Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Теория и практика функционирования систем здравоохранения в условиях глобализации (на примере туберкулеза)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Матинян Н.С.

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кудрина Валентина Григорьевна

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич

Ведущая организация - ГУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Происходящие в мире процессы экономической интеграции, приводящие к глобализации мирохозяйственных связей, открывают широкие возможности для тех, кто может использовать этот потенциал. В тоже время существуют слои населения, которым недоступны приносимые глобализацией блага и которые, прежде всего, испытывают на себе негативные последствия в виде экстремальных колебаний и обвалов рынка, безработицы и нищеты. Кризисные явления, проявляющиеся на глобальном уровне в экономической сфере, вызывают необходимость принятия мер, которые могли бы способствовать более гармоничному развитию глобализации.

К началу 2000 года в мире стал отчетливо виден разрыв в функционировании систем здравоохранения между бедными и богатыми странами. Чем беднее страны, тем слабее существующая у них система здравоохранения и тем менее соблюдается в ней принцип справедливого доступа всего населения к медицинской помощи. Поэтому на повестку дня вышел вопрос о развитии систем здравоохранения в мире и помощи, в этом отношении, развивающемся странам. В тоже время в развитых странах перед системами здравоохранения по-прежнему стоят вызовы, обусловленные ростом стоимости медицинских услуг, старением населения и др.

Задача согласования, основанной на конкуренции экономической концепции рынка и концепции социальной интеграции является крайне актуальной. Развитие социальных параметров рыночной экономики становится остро необходимым в борьбе с неравенством, экономическими диспропорциями и социальными потрясениями, которые влечет за собой глобализация. О любых стратегиях необходимо судить не только с точки их экономической, но и социальной эффективности.

Социальное единство и адекватное развитие человеческого капитала широко признаются в настоящее время в качестве исключительно важного фактора конкурентоспособности страны на глобальном уровне и предварительного условия для успешной интеграции в процесс глобализации (Бабенко А.И., 2004 - 2007 гг., Ермаков С.П., 1999-2000, Лисицын Ю.П., 2001, Чичерин Г.И., 2000, 2007, Пушкарев О.В., 2009 и др.). Развитие человеческого капитала путем повышения качества здравоохранения, образования и формирования необходимых профессиональных навыков, способствует долгосрочному экономическому росту. Таким образом, стратегии в области социального инвестирования приобретают центральное значение для ликвидации противоречий между экономическим ростом и социальным развитием, и потому социальное развитие может рассматриваться в качестве продуктивного фактора. Инвестиции в различных секторах приносят наибольшую отдачу в сочетании с другими видами деятельности. Поскольку мероприятия в области здравоохранения, образования, борьбы с бедностью и макроэкономических стратегий усиливают друг друга, развитие людских ресурсов должно строиться на основе широкого диапазона инвестиций в экономической и социальной.

Проблема интеграции для России и стран СНГ имеет свою специфику, так как происходит в условиях беспрецедентного по масштабу переустройства социально-экономических отношений. Задача смягчения последствий и обеспечения развития по собственной модели государственного и социально-экономического строительства и интеграции в мировое сообщество здесь встала особенно остро. В результате преобразований Россия и страны СНГ столкнулись с конкуренцией в условиях открытой экономики при неразвитых рыночных институтах, распаде социальной среды, резком падении уровня социальной поддержки. Для того чтобы найти оптимальные пути вхождения в мировое сообщество Россия должна решать задачи, адекватные происходящим в мире процессам, учитывая, что в результате глобализации и конкуренции возможности в одиночку добиться экономического и социального роста и минимизировать экономические и социальные риски на пути вхождения в глобальный рынок резко сократились.

На современном этапе подходы к реформированию социальной сферы, и здравоохранения, как ключевого социального института, подлежат серьезному переосмыслению и требуют внесения корректив в теорию, методологию и практику реформирования, так как стимулируется, активно набирающим силу, процессом глобализации (Аакер Д., 2002, Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001, Сибурина Т.А., 2005-2007, Стародубов В.И. и соавторы, 2000, Гершун А., 2005 и др.).

Безусловным преимуществом глобализации является то, что она создала реальные возможности для интеграции международных усилий в борьбе со многими опасными заболеваниями, такими как СПИД, туберкулез, гепатит. Широко известным примером успеха такого подхода является искоренение оспы во всемирном масштабе. Успешная программа иммунизации, координируемая ЮНИСЕФ, позволила предупредить полиомиелит и другие смертоносные болезни у миллионов детей. Последние международные инициативы в области здравоохранения ознаменовались созданием международного фонда для борьбы со СПИДом, малярией (Глобальный Фонд). Из ожидаемых успехов следует отметить широкомасштабную программу глобального альянса по вакцинации, направленную на распространение вакцин против гепатита В.

К сожалению сегодня, мы вынуждены бороться с новыми инфекциями, число которых будет, вероятно, расти в связи с процессами генетических мутаций бактерий и вирусов. Эта борьба в наиболее выраженной форме проявилась на примере туберкулеза, особенно, так называемых, лекарственно-устойчивых форм. В мире с глубокой тревогой следят за тем, как лекарственно-устойчивые формы туберкулеза переходят границы и поражают тысячи людей во многих странах. Поэтому понятна готовность мировой общественности, делать все возможное для того, чтобы остановить этот процесс (Берлинская декларация по туберкулезу, 2007, Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, WHO Report 2008). При этом каждая страна должна выработать эффективные стратегии борьбы с данным заболеванием, основываясь, с одной стороны, на традициях национального здравоохранения, с другой, - учитывая вызовы глобализации в социальной сфере, в том числе - системе здравоохранения.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования - на основе комплексного социально-гигиенического исследования взаимодействия экономических и социальных аспектов глобализации теоретически обосновать и разработать стратегию развития конкурентоспособного здравоохранения России и его интеграции в глобализованные процессы на примере борьбы с туберкулезом.

Задачи исследования:

1. Раскрыть сущность глобализации, выявить особенности взаимодействия экономических и социальных аспектов глобализации в современном мире;

2. Определить вызовы системам здравоохранения в условиях глобализации, определяющие направление и сущность реформ в развитых странах;

3. Выявить проблемы и оценить перспективы интеграции российского здравоохранения в глобальные процессы.

4. На основе изучения динамики и особенностей эпидемической ситуации по туберкулезу в мире в современных социально-экономических условиях уточнить основные факторы, определяющие туберкулез в качестве глобальной проблемы здравоохранения.

5. Обосновать значимость ограничения распространения микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.

6. На основе анализа эволюции международной стратегии борьбы с туберкулезом, оценить развитие научных и организационных подходов к формированию национальной противотуберкулезной программы.

7. Разработать стратегические направления формирования национальной стратегии борьбы с туберкулезом на территории Российской Федерации до 2020 года в условиях реформы здравоохранения с позиций повышения его конкурентоспособности в условиях глобализации.

Объект диссертационного исследования - системы здравоохранения в развитых странах мира и странах с переходной экономикой.

Предмет исследования - процесс формирования глобального здравоохранения с позиций согласования экономических и социальных целей развития.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

· раскрыта сущность глобализации в современном мире;

· определены и описаны особенности взаимодействия экономических и социальных параметров, в том числе определяющих вызовы системам здравоохранения и сущность проводимых реформ в мире;

· установлено, что отставание в развитии наднациональных социальных институтов, в том числе в сфере здравоохранения, является тормозом дальнейшей экономической глобализации, поскольку приводит к снижению конкурентоспособности участников рынка из-за недостаточных инвестиций в человеческий капитал;

· на примере здравоохранения уточнено понятие «конкурентоспособность» применительно к социальной сфере: обосновано, что конкурентоспособной может быть лишь такая система, которая сочетает доступность и качество услуг с одной стороны (социальная составляющая), с контролем над расходами (экономическая составляющая) - с другой;

· предложена классификация стратегий и механизмов реформирования здравоохранения в развитых странах с позиций достижения социальной и экономической составляющих конкурентоспособности, определяющих направление и сущность реформ в разных европейских государствах;

· осуществлена оценка реформ здравоохранения в России с точки зрения их целей и стратегий реализации, в соответствии с которой задача повышения конкурентоспособности здравоохранения в условиях адаптации к глобальным процессам адекватна современному этапу повышения финансирования и относительной сбалансированности обязательств государства и их материального обеспечения;

· установлены и обоснованы стратегические направления интеграции российского здравоохранения в глобальные процессы;

· уточнены основные предикторы, определяющие туберкулез в качестве глобальной проблемы здравоохранения, к которым относятся, помимо факторов, определяющих рост и распространение туберкулеза в мире (неравномерность социально-экономического развития регионов мира и миграционные процессы, порожденные этой неравномерностью), факторы, формирующие условия успешной борьбы с инфекцией (развитие наднациональных структур, разработка международных стратегий, экспорт медицинских и организационных технологий);

· разработаны новые подходы к формированию национальной стратегии борьбы с туберкулезом на территории Российской Федерации в условиях реформы здравоохранения с позиций повышения его конкурентоспособности в условиях глобализации.

Практическая значимость исследования

На основе полученных результатов исследования:

· определены особенности эпидемический ситуации по туберкулезу, установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости туберкулезом в мире в социальных, возрастных и гендерных аспектах; сформулированы прогностические траектории развития туберкулеза в интегрирующемся социально-экономическом пространстве;

· при анализе эпидемической ситуации с распространением множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в различных странах мира были выделены четыре возможных варианта развития эпидемиологических процессов;

· обоснована необходимость новых организационных подходов в системе организации противотуберкулезной помощи больным, выделяющим лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза;

· предложены новые подходы к формированию национальной стратегии борьбы с туберкулезом с использованием системы межсекторального взаимодействия, что позволило обосновать комплекс мероприятий по ограничению распространения туберкулеза на территории Российской Федерации до 2020 года в условиях реформы здравоохранения как адаптации к глобальным процессам.

Внедрение результатов исследования.

На международном уровне:

Результаты исследования использованы при подготовке: международного отчета Global Tuberculosis control (2008 г.); при подготовке резолюции «Стратегическое управление/руководство системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ» (2008 г.); материалов докладов Российских делегаций на 57, 59 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ и 60 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения; двухлетнего Соглашения о сотрудничестве между Российской Федерацией и Всемирной Организацией Здравоохранения на 2008-2009 гг.; Берлинской Декларации по туберкулезу «Все против туберкулеза» (2007 г.), подготовке докладов Российской делегации на 59 ой сессии Европейского регионального Комитета ВОЗ (2009 г.) «Охрана здоровья в условиях глобального экономического кризиса», «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью», «Кадровые ресурсы здравоохранения».

Результаты исследования использованы в работе Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России; в работе Группы Высокого уровня по борьбе с туберкулезом, группы экспертов Партнерства стран Балтийского региона и «Северного Измерения».

На федеральном и региональном уровнях

Материалы исследования использовались при: разработке аналитических материалов для администрации Президента Российской Федерации «Международный опыт реформ здравоохранения», «Анализ законодательного обеспечения в системе здравоохранения»; разработке стратегического плана развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 г.; разработке программы развития здравоохранения Республики Бурятия, Свердловской, Калининградской областей и Концепции Партнерства Калининградской области и Северного Измерения; реализации Проекта ЕК «Улучшение состояния здоровья населения Калининградской области».

Издано 6 монографий, 22 учебно-методических и методических пособия по вопросам глобализации в современных условиях, которые используются в профессиональной переподготовке врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение», «Экономика здравоохранения». Результаты исследования явились научной и информационной базой для информационных писем, учебно-методических пособий, справочника, региональных программ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационной работы доложены на апробационном Совете ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на международных конференциях (г. Улан-Удэ - 2007 г.; г. Москва - 2008 г.); на российских научных, научно-практических конференциях (г. Калининград - 2007 г.; г. Москва - 2005, 2006, 2007 гг.); на региональных научно-практических конференциях (г. Екатеринбург - 2006 г.; г. Улан-Удэ - 2006, 2007 гг.); на международном симпозиуме, посвященном 100-летию А.Б. Петровского (г. Москва - 2008 г.); на Всероссийской конференции «Информатизация здравоохранения - 2008» (г. Москва - 2008 г.); на научно-практических конференциях в «ЦНИИОИЗ Росздрава» (г. Москва - 2005, 2007 гг.).

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 6 монографии, 9 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 публикация в международном издании.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности взаимодействия экономических и социальных аспектов глобализации в современном мире, негативные тенденции медико-демографических процессов и состояния здоровья, новые вызовы системам здравоохранения играют значительную роль в выборе стратегий реформирования здравоохранения на страновом уровне.

2. Понятие «конкурентоспособность» применительно к социальной сфере включает социальную и экономическую составляющие, к которым на примере здравоохранения относятся: доступность и качество услуг (социальная составляющая) и контроль над расходами (экономическая составляющая).

3. Туберкулез является глобальной проблемой здравоохранения не только в силу факторов, определяющих его рост и распространение в мире (неравномерность социально-экономического развития регионов мира и миграционные процессы, порожденные этой неравномерностью), но и условий, формирующих успешную борьбу с инфекцией (развитие наднациональных структур, разработка международных стратегий, экспорт медицинских и организационных технологий).

4. Новые подходы к формированию национальной стратегии борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в условиях реформы здравоохранения с позиций повышения его конкурентоспособности в условиях глобализации включают: комплекс организационных мер, направленных на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, в том числе на разработку эффективных, научно обоснованных технологий борьбы с туберкулезом и адекватных, современных мер по медико-социальной реабилитации после завершения этапов специализированного противотуберкулезного лечения.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 320 страницах машинописного текста, отражены в 16 таблицах, 23 диаграммах и 4 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 349 источников, из которых 270 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая. «Социальные аспекты глобализации».

В главе содержатся результаты анализа основных черт современного этапа глобализации, согласованности целей экономического и социального развития, оценки в этом контексте целей тысячелетия в области развития, включая вопросы туберкулеза как глобальной проблемы здравоохранения, и особенностей трансформации и функционирования социальной сферы в странах с переходной экономикой в условиях глобализации.

Современный этап глобализации проявляется преимущественно в экономической сфере и представляет собой процесс создания общемирового экономического пространства, где действуют близкие правовые нормы, политические и экономические концепции в области производства, международной торговли, движения капитала и услуг.

Глобализация в современных условиях развивается в той мере, в какой мир переходит от взаимодействия собственно национальных экономических и политических систем к взаимодействию глобальных игроков, от того, насколько доминируют глобальные геоэкономические и геополитические процессы над национальными.

Экономические процессы составляют основу глобализации всех общественных процессов. Постепенно складывается единство мира, в котором происходит принципиальное изменение соотношения между внешними и внутренними факторами развития национальных государств. В прошлом национальные государства определяли характер, формы и механизмы международных отношений, сегодня всемирные социально-экономические отношения все более приобретают роль ведущих, что вызывает необходимость стран приспосабливаться к новым внешним условиям.

В мировой научной мысли наблюдается двойственное отношение к процессам глобализации. Это - оптимистический подход, ставящий акценты на позитивных сторонах развития мировой экономики, и пессимистический подход, базирующийся на тезисе о неуправляемости глобализации. Вместе с тем, и те и другие признают угрозы глобализации, главной из которых является неравномерность распределения благ от глобализации и по сферам деятельности, и по отраслям, и по странам.

