Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специфика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Исмаилов Н.Б.

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гостищев Виктор Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Чупин Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проведенные в последние 15 лет в России демографические исследования выявили увеличение доли лиц старше 60-ти лет за последние 35 лет с 9,0% до 17,6%. Характерной особенностью в России является увеличение лиц старше 70-ти лет, в среднем в 3 раза (Серова Л.Д. 1999; Г.Л. Сафарова и соавт., 2005). Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возраста в общей популяции вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Атаева Э.С. 2000; А.В. Карпов 2007; Duggan M.M.1994; Belch J.J. 1995). Развитие хронической критической ишемии нижних конечностей наблюдается у 33% больных облитерирующим атеросклерозом (Л.В.Сытин и соавт., 2003; В.С.Савельев. с соавт.,2004 J.I.Weitz et al.,1996). Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротического процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Покровский А.В.1979; Склярова Е.А.1994; М.Д. Дибиров и соавт., 1999; Комаров А.Л.2000). В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2%-14,0% (M.Denenwille et al.,1996; J.Holdsworth,1997; А.В.Покровский и соавт.,1998; Whittaker L. et al. 2001; А.Г. Епифанцев и соавт., 2007), частота больших ампутаций - от 8,8% до 20,4% (В.И.Булынин и соавт.,1997; В.И.Коваленко и соавт.,1998; V.V.Knyazhev et al.,1998; Н.О.Милонов и соавт.,1999; Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Афонин А.А., 2003; Котельницкий И.И., 2004;). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года (J.H.Tordoir et al.,1993; О.А.Ивченко и соавт.,1998), у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (M.L.Neale et al., 1994;Sh.EL-Massry et al.,1994; K.Balzer et al.,1999). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя - 30-70% (J.M.Fichelle et al.,1995; А.В.Покровский, А.Е.Зотиков, 1996; А.В.Гавриленко и соавт., 1997; J.Watelet et al., 1997; Б.А. Константинов и соавт., 2001; В.Л. Леменев и соавт., 2003). Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход её в постоянный болевой синдром или гангрену возникает в 20%. Летальность среди больных с хронической критической ишемией нижних конечностей составляет 30% за 5 и 70% через 15 лет, против 10% и 30% в контрольной группе (А.Е.Зотиков, 1995; Nehler M.R., 1993; Hearn A.T., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что для большинства больных пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска реконструктивных вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения. На сегодняшний день в сосудистой хирургии довольно часто встречается ситуация, при которой с возрастом больных потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их фактического осуществления ввиду тяжести общего состояния и сопутствующих заболеваний неуклонно уменьшается (В.С.Савельев, В.М.Кошкин,1997).

До настоящего времени недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с многоэтажными окклюзиями артерий, недостаточно изучены местные факторы поздних окклюзий трансплантатов. Не показаны особенности гемореологического, липидного профилей и динамика этих показателей в отдаленные сроки у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом реконструктивной операции. Цифры кумулятивной выживаемости, сохранности конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в большинстве работ приведены без выделения группы оперированных с хронической критической ишемией. Не проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией в зависимости от характера поражения артерий и вида артериальной реконструкции. Не разработана дифференцированная хирургическая тактика в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей и не предложены эффективные пути профилактики её рецидива в отдаленные сроки.

Таким образом, до настоящего времени, не существует единого подхода в решении вопросов диагностики и тактики хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение делают данную проблему актуальной, окончательно нерешенной.

Цель работы Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования:

Разработать алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Разработать дифференцированную тактику и определить объем хирургического вмешательства при хронической критической ишемии нижних конечностей с учетом характера артериального поражения.

Показать особенности гемореологического, липидного профилей и динамику этих показателей у больных с различным исходом реконструктивной операции.

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных реконструктивных операций у геронтологических больных.

Выявить причины и факторы, влияющие на развитие и количество послеоперационных осложнений.

Оценить влияние комплексной консервативной терапии на выживаемость и уровень спасенных конечностей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и консервативной терапии.

Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.

Определить качество жизни геронтологических больных в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Выявить причины и факторы, влияющие на качество жизни после сосудистых реконструкций. Провести сравнительный анализ качества жизни у больных в возрасте 70 лет и старше после реконструктивных операций, первичных ампутаций и комплексной консервативной терапии.

Научная новизна темы.

Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у геронтологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения - бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика. Установлено, что причинами тромбозов трансплантатов являются стенозы анастомозов, особенно дистального. В первый год они обусловлены рубцовой гиперплазией линии соустья, а в более поздние сроки - интимальной гиперплазией стенки артерии напротив анастомоза и прогрессированием атеросклероза дистальнее него. Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзий аорто-бедренных шунтов являются атероматозное утолщение, кальциноз и облитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дистальных шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде. Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации. Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.

