Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии

Таблица 9

Показатели обмена железа у здоровых детей раннего возраста (3,5 мес - 5 лет) и здоровых подростков (11 - 17,5 лет)

Показатели	Значения (колебания показателя)
	Дети раннего возраста (n=154)	Юноши (n=49)	Девушки (n=67)	Р
Гемоглобин, г/л	118,83,1 (109-127)	139,52,1 (131-155)	125,93,7 (121-135)	0,0057*
Лейкоциты, Ч109/л	7,31,3 (3,8-9,2)	5,91,1 (3,8-7,2)	6,71,4 (3,7-8,5)	0,0548
Ретикулоциты, %	1,20,2 (0,6-2,3)	1,10,2 (0,6-1,4)	1,10,2 (0,6-1,4)	1,0
ЖС, мкмоль/л	16,90,6 (12,8-18,2)	17,91,8 (13,0-22,8)	14,52,4 (11,6-18,6)	0,0414*
ОЖСС, мкмоль/л	62,21,4 (51-66)	53,82,1 (47-62)	56,12,8 (50-70)	0,6767
НТЖ, %	26,50,6 (25-36)	33,21,3 (27-41)	25,82,2 (22-36)	0,0058*
ФС, мкг/л	75,34,6 (50-94)	92,06,1 (76-120)	66,63,7 (46-80)	0,0032*
Тф, г/л	2,60,04 (2,5-2,65)	2,60,03 (2,5-2,6)	2,60,03 (2,5-2,6)	1,0
рТфР, мг/л	2,10,7 (1,1-3,5) (n=104)	2,40,9 (1,5-3,1) (n=44)	2,80,6 (1,8-3,8) (n=52)	0,0633
ЭФ, мкг/ г Hb	19,92,3 (10-24)	7,91,3 (5-10)	8,11,5 (5-10)	0,9987
ЭПО, мкЕд/мл	12,22,8 (4-28)	6,91,2 (5-14)	7,01,5 (5-14)	1,0
В12, пг/л	730120 (510-1000)	650110 (600-1100)	67095 (600-1100)	1,0
Фолаты, нг/мл	12,70,2 (8-14)	9,90,8 (4-14)	10,30,5 (4-14)	1,0
Гепсидин, пг/л	474,9 (35-70) (n=33)	80,78,1 (68-85) (n=23)	52,08,8 (45-60) (n=29)	0,0016*

Примечание: р - различия значений между показателями у юношей и девушек

Было обследовано 2344 детей и подростков: 1337 «домашних» детей раннего возраста (от 5 мес до 3,5 лет), 175 детей-сирот, оставшихся с рождения без попечения родителей (от 4,5 мес до 3 лет), 163 воспитанника дома ребенка ГУИН (от 4,5 мес до 3 лет), 554 подростка из семейного окружения (12-17,5 лет), 115 беспризорных детей (9-15 лет). Среди них было выявлено 378 (16,1%) человек с ДЖ, что позволило установить частоту ЖДС в различных социальных сегментах современного общества (рис. 8).



Рис. 8. Распространенность ЖДС среди детей раннего возраста и подростков из разного социума.

железодефицитный подросток метаболизм

Помимо этого, у 545 детей раннего возраста и 93 подростков, находившихся в стационаре по поводу ЖДА, также были исследованы показатели обмена железа и факторов гемопоэза, что позволило обнаружить зависимость степени ДЖ от социального статуса (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика обследованных детей с ЖДС в зависимости от социального статуса и степени выраженности дефицита железа

Возраст	Социальный статус	Мальчики (%)	Девочки (%)	Степень выраженности ДЖ	Всего
				ЛДЖ (%)	ЖДА 1ст. (%)	ЖДА 2ст. (%)	ЖДА 3ст. (%)
5-38 мес	Семейный социум	338 (49,4)	346 (50,6)	141 (20,6)	425 (62,1)	105 (15,4)	13 (1,9)	684
4,5-36 мес	Дети, оставшиеся с рождения без опеки родителей	11 (47,8)	12 (52,2)	13 (56,5)	10 (43,5)	--	--	23
4,5-36 мес	Дети из дома ребенка ГУИН	41 (49,4)	42 (50,6)	48 (57,8)	27 (32,6)	8 (9,6)	--	83
12-17,5	Семейный социум	24 (14,7)	139 (85,3)	83 (50,9)	59 (36,2)	17 (10,5)	4 (2,4)	163
9-15 лет	Беспризорные дети и подростки	63 (100)	--	38 (33,0)	23 (20,0)	2 (1,8)	--	63
Итого:	477	539	323	544	132	17	1016

Обнаружено, что среди «домашних» детей раннего возраста превалирует легкая степень ЖДА (62,1%), а «пик» заболеваемости (37,4%) приходится на возраст 10-12 мес, что согласуется с другими данными (Коровина Н.А., 2002; Финогенова Н.А., 2005). Основными причинами развития ДЖ для этой когорты детей являлись: 1) несбалансированное питание (в 84,1% случаев применялись неадаптированные смеси); 2) использование в рационе цельного коровьего молока с 8 мес жизни (76%); 4) низкий материальный уровень семей (30%); 4) плохая осведомленность родителей о причинах развития ДЖ (89,8%).

У детей-сирот частота ЖДС выше, чем у «домашних» детей (13,1% и 10,4% соответственно, р<0,05), но выраженность ДЖ у них меньше: отсутствовали средние и тяжелые формы ЖДА и преобладал ЛДЖ (56,5%). Пик заболеваемости приходился на возраст 13-18 мес, что объясняется более низкими темпами роста этих детей. Причинами развития ДЖ у детей данного социума являлись: 1) неудовлетворительное состояние здоровья матерей (ИВЗ, алкоголизм, табакокурение, наркомания, отсутствие контроля за течением беременности и др.); 2) отсутствие грудного вскармливания.

