Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

14.00.27 - хирургия

• Диагностика и лечение синдрома дисфагии
• Булынин Виктор Викторович
• Воронеж 2009

Актуальность проблемы. Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакальной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографо-анатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозящих опасностью тяжелых, иногда смертельных, осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто технические сложности оперативного лечения определяют правомерность такого утверждения. Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остаётся одним из сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Врождённая непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всегда эффективных (Littmann I., 1982; Черно- усов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000; Кованов В.В., 2001; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Ганул В.Л., Киркилевский С.И., 2003; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А., 2004; Ганцев Ш.Х., 2004).

Известные и общие черты присущие хирургии пищевода: обширность вмешательств, их травматичность и продолжительность, сложность хирургической техники, достаточно высокий процент осложнений и летальности продолжают сдерживать широкое применение одноэтапных операций в клинике (Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002).

Углубленные исследования при изучении заболеваний пищевода ведут к появлению новых терминов, таких как гастроэзофагорефлюксная болезнь и разделов медицинской науки, изучающих ее диагностику и лечение. Отсутствие однозначных мнений по многим разделам хирургии пищевода стало основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка и внедрение новых концептуальных подходов к диагностике и лечению заболеваний пищевода, проявляющихся синдромом дисфагии.

Задачи исследования.

1. Обосновать выбор алгоритма диагностики, тактики лечения опухолей пищевода различной локализации и кардии, дать рекомендации по оптимальному использованию различных методик.

2. Разработать и внедрить методики лечения больных с патологией оперированного пищевода и кардии с явлениями дисфагии. Изучить значимость хирургической техники в этиологии возникновения рецидивов рака и образования рубцовых стриктур в зоне анастомоза у больных, оперированных по поводу онкопатологии пищевода и кардии.

3. Предложить критерии индивидуального подхода к диагностике и лечению ахалазии и кардиоспазма консервативными и оперативными методами или их сочетанием.

4. Повысить результативность диагностики и лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита путем создания скринингового метода диагностики и многокомпонентного алгоритма коррекции.

5. Оптимизировать применение методик лечения сформировавшихся рубцовых стриктур после химических ожогов пищевода и желудка, обосновать клиническую и экономическую эффективность профилактики послеожоговых осложнений.

6. Определить зависимость исходов лечения больных с инородными телами пищевода от соотношения временного фактора перфорации и оперативного лечения, а также вида используемого при диагностике контраста.

7. Предложить методики лечения редких вариантов заболеваний, вызывающих синдром дисфагии.

Научная новизна. дисфагия опухоль пищевод рецидив

Обоснована тактика диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пищевода, проявляемыми синдромом дисфагии.

Предложен и внедрен ряд новых методов диагностики и лечения: способ пластики пищевода толстой кишкой (пат. № 2243726 RU от 10.01.05), способ наложения гастростомы (пат. № 2234864 RU от 27.08.04), способ лимфоаденэктомии при злокачественных опухолях пищевода (пат. № 2285453 RU от 20.10.06).

Разработаны и применены принципы лечения, профилактики рубцовых стриктур пищевода и желудка после химических ожогов: способ профилактики рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов (пат. № 2246312 RU от 20.02.2005), включающий раннее бужирование, с использованием озонированного растительного масла, способ лечения рубцовых стенозов привратника после химических ожогов пищевода и желудка (пат. № 2283039 RU от 10.09.06).

Для лечения стенозов пищевода на фоне эзофагита разработан и внедрен новый метод - способ лечения сформировавшихся рубцовых сужений пищевода (пат. № 2283127 RU от 10.09.06). Разработаны и применены различные варианты магнитных компрессионных устройств (авторское свидетельство № 1438738 SU от 22.07.88), а также ряд методик, позволяющих в редких, крайне тяжелых лечебных ситуациях, достичь положительного эффекта: способ закрытия перфорационных отверстий желудка (пат. № 2246908 RU от 27.02.05), способ лечения перфораций пищевода после пульмонэктомии слева (пат. № 2283040 RU от 10.09.06).

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования в клиническую практику введен универсальный методологический подход к лечению больных с заболеваниями пищевода, разработан ряд методик, позволяющих упростить и улучшить помощь, оказываемую больным с синдромом дисфагии.

Дано обоснование тактики лечения рубцовых стриктур пищевода после химического ожога. Разработка и внедрение способа профилактики образования рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов позволяют значительно уменьшить количество образовавшихся стриктур пищевода у пациентов этой группы, получить существенный экономический эффект за счет внедрения этой методики в работу лечебно профилактических учреждений России.

Эффективность диагностики и лечения стеноза пищевода, возникшего на фоне эзофагита, применяемых до хирургической коррекции причин вызвавших эзофагит, позволяют снизить среднее пребывание больного в стационаре с 24,6 до 16,3 дней и увеличить количество хороших результатов более чем на 18%.

Предложен и внедрен ряд оригинальных оперативных вмешательств при крайне редко встречающихся заболеваниях, проявляющихся синдромом дисфагии, позволяющих сохранить жизнь и провести удовлетворительную реабилитацию пациентов.

Результаты диссертации внедрены в работу отделения торакальной хирургии, эндоскопии ГУЗ «ВОКБ № 1», диагностического центра г. Воронежа, отделения эндоскопии РНЦХ г. Москвы, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Теоретическая значимость.

Доказано, что во всех случаях рака пищевода и кардии анализ только симптомов не позволяет поставить диагноз и не дает возможности предположить выполнение одного из видов лечения, так как симптомы не являются специфичными.

Рассчитаны экономические преимущества использования предложенных методов профилактики формирования рубцовых ожогов пищевода для специализированных стационаров в масштабах России.

Разработаны теоретические предпосылки изменения кислотности эрозированной поверхности пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) под воздействием озонированного масла.

Достоверность полученных результатов определялась большим объемом исследования - в общей сложности более двух с половиной тысяч наблюдений пациентов с изучаемой патологией, использованием современных методов диагностики, консервативного и оперативного лечения, подробных анамнестических данных, адекватностью методов математической обработки результатов исследований.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 93 рисунками и 51 таблицей. Список литературы содержит 423 источников, из них 312 источников отечественных и 111 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста.

Основные положения, выносимые на защиту.

У пациентов с онкологической патологией кардии и нижней трети пищевода необходимо проведение лапароскопического исследования; с онкологической патологией верхней трети пищевода - бронхоскопии; с онкологической патологией средней трети - использование сочетания этих методов. Такой алгоритм обследования позволяет отследить поражение трахеи, метастазирование в органы брюшной полости и оптимизировать тактику лечения.

Торакоабдоминальный доступ слева более эффективен, чем абдоминальный при лечении опухолей нижней трети пищевода и кардии, так как количество рецидивов по линии резекции при торакоабдоминальном доступе меньше.

Применение дилататора Штарка при ахалазии и кардиоспазме более эффективно, чем применение баллонных дилататоров.

Ретроградное бужирование или бужирование по струне являются наиболее безопасными методами лечения сформировавшихся стриктур пищевода, так как сопровождаются наименьшим количеством осложнений.

Использование способа ранней механической дилатации пищевода в сочетании с применением озонированного масла позволяет на порядок уменьшить количество образовавшихся рубцовых стриктур пищевода при его химических ожогах.

Разработанные способы лечения острых стриктур привратника после химических ожогов желудка и гастростомии при химических ожогах пищевода дают возможность устранить осложнения, наблюдаемые при применении традиционных методов.

Разработанный способ лечения перфорации при неоперабельной опухоли кардии позволяет восстановить целостность желудка в случаях, когда другие способы закрытия перфорации применить не представляется возможным.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

Всеукраинской конференции с международным участием “Актуальные проблемы восстановительной хирургии” (Запорожье, 15-16 ноября 2001 г.), всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы хирургии пищевода” (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2002 г.), межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Виктора Ивановича Булынина “Современные подходы науки и практики в хирургии” (Воронеж, 2002 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта, 27-29 мая 2004 г.), учредительном съезде Российского общества хирургов - гастроэнтерологов “Физиология и патология заболеваний пищевода” (Сочи, 3-5 ноября 2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых “Новые технологии в биологии и медицине” (Воронеж, 2004 г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 5-7 октября 2005 г.), ХХI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005 г.), VI всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 21-23 сентября 2005 г.), межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября 2005 г.); научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 7-8 июня 2008г.); 1 съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008г.); заседаниях Воронежского научно-практического общества хирургов (2000-2008 гг.).

По теме исследования опубликовано 65 печатных работ, в том числе 15 публикаций в журналах, рекомендованных «Перечнями...» ВАК РФ.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (зав. каф. д.м.н., профессор Пархисенко Юрий Александрович) и торакальном отделении ГУЗ «ВОКБ № 1» (главный врач д.м.н., профессор Эктов Владимир Николаевич). В работе использованы материалы воронежского областного онкологического клинического диспансера (главный врач, к.м.н. Чевардов Николай Иванович) и торакального отделения курской областной клинической больницы (главный врач, к.м.н. Кожухов Михаил Алексеевич).

Исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по разделу «Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных», номер госрегистрации темы 01200700008.

В понятие синдром дисфагии включен комплекс патологических симптомов, возникающих при нарушении функции пищевода и кардии, вызванных различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. К этим симптомам отнесены нарушение пассажа пищи, болевые ощущения, изжога, срыгивание. По данным исследования медицинской документации пациентов с синдромом дисфагии, пролеченных в торакальном отделении ГУЗ «ВОКБ №1», частота различных заболеваний вызывающих синдром дисфагии неодинакова.

С целью сравнения различных методов лечения больных с заболеваниями пищевода, вызывающими синдром дисфагии, проанализированы истории болезней 2577 пациентов, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии воронежской областной клинической больницы с 1990 по 2005г. и 108 больных лечившихся в отделении торакальной хирургии курской областной клинической больницы (ахалазия и кардиоспазм с 1991 по 2007 годы).

Исходя из задач, поставленных в работе, исследуемый контингент разделен на 8 групп, соответствующих заболеваниям, вызывающим синдром дисфагии (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных согласно группам исследования

К заболеваниям, вызывающим синдром дисфагии относятся: рак пищевода и кардии, химический ожог пищевода и вызванная им стриктура пищевода, ахалазия кардии и кардиоспазм, пептический эзофагит на фоне ГЭРБ, инородные тела пищевода, стриктуры пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных анастомозов, заболевания редко вызывающие синдром дисфагии.

Всем пациентам проводилось обследование, которое определялось спецификой заболевания в исследуемой группе.

Основные инструментальные исследования, произведенные пациентам представлены на рис. 1.

Рис. 1 Основные диагностические методы исследования.