Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Клинико-патогенетическое значение исследований иммуноцитокинового статуса при внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых

14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.10 - Инфекционные болезни

Кудряшева Ирина Александровна

АСТРАХАНЬ - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Полунина Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Галимзянов Халил Мингалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович

доктор медицинских наук, доцент Астахин Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится "___" __________2009 г. ____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава" (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан "___" ____________2009 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к. м. н., доцент Л.В. Заклякова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония занимает ведущее место в гериатрической практике (А.Л. Верткин, 2006; Л.И. Дворецкий, 2006; А.Н. Кокосов, 2006; А.Г. Чучалин, 2006).

Диагностика внебольничной пневмонии у пожилых пациентов имеет определенные трудности, вызванные разнообразием этиологии этого заболевания, а так же наличием у лиц старше 60 лет взаимоотягощающей патологии, которая нередко влияет на течение и исход патологического процесса (В.М. Провоторов, 2005; Л.И. Дворецкий, 2006; В.Е. Новиков, 2006; О.С. Полунина, 2007; А.И. Синопальников, 2007). Такие традиционные методы диагностики, как микроскопическое исследование мокроты, общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки не всегда информативны и, зачастую, не позволяют правильно провести топическую и дифференциальную диагностику внебольничной пневмонии. Нарушение иммунной реактивности организма, на фоне инволютивных процессов является не только определяющим фактором в генерализации воспалительных процессов, развитии осложнений, отсутствии или снижении эффективности проводимой терапии у пожилых больных, но и приводит к более тяжелому и затяжному течению заболевания с увеличением числа летальных исходов у этой категории пациентов.

Серьезной проблемой диагностики и терапии пневмонии считают наличие смешанных, или микст-инфекций, результатом которых является воздействие на организм двух или более возбудителей вирусной, бактериальной или иной этиологии (М.Н. Зубков, 2005; Ю.В. Щерба, 2005; В.Е. Новиков, 2006).

Среди вирусных инфекций герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия клинических проявлений, как правило, хронического течения, а также различных путей передачи. Герпесвирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, а у людей с выраженной иммуносупрессией могут вызывать тяжелые заболевания со смертельным исходом (В.А. Исаков, 2006; А.Д. Дюдюн, 2007). Работ посвященных изучению внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у лиц старших возрастных групп нет. В связи с недостаточной изученностью патогенетических особенностей течения внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых лиц данная проблема становится актуальной и требует нацеленного и разностороннего изучения.

Перспективным направлением считается комплексная идентификация методом иммуноферментного анализа белков - реактантов острой фазы воспаления, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в качестве маркеров иммунного и воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией на фоне герпесвирусных инфекций.

Комплексное изучение нарушений иммунного статуса, исследование цитокинов и острофазовых белков при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых пациентов, позволяет разработать новые подходы к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведению эффективной терапии и повысить общую информативность исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирования течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у лиц пожилого возраста на основе комплексного анализа иммуноцитокинового статуса сыворотки крови и железосодержащих белков.

Задачи исследования

1. Определение уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) у лиц пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии в динамике заболевания существенно увеличивает возможности для прогнозирования ее течения. Установлены различия уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных пожилого возраста по сравнению с больными молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии.

2. Исследования уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сопоставлении с состоянием иммунологической реактивности у пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии свидетельствуют, что дисрегуляция цитокинового обмена оказывает существенное влияние на иммунный ответ больного при воздействии инфекционного агента.

3. Установлено, что содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) варьирует при моно - и микст-инфекции в разных возрастных группах. Это дает основание предполагать, что бактериальная инфекция на фоне герпесвирусной инфекции способствует повышению уровней цитокинов в сыворотке крови в большей степени, чем бактериальная моно-инфекция.

4. Анализ исследуемых показателей про - и противовоспалительных цитокинов, иммунограммы и железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) у больных молодого и пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, выявил нарушения иммуноцитокинового статуса и воспалительной реактивности различной степени выраженности. Так, у молодых пациентов имела место выраженная активация иммунной системы, тогда как у пациентов пожилого возраста, напротив, наблюдалась супрессия иммунного ответа. Уровни белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) изменялись при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями во всех возрастных группах. Однако длительное сохранение низких уровней лактоферрина и трансферрина при бактериальной пневмонии, ассоциированной с герпесвирусами у пожилых пациентов, всякий раз свидетельствовало о неполном излечении воспалительного процесса в легких или развитии осложнений.

5. Комплексная оценка изучаемых показателей цитокинового звена, иммунограммы и уровня железосодержащих белков характеризует иммунологическую реактивность организма у пожилых больных при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, отражая при этом динамику активности воспалительного процесса в легких. А так же имеет клиническое значение, превышая по информативности традиционные общеклинические тесты и расширяя возможности прогнозирования исхода заболевания с распознаванием развивающихся легочных осложнений. Всё это позволит своевременно назначить наиболее адекватную терапию пожилым больным.

Апробация результатов

Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (2006, 2007, 2008 гг.); на 5-й, 6-й и 7-й Астраханской научно - практической конференции "Лекарство и здоровье человека" (г. Астрахань, 2006, 2007, 2008 гг.); на 5-ом и 6-ом Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 2007; г. Санкт-Петербург, 2009); на Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (г. Санкт-Петербург, 2008); на Российской научно - практической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека" (г. Санкт-Петербург, 2008); на 18-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008); на 6-й Международной научно-практической конференции "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Тайланд, 2009); на заседаниях кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации при ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Публикации

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа по дизайну представляет собой открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 21.11.2008, протокол №3). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности обследовано 466 человек, из которых 264 - пожилого возраста и 202 - молодого возраста. Динамическое наблюдение за больными, комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование осуществляли в условиях лечебно - профилактических учреждений г. Астрахани (терапевтические стационары МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №4).

Соматически здоровые лица пожилого возраста были отобраны из числа пациентов, проходивших обследование в отделении сестринского ухода МУЗ ГКБ №2 г. Астрахани с целью дальнейшего оформления в дома - интернаты. В группу обследования не включались пациенты с тяжелыми поражениями внутренних органов. Возрастная градация обследованных пожилых лиц проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1999).

Таблица 1

Распределение групп наблюдения в зависимости от этиологии внебольничной пневмонии и возраста

Верификация диагноза внебольничной пневмонии предусматривала проведение диагностического стандарта согласно приказу Минздравсоцразвития России №263 от 23.11.2004 года и практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (2003) и в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра. Кроме этого, учитывались наличие и характер фоновой патологии, эпидемиологическая ситуация в регионе.

внебольничная пневмония диагностика бактериальная

Среди обследованных лиц у 401 пациента внебольничной пневмонией был уточнён этиологический фактор. После определения у них специфических маркеров герпесвирусных инфекций, все обследуемые были распределены на 10 групп наблюдения в зависимости от возраста и полученных результатов (табл.1). В первую группу контроля вошли 35 соматически здоровых лиц пожилого возраста. Во вторую группу контроля вошли 30 соматически здоровых лиц молодого возраста.

В первые дни поступления больных в стационар и перед выпиской проводилось комплексное обследование с использованием клинико - лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов. При наличии показаний у части больных проводились дополнительные исследования: бронхоскопия, компьютерная томография, исследование гемокультуры, серологическая диагностика, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Иммунологическое исследование крови включало использование тестов I и II уровней. Определение содержания иммуноглобулинов класса G, A, M в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с моноспецифическими сыворотками, произведенными в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии. Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали в сыворотке крови содержание иммуноглобулинов классов G и М к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу ветряной оспы - опоясывающего герпеса с помощью тест-систем, выпускаемых ЗАО "Вектор-Бест" г. Новосибирск с определением индекса авидности, согласно прилагаемым к ним инструкциям, ПЦР - диагностика. Содержание в сыворотке крови цитокинов ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 определяли с помощью тест-систем "ProCon", выпускаемых ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург, методом ИФА. Содержание трансферрина, лактоферрина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих тест - систем "Вектор-Бест-Европа" п. Кольцово, Новосибирская область.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.

Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли: среднее значение, ошибку среднеарифметической. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп - W критерий Вилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования

Нами была предпринята попытка оценить клинико - диагностическое значение некоторых провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии в разные сроки заболевания в зависимости от возраста (табл.2).

Установлено, что содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови у пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого и пожилого возраста было статистически значимо (р<0,01) выше, чем у соматически здоровых лиц того же возраста.

Таблица 2

Уровень ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией и соматически здоровых лиц в зависимости от возраста

Примечание:

* - (р<0,01) - между больными ВП молодого и пожилого возраста

- (р<0,01) - между больными ВП пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

Д - (р<0,05) - между здоровыми лицами молодого и пожилого возраста

Как видно из таблицы 3, повышенные в фазе разгара легочного воспаления уровни про - и противовоспалительных цитокинов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у молодых пациентов статистически значимо (p<0,01) снижались после проведенного лечения. Известно, что продукция провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8) увеличивается при воспалении, что является адекватной адаптационной реакцией организма. В большинстве случаев повышение в разгар заболевания и статистически значимое (р<0,01) снижение уровней данных цитокинов в фазу разрешения соответствовало клиническому выздоровлению больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого возраста.

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией в динамике в зависимости от возраста

Примечание

* - (р<0,01) - между больными ВП молодого и пожилого возраста до лечения

? - (р<0,01) - между больными ВП молодого возраста до и после лечения

- (р<0,01) - между больными ВП пожилого возраста до и после лечения

Д - (р<0,01) - между больными ВП молодого и пожилого возраста после лечения

У пожилых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии динамика показателей про - и противовоспалительных цитокинов носила разнонаправленный характер. При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии пожилого возраста уровень ИЛ-8 статистически значимо (р<0,01) повышался, а уровень ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6 статистически значимо (р<0,01) снижался после проведенного лечения. Повышенный синтез ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-8 у пациентов данной группы свидетельствовал о нарушении функций иммунной системы, контролирующей продукцию данных цитокинов. И в этом случае гиперсекреция медиаторов воспаления носила не защитный, а повреждающий характер. Так, по нашим данным, в группе больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии пожилого возраста повышенные уровни провоспалительных цитокинов ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-8 в фазе разгара легочного воспаления и в период разрешения легочного инфильтрата свидетельствовали о прогрессировании патологического процесса в легочной ткани с формированием пневмофиброза.

При установлении клинико - иммунологических параллелей оказалось, что у пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии молодого и пожилого возраста с повышенными уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8 отмечалось более тяжелое течение пневмонии с выраженными признаками интоксикации и, зачастую, полисегментарным поражением легких. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить сильную положительную связь между показателями ИЛ-8 и абсолютным количеством нейтрофильных лейкоцитов, а так же активным воспалительным процессом в легких у лиц пожилого возраста (r=0,78, р=0,001, r=0,69, p= 0,04).

Прогноз затяжного течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии и развития осложнений в разных возрастных группах был более вероятен при повышенных показателях уровня ИЛ-1б в сыворотке крови. Благоприятный вариант течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии характеризовался более низкими значениями уровня ИЛ-1б в сыворотке крови, особенно у лиц пожилого возраста.

У больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с герпесвирусными инфекциями в разных возрастных группах в различные периоды болезни так же было установлено, что уровни изучаемых про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови имели статистически значимые (р<0,01) различия с больными внебольничной пневмонией без ассоциации.

Как видно из таблицы 4, в острой фазе воспаления уровни исследуемых цитокинов у молодых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, были статистически значимо (р<0,01) выше, чем у молодых пациентов внебольничной пневмонией без ассоциации с герпесвирусами. При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у молодых пациентов при пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, отмечалось статистически значимое (р<0,01) снижение всех изучаемых цитокинов. Наиболее значимые снижения (в 5-8 раз), уровней ФНО-б, ИЛ-8 отмечались в группах молодых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с вирусом простого герпеса и одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом.

У пожилых пациентов пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, уровни изучаемых цитокинов в острой фазе воспаления были статистически значимо (р<0,01) выше, чем у пожилых пациентов с пневмонией без ассоциации. При стихании воспалительного процесса в легочной ткани у пожилых пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и одновременной ассоциацией вирусом простого герпеса и цитомегаловируса) наблюдалось статистически значимое (р<0,01) снижение всех изучаемых цитокинов (табл.5). Однако у пожилых пациентов с такой же ассоциацией снижение наблюдалось лишь в 2-3,5 раза против 5-8 раз у молодых пациентов.

Таблица 4

Уровень ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у пациентов молодого возраста в динамике (М± m)

Примечание

* - (р<0,05) - между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до лечения

Д ^{- (}р<0,05) - между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами после лечения

- (р<0,05) - между больными ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до и после лечения

Таблица 5

Уровень ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё в динамике (М± m)

Примечание:

* - (р<0,01) - между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до лечения

- (р<0,01) - между больными ВП и ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами после лечения

Д - (р<0,05) - между больными ВП, ассоциированной с различными герпесвирусами до и после лечения

Таким образом, содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов варьирует при моно - и микст-инфекции в разных возрастных группах. Это дает основание полагать, что бактериальная инфекция на фоне ассоциации с герпесвирусами вызывает более активную выработку цитокинов, чем при моно-инфекции. При иммунном ответе при активации герпесвирусной инфекции ключевую роль играют цитокины (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8). Цитокиновая регуляция иммунного ответа, обеспечивая эффективное межклеточное взаимодействие, активно участвует в выполнении функции контроля над течением герпесвирусной инфекции, что согласуется с данными литературы (М.Х. Кутмутдинова, 2004; В.Б. Мальханов, 2005; О.И. Назарова, 2005; О.О. Обухова, 2005; С.А. Крамарев, 2006).

Как видно из таблицы 6, во всех возрастных группах у больных пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами и без неё отмечаются нарушения иммунного статуса различной степени выраженности. У молодых пациентов имело место выраженная активация иммунной системы, тогда как у пациентов пожилого возраста наблюдалась супрессия иммунного ответа. При оценке показателей иммунограммы у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё нами были выявлены изменения Т-системы иммунитета, которые выражались в нарушении регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. Так, определялось статистически значимое (р<0,01) снижение уровня Т - лифоцитов, Т - хелперов, Т - супрессоров как у пожилых пациентов с бактериальной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами, так и без ассоциации.

Таблица 6

Показатели иммунограммы у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё и соматически здоровых лиц пожилого возраста (М⁺ m)

Примечание:

* - (р<0,05) - между больными ВП, ассоциированной с герпесвирусами пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

- (р<0,05) - между больными ВП бактериальной этиологии пожилого возраста и соматически здоровыми лицами того же возраста

Д - (р<0,05) - между больными ВП бактериальной этиологии и больными ВП, ассоциированной с герпесвирусами

Однако у пожилых пациентов с микст-инфекцией снижение данных показателей было статистически более значимым (на уровне значимости р=0,01), по сравнению с пациентами с моно-инфекцией.

Исследование содержания Ig G, M, A выявило дисиммуноглобулинемию. Содержание Ig G, M, A у пожилых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, было статистически значимо (р<0,05) ниже, чем у пациентов с пневмонией без ассоциации.

Нами был проведен корреляционный анализ между значениями иммунограммы и уровнем цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) у больных пожилого и молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Проведенный корреляционный анализ у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции позволил выявить прямую корреляционную зависимость слабой силы между ИЛ-4 и Ig М (r=0,24, p=0,05). Это мы расценили как стимулирующее влияние воздействия ИЛ-4 на гуморальный иммунный ответ у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции.

Отрицательная корреляционная связь слабой и умеренной силы наблюдалась у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции между значениями лимфоцитов и ИЛ-8 (r=-0,24, p=0,05), Т-хелперов и ИЛ-1 (r=-0,32, p=0,01), Т-хелперов и ИЛ-6 (r=-0,24, p=0,05), лимфоцитов и ИЛ-8 (r=-0,24, p=0,05), Ig А и ИЛ-8 (r=-0,26, p=0,04). Эти зависимости указывают на иммуносупрессивное действие указанных цитокинов на гуморальный и клеточный иммунитет у пожилых пациентов на фоне микст-инфекции.

У молодых пациентов внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямую положительную связь умеренной и слабой силы между значениями количества Ig М и ИЛ-1 (r=0,26, p=0,05), лейкоцитов и ИЛ-4 (r=0,53, p=0,02), В-лимфоцитов и ИЛ-1 (r=0,28, p=0,03), В-лимфоцитов и ИЛ-4 (r=0,46, p=0,04). Это указывает на то, что у молодых пациентов повышение уровней цитокинов напротив оказывает стимулирующее влияние, как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет.

Проведенное исследование свидетельствует, что у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса) возникают нарушения со стороны иммуноцитокиного звена иммунитета. Совокупность клинико-иммунологических данных, полученных нами при обследовании пожилых пациентов с внебольничной пневмонией, позволила установить, что активация хронических герпесвирусных инфекций оказывает более выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, отягощает течение основного заболевания с развитием осложнений.

При внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у лиц молодого и пожилого возраста выявлены признаки более низкого ответа на инфекцию со стороны гуморального звена иммунной системы. При внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, напротив, сохранен и усилен общий гуморальный иммунный ответ, но имеются признаки нарушения регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. Учитывая ведущую роль клеточного иммунитета в защите против инфекции, можно заключить, что высокий уровень Ig М у молодых пациентов и Ig А у пожилых пациентов при микст-инфекции определяет достаточно эффективный контроль внеклеточных стадий возбудителя, а снижение ответа Т-звена иммунной системы способствует сохранению жизнеспособности герпесвирусов внутри клеток хозяина, уходу их от контроля антител и, тем самым, в ряде случаев, затяжному течению пневмонии.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнонаправленных реакциях иммунной системы и уровнем цитокинов у лиц молодого и пожилого возраста при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Сравнение клинических данных и динамических изменений показателей различных популяций иммунных клеток и спектра цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса) позволяет считать, что исследование иммуноцитокинового статуса информативно и вносит значительный вклад при определении прогноза течения и исхода заболевания.

Совокупность клинико - иммунологических данных, полученных нами при обследовании пожилых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, позволила установить, что данные ассоциации оказывают более выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, отягощают течение основного заболевания с развитием осложнений.

Одной из задач исследования явилось установление клинико - диагностического значения исследований железосодержащих белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) у больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё в сопоставлении с лицами молодого возраста.

Результаты исследования по содержанию трансферрина у соматически здоровых лиц Астраханского региона свидетельствуют о наличии статистически значимых (р<0,05) различий в зависимости от возраста пациентов. Так, у лиц молодого возраста уровень трансферрина был статистически значимо выше (3066,6±11,7 нг/г), чем у пожилых (2506,5±17,5 нг/мл). При этом различий в уровнях трансферрина от пола у соматически здоровых лиц не обнаружено, что также согласуется с данными литературы (Г.А. Трубников, 2000; М.К. Яценко, 2001; Т.Н. Шелепова, 2007).

Рис.1. Уровень трансферрина в сыворотке крови при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у молодых пациентов в динамике

Как видно из рисунка 1, у молодых больных пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в фазе разгара легочного воспаления уровень трансферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с больными внебольничной пневмонией бактериальной этиологии без ассоциации того же возраста.

В фазу разрешения пневмонии, как на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, так и без неё у молодых пациентов уровень трансферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) увеличивался по сравнению с острой фазой заболевания.

Однако средний уровень трансферрина у молодых пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии в фазе разрешения был статистически значимо (р<0,05) выше (2988,5±16,5 нг/мл), чем у молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусами. Самый высокий уровень трансферрина среди групп с ассоциацией с различными герпесвирусами отмечался у молодых больных с ассоциацией с вирусом простого герпеса (2777,7±9,3 нг/мл) и одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом (2302,2±14,1 нг/мл) (рис.1).

Как видно из рисунка 2, у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в фазе разгара легочного воспаления уровень трансферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже, по сравнению с больными внебольничной пневмонией без ассоциации (2174,7±11,9 нг/мл) того же возраста. Наибольшее снижение уровня трансферрина наблюдалось в группе больных с ассоциацией с вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (до 1133,2 нг/мл).

В фазу разрешения легочного воспаления у пожилых пациентов уровень трансферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) увеличивался по сравнению с острой фазой заболевания только в группе с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии (2626,5±16,2 нг/мл). Тогда как в группах на фоне ассоциации с различными герпесвирусами уровень трансферрина статистически значимо (р<0,05) снижался (рис.2).

Рис.2. Уровень трансферрина в сыворотке крови при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё у пожилых пациентов в динамике

Анализ показателей содержания трансферрина в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в зависимости от их возраста позволил выявить статистически значимые различия. Уровень трансферрина у молодых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в фазе разрешения был статистически значимо (р<0,05) выше, по сравнению с больными пожилого возраста с аналогичной ассоциацией в тот же период болезни (рис.3).

Можно предположить, что низкие уровни трансферрина у лиц пожилого возраста с ассоциацией с различными герпесвирусными инфекциями характеризуют снижение ответной защитной реакции.

Рис.3. Уровень трансферрина в фазе разрешения у пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё различных возрастов

По нашим наблюдениям нормализация содержания трансферрина в фазу реконвалесценции характеризует благоприятное течение внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями. Гипотрансферринемия в фазу реконвалесценции как у пожилых больных с внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, так и у молодых пациентов, соответствовала случаям затяжного течения заболевания с формированием склеротических процессов в легких.

Интерес к лактоферрину связан с участием этого белка в различных реакциях защиты организма и регуляции функции иммунокомпетентных клеток. Лактоферрин относится к показателям гуморального звена местной защиты легких, судя по данным литературы, он является наименее изученным фактором резистентности организма у людей старших возрастных групп.

Результаты исследования по содержанию лактоферрина у соматически здоровых лиц Астраханского региона свидетельствуют о наличии статистически значимых (р<0,05) различий в зависимости от возраста пациентов. Так у лиц молодого возраста уровень лактоферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже (1163,8±12,0 нг/г), чем у пожилых (1679,9±15,4нг/мл). При этом различий в уровнях лактоферрина от пола у соматически здоровых лиц не обнаружено, что также согласуется с данными литературы (Г.А. Трубников, 2000; М.К. Яценко; 2001, Т.Н. Шелепова, 2007).

Рис.4. Уровень лактоферрина в группах молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё в динамике

Показатели уровня лактоферрина в острую фазу заболевания у молодых пациентов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусами были статистически значимо (р<0,01) ниже, чем у больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии без ассоциации того же возраста (рис.4).

В фазу разрешения у молодых пациентов внебольничной пневмонией без ассоциации с различными герпесвирусами уровень лактоферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,01) снижался по сравнению с уровнем при поступлении (1204,4±5,4 нг/мл). В группах молодых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса также отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение уровня лактоферрина, который составил 1074,7±12,8 нг/мл, 1625,3±14,5 нг/мл и 1489,5±13,8 нг/мл соответственно. И только в группе с одновременной ассоциацией с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение уровня лактоферрина (до 1988,2±10,1 нг/мл).

Рис.5. Уровень лактоферрина в группах пожилых пациентов внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусами и без неё в динамике

У пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, в острой фазе заболевания уровень лактоферрина был статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с больными внебольничной пневмонией без ассоциации того же возраста (рис 5).

В фазу разрешения легочного воспаления у пожилых пациентов уровень лактоферрина в сыворотке крови статистически значимо (р<0,05) снижался по сравнению с фазой разгара заболевания во всех группах наблюдения. Наиболее значимое снижение уровня лактоферрина наблюдалось в группе больных с ассоциацией с вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (до 1055,3±12,1 нг/мл).

У больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями повышение содержания данного железосодержащенго белка четко отражает активность воспалительного процесса в легких, может рассматриваться как маркер воспаления и свидетельствует об активации иммунной системы.

Это подтверждалось и данными проведенного корреляционного анализа, который выявил положительную связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями лейкоцитов в периферической крови у пожилых больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (r=0,53, p=0,01). А так же умеренной силы отрицательная корреляционная связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями относительного количества сегментоядерных нейтрофилов у пожилых больных внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями (r=-0,58, р=0,01).

Корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные связи при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов между значениями сывороточного лактоферрина и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т - лимфоцитов (r=0,57, r=0,55, р=0,01), лактоферрина и показателями относительного количества Т-хелперов (r=0,54, р=0,01). При низких значениях лактоферрина в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и число Т-лимфоцитов, Т-хелперов в крови. Так у пожилых больных эти зависимости отражают однонаправленность изменений уровня лактоферрина и иммунного статуса. Эти данные подтвердили ранее установленный в нашей клинике факт (Яценко М.К., 2001), что снижение уровня сывороточного лактоферрина косвенно отражает недостаточность в Т - клеточном звене иммунитета и указывает на формирование деструктивно-пролиферативных процессов в легочной ткани, нарастающую эндогенную интоксикацию при внебольничной пневмонии у пожилых больных.

Таким образом, у пожилых больных с внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями в клинике прогнозировалось благоприятное течение процесса, если при этом выявлялась гиперлактоферринемия (2005,5-2235,5 нг/мл) на фоне повышения абсолютного количества Т-лимфоцитов (на 10% от контроля), увеличение в разгар заболевания и достоверное снижение уровня цитокинов - ФНО-б, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8 и нормализация уровня трансферрина в фазу реконвалесценции.

Затяжное течение внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями наблюдалось, если при поступлении больных в клинику имелась гиполактоферринемия (996,8-1010,7 нг/мл), снижение как относительного (на 10% от контроля), так и абсолютного количества Т-хелперов (на 20% от контроля), избыточное количество провоспалительных цитокинов ФНО...