Процесс глобализации сопровождается сохранением крайне бедных, изолированных миров, все более отстающих от глобализирующегося центра. Дальше всех ушли по пути глобализации промышленно развитые страны, являющиеся мотором этого процесса и извлекающие из него наибольшие выгоды (прежде всего с помощью сети ТНК). Отстающие страны и цивилизации в разной степени вовлечены в процесс глобализации и выступают в нем, как правило, в качестве объекта эксплуатации.

Наивысший уровень интеграции достигнут в финансово-кредитной сфере, информационном секторе, связи, промышленности. Таким образом, в выигрыше оказываются те группы населения, которые профессионально связаны с этими секторами экономики. Отстают в процессе глобализации отрасли социальной сферы, где производство и потребление услуг локализовано. На современном этапе глобализационные процессы зашли в тупик: над социальными аспектами превалируют меры по открытию рынков, а также финансовые и экономические соображения. Выход из тупика лежит на пути одновременного создания со стремительно расширяющимся глобальным рынком, социальных институтов, необходимых для его эффективного и справедливого функционирования. Проблема, которую, несомненно, придется решать современному поколению, заключается в обеспечении гарантий того, чтобы ходом экономической глобализации руководили социальные ценности.

В интересах социального развития должны в полной мере использоваться механизмы, инструменты и стратегии на наднациональном и глобальном уровнях, которые, однако, на современном этапе находятся еще на самом начальном уровне развития. На субглобальном уровне такая политика осуществляется уже в рамках Европейского союза. Глобальная реформа в социальной сфере намечается МВФ, Всемирным банком. В этом же русле надо рассматривать Цели тысячелетия в области развития, провозгласившие глобальные проблемы и пути их достижения. Три из восьми целей и 8 из 18 задач непосредственно связаны со здоровьем людей.

Становление экономики открытого типа, тесно взаимосвязанной с мировым рынком, остро поставило в России проблему выработки модели социального устройства для новых условий. Открытая экономика и глобализация создают широкие возможности для поддержания устойчивого экономического роста и в целом общественного развития. Но они сопряжены и с многочисленными рисками внешних воздействий, в т.ч. структурными, конъюнктурными, которые могут негативно повлиять на экономическую безопасность страны. Многие проблемы характерны и для двусторонних отношений, и для участия в интеграционных группировках, и для вступления России в ВТО и ратификацией Европейской социальной хартии. Главной задачей государства становится достижение баланса между новыми глобализационными возможностями и рисками для населения.

Пока сложно говорить о том, что страна может соответствовать международным требованиям в социальной области. Преобразование социальной сферы в России пока направлено скорее на создание приемлемой системы социальной защиты, но и это требует больших затрат и выработки долгосрочных мер. Вместе с тем система социальной защиты относится к пассивным механизмам преодоления, является государственной по своей сути. Перспективная цель состоит в том, чтобы система социальной защиты эволюционировала в сторону смягчения риска и могла выполнять свои задачи наиболее комплексно и последовательно.

Не подвергая сомнению, актуальность Национальных проектов, следует заметить, что все они в большой мере из области распределительных отношений, предусматривают расходы значительных объемов средств, бюджетов, валового внутреннего продукта, а не направлены на их формирование и увеличение. В этой связи уже давно, несколько в тени, остаются социальные резервы и ресурсы, способные не тратить, а целенаправленно влиять и обеспечивать нужную динамику ВВП, объемов производства и т.д. Речь, например, идет об эффективности и производительности труда, обеспечении эффективной и продуктивной занятости и других направлений социальной политики.

В развитии социальной сферы России должны с неизбежностью наметиться качественные изменения, что требует серьезной методологической проработки с учетом тех процессов, которые связаны с новыми тенденциями глобального общественного развития и теми рисками, которые они вызывают.

Глава вторая. «Методология исследования».

Дана характеристика базы исследования, организационно-методические аспекты и этапы проведения исследования, методологические подходы, методические приемы и методы анализа.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили результаты научных работ отечественных и зарубежных автором в области глобализации социальной сферы и здравоохранения. Для решения задач, поставленных в работе использовались общенаучные методические подходы: классифицирование, синтез, обобщение, сопоставительный анализ, монографический, аналитический методы, метод экспертных оценок, ситуационный анализ (анализ социально-экономических факторов, современных проблем и условий развития мирового здравоохранения), эпидемиологический метод, методы экономической статистики (анализ формирования, распределения и использования финансовых, материальных, трудовых, информационных ресурсов в деятельности по укреплению здоровья, оказанию лечебно-профилактической помощи).

Информационная база исследования включала в себя:

- международные документы и материалы, отражающие деятельность ООН, Всемирного банка, МОТ, ВОЗ и других международных организаций;

- действующие российские законы, указы и послания Президента Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации по вопросам функционирования системы здравоохранения;

- отчеты о выполнении Программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

- материалы научных конференций, семинаров, «круглых столов», посвященных обсуждению глобальных социально-экономических проблем;

- отечественные и зарубежные исследования проблем глобализации экономической и социальной сфер;

- отчеты по системам здравоохранения стран мира за период 1999-2007 гг.;

- анкеты экспертов по развитию международного сотрудничества в стратегическом планировании политики здравоохранения;

- статистические медико-демографические сборники за период с 1999 по 2006 годы;

-статистические данные по туберкулезу 202 стран мира за 2002-2007 годы

-статистические данные по туберкулезу в Российской Федерации за 2002-2007 годы

-статистические по туберкулезу с МЛУ МБТ 202 стран мира за 2004-2006 годы

-статистические данные по туберкулезу с МЛУ МБТ в Российской Федерации за 2002-2007 годы

Исследование проводилось сплошным методом на большом фактическом материале и включала данные, содержащиеся в базах данных: Global Tuberculosis Databas (Глобальная база по туберкулезу), WHO Statistical Information System (WHOSIS) (Информационная система статистических данных ВОЗ) и centralized information system for infectious diseases (CISID) по 202 из 212 стран мира на 23 895 245 больных туберкулезом, в том числе на 50 097 больных туберкулезом с МЛУ МБТ, базы данных по инфекционным заболеваниям, аккумулирующие статистику по инфекционным заболеваниям 52 стран Европейского региона. данные, приведенные в Глобальном отчете «Борьба с туберкулезом в мире» за 2006-2008 годы; данные Государственной системы мониторинга туберкулеза в Российской Федерации за 2002-2008 гг. на 586 789 больных туберкулезом, в том числе на 26 446 больных туберкулезом с МЛУ МБТ (схема 1).

Схема 1.Общая схема исследования

Этапы и задачи исследования:
1. Раскрыть сущность глобализации, выявить особенности взаимодействия экономических и социальных аспектов глобализации в современном мире; 2. Определить вызовы системам здравоохранения в условиях глобализации, определяющие направление и сущность реформ в развитых странах; 3. Выявить проблемы и оценить перспективы интеграции российского здравоохранения в глобальные процессы. 4. На основе изучения динамики и особенностей эпидемической ситуации по туберкулезу в мире в современных социально-экономических условиях уточнить основные факторы, определяющие туберкулез в качестве глобальной проблемы здравоохранения. 5. Обосновать значимость ограничения распространения микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения. 6. На основе анализа эволюции международной стратегии борьбы с туберкулезом, оценить развитие научных и организационных подходов к формированию национальной противотуберкулезной программы. 7. Разработать стратегические направления формирования национальной стратегии борьбы с туберкулезом на территории Российской Федерации до 2020 года в условиях реформы здравоохранения с позиций повышения его конкурентоспособности в условиях глобализации.
Методы исследования:
классифицирование, синтез, обобщение, эпидемиологий, статистический методы, многомерный статистический анализ, сопоставительный анализ, монографический, аналитический и ситуационный анализ, методы экономической статистики, финансовый анализ и экспертный метод
Источники информации:	Объем наблюдения:
- международные документы и материалы, отражающие деятельность ООН, Всемирного банка, МОТ, ВОЗ и других международных организаций; - Конституция Российской Федерации и действующее российское законодательство, указы и послания Президента Российской Федерации; - отчеты о выполнении Программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи; - материалы научных конференций, семинаров, «круглых столов», посвященных обсуждению глобальных социально-экономических проблем; - отечественные и зарубежные исследования проблем глобализации экономической и социальной сфер; - отчеты по системам здравоохранения стран мира за период 1999-2007 гг. - анкеты экспертов по развитию международного сотрудничества в стратегическом планировании политики здравоохранения.- статистические медико-демографические сборники за период с 1999 по 2006 годы; -статистические данные по туберкулезу 202 стран мира за 2002-2007 годы -статистические данные по туберкулезу в Российской Федерации за 2002-2007 годы -статистические по туберкулезу с МЛУ МБТ 202 стран мира за 2004-2006 годы -статистические данные по туберкулезу с МЛУ МБТ в Российской Федерации за 2002-2007 годы	- данные, содержащиеся в базах данных: Global Tuberculosis Databas (Глобальная база по туберкулезу), WHO Statistical Information System (WHOSIS) (Информационная система статистических данных ВОЗ) и centralized information system for infectious diseases (CISID) по 202 из 212 стран мира на 23 895 245 больных туберкулезом, в том числе на 50 097 больных туберкулезом с МЛУ МБТ, - базы данных по инфекционным заболеваниям, аккумулирующие статистику по инфекционным заболеваниям 52 стран Европейского региона. - данные, приведенные в Глобальном отчете «Борьба с туберкулезом в мире» за 2006-2008 годы; - данные Государственной системы мониторинга туберкулеза в Российской Федерации за 2002-2008 гг. на 586 789 больных туберкулезом, в том числе на 26 446 больных туберкулезом с МЛУ МБТ
Собственная база исследования, выполненная в программе Microsoft Excel

На первом этапе исследования был проведен анализ результатов доступных в литературе исследований по вопросам социальных аспектов глобализации. Полученные данные позволили сделать вывод, что исследователи по-разному представляют себе особенности этого процесса, тем не менее, сходясь в том, что он носит объективный характер, при этом выделяя преимущественно экономические причины глобализации.