Научно-практическая значимость

Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрастную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей. Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений. Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта. Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедренного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.

На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.

На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Облитерирующий атеросклероз у больных пожилого и старческого возраста носит системный, генерализованный характер, для которого характерно многоуровневое, полисегментарное поражение с вовлечением в патологический процесс двух и более отдаленных артериальных бассейнов.

2. Без надлежащей специализированной медицинской помощи атеросклеротический процесс у таких больных в кратчайшие сроки приведет к развитию ХКИНК, со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и прогнозом для организма геронтологического больного.

3. Неинвазивное ультразвуковое обследование артериального русла (допплерография, дуплексное сканирование) позволяют быстро, эффективно и надежно оценить состояние артериального русла нижних конечностей, не нанося ущерба организму геронтологического больного, что позволяет считать эту методику главенствующей в алгоритме обследования больных пожилого и старческого возраста с ХИНК. Необходимость рентгеноконтрастного исследования возникает не более чем у 12% больных.

4. При необходимости выполнить артериальную реконструкцию у больных с многоуровневым поражением артериального русла нижних конечностей, достоверно лучшие результаты получены при поэтапном проведении оперативного вмешательства, а не одномоментном, наносящим существенную операционную травму.

5. У больных пожилого и старческого возраста с ХИНК целесообразным является восстановление кровотока в пораженном артериальном сегменте не на максимально возможном уровне за счет применения длительных, травматичных линейных реконструкций, а на минимальном за счет использования малых и экстраанатомических реконструкций, принимая во внимание адаптацию к длительно существующей ишемии и низкую физическую активность данных больных, что является достаточным для сохранения пораженной конечности и нормализации качества жизни.

6. Реконструктивные операции позволяют более чем в два раза снизить пятилетнюю летальность в сравнении с пациентами, которым проведено консервативное лечения или выполнены первичные высокие ампутации.

7. Анализ качества жизни у геронтологических сосудистых больных является непременным методом оценки результатов хирургического лечения, позволяющий оценить субъективную составляющую результатов лечения, как главенствующую для пациента.

8. Адекватное и качественное лечение геронтологических больных с ХИНК возможно лишь при соблюдении преемственности стационарного и амбулаторного звеньев лечения. Пациентам с ХИНК необходимо проведение пожизненной сосудистой терапии с регулярными госпитализациями, не реже чем раз в 6 мес., для проведения планового профилактического лечения и обследования.

Внедрение результатов исследований.

Данные, полученные в результате исследования, и основные рекомендации внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов, ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн №2, отделение гнойной хирургии ГКБ №23, внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции госпиталя для ветеранов войн № 2 (Москва, 1997, 2002 гг.); на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г.); на московской научно-практической конференции «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара» (Москва 2008 г.)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и госпиталя ветеранов войн №2 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 10 ноября 2008 г.).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников (140 отечественных и 88 иностранных). Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 22 рисунка. Диссертационная работа выполнена на базе отделения хирургии сосудов госпиталя ветеранов войн № 2, г. Москвы.

Характеристика больных

Данная работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 722 больных в возрасте от 70 до 89 лет с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, находившихся на лечении в отделениях хирургии сосудов, ран и раневой инфекции госпиталя ветеранов войн №2 г. Москвы за период с 1996 по 2003 годы. Абсолютное большинство больных мужчины - 652 (90,3%), женщин - 70 (9,7%). Средний возраст больных составил 75,0 ± 5,0 лет. Пациентов пожилого возраста было 339 (46,9%), пациентов старческого возраста - 383 (53,1%).

Рисунок 1. Распределение пациентов на группы

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возраст (лет)	Количество больных
	А.ч.	%
70 - 74	339	46,9
75 - 79	272	37,7
80 - 84	76	10,5
85 - 89	35	4,9
Всего	722	100

Отбор больных для исследования проводили по возрасту, продолжительности течения основного заболевания, выраженности и степени ишемии пораженной нижней конечности, сопутствующим заболеваниям и проводимым ранее курсам стационарного лечения.

Критериями отбора больных для исследования

Критериями отбора пациентов для проводимого нами исследования являлись:

1. наличие у больного клинических признаков хронической ишемии нижних конечностей различной степени тяжести атеросклеротического генеза;

2. возраст больного 70 лет и старше;

3. длительность заболевания не менее 3 лет;

4. курсы стационарного лечения не менее 2 раз в год.

Оценка степени тяжести ишемии пораженной конечности проводилась на основании принятой в России классификации хронической артериальной недостаточности кровоснабжения нижних конечностей А.В. Покровского - Р. Фонтейна. На основании данной классификации по степени тяжести хронической ишемии нижних конечностей пациенты распределены следующим образом (таб.2.).

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и степени ишемии

Степень ХИНК	Возраст больных (лет)	Всего
	70-74	75-79	80-84	85-89	А.ч.	%
II Б	167	142	42	14	365	50,5
III	62	46	9	2	119	16,6
IV	110	84	25	19	238	32,9
Всего	339	272	76	35	722	100

Таким образом, 50,5% больных имели клинику хронической ишемии нижних конечностей, а 49,5% больных имели клинику хронической критической ишемии нижних конечностей, из них около 33,3% - III ст., большая же часть больных с хронической критической ишемией - 66,7% имела клинику ишемии пораженной конечности IV ст., т.е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней.

Таблица 3.

Частота и характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания	Количество больных	%
Ишемическая болезнь сердца	722	100
Перенесенный инфаркт миокарда	166	23
Гипертоническая болезнь	606	84
Нарушение мозгового кровообращения,	151	21
Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия	353	49
Сахарный диабет (II типа)	137	19
Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка,12-перстной кишки, желчно-каменная болезнь)	129	18
Заболевания мочеполовой системы (аденома простаты)	635	88
Хронические неспецифические заболевания легких	613	85
Заболевания опорно-двигательного аппарата	462	64
Онкологические заболевания	36	5

Все больные имели выраженную сопутствующую патологию (таб.3.). На одного больного приходилось не менее 4 - 5 сопутствующих заболеваний.

Все пациенты длительно страдали перемежающейся хромотой (таб.4.).

Таблица 4.

Длительность течения ХИНК в зависимости от возраста больного

Возраст (лет)	Длительность заболевания (лет)	Всего
	3-5	5-10	10-15	Свыше 15
70-74	202	69	43	25	339
75-79	45	110	65	52	272
80-84	8	12	21	35	76
85-89	-	2	12	21	35

Как видно, давность появления хронической ишемии нижних конечностей более 3 лет преобладает в возрастной группе до 75 лет, а более 10 лет преобладает в возрастной группе старше 75 лет.

Характеристика методов исследования

Методы исследования подразделялись на общеклинические: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких и специфические методы исследования: ультразвуковая доплерография с измерением ЛПИ, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока, рентгеноконтрастная аорто-ангиография, реовазография с измерением реографического индекса и нитроглицериновой пробой, рентгенография стоп, бактериологическое исследование.

Основой диагностики окклюзионно-стенотического процесса дистальных ветвей брюшной аорты являлись ультразвуковые методы исследования кровотока, такие как доплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока. Рентгеноконтрастная аорто-ангиография выполнялась лишь по строгим показаниям, в случае недостаточной информативности или спорности данных полученых в ходе ультрасонографии.

Окклюзионно-стенотическое поражение аорто-подвздошного сегмента артерий выявлено у 148 (62%) больных, причем у 1/3 из них оно сочеталось с окклюзионно-стенотическими поражениями в бедренно-подколенно-берцовом сегментах. Отличительной особенностью поражения артерий у 134 (56%) больных пожилого и старческого возраста явилось вовлечение в атеросклеротический процесс внутренней подвздошной и глубокой артерии бедра.

Оценка качества жизни исследования

При оценке отдаленных результатов у больных с хронической или критической ишемией нижних конечностей, которые подверглись сосудистой реконструкции, выявлено, что наряду с такими показателями как уменьшение в динамике болевого синдрома, снижение степени ишемии, проходимость сосудистого шунта, значительное место занимают социальные, психические и эмоциональные аспекты, связанные с данным заболеванием. Унифицировано применение метода определения качества жизни, основой которой послужил опросник качества жизни В.В. Савина, адаптированный для геронтологических сосудистых больных на базе зарубежных методик оценки качества жизни: Euro-Qo1 и SF-36. Данный метод определения качества жизни подразумевал под собой оценку следующих субъективных характеристик:

1. болевой синдром;

2. ограничение в физической деятельности из-за проблем, связанных со здоровьем;

3. ограничение в общественной деятельности из-за физических или эмоциональных проблем;

4. ограничение в обычной деятельности из-за проблем, связанных со здоровьем;

5. состояние психического здоровья;

6. ограничение в обычной деятельности из-за эмоциональных проблем;

7. энергичность и утомляемость;

8. общая оценка здоровья.

Оценка результатов исследования

Повторный осмотр в отделении и телефонное анкетирование произведены у 92% больных после реконструктивных сосудистых операций и у 84% больных в контрольных группах. Результаты лечения пациентов оценивались по следующим критериям: кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов, сохранность оперированных нижних конечностей, выживаемость и качество жизни больных, местным и системным послеоперационным осложнениям в ближайшем (до 30 суток) и отеленном (до 5 лет) послеоперационных периодах. Отбор больных производился из общей госпитальной компьютерной базы с использованием программ: FoxPro 2.5b и Microsoft Access. Статистический анализ полученных цифровых данных проводили при помощи программы Statistica 6.0, на IBM РС совместимом компьютере, c использованием критериев Стъюдента, Мана-Уитней и Крускала-Уоллиса, анализ выживаемости производился при помощи высокочувствительного лог-ранг теста. Статистический критерий значимости принят за 0,05.

Результаты собственного исследования

Реконструктивные сосудистые операции

За период 1996 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов ГВВ № 2 произведено 330 сосудисто-реконструктивных операций 330 больным. Из них 312 (94,5%) мужчина и 18 (5,5%) женщин в возрасте от 70 до 89 лет. Средний возраст 72,8±5,6 года. У всех больных имелась IIБ-III-IV ст. ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского-Фонтейна.

В зависимости от возраста нами выделено две группы больных: первую группу составили 192 пациента пожилого возраста и вторую группу - 138 пациентов старческого возраста.

Согласно цели и задачам исследования пациенты также распределены на 3 группы по степени выраженности ишемии: I группа пациенты со II Б ст. ишемии - 180 (54,6%) больных; II группа пациенты с III ст. ишемии - 108 (32,7%) больных; III группа пациенты с болями «покоя» имеющие трофические нарушения мягких тканей стопы и голени- IV ст. ишемии - 42 (12,7%) больных (таб.5.).

Таблица 5.

Распределение больных по степени ишемии в группе сосудистых реконструкций

II Б стадия	III и III Б стадия	IV стадия
180 (54,6%)	108 (32,7%)	42 (12,7%)



Рисунок 2. Распределение больных по степени ишемии в группе сосудистых реконструкций

По распространенности окклюзирующего атеросклеротического процесса больные разделены на следующие группы: (таб.6.).

1. многоуровневые окклюзирующие поражения;

2. с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента;

3. с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента.

Таблица 6.

Локализация окклюзионно-стенотических поражений

Уровень поражения	Количество	%
Аорто-подвздошно-бедренный сегмент	100	30,3%
Бедренно-подколенный сегмент	96	29,1%
Многоуровневые поражения	134	40,6%

Причины согласия больного на реконструктивное лечение:

1. Существенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы;

2. нарастание симптомов критической ишемии - появление «болей покоя» при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

3. наличие гнойно-некротических изменений мягких тканей конечностей;

4. значительное снижение физической активности;

5. страх потери конечности и связанная с этим депрессия.

Показания к сосудистым реконструкциям

Показания к оперативному лечению ХИНК ставили в каждом случае строго индивидуально, с учетом данных клинических и инструментальных методов исследований. Вопрос об операбельности решался в зависимости от общего состояния больного, характера и степени поражения артерий, состояния дистального русла, стадии заболевания, наличия и выраженности сопутствующей патологии. Возраст больного и сопутствующие заболевания не являлись абсолютными противопоказаниями к операции. Однако это требовало более дифференцированного подхода к выбору объема операции, проведению предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Вид сосудистой реконструктивной операции зависел от уровня, распространенности окклюзирующего процесса и степени тяжести сопутствующей патологии. Локализацию, протяженность, тяжесть поражения сосудов определялись в основном по данным ультразвуковых методов исследования, аортоангиографии и интраоперационной ревизии сосудов. Выбор метода оперативного лечения больных зависел от характера окклюзионного процесса, его протяженности, состояния дистального оттока, распространенности язвенно-некротических изменений.

Показаниями к операции в зависимости от стадии заболевания являлись:

1. Переход стадии субкомпенсации кровообращения в декомпенсацию, когда консервативная терапия уже эффекта не дает и имеется тенденция к прогрессированию ишемии конечности.

2. Стадия декомпенсации, когда имеется реальная угроза ампутации конечности в ближайшие 1-2 месяца.

3. Наличие ангиографических признаков операбельности облитерирующего поражения артерий нижних конечностей.

Основным ангиографическим критерием операбельности считали наличие сохраненного просвета глубокой бедренной артерии, её ветвей, дистального участка подколенной артерии и хотя бы одной из артерий голени, а также гемодинамически незначимые стенозы проксимального сосудистого русла.

Противопоказания к сосудистым реконструкциям

Противопоказаниями общего характера считали острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения (последние 6 месяцев перед госпитализацией), тяжелую сердечно-легочную недостаточность, выявленную острую язву желудка или 12-перстной кишки на этапе предоперационной подготовки, декомпенсированный цирроз печени, острую почечную недостаточность, тяжелый сахарный диабет в сочетании с ожирением, сепсис.

Ангиографические признаки неоперабельности облитерирующего поражения артерий нижних конечностей, которые были выявлены у 54% больных; острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения ( 6 месяцев) выявлено у 32% больных; тяжелая легочно-сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции отмечена у 35% - все эти больные вошли в группу, получавшую консервативное лечение.

Больные с гнойно-некротическим процессом на дистальных отделах стопы и голени, с выраженной интоксикацией при условии полной облитерации берцовых артерий, подколенной артерии (23% больных) - вошли в группу больных, которым произведена первичная ампутация нижней конечности по жизненным показаниям.

Противопоказаниями локального характера считали тотальную окклюзию глубокой и поверхностной бедренных артерий на протяжении, создающую техническую неосуществимость наложения дистального разгрузочного анастомоза на уровне бедра при выполнении одномоментных многоэтажных реконструкций, окклюзию подколенной и всех берцовых артерий, наличие влажной гангрены с переходом на голень, тяжелая ишемия конечности с наличием напряжения икроножных мышц и контрактуры. Этим больным в отделении ран и раневой инфекции нашего госпиталя, как правило, производилась ампутация конечности по жизненным показаниям.

Предоперационная подготовка

Комплекс предоперационной подготовки включал в себя:

1. Детоксикационная терапия (форсированный диурез);

2. Гемодилюция, антикоагулянтная, реологическая и витаминотерапия (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, трентал, гепарин, аспирин, витамины группы «В»;

3. Коррекция липидных нарушений (липостабил);

4. Коррекция дыхательной и сердечной функций;

5. Лечение сопутствующих заболеваний;

6. Антибиотикотерапия, если на пальцах имелись гнойно-некротические изменения, с учетом чувствительности.

Анестезиологическое обеспечение артериальных реконструкций

Внедрение щадящих методов хирургического вмешательства способствовало более активному лечению больных ранее считавшихся иноперабельными. В первую очередь это относится к больным пожилого и старческого возраста. Операция, проведенная после полноценной предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей патологии имеет лучшие исходы у данной категории больных, при этом большую роль играет выбор адекватного метода обезболивания.

Для оценки операционно-анестезиологического риска мы использовали классификацию, предложенную московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов в 1989 году. Данная классификация предусматривает оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям:

1. общее состояние больного;

2. объем и характер хирургической коррекции;

3. характер анестезии.

Учитывая негативные стороны эндотрахеального наркоза: действие наркотиков, релаксантов, нередко необходимость продленной искусственной вентиляции легких и т.п., а также недостаточную глубину внутривенной анестезии у геронтологических больных, считаем более обоснованным методом эпидуральную и спинномозговую анестезию, которые при правильном применении обеспечивают хорошую защиту от боли и не имеют отрицательных сторон эндотрахеального и внутривенного наркоза. При необходимости, возможно сочетание её с общей анестезией. Эпидуральная анестезия с использованием катетера создает условия для послеоперационного обезболивания.

Преимуществом спинальных видов анестезий являются:

1. снижение числа легочных осложнений;

2. уменьшение гипертензии и тахикардии;

3. улучшение периферического кровообращения;

4. снижение нейроэндокринных стресс реакций;

5. снижение риска развития послеоперационного тромбоза;

И, как следствие всего вышеперечисленного - снижение ранней послеоперационной летальности.

Осложнения, возникшие во время анестезиологического пособия отмечались как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми осложнениями являлись:

1. гипотония, у 22 больных - 6,7%;

2. аллергические реакции, у 9 больных - 2,7%;

3. межостистый лигаментоз, у 12 больных - 3,6%.

В послеоперационном периоде у 7 больных (2,1%) отмечались головные боли после проведения спинномозговой анестезии, которые были обусловлены снижением внутричерепного давления. Осложнений, связанных с катетеризацией центральных (подключичных) вен не отмечено.

Для снижения осложнений и ранней летальности, связанной с анестезией, у больных пожилого и старческого возраста необходимо:

1. всесторонняя предоперационная подготовка;

2. метод анестезии, адекватный степени тяжести состояния больного и предполагаемой сосудистой реконструкции;

3. активное лечение возникших осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде;

4. использование постоянного мониторинга сердечно-сосудистой системы, биохимических анализов и газов крови.

Виды артериальных реконструкций

Таблица 7.

Виды сосудистых реконструктивных операций

Вид операции	Количество
Аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование	25
Аорто-бифеморальное + бедренно-подколенное шунтирование	4
Общеподвздошно-бифеморальное + бедренно-подкол.шунтиров.	3
Подвздошно-бедренно-подколенное шунтирование	10
Подвздошно-бедренное шунтирование	31
Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование	4
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование	13
Одностороннее подключично-бедренное шунтирование	8
Подключично-бифеморальное шунтирование	2
Бедренно-подколенное шунтирование выше щели к/сустава	64
Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели к/сустава	32
Эндартерэктомия + профундопластика	56
Поясничная симпатэктомия	78
а) в чистом виде	22
б) в сочетании с профундопластикой	56
Всего:	330

Эффективность оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста оценивали по результатам клинических, клинико-биохимических, клинико-инструментальных и специальных методов исследования.

Оценка эффективности результатов сосудисто-реконструктивных операций выявила ряд особенностей. Клинические данные, указывающие на эффективность реконструктивных операций на сосудах (таб.8.).

Таблица 8.

Динамика клинических симптомов после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста

Клинические симптомы	До операции	После операции
Перемежающаяся хромота, м.	10-150 м.	200 м. и выше
Периодические боли в покое, %	74	7
Парестезии, %	54	0
Судороги, %	45	0
Чувство онемения, %	80	13
Язвы на пальцах стоп, %	5,7	0
Язвы свода стопы, %	4	1
Язвы в области голени, %	4	0
Страх потери конечности, %	92	12

Основным симптомом ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста является перемежающаяся хромота. До оперативного лечения почти у 50% пациентов ишемия имела критические значения - до 10-20 метров; у 28% - от 20 до 70 метров; у 22% - от 70 до 200 метров, т.е. по классификации Покровского-Фонтейна была II Б - III степень ишемии. После оперативного лечения минимальные значения дистанции перемежающейся хромоты изменились: у 58% больных они стали от 100 до 200 метров, у 23% - от 200 до 300 метров, у 19% - свыше 500 метров, т.е. по классификации Покровского-Фонтейна стала II А-II Б степень ишемии.

Таблица 9.

Соотношение основных симптомов ХИНК у больных пожилого и старческого возраста

Симптомы	Возраст больных
	Пожилой	Старческий
	А.ч.	%	А.ч.	%
Перемежающаяся хромота, метры	254	77	156	47,4
Периодические боли в покое	39	11,7	44	13,5
Парестезии	267	81	152	46
Чувство онемения, судороги	204	62	99	30
Утомляемость	141	43	297	90
Язвы на пальцах стопы	16	5	13	3,8
Язвы свода стопы	12	3,7	4	1,2
Отеки	29	9	14	4,2
Страх потери конечности	281	85	234	71

Анализ основных симптомов ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: перемежающаяся хромота у 77%, чувство онемения и болезненные судороги у 62%, парестезии - у 81% больных, чувство страха потери конечности - у 85% больных. У лиц старческого возраста нами выявлены следующие характерные симптомы: почти у 90% больных наблюдается утомляемость в мышцах голени, парестезии - у 46%, чувство онемения стоп - у 30%, страх потери конечности - у 71% пациентов. Трофические изменения в виде язв на голени, пальцах стоп у больных пожилого возраста выявлены в 8,7%, а у лиц старческого возраста в 5% наблюдений.

Таким образом, различие в преобладании тех или иных симптомов при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у больных инволюционного периода связано с тем, что больные данного контингента, в основном, госпитализируются в отделение сосудистой хирургии в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей.

Основные оперативные вмешательства в группах больных пожилого и старческого возраста были следующие (таб. 10).

Таблица 10.

Характер сосудисто-реконструктивных вмешательств в группах больных пожилого и старческого возраста

Характер и объем оперативного вмешательства	Возраст больных
	Пожилой	Старческий	Всего
	А.ч.	А.ч.
Аорто-бифеморальное шунтирование	18	7	25
Аорто-бифеморальное + бедренно-подкол.шунтир	3	1	4
Общеподвздошно-бифеморальное+ БПШ	1	2	3
Подвздошно-бедренно-подколенное шунтиров.	6ё	4	10
Подвздошно-бедренное шунтирование	19	12	31
Перекрестное подвздошно-бедрен.шунтирование	1	3	4
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирован.	6	7	13
Одностороннее подключично-бедрен.шунтиров.	4	4	8
Подключично-бифеморальное шунтирование	2	0	2
Бедренно-подколенное шунтирование выше к/с	31	33	64
Бедренно-подколенное шунтирование ниже к/с	21	11	32
Эндартерэктомия + профундопластика	34	22	56
Поясничная симпатэктомия в чистом виде	15	7	22
Поясничная симпатэктомия + профундопластика	31	25	56
Всего:	192	138	330

Анализ проведенных операций по поводу ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: реконструктивные операции в аорто-подвздошно-бедренном сегменте у 37 (69%), многоэтажные реконструкции - у 9 (64%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава - у 21 (63%) больных, сочетанные операции в виде эндартерэктомии + профундопластика - у 34(61%), профундопластика + поясничная симпатэктомия - у 31 (55%) больных, поясничная симпатэктомия в чистом виде - у 15 (68%) больных. У лиц старческого возраста нами выявлено, что преобладают реконструктивные операции менее травматичные: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава - у 33(52%) больных, экстраанатомические шунтирования - у 16 (54%) больных. Следует отметить, что больные пожилого возраста больше подвергаются реконструктивным сосудистым операциям по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, то есть 192 (58%) больных против 138 (42%) больных старческого возраста.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проведено 584 больным с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной атеросклеротической патологией артерий. У 200 (34%) больных прослежены отдаленные результаты лечения. Из 200 больных 3,5% (7 человек) были женщины. Средний возраст больных составил 78 лет. Ишемия II Б и III ст. имелись 172 (86%) больных, IV ст. ишемии - у 28 (14%) больных.

Основная задача заключалась в том, чтобы установить, в какой степени имеющиеся возрастные физиологические и патологические изменения органов и систем, связанные с сопутствующими и с основным заболеванием, могут служить противопоказанием к предполагаемому оперативному лечению. Так, в группе больных, получавших консервативное лечение, острый инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34% по сравнению с 19% больных, которым проведена сосудистая реконструкция; заболеваемость сахарным диабетом в этой группе в 2 раза превысила заболеваемость в группе реконструктивных операций.

Первичные высокие ампутации

Наличие выраженной интоксикации организма в результате гнойно-некротического процесса дистальных отделов стопы и голени, обусловленного полной облитерацией берцовых артерий и подколенной артерии, являлось показанием к первичной ампутации нижней конечности по жизненным показаниям. Прослежены отдаленные результаты у 60% (120 больных). Средний возраст больных составил 75 лет. Продолжительность заболевания в среднем 5,7 лет. На одного больного, пришлось по 5,3 сопутствующих заболеваний.

Ранее, 18 (15,0%) больным предлагалась сосудистая реконструкция, от которой они воздержались. У 14 (12,0%) больных ранее было произведено ангиографическое исследование. Степень и уровень выявленного окклюзионно-стенотического процесса, на момент ангиографии, позволяли произвести 9 пациентам сосудистую реконструкцию.

В течение длительного времени, 88 пациентов (73,0%), неоднократно проходили курсы консервативной сосудистой терапии, как в стационаре, так и амбулаторно, по месту жительства. У 32 больных гангрена нижних конечностей, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов, выявлена при первичном обращении.

У всех больных отмечалось прогрессирование атеросклеротического процесса с явлениями декомпенсации кровообращения, нарастанием явлений общей интоксикации, что послужило показанием к выполнению первичной ампутации нижней конечности. По данным предоперационного обследования (осмотр и аускультация сосудов) выявлено поражение бедренно-подколенного сегмента в 46%, у остальных больных (54%) имелось сочетанное поражение (аорто-бедренный сегмент) артериального русла. У 106 (88,3%) больных с распространением гнойно-некротического процесса на дистальные отделы стопы и голени произведена ампутация на уровне средней и верхней трети бедра.

РЕЗУЛЬТАТЫ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

Результаты реконструкций в раннем послеоперационном периоде

Оценка результатов реконструкций в раннем послеоперационном периоде производилась при помощи «Шкалы изменений в клиническом статусе» от 2001 года. На основе данной шкалы все результаты реконструкций подразделялись на: хорошие -максимальное уменьшение симптомов ишемии в оперированной конечности, удовлетворительные - неполный регресс симптомов ишемии; плохие - отсутствие эффекта от проведенной сосудисто-реконструктивной операции, либо больные с ранней послеоперационной летальностью (таб.11.).

Таблица 11.

Исход сосудистых операций в ближайшем послеоперационном периоде

Вид сосудистой операции	Ближайшие результаты операций
	Хорошие	Удовлетвор.	Плохие
	N	%	N	%	N	%
Многоэтажные	0	0	8	47	9	53
Аорто-подвздошно-бедренные	35	63	14	25	7	12
Бедренно-подколенные	44	46	39	41	13	13
Экстраанатомические	18	67	9	33	0	0
Малые	60	54	37	33	15	13
Непрямые	12	55	10	45	0	0
Всего (n=330)	169	51	117	36	44	13

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Осложнения, возникавшие у пациентов в раннем послеоперационном периоде, подразделялись согласно рекомендуемым стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей от 2002 года, на местные, подразделяющиеся в свою очередь на сосудистые и несосудистые и системные осложнения.

В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) наблюдались следующие осложнения после различных артериальных реконструкций представленные (таб.12.).

Таблица 12

Осложнения после различных реваскуляризирующих операций в раннем послеоперационном периоде

Вид сосудистой реваскуляризации	Осложнения	Всего
	Местные	Системные
	Сосудистые	Не сосудистые
Многоэтажные	12%	29%	24%	38%
Подвздошно-бедренные	7%	14%	5%	18%
Бедренно-подколенные	9%	24%	15%	21%
Экстраанатомические	0%	11%	0%	11%
Малые	11%	30%	3%	33%
Непрямые	-	9%	0%	9%
Значения «р»	р>0,05	...

Подобные документы

• Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

  Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Макрогемодинамика пораженной конечности. Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Общие принципы лечения. Общие советы пациенту.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 04.07.2007
  

• Анатомия и физиология артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез

  Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей как врожденные или приобретенные нарушения проходимости артерий в виде стеноза или окклюзии. Хроническая ишемия тканей нижних конечностей различной выраженности и изменения в клетках.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 15.03.2009
  

• Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях

  Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
  
  дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018
  

• Краткие сведения по анатомии и физиологии вен нижних конечностей

  Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
  
  реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009
  

• Сочетание реконструктивных операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза при хронической критической ишемии конечностей

  Клинические исследования использования генно-инженерных стимуляторов ангиогенеза в комплексном лечении с реконструктивными сосудистыми операциями пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Примеры отдаленных результатов применения препаратов.
  
  презентация [310,7 K], добавлен 06.01.2015
  

• Профилактика и ранняя диагностика признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях

  Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 23.05.2013
  

• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

  Анатомия венозного бассейна нижних конечностей. Варикозное расширение вен. Основные моменты патогенеза. Регистрация рефлюкса в перфорантной вене. Проба Вальсальвы. Лечение больных с тромбофлебитами. Ультразвуковые признаки реканализации тромбозов.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 24.10.2014
  

• Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

  Факторы риска и причины возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Режим ведения больных. Механизм возникновения и развития тромбоза. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Антибактериальная терапия и хирургическое лечение.
  
  курсовая работа [177,2 K], добавлен 17.03.2011
  

• Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

  Облитерирующий атеросклероз как тяжелое хроническое заболевание сосудов нижних конечностей, его симптомы, причины и особенности приводящее к развитию все более тяжелых стадий артериальной недостаточности, критической ишемии, гангрене и ампутации.
  
  курсовая работа [43,9 K], добавлен 17.02.2015
  

• Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

  Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
  
  история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013
  

• Основы хирургии

  Основные причины возникновения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Знакомство с рентгенологическими методами исследования. Рассмотрение ультразвуковых признаков выраженного распространенного атеросклероз артерий нижних конечностей.
  
  история болезни [57,9 K], добавлен 04.05.2014
  

• ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика и лечение ВРВ нижних конечностей

  Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009
  

• Атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента артерий нижней конечности слева, синдром Лериша, ишемия IV А степень

  Боли левой стопы, усиливающиеся в ночное время. Ангиография аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей. Ультразвуковая допплерография артерий. Аорто-бифеморальное шунтирование. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности.
  
  история болезни [16,8 K], добавлен 26.03.2012
  

• Венозная система нижних конечностей

  Классификация варикозного расширения вен нижних конечностей. Степени хронической венозной недостаточности. Механизм действия эластической компрессии. Правила наложения эластических бинтов. Компрессионная терапия. Причины и источники тромбофлебита.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 16.05.2016
  

• Клиника и диагностика артерий нижних конечностей

  Характер заболевания, степень нарушений кровоснабжения тканей и клиника артерий нижних конечностей. Ишемия мышечной ткани. Три степени перемежающейся хромоты. Ишемический некроз тканей с образованием трофической язвы, сухой или влажной гангрены.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС

  Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.
  
  реферат [27,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Заболевание периферических сосудов и тромбофлебит

  Причины и симптомы острой ишемии конечностей. Повреждение артерии, ее диагностика. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями. Основные симптомы острого поражения вен. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  
  доклад [24,8 K], добавлен 26.04.2009
  

• Артерии и вены нижних конечностей

  Характеристика и отличительные признаки вен верхних и нижних конечностей. Назначение и особенности строения глубоких вен и системы поверхностных вен. Причины, физиологическое обоснование варикозного расширения вен. Кровоток в системе коммуникативных вен.
  
  контрольная работа [23,0 K], добавлен 11.09.2009
  

• Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени

  Клиническая картина и первые симптомы облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей. Порядок проведения общего осмотра больного, необходимые анализы. Постановка и обоснование диагноза, назначение адекватного лечения, прогнозы на выздоровление.
  
  история болезни [224,9 K], добавлен 06.02.2010
  

• Обморожение нижних конечностей

  Жалобы на момент поступления пациента. Анамнез заболевания. Результаты лабораторной диагностики. Осмотр всех систем организма. Анализ крови. Диагноз: обморожение 2-3 степени нижних конечностей на двенадцати процентах поверхности тела. Схема лечения.
  
  история болезни [187,7 K], добавлен 09.03.2017
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам