Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ У ЖЕНЩИН

ДРЫГА Александр Васильевич

Челябинск - 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре общей хирургии имени П.М. Тарасова

Научный консультант:

доктор медицинских наук Заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН профессор Тимербулатов Виль Мамилович

Доктор медицинских наук профессор Хрячков Валерий Васильевич

Доктор медицинских наук профессор Пышкин Сергей Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера», г Пермь

Защита состоится 200 г. на заседании специализированного совета Д 208.117.01

Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ректоцеле ультрасонографический ректовагинальный хирургический

Актуальность проблемы. Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище - является одной из частых причин нарушения акта дефекации у женщин (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

Очень важная роль в акте дефекации отводится мышцам поднимающим задний проход (леваторам) (Генри М.Н., Свош М. 1988). Причиной ректоцеле является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Kleeman S.D. et al., 2005) вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления.

Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в оказании хирургической помощи больным проктологического профиля, многие теоретические и практические аспекты клинической проктологии остаются нерешенными. В частности, не решены вопросы инструментальной диагностики ректоцеле, о чем свидетельствуют часто возникающие в лечебной практике затруднения и ошибки. Важно подчеркнуть, что многие люди, страдающие ректоцеле, не получают своевременной эффективной хирургической помощи, длительно лечатся у врачей различных специальностей, чаще у гастроэнтерологов и терапевтов.

Достаточно большое число серьезных исследований как в нашей стране (Абдуллаев М.Ш., 1989; Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Назаров Л.У. с соавт., 1991; Куликовский В.Ф. с соавт, 2001), так и за рубежом (Segal J.L., Karram M.M., 2002; Deval B. et al., 2002; Ayabaca S.M. et al., 2002) свидетельствует о незавершенности изучения разбираемой проблемы. Кроме того, по мнению Goh J.T. et al. (2002), ректоцеле может протекать бессимптомно, поэтому ее истинная распространенность неизвестна. Часто ректоцеле протекает под маской различных заболеваний прямой кишки и их осложнений. В подавляющем большинстве работ констатируются факты сочетаний болезней прямой кишки и промежности, и подчеркивается важность их выявления, изучения и лечения. Однако, недостаточно известно, как часто встречаются те или иные варианты сочетанных проктологических заболеваний, какова взаимосвязь между ними, каковы критерии определения основного и сочетанного, фонового и сопутствующего заболеваний, а так же выбора необходимой тактики лечения. Кроме того, неудовлетворительные результаты лечения, частые осложнения и повторные оперативные вмешательства по поводу не своевременно выявленных сочетаний ректоцеле и анальной патологии заставляют искать новые пути для улучшения диагностики и адекватного лечения. Несмотря на то, что в большинстве случаев диагностика ректоцеле III степени в сочетании с анальной патологией не вызывает трудностей и в литературе имеется достаточное количество публикаций о необходимости хирургической коррекции данной патологии, до сих пор не решены вопросы об этапности или же возможности проведения одномоментных операций при лечении сочетанной с ректоцеле патологии.

Анализ ситуации, сложившейся в проблеме диагностики и хирургического лечения ректоцеле свидетельствует о том, что в настоящее время нет одного абсолютно точного метода исследования заболеваний прямой кишки, отвечающего на все необходимые клиницисту вопросы. Поэтому диагностика ректоцеле должна быть комплексной. Остается так же не ясным, какой из множества существующих методов исследования прямой кишки является наиболее информативным. Закономерным следствием указанных проблем является и неудовлетворенность результатами хирургического лечения данной патологии.

Проводимые операции по поводу ректоцеле не всегда дают положительный эффект (Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Boccasanta P. et al., 2001). В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии «совершенного» способа коррекции (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных ректоцеле путем разработки и совершенствования диагностики и дифференцированного выбора объема оперативного вмешательства.

Задачи исследования

Провести ретроспективный анализ результатов традиционного хирургического лечения больных ректоцеле III степени.

Разработать ультрасонографические критерии переднего ректоцеле у женщин.

Изучить особенности морфологического строения ректовагинальной перегородки в сравнительном аспекте с ультрасонографией.

Усовершенствовать методику проктографии для диагностики ректоцеле.

Изучить информативность прямой электровозбудимости леваторов в оценке степени их дистрофических изменений при выборе объема оперативного вмешательства.

Сравнить физические и имплантационные свойства различных видов современного рассасывающегося синтетического шовного материала и обосновать выбор его для хирургического лечения ректоцеле.

Усовершенствовать метод хирургического лечения ректоцеле в зависимости от характера и выраженности изменений ректовагинальной перегородки и выявленной сопутствующей анальной патологии.

Изучить результаты предложенного усовершенствованного хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями.

Научная новизна

Впервые на основе разработанной методики эндоректальной эхографии компонентов ректовагинальной перегородки установлены ультрасонографические признаки ректоцеле и состояния кровотока мышц, поднимающих задний проход, что позволяет определять степень выраженности дистрофических изменений леваторов, которые тем более выражены, чем старше больные и продолжительнее заболевание.

Усовершенствованная эвакуаторная проктография позволяет диагностировать не только переднее и заднее ректоцеле, но и выявлять различные заболевания ободочной кишки, которые оказывают влияние на эвакуаторную функцию прямой кишки.

Разработанная интраоперационная прямая электромиография леваторов позволяет выявлять степень выраженности их функциональных нарушений, осуществлять дифференцированный подход к выбору объема хирургической коррекции ректоцеле.

При ректоцеле III степени с выраженными дистрофическими изменениями в леваторах трансвагинальную переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с применением имплантатов, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и сократить количество рецидивов.

При сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляется одномоментно с ректоцеле в определенной последовательности в зависимости от характера и степени выраженности патологии.

Практическая значимость

Диагностика ректоцеле должна быть направлена на его раннее выявление, до развития выраженных дистрофических изменений в леваторах.

С целью определения состояния кровотока и выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, необходимо использовать эндоректальное ультразвуковое исследование с допплеровским картированием.

Для выявления причин и выраженности эвакуаторных нарушений прямой кишки необходимо применять усовершенствованную дефекографию.

Для объективной оценки функциональной способности мышц поднимающих задний проход необходимо использовать интраоперационную электромиографию леваторов.

Хирургическое лечение ректоцеле необходима проводить дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а также выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии.

Положения, выносимые на защиту

Для диагностики ректоцеле только клинических методов исследования недостаточно. Применение в качестве инструментальной диагностики ректоцеле эндоректальной ультрасонографии в сочетании с допплеровским сканированием и интраоперационной электронейромиографии леваторов позволяет оценить не только функциональное состояние мышц, поднимающих задний проход, но и определить характер кровотока и выраженность дистрофических изменений в них, что играет важную роль в выборе объема операции. Усовершенствованная дефекография способствует выявлению не только переднего, но и латерального, и заднего ректоцеле, а также опущения прямой кишки, которые влияют на эвакуаторную функцию и имеют важное значение в определении объема хирургической коррекции.

При хирургическом лечении ректоцеле для трансвагинальной передней леваторопластики необходимо использовать современный синтетический длительно рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов.

Хирургическая коррекция ректоцеле должна проводиться дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а так же выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии:

при отсутствии дистрофических изменений мышц тазового дна достаточно ограничиться трансвагинальной передней леваторопластикой;

при наличии выраженных дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, трансвагинальную переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с использованием имплантатов;

сочетание переднего ректоцеле III степени и заднего глубокого ректоцеле является показанием к выполнению одномоментной передней и задней леваторопластики;

г) при сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляться одномоментно с ректоцеле в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующей анальной патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии и проктологии Челябинской городской клинической больницы №1, Областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I (Самара, 2003), II (Уфа, 2007) съездах колопроктологов России с международным участием, на заседаниях проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» (2002, 2003), на заседаниях научно-практического общества хирургов Челябинской области (2004, 2005, 2007), на заседании расширенного совета акушеров и гинекологов Челябинской области (2005), на межкафедральной конференции Челябинской государственной медицинской академии (2004). Получено 2 патента Российской Федерации, разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения, издано учебное пособие для врачей «Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле».

Публикации

По материалам исследования опубликовано 24 печатных работы. Из них патентов на изобретение - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 354 источника, в том числе 135 отечественных и 219 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 91 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В отделении гнойной хирургии и проктологии Челябинской городской клинической больницы № 1 (клиническая база кафедры общей хирургии им. П.М. Тарасова Челябинской государственной медицинской академии) на стационарном лечении в период с 1987 по 2007 гг. находилось 35 041 больных. Пациентов проктологического профиля было 5 771, что составило 16,46% от общего числа больных. Больных с ректоцеле было 242, что составило 0,69% от общего числа больных отделения хирургической инфекции, и 4,19% от числа проктологических больных. Все больные были женщины в возрасте от 26 до 70 лет (средний возраст 44,82 ± 0,60) (Рис. 1).



Рис. 1. Распределение больных ректоцеле по возрасту

Из рисунка 1 видно, что подавляющее большинство больных было трудоспособного возраста.

Критерии включения - в исследование были включены женщины с передним ректоцеле III степени, а так же женщины с переднем ректоцеле III степени в сочетании с глубоким задним ректоцеле, женщины с передним ректоцеле III степени в сочетании с другой проктологической патологией.

Критериями исключения являлись пациентки с ректоцеле I-II степени, мужчины с задним ректоцеле, а так же сочетание ректоцеле со сложными параректальными свищами.

Все больные передним ректоцеле III степени в зависимости от характера лечебных мероприятий разделены на 2 группы: 1-я - 98 (40,50%) женщин госпитализированы и оперированы в период с 1987 по 2000 годы - группа сравнения. В этот период времени использовали традиционную методику хирургического лечения больных с ректоцеле, заключающуюся в трансвагинальной передней леваторопластике. В качестве шовного материала для леваторопластики использовали хром-кетгут № 5-6 или синтетическую нерассасывающуюся нить «Терлон». В послеоперационном периоде придерживались предельно щадящей методики ведения больных (постельный режим в течение 5-7 дней, мочеиспускание путем трансуретральной катетеризации). При хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией у большинства (55,10%) пациенток этой группы применена двухэтапная тактика лечения: первый этап - хирургическое лечение анальной патологии, второй - хирургическое лечение ректоцеле.

2-ю группу составили 144 (59,50%) женщины, оперированные в период с 2001 по 2007 годы - основная группа. В этот период времени нами помимо клинических методов были освоены, усовершенствованы и внедрены дополнительные инструментальные методы диагностики ректоцеле (эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки, эвакуаторная проктография, электромиография леваторов). Применение современных инструментальных методов позволило не только улучшить результаты диагностики, но и дифференцировать подход к выбору объема хирургической коррекции ректоцеле. При этом учитывали как характер кровоснабжения, так и степень выраженности дистрофических изменений ректовагинальной перегородки и леваторов, и степень их функциональных нарушений, что определяло показания к дополнительному укреплению швов имплантатами. В качестве шовного материала использовали синтетическую длительно рассасывающуюся нить «Maxon 1». В послеоперационном периоде придерживались методики ранней активизации больных. Хирургическое лечение больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией у 112 (77,78%) больных осуществляли путем одномоментных сочетанных операций.

У всех женщин выявлено переднее ректоцеле III степени. Сочетание переднего ректоцеле III степени с глубоким задним наблюдалось у 17 (7,02%) пациенток основной группы. Выявление последнего стало возможным после усовершенствования методики эвакуаторной проктографии.

У 23 (23,47 %) больных группы сравнения и у 32 (22,22%) основной группы ректоцеле определялось как одиночное заболевание.

У 75 (76,23%) больных группы сравнения ректоцеле сочеталось с различными проктологическими заболеваниями. Сочетание ректоцеле с геморроем выявлено у 24 (24,49%) женщин, причем у 35 (35,71%) пациенток ректоцеле сочеталось с геморроем и анальной трещиной, а у 3 (3,06%) - с геморроем, анальной трещиной и свищом прямой кишки. Сочетание ректоцеле с анальной трещиной в группе сравнения выявлено у 6 (6,12%) женщин. У 3 (3,06%) пациенток выявлено сочетание ректоцеле с проктосигмоидитом и у 1 (1,03%) со стриктурой ануса.

