Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин

«Maxon»

«Vicryl»

«Polysorb»

Хром-кетгут

Отсутствие капиллярности

+

+

-

-

Эластичность

+

-

-

-

Прочность

+

+

+

+

Атравматичность

+

-

-

-

Примечание: + - наличие; - - отсутствие

Имплантационные свойства шовного материала изучали в эксперименте на животных путем морфологических исследований в различные сроки.

Рис. 2. Микрофотография мышц в области операции при использовании различных видов шовного материала через 30 (А, Б, В, Г), 60 (А', Б', В', Г') и 90 дней (А'', Б'', В'', Г''). А - хром-кетгут, Б - «Maxon», В - «Vicryl», Г - «Polysorb», окраска гематоксилин-эозин, увеличение Ч100.

Морфологические исследования в эксперименте на животных показали, что спустя 30 дней при применении хром-кетгута (Рис. 2А) уже отмечалось значительное разрушение нитей. Фрагменты шовного материала были расслоены инфильтратом из фибробластов и макрофагов, часть волокон замещена клеточными элементами, сегментоядерные нейтрофилы отсутствовали. При применении нити «Maxon» (Рис. 2Б) среди грануляционной ткани в эти сроки имелись остатки нити без выраженной клеточной инфильтрации вокруг них. Среди клеток инфильтрата были лимфоциты, фибробласты, макрофаги и большое количество мелких сосудов. Нити «Vicryl» (Рис. 2В) к данному периоду времени в микропрепаратах также определялись в виде фрагментов шовного материала, замурованных в соединительнотканные волокна с круглоклеточной инфильтрацией, вокруг видны клетки инородных тел и макрофаги, нагруженные пигментом. Изучение микропрепаратов с нитью «Polysorb» (Рис 2Г) показало, что вокруг остатков шовного материала определялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с большим количеством полисегментоядерных нейтрофилов.

Спустя 60 дней в мышечных тканях, ушитых хром-кетгутом (Рис. 2А') среди полей из грубых коллагеновых волокон с единичными клеточными элементами видны участки, имеющие вид однородных эозинофильных масс без четких контуров (указано стрелкой), мышечные волокна деформированы. В тканях, ушитых нитью «Maxon» (Рис. 2Б') сохранялись структуры шовного материала, окруженные созревающей грануляционной тканью с мелкими сосудами, нейтрофильная инфильтрация была минимальной. При исследовании микропрепаратов с применением нити «Vicryl» (Рис. 2В') в созревающей грануляционной ткани с мелкими сосудами сохранялись элементы шовного материала без выраженной клеточной реакции. Изучение микропрепаратов тканей, ушитых нитью «Polysorb» (Рис. 2Г') показало, что среди волокон соединительной ткани структурные элементы шовного материала не определялись, а видны лишь макрофаги, фибробласты и клетки инородных тел.

Через 90 дней хром-кетгут (Рис. 2А'') в микропрепаратах не определялся. В этой области видны поля из грубых коллагеновых волокон, местами формирующих конгломераты. При применении нити «Maxon» (Рис. 2Б'') в тканях отмечался лизированный фрагмент шовного материала, окруженного узкой полоской соединительной ткани, в которой преобладали фибробласты и зрелые коллагеновые волокна. Исследование микропрепаратов с использованием нити «Vicryl» (Рис. 2В'') установило, что среди волокон соединительной ткани имелись круглоклеточные инфильтраты с гиперхромными макрофагами вокруг гомогенных гематоксилинофильных масс. Нити «Polysorb» (Рис. 2Г'') через 90 дней в гистологических срезах не определялись, а среди мышечных волокон видны лишь участки грубой рубцовой ткани.

Таким образом, изучение имплантационных свойств нитей показало, что формирование соединительнотканного рубца при ушивании тканей нитью «Maxon» происходит в условиях минимально выраженной воспалительной реакции, при этом отмечается замедленная биодеградация шовного материала. Наиболее выраженная реакция тканей отмечена при применении нити хром-кетгут и «Polysorb», при этом явления завершенной биодеградации отмечались уже к концу первого и второго месяца, соответственно. Применение нити «Maxon» обеспечивает более длительное сопоставление тканей, а маловыраженная ответная тканевая реакция создает благоприятные условия для формирования прочного соединительнотканного рубца.

Совершенствование диагностики ректоцеле

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и в исходе заболевания.

Особенности клинической диагностики

Для выяснения особенностей течения ректоцеле и определения степени эвакуаторных нарушений при нем нами разработана система балльной оценки. На основе анализа жалоб и симптомов, а также выраженности их путем ранжирования от 0 до 3 баллов, с помощью компьютерного анализа нами установлено, что при количестве баллов менее 5, эвакуаторная функция прямой кишки не страдает, при количестве баллов от 6 до 15 отмечаются умеренные эвакуаторные нарушения. Выраженные нарушения эвакуации каловых масс из прямой кишки отмечаются при количестве баллов свыше 15. Причем, чем выше балл, тем более выражены эвакуаторные нарушения.