Изучены имеющиеся немногочисленные публикации, посвященные вопросам глобализации в социальной сфере. Особое внимание на данном этапе было уделено материалам Международной организации труда, посвященным социальным последствиям глобализации, Всемирной Комиссии по социальным аспектам глобализации, Комиссия ООН по социальному развитию, учтены положения Всемирной встречи на высшем уровне по устойчивому развитию в Йоханнесбурге.

На втором этапе - при исследовании глобализации в здравоохранении уделено внимание отдельным секторам, в том числе медицинскому образованию, миграционным процессам, трудовым отношениям, включая кадровые вопросы, а также собственно вопросам реформирования здравоохранения.

Изучены публикуемые отчеты по состоянию систем здравоохранения стран мира с акцентом на процесс «поведения» национальных систем здравоохранения в условиях глобализации. Согласно полученным данным нами была описана ситуация с реформированием систем здравоохранения за рубежом.

При оценке реформ национальных систем здравоохранения как факторов укрепления конкурентоспособности в условиях глобализации использованы публикации ученых Центра исследования постиндустриального общества, Международного общественного фонда социально-экономических и политических исследований (Горбачев-Фонд), ИМЭМО.

На третьем этапе были проанализированы результаты и процесс реформирования системы здравоохранения в Российской Федерации в сопоставлении с результатами реформ в системах здравоохранения других стран. Использовались отчеты Независимого института социальной политики, а также материалы, размещенные в Интернете на Русском медицинском сервере. В диссертации использованы также материалы, отражающие современные подходы к социально-экономическому развитию с позиций конкурентоспособности, инновационного прорыва, раскрывающие особенности глобального развития медицины и здравоохранения.

На четвертом этапе исследования для обоснования предложенных выводов и гипотез нами была проанализирована проблема глобализации туберкулеза. Для анализа эпидемической ситуации по туберкулезу в мире нами были использованы данные, содержащиеся в базах данных: Global Tuberculosis Database (Глобальная база по туберкулезу), WHO Statistical Information System (WHOSIS) (Информационная система статистических данных ВОЗ) и centralized information system for infectious diseases (CISID), базы данных по инфекционным заболеваниям, аккумулирующие статистику по инфекционным заболеваниям 52 стран Европейского региона. Дополнительно использовались данные, приведенные в Глобальном отчете «Борьба с туберкулезом в мире» за 2007 и 2008 годы. Были проанализированы эпидемиологические данные по туберкулезу по 202 из 212 стран мира, что составило охват 99,6 % мирового населения.

В данной работе впервые нами была дана объективная картина ситуации по частоте распространения МЛУ-туберкулеза в регионах мира в зависимости от доступности и качества лабораторного обследования и лечения. В процессе исследования были выделены основные мероприятия в области борьбы с МЛУ-туберкулезом и дана оценка их эффективности. Описаны четыре возможных варианта эпидемической ситуации по МЛУ-туберкулезу и сформированы возможные эпидемиологические модели.

На пятом этапе была проанализирована эволюция процесса развития международной стратегии борьбы с туберкулезом. Анализируя преемственность новой стратегии «Остановить туберкулез» принципам ДОТС мы смогли проследить динамику организационных мероприятий по борьбе с туберкулезом. С точки зрения глобализованных процессов, влияющих на мировую стратегию борьбы с туберкулезом, исследованы принципы формирования национальной программы борьбы с туберкулезом в России. Разработаны компоненты современной национальной стратегии борьбы с туберкулезом и подготовлены предложения в Комплексный план мероприятий по ограничению распространения туберкулеза в Российской Федерации до 2020 года.

Глава третья. «Реформы национальных систем здравоохранения в условиях глобализации».

Глава содержит анализ вызовов системам здравоохранения в условиях глобализации и оценку реформ, проводимых на примере развитых стран с позиций повышения конкурентоспособности социальных институтов.

Открытие национальных экономик в процессе глобализации порождает все большее и активное взаимодействие с внешней экономической средой. Исследователи акцентирует внимание на том, что сегодня остро стоит вопрос не только о конкуренции в сфере непосредственно экономики, но и конкурентном решении социальных проблем. В этих условиях необходимо значительное повышение эффективного функционирования здравоохранения как важнейшего сегмента социальной сферы, которое в очень большой степени способствует современной тенденции интеграции национальных хозяйств.

К здравоохранению вполне применимы общие требования, касающиеся успешности и высоких темпов развития любой социальной сферы деятельности. «Контролировать стоимость услуг здравоохранения без лимитирования числа пользователей, и ущерба для качества, можно только посредством постоянных инноваций в лечении и формах обеспечения им населения». При отсутствии стимулов для постоянных инноваций в здравоохранении (организационных и технологических) краткосрочная экономия издержек вскоре будет полностью «съедена» стремлением государства обеспечить более широкий доступ к медицинским услугам, растущими потребностями в медицинской помощи стареющего населения и нежеланием людей соглашаться на меньшее, чем медицинское обслуживание по высшему разряду.

Системы здравоохранения в разных странах имеют существенные отличия. Тем не менее, вызовы глобализации заставили их развиваться по одной парадигме - идти по пути сокращения расходов. Во всех странах важнейшим компонентом реформ стало внедрение рыночных отношений во взаимодействие между субъектами общественного здравоохранения. Однако речь не идет о рынке в прямом смысле, а скорее «квазирынке», иными словами регулируемом внутреннем рынке, где отсутствуют рынки труда и капитала, а финансовый контроль и регулирование в целом остается в руках государства. Роль государства состоит уже не в выполнении разнообразных услуг или производстве медицинских товаров, а в создании стимулов для модернизации сектора здравоохранения.

Вместе с тем, накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о недостаточности одного лишь сдерживания расходов на здравоохранение. Среди общих характерных моментов развития национальных систем здравоохранения, как правило, рассматриваются, следующие. Это, прежде всего, изменение правового статуса форм и содержания отношений между медицинскими работниками и пациентами, между производителями и потребителями медицинских услуг. Необычайно важной становится экономическая составляющая здравоохранения в целом, в том числе в производственных и межличностных отношениях субъектов сферы оказания медицинской помощи, ведется поиск и формирование своеобразной системы многоканальности финансовых потоков для создания устойчивости финансирования медицинской помощи. Возникают формы и механизмы конкуренции между субъектами производства и предложения медицинских услуг. На первый план выходят формирование методов и форм эффективной защиты прав пациентов, повышение роли институтов стандартизации, лицензирования и аккредитации, а также действенной системы экспертизы качества медицинской помощи.

Более того, опыт реформирования систем здравоохранения в развитых странах показал, что не существует ни одной простой рыночной концепции, которую можно было бы принять для использования в системе здравоохранения. На практике рынок включает ряд различных конкретных механизмов, таких, как суверенитет потребителя (право пациента на выбор), договоры, заключаемые в результате переговоров, открытые торги. Эти механизмы могут действовать на рынках, организуемых согласно различным принципам. В свою очередь, рыночные механизмы могут быть использованы в различных секторах системы здравоохранения: в финансировании здравоохранения, в одной или нескольких подструктурах, занимающихся оказанием услуг и/или системе распределения средств между разными учреждениями здравоохранения. Для того чтобы повлиять на поведение врачей, медсестер, вспомогательного персонала можно использовать стимулы, основанные на принципах конкуренции. Следовательно, на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений. Вместо твердой приверженности одной из двух теоретических моделей - государственной или рыночной системы здравоохранения - политики вынуждены решать целый ряд менее крупных, но конкретных вопросов.

Кроме того, опыт реформирования систем здравоохранения отчетливо напомнил, что использование рыночных отношений в здравоохранении само по себе влечет за собой определенные проблемы. Рыночные механизмы неизбежно приводят к созданию условий неравного доступа к услугам здравоохранения. Подвергается критике как несостоятельное с медицинской, экономической и социальной точек зрения наличие множества конкурирующих частных страховщиков, заменяющих структуру финансирования из единого или коллективного источника. Ставится под сомнение успешность использования рыночных механизмов вместо управления на районном уровне.

В условиях глобализации, когда происходит перестройка систем здравоохранения во многих странах, чрезвычайно важно оценивать эффективность системы по объективным критериям. Даже там, где интеграционные процессы идут наиболее интенсивно, между социальными системами существуют весьма значительные различия. Так в странах ЕС реформы систем здравоохранения обусловлены одними и теми же факторами: дефицитом бюджета стран, который в 90-х годах стал быстро увеличиваться, старением населения, удорожанием лекарств, в целом не эффективностью использования средств, но в разных странах тенденции преломляются по-разному. Это разнообразие помогает объяснить, почему стратегии реформирования, которые срабатывают в одной стране, нельзя использовать в других странах без существенной адаптации. С учетом различных политических условий общий набор используемых стратегий должен, по-видимому, определяться отдельно для каждой страны.

На нынешнем этапе развития сектора здравоохранения преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых даже на уровне Европейского региона. В ходе недавних дискуссий о, так называемом, «слиянии» систем здравоохранения развитых стран, чрезмерный акцент был сделан на конкретных технических механизмах (например, закупок и услуг по контрактам), а не на целях, для осуществления которых эти механизмы применяются в различных системах. Более глубокое рассмотрение этого вопроса свидетельствует о том, что между системами здравоохранения в регионе и между самими странами сохраняются значительные расхождения.

Глава четвертая. Реформирование системы здравоохранения России как адаптация к глобальным процессам».

В главе обсуждаются подходы и результаты реформирования отечественного здравоохранения с учетом требований конкурентоспособности при интеграции в мировое социально-экономическое пространство.

Создание условий конкуренции в системе здравоохранения - задача, без решения которой невозможны качественные изменения в отечественном здравоохранении. Вместе с тем, надо отметить, что вопрос о функционировании российской системы здравоохранения в условиях конкурентной среды очень мало разработан, что в первую очередь связано с отсутствием предпосылок и реальных условий реализации медицинской деятельности в конкурентной среде. Кроме того, нельзя не учитывать, что для стран с переходной экономикой существуют свои правила игры в глобальном пространстве. Они, как правило, следуют траектории догоняющего развития, которое предполагает следование стандартам, выработанным в передовых обществах, и установленным ими правилам игры. Однако для освоения таких стандартов нужны соответствующие социальные институты и хозяйственные механизмы. Вместе с тем, воспроизвести такие институты и механизмы непросто. Прямые заимствования из-за чуждой среды отторгаются. А их создание сопряжено с глубокими, по сути, радикальными преобразованиями экономики и общества, отвечающими духу и вызовам времени, но, в тоже время учитывающими исторические традиции, социо-культурную и социально-экономическую специфику каждой страны.

Реформирование российского здравоохранения привело к противоречивым результатам. Государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи оказались несбалансированными. Работа рыночных институтов в общественном финансировании здравоохранения не эффективна. Организации здравоохранения не заинтересованы в повышении эффективности использования своего ресурсного потенциала.

Сокращение государственного финансирования здравоохранения сказалось на сокращении бесплатных медицинских услуг, уменьшилась доступность бесплатной медицинской помощи населению. При этом не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков в организации лечебно-профилактической помощи считали недостаток средств. В итоге качеству медицинского обслуживания, улучшению здоровья за счет профилактических мероприятий, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания.

Сегодня можно отметить, что в ходе реформы так и не были решены следующие задачи: своевременное образование горизонтали во взаимодействии учреждений здравоохранения в результате ломки вертикали; создание конкурентной среды как для страховых организаций, так и для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности на основе внедрения рыночных механизмов регулирования и функционирования отрасли; повышение качества медицинской помощи на принципах стандартизации и оптимизации методов диагностики и лечения; обеспечение гарантий и прав пациентов и медработников; определение величины ресурсов, позволяющих медицинским учреждениям обеспечить стандарты медицинской помощи сети, которую могут содержать органы здравоохранения; пресечение нецелевого расходования средств; преодоление затратного лекарственного обеспечения.

Отечественной системе здравоохранения необходимы значительные изменения, которые позволят решить давно назревшие проблемы:

- дальнейшая модернизация ОМС, опирающаяся, прежде всего на более четкое определение состава медицинской помощи, которую государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы ОМС;

- повышение доступности медицинских услуг в аспекте получения гражданами альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, что будет способствовать получению более высокого качества медицинских услуг для людей, которые готовы тратить на это свои собственные средства;

- изменение правового статуса медицинского учреждения, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений;

- преобразование поликлиник в консультативно-диагностические центры и системы независимых и конкурирующих между собой врачебных практик, действующих на основе договорных отношений с финансирующей стороной, стационарами и другими медицинскими организациями;

- совершенствование политики органов государственной власти по горизонтали и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности; создание системы комплексного планирования здравоохранения, предполагающего эволюционный характер реструктуризации системы здравоохранения и апробация всех действий в пилотных территориях;

- создание центров медицинских инноваций на федеральном, межрегиональном и региональном уровнях;

- создание единой телемедицинской сети центров высокотехнологичной медицинской помощи, что может быть реализовано как составная часть общей задачи глобальной медицинской информатизации страны;

- использование опыта управления в системах здравоохранения развитых стран, функционирующих с достаточной степенью стабильности, а также реализация экспериментальных моделей управления на территории страны с анализом соответствующих результатов; построение имитационных и оптимизационных моделей в управлении с использованием новых информационных технологий.

Тем не менее, очевидно, что такого рода меры имеют структурно-функциональный характер, дают определенное направление для маневра в конкретный период времени. В тоже время остается актуальным выработка долгосрочных перспектив развития системы здравоохранения, которые можно рассматривать как системные изменения ее модели, позволяющие интегрироваться в общемировую систему здравоохранения.

Для выполнения поставленных задач мы решили сосредоточиться на проблеме туберкулеза, как примере глобальной угрозы здравоохранению и попытаться выработать стратегию для ограничения его распространения в Российской Федерации. Впервые туберкулез был отнесен к глобальной проблеме здравоохранения еще в резолюции Всемирной Ассамблеи здравоохранения WHA36.30 (1983 год). В дальнейшем в резолюциях Всемирной Ассамблеи здравоохранения WHA44.8 и WHA46.36 было подчеркнуто, что туберкулез остается одной из наиболее серьезных причин смерти, несмотря на существование исключительно эффективных стратегий и наличие средств борьбы с этой болезнью.

Глава пятая. «Глобальные проблемы здравоохранения на примере туберкулеза».

В главе рассматривается ситуация в мире в отношении распространения туберкулеза: тенденции, географические различия, влияние ВИЧ-инфекции на глобализацию туберкулеза. Обсуждается проблема множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза как глобальной проблемы общественного здоровья.

Рассмотрев различные тенденции и закономерности развития туберкулезной инфекции в различных частях мира, мы доказали, что к туберкулезу следует относиться, как к глобальной проблеме. Наибольшее число случаев туберкулеза за год приходится на Юго-Восточную Азию, причем случаи эти составляют почти половину всех случаев, зарегистрированных в мире. Однако самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Африке, самые низкие - в развитых странах, при этом максимальные значения заболеваемости туберкулезом превышают минимальные в десять раз (рисунок 1).

Рисунок 1

Заболеваемость туберкулезом в регионах мира, 1980-2006 годы (на 100 тысяч населения) (по данным Global Tuberculosis Databas)

При этом международные сравнения заболеваемости туберкулезом проводить достаточно трудно, и эти трудности связаны с различиями в определении случая заболевания, критериев регистрации случаев и соблюдения этих критериев в каждой отдельной стране.

...