В основной группе сочетание ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями выявлено у 112 (77,78%) больных. У 42 (29,16%) пациенток ректоцеле сочеталось с геморроем, причем у 31 (21,53%) с геморроем и анальной трещиной, а у 8 (5,56%) с геморроем анальной трещиной и свищом прямой кишки. В 14 (9,72%) случаях ректоцеле сочеталось с анальной трещиной, в 1 (0,69%) - с проктосигмоидитом и в 6 (4,17%) - со стриктурой ануса. Сочетание ректоцеле с внутрипросветными объемными образованиями прямой и толстой кишок выявлено у 5 (3,48%) больных.

В таблице 1 представлена общая характеристика клинического материала.

По возрасту, социальному статусу, длительности заболевания, характеру сочетанной с ректоцеле сопутствующей соматической и анальной патологии исследуемые группы были сопоставимы.

Клиническое обследование начинали с опроса пациенток и сбора анамнеза, на основании которого устанавливалась последовательность развития основных симптомов заболевания (затруднение при акте дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, наличие болей, выделение крови из ануса и т.д.). Особое внимание обращали на характер акта дефекации, а также характер питания больных. Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами внедрена модифицированная (рационализаторское предложение № 29 от 24.09.2008) система балльной оценки тяжести эвакуаторных нарушений.

Таблица 1 - Общая характеристика клинического материала

	Группа сравнения	Основная группа	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Переднее ректоцеле III степени в том числе:	98	100,00	144 (17)	100,00 (11,81)	242	100,00
Изолированное ректоцеле	23	23,47	32	22,22	55	22,73
Ректоцеле в сочетании с:	геморроем	24	24,49	42 (6)	29,16 (4,17)	66	27,27
	анальной трещиной	6	6,12	14 (4)	9,72 (2,78)	20	8,26
	свищом прямой кишки	3	3,06	5	3,47	8	3,31
	геморроем, анальной трещиной	35	35,71	31 (5)	21,53 (3,47)	66	27,27
	геморроем, анальной трещиной, свищом прямой кишки	3	3,06	8 (1)	5,56 (0,69)	11	4,55
	проктосигмоидитом	3	3,06	1	0,69	4	1,65
	стриктурой ануса	1	1,03	6 (1)	4,17 (0,69)	7	2,89
	прочими заболеваниями	0	0,00	5	3,48	5	2,07

Примечание: В скобках указано количество больных в сочетании с задним ректоцеле.

При подозрении на ректоцеле у больных с хроническими запорами клинический осмотр производили на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки, таз выдвинут за край кресла. В этом положении проводились и оперативные вмешательства по поводу ректоцеле.

После детального опроса и клинического обследования проводили инструментальное исследование (аноскопию, ректороманаскопию), при этом оценивали состояние слизистой оболочки анального канала и прямой кишки, изучали сосудистый рисунок, тонус сфинктеров, выявляли наличие или отсутствие внутрипросветных объемных образований. Клиническое и инструментальное обследования дистального отдела прямой кишки дополняли ультразвуковым исследованием ректовагинальной перегородки (патент РФ 2262893 МКИ7 A 61 B 8/06, 8/00. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)), которое проводили на аппаратах SonoAce 8800 и Toshiba Xario SSA-660A с использованием микроконвиксного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц с применением допплеровского сканирования. Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3,0 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки. При проведении ультрасонографии ректовагинальной перегородки определяли её толщину и складчатость, размеры и эхогенную плотность правого и левого леваторов (по гистограммам), измеряли расстояние между леваторами. Для исследования состояния кровотока в леваторах использовали допплеровское сканирование.

Эвакуаторную функцию прямой и толстой кишок изучали путем проведения комбинированной проктоколографии. Применяли усовершенствованную (рационализаторское предложение № 30 от 24.09.2008) нами методику эвакуаторной проктографии. В основу методики положен метод дефекографии, разработанный в Государственном Научном Центре Колопроктологии МЗ РФ (Зароднюк И.В. с соавт., 2004). Помимо введения в прямую кишку 250,0 мл бариево-крахмальной взвеси и проведения функциональных проб, производили определение объема прямой кишки при тугом заполнении с использованием специального наконечника с обтураторами, как на уровне анального канала, так и на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. После проктографии с тугим заполнением прямой кишки барием и определения ее объема производили типичную ирригоскопию, при которой оценивали форму, положение всей толстой кишки, ее просвет, гаустральный рисунок.

При проведении проктографии оценивали следующие рентгенологические параметры (Рис.5): положение аноректальной зоны (АРЗ) в покое и при натуживании; величину аноректального угла () в покое и при натуживании; наличие переднего, латерального и заднего выпячивания прямой кишки; определение объема (V) прямой кишки при тугом ее заполнении.

Для оценки проктограмм было целесообразно определить ориентиры, которые позволяют объективно судить о форме прямой кишки, ее положении (Рис. 5).

Рис. 5. Схема ориентировочных обозначений органов малого таза у женщин: МП - мочевой пузырь; М - матка; ПК - прямая кишка; АРЗ - аноректальная зона. a - лобково-копчиковая линия; b - ано-копчиковая линия. c - глубина переднего ректоцеле. d - глубина заднего ректоцеле; б - аноректальный угол.

Лабораторные исследования. Всем больным осуществляли исследование общих анализов крови и мочи, биохимических показателей, показателей коагуллограммы. По показаниям проводили электрокардиографию, фиброколоноскопию, фиброгастродуоденоскопию.

Морфологические исследования. Морфологическое строение ректовагинальной перегородки изучали на секционном материале Челябинского областного судебно-медицинского бюро у 8 женщин, пострадавших от черепно-мозговой травмы. Во время секции производили забор фрагмента ректовагинальной перегородки без сфинктера размером 2,0Ч2,0 см. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах повышающейся концентрации, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. 5 женщин были в возрасте от 17 до 28 лет - нерожавшие. При ректальном и бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка у них была упругой, что, на наш взгляд, указывало на отсутствие клинических проявлений ректоцеле. У 3 женщин в возрасте от 42 до 47 лет ректально во время секции определено значительное истончение ректовагинальной перегородки, что явилось основанием считать наличие этих данных проявлением ректоцеле.

Морфологические и цитохимические исследования леваторов проводили на биопсийном материале методом световой микроскопии. Для этого во время операции по поводу ректоцеле у больных производили забор биопсийного материала (фрагменты леваторов справа и слева размерами 0,5Ч0,5Ч0,5 см). Для гистологического исследования материал готовили по общепринятой методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а также пикрофуксином по методу ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, по методу Вейгерта для выявления эластических волокон, по методу Хейла-Шифф для выявления кислых и нейтральных гликозамингликанов.

Морфометрические исследования проводили на микроскопе «DMRXA» фирмы «LEICA» (Германия) с помощью программ «ДиаМорф Cito-W» (Россия), при этом в гистологических срезах оценивали:

абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую коллагеновыми или эластическими волокнами;

абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую сосудами в срезах;

толщину стенок сосудов.

Определение порога прямой минимальной электровозбудимости леваторов осуществляли во время операции по модифицированной нами методике (рационализаторское предложение № 28 от 24.09.2008) с использованием прибора «Циклон-03». После обнажения леваторов, тщательного гемостаза через активный электрод подавался ток возрастающего напряжения. При сокращении мышцы определялась минимальная граница электровозбудимости.

Антибиотикопрофилактику послеоперационных гнойных осложнений проводили как для колоректальных операций. Накануне операции в 22.00 энтерально больным назначали 2,0 гр. трихопола (метронидазола). В день операции - за 1,5-2 часа до операции внутримышечно вводили однократно лечебную разовую дозу антибиотика (цефазолин и др.), которую повторяли при завершении операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначали не более чем на 72 часа. Антибиотиками выбора были цефалоспорины I-II поколения.

Оперативное лечение проводили под эндотрахеальным наркозом или региональной анестезией.

Экспериментальные исследования. Для объективной оценки качества шовного материала было проведено изучение физических свойств нитей хром-кетгут, «Maxon 1», «Vicryl 1», «Polysorb 1». Для этого в стендовых испытаниях определялись капиллярность, прочность нитей на разрыв, травмирующие свойства, эластичность.

Капиллярные свойства различных нитей изучали по методике Позднякова Б.В. с соавт. (1989). С этой целью в асептических условиях на 3 стерильные рамки размером 80х60 мм крепились стерильные исследуемые нити. Рамки в вертикальном положении помещали в чашки Петри с раствором, приготовленном по стандарту мутности из расчета 1 млн. микробных клеток на 1 мл дистиллированной воды. При этом нити своей нижней частью (на 2,0 мм) погружали в раствор. Спустя 24 часа каждую нить делили на 4 части (верхняя, средняя верхняя, средняя нижняя и нижняя четверти). С каждого из фрагментов нитей производили бакпосев в пробирки с питательной средой с последующим высевом на кровяной агар из расчета посевной дозы 0,1 мл. Оценку результатов бакпосевов производили через 24 часа. Результат оценивали по наличию или отсутствию роста микроорганизмов на кровяном агаре.

Прочность нити на разрыв и прочность нити на разрыв в узле исследовали на испытательном стенде 2055 Р-0,5. Нагрузку в момент разрыва фиксировали на электронном табло и измеряли в килограмм-силе (кгс).

Травмирующие («пилящие») свойства нити исследовали путем определения коэффициента трения нити по резиновому ролику. В процессе эксперимента была определена сила трения как по сухой поверхности резинового ролика (без смазки), так и по поверхности, покрытой говяжьим жиром.

Упругие и эластические свойства нитей определяли на специальном импровизированном стенде. Проксимальный конец нити фиксировали к вертикальной стене. Нить помещали на шероховатую поверхность валика. Деформацию нити измеряли при постоянном растягивающем усилии в 300 граммов (сила натяжения нити при завязывании хирургического узла в латексных перчатках) в течение 10 мин. Величину деформации нити определяли по шкале и измеряли в мегапаскалях (МПа).

Имплантационные свойства рассасывающегося шовного материала изучали в эксперименте на 6 беспородных собаках. По внутренней поверхности задней лапы наносили резаную рану с повреждением мышц, которую ушивали различными нитями. У всех животных раны зажили первичным натяжением. Сформировавшиеся послеоперационные рубцы иссекали, рану ушивали. Морфологические исследования мышц ушитых ран проводили для нитей хром-кетгута № 6 спустя 14, 30, 60 и 90 дней, для нитей «Maxon 1», «Vicryl 1», «Polysorb 1» спустя 30, 60 и 90 дней. Морфологические исследования образцов проводили стандартными методами. Фрагменты тканей фиксировали в формалине, обезвоживали в спиртах повышающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином и по методу ван Гизон.

Эксперимент проводили с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к Приказу МЗ СССР от 12 сентября 1977 г. № 775).

Отдаленные результаты изучены у 198 (81,82%) женщин. У 157 (64,88%) пациенток отдаленные результаты изучены в сроки от 2-5 лет, у 41 (16,94%) - сроки от 6 до 13 лет после операции. Изучение отдаленных результатов проводили по разработанной анкете, в которой помимо паспортных данных регистрировали критерии излеченности пациенток, наличие жалоб, результаты объективного клинического исследования, дополнительного исследования (эхография ректовагинальной перегородки, проктография). Констатировали наличие или отсутствие рецидива заболевания.

При подготовке и проведении данной работы были задействованы лаборатории кафедры прикладной механики, динамики и прочности машин Южно-Уральского государственного университета, государственной академии ветеринарной медицины (г. Троицк Челябинской области), института лазерной хирургии (г. Челябинск), Челябинской городской клинической больницы № 1, областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (г. Челябинск).