Применение системы балльной оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки у 68 (28,10%) женщин основной группы позволило выделить 2 группы больных: 1-ая - больные с умеренно выраженными эвакуаторными нарушениями прямой кишки и 2-ая - больные с выраженными нарушениями эвакуации кишечного содержимого. Первую группу составили 18 (24,47%) женщин в возрасте от 26 до 52 лет (средний возраст 40,18 ± 1,81) с балльной оценкой от 6 до 15 (средний балл 11,82 ± 0,97). Вторую группу составили 50 (73,53%) пациенток в возрасте от 28 до 70 лет (средний возраст 51,41 ± 1,83) с балльной оценкой от 16 до 27 (средний балл 19,59 ± 0,72). Причем различия между ними значимы (p < 0,05).

Проведенные в дальнейшем сопоставления данных системы балльной оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки с данными эндоректальной ультрасонографии и прямой электромиографии леваторов, нами установлено, что чем выше балл, тем более выражены функциональные изменения в мышцах, поднимающих задний проход, тем чаще в них отмечается снижение объемного кровотока.

Таким образом, уже на этапе выяснения жалоб и анамнестических данных можно косвенно судить о степени выраженности эвакуаторных нарушений прямой кишки, что можно использовать при планировании объема хирургического лечения у больных с ректоцеле.

Ультразвуковая диагностика

Для выявления и оценки характера структурных изменений компонентов ректовагинальной перегородки нами разработана и внедрена эндоректальная ультрасонография. Методика эндоректальной ультрасонографии известна давно, однако широкого применения для диагностики ректоцеле она не нашла. При изучении эхоструктур ректовагинальной перегородки визуализация её компонентов затруднительна из-за одинаковой их эхоплотности. Нами впервые применена методика с использованием микроконвексного датчика при условии контрастирования влагалища гигиеническим тампоном типа «Tampax» (рис. 3).



Рис. 3. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки (А) и схематичное изображение ультрасонограммы (Б) больной К. 48 лет с клиническими проявлениями ректоцеле. а - толщина ректовагинальной перегородки; б - межлеваторное расстояние; 1 - правый леватор; 2 - левый леватор; 3 - прямая кишка; 4 - влагалище.

Таблица 7 - Результаты ультрасонографических исследований компонентов ректовагинальной перегородки у женщин (M±m)

Параметр	Норма (нерожавшие без переднего ректоцеле) (n=11)	Рожавшие без переднего ректоцеле (n=5)	Переднее ректоцеле III степени (n=63)	Достоверность различий (р)
Толщина ректовагинальной перегородки, см	1,10±0,08	1,60±0,22	1,86±0,08	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05
Толщина леваторов, мм	21,91±0,17	26,00±0,76	26,67±0,90	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05
Гистограмма леваторов, ед. градаций серой шкалы	67,55±0,33	69,00±6,45	86,83±4,81	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05
Расстояние между леваторами, мм	0,00±0,00	0,00±0,00	23,46±0,76	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05

Анализируя состояние кровотока в леваторах у 63 пациенток с ректоцеле III степени по данным допплерографических исследований, нами установлено (Рис. 4), что среди женщин с клиническими проявлениями ректоцеле можно выделить две группы больных: 1-ая (18 (28,57%) женщин) - с магистральным (сохраненным) и 2-ая (45 (71,43%) женщин) - с резистивным (обедненным) типом кровотока в леваторах. При магистральном типе кровотока в леваторах пиковая систолическая скорость составила 26,26 ± 4,01 см/с, а при резистивном - 11,39 ± 0,77 см/с, причем различия между ними были достоверны (p<0,05).

Рис. 4. Допплерограммы леваторов больных ректоцеле: А - магистральный тип кровотока; Б - резистивный тип кровотока.

В таблице 8 представлены результаты допплеровского картирования леваторов у женщин, как с клиническими проявлениями ректоцеле, так и без таковых.

Таблица 8 - Результаты доплеровского сканирования леваторов у женщин (M±m)

Параметр	Без переднего ректоцеле	С передним ректоцеле III степени	Достоверность различий (р)
	магистральный (n=16)	магистральный (n=18)	резистивный (n=45)
Пиковая систолическая скорость, см/с	26,69±0,59	26,26±4,01	11,39±0,77	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05



Таким образом, установлено, что основными ультразвуковыми диагностическими критериями ректоцеле являются: 1) увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости до 1,7- 2,0 см; 2) увеличение толщины леваторов до 27,0 мм; 3) усиление эхогенной плотности леваторов до 70,0 - 90,0 единиц градаций серой шкалы; 4) расхождение леваторов свыше 20,0 мм; 5) снижение скорости кровотока в леваторах до 10,0 - 14,0 см/с.

Однако снижение скорости кровотока отмечалось не у всех больных с ректоцеле III степени. У 18 пациенток состояние кровотока в леваторах практически не отличалось от аналогичных показателей у женщин без ректоцеле (вариант нормы). Все 18 женщин были в возрасте до 35 лет и, как правило, длительность заболевания у них не превышала 10 лет.

Таким образом, у женщин молодого возраста при относительно небольшой продолжительности болезни выраженных нарушений состояния кровотока в мышцах, поднимающих задний проход, как правило, не наблюдалось. Всё это дало возможность предполагать, что чем длительнее заболевание и чем старше возраст пациенток, тем более выражены изменения в состоянии кровоснабжения леваторов. При этом у них, по-видимому, следует ожидать и более выраженные дистрофические изменения в мышцах, что отмечали многие исследователи при морфологическом исследовании (Генри М.Н., Свош М., 1988). Проведенные в последующем клинико-морфологические сопоставления с данными допплерографии леваторов подтвердили наши предположения (раздел «Морфологические исследования»).