Среди детей из дома ребенка ГУИН выявлено наибольшее число случаев ЖДС (50,9%), при этом у 57,8% детей - в форме ЛДЖ, у 32,5% - ЖДА 1 ст., у 9,5% - ЖДА 2 ст. Примечательно, что на естественном вскармливании до 3 мес находился 151 (92,6%) ребенок, до 6 мес - 124 (76,1%), до 1 года - 76 (46,6%) детей. Однако практиковалось раннее введение каш на цельном молоке (с 5 мес жизни), в возрасте 7-9 мес дети получали 400-500 мл цельного молока, в 9-12 мес - около 600 мл; овощи и фрукты в рационе занимали 10-12%, что наряду с ранним введением цельного молока, служило основными факторами развития ЖДС. Изменение рациона, проведенное нами при содействии компаний-производителей детского питания («Фризланд», «Нестле»), позволило сократить число детей первого года жизни с проявлениями ЖДС с 50,9% до 16,2% только за счет коррекции рациона. Т.о., следует признать, что ЖДС являются моделью медико-социальной болезни.

В группе юношей из семейного окружения (n=24) причиной развития ДЖ у 11 человек (45,8%) являлись хронические кровопотери из ЖКТ (хронический гастродуоденит, полипы прямой кишки и др.), хотя у них не было явных клинико-лабораторных признаков воспаления в момент обследования. У 13 подростков (54,2%) факт кровопотери не был доказан, однако у 12 (50%) из них в возрасте 14,9-16 лет (Ме=15,5 лет) такой причиной, вероятно, служили занятия спортом, ассоциированные со значительной прибавкой в массе (Ме=6,9 кг) за последние 5-8 мес. У одного мальчика 12,5 лет из семьи с низким материальным достатком причина ДЖ не была установлена, но показатели феррокинетики у него нормализовались после приема ФП. Это указывает на повышенную потребность в железе у юношей в период пубертатного спурта, особенно в сочетании с болезнями ЖКТ, интенсивными занятиями спортом, резким нарастанием массы тела (Малкоч С.В, 2006; Kato S., 2004; Sinclair L.M., 2005).

Все 139 обследованных девушек с ЖДС имели менструальную функцию. У 69 (49,7%) из них менархе отмечалась 7-18 мес назад (Ме=13 мес), у 58 (41,7%) - более 2-х лет назад (Ме=2,5 года), у 12 (8,6%) - более 3-х лет назад (Ме=3,5 года). У всех имелись нарушения менструальной функции и носили черты ЮМК, но сами девушки расценивали их как несерьезные временные расстройства («само пройдет»). У 56 девушек (40,3%), обследованных амбулаторно, ЮМК протекали по типу мено- (69,6%), метро- (17,9%) или менометроррагий (12,5%). В то время как у 83 девушек (59,7%), попавших в стационар, кровотечения носили, в основном, характер поли- (55,4%) и менометроррагий (41%), меноррагиями (3,6%). Генез ЮМК был обусловлен персистирующей тонзилогенной инфекцией (51,8%), физическими, эмоциональными перегрузками (25,2%), редуцированными диетами и голоданием (15,1%), психогенными травмами (7,9%), что позволяет рассматривать их в качестве наиболее вероятных причин ЮМК (Жуковец И.В., 2004; Коколина В.Ф., 2008; WHO, 1998; Livingstone M., 2002).

В группе беспризорных детей (n=115) 97 мальчиков (84,3%) живут вне семьи и учреждений попечительства свыше 3 лет, половина из них (51,3%) являются социальными сиротами. Частота ЖДС в этом социальном сегменте имела четкую зависимость от времени года и возраста: летом число детей с ЖДС было достоверно ниже (36%), в сравнении с зимним периодом (69,2%, p<0,01), когда их число увеличивалось за счет подростков 14-15 лет (6,1% и 15,7% соответственно, p<0,01). Диета детей из неблагополучного социума имела свои особенности. Так, в сравнении с «домашними» юношами, они чаще употребляют мясо (р=0,0356), но реже - свежие овощи и фрукты (р=0,0223), ежедневным атрибутом их питания являются хлеб, выпечка, чипсы. Среди этих детей и подростков систематически курящими были все, и начали курить в возрасте 5-7 лет. 77 человек (67%) ежедневно употребляли пиво, 35 человек (30,4%) - регулярно потребляли алкоголь, 22 (15,6%) - имели «пристрастие» к резиновому клею. Треть беспризорных детей имеют ЛДЖ, а каждый пятый страдает от ЖДА, при этом зимой среди подростков 12-15 лет (Ме=14,2 лет) выявлял ЖДА 2 ст. Событийная вероятность подобного распределения различных форм ДЖ в зависимости от возраста чрезвычайно высока (R² =1,0 для всех возрастных групп). Причинами ЖДС у этих детей являлись хронические кровопотери из ЖКТ: хронический гастродуоденит (51,3%), эрозии и полипы прямой кишки (11,3%), поверхностно-эрозивный гастрит (7,0%), глистные инвазии (3,5%). В совокупности с факторами, снижающими абсорбцию пищевого железа (никотин, токсикомания и др.), и другими неприглядными «спутниками» безнадзорного детства (травмы и жестокое обращение, вызывающие повышенные кровопотери) - это способствует ЖДС у данного контингента детей (Рыбинский Е.М., 2003; Трушкин А.Г., 2005; Выхристюк О.Ф., 2006).

Исследованные показатели метаболизма железа при ЖДС в различных группах детей и подростков имели прямую зависимость от степени выраженности дефицита железа (табл. 11).

Таблица 11

Показатели метаболизма железа у детей и подростков в зависимости от степени выраженности дефицита железа

Показатели	Группа сравнения (n=270)	ЛДЖ (n=329)	Степени ЖДА
			Легкая (n=547)	Средняя (n=132)	Тяжелая (n=17)
Гемоглобин, г/л - дети до 3,5 лет (n=154) - юноши (n=49) - девушки (n=67)	118,83,1 139,52,1 125,93,7	117,19,2	98,84,7**	82,36,3***	62,85,3***
Ретикулоциты,%	1,20,2	1,30,3	1,10,3	1,00,2	0,90,3
ЖС, мкмоль/л	16,90,6	14,53,2	9,21,8**	6,40,4***	4,81,7***
ОЖСС, мкмоль/л	62,21,4	65,82,0	89,82,9**	100,13,7***	104,05,9***
НТЖ, %	26,50,6	22,53,1	13,32,2**	7,41,8***	6,22,3***
ФС, мкг/л	71,36,6	21,22,1***	11,31,2***	7,91,9***	7,10,8***
Тф, г/л	2,60,04	2,60,05	2,50,04	2,70,03*	2,70,03*
рТфР, г/л (n=336)	2,10,7	2,80,8	7,0±1,4**	4,5±1,5*	8,51,2**
ФЭ, мкг/г Hb	19,92,3	19,22,8	26,51,4**	27,74,7***	34,12,2***
ЭПО, мкЕд/мл	12,22,8	22,06,7*	29,85,3***	61,18,3***	115,59,5***
В12, пг/л	730120	820180	1300165**	540190	51086*
Фолаты, нг/мл	12,70,2	12,90,3	14,61,9	7,31,4**	4,41,2***
Гепсидин, пг/л (n=60)	674,9 (n=33)	27,73,9** (n=6)	19,32,3*** (n=12)	10,21,1*** (n=5)	4,31,03*** (n=4)

Примечание: показатели достоверности приведены в сравнении с показателями группы сравнения:

^* - p<0,05, ^** - p<0,01, ^*** - p<0,001.

Самыми ранними и высоко специфичными индикаторами нехватки железа являются сниженные значения ФС и гепсидина, выявляемые уже на стадии ЛДЖ: первый указывает на опустошение депо железа, а снижение продукции гепсидина дает возможность повышенной абсорбции железа из ЖКТ и рекрутирование железа из стареющих эритроцитов. Событийная вероятность подобного развития при ЖДС одинаково высока как для ФС (R²=0,9018), так и гепсидина (R²=0,9858), поскольку для снижения значений этих показателей других поводов, кроме ДЖ, просто не существует (рис. 9).

Рис. 9. Уровни гемоглобина, ЖС, ФС и гепсидина в зависимости от формы ДЖ. Линии трендов указывают направление аппроксимации, RІ - величину достоверности аппроксимации.

На стадии ЖДА главной фигурой на плацдарме взаимодействий железосодержащих и железорегулирующих протеинов становится уровень Hb (R²=0,9884), о чем свидетельствует высокая корреляция между уровнем Hb и ФЭ (r=-0,9316; р<0,0001), Hb и ЭПО (r=-0,9628; р<0,001), Hb и гепсидином (r=0,9008; р<0,001). Это указывает, что по мере снижения запасов железа, эритропоэз становится неэффективным, нарастает тканевая гипоксия, а за счет падения уровня гепсидина появляется возможность интенсивной абсорбции железа. Взаимосвязь Hb с ФС не столь достоверна (r=0,7772, р<0,01), что легко объяснимо, т.к. ФС снижается еще на стадии ЛДЖ, но прогноз подобных событий очень высок (R²=0,9272, p<0,0001).

Показатели метаболизма железа при ЖДА и анемии, ассоциированной с ИВЗ, часто бывают идентичными, что потребовало уточнения характерных биохимических маркеров, позволяющих отличать ЖДА от анемии при ИВЗ. С этой целью обследовано в динамике 104 больных ребенка (61 девочка и 43 мальчика) в возрасте от 5 мес до 17,5 лет, у которых анемия сочеталась с ИВЗ различной этиологии и локализации. Среди них было 48 (46,2%) детей раннего возраста (Ме=18 мес) и 56 (53,8%) подростков (Ме=15 лет). У 85 детей (81,7%) наблюдалась анемия 1 ст., у 19 (18,9%)- анемия 2 ст.

Нозологическая структура ИВЗ у детей раннего возраста в 91,7% случаев была представлена острыми ИВЗ (ОРИ, пневмония, о.пиелонефрит, бак. эндокардит и др.), в 8,3% случаев - хроническими болезнями (целиакия), протекавшими с анемией 1 ст. Структуру ИВЗ у подростков представляли хронические заболевания эндометрия (58,9%), кишечника (28,6%), почек (12,5%), ассоциированные с анемией 1 ст. (66,1%) и анемией 2 ст. (33,9%). Определение показателей метаболизма железа и других параметров проводилось до начала лечения основного заболевания (табл. 12).

Таблица 12

Показатели метаболизма железа при инфекционно-воспалительных заболеваниях, ассоциированных с анемией

Показатели	Группа сравнения - пациенты с ЖДА (n=154)	Острые ИВЗ	Хронические ИВЗ
		Анемия 1ст. (n=44)	Анемия 1ст. (n=41)	Анемия 2ст. (n=19)
Hb, г/л	98,84,7	101,32,8	96,96,4	84,34,3
ЖС, мкм/л	9,21,8	10,51,1	9,12,4	7,91,8
ОЖСС, мкм/л	89,82,9	84,82,4	87,86,3	96,412,9
ФС, мкг/л	11,31,2	234,16,2****	596,664,6****	482,931,1****
Тф, г/л	2,650,04	2,40,03*	2,70,1	2,80,08*
рТфР, г/л	7,0±1,4	6,31,4	5,2±0,9*	6,051,5
ФЭ, мкг/г Hb	26,51,4	12,01,3***	12,73,3***	5,43,1***
ЭПО, мкЕд/мл	29,85,3	53,55,9***	3,00,7****	1,50,4****
В12, пг/л	1140165	644201***	570103***	50762***
Фолаты, нг/мл	14,61,9	11,51,4*	9,01,3**	7,12,6***
Гепсидин, пг/л (n=36)	19,32,3 (n=12)	196,317,7**** (n=8)	218,423,7**** (n=11)	28533,3**** (n=5)

Показатели метаболизма железа при ИВЗ, ассоциированных с анемией, достоверно отличались от параметров больных ЖДА: это касается, прежде всего, резкого повышения уровня ФС (p<0,001) и гепсидина (p<0,0001), увеличения рТфР (p<0,05), сопряженных с уменьшением уровней ФЭ, В12 и фолатов (p<0,001). Увеличение продукции гепсидина при воспалении и его способность подавлять эритропоэз путем истощения запасов железа, связаны с его ключевой ролью в метаболизме железа (Ganz T., 2005; Kemma E., 2005). Между группами пациентов с острыми и хроническими ИВЗ также обнаружены различия показателей: это относилось к значениям ФС (выше при хронических ИВЗ, чем при острых, p<0,01) и ЭПО (ниже при хронических ИВЗ, p<0,001), особенно - при длительно текущих хронических ИВЗ с анемией 2 ст. (1,5 мкЕД/л, p<0,0001) (рис. 10).

Рис. 10. Показатели метаболизма железа при ЖДА, острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, ассоциированных с анемией.

Провоспалительные и противовоспалительных цитокины при ИВЗ, ассоциированных с анемией, имели различную направленность (рис. 11).



Рис. 11. Соотношение и направленность параметров феррокинетики и цитокинов при острых ИВЗ и хронических воспалительных процессах.

Так, уровень ФНО-б был чрезвычайно высоким, как при острых, и при хронических ИВЗ, что, наверное, обусловлено его универсальным регулирующим воздействием на процессы апоптоза при инфекции и воспалении, однако его влияние при хронических ИВЗ может, вероятно, влиять на снижение продукции ЭПО (Nemeth E, 2004; Weinstein DA, 2008). Значения ИЛ-6 были на порядок выше при хроническом воспалении, по сравнению с острыми ИВЗ (700 и 65 пг/мл соответственно, p<0,001), что может способствовать прогрессированию заболевания. Уровень ИЛ-2 был значительно выше при острых ИВЗ, чем при хронических (800 и 140 пг/мл соответственно, p<0,001), что может играть роль благоприятного прогностического фактора при острых инфекциях, поскольку ИЛ-2 является одним из главных антагонистов ИЛ-6. В то время как при хронических ИВЗ его продукция явно недостаточна, что ведет к нарушению нормального синергизма взаимодействий про- и противовоспалительных интерлейкинов. К тому же повышенная экспрессия гепсидина играет «псевдозащитную» роль: блокируя абсорбцию железа из кишечника, гепсидин подавляет пролиферативные процессы и эритропоэз, способствуя прогрессированию анемии, а высокая продукция ИЛ-6 поддерживает синтез гепсидина на высокий уровне. Вероятно, всё это угнетает нормальную выработку ЭПО, что поддерживает анемию и способствует персистенции воспаления.

Лечение ЖДС у детей и подростков, когда диагноз верифицирован, не представляет больших трудностей, поскольку на сегодня признано во всем мире, что это возможно только с помощью ферропрепаратов (ФП). Выбор конкретного ФП зависел от возраста детей, стадии ДЖ, сопутствующей патологии, социального окружения. В большинстве случаев (98,3%) назначались ФП для приема внутрь, у 17 пациентов (1,7%) с тяжелой ЖДА - парентеральные ФП для в/м введения (Мальтофер, Феррум Лек) (табл. 13).

Таблица 13

Ферропрепараты, использованные для лечения пациентов с ЖДС

Название ФП	Лекарственная форма, способ введения	Кол-во пациентов (%)
Актиферрин	Сироп для приема внутрь	156 (15,3)
Актиферрин композитум	Капсулы для приема внутрь	191 (18,6)
Мальтофер	Капли для приема внутрь	73 (7,1)
Мальтофер	Сироп для приема внутрь	176 (17,2)
Мальтофер	Таблетки для приема внутрь	82 (8,0)
Мальтофер	Раствор для в/м введения	8 (0,8)
Феррум Лек	Сироп для приема внутрь	211 (20,6)
Феррум Лек	Таблетки для приема внутрь	85 (8,3)
Феррум Лек	Раствор для в/м введения	9 (0,9)
Ферлатум	Раствор для питья	34 (3,2)
Всего:	1025 (100)

Продолжительность ФТ зависела от степени тяжести ЖДС (табл. 14).

Таблица 14

Продолжительность ферротерапии и расчет дозы алиментарного железа для приема внутрь

Форма ЖДС	Возраст	Доза ФП	Длительность ФТ, нед
ЛДЖ	до 3-5 лет	3 мг/кг/сут	4-6
	>5 лет	40-60 мг/сут
ЖДА	I ст.	до 3-5 лет	5-6 мг/кг/сут	6-8
		>5 лет	50-150 мг/сут
	II ст.	до 3-5 лет	5-6 мг/кг/сут	8-10
		>5 лет	50-200 мг/сут
	III ст.	до 3-5 лет	5-8 мг/кг/сут	10-12
		>5 лет	50-200 мг/сут

Через 5-8 дней от начала ФТ проводили подсчет числа ретикулоцитов: при ЖДС их количество увеличивалось в 2-10 раз, а через 3-4 нед - определяли уровень Hb: положительным эффектом ФТ считался его подъем на 10 г/л и более. Критерием излечения ЖДС являлось восполнение депо железа, что оценивали по нормализации уровня ФС (N=80-200 мкг/л).

У детей с ЛДЖ через 4-6 нед ФТ показатели метаболизма железа полностью соответствовали параметрам здоровых детей, в то время как у пациентов с ЖДА 1-2 ст. восстановление железного статуса происходило более медленно и зависело от химической структуры ФП (табл. 15).

Таблица 15

Динамика показателей метаболизма железа через 6-12 нед ферротерапии у пациентов при ЖДА легкой и средней степени

Показатели	Группа сравнения (n=270)	До лечения (n=679)	Через 6-12 нед ФТ (n=643)
			СфЖ (n=190)	ГПК-Fe3+ (n=432)	ЖПС (n=21)
Hb, г/л	128,12,1	1ст. 98,84,7 2ст. 82,36,3	137,14,8**	135,95,4**	124,76,3*
ЖС, мкм/л	16,90,6	1ст. 9,21,8 2ст. 6,40,4	24,82,6	20,12,2	18,93,9
ОЖСС, мкм/л	62,21,4	1ст. 89,82,9 2ст. 100,13,7	52,85,0	51,43,9	58,73,5
НТЖ, %	27,20,7	1ст. 13,32,2 2ст. 7,41,8	47,03,5**	39,32,9**	32,24,0*
ФС, мкг/л	77,36,6	1ст. 11,31,2 2ст. 7,91,9	178,46,2***	147,34,7***	63,70,8**
Тф, г/л	2,60,04	1ст. 2,50,04 2ст. 2,70,03	2,60,02	2,60,02	2,60,05
рТфР, г/л	2,10,7	1ст. 7,01,4 2ст. 4,51,5	2,2±0,9**	2,2±1,2**	2,50,9**
ФЭ, мкг/г Hb	19,92,3	1ст. 26,51,4 2ст. 27,74,7	12,81,8**	13,12,1**	22,23,0
ЭПО, мкЕд/мл	12,22,8	1ст. 29,85,3 2ст. 61,18,3	6,01,2***	7,22,0***	14,92,8*
В12, пг/л	730120	1ст. 1300165 2ст. 540190	530164	51092	646112
Фолаты, нг/мл	12,70,2	1ст. 14,61,9 2ст. 7,31,4	4,21,1**	4,30,9**	7,01,3
Гепсидин, пг/л	674,9 (n=33)	1-2 ст. (n=17) 27,73,9	80,11,3** (n=7)	78,31,1** (n=10)	нд

Примечание: достоверность указана в сравнении с показателями до начала ФТ: ^* - p<0,05, ^** - p<0,01.

Восстановление уровня Hb, а также емкостей депо железа было более значимым при использовании сульфата железа (СфЖ) и гидроксид-полимальтозного комплекса Fe3+ (ГПК-Fe³⁺) по сравнению с железа протеин-сукцинилатом (ЖПС), что обусловлено структурой и особенностями абсорбции последнего, на которые указывают и другие авторы (Haliotis FA, 1998; Raja KB, 2000). При использовании ЖПС даже через 12 нед ФТ сохранялся неэффективный эритропоэз (высокие уровни ЭПО и ФЭ, р<0,05), не восполнилось депо железа (ФС снижен, p<0,01), несмотря на нормализацию уровней Hb и ЖС.

При использовании оральных ФП в 6,1% случаев (61 человек) были отмечены нежелательные эффекты. У 44 детей (72,1%) нежелательные эффекты были связаны с использованием ионных ФП и обусловлены прямым цитотоксическим воздействием ионов железа, а прием неионных несолевых ФП (ГПК-Fe³⁺) у 17 детей (27,9%) сопровождался кожными аллергическими реакциями.

Прямое цитотоксическое воздействие ионов железа (ионные солевые ФП) было подтверждено при сравнительном изучении окислительно-восстановительного баланса под действием разных ФП. Прием ФП на основе ГПК-Fe³⁺ активизирует эритроцитарные антиокислительные механизмы защиты (увеличение КАТ и СОД, p<0,001), не провоцируя при этом усиленного образования в лейкоцитах активных форм кислорода (АФК), инициирующих окислительный стресс (нормализация спонтанной и активированной ХЛ цельной крови). При использовании СфЖ, напротив, значения КАТ достоверно снижались, в отличие от пациентов, получавших ГПК-Fe³⁺ (p<0,01) и резко возрастала активность СОД, что может приводить к развитию окислительного стресса (Fuhrmann B, 1994; Geisser P, 1995; Афанасьев И.В., 2005).

У 17 пациентов с тяжелой ЖДА использовались парентеральные ФП, что позволило сократить сроки восполнения депо железа и пребывания в стационаре, которые не отличались от сроков излечения при ЖДА 2 ст. (p>0,05). Различные по химической структуре в/м ФП (декстран и декстрин железа) демонстрировали одинаково высокую антианемическую активность, и мы не выявили какой-либо разницы в показателях феррокинетики у пациентов после 2 нед ФТ. В дальнейшем ФТ проводилась с помощью оральных ФП. К окончанию лечения все параметры были в пределах нормальных значений, а общий курс ФТ (включая в/м инъекции) составил 10-14 нед.

На фоне проведения ФТ обнаруживалось снижение уровней В12 и фолатов: у 20-22% детей с ЖДА 1ст., у 42-45% - при ЖДА 2 ст. и у 80-85% - при ЖДА 3ст., поскольку потребность в них повышена вследствие активации процессов синтеза гема в условиях ФТ. Примерно через 5-7 дней после начала приема ФП мы назначали сапплементацию витамином В12 и фолиевой кислотой, на что указывают и другие авторы (Fairweather-Tait SJ., 1996; Beguim I., 2002).

ВЫВОДЫ

1. Установлены закономерности становления метаболизма железа в раннем онтогенезе человека, ассоциированные с гестационным возрастом плода, о чем свидетельствует достоверная корреляция ГВ с уровнем железа (r=0,9398, p<0,001), ЩФ (r=0,9597, р<0,0001), рТфР (r=0,9293, p<0,0001), гепсидина (r=0,8183, р<0,001), ЭПО (r=0,8889, р<0,0001), ФЭ (r=0,9297, р<0,0001). Участие железосодержащих и железорегуляторных белков в поддержании высокой активности пролиферативных и пластических процессов подтверждается тесными взаимосвязями между содержанием железа и ЩФ (r= -0,894, p<0,0001), ЩФ и рТфР (r=0,8399, р<0,0001), ЩФ и ЭПО (r=0,9193, р<0,0001), железа и гепсидина (r=0,8897, р<0,001), ФЭ и ЭПО (r=0,9067, p<0,0001), что позволяет использовать показатели ЩФ, рТфР и гепсидина в качестве важных прогностических маркеров нарушений внутриутробного развития плода, а ЭПО и ЭФ - для оценки степени гипоксии.

2. Установлено, что высочайший провоспалительный паттерн цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-б) характерен только для раннего эмбриогенеза (до формирования плаценты), а их дальнейшая динамика на протяжении внутриутробного развития отражает четкий баланс процессов альтерации и апоптоза, на что указывает достоверная корреляция между ФНО-б и ЩФ (r=0,9197, р=0,00001), между ФНО-б и рТфР (r=0,8789, p<0,0001).

3. Выявлена недостаточная продукция как ФНО-б и ИЛ-6, так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10) при ИВЗ плода, свидетельствующая об ограниченной способности плодов к экспрессии цитокинов, формированию иммунного ответа и системной воспалительной реакции, во всяком случае, в возрасте 19-28 нед гестации.

4. Лабораторными маркерами, характеризующими ЖДС, у детей являются: сниженные значения ФС (менее 15 мкг/л), ЖС (менее 7,5 ммоль/л), гепсидина (менее 4 пг/мл), сочетающиеся с повышением ОЖСС (более 75 ммоль/л), ЭПО (более 80 мкЕд/л) и рТфР (более 3,5 мкг/мл). При анемии, ассоциированной с хроническими ИВЗ, определяется повышенное содержание ФС (более 300 мкг/л), гепсидина (более 80 пг/мл) (p>0,00001 - для обоих показателей) и сочетается с повышением ОЖСС и рТфР, что может быть использовано для дифференциальной диагностики анемического синдрома.

5. При использовании неионных несолевых ферропрепаратов (ГПК-Fe³⁺) была обнаружена компенсаторная гиперактивация эритроцитарных антиокислительных систем: увеличение активности СОД и КАТ (на 86% и 59% соответственно), нормальная продукция лейкоцитами активных форм кислорода (основных факторов бактерицидной активности), что в сочетании с минимальным процентом побочных клинических эффектов (3,2% пациентов) делает их препаратами первого выбора для лечения ЖДС у детей.

6. Показано, что у больных с тяжелой степенью ЖДА, хроническими воспалительными заболеваниями, у детей из неблагоприятного социума целесообразно начинать ферротерапию с парентеральных ферропрепаратов, что позволяет минимизировать сроки восполнения депо железа (p<0,001), пребывание таких пациентов в стационаре (p<0,01). Сапплементацию витамином В12 и фолиевой кислотой следует проводить у пациентов со средней и тяжелой степенью ЖДА через 7-10 дней от начала приема препаратов железа.

7. Установлено, что даже простые диетические мероприятия (исключение из рациона цельного молока, включение продуктов, богатых железом, их раздельное использование с продуктами, тормозящими абсорбцию железа) позволяют сократить заболеваемость ЖДС у детей раннего возраста на 16-38%, сроки реабилитации детей и подростков с ЖДА - в 80,7% случаев.

8. Снижение частоты и профилактика ЖДС у детей и подростков возможны только при совместной работе и усилиях врачей-педиатров, родителей, работников социальных служб, что позволит своевременно проводить профилактику ДЖ в группах высокого риска, а, возможно, и государственные исполнительные структуры взглянуть по-новому на концептуальные проблемы микронутриентного обеспечения детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом низкой выявляемости железодефицитных состояний в амбулаторно-поликлинической практике и недооценки высокой распространенности данных состояний целесообразно усилить настороженность в отношении ЖДС в группах высокого риска, к которым относятся дети раннего возраста и подростки, девочки-подростки в течение первых 2-3 лет после наступления менархе, дети из неблагополучного социума. Для своевременного установления ЖДС рекомендуется динамический контроль анализов крови: детям первого года жизни - каждые 3 месяца, 2-3 года жизни - 1 раз в 6 месяцев, в возрасте 12-15 лет - 1 раз в год; при этом наряду со стандартными гематологическими и биохимическими тестами, необходимо исследование содержания ферритина сыворотки и гепсидина.

2. Наличие у 87% детей с анемическими состояниями, ассоциированными с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, повышенных уровней ферритина сыворотки и гепсидина, связанных с функциональным дефицитом железа, обусловливает нецелесообразность использования препаратов железа в острый период инфекционно-воспалительного процесса.

3. Высокий процент побочных нежелательных эффектов от применения солевых ферропрепаратов диктует необходимость широкого использования в педиатрической практике несолевых неионных препаратов железа, причем при латентном дефиците железа и ЖДА 1-2 степени предпочтение должно отдаваться препаратам для приема внутрь, а при ЖДА 3 степени - парентеральным ферропрепаратам. Снижение содержания витамина В12 и фолатов у 81-93% больных средней и тяжелой формами ЖДА требует осуществления сапплементации витамином В12 и фолиевой кислотой.

4. Трудности, возникающие при интерпретации общего анализа крови и лабораторных маркеров дефицита железа, диктуют необходимость проведения контроля за адекватностью ферротерапии: на 5-10 дни лечения целесообразно провести подсчет числа ретикулоцитов, через 3-4 недели лечения - определение уровня гемоглобина для своевременной коррекции лекарственной терапии.

5. Профилактика дефицита железа должна проводиться в группах высокого риска - у детей раннего возраста и подростков. Недоношенные, маловесные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, требуют сапплементации железом в течение первого года, начиная со 2-го месяца жизни. Доношенным детям при естественном вскармливании в течение первых 4-6 месяцев вполне достаточно грудного молока, при искусственном вскармливании рекомендуются обогащенные железом смеси («формулы-2»). После 4-6 мес всем детям необходимо введение в рацион продуктов, богатых железом и витаминами С, В12, фолатами. Цельное коровье молоко следует исключить из питания детей до 1 года.

6. Снижение депонированного пула железа, установленное у 42% девочек-подростков в течение первых 2-3 лет после наступления менархе и у 10,2% юношей, сочетавшееся с головокружениями, активными занятиями спортом, снижением успеваемости в школе, наличием хронических заболеваний дыхательных путей, ЖКТ, почек, а у девушек - с нарушениями менструальной функции, требуют оценки уровней ферритина сыворотки и гепсидина с целью своевременного выявления дефицита железа и проведения коррекции препаратами железа в сочетании с полноценным питанием, режимными мероприятиями, санацией очагов хронической инфекции.

7. Высокий процент железодефицитных состояний среди детей и подростков, находящихся вне семейного социума, сопровождавшийся у 100% из них снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в 93-95% случаев обнаружением хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ЖКТ, почек, - диктует необходимость проведения в этих группах профилактической сапплементации железом (не реже 1 раза в год) для предотвращения дефицита железа и связанного с ним высокого риска развития нарушений когнитивных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста: причины, профилактика и лечение. Материалы V конгресса педиатров России. Москва, 1999. - С.191-192.

2. Выхристюк О.Ф., Бимбасова Т.А., Казюкова Т.В. и др. Питание и витаминные добавки у детей из социально неблагополучных семей. Материалы V конгресса педиатров России. Москва, 1999. - С.82.

3. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Реабилитация детей раннего возраста с железодефицитной анемией современными ферропрепаратами. Материалы V международного конгресса «Иммунореабилитация и иммунопрофилактика в медицине». - Испания, Тенерифе, 1999. - С.220-221.

4. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Использование витаминов в комплексном лечении гастродуоденальной патологии у детей из социально неблагополучных семей. Материалы 6^й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 1999. - С. 34-35.

5. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Распространенность железодефицитной анемии у детей из социально неблагополучных семей. Материалы Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Москва, 1999. - С.156.

6. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Питание детей с гастродуоденальной патологией из социально неблагополучных семей. Материалы Всероссийской конференции «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии». Нижний Новгород, 1999. - С.40-41.

7. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Лечение железодефицитных анемий у детей раннего возраста. Педиатрия. 2000; 2: 58-62.

8. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Румянцев А.Г. и др. Новые возможности ферротерапии в лечении железодефицитной анемии. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 2(9): 87-91.

9. Самсыгина Г.А., Румянцев А.Г., Казюкова Т.В. и др. Использование препарата Мальтофер в терапии железодефицитных состояний у детей раннего возраста. Международный журнал медицинской практики. 2000; 3: 47-51.

10. Казюкова Т.В., Коркина Л.Г., Афанасьев И.Б. и др. Воздействие различных ферропрепаратов на уровень свободных радикалов при лечении ЖДА у детей раннего возраста. Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы и болезни человека». Смоленск, 2000. - С.154-156.

11. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Железодефицитная анемия: современные воззрения на причины и возможности терапии. Материалы 2-го Международного конгресса педиатров (SIPCC) «Community 2000+». Иерусалим, 9-13 апреля 2000. - С.107.

12. Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Мередова И.Ю. Лечение ювенильных маточных кровотечений. Тезисы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. - С.392.

13. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Федяева Г.А. и др. Мальтофер в терапии ЖДС у детей, оставшихся без попечения родителей. Тезисы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. - С.510.

14. Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Мередова И.Ю. Ювенильные маточные кровотечения. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. - С.282.

15. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Федяева Г.А. и др. Железодефицитные состояния у детей, оставшихся без попечения родителей. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. - С.396.

16. Казюкова Т.В., Блистинова З.А., Петрова Л.П. и др. Выявление железодефицитных состояний у детей раннего возраста в условиях поликлиники. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. - С.258.

17. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Эффективность Мальтофера в терапии ЖДА у детей. В кн.: Дефицит железа и железодефицитные анемии у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001. - С.114-132.

18. Шилина У.А., Бреусенко Л.Е., Шалина Р.И., Казюкова Т.В. Сравнение эффективности препаратов железа (Мальтофер и Ферроградумет) у беременных с ЖДА в III триместре. В кн.: Дефицит железа и железодефицитные анемии у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001. - С. 132-140.

19. Левина А.А., Мелик-Нубаров Н.С., Казюкова Т.В. и др. Разработка иммуноферментного метода для определения витамина В12 и фолиевой кислоты. Клиническая лабораторная диагностика. 2001; 4: 53-55.

20. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Проблемы терапии железодефицитных анемий у детей. Педиатрия. 2002; 6: 4-10.

21. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Коколина В.Ф. и др. Определение трансферриновых рецепторов в плазме крови - новый метод оценки эффективности ферротерапии у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Гинекология. Журнал для практических врачей. 2002; 4(6): 261-266.

22. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. В кн.: Лекции по педиатрии в 2-х тт. Том 2. Патология новорожденных и детей раннего возраста. М.: РГМУ, 2002. - С.197-205.

23. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Дефицит железа у детей: проблемы и решения. Consilium medicum. Педиатрия (прил. 1), 2002; 17-19.

24. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Коколина В.Ф. и др. Роль трансферриновых рецепторов в оценке ферротерапии при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. - С.203.

25. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Объективизация оценки ферротерапии ЖДА у детей раннего возраста. Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. - С.437.

26. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Дефицит железа у детей раннего возраста из различных социальных условий. Тезисы VIII конгресса педиатров России. Москва, 2003. - С.312.

27. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Обеспеченность железом девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003; 2(3): С.12-18.

28. Характеристика дефицитных анемий в зависимости от социального статуса детей раннего возраста. Тезисы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2003. - С.50.

29. Казюкова Т.В., Левина А.А., Самсыгина Г.А., и др. Диагностическое значение трансферриновых рецепторов при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2003. - С.50-51.

30. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Клиническое значение метода определения трансферриновых рецепторов в плазме крови у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Российский вестник акушера- гинеколога. 2003; 2(3): 11-16.

31. Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики и эритропоэза при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2004. - С. 467.

32. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Дядик Т.Г. и др. Метод определения трансферринового рецептора у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2004. - С. 468.

33. Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А., Самсыгина Г.А. и др. Профилактика дефицита железа у грудных детей, находящихся в социально неблагополучных условиях. Тезисы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. - С. 661.

34. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Дядик Т.Г. и др.Трансферриновый рецептор как критерий оценки эффективности ферротерапии и дифференциации анемии при ЮМК у девочек-подростков. Тезисы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. - С. 662.

35. Казюкова Т.В. Показатели феррокинетики при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Педиатрия. 2004; 3: 42-48.

36. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Факторы риска развития, лечение и профилактика дефицита железа у детей раннего возраста в зависимости от социального статуса. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2004; 18: 187-188.

37. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А. и др. Дефицит железа у детей раннего возраста из различных социальных условий: обоснование лечения и проблемы профилактики. Материалы международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». Тула, 2004. - С.81-82.

38. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики у девочек-подростков в различные фазы менструального цикла. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004. - С.607.

39. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Фомина В.Л. и др. Обеспеченность железом мальчиков, находящихся вне семейного социума. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004. - С. 608.

40. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Факторы риска, лечение и профилактика дефицита железа у детей раннего возраста в зависимости от социального окружения. Тезисы Х съезда педиатров России. Москва, 2005. - С.207.

41. Казюкова Т.В. Анемия при инфекционно-воспалительных заболеваниях у грудных детей. Тезисы Х съезда педиатров России. Москва, 2005. - С.208.

42. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Ферритины и рецептор трансферрина - современные верификационные критерии дефицита железа у девочек-подростков в период становления репродуктивной функции. Тезисы Х съезда педиатров России. Москва, 2005. - С.208.

43. Самсыгина Г.А., Кисляк Н.С., Казюкова Т.В. и др. Перспективы использования парентеральных препаратов железа в практике детских стационаров. Педиатрия. 2005; 2: 42-47.

44. Казюкова Т.В. Дефицит железа у детей и подростков. Лечебное дело. 2005; 2: 44-49.

45. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Клиническое значение определения ферритинов и трансферринового рецептора при маточных кровотечениях пубертатного периода. Репродуктивное здоровье. 2005; 2: 54-61.

46. Мамукова Ю.И., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.А. Биологическая роль ферритина и трансферринового рецептора при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Патогенез. 2005; 3: 46-51.

47. Казюкова Т.В., Сергеева А.И., Левина А.А. и др. Показатели феррокинетики и состояния эритропоэза при ранней анемии недоношенных детей. Педиатрия. 2006; 1: 26-31.

48. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А. и др. Показатели обмена железа и состояния факторов эритропоэза у девочек в период становления менструальной функции. Тезисы XI конгресса педиатров России. Москва, 2006. - С.233.

49. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Блистинова З.А., и др. Коррекция дефицита железа и других факторов гемопоэза у мальчиков из неблагополучных социальных условий. Тезисы XI конгресса педиатров России. Москва, 2006. - С.235.

50. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А. и др. Диагностическое значение трансферринового рецептора и ферритинов при фертильных кровотечениях у девочек. Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2006. - С.154.

51. Казюкова Т.В., Левина А.А., Самсыгина Г.А. и др. Показатели обмена железа и состояния факторов эритропоэза в период становления менструальной функции у девочек. Проблемы гематологии и переливания крови. 2006; 1: 33-34.

52. Казюкова Т.В., Левина А.А., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики и факторов эритропоэза у мальчиков из неблагополучного социума. Проблемы гематологии и переливания крови. 2006; 1: 34-35.

53. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Коколина В.Ф. и др. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Тезисы научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». Москва, 2006. - С. 334.

54. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Кочанова Н.А. и др. Верификация генеза анемий при фертильных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы форума «Мать и дитя». Москва, 2006. - С.410-411.

55. Казюкова Т.В., Левина А.А., Цветаева Н.В. и др. Регуляция метаболизма железа. Педиатрия. 2006; 6: 94-98.

56. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Дефицит железа у детей и подростков: причины, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей-педиатров. УМО-581. М.: ООО «Педиатрия», 2006; 32с.

57. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Нафталиева Д.А. и др. Оптимизация лечения железодефицитных состояний при маточных кровотечениях у девочек-подростков. Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2007. - С. 698.

58. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Нафталиева Д.А. и др. Клиническое значение современных методов оценки феррокинетики и факторов эритропоэза при маточных кровотечениях у девочек. Материалы форума «Мать и дитя». Казань, 2007. - С.189-191.

59. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Значение определения ферритина и трансферринового рецептора в диагностике ЖДА при маточных кровотечениях пубертатного периода. Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 2007. - С. 315-319.

60. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. Железодефицитные анемии (гл.18). В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практических врачей. В 2х книгах. Под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтерра, 2007. - С.297-312.

61. Румянцев А.Г., Казюкова Т.В. Профилактика дефицита железа у детей раннего возраста. Трудный пациент, 2007; 5(2): 38-42.

62. Казюкова Т.В., Левина А.А., Сергеева А.И. и др. Феррокинетика и цитокины в раннем онтогенезе человека. Педиатрия, 2008; 87(1): 7-17.

63. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия, 2008; 87(1): 67-74.

64. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Нафталиева Д.Аи и др. особенности обмена железа и факторов гемопоэза при маточных кровотечениях пубертатного периода. Тезисы XVI конгресса педиатров России. Москва, 2008. - С. 337.

65. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Абдурахманов О.А. и др. Роль гепсидина в дифференциальной диагностике анемического синдрома у детей раннего возраста. Тезисы XVI конгресса педиатров России. Москва, 2008. - С. 324.

Размещено на Allbest.ru

...