Статистическую обработку полученных данных проводили на PC Pentium IV с использованием программ Excel (версия 2007) и «Биостат» с расчетом критерия ч2 с поправкой Йетса и коэффициента корреляции Спирмена и критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми различия признавались при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что у 224 (92,56%) больных причиной заболевания явились травматичные роды, в том числе у 130 (49,58%) женщин роды были крупным (более 4000,0 граммов) плодом, у 53 (21,90%) пациенток роды были при ягодичном предлежании плода. У 77 (31,82%) женщин в анамнезе было двое родов, у 21 (8,67%) - трое родов. У 3 (1,24%) пациенток развитие ректоцеле и нарушение эвакуаторной функции прямой кишки связаны с травмами промежности при падении на ягодичную область. В 4 (1,65%) случаях усиление запоров и развитие ректоцеле отмечено после гистерэктомии. У 11 (4,55%) женщин связать причину ректоцеле с родами не удалось, так как родовспоможение осуществлялось через кесарево сечение.

Клиническая диагностика

Основными клиническими проявлениями ректоцеле являлись нарушения эвакуации каловых масс из прямой кишки, при этом акт дефекации становился многомоментным, затруднительным. В начале заболевания большинство женщин применяли различные слабительные средства, но спустя 3-5 лет эффект от слабительных средств снижался, и возникала необходимость в применении очистительных клизм, «ручного» пособия при дефекации, вплоть до пальцевого удаления каловых масс.

К сожалению, ректоцеле не достаточно известно широкому кругу врачей, включая хирургов и гинекологов. Большинство пациенток обращались за медицинской помощью к гастроэнтерологам, длительно обследовались и лечились, как правило, от колита. Наиболее часто ректоцеле распознавалось в поздние сроки. Так, у 185 (76,44%) женщин ректоцеле диагностировано в сроки свыше 10 лет, в том числе у 39 (16,12%) женщин в сроки от 11 до 15 лет, у 90 (37,19%) - в сроки от 16 до 20 лет и у 56 (23,14%) пациенток в сроки свыше 21 года от появления первых признаков заболевания. Анализ причин поздней диагностики ректоцеле показал, что поздняя диагностика ректоцеле связана с недостаточной проктологической настороженностью врачей общей практики и врачей женских консультаций. В частности, 82 (33,88%) женщины наблюдались и лечились по поводу хронических запоров у терапевтов и гастроэнтерологов без обследования у проктолога. 129 (53,30%) пациенток лечились у хирурга по поводу различных проктологических заболеваний, при этом проктологом обследованы не были. 87 (47,02%) пациенток ранее неоднократно были обследованы гинекологом. Кроме того, 16 (6,61%) пациенток ранее оперированы по поводу различных проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина), при этом диагноз ректоцеле не был установлен. Тем не менее, диагностика ректоцеле проста и наиболее результативна при обследовании женщин на гинекологическом кресле. Такое положение больных позволяет провести адекватно как вагинальное, так и ректальное обследование, а при необходимости и бимануальное, что позволяет избежать ошибки и дает возможность диагностировать сопутствующие заболевания анального канала, промежности, нижне- и средне ампулярного отделов прямой кишки. Нами при обследовании на гинекологическом кресле у всех 242 пациенток выявлено значительное выпячивание задней стенки влагалища. При пальцевом ректальном исследовании у всех больных передняя стенка прямой кишки пролабировала за пределы анального сфинктера, что клинически соответствовало III степени заболевания, при этом отмечалось расхождение леваторов, а при бидигитальном исследовании - значительное истончение ректовагинальной перегородки. Таким образом, наши исследования показали, что причинами поздней диагностики ректоцеле у подавляющего числа пациенток были диагностические ошибки, связанные с нарушением правил обследования проктологических больных и недостаточными знаниями среди врачей вопросов диагностики ректоцеле (Табл. 2).

Таблица 2 - Причины поздней диагностики ректоцеле

Причина	Количество пациенток
	абс.	%
Неадекватное пальцевое ректальное обследование	185	76,44
Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога без обследования у проктолога	56	23,14
Наблюдение и лечение у терапевта без обследования у проктолога	26	10,74
Наблюдение и лечение у хирурга по поводу проктологических заболеваний без обследования у проктолога	129	53,30
Недостаточная проктологическая настороженность гинекологов	87	35,95

Непосредственные и отдаленные результаты традиционного хирургического лечения ректоцеле

У 98 (45,37%) женщин - группа сравнения - применено традиционное хирургическое лечение, так называемая трансвагинальная передняя леваторопластика. Операцию у всех больных проводили под интубационным наркозом или региональной анестезией. После гидравлической рассепаровки ректовагинальной перегородки с задней стенки влагалища иссекали О-образный слизисто-подслизистый лоскут 6,0Ч4,0 см. Осуществляли тщательный гемостаз. Мобилизовывали правый и левый леваторы. На переднюю стенку прямой кишки накладывали гофрирующие в поперечном направлении швы кетгутом № 3. Леваторы сшивали между собой отдельными узловыми швами хром-кетгута № 6 (84 (85,71%) больных) или нити «Терлон» (14 (14,29%) женщин). Рану на задней стенке влагалища ушивали отдельными редкими швами. Во влагалище на одни сутки устанавливали гемостатический тампон.

У большинства (96,94%) больных отмечено гладкое послеоперационное течение и только у 3 (3,06%) были отмечены ранние послеоперационные осложнения: у 1 пациентки - нагноение раны с расхождением ее краев; в 2 случаях послеоперационный период осложнился ранним кровотечением, что явилось показанием для ревизии раны, гемостаза. Все осложнения отмечены у больных при операциях, в которых был использован хром-кетгут. У 2 (2,53%) больных при контрольном (спустя 6 месяцев) вагинальном исследовании было выявлено наличие грубых рубцов (диспареуния), которые были разделены при пальцевом исследовании, что в дальнейшем привело к выздоровлению. Средний койко-день после операции составил 11,25±0,28. Однако у пациенток с осложненным течением он удлинялся до 14-16.

Течение раннего послеоперационного периода у 14 женщин, оперированных с использованием для леваторопластики нити «Терлон», было без осложнений. Средний койко-день после операции составил 10,86±0,27.

Таким образом, непосредственные результаты традиционного хирургического лечения больных с ректоцеле были вполне удовлетворительными.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 79 (80,61%) женщин в сроки от 3 до 13 лет после операции. В сроки от 3 до 5 лет отдаленные результаты изучены у 38 (38,76%) женщин, в сроки от 6 до 8 лет - у 25 (25,51%) больных, в сроки от 9 до 13 лет - у 16 (16,33%) пациенток. Предварительно до начала клинического обследования всем больным проводилось анкетирование. При изучении отдаленных результатов особое внимание обращали на эвакуаторную функцию прямой кишки.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ректоцеле показал, что у большинства (79,75%) пациенток после операции отмечено значительное улучшение эвакуаторной функции прямой кишки (Табл.3).

Однако, спустя 24-36 месяцев после операции у 47 (59,49%) из 79 больных постепенно стали нарастать явления нарушения эвакуации кишечного содержимого, что заставило 37 (46,84%) из них вновь прибегнуть к послабляющей диете, приему слабительных средств. У 10 (12,65%) пациенток запоры стали упорными и более продолжительными, прием слабительных средств даже в больших дозах не вызывал стула. При объективном обследовании у всех 47 (59,49%) пациенток выявлен рецидив ректоцеле.

Таблица 3 - Оценка эвакуаторной функции прямой кишки у больных ректоцеле в отдаленном послеоперационном периоде

Признак	Количество больных n=79
	Первые 6-12 месяцев после операции	Спустя 24-36 месяцев после операции
	абс.	%	абс.	%
Самостоятельный стул	63	79,75	32	40,51*
Применение слабительных средств	16	20,25	47	59,49*
Использование очистительных клизм	5	6,33	37	46,84*
Плотный фрагментированный кал	4	5,06	47	59,49*
Ощущение неполного опорожнения	2	2,53	47	59,49*
Необходимость ручного пособия при дефекации	0	0,00	10	12,66

Примечание: * - p < 0,05 достоверное различие показателей через 6-12 и 24-36 месяцев (критерий ч2)

С целью выяснения причин рецидивов ректоцеле нами проведены сравнительные исследования результатов оперативного лечения в зависимости от возраста пациенток, длительности заболевания, характера используемого шовного материала и сопутствующей анальной патологии.

Исследования показали, что рецидив ректоцеле в возрастной группе женщин до 40 лет развился в 14,63% случаев (r=0,27 при p>0,05), в группе от 41 до 45 лет - в 33,33% случаев (r=0,49 при p=0,06), в группе от 46 до 50 лет - у 96,00% больных (r=0,94 при p<0,05), а у женщин в возрасте старше 51 года в 90,91% случаев (r=0,89 при p < 0,05). (Рис. 6).

Примечание: p < 0,05 (критерий ч2)

Рис. 6. Зависимость частоты рецидивов ректоцеле от возраста

При изучении зависимости частоты рецидива ректоцеле от длительности заболевания нами установлено, что при длительности заболевания до 15 лет рецидив развился в 14,29% случаев (r=0,24 при p=0,07), при длительности заболевания от 16 до 20 лет - в 46,15% случаев (r=0,42 при p<0,05). А у женщин с длительностью заболевания свыше 21 года в 96,67% случаев (r=0,95 при p<0,05). (Рис.7).

Примечание: * - p < 0,05 (критерий ч2)

Рис. 7. Зависимость частоты рецидивов ректоцеле от длительности заболевания

Как известно, хромирование кетгута было предложено для защиты биологической нити, какой является кетгут, от быстрого рассасывания (биодеградации). Однако, учитывая развитие рецидива ректоцеле почти у половины больных, у которых для леваторопластики использован хром-кетгут, следует полагать, что защита нитей кетгута от быстрой биодеградации путем хромирования, по-видимому, недостаточна.

Большие надежды возлагались нами на использование нерассасывающейся синтетической нити «Терлон», которая рекламировалась как высокопрочная, обладающая хорошими манипуляционными качествами, обеспечивающая высокую надежность шва. По данным Позднякова Б.В. (1992) в ранние сроки наблюдения некротические и нагноительные процессы при применении нити «Терлон» отсутствовали, а в поздние сроки - нити подвергались инкапсуляции. В тоже время, нами установлено, что в 42,86 % при использовании нити «Терлон» сформировались лигатурные свищи, что в отдаленном периоде способствовало развитию рецидива заболевания, который был выявлен в 71,43 % случаев.

В таблице 4 представлены результаты хирургического лечения ректоцеле в зависимости от использованного шовного материала.

Из таблицы 4 видно, что благоприятное течение раннего послеоперационного периода было у большинства больных (96,93 %). У 6 (42,86%) пациенток в более позднем периоде сформировались лигатурные свищи. У 2 развилась диспареуния.

Таблица 4 - Результаты хирургического лечения больных ректоцеле группы сравнения в зависимости от использованного шовного материала

Шовный материал	Количество больных	Послеоперационные осложнения	Рецидив заболевания*
		Ранние	Поздние
		Нагноение раны, кровотечение	Лигатурный свищ	Диспареуния
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хром-кетгут	84	3	3,57	-	-	2	2,38	37	44,05
Терлон	14	-	-	6	42,86	-	-	10	71,43
Всего	98	3	3,06	6	6,12	2	2,04	47	47,96

Примечание: * - p < 0,05 (критерий ч2) достоверное отличие частоты рецидивов от видов шовного материала

Анализ показал, что лигатурные свищи развились почти у половины пациенток, у которых в качестве шовного материала были использованы нити «Терлон». В отдаленном периоде у всех из них и еще у 4 пациенток в сроки до 3 лет развился рецидив ректоцеле (71,43 % случаев) (r=0,68 при p<0,05).

При использовании хром - кетгута формирование лигатурных свищей не отмечено, тем не менее, несмотря на казалось бы благоприятное течение раннего послеоперационного периода у 37 из 84 пациенток (44,05%) так же развился рецидив ректоцеле (r=0,37 при p<0,05).

Оценивая влияние сочетанных с ректоцеле проктологических заболеваний нами установлено, что сочетанные с ректоцеле проктологические заболевания не являются редкостью и в группе сравнения были выявлены у 75 (76,53%) женщин. У 54 (55,10%) больных хирургическое лечение их осуществляли в 2 этапа, а у 21 (28,00%) - выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии.

При двух этапном хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией первым этапом производили хирургическое лечение заболеваний анального канала. Вторым этапом, спустя 2-3 месяца, производили трансвагинальную переднюю леваторопластику. При этом средние суммарные сроки стационарного лечения составили 16,93 ± 0,39 дней. Средние суммарные сроки нетрудоспособности у работающих пациенток были 47,42 ± 0,63 дней.

У 21 (28,00%) женщины выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки). Средний койко-день составил 9,7 ± 1,6. Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток составили 28,72 ± 0,37 дней.

У всех 75 больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Однако спустя 2-3 года у 35 (46,67%) из них выявлен рецидив ректоцеле. При этом установлено, что наличие и характер сочетанной с ректоцеле анальной патологии не оказывал влияния на частоту рецидивов ректоцеле после операции. Так при изолированном ректоцеле рецидив развился у 60,00% больных, а при ректоцеле в сочетании с анальной патологией у 59,32% женщин.

Таким образом, оценивая результаты ретроспективного анализа хирургического лечения 98 больных группы сравнения в целом нами установлено, что рецидив заболевания чаще возникает у больных старше 45 лет (r>0,89 при p<0,05), а длительное (более 20 лет) течение заболевания является предрасполагающим фактором для развития рецидива (r=0,35 при p<0,05). Использование в качестве шовного материала для хирургического лечения ректоцеле хром - кетгута и синтетической нити «Терлон» не только не целесообразно, но и противопоказано. При хирургическом лечение сочетанных с ректоцеле заболеваний анального канала (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки) выполнение одномоментных операций, на наш взгляд, является предпочтительным.

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных ректоцеле необходимо было решить следующие задачи:

экспериментально обосновать выбор шовного материала для хирургического лечения ректоцеле, который бы отвечал современным требованиям и обеспечивал хорошие результаты лечения;

изучить морфо - функциональное состояние и особенности кровоснабжения леваторов в зависимости от возраста, длительности заболевания и данных дополнительных методов инструментальной диагностики;

на основе сравнительного анализа морфологического строения ректовагинальной перегородки и результатов инструментальных методов диагностики усовершенствовать методику хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями с учетом выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход.

Экспериментальное обоснование выбора шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле

В последние годы на рынке медицинских изделий появился большой выбор современного шовного материала. К сожалению, в аннотациях, прилагаемых к шовному материалу нет конкретных указаний о возможности применения той или иной нити при хирургическом лечении именно ректоцеле.

С целью детального выяснения влияния свойств шовного материала на заживление послеоперационных ран нами проведены экспериментальные исследования физических и имплантационных свойств наиболее распространенных видов рассасывающегося шовного материала (хром-кетгут, «Vicryl», «Polysorb», «Maxon»). Нить «Терлон» была исключена из экспериментальных исследований.

Капиллярность. При определении капиллярных свойств нитей установлено наличие роста бактерий при посеве контрольных фрагментов (нижняя четверть) всех нитей. При бакпосеве с нижней средней, верхней средней, верхней четвертей нитей «Maxon», «Vicryl» рост отсутствовал. При бакпосеве с аналогичных фрагментов нитей «Polysorb» и хром-кетгут отмечен рост микроорганизмов. Результаты исследований позволили сделать заключение, что нити «Maxon», «Vicryl» не обладают капиллярными свойствами, тогда как «Polysorb» и хром-кетгут имеют выраженную капиллярность.

Манипуляционные свойства. Исследования показали, что значение модуля упругости нити «Maxon» при растяжении составило 2500±260 МПа, что свидетельствует о хорошей эластичности по сравнению с другими нитями. Для «Vicryl», «Polysorb», хром-кетгута данный показатель был равен 5500 ± 500 МПа; 5700 ± 460 МПа и 3800 ± 340 МПа соответственно, причем различия между ними значимы (p<0,05). Модуль упругости у нитей «Vicryl», «Polysorb» практически одинаков, а у нитей «Maxon» он меньше в 2,2 раза, что означает большую эластичность нитей «Maxon». Нить «Maxon» под действием постоянной нагрузки с течением времени вытягивается, что снижает вероятность прорезывания ткани при развитии отека. Нити «Vicryl», «Polysorb» и хром-кетгут такими свойствами практически не обладают.

Прочность нити на разрыв. Наибольшей прочностью на разрыв обладают нити «Polysorb» (среднее разрывное усилие составляет около 14,68 ± 0,37 кгс) и «Maxon» (14,15 ± 0,78 кгс). Прочность нити «Vicryl» (11,16 ± 0,26 кгс) достоверно ниже, чем «Polysorb» и «Maxon» (p<0,05). Наименьшая прочность на разрыв была у нити хром-кетгут (9,28 ± 0,42 кгс) (p<0,05).

Прочность нити на разрыв в узле. Несмотря на то, что по прочности нить хром-кетгута значительно уступает нитям «Maxon», «Polysorb» и «Vicryl», прочность нити на разрыв в узле для хром-кетгута наибольшая (среднее разрывное усилие составляет 5,87 ± 0,11 кгс) (p<0,05), что, по всей видимости, связано со значительной разницей диаметров нитей. Среди современных синтетических рассасывающихся нитей достоверно наибольшей (p<0,05) прочностью на разрыв в узле обладает нить «Maxon» (5,61 ± 0,02 кгс); несколько уступают ей по прочности нити «Vicryl» (5,08 ± 0,07 кгс) и «Polysorb» (5,07 ± 0,02 кгс).

Травмирующие свойства. Наши исследования показали, что коэффициент трения о резиновый ролик без смазки для хром-кетгута составил 0,45 ± 0,02, для «Maxon» - 0,41 ± 0,01, для «Vicryl» - 0,43 ± 0,04, для «Polysorb» - 0,47 ± 0,03 (p > 0,05). При наличии смазки (говяжий жир) коэффициент трения для нити «Maxon», имеющей гладкую поверхность, значительно уменьшается - в 2,5 раза (0,16 ± 0,01). Для нити «Polysorb» коэффициент трения снижается в меньшей степени (в 1,4 раза - 0,34 ± 0,02), а для нитей «Vicryl» (0,42 ± 0,03) и хром-кетгут №6 (0,44 ± 0,01) вообще не изменяется, причем различия достоверны (p < 0,05). Последнее объясняется тем, что сильно крученая нить «Vicryl» (то же справедливо в значительной степени и для нитей «Polysorb» и хром-кетгут), имеющая рубчатую структуру поверхности, выдавливает из-под себя смазку и рубцами врезается в поверхность резинового ролика, что фактически снижает роль смазки до нуля. Для хром-кетгута также характерно наличие дополнительных травмирующих свойств, связанных с тем, что в ушке иглы фиксирована двойная нить, а нити «Maxon», «Vicryl» и «Polysorb» снабжены атравматической иглой.

В таблице 5 представлены результаты изучения физических свойств некоторых видов современного синтетического рассасывающегося шовного материала.



Таблица 5 - Результаты изучения физических свойств шовного материала (М±m)

Показатель	Наименование нити
	«Maxon»	«Vicryl»	«Polysorb»	Хром-кетгут	Достоверность различий (р)
	1	2	3	4
Манипуляционные свойства (модуль упругости нити), МПа	2500±260	5500±500	5700±460	3800±340	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Прочность нити на разрыв (среднее разрывное усилие), кгс	14,15±0,78	11,16±0,26	14,68±0,37	9,28±0,42	p1-2 < 0,05 p1-3 > 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 < 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Прочность нити на разрыв в узле (среднее разрывное усилие), кгс	5,61±0,02	5,08±0,07	5,07±0,02	5,87±0,11	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Травмирующие свойства (коэффициент трения)	0,41±0,01	0,43±0,04	0,47±0,03	0,45±0,02	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 > 0,05 p3-4 > 0,05

Таким образом, изучение физических свойств нитей (капиллярность, эластичность, травматичность) выявило значительные преимущества нити «Maxon» перед такими нитями как «Vicryl», «Polysorb» и хром-кетгут. При этом отмечена одинаковая прочность исследованных нитей на разрыв (Табл. 6).

Таблица 6 - Физические свойства шовного материала

Положительные свойства шовного материала ...

Подобные документы

• Эпилепсия. Методы хирургического лечения

  Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
  
  презентация [593,5 K], добавлен 01.04.2011
  

• Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

  Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
  
  курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения внематочной беременности

  Основная классификация эктопической беременности. Современные методы лечения. Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. Реабилитация репродуктивной функции. Система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью.
  
  презентация [785,8 K], добавлен 04.10.2016
  

• Формуляр общего хирургического отделения

  Формуляр лекарственных средств для врачей общей практики. Внедрение стандартов диагностики и лечения основных заболеваний человека, унифицированных подходов к медикаментозному лечению. Назначение препаратов на основе критериев и стандартов лечения.
  
  презентация [237,8 K], добавлен 09.08.2013
  

• Организация амбулаторной хирургической службы

  Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 28.10.2017
  

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Схема академической истории болезни хирургического больного

  Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
  
  история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012
  

• Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях

  Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
  
  дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018
  

• Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

  Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
  
  статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения

  Принципы гирудотерапии и ее показания при гинекологических заболеваниях. Методы лечения бесплодия, использование рапы. Направления реабилитации после внематочной беременности. Применение физиотерапевтических методов. Ведение послеоперационного периода.
  
  презентация [986,9 K], добавлен 28.01.2015
  

• Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия

  Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.
  
  дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009
  

• Грыжи у больных пожилого и старческого возраста

  Определение людей пожилого и старческого возраста. Рассмотрение особенностей хирургического лечения грыж у возрастных групп. Летальность при плановых операциях; частота сопутствующих заболеваний. Зависимость уровня летальности от возраста пациентов.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 05.02.2015
  

• Сколиоз, его виды, степени и формы

  Виды и формы сколиоза (искривления позвоночника). Степени тяжести деформации позвоночника. Способ проведения диагностики сколиоза, особенности консервативного и хирургического лечения. Физические упражнения для исправления осанки и профилактики сколиоза.
  
  реферат [231,8 K], добавлен 01.11.2011
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения внематочной беременности

  Сущность и клинические проявления внематочной беременности. Обзор хирургических и медикаментозных современных методов лечения. Этапы реабилитации и реанимационные мероприятия пациентки после внематочной беременности, ведение послеоперационного периода.
  
  презентация [785,8 K], добавлен 27.09.2012
  

• Реабилитация гинекологических больных после хирургического лечения внематочной беременности

  Основные факторы возникновения внематочной (эктопической) беременности. Особенности ее клинических проявлений, диагностика и современные методы лечения. Реабилитация после внематочной беременности. Особенности ведения послеоперационного периода.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 28.01.2015
  

• Развитие миомы у нерожавших женщин

  Анатомические особенности матки. Миома матки у нерожавших женщин - диагностика, современные методы и принципы лечения с использованием новых технологий в хирургии, профилактика. Роль сестринского процесса при организации ухода и лечения миомы матки.
  
  курсовая работа [583,4 K], добавлен 12.02.2016
  

• Особенности амбулаторной хирургии

  Структура хирургического отделения поликлиники, ее зависимость от количества обслуживаемого населения. Основные показания для срочной госпитализации. Оборудование хирургического кабинета. Обследование хирургического больного, его основные методы.
  
  реферат [38,7 K], добавлен 15.09.2012
  

• Опыт первых трех лет работы отделения сосудистой хирургии Краевой клинической больницы в рамках регионального нейро-сосудистого центра

  Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014
  

• Хирургическое лечение больных острыми инфекционными деструкциями легких

  Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам больным с острыми инфекционными деструкциями легких. Оперативные вмешательства: дренирующие операции и резекции. Лечение больных в послеоперационном периоде. Общие исходы хирургического лечения.
  
  реферат [20,6 K], добавлен 28.03.2010
  

• Колоректальный рак

  Статистика заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Факторы риска и классификация колоректального рака, его клинические проявления и методы диагностики. Особенности хирургического лечения и химиотерапии. Алгоритм ведения пациента.
  
  реферат [52,2 K], добавлен 21.10.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам