Специфика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Выживаемость в ближайшем периоде составила 96,7%, всего имело место 11(3,3%) летальных исхода. В зависимости от вида реконструкции выживаемость составила следующие значения: 100% для многоэтажных, экстраанатомических и непрямых реконструкций, 96,9% после бедренно-подколенных реконструкций, 96,4% после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций и 94,6% после малых реконструкций.

Таким образом, результаты реконструктивных операций в раннем периоде не имели существенных отличий в зависимости от вида реконструкции.

Результаты реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде

В отдаленном послеоперационном периоде (от 30 суток до 5 лет) результаты лечения удалось проследить у 306(92,7%) пациентов.

Кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных сегментов определялась у 308 из 330 пациентов, исключая 22 пациента с непрямыми реконструкциями. Через 1 год после реконструкции кумулятивная проходимость составила 75%; через 2 - 64,6%; через 3 - 57,8%, через 4 - 54,2%; к концу наблюдения кумулятивная проходимость составила немногим более 50%, а именно 51,3%. Снижение проходимости наблюдается на протяжении всего периода наблюдений, наиболее резкими темпами, снижение уровня проходимости определялось в течение 1 года с момента операции (рис.5.).

Рисунок 5. Кумулятивная проходимость у пациентов после различных реконструкций в отдаленном периоде

Оптимальным шунтирующим материалом при бедренно-подколенной реконструкции служит аутовена. Однако, у пациентов пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей, большая подкожная вена (БПВ) часто бывает склерозирована, имеется «рассыпной» тип строения, варикозно - склеротические изменения или недостаточный диаметр БПВ для использования ее в качестве шунта или флебэктомия в анамнезе. По нашим наблюдениям такая ситуация встречается у 50-60% геронтологических больных с бедренно-подколенной окклюзией.

Оптимальным является при бедренно-подколенной реконструкции ниже коленного сустава использование армированного протеза из PTFE с переменной геометрией (конусообразные протезы), что позволяет иметь достаточную жёсткость протеза в зоне перехода его на голень, предотвращается перекручивание протеза во время проведения через ткани бедра, «конусообразная» форма протеза наиболее оптимальна с точки зрения гемодинамики. Важной особенностью протезов из политетрафторэтилена (PTFE) является их низкая тромбогенность. Именно с этой особенностью данных протезов связано то, что у больных пожилого и старческого возраста с выраженной степенью ишемии нижних конечностей отмечен относительно низкий 7,9% процент ранних (тромботических) осложнений. По данным некоторых авторов - ранние послеоперационные тромбозы при проведении реконструктивных операций при критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных составляет около 20%.

Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей составила через 1 год после реконструкции 89,6%; через 2 - 84,4%; через 3 - 78,6%; через 4 - 71,8%; через 5 лет кумулятивная сохранность нижних конечностей составила 68,2%.

Рисунок 6. Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей в отдаленном периоде

Соотношение динамики изменения кумулятивной проходимости и кумулятивной сохранности оперированных нижних конечностей представлены на рисунке 7.

Рисунок 7. Соотношение кумулятивной проходимости шунтов и реконструированных сегментов с кумулятивной сохранностью оперированных нижних конечностей

Как видно из рисунка 7 и кумулятивная проходимость, и сохранение нижних конечностей имеют постоянную тенденцию к снижению, однако, уровень проходимости, на протяжении всего наблюдения ниже уровня сохранности и на 5 году наблюдений эта разница достигает 16,9%, т.е. у 52 (16,9%) пациентов, при тромбозе шунта или артериального сегмента, удалось сохранить оперированную конечность от ампутации. По нашему мнению это обусловлено возможностью у ряда больных изысканием резервов микроциркуляции даже при кратковременном восстановлении кровотока.

Выживаемость, в 5 летний срок, среди пациентов после реконструкций, составила 57,3%, 141 летальный исход. Из них 51(36,2%) человек скончался после высокой ампутации. Выживаемость в 1 год после реконструкций составила 91,2%; во 2 - 85,5%; в 3 - 74,3; в 4 - 66,4%; 5 летняя выживаемость составила 57,3%. В группе многоэтажных реконструкций 5 летняя выживаемость составила 35,3%; аорто-подвздошно-бедренных реконструкций 51,8%; бедренно-подколенных и экстраанатомических реконструкций 66,7%; малых реконструкций 54,5%; непрямых реконструкций 50%.

Рисунок 8. Выживаемость после различных реконструкций в отдаленном периоде наблюдений

Из рисунка 8 видно, что наиболее низкий уровень выживаемости наблюдается в группе многоэтажных и непрямых реконструкций, более высокий в группах аорто-подвздошно-бедренных и малых реконструкциях и наилучший в группах бедренно-подколенных и экстраанатомических реконструкций.

У всех пациентов была отслежена динамика качества жизни в послеоперационном периоде. При оценке ответов суммарный результат ниже 15 баллов считался не удовлетворительным, от 15 до 25 удовлетворительным и выше 25 хорошим. У всех пациентов через 1 месяц после реконструкции наблюдался неудовлетворительный результат, составивший в среднем 14,5 балла, что во многом обусловлено негативным влиянием на субъективную оценку состояния здоровья ближайшего послеоперационного периода. Уже с 6 месяца качество жизни преодолевает удовлетворительный барьер, и становится в среднем равным 18,8 баллам. Далее до 2 года наблюдений определяется постоянный рост качества жизни, достигающей максимума к 24 месяцу наблюдений, составивший в среднем 25,6 баллов, хороший результат. Со 2 года по 5 год, наблюдается плавный спад показателей качества жизни, опускающийся к концу 5 года наблюдений до уровня в 22 балла в среднем, удовлетворительный результат. С течением времени, наблюдается тенденция к постоянному снижению уровня качества жизни, начиная со 2 года наблюдений и далее. За период с 1 месяца по 5 год после реконструктивной операции определяется достоверный рост качества жизни с 14,5 до 22 баллов (р<0,05), качество жизни меняется с неудовлетворительного на 1 месяце наблюдений до удовлетворительного на 60 месяце наблюдений.

Рисунок 9. Качество жизни геронтологических сосудистых больных после артериальных реконструкций

Прослеживая динамику качества жизни, в группах больных с различными реконструктивными вмешательствами, выявлено, что наибольший рост качества жизни наблюдался в группе экстраанатомических реконструкций, составивший в среднем к 5 году наблюдений 34,5 балла, хорошее значение. Кроме того, в группе экстраанатомических операций, наблюдался постоянный рост качества жизни, сохранивший тенденцию к увеличению качества жизни, к концу 5 года наблюдений, в отличие от пациентов с другими видами реконструктивных вмешательств у которых к пятому году наблюдений наблюдается либо спад качества жизни, либо отсутствие динамики по сравнению с предыдущими месяцами. Кроме группы с экстраанатомическими реконструкциями к концу пятого года наблюдений хорошее качество жизни наблюдается в группе с бедренно-подколенными реконструкциями (в среднем 28,8 балла). В остальных группах качество жизни к 5 году наблюдений составило удовлетворительные значения: 19 баллов в группе аорто-подвздошно-бедренных реконструкций; 17 баллов в группе многоэтажных реконструкций; 16,6 в группе малых реконструкций и 15,5 в группе непрямых реваскуляризаций.

Рисунок 10. Динамика качества жизни после различных реконструктивных операций

Нами разработан алгоритм обследования и ведения геронтологических больных, страдающих ХИНК на фоне облитерирующего атеросклероза, представленный ниже и позволяющий унифицировать лечебно-диагностическую тактику у данных больных в независимости от вида лечебного учреждения, где проводится обследование и лечение этих пациентов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Результаты первичных высоких ампутаций

При анализе результатов лечения пациентов, подвергшихся первичной ампутации выявлено, значительное повышение качества жизни по сравнению с исходным, прослеживающиеся в течении 3-4 недель. Это объясняется тем, что у больных с критической ишемией нижних конечностей сразу же после ампутации исчезает болевой симптом, явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит, улучшается настроение. Это улучшение качества жизни особенно заметно первые 3-4 недели. В дальнейшем отмечается снижение качества жизни, которое тоже имеет своё объяснение, а именно:

К концу 1-го месяца у некоторых больных перенесших первичную ампутацию появляется так называемый «ампутационно-болевой» синдром, который может быть значительно выраженным, требовать дополнительной госпитализации и стационарного лечения, гнойно-септические осложнения, лигатурные свищи. У некоторых больных происходит формирование «порочной культи». Высока, так же и, послеоперационная летальность, достигающая при ампутациях в среднем 25-30% , а в отдельных возрастных подгруппах до 45-50%. Вследствие снижения физической активности этой категории больных значительно ограничиваются контакты больных с родственниками и друзьями, что в значительной степени отражается на показателе качества жизни этих больных.

Происходит прогрессирование атеросклеротического процесса, требующее решения вопроса об оперативном лечении на единственной сохранившейся конечности (по нашим данным в 20-25% случаев). Любая операция на единственной нижней конечности, даже если это сосудистая реконструкция, большинством больных рассматривается как дальнейшее ухудшение состояния своего здоровья, что так же находит свое отражение при определении показателя качества жизни.

Высокая ампутация конечности, производимая больным пожилого и старческого возраста, является значительным препятствием к протезированию, и соответственно к снижению трудовой и физической активности больного

Результаты первичных высоких ампутаций следующие: так послеоперационная летальность составила 32%. Выживаемость через 12 месяцев: 55%, через 24 месяца: 48%, и 41% через 30 месяцев и через 60 месяцев 38%. У 12% больных произведена ампутация другой конечности. Причины летальности: в 65% случаев от сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

Результаты консервативного лечения пациентов с ХИНК

Значительное место в структуре больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей занимают пациенты, которые получали только консервативное лечение. Средний возраст больных получавших консервативное лечение оставил - 78,1 год. В сроки наблюдения до 60 месяцев, при применении консервативных методов лечения, все больные находились на постоянном приеме дезагрегантов (препараты группы пентокфиллина), проходили курсы инфузионной сосудистой терапии в условиях стационара - сохранение конечности удалось достичь у 29% больных, выживаемость составила 42%, причем у 69,2% отмечено дальнейшее прогрессирование ишемии. Подробнее больные этой группы будут обсуждены ниже, в главе обсуждения полученных результатов и сравнительного анализа.

Обсуждение полученных результатов

Таким образом, на основании полученных нами результатов выявлено, что имеются определенные особенности хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, так в процессе старения происходит изменение значимости общепринятых факторов риска послеоперационных осложнений (по сути, в некоторых ситуациях, сам возраст пациента является фактором риска), должна меняться тактика и методика подготовки геронтологических больных к проведению реконструктивных сосудистых операций. Основные усилия необходимо сосредоточить на предоперационной подготовке больных, выявлению и коррекции сопутствующей патологии. Результаты оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей прямо связаны и зависят от степени выраженности сопутствующей патологии, степени ишемии конечности, вида проводимой сосудистой реконструкции.

Способ сосудистой реконструкции влияет на выживаемость, развитие и тяжесть послеоперационных осложнений, качество жизни больных пожилого и старческого возраста, что, несомненно, должно учитываться при планировании оперативного лечения в этой возрастной группе.

Анализируя полученные результаты лечения больных с ХИНК, выявлено, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты (выживаемость и сохранение конечности) получены в группе больных, которым произведена сосудистая реконструкция. Удалось достигнуть сохранение конечности больным с ХИНК в 2,3 раза по сравнению с консервативными методами лечения 68% и 29% соответственно в сроки наблюдения до 5 лет (рис.11.).

Рисунок 11. Сравнительные результаты лечения в отдаленном периоде

В литературе, посвященной проблемам лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, имеются довольно противоречивые данные об эффективности консервативных методов лечения ХИНК у больных в геронтологической возрастной группе. Так, некоторые авторы [Campbell W.B. et al., 2000] на основании собственных результатов сообщают, что более лучшие результаты у таких больных могут быть получены при применении консервативных методов лечения. Нами произведено изучение результатов консервативных методов лечения у больных проведенного в нашем лечебном учреждении, несмотря на значительный соблазн ориентироваться на данные, опубликованные другими авторами, тем самым, сравнивая чужие неудовлетворительные результаты от консервативного лечения с результатами собственных сосудистых реконструкций.

Основной особенностью больных с хронической ишемией нижних конечностей, получавших консервативное лечение по нашему мнению является то, что более 70% этих больных проходило данное лечение без участия и динамического наблюдения сосудистого хирурга. Таким образом, адекватность и эффективность проводимого лечения нами оценивалась преимущественно post factum.

В группе больных с первичными ампутациями ранняя послеоперационная летальность составила 38%, что значительно превосходит данный показатель в других возрастных группах. Однако, данные отдельных авторов свидетельствуют о том, что летальность в данной возрастной группе может достигать 35-40%, а через 12-18 месяцев выживаемость пациентов с первичными ампутациями составляет 25-30% [Kald A.,1089; Luther M.,1994]. По мнению многих авторов, у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, реваскуляризирующая операция [Rosen L.,1998] способствует сохранению конечности, или способна отсрочить ампутацию на 2-3 года. Такая возможность обязательно должна быть использована.

В отдаленные сроки наблюдения, сравнивая больных в группах с первичными ампутациями и при консервативном лечении показатели выживаемости составили 38% и 42% (p<0,005) соответственно в срок до 60 месяцев.

Таким образом, даже при наличии критической ишемии и выраженной сопутствующей патологии у геронтологических больных возможно проведение реваскуляризирующей операции с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, при минимальной послеоперационной летальности.

В тоже время лечение хронических окклюзирующих заболеваний нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста представляет собой сложную, далеко не решенную проблему современной сосудистой хирургии. Проблемы заключаются как в определении показаний, выборе способа сосудистой реконструкции, так и в оценке результатов оперативного лечения.

До последнего времени, при оценке отдаленных результатов после проведения сосудистых реконструктивных операций, учитывались такие показатели, как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и послеоперационная летальность.

Однако, у больных пожилого и старческого возраста оценка результатов послеоперационного лечения не должна ограничиваться только определением этих показателей. Особенности послеоперационного течения у геронтологических больных с ХИНК заключаются в том, что восстановительный период часто протекает на фоне обострения сопутствующей патологии и носит длительный характер, а послеоперационная реабилитация таких больных протекает значительно дольше и тяжелее.

Так, в процессе работы над данной диссертацией, при оценке результатов оперативного лечения, мы столкнулись с ситуацией, когда у пациентов в пожилой и старческой группе субъективная оценка собственного самочувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями. У пациентов пожилого возраста тяжесть операционной травмы, длительный период послеоперационной реабилитации, протекание послеоперационного периода на фоне обострения хронической сопутствующей патологии и является тем фактором, который в дальнейшем ими негативно интерпретируется и сказывается на оценке результатов хирургического лечения.

Таким образом, имеется несоответствие объективных клинических показателей: регрессирование степени ишемии конечности, ангиографические признаки проходимости сосудистого трансплантата, увеличение дистанции безболевой ходьбы и др. и наличие у больного физического и психического дискомфорта возникшего и сохраняющегося длительное время в послеоперационном периоде. Так в процессе работы над данной диссертацией пред нами возникла необходимость оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения геронтологических больных с определением и использованием понятия «качество жизни». К сожалению, большинство современных методик либо слишком громоздки, состоят из значительного количества вопросов, которые часто дублируют друг друга, трудоёмки и требуют сложных вычислений. Это значительно затрудняет применение этих методик в повседневной практике. По мере возможности мы попытались найти разумный компромисс между различными зарубежными аналогами и собственным понимаем данной проблемы, сохранив основной принцип данного исследования - субъективную оценку пациентом понятий связанных со здоровьем.

Выявлено, что больные в обеих группах исходно имели низкий показатель качества жизни, что обусловлено наличием хронической, часто критической ишемии конечностей. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах отмечено значительное повышение качества жизни. Однако причины этого разные: так, повышение качества жизни у больных после реконструктивных операций обусловлено уменьшением или полным отсутствием болевого симптома, симптома «перемежающейся хромоты», физическая и психическая адаптация больного, повышение физической активности больных, социальная реабилитация больных. Повышение качества жизни больных после первичных ампутаций происходило преимущественно за счет уменьшения болевого симптома, уменьшения симптомов гнойной интоксикации. Это повышение носило не продолжительный характер и уже через 12-18 месяцев после операции снижалось до исходного уровня. Это, в первую очередь, обусловлено значительной послеоперационной летальностью, послеоперационными осложнениями, прогрессированием атеросклеротического процесса на другой конечности, ивалидизацией больного.

Выявлено, что качество жизни больных после реконструктивных сосудистых операций, так же не одинаково, и лучшие результаты получены среди больных, у которых имелась исходно меньшая степень ишемии и выполнены малотравматичные реконструкции.

Таким образом, выявлено, что на уровень качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей виляют:

вид оперативного лечения (сосудистая реконструкция или первичная ампутация)

уровень и объем сосудистой реконструкции;

исходная степень ишемии нижних конечностей;

наличие и выраженность сопутствующей патологии;

тяжесть и длительность течения восстановительного (послеоперационного) периода.

Именно эти факторы влияют на тяжесть и длительность течения восстановительного (послеоперационного) периода, оказывая прямое влияние на качество жизни геронтологических больных и результаты реконструктивных операций.

Проведенный анализ летальных исходов показал, что ранняя послеоперационная летальность в определенной степени зависит от общего исходного состояния больного и объема оперативного вмешательства. Отдаленная же летальность не имеет четкой взаимосвязи с операцией, хотя причинами смерти чаще всего и являются различные формы атеросклеротического процесса: ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт головного мозга, обусловленные изначально дессиминированным, запущенным характером атеросклероза, с поражением всех основных артериальных бассейнов.

Несомненно, важен не только тщательный отбор больных с всесторонней оценкой резервных и компенсаторных возможностей организма, но и целенаправленная предоперационная подготовка с использованием мер профилактики кардиальных, легочных и других осложнений, с широким привлечением всех основных смежных специалистов, что позволят уменьшить риск послеоперационных осложнений и летальность.

Краеугольным камнем всей исследуемой проблемы считаем обязательную преемственность в деятельности стационарного и амбулаторного звеньев лечения хронической артериальной ишемии нижних конечностей, позволившую нам добиться столь значительных положительных результатов, вероятно, в наиболее сложной группе больных, с которой приходится сталкиваться ангиохирургам в своей повседневной деятельности.

Наш опыт, базирующийся на значительном числе наблюдений в течение пятилетнего периода, показывает, что даже при наличии критической ишемии нижних конечностей и выраженной сопутствующей патологии у геронтологических больных возможно проведение успешных сосудистых реконструктивных операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, если руководствоваться принципом применения не максимально возможной реваскуляризации пораженной конечности, а минимально достаточной, путем более широкого внедрения малых и атипичных реконструкций. Нередки случаи, когда, желая максимально реваскуляризировать конечность геронтологического больного, выполняются тяжелые травматичные реконструкции, зачастую на нескольких пораженных этажах, позволяющие спасти конечность, но вместе с тем «потерять» самого пациента, что является фатальной тактической ошибкой хирурга.

ВЫВОДЫ

Возраст пациента не является противопоказанием к проведению реконструктивных сосудистых операций.

Реконструктивные сосудистые операции у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей позволяют более чем в два раза повысить сохранение функционально пригодных нижних конечностей по сравнению с больными, получавшими лишь консервативное лечение.

У больных с компенсированным соматическим статусом выполнение паллиативных или малых реконструкций при отсутствии противопоказаний к адекватной реваскуляризации конечности не ведет к длительной компенсации кровообращения, в связи с тем, что отдаленные результаты лечения этих больных хуже, чем результаты пациентов, которым произведена адекватная сосудистая реконструкция.

При наличии существенных противопоказаний к выполнению традиционных линейных шунтирующих вмешательств предпочтение следует отдавать экстранатомическим шунтированиям, показавшим хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений.

Определение качества жизни больных является важным методом субъективной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения геронтологических пациентов, позволяющей выявить факторы риска, способные повлиять на результаты сосудистых реконструкций.

У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей лучшие результаты закономерно получены после проведения реваскуляризирующих операций, позволяющих в большинстве случаев сохранить функционально пригодную нижнюю конечность и существенно повысить качество жизни, в сравнении с больными после консервативного лечения и первичных высоких ампутаций в пятилетний период наблюдения.

Выраженность сопутствующей патологии, исходная степень ишемии конечности, уровень и объем сосудистой реконструкции являются наиболее значимо влияющими факторами на исход хирургического лечения.

Одномоментное выполнение многоуровневых реконструкций нежелательно, ввиду значительного операционного риска у больных пожилого и старческого возраста, высокого процента осложнений, вторичных ампутаций и смертности в послеоперационном периоде, целесообразной является поэтапная реконструкция.

Непрямые реваскуляризации, в качестве единственного и основного метода хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, малоэффективны ввиду низкой сохранности оперированных конечностей, неудовлетворительного качества жизни, низкой выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

Практические Рекомендации

Показанием к проведению реконструктивных операций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей являются: наличие ишемии нижних конечностей, отсутствие стойкого положительного эффекта от консервативного лечения, уровень и выраженность окклюзионно - стенотического поражения, высокая летальность после первичный ампутаций (до 30-45%).

Больным пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, с выраженной сопутствующей патологией, при отсутствии возможности для проведения экстраанатомического шунтирования, необходимо выполнять «малые» сосудистые реконструкции: эндартерэктомию, профундопластику, что позволяет в сроки до 12-18 мес. снизить риск первичных ампутаций на 40%.

У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей решение вопроса о проведении и уровне первичной ампутации должно приниматься только после получения результатов обследования сосудистого русла: дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, определения лодыжечно-плечевого индекса, ангиографического исследования сосудов нижних конечностей.

Для прогнозирования результатов оперативного и консервативного лечения у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей необходимо использовать методику определения качества жизни, что позволяет еще на дооперационном этапе выявить пациентов с повышенной группой риска.

При выборе метода реконструкции между максимально эффективной, но травматичной и менее эффективной, но и менее травматичной операцией, предпочтение следует отдать менее травматичной операции.

Если, для спасения конечности требуется сложная, травматичная реконструкция сосудов одномоментно в нескольких анатомических зонах и нет возможностей к её выполнению, в виде нескольких последовательных отдельных операций, то целесообразнее от неё отказаться и выполнить ампутацию, сведя тем самым к минимуму риск для жизни больного.

Пациенты после реконструктивных операций должны осматриваться ангиохирургом два раза в год как лица, потенциально опасные по возможности возникновения тромбоза в зоне реконструкции и прогрессирования атеросклеротического процесса.

Все больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике, так как тщательный контроль за этими пациентами дает возможность в нужный момент внести коррекцию в лечение и позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов.

Считаем необходимым объединение усилий ангиохирургов, кардиологов, невропатологов, ортопедов и других смежных специалистов, так или иначе сталкивающихся с лечением больных пожилого и старческого возраста страдающих симптомом перемежающейся хромоты или болями в нижних конечностях, для раннего выявления и адекватного лечения атеросклеротического поражения артериального русла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трошин А.З., Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Вознесенская Е.Г., Смирнов А.В., Фролков Ю.А. Специфика и перспективы реконструкции аорты и магистральных артерий у геронтологических больных. «Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Материалы научно-практической конференции Госпиталя для ветеранов войн № 2, 1997, Москва. - С. 62-63.

2. Трошин А.З., Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Фролков Ю.А., А.В. Смирнов. Опыт хирургического лечения геронтологических больных с аневризмой брюшного отдела аорты. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Госпиталь для ветеранов войн №2., 1997. - С. 63 - 65.

3. Савин В.В., Исмаилов Н.Б. Подключично-бедренное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей, как способ выбора у пациентов пожилого и старческого возраста. «Актуальные вопросы хирургии». Сборник научных трудов, Москва, 2000. - С. 252 -253.

4. Савин В.В., Исмаилов Н.Б. Профилактика гнойно-септических осложнений при реконструктивных сосудистых операциях у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей. «Актуальные вопросы хирургии». Сборник научных трудов, Москва, 2000. - С. 254-258.

5. Савин В.В., Исмаилов Н.Б., Трошин А.А., Кондратьева О.В. Отдаленные результаты лечения критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Материалы научно-практических конференций Госпиталя № 2 для ветеранов войн, 2001, Москва. - С. 126-130.

6. Трошин А.З., Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Смирнов А.В., Фролков Ю.А., Лебедева О.А., Трошин А.А., Кондратьева О.В. Специфика хирургического лечения геронтологических больных с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты. // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Москва 2001. - С. 138.

7. Исмаилов Н.Б., Трошин А.З., Савин В.В., Смирнов А.В., Фролков Ю.А., Трошин А.А. Отдаленные результаты реконструктивных операций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Москва 2001. - С. 65.

8. Исмаилов Н.Б., Трошин А.З., Савин В.В., Трошин А.А., Смирнов А.В. Отдаленные результаты экстраанатомических шунтирований у геронтологических больных.// Ангиология и сосудистая хирургия, №3, 2001. - С. - 67-70.

9. Исмаилов Н.Б., Лебедева О.А., Семененко Д.С., Свеженцева Е.О., Мельникова Н.Г. Показатели центральной гемодинамики у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3. Госпиталь для ветеранов войн №2, 2005. - С. 52 - 54.

10. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин А.В., Бунакова Е.А. Хирургическое лечение геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.// Клиническая геронтология, Том 11, №9, 2005.- С. 72.

11. Исмаилов Н.Б., Лебедева О.А., Семененко Д.С., Свеженцева Е.О., Мельникова Н.Г., Веснин А.В. Отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей.// Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3. Госпиталь для ветеранов войн №2, 2005. - С. 46 - 49.

12. Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Наумова Т.М., Лебедева О.А., Семененко Д.С., Свеженцева Е.О., Веснин А.В., Козлов Д.В. Оценка качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичной ампутации.// Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2005. - С. 55 - 59.

13. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Наумова Т.М., Васильев О.В. Клиническое наблюдение тяжелой критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у пациента пожилого возраста. // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова; Том 11; 2006. - С. 55-57.

14. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин А.В. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ.: Великий Новгород-Алматы. Том 12; 2006. - С. 321 - 324.

15. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин А.В. Показатели центральной гемодинамики у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ.: Великий Новгород-Алматы. Том 12; 2006. - С. 319-321.

16. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Ближайшие и отдаленные результаты качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций.//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. 2006; Великий Новгород-Алматы. - С. 316-319.

17. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции.2006; г. Новокузнецк. - С. 60.

18. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин А.В. Результаты инфраингвинальных реконструкций у больных пожилого и старческого возраста.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2006; г. Новокузнецк. - С. 61 - 62.

19. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Семененко Д.С. Хирургическое лечение геронтологических больных с множественным поражением артерий нижних конечностей.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2006; г. Новокузнецк. - С. 62 - 64.

20. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Семененко Д.С., Бунакова Е.А., Лебедева О.А., Байков Б.В., Козлов Д.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь 2006. - С. 267 - 269.

21. Бунакова Е.А., Исмаилов Н.Б., Лебедева О.А., Семененко Д.С. Реваскуляризирующие операции у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета. // Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь 2006. - С. 78 - 79.

22. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин А.В. Результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Альманах «Геронтология и гериатрия». Москва 2007. Выпуск 7. - С. 256 - 260.

23. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Хирургическое лечение больных 70 лет и старше с язвенно-некротическим поражением дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротической этиологии. // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова; Том 1; 2008. - С. 33-35.

24. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Ранние и поздние осложнения артериальных реконструкций у геронтологических больных. // Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №1, 2008. - С. - 121-124.

25. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет.// Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №2, 2008. - С. - 137-141.

26. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова; Том 9; 2008. - С. 51-55.

27. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Семененко Д.С. Возможности хирургического лечения геронтологических больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. // Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара. Сборник научных трудов. Вып. №4, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2008. - С. 78 - 82.

28. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В., Семененко Д.С. Целесообразность артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических поражений. // Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара. Сборник научных трудов. Вып. №4, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2008. - С. 82 - 86.

29. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Лечебная и диагностическая тактика при атеросклеротическом окклюзионно-стенотическом поражении артерий нижних конечностей у геронтологических больных. // Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №4, 2008. - С. - 29-33.

30. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Качество жизни у больных 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза, осложненного некрозами и гангренами дистальных отделов стопы и голени. // Анналы хирургии. №4, 2008. - С. 71 - 74.

Размещено на Allbest.ru

...