Теория и практика функционирования систем здравоохранения в условиях глобализации (на примере туберкулеза)

Наиболее заметные различия в частоте заболеваний наблюдаются при сравнении возрастных групп населения. Более того, повозрастная заболеваемость туберкулезом значительно варьирует с течением времени внутри каждой страны и между странами.

Возрастное распределение распространенности инфицирования среди взрослых нередко выше у мужчин, чем у женщин, но выраженность этих различий может варьировать в зависимости от ситуации. Риск прогрессирования туберкулезного процесса от момента инфицирования в стадию заболевания также различен у мужчин и женщин и варьирует в зависимости от возраста. Соотношение мужчины/женщины может также изменяться со временем - так как изменяется возрастная структура туберкулеза - и может быть различным в разных субпопуляциях в одной и той же стране.

Существует четкая взаимосвязь между бедностью и заболеваемостью туберкулезом. Этот феномен, по крайней мере, отчасти может быть объяснен различиями в исходной распространенности туберкулезной инфекции. Очевидно, что низкие социально-экономические показатели жизни приводят к перенаселенности жилищ, т.е. к условиям, способствующим увеличению частоты передачи микобактерий туберкулеза в случае появления больного, что приводит в целом к повышению распространенности инфицирования с последующим увеличением частоты заболевания (рисунок 2).

Бедность может также уменьшать доступ к услугам учреждений здравоохранения, что способствует увеличению продолжительности периода контагиозности больных туберкулезом и дальнейшему росту риска инфицирования среди лиц, контактирующих с этими больными.

Также нами отмечены различия в риске развития туберкулеза среди представителей расовых/этнических меньшинств. Так проведенный нами анализ показателей регистрации случаев туберкулеза среди различных групп населения в странах Европы выявил большие различия при регистрации пациентов, родившихся в стране, и больными, родившимися за границей (включая иммигрантов и лиц, прибывших из других стран и получивших гражданство). Данный анализ продемонстрировал не равномерное распределение числа зарегистрированных случаев заболевания в зависимости от страны происхождения лица, заболевшего туберкулезом.

Рисунок 2

Заболеваемость туберкулезом фактическая и расчетная в 2005 году по данным ВОЗ (на 100 000 человек населения) по странам с разным рейтингом по уровню жизни (по данным Global Tuberculosis Databas, WHO Statistical Information System)

По мере того как заболеваемость туберкулезом в местной популяции уменьшается, абсолютная и относительная частота случаев туберкулеза среди иммигрантов возрастает. Эпидемиология туберкулеза у иностранцев и уроженцев страны нередко бывает различной. В то время как заболеваемость туберкулезом среди местного населения наиболее высока у лиц старшего возраста, пик частоты среди выходцев из других стран наблюдается в молодых возрастных группах, что отражает ситуацию в их родных странах.

Эпидемия ВИЧ-инфекции осложняет борьбу с туберкулезом. Тем не менее, эффективная противотуберкулезная программа позволяет сохранить контроль над основными показателями туберкулеза (бремя для общества, смертность, распространенность и, возможно, показатель инфицированности) даже в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции. Однако это требует больших усилий и минимального количества ошибок.

ВИЧ-инфекция значительно увеличивает вероятность реактивации латентной туберкулезной инфекции, уже имевшейся у пациента. Кроме того, течение туберкулеза у таких больных отличается быстрым прогрессированием и наклонностью к обширной диссеминации. Поэтому заболеваемость туберкулезом будет неизбежно нарастать в большинстве регионов мира, где инфицированность взрослого населения ВИЧ достигла 5 % или более.

Эффективная программа борьбы с туберкулезом в состоянии затормозить подобное нарастание, а также предупредить все более частое возникновение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Нарастание заболеваемости обусловлено не только прогрессированием туберкулезной инфекции, приобретенной много лет тому назад. Не менее важное значение имеет и то обстоятельство, что каждый такой больной становится источником распространения туберкулеза среди окружающих его контактов, которые также отличаются пониженным иммунитетом. Эпидемии туберкулеза могут приобретать взрывной характер в тех районах мира, где ВИЧ-инфекция стала эндемичной. Нарастание заболеваемости туберкулезом будет гораздо более ограниченным в странах с эффективно действующей противотуберкулезной службой.

За последние 10-15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300-400 % в странах Африки, в которых значительное распространение получила ВИЧ-инфекция (рисунок 3).

Рисунок 3

Влияние ВИЧ-инфекции на заболеваемость туберкулезом в Африканских странах (2006 год)

Это обусловлено в основном высоким риском реактивации латентной туберкулезной инфекции у лиц, одновременно инфицированных ВИЧ. Однако большое влияние на значение данного показателя оказали и программы направленные на проведение тестирования больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию. Как показали данные за 2004-2006 годы, тестирование больных туберкулезом увеличилось в несколько раз, что повлекло за собой увеличение числа больных с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез. За 2004-2006 годы заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выросла с 0,53 на 100 тысяч населения до 28,8 на 100 тысяч населения при увеличении охвата тестированием на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом в 5,5 раз. Но влияние эпидемии ВИЧ-инфекции проявилось и в частоте встречаемости инфекции в популяции больных туберкулезом в районах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Увеличение количества больных означает безмерное повышение нагрузки на противотуберкулезную службу. Необходимо увеличение численности персонала, особенно специалистов здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с туберкулезом, и лабораторных работников. Возникает повышенная необходимость в лабораторном оборудовании, в противотуберкулезных препаратах, в контейнерах для сбора мокроты. Возрастает потребность в больничных койках для госпитализации больных на начальном этапе лечения.

С точки зрения общественного здравоохранения особую тревогу вызывает усиление передачи микобактерий, поскольку это приведет к увеличению пула инфицированных, в котором в будущем разовьются случаи заболевания. Скорее всего во всем мире ВИЧ-инфекция окажет влияние на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу у детей. Хотя дети не являются эпидемиологически значимым источником трансмиссии в обществе, они - лакмусовая бумажка течения туберкулезной эпидемии.

Глава шестая. «Проблема распространения в мире микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью».

МЛУ-ТБ достигла критического уровня в ряде регионов мира. Новые обстоятельства стимулировали понимание того, что настало время обратить на данную проблему более активное внимание, чем ранее. Возникновение устойчивости к препаратам, используемым при лечении туберкулеза, и особенно появление множественной лекарственной устойчивости во многих странах, действительно стало серьезной проблемой общественного здравоохранения, препятствующей эффективной борьбе с этим заболеванием в мире.

При этом наш анализ показал, что в ряде стран мира остается неизвестной степень лекарственной устойчивости. Из 212 стран мира не имеют лабораторий для проведения культуральных исследований 68 стран мира, 80 стран мира не проводят тесты на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, за 2006 и 2007 годы 104 страны не поставили ни одного теста на лекарственную чувствительность у, впервые выявленных, больных, в связи с чем, лечение больных с МЛУ-ТБ нередко оказывается не адекватным. В странах с идентифицированным уровнем лекарственной устойчивости необходимо в рамках программ борьбы с ТБ проводить специальные мероприятия, направленные на правильное ведение таких больных. При реформировании системы здравоохранения, повышения качества лабораторной диагностики и полноты обследования на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза абсолютное число больных ТБ с МЛУ будет увеличиваться. Доля же больных с МЛУ, среди обследованных, тоже будет меняться в сторону увеличения.

При анализе эпидемической ситуации с МЛУ в различных странах мира мы можем выделить следующие варианты развития:

1. Рост абсолютного числа больных с МЛУ на фоне роста доли больных ТБ с МЛУ среди обследованных. Данный вариант свидетельствует на первых этапах о росте качества лабораторной диагностики туберкулеза, активизация работы противотуберкулезной службы по обследованию больных и повышение качества работы и результативности лабораторий. Однако после достижения максимальных значений показателя охвата обследованиями на лекарственную чувствительность, та же сохраняющаяся тенденция роста показателей будет уже свидетельствовать о дефектах в организации оказания помощи больным туберкулезом, т.е. серьезных недостатках в контролируемом лечении и ведении больных туберкулезом, что приводят к росту не контролируемых больных с МЛУ и заражению такими штаммами здорового населения.

Такой вариант характерен для стран Африканского региона и стран Малой Азии. Эти страны ранее не имели возможности проводить лабораторные тесты на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, не имели лабораторной сети и соответствующих ресурсов. После начала проектов Всемирной организации здравоохранения и других международных организаций, больные туберкулезом все чаще стали обследоваться на лекарственную чувствительность, а, следовательно, и абсолютное число больных с МЛУ и доля таких больных, из числа обследованных начала увеличиваться. Так как на тестирование направляются в основном только лица с не эффективным курсом химиотерапии, то и доля больных МЛУ среди обследованных по ряду стран достигает 100,0 %.

2. Рост абсолютного числа больных с МЛУ на фоне отсутствия (плато или небольшие колебания показателя) роста доли больных ТБ с МЛУ среди обследованных. Обычно - это свидетельствует об увеличении охвата больных ТБ с бактериовыделением, определенным методом посева, тестами на лекарственную чувствительность. В дальнейшем - о дефектах в лечении и ведении больных туберкулезом (см. вариант 1). Отличие от первого варианта заключается в том, что этот вариант менее тяжел для здравоохранения и дает возможность для быстрого влияния на ситуацию адекватных управленческих решений. Он характерен для стран с уже сложившейся противотуберкулезной службой (страны бывшего Советского Союза, например Литва).

3. Снижение абсолютного числа больных с МЛУ на фоне роста доли больных ТБ с МЛУ среди обследованных больных ТБ, получавших лечение, и снижение или стабилизация - среди впервые выявленных больных. Показатель свидетельствует об ограниченной эффективности национальной программы борьбы с туберкулезом, т.к. происходит полное излечение лекарственно чувствительных форм туберкулеза с сохранением в контингентах больных с МЛУ. Наличие таких больных поддерживает процесс заражения лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ в популяции. Для успеха противотуберкулезных мероприятий в данной группе необходимы комплексные усилия с привлечением препаратов второго ряда, патогенетических и хирургических методов лечения. Для подтверждения эффективности противотуберкулезных мероприятий в данной стране или регионе, по сравнению с остальными странами или регионами, необходимо пересчитать показатель на 100 тысяч населения. Полученные таким образом данные при одинаковом уровне охвата тестированием на лекарственную чувствительность МБТ помогут в оценке эффективности программ.

Данный вариант наблюдается в ряде регионов Российской Федерации, таких как Томская и Архангельская области, где на фоне успешного лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза на учете остаются в основном больные с МЛУ, а заболевают туберкулезом в основном больные из контакта с бактериовыделителями, в том числе выделяющими лекарственно-устойчивые штаммы МБТ.

4. Снижение абсолютного числа больных с МЛУ или стабилизация их числа на низком уровне на фоне снижения или стабилизации на низком уровне доли больных ТБ с МЛУ среди обследованных больных ТБ, получавших лечение, и впервые выявленных больных. Показатель свидетельствует об эффективности национальной программы борьбы с туберкулезом.

Четвертый вариант наблюдается в развитых странах мира, хотя в последнее время отмечена тенденция роста как абсолютного числа больных с МЛУ, так и доли больных ТБ с МЛУ, среди обследованных на лекарственную чувствительность в странах Европы. Это частично связано с усилением миграционных процессов, в частности из бывших стран Советского Союза.

Таким образом, возникает необходимость в осуществлении новых подходов к стратегии борьбы с ТБ, в частности в целях предупреждения возникновения и распространения лекарственной устойчивости, прежде всего МЛУ-ТБ. Выявление и лечение всех форм ТБ, в том числе и лекарственно-устойчивых, должно быть составной частью национальных программ борьбы с ТБ. Еще недавно многие специалисты в здравоохранении считали, что имеющиеся скудные ресурсы следует использовать для лечения вновь выявленных больных с лекарственно-чувствительными формами ТБ, поскольку затраты на их выявление и лечение в 10 и даже 100 раз ниже, чем у больных с МЛУ-ТБ.

Однако в настоящее время стало вполне достижимым и экономически эффективным лечение всех форм ТБ, даже в странах со средним и низким уровнем дохода. Больные, оставшиеся без лечения или леченные не адекватно, становятся постоянным источником распространения лекарственно-устойчивых штаммов, что впоследствии приводит к дополнительным расходам и повышению летальности от туберкулеза.

Глава седьмая. «Формирование и развитие стратегии борьбы с туберкулезом в процессе глобализации».

В главе представлена эволюция международной стратегии борьбы с туберкулезом; результаты формирования национальной программы борьбы с туберкулезом на основе международных принципов; а также стратегические последствия перемещений кадров здравоохранения на примере врачей - фтизиатров. здравоохранение туберкулез российский глобализация

В 1991 г. на основании резолюции Ассамблеей ВОЗ WHA44.8 были поставлены две задачи в области глобальной борьбы с туберкулезом на 2000 г.: 70 % выявления случаев заболевания и излечение 85 %, проходящих лечение мокротопозитивных больных, страдающих туберкулезом легких. Выбор этих уровней эффективности работы отражал необходимость достижения существенного эпидемиологического воздействия посредством решения задач, которые, как показывали практические испытания, были вполне осуществимы в странах с высоким коэффициентом заболеваемости туберкулезом. Для решения этих задач в 1995 году была принята стратегия, получившая название ДОТС. ДОТС (DOTS [Directly Observed Therapy, Short Course]) - краткосрочный курс лечения под медицинским контролем - это рекомендованная на международном уровне стратегия по борьбе против туберкулеза.

Изначально стратегия была ориентирована на страны с низким объемом финансирования на здравоохранение и включала два главных принципа: выявления туберкулеза, в основном по обращению, с обязательным проведением микроскопии мазка мокроты и лечения больных под контролем на стационарном и амбулаторном этапах по стандартизированным схемам. Несмотря на значительный прогресс в расширении масштабов стратегии, к концу 1990-х годов стало ясно, что задачи, поставленные на 2000 г., решены не будут. В этой связи сроки решения поставленных задач были перенесены на 2005 год.

Способы преодоления этих трудностей были положены в основу разработки стратегии «Остановить туберкулез», которая направлена на достижение к 2015 г. согласованной на международном уровне цели в области борьбы с туберкулезом, предусмотренной в Декларации тысячелетия Организации Объединенных Наций. Эта стратегия была разработана по итогам процесса широких консультаций, одобрена Партнерством «Остановить туберкулез» и введена в действие 17 марта 2006 года. Содержащиеся в ней шесть элементов соответствуют основным проблемам, перечисленным выше.

Осуществление стратегии предполагает необходимость существенного расширения масштабов и сферы применения мероприятий по борьбе с туберкулезом на фоне глобального прогресса, достигнутого в деле достижения целевых показателей.

При сравнении компонентов стратегии и подходов к ее реализации мы отметили, что новая стратегия наряду с традиционными, но адаптированными компонентами стратегии ДОТС, содержит также 5 новых компонентов.

В результате анализа стратегии мы можем выделить следующие взаимосвязанные мероприятия:

- достижение полного охвата стратегией ДОТС, предоставление широко доступного, бесплатного лечения. Страны должны стремиться к обязательному и бесплатному проведению комплекса диагностических процедур для выявления туберкулеза, а также профилактическому лечению детей изониазидом;

- повышение качества стратегии борьбы с туберкулезом за счет улучшения ситуации с наличием человеческих ресурсов и их компетентностью для выполнения задач стратегии, укрепления потенциала лабораторий, выполняющих весь спектр бактериологических исследований, ведения работы с лекарственными препаратами, курирования, учета и отчетности. Т.е. достижение уверенности в том, что во всех странах осуществляется качественная диагностика и лечение;

- первостепенное внимание потребностям малоимущих и социально незащищенных лиц. Это означает реализацию мероприятий, нацеленных на обеспечение ранней диагностики и эффективного лечения для всех категорий больных;

- внедрение или расширение подхода с привлечением к стратегии общественного здравоохранения и частных практикующих врачей. Данный подход может предполагать привлечение медицинских учебных клиник, больниц общей лечебной сети, медицинских учреждений первичного звена здравоохранения, не правительственных организаций и т.д.;

- внедрение и расширение общественных инициатив, что позволит обществу внести свой вклад в борьбу с туберкулезом, например при организации привлечения к обследованию и лечению. При этом возможно слияние данных обществ с обществами больных ВИЧ-инфекцией для доступа к антиретровирусному лечению больных туберкулезом;

- внедрение или расширение практического подхода к здоровью легких. Это подход к лечению пациентов с симптомами заболеваний органов дыхания в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, нацеленный на улучшение качества диагностики туберкулеза и лечения других хронических респираторных заболеваний;

- внедрение или увеличение количества и технических возможностей учреждений, осуществляющих культуральные исследования микобактерий и тесты на лекарственную чувствительность и/или введение новых средств диагностики;

- улучшение наличия, доступности и улучшение качества противотуберкулезных препаратов;

- информационно-пропагандистская работа, коммуникация и социальная мобилизация в странах с высоким уровнем туберкулеза.

Данная стратегия легла в основу глобального плана Партнерства «Остановить туберкулез» на 2006-2015 гг., который был введен в действие на Всемирном экономическом форуме (Давос, Швейцария, 25-29 января 2006 г.). Этот план был разработан по итогам процесса масштабных консультаций с многочисленными партнерами, включая государственные органы, академические учреждения, гражданское общество, не правительственные организации и технических экспертов.

С этой же целью 22 октября 2007 г. в Берлине свыше 300 участников Европейского министерского форума ВОЗ «Все против туберкулеза» приняли Берлинскую декларацию по туберкулезу, в которой эта болезнь характеризуется как серьезная и возрастающая опасность для здоровья населения Европейского региона ВОЗ. В Декларации обозначен ряд подходов к ускорению деятельности в направлении достижения задачи 8, сформулированной в Цели 6 Декларации тысячелетия (ЦРТ-6), а именно к 2015 г. остановить распространение туберкулеза и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости.

Было еще раз подчеркнуто, что успешная борьба с туберкулезом невозможна без таких двух составляющих, как прогресс в медицине и поддержка со стороны политики общественного здравоохранения. Ни одна из этих составляющих не может существовать в отрыве от другой.

Следующим этапом распространения стратегии «Остановить туберкулез» для Российской Федерации должна стать разработка стратегического плана и выработка адаптированной стратегии национальной программы борьбы с туберкулезом.

Российская Федерация отличается от других стран мира накопленными и сохраняемыми традициями противотуберкулезной работы. Поэтому не все принципы и компоненты стратегии ДОТС и новой стратегии «Остановить туберкулез» применимы для России. Прежде всего, следует напомнить, что предлагаемая ВОЗ стратегия не является новой в борьбе с туберкулезом. Решая проблему ограничения распространения туберкулеза в новых эпидемиологических условиях, специалисты ВОЗ использовали богатый опыт советской фтизиатрии в прошлом.

Разработка национальной стратегии борьбы с туберкулезом базируется на выявленных проблемах и приоритетах в организации противотуберкулезной помощи. Доказательством высокой политической приверженности Российской Федерации к вопросам туберкулеза стал тот факт, что 34 % всего финансирования новой Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» направлено именно на противотуберкулезные мероприятия.

В концепции, ныне действующей, федеральной целевой программы, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2006 г. № 1706-р, прописана необходимость комплексного решения проблем туберкулеза.

Развитие реализации концепции программы является выработка единой стратегии противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации становится необходимой. Генеральной целью стратегии остается ограничение распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.

Задачами стратегии определены:

- Обеспечение доступной и качественной медицинской помощи больным туберкулезом.

- Сокращение социального и экономического бремени, вызываемого туберкулезом.

- Снижение влияния на эпидемическую ситуацию по туберкулезу таких факторов, как ВИЧ-инфекция, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

- Создание условий для развития современных технологий профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, а также организации противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.

В соответствии с задачами стратегии сформулированы ее компоненты, на каждый из которых были определны следующие виды деятельности:

1. Совершенствование системы организации лечебно-профилактических мероприятий с учетом потребности населения в оказании противотуберкулезной помощи, в том числе в отдельных социальных, профессиональных и возрастных группах:

- улучшение системы организации оказания помощи больным туберкулезом, адаптация нормативной базы;

- реализация комплексного подхода к выявлению туберкулеза;

- эффективная система лекарственного снабжения и менеджмента.

2. Совершенствование технологий диагностики и лечения туберкулеза:

- разработка и внедрение современных технологий диагностики туберкулеза, включая тестирование на лекарственную чувствительность;

- адаптация современных протоколов лечения больных туберкулезом, включая мероприятия по лечению больных туберкулезом с МЛУ и ШЛУ, а также больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза;

- развитие системы привлечения и удержания на лечении, включая социальную поддержку и сопровождение;

- разработка новых технологий лечения туберкулеза.

3. Проведение научных исследований и использование их результатов в изучении потребностей населения в противотуберкулезной медицинской помощи и профилактики с учетом факторов риска, оказывающих негативное влияние на здоровье населения:

- научные исследования, направленные на совершенствование противотуберкулезной работы (эпидемиологические, организационные и социологические исследования);

- научные исследования, направленные на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин.

4. Разработка и реализация комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая мероприятия в группах риска:

- профилактическая работа среди населения с акцентом на детей и группы повышенного риска;

- развитие системы медицинской и социальной реабилитации пациентов, перенесших туберкулез.

5. Повышение уровня санитарного образования населения в вопросах профилактики туберкулеза и формирование устойчивой мотивации к здоровому образу жизни:

- гигиеническое обучение и воспитание населения методам профилактики туберкулеза;

- снижение уровня стигматизации обществом больных туберкулезом;

- повышение роли населения в решении задач борьбы с туберкулезом.

6. Реализация кадровой политики, направленной на привлечение, удержание и повышение квалификации кадров:

- мероприятия по улучшению кадрового потенциала противотуберкулезной службы, включая финансовое стимулирование;

- совершенствование методик обучения медицинского и не медицинского персонала противотуберкулезной службы.

7. Совершенствование системы мониторинга туберкулеза и эпидемиологического прогнозирования:

- развитие национальной системы мониторинга туберкулеза с активным использованием информационных компьютерных технологий;

- совершенствование системы сбора, верификации и обработки данных;

- научно-организационная работа на основе возможностей системы мониторинга туберкулеза.

Целевыми показателями данной стратегии с учетом Целей тысячелетия, провозглашенными ВОЗ, являются:

1. Повышение доли своевременно выявленных больных туберкулезом (без распада тканей и без массивного бактериовыделения).

2. Повышение эффективности лечения больных туберкулезом до 80 % по критерию прекращения бактериовыделения и до 75 % по критерию закрытия полостей распада.

3. Снижение показателей распространенности до 155 на 100 тысяч населения и смертности от туберкулеза до 15 на 100 тысяч населения.

На основании вышеописанной стратегии с позиций снижения предотвратимых потерь были разработаны предложения в комплексный план противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации на 2009-2020 годы, с учетом реализующихся мероприятий Федеральной Целевой Программы.

Глава восьмая. «Стратегические последствия перемещений кадров здравоохранения на примере врачей - фтизиатров. Политика и практика в области кадровых ресурсов».

Повышение эффективности стратегии борьбы с туберкулезом в значительной степени связано с улучшением ситуации с кадровыми ресурсами в службе и их компетентностью.

Обеспечение качества медицинской помощи определяется множеством факторов, среди которых важнейшими являются уровень базового образования, уровень оплаты труда и реальная возможность использования современной техники и оборудования, новых и новейших высоких технологий, информационных базовых данных по соответствующим профессиональным направлениям. Вместе с тем, к 2006 г. 14,2 % врачей фтизиатров не имели сертификата специалиста, каждый третий врач - не аттестован. Таким образом врачебным персоналом в практической работе оказания лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом используются устаревшие руководства и рекомендации, тогда как новые сведения по фтизиатрии изменились кардинально.

При анализе динамики и тенденции численности медицинских кадров установлено, что начиная с 2006 года происходит перемещение фтизиатрических кадров в другие области трудовой деятельности (в общую терапию, пульмонологию), что обусловлено ухудшением социальной защищенности фтизиатров, с недостаточным уровнем заработной платы, с несовершенством системы оплаты труда, что особенно проявилось в связи с введением доплат в первичном секторе здравоохранения при реализации национального приоритетного проекта «Здоровье».

Динамика миграции кадров здравоохранения - это комплексный процесс, включающий в себя индивидуальные права и выбор, мотивации и определенную позицию работников здравоохранения, различные подходы правительств субъектов Российской Федерации к управлению, стимулированию или попыткам ограничить отток/приток кадров.

Миграция медицинских кадров может иметь и положительные стороны: решать проблемы дефицита кадров в ряде областей, например, улучшение ситуации с обеспеченностью медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях; для отдельных работников может стать средством усовершенствования их навыков, расширения возможностей профессионального роста, повышения жизненного уровня. С другой стороны, миграция создает дополнительный кадровый дефицит в тех областях, где обеспеченность специалистами низкая. Фтизиатрия является ярким примером дисбаланса между возрастающей нагрузкой на службу и нарастающим дефицитом высокопрофессиональных медицинских кадров, что не может не отражаться на эффективности работы всей противотуберкулезной службы.

Моделируя возможные последствия миграции врачей из фтизиатрической службы, мы разделили возможные результаты на два типа: положительные и отрицательные, и рассмотрели их с позиций врача и эффективности работы службы.

Положительными моментами для врачей при миграционных процессах являются:

- возможность профессионального и карьерного роста;

- возможность совмещения и, как следствие, увеличение размеров заработной платы;

- востребованность, что защищает специалиста от сокращения.

Отрицательными моментами оттока кадров являются:

- ограничение возможности обучения вне рабочего места прежде всего с ограничением возможности кадровых замен на период отсутствия медицинского персонала;

- ухудшение условий труда с ростом нагрузки на врача и медицинскую сестру;

- возрастающая занятость и возрастающие требования со стороны администрации на дополнительное время работы;

- низкое качество работы.

Создается ситуация, при которой формируется замкнутый круг: невозможность качественной работы из-за возрастания нагрузки и невозможности повышения своего уровня знаний.

Длительный дефицит кадров приводит к неуправляемости системы оказания помощи больным туберкулезом, снижению уровня ответственности и ухудшению показателей работы (снижению внимания к деятельности общей лечебной сети по выявлению больных туберкулезом, снижению эффективности лечения, росту рецидивов, росту туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, росту заболеваемости контактов и т.д.). Более того, снижение показателей работы службы приведет к росту числа впервые выявленных больных, больных с хроническими формами туберкулеза, лиц, нуждающихся в динамическом наблюдении, что еще более усугубит работу противотуберкулезных учреждений.

Проанализировав все вышеизложенное, на основе полученных результатов анализа кадрового обеспечения противотуберкулезной службы предложен перечень необходимых действий для преодоления кадрового кризиса, как обязательного компонента комплексного плана противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации на 2009-2020 годы.

ВЫВОДЫ

1. Глобализация - качественно новая ступень развития процесса интеграции различных аспектов общественной жизни, приводящая к тому, что мировое сообщество постепенно превращается в целостный общественный организм. Экономические процессы составляют основу глобализации всех общественных процессов, влияя на социальную политику трояким образом: порождая более жесткую конкуренцию между государствами; поднимая вопросы социальной сферы и социальной политики на наднациональный уровень; формулируя принципы и стандарты, определяющие контуры национальных социальных политик.

2. Требования повышения конкурентоспособности социальных институтов, в том числе здравоохранения в условиях глобализации вызывают противоречивые требования, с одной стороны - обеспечение справедливого доступа к системам здравоохранения при высоком качестве медицинских услуг, как фактор инвестиций в человеческий капитал, с другой - сокращение расходов. Выбор социальной или экономической составляющей конкурентоспособности, в значительной мере определяющийся моделью здравоохранения и национальными традициями, определил различные направления и сущность реформ в странах, даже там, где интеграционные процессы идут наиболее интенсивно.

3. Проблемы интеграции российского здравоохранения в глобальные процессы, в первую очередь, связаны с отсутствием реальных условий реализации медицинской деятельности в конкурентной среде. Кроме того, для стран с переходной экономикой существуют особые условия вхождения в глобальное сообщество, означающие следование стандартам и правилам, выработанным в передовых обществах. Вместе с тем, прямые заимствования не приемлемы, а выработка собственных институтов и механизмов сопряжена с радикальными преобразованиями экономики и общества, отвечающими вызовам времени, но в тоже время учитывающими исторические традиции, социо-культурную и социально-экономическую специфику каждой страны.

4. Для адаптации к современным глобальным условиям ключевыми элементами политики в сфере здравоохранения России становятся: возрастание роли профилактических мероприятий по сравнению с лечебными, в том числе пропаганды здорового образа жизни; принятие современных методик лечения и эффективного управления учреждений здравоохранения; внедрение устойчивых, в финансовом отношении, систем медицинского страхования; создание общих условий и выработка политики по развитию конкурентоспособной фармацевтической промышленности; совершенствование административного управления и финансирования учреждений здравоохранения на всех уровнях власти.

5. Уточнены основные предикторы, определяющие туберкулез в качестве глобальной проблемы здравоохранения, к которым относятся, помимо факторов, определяющих рост и распространение туберкулеза в мире (неравномерность социально-экономического развития регионов мира и миграционные процессы, порожденные этой неравномерностью), факторы, формирующие условия успешной борьбы с инфекцией (развитие наднациональных структур, разработка международных стратегий, экспорт медицинских и организационных технологий).

6. На глобальную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу оказала свое влияние эпидемия ВИЧ-инфекции. За 2004-2006 годы заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выросла с 0,53 на 100 тысяч населения до 28,8 на 100 тысяч населения, при увеличении охвата тестированием на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом в 5,5 раз. Эпидемии туберкулеза могут приобретать взрывной характер в тех районах мира, где ВИЧ-инфекция стала эндемичной. Однако нарастание заболеваемости туберкулезом будет гораздо более ограниченным в странах с эффективно действующей противотуберкулезной службой, хотя это и требует значительно больших усилий, экономических и кадровых затрат.

7. Во многих странах мира до настоящего времени остается неизвестной степень лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Из 212 стран мира не имеют лабораторий для проведения культуральных исследований 68 стран мира, 80 стран мира не проводят тесты на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, за 2006 и 2007 годы 104 страны не поставили ни одного теста на лекарственную чувствительность у впервые выявленных больных, в связи с чем, лечение больных оказывается не адекватным. При реформировании системы здравоохранения, повышения качества лабораторной диагностики и полноты обследования на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза абсолютное число больных ТБ с МЛУ будет увеличиваться. Доля же больных с МЛУ, среди обследованных, тоже будет меняться в сторону увеличения. Если на конец 2008 года в Российской Федерации было зарегистрировано 26448 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, что составило 18,6 на 100 тысяч населения, то при сохранении нынешних тенденций прироста числа данной категории больных (8,0% в год) к концу 2012 года в Российской Федерации будет зарегистрировано более 35,5 тысяч больных туберкулезом с МЛУ МБТ.

8. В настоящий момент во многих странах мира отмечается ограниченная эффективность национальных программ борьбы с туберкулезом, когда при излечении лекарственно чувствительных форм туберкулеза происходит процесс накопления в контингентах больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза. Наличие таких больных поддерживает процесс заражения лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ в популяции.

9.Наростание эпидемической напряженности по туберкулезу в мировом масштабе в девяностые годы XX столетия продиктовало необходимость выработки глобальной стратегии борьбы с туберкулезом. Разработанные единые международные принципы противотуберкулезных мероприятий для всех стран нашли отражение в принятых ВОЗ документах и проектах: ДОТС-стратегии и стратегии «Остановить туберкулез», «Берлинской декларации по туберкулезу», «Декларации Пекинского форума по борьбе с туберкулезом с МЛУ», резолюциях ВАЗ и европейского региона. Поддерживая основополагающие международные принципы организации противотуберкулезных мероприятий: политическую приверженность в странах в борьбе с туберкулезом, достаточное финансовое обеспечение противотуберкулезной службы в системе общественного здравоохранения, межсекторальный подход к организации лечебно-профилактической помощи, Российская Федерация имеет большой опыт и сформированную систему борьбы с туберкулезом, основанную на результатах многолетних научных исследований. Не все принципы и компоненты глобальной стратегии борьбы с туберкулезом (ДОТС) и новой стратегии «Остановить туберкулез» применимы для нашей страны. Разработка национальной стратегии борьбы с туберкулезом в России должна базироваться на обоснованных проблемах и приоритетах в организации противотуберкулезной помощи населению и быть направлена на снижение предотвратимых потерь.

10. Научно-обоснованные предложения в стратегию борьбы с туберкулезом в России включают:

- совершенствование системы организации лечебно-профилактических мероприятий с учетом потребности населения в оказании противотуберкулезной помощи, в том числе в отдельных социальных, профессиональных и возрастных группах;

- совершенствование технологий диагностики и лечения туберкулеза;

- проведение научных исследований и использование их результатов в изучении потребностей населения в противотуберкулезной медицинской помощи и профилактики с учетом факторов риска, оказывающих негативное влияние на здоровье населения;

- разработка и реализация комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая мероприятия в группах риска;

- повышение уровня санитарного образования населения в вопросах профилактики туберкулеза и формирование устойчивой мотивации к здоровому образу жизни;

- совершенствование методов повышения квалификации медицинского и иного персонала противотуберкулезных учреждений;

- совершенствование системы мониторинга туберкулеза и эпидемиологического прогнозирования.

Это позволит в дальнейшем развить систему межсекторального взаимодействия, как основы системного подхода к организации борьбы с туберкулезом в России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для придания глобализации в сфере здравоохранения справедливого характера, необходимо делать упор на ее социальных аспектах, учитывать чисто социальные цели в процессе разработки макроэкономической политики и национальной концепции развития здравоохранения до 2020 года.

Национальные методы управления в сфере здравоохранения нуждаются в усовершенствовании во всех государствах, при этом в одних странах они должны претерпеть более радикальные изменения, чем в других. Задачи государства в данной сфере в условиях глобализации должны быть связаны с: достижением эффективного управления, гарантий социальной защиты, расширением всеобщего доступа к медицинским услугам; содействием развитию местных сообществ посредством передачи им власти и ресурсов, расширения и укрепления местного экономического потенциала.

Опыт преобразования в сфере здравоохранения развитых стран требует адаптации и корректировки механизмов реформирования к местным условиям Российской Федерации. Значительную роль в обмене опытом преобразований в области здравоохранения может играть взаимодействие с международными институтами.

Обязательным процессом в сфере здравоохранения должна стать реализация межстрановых проектов, выходящих за рамки только здравоохранения как отрасли социальной сферы, на основе происходящего процесса интеграции научных знаний, развития инновационного потенциала, совместных разработок нескольких отраслей.

В современных эпидемиологических и экономических условиях рекомендуется использовать предлагаемый комплексный план при формировании мероприятий национального проекта «Здоровье», направление «Туберкулез» как на федеральном, так и на региональном уровнях.

Использовать компоненты национальной стратегии борьбы с туберкулезом при разработке технических предложений и заданий федеральных целевых и международных проектов и программ, включая заявку Российской Федерации для Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией в рамках реализации 9 раунда.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матинян Н.С. Методика адаптации федеральных нормативов к территориям с учетом социально-экономических, демографических, градостроительных, климатогеографических особенностей и заболеваемости населения. Методические рекомендации № 2000/245. / В.И. Стародубов, А.Ю. Михайлов, Н.С. Матинян, Ю.А. Коротков, Н.А. Шибков, И.Н. Веселкова, А.А. Калининская, Н.Г. Гвоздь, Т.Г. Колесник, И.Л. Андреева, И.И. Вареников, О.Г. Соловьева, Е.Г. Колобухова, Г.М. Вялкова // Москва, 2000. - 47с.

2. Матинян Н.С. Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа. Методические рекомендации № 2001/147. / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Э.Н. Матвеев, Г.М. Вялков, В.С. Кольцов, В.И. Назаров, И.Л. Андреева, Н.С. Матинян, М.Г. Шестаков, А.Ю. Михайлов, К.Г. Дзугаев, Д.Р. Хальфин, И.Г. Глотова // Москва, 2001. - 88с.

3. Матинян Н.С. Организационно-правовые основы оказания платных медицинских услуг. Методическое пособие для организаторов здравоохранения и руководителей медицинских учреждений. / Ю.В. Михайлова, Н.В. Косолапова, Т.В. Тупицина, И.Л. Андреева, Н.С. Матинян, А.Ю. Михайлов // Москва, 2002. - 101с.

4. Матинян Н.С. Роль и место социальной сферы в развитии общества / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2003. - 17с.

5. Матинян Н.С. Каталогизация и индустрия идей современного этапа глобализации / Н.С. Матинян // Москва, «Нонпарель», - 2003. - 17с.

6. Матинян Н.С. Особенности взаимодействия национальных хозяйственных комплексов / Н.С. Матинян // Москва, «Нонпарель», - 2003. - 16с.

7. Матинян Н.С. Самоопределение России в процессе глобализации: экономическое измерение. Монография / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2004. - 111с.

8. Матинян Н.С. Новые подходы в эпоху глобализации - определяющий фактор в процессах формирования национальной политики / Н.С. Матинян // Москва, «Петит», - 2004. - 30с.

9. Матинян Н.С. Системы здравоохранения разных стран в контексте глобализационных процессов / Н.С. Матинян // Москва, «Петит», - 2004. - 30с.

10. Матинян Н.С. Условия и причины связанные с диверсификацией функций государства / Н.С. Матинян // Москва, «Петит», - 2004. - 28с.

11. Матинян Н.С. Геоэкономические вопросы и разноуровневая модель интеграции / Н.С. Матинян // Москва, «Петит», - 2004. - 30с.

12. Матинян Н.С. Интеграция России и СНГ в мировое пространство / Н.С. Матинян // Москва, «Петит», - 2004. - 19с.

13. Матинян Н.С. Реализация социальных приоритетов в правительственных Программах долгосрочного и краткосрочного развития России / Н.С. Матинян // «Государственная служба», №6, - 2005. - С. 106-110.

14. Матинян Н.С. Социальный вектор стратегии развития России / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2005. - 17с.

15. Матинян Н.С. Социальные последствия глобализационных процессов (к вопросу об интерпретации экономических и социальных целей в глобальной рыночной экономике). Монография / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2005. - 100с.

16. Матинян Н.С. Современный этап глобализации - новое качество интернациональной взаимозависимости и кооперации / Н.С. Матинян // Материалы научно-практической конференции «Современная экономическая теория и реформирование экономики России», г. Москва, - РУДН, - «Экономика» - 2005. - С. 391-397.

17. Матинян Н.С. Медико-социальные аспекты и профилактика социально-обусловленных болезней (туберкулез, наркомания и токсикомания, алкоголизм) / Т.В. Кайгородова, С.Ю. Темирджанова, Н.С. Матинян, С.Н. Фисенко // Реферативный сборник. - Москва, 2005. - 72с.

18. Матинян Н.С. Глобализация в медицине / Н.С. Матинян // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, т.1 (39), - г. Иркутск, - 2005. - С. 211-214.

19. Матинян Н.С. Реформа здравоохранения как локальная стратегия в глобализационных процессах / Н.С. Матинян // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, № 2 (40), - г. Иркутск, - 2005. - С. 255-257.

20. Матинян Н.С. Аккредитация в системе здравоохранения России и за рубежом / Ю.В. Михайлова, И.А. Андреева, А.В. Короткова, А.Ю. Абрамов, Н.С. Матинян // Москва, 2005. - 64с.

21. Матинян Н.С. Интеграция форм экономической и социальной глобализации (для социальной стабилизации здоровья людей и развития здравоохранения). Монография / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2005. - 258с.

22. Матинян Н.С. Проблемы укрепления социальной защиты в России / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 17с.

23. Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России как адаптация к глобальным процессам / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 16с.

24. Матинян Н.С. Система медицинского страхования в РФ / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 18с.

25. Матинян Н.С. Глобализация социальной политики / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 16с.

26. Матинян Н.С. Концептуализация социальной глобализации: либерализация, интернационализация, интеграция. / Н.С. Матинян // Материалы научно-практической конференции «Современная экономическая теория и реформирование экономики России», г. Москва, - РУДН, т.2, изд. «Экономика», - 2006. - С. 472-478.

27. Матинян Н.С. Глобализация и многообразие форм интеграционных проблем / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 9с.

28. Матинян Н.С. Гармония социальных и экономических целей - задача глобального развития / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 20с.

29. Матинян Н.С. Реформа здравоохранения в условиях глобализационных процессов / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 33с.

30. Матинян Н.С. Многофакторный характер глобальных социальных проблем / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 23с.

31. Матинян Н.С. Вопросы динамики экономической глобализации / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 22с.

32. Матинян Н.С. Концептуальные вопросы социальной глобализации / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 30с.

33. Матинян Н.С. Цели социальной интеграции / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 21с.

34. Матинян Н.С. Глобализация экономики / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 13с.

35. Матинян Н.С. Евразийский континент-пространство воплощения геоэкономических процессов России / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 38с.

36. Матинян Н.С. Конкуренция в условиях глобализационных процессов / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2006. - 40с.

37. Матинян Н.С. Организация стратегического планирования в здравоохранении. Учебно-методическое пособие. / Т.А. Сибурина, И.Л. Андреева, В.В. Кожевников, Л.К. Лохтина, А.Ю. Михайлов, Н.С. Матинян, Р.И. Девишев, А.А. Смирнов, М.Г. Шестаков, В.И. Назаров, В.С. Кольцов // Москва, 2006. - 68с.

38. Матинян Н.С. Приоритеты социального развития стран с переходной экономикой в процессе вхождения в глобализационные процессы / Н.С. Матинян // Москва, «Экономика», - 2007. - 125с.

39. Матинян Н.С. Социальные проблемы неравномерного воздействия процесса глобализации / Н.С. Матинян // Материалы научно-практической конференции «Современная экономическая теория и реформирование экономики России», г. Москва, - РУДН, - «Экономика», - 2007. - С. 448-454

40. Матинян Н.С. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам / Н.С. Матинян, Е.И. Скачкова // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения» - Москва, - 2008. - №7. [Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/74/69/].

41. Матинян Н.С. Сотрудничество Российской Федерации с Всемирной организацией здравоохранения / В. И. Стародубов, Ю. В. Михайлова, О. П. Честнов, А. В. Короткова, Т. В. Кайгородова, М.С. Цешковский, Н.С. Матинян // Москва, Издательство ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», - 2008. - 200с.

42. Матинян Н.С. Глобализация в сфере здравоохранения. Монография под редакцией Ю.В. Михайловой и Е.И. Скачковой / Н.С. Матинян // Москва, «Медицинская литература», - 2008. - 232с.

43. Матинян Н.С. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза как глобальная проблема общественного здоровья / Н.С. Матинян, Е.И. Скачкова // Бюллетень Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. - 2009. - №8. - С. 13-21.

44. Матинян Н.С. Результативность образовательных программ послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека / А.В. Короткова, С.К. Владимиров, Н.С. Матинян, А.А. Рыжков // Проблемы управления здравоохранением - Москва, - 2009. - №2(45). - С. 19-27.

45. Матинян Н.С. Социализация личности и ее влияние на формирование социально значимых заболеваний / Е. И. Скачкова, Н. С. Матинян, М.Г. Шестаков, В.С. Одинец, В.С. Кольцов // Проблемы управления здравоохранением - Москва, - 2009. - №2(45). - С. 86-88.

46. Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации / Ю.В. Михайлова, Н.С. Матинян // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Москва, - 2009. - №3. - С. 18-21.

47. Матинян Н.С. Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. Характеристика социально-профессионального состава впервые выявленных больных туберкулезом / Е.И. Скачкова, Н.С. Матинян, М.Г. Шестаков, Д.А. Кучерявая, С.К. Владимиров // Проблемы управления здравоохранением - Москва, - 2009. - №3(46). - С. 34-39.

48. Матинян Н.С. Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России / Ю.В. Михайлова, Е.И. Скачкова, Н.С. Матинян, М.Г. Шестаков // Проблемы соц. гигиены здравоохранения и истории медицины. - Москва, - 2009. - №4. - С.33-35.

...