Рентгенологическая диагностика

Эвакуаторная проктография в двух проекциях по стандартной методике (Зароднюк И.В. с соавт. 2004) не всегда позволяет выявить заднее ректоцеле, а проведение функциональных проб нередко не информативно из-за невозможности тугого заполнения прямой кишки контрастом.

Методика эвакуаторной проктографии нами изменена за счет усовершенствования наконечника, конструкция которого позволяет проводить обтурацию прямой кишки, как на уровне сфинктера, так и верхнеампулярного отдела прямой кишки, что в свою очередь позволяет производить тугое заполнение прямой кишки контрастом (рис.5)

Рис. 5 - Общий вид наконечника с обтуратором для проктографии

1 - обтуратор на уровне анального канала; 2 - обтуратор на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки; 3 - ниппельный канал и резиновая груша 4 для раздувания обтуратора 2; 5 - трубка для введения контраста.

Наконечник выполнен из анестезиологической интубационной трубки диаметром 9,0 мм со сформированным в средней ее части отверстием диаметром 5,0 мм. В области дистального отдела наконечника размещен металлический обтуратор (1), позволяющий обтурировать анальный канал. На проксимальном отделе наконечника расположен резиновый обтуратор (2), выполненный из презерватива и способный при наполнении его воздухом через ниппельный канал (3) обтурировать прямую кишку на уровне верхнеампулярного отдела.

Для определения нормальных рентгенотопографических параметров прямой кишки исследование проведено у 27 женщин в возрасте от 30 до 56 лет. Пациентки были направлены врачами различных специальностей для проведения профилактической ирригоскопии. Они не имели нарушений дефекации, а при клиническом обследовании у них отсутствовала патология со стороны прямой кишки.

При изучении дефекограмм у всех из них прямая кишка имела изогнутую каплевидную форму. Как правило, в покое и при пробах с натуживанием выпячиваний стенок прямой кишки не имелось. Лишь у 2 пациенток (7,41 %) отмечено небольшое до 2,0 см. заднее ректоцеле (Рис. 6), а у 4 (14,81 %) - сочетание незначительного заднего и латерального ректоцеле. Объем прямой кишки при тугом ее заполнении составил 261,67±3,07 мл.

Рис. 6. Рентгенограмма прямой кишки во фронтальной проекции пациентки 20 лет без клинических проявлений патологии прямой кишки. Фаза натуживания. Вариант нормы.

Комбинированная проктоколография была проведена нами у 77 (53,47%) женщин основной группы. У всех женщин выявлено переднее ректальное пролабирование до 4,0-5,0 см (переднее ректоцеле III степени). У 41 (53,25%) пациентки выявлено сочетание переднего и заднего ректоцеле, причём глубокое (более 3,0см) заднее ректоцеле выявлено у 17 (22,08%) женщин. У 14 (18,18%) пациенток с комбинированным ректоцеле выявлено опущение промежности до 5,0-6,0 см.

Усовершенствованная нами эвакуаторная проктография показала, что наличие незначительного или умеренного дивертикулоподобного выпячивания стенки прямой кишки, по-видимому, можно считать вариантом нормы, так как ректоцеле до 2 см не приводит к нарушению эвакуаторной функции прямой кишки.

Однако более выраженные анатомические нарушения (ректоцеле более 3,0 см, как переднее, так и заднее, Рис. 7А) приводят к развитию вторичных изменений: увеличению аноректальной зоны (АРЗ), увеличению аноректального угла (б) в покое и значительному уменьшению его при натуживании, а также проявлению значительных нарушений функций прямой кишки. Наличие глубокого ректоцеле также способствовало опущению тазового дна (Рис. 7Б) и увеличению объема ампулы прямой кишки до 471,92±9,27 мл (Рис. 7В).

Рис. 7 Рентгенограммы прямой кишки: А - в боковой проекции при натуживании; Б - в прямой проекции при натуживании; В - при тугом наполнении ампулы прямой кишки

АРЗ - аноректальная зона; a - лобково-копчиковая линия;

b - ано-копчиковая линия; c - глубина переднего ректоцеле; d - глубина заднего ректоцеле; б - аноректальный угол.

В таблице 9 представлены основные диагностические критерии ректоцеле по данным эвакуаторной проктографии.

Анализируя нарушение эвакуаторной функции прямой кишки в зависимости от локализации ректоцеле нами установлено, что наличие незначительного (до 2,0 см) латерального и заднего ректоцеле не влияло на развитие нарушений акта дефекации, что нами расценено как вариант нормы. В тоже время, глубокое (свыше 3,0 см) заднее ректоцеле вызывает задержку эвакуации из прямой кишки. Необходимо отметить, что глубокое заднее ректоцеле, выявленное нами как сочетание с передним в 17 случаях, изолированно не выявлялось. Таким образом, усовершенствованная дефекография при диагностике ректоцеле является высокоинформативным методом исследования, что позволяет рассматривать данную методику как один из наиболее информативных способов диагностики ректоцеле. На эвакуаторную функцию прямой кишки оказывает влияние не только глубокое (более 3,0 см) переднее ректоцеле, но и глубокое (более 3,0 см) заднее ректоцеле.

Таблица 9 - Основные параметры эвакуаторной проктографии у женщин в норме и при ректоцеле(M±m)

Основные параметры	Норма n=27	Основная группа n=77
Величина аноректальной зоны (см)
- в покое	3,30±0,08	3,66±0,04
- при натуживании	3,74±0,07	5,21±0,08
Наличие ректоцеле (кол-во случаев)
- переднее		77
- заднее	2 ***	17 **
- латеральное
- заднее + латеральное	4 ***	23 **
- переднее + заднее + латеральное		15
Глубина ректоцеле (см) - переднего		4,10±0,09
- заднего	1,75±0,25	3,47±0,12
- латерального	1,88±0,13	1,83±0,07
Аноректальный угол (°) - в покое	105±2	133±2
- при натуживании	106±2	106±3, 62±2*
Величина смещения прямой кишки при натуживании (см)	3,00±0,07	6,01±0,14
Объем ампулы прямой кишки (мл)	261,67±3,07	471,92±9,27

* При сочетании глубокого переднего и заднего ректоцеле у женщин происходит значительное уменьшение аноректального угла.

** У всех женщин основной группы заднее ректоцеле сочеталось с латеральным

*** Выявление неглубокого заднего, латерального ректоцеле не оказывало влияния на эвакуаторную функцию прямой кишки и глубина его не превышала 2,0 см

Электрофизиологическая диагностика

Учитывая особенности патогенеза эвакуаторных нарушений при ректоцеле, а именно снижение функции мышц тазового дна (Генри М.Н., Свош М., 1988), нами у 25 (10,33%) больных проведены электрофизиологические исследования возбудимости (сократительной способности) мышц, поднимающих задний проход, которые наряду с мышцами передней брюшной стенки и мышцами тазового дна участвуют в акте дефекации. При этом установлено, что порог минимальной электровозбудимости леваторов колебался от 8 до 30 mV. У 6 пациенток он был низким и в среднем составил 10,67±1,69, у остальных 19 для возбуждения сокращения леваторов было необходимо более высокое напряжение 20-30 mV (25,53±1,16).

Исходя из анализа функциональной сократительной способности леваторов по данным электромиографии, нами установлено, что чем выше порог минимальной электровозбудимости леваторов, тем более выражены эвакуаторные нарушения прямой кишки и зависят они от длительности заболевания и возраста пациенток. Так, функциональная сократительная способность мышц, поднимающих задний проход, наиболее часто и в большей мере страдала у лиц старшей возрастной группы при длительности заболевания свыше 20 лет.

Учитывая полученные результаты, нами проведены сравнительные исследования зависимости нарушений электровозбудимости леваторов от характера кровотока в них и выраженности дистрофических изменений.

Дистрофические изменения в мышцах сопровождаются нарушением их сократительной способности, что при ректоцеле приводит к нарушению эвакуации из прямой кишки. Данные прямой (интраоперационной) электромиографии леваторов свидетельствуют о том, что эвакуаторные нарушения прямой кишки связаны с нейрофункциональными изменениями в мышцах. Сравнительный анализ эндоректальной допплерографии леваторов и данных прямой электромиографии показал, что при резистивном типе кровотока в леваторах отмечается более высокий минимальный порог возбудимости мышц, а у больных с магистральным типом кровотока - низкий, что объективно отражает функциональное состояние мышц тазового дна и свидетельствует о выраженности дистрофических изменений в них.

В таблице 10 представлены данные прямой электромиографии леваторов у больных ректоцеле III степени.

Таблица 10 - Основные параметры минимальной прямой электромиографии леваторов у больных ректоцеле III степени (M±m)

Основные параметры	Тип кровотока	Достоверность различий (р)
	магистральный n=6	резистивный n=19
Минимальное напряжение, mV	10,67±1,69	25,53±1,16	p < 0,05

Таким образом, изучение прямой электровозбудимости леваторов позволяет судить о степени выраженности дистрофических изменений в них. Сравнительный анализ состояния электровозбудимости леваторов и характер морфологических изменений в них подтверждает это предположение.

Морфологические исследования

Изучение морфологического строения ректовагинальной перегородки в норме показало, что у женщин без клинических проявлений ректоцеле ректовагинальная перегородка помимо структур влагалища и прямой кишки содержит мощный массив мышечной ткани. В тоже время у женщин с клиническими проявлениями ректоцеле мышечный слой замещен структурами плотной оформленной соединительной ткани с мелкими вкраплениями жировой ткани, с фибробластами, макрофагами, лимфоцитами, единичными плазматическими клетками.

Сравнительные морфологические исследования леваторов при ректоцеле проведены у 10 женщин с магистральным и у 10 - с резистивным типом кровотока (Рис. 8).

Содержание эластических волокон в леваторах при магистральном типе кровоснабжения было достоверно выше, чем при резистивном и составило соответственно 7500,50±1208,08 и 4448,53±520,26 мкм2, занимая при этом 6,04±0,97% и 3,58±0,41% площади среза (p<0,05).

Количество коллагеновых волокон в леваторах также было выше при магистральном типе кровоснабжения (7893,18±2434,49 мкм2), чем при резистивном типе (6445,54±2481,07 мкм2). Однако эта разница статистически не достоверна (p>0,05).

Суммарная площадь сосудов при магистральном типе кровоснабжения составила 144551,55±26401,37 мкм2, а при резистивном лишь 91932,32±10793,76 мкм2 (p<0,05). При этом толщина стенок сосудов при магистральном типе кровоснабжения была 210,78 ± 26,25 мкм, а при резистивном - 85,95 ± 18,45 мкм (p<0,05).



Рис. 8. Структурные компоненты соединительной ткани леваторов

А - эластические волокна при магистральном типе кровотока;

Б - эластические волокна при резистивном типе кровотока;

В - коллагеновые волокна при магистральном типе кровотока;

Г - коллагеновые волокна при резистивном типе кровотока.

Таким образом, преобладание в структуре леваторов при магистральном типе кровоснабжения эластических и коллагеновых волокон по сравнению с таковыми при резистивном типе кровоснабжения обеспечивает более выраженные упруго эластические свойства леваторов. При этом отмечается значительное увеличение объема сосудистого русла.

Сопоставив данные клинического течения заболевания с данными эндоректальной ультрасонографии ректовагинальной перегородки, прямой электромиографии леваторов, нами установлено, что у больных с резистивным типом кровотока в мышцах отмечаются и более выраженные нейрофункциональные изменения. Клиническое течение заболевания у данной категории больных сопровождается выраженными эвакуаторными нарушениями, а при морфологическом исследовании мышц, поднимающих задний проход, у этих пациентов отмечаются и наиболее выраженные дистрофические изменения, характеризующиеся снижением количества эластических и коллагеновых волокон, обеднением сосудистого русла.

Таким образом, разработанные и усовершенствованные нами дополнительные методы исследования (эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки, прямая электромиография леваторов, эвакуаторная проктография) позволяют не столько улучшить результат диагностики, сколько определить морфо-функциональное состояние ректовагинальной перегородки, что, несомненно, является чрезвычайно важным в выборе объема хирургического вмешательства.

Наличие выраженных дистрофических изменений в леваторах обуславливает снижение репаративных процессов в тканях, что может являться причиной рецидива ректоцеле после передней леваторопластики. Поэтому выявление дистрофических изменений в леваторах должно являться показанием для дополнительного пластического укрепления ректовагинальной перегородки.

Совершенствование хирургического лечения ректоцеле.

Непосредственные и отдаленные результаты

Основываясь на результатах ретроспективного анализа хирургического лечения 79 (80,61%) больных группы сравнения, мы пришли к выводу, что использовать для леваторопластики хром-кетгут и синтетическую нерассасывающуюся нить «Терлон» нецелесообразно, и даже противопоказано, а хирургическая тактика должна носить дифференцированный характер. Экспериментальные исследования показали, что при хирургическом лечении больных ректоцеле необходимо использовать современные монофиламентные синтетические длительно рассасывающиеся нити.

Хирургическая техника претерпела незначительные изменения, которые, на наш взгляд, тем не менее, являются важными. Это касается методики наложения дистального шва на леваторы (Рис.9), а также методики пластического укрепления ректовагинальной перегородки.

Дистальный шов на леваторы накладывали таким образом, чтобы сблизить между собой леваторы и проксимальную часть сфинктера, что позволяло сформировать герметичную рану.

Рис. 9. Схема наложения дистального шва на леваторы

В качестве пластического материала для укрепления ректовагинальной перегородки использовали аллогенный биотрансплантат твердой мозговой оболочки или сетчатый имплантат из никелида титана (Рис.10).

Рис. 10. Схема трансвагинальной передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки

Имплантат помещали между передней стенкой прямой кишки и мышцами, поднимающими задний проход, который фиксировали П-образными швами («Maxon 3/0») к правому и левому леваторам. Леваторы сшивали между собой синтетической длительно рассасывающейся нитью «Maxon 1», после чего завязывали нити П-образных швов. Рану задней стенки влагалища ушивали редкими швами.

Хирургическую коррекцию ректоцеле проводили дифференцированно в зависимости от возраста, длительности заболевания, выраженности дистрофических изменений в ректовагинальной перегородке и состояния кровотока в леваторах. Особое внимание при этом обращали на данные ультразвукового исследования ректовагинальной перегородки с допплерографией и результаты прямой электромиографии леваторов.

Использовали следующие виды операций по устранению ректоцеле:

Трансвагинальную переднюю леваторопластику.

Трансвагинальную переднюю леваторопластику с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами.

При сочетании переднего и глубокого заднего ректоцеле осуществляли не только коррекцию переднего ректоцеле, но и заднего ректоцеле одномоментно.

У лиц с сопутствующей анальной патологией устранение ректоцеле проводили с одномоментной коррекцией анальной патологии (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки и др.).

Показанием для трансвагинальной передней леваторопластики являлось наличие ректоцеле у лиц молодого возраста, с недлительным анамнезом, при отсутствии явлений снижения объема кровотока в леваторах.

Показанием для трансвагинальной передней леваторопластики с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами было ректоцеле у лиц старшей возрастной группы, с длительным анамнезом, при наличии выраженных дистрофических изменений в леваторах.

В таблице 11 представлен характер оперативных вмешательств при ректоцеле III степени у больных основной группы.



Таблица 11 - Характер оперативных вмешательств при ректоцеле III степени у больных основной группы

Характер оперативных вмешательств	Количество больных	Диагноз
		Изолированное ректоцеле	Ректоцеле в сочетании с анальной патологией
	Абс.	%	Абс	%	Абс	%
Трансвагинальная передняя леваторопластика	98	68,06	21	14,58	77	53,47
Трансвагинальная передняя леваторопластика с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами*	46 (17)	31,94 (11,81)	11 (5)	7,64 (3,47)	35 (12)	24,31 (8,33)
Итого	144	100%	32 *(5)	22,22 (3,47)	112 (12)	77,78 (8,33)

Примечание:

* в скобках указано количество больных, которым наряду с передней леваторопластикой была выполнена одномоментно и задняя леваторопластика по поводу заднего ректоцеле

Усовершенствованная хирургическая тактика применена нами у 144 больных. В качестве шовного материала у них использовали монофиламентную синтетическую длительно рассасывающуюся нить «Maxon 1».

Для пластического укрепления ректовагинальной перегородки использовали 1) аллогенный биотрансплантат твердой мозговой оболочки у 26 (18,06%) женщин (патент РФ 2262893 МКИ7 A 61 B 17/00, 17/42. Способ хирургического лечения ректоцеле) и 2) сетчатый имплантат из никелида титана у 20 (13,89%) женщин.

При сочетании переднего ректоцеле III степени и глубокого (более 3,0 см) заднего ректоцеле у 15 женщин выполнены одномоментные операции, у 2 пациенток - двухэтапные операции. Операцией выбора при сочетании переднего и заднего ректоцеле, по нашему мнению, является одномоментная трансвагинальная передняя леваторопластика и задняя леваторопластика из перианального доступа.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения ректоцеле в основной группе показал, что у большинства больных (99,30%) отмечено гладкое послеоперационное течение, и только в 1 случае (0,70%) в послеоперационном периоде развился инфильтративный барталинит, что не оказало влияние на результаты хирургического лечения ректоцеле. Средний койко-день при этом составил 6,32 ± 0,24, а средние сроки нетрудоспособности - 26,81 ± 0,13 дней.

По поводу изолированного ректоцеле оперировано 32 (22,22%) женщины. Из них 11 (34,38%) произведена трансвагинальная передняя леваторопластика с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами. При сравнительном анализе течения послеоперационного периода нами установлено, что имплантация фрагмента аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки и сетчатого имплантата из никелида титана не сопровождались местной и общей воспалительной реакцией. Средние сроки стационарного лечения больных основной группы с изолированным ректоцеле без использования имплантатов составили 4,29 ± 0,25 койко-дней, а с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами - 4,00 ± 0,45 койко-дней (p>0,05). Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток составили соответственно 25,86 ± 0,29 и 25,33 ± 0,67 дней (p>0,05).

Отдаленные результаты изучены нами у 25 (78,13%) из 32 больных с изолированным ректоцеле. Во всех случаях отмечено восстановление эвакуаторной функции прямой кишки.

У 112 (77,78%) больных основной группы выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и сопутствующей анальной патологии, причем у 35 (31,25%) женщин для укрепления ректовагинальной перегородки использованы имплантаты. У всех больных данной группы осложнений в послеоперационном периоде так же не отмечено. Средний койко-день у больных основной группы после трансвагинальной передней леваторопластики составил 6,32 ± 0,24, а после трансвагинальной передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами 6,13 ± 0,29 (p>0,05). Средние сроки нетрудоспособности составили соответственно 26,81 ± 0,13 и 25,96 ± 0,65 дней (p>0,05).

В отдаленные сроки обследованы 94 (83,93%) женщины, оперированные по поводу ректоцеле в сочетании с анальной патологией. Рецидив ректоцеле выявлен у 4 (4,26%). Ретроспективный анализ показал, что рецидив ректоцеле развился у больных с резистивным типом кровотока в леваторах. У них выполнялась леваторопластика без дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки имплантатами.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору объема хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с анальной патологией в целом в основной группе позволил значительно сократить послеоперационные осложнения и снизить число рецидивов до 3,36% при этом средние сроки стационарного лечения составили 6,05 ± 0,26, а средние сроки нетрудоспособности были 26,04 ± 0,20 дней.

Решающее значение для суждения о преимуществах того или иного метода имеет сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов (Табл. 12 и 13).

Таблица 12 - Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения больных с изолированным ректоцеле

Критерий сравнения	Группа сравнения (n=23)	Основная группа (n=32)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде	2 (8,70%)	-
Лигатурные свищи	2 (8,70%)	-
Рецидив ректоцеле	12 из 20 (60,00%)	-
Средний койко-день	9,96±0,38*	4,19±0,20
Средние сроки нетрудоспособности работающих пациенток	28,39±0,15*	27,08±0,24

Примечание. * p < 0,05



Из таблицы 12 видно, что при хирургическом лечении больных изолированным ректоцеле группы сравнения у 2 (8,70%) пациенток имели место осложнения в раннем послеоперационном периоде, тогда как в основной группе таковых не отмечалось. Кроме того, у 2 (8,70%) женщин группы сравнения были отмечены осложнения и в позднем послеоперационном периоде. Рецидив ректоцеле в группе сравнения развился у 12 (60,00%) больных, тогда как у больных основной группы рецидивов ректоцеле не было отмечено. Средний койко-день в группе сравнения составил 9,96 ± 0,38, а в основной группе - 4,19 ± 0,20 (p<0,05). При этом средние сроки нетрудоспособности оставались практически одинаковыми.

Таким образом, сравнение непосредственных результатов хирургического лечения больных с изолированным ректоцеле показало, что дифференцированный подход к выбору объема операции, основанный на данных инструментальной диагностики ректоцеле и применении современного синтетического шовного материала, позволил избежать осложнений в послеоперационном периоде и исключить развитие рецидива ректоцеле.

В таблице 13 представлена сравнительная оценка результатов хирургического лечения ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями.

Из таблицы 13 видно, что при хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией при выполнении одномоментных операций осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 из 21 (14,29%) больных группы сравнения, в основной группе осложнений не было.



Таблица 13 - Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией

Критерий сравнения	Группа сравнения n=75	Основная группа n=112
Одномоментные операции	21 из 75 (28,00%)	112 из 112 (100,00%)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде при выполнении одномоментных операций	3 из 21 (14,29%)	-
Средний койко-день после операции	9,7±1,6*	6,05±0,26
Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток	28,72±0,37*	27,08±0,24
Двухэтапные операции	54 из 75 (72,00%)	-
Суммарный средний койко-день после операции	16,93±0,39*	6,05±0,26
Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток	47,42±0,63*	27,08±0,24
Рецидив ректоцеле	35 из 59* (59,32%)	4 из 94 (4,26%)

Примечание. * p < 0,05

Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения свидетельствует, что внедрение дифференцированного подхода в лечении ректоцеле позволило существенно улучшить результаты. При этом послеоперационные осложнения отсутствовали.

При выполнении одномоментных операций по поводу ректоцеле в сочетании с анальной патологией мы не отметили утяжеления течения послеоперационного периода, при этом средние сроки стационарного лечения в основной группе составили 6,05±0,26 против 9,7±1,6 в группе сравнения (p < 0,05), а суммарные сроки 2-этапного лечения в стационаре - 16,93±0,39 дней в группе сравнения (p < 0,05). Средние сроки двухэтапного хирургического лечения ректоцеле в сочетании с анальной патологией почти в 2 раза превышали таковые при выполнении одномоментных операций - 47,42 ± 0,63 против 27,08 ± 0,24 дней (p<0,05). При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидив ректоцеле в основной группе составил 4,26% против 59,32% в группе сравнения.

Таким образом, оценивая результаты хирургического лечения ректоцеле в целом у больных группы сравнения и основной группы нами установлено, что при традиционном лечении ранние послеоперационные осложнения отмечены в 3,06 % случаев, тогда как при современных подходах они практически отсутствовали (0,69%). Использование современных синтетических длительно рассасывающихся монофиломентных нитей позволило сформировать прочный соединительно - тканный рубец без воспалительных изменений в тканях. Анализ отдаленных результатов показал, что при традиционных подходах к хирургическому лечению ректоцеле рецидив развивался в 47,96% случаев, а при современных - в 2,78% . Кроме того средние сроки стационарного лечения в группе сравнения составили 13,61 ± 0,45 против 6,05 ± 0,26 в основной группе. При этом средние сроки нетрудоспособности соответственно составили 38,19 ± 1,25 против 26,04 ± 0,20. При сочетании ректоцеле с анальной патологией у 72,00% больных группы сравнения оперативное лечение проводилось в 2 этапа, а в основной группе у всех больных выполнены одномоментные операции.

Для оптимизации диагностики и лечения ректоцеле как изолированного, так и в сочетании с другими проктологическими заболеваниями нами разработан алгоритм (Рис. 11).



Рис. 11. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ректоцеле III степени



ВЫВОДЫ

1. Диагностика ректоцеле должна носить комплексный характер, включая помимо клинического обследования эндоректальное ультразвуковое исследование ректовагинальной перегородки, усовершенствованную проктографию, электромиографию.

2. Эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки с допплерографией леваторов позволяет объективно оценить степень дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, что важно для дифференцированного подхода в определении объема хирургической коррекции и прогнозировании результатов хирургического лечения ректоцеле.

3. Усовершенствованная дефекография является информативным методом оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки и позволяет выявлять не только переднее, но и заднее и латеральное ректоцеле.

4. Интраоперационная электромиография леваторов является простым и объективным методом оценки функциональной состоятельности мышц поднимающих задний проход, что необходимо учитывать при планировании объема хирургического вмешательства.

5. Хирургическая коррекция переднего ректоцеле III степени у женщин наиболее эффективно обеспечивается путем проведения трансвагинальной передней леваторопластики. При сочетании переднего и заднего глубокого ректоцеле необходима одновременная коррекция как переднего, так и заднего ректоцеле.

6. Применение современного синтетического рассасывающегося шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов.

7. Наличие выраженных дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, определяемых допплеровским сканированием и электромиографией, является показанием к дополнительному укреплению ректовагинальной перегородки с использованием имплантатов.

8. При оперативном лечении переднего ректоцеле необходимо учитывать как наличие, так и характер других проктологических заболеваний, которые являются либо фоном, либо осложнением ректоцеле или относятся к сопутствующим заболеваниям. Они требуют соответствующей коррекции, которая должна проводиться одномоментно в зависимости от ведущего проктологического синдрома, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения ректоцеле.

9. Предложенная тактика хирургического лечения позволила улучшить результаты лечения, исключить осложнения и снизить частоту рецидивов с 59,32 % до 4,26 %, существенно сократив сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для комплексной диагностики ректоцеле помимо клинического обследования необходимо использовать усовершенствованную эндоректальную ультрасонографию ректовагинальной перегородки с обязательным “контрастированием” влагалища, электромиографию леваторов, эвакуаторную проктографию.

2. Диагностическими критериями ректоцеле при эндоректальной ультрасонографии являются:

увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости до 1,7 - 2,0 см;

увеличение толщины леваторов до 25-28 мм;

усиление плотности леваторов до 70 - 90 градаций серой шкалы;

расхождение леваторов до 18-22 мм;

снижение скорости кровотока в леваторах до 10,0 - 14,0 см/с.

3. Развитие дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, снижает потенциал электровозбудимости. Минимальный порог электровозбудимости леваторов при ректоцеле с выраженными дистрофическими изменениями в них составляет 22-45 mV, при отсутствии дистрофических изменений (магистральном типе кровотока в леваторах) минимальный порог электровозбудимости мышц, поднимающих задний проход, составляет 8-16 mV.

4. В качестве пластического укрепления швов при леваторопластике наиболее целесообразно применение аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки или сетчатого эксплантата из никелида титана.

5. При проведении оперативного лечения у больных с ректоцеле целесообразно использовать синтетические длительно рассасывающиеся монофиламентные нити, обеспечивающие первичное заживление, формирование прочного рубца при отсутствии явлений воспаления.

6. При хирургическом лечении ректоцеле необходимо учитывать сопутствующие и фоновые заболевания прямой кишки, устранение которых обеспечивает хорошие результаты и улучшает качество жизни. Вместе с тем, при выполнение одномоментных операций необходимо придерживаться определенной последовательности манипуляций:

а) при сочетании ректоцеле III степени с хроническим геморроем I-II стадии лечение необходимо проводить в 2 этапа: первый - хирургическое лечение ректоцеле, второй - спустя 2-3 месяца лечение геморроя с использованием малоинвазивных технологий (электродеструкция геморроидальных узлов).

б) при сочетании ректоцеле III степени с хроническим геморроем III-IV стадии целесообразно проводить одномоментное хирургическое лечение. При этом оперативное лечение необходимо начинать с девульсии ануса, затем выполнять леваторопластику и завершать операцию геморроидэктомией.

в) при сочетании ректоцеле III степени с анальной трещиной вместо девульсии ануса после леваторопластики и иссечения трещины необходимо производить заднюю дозированную чрезраневую сфинктеротомию;

г) при сочетании ректоцеле с подкожно-подслизистым свищом прямой кишки после леваторопластики свищ иссекать в просвет кишки, а края раны подшивать ко дну;

д) при сочетании ректоцеле с чрессфинктерным свищом прямой кишки, после леваторопластики иссекать свищ, ушивать сфинктер и дистальные 2/3 раны;

е) при сочетании ректоцеле с внутрипросветными доброкачественными образованиями прямой и толстой кишок производить эндоскопическую или трансанальную туморэктомию, затем леваторопластику;

ж) при сочетании ректоцеле с проктосигмоидитом необходимо проводить в предоперационном периоде местную противовоспалительную терапию в течение нескольких дней, после чего проводить леваторопластику.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дрыга А.В. Применение стационар исключающих технологий при лечении некоторых сочетанных проктологических заболеваний /

А.В. Дрыга // Актуальные вопросы современной хирургии: Тез. докл. - Москва. - 2000. - С. 122-123.

2. Дрыга А.В. Лечебная тактика при сочетанных проктологических заболеваниях / А.В. Дрыга // 5-ая Всерос. конф. «Новые технологии в хирургии». Симпозиум ассоциации колопроктологов России «Реабилитация стомированных больных». - Уфа. - 2001. - С. 226-227.

3. Дрыга А.В. Диагностика сочетанных проктологических заболеваний / А.В. Дрыга // 5-ая Всерос. конф. с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии»: Тез. докл. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 23.

4. Дрыга А.В. Некоторые пути оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле III степени в сочетании с анальной патологией / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // I съезд колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии»: Тез. докл. - Самара. - 2003. - С. 56-57.

5. Дрыга А.В. К вопросу об ультразвуковой диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.М. Ермак // I съезд колопроктологов России с международным участием «Актуальныевопросыколопроктологии»: Тез. докл. - Самара. - 2003. - С. 57.

6. Дрыга А.В. Трансректальная ультрасонография в диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.М. Ермак // Колопроктология. - № 4 (6). - 2003. - С.15-19.

7. Дрыга А.В. Совершенствование ультразвуковой диагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения. - Труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии. - Челябинск. - 2004. - С. 70-71.

8. Дрыга А.В. Некоторые аспекты рентгенодиагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Э. Мединская // Актуальные проблемы колопроктологии. - Материалы научной конференции. - М. - 2004. - С. 65-66.

9. Дрыга А.В. Диагностика переднего ректоцеле у женщин по данным эндоректальной ультрасонографии / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, В.В. Аксенов, О.С. Лаврентьева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: «Образование, здравоохранение, физическая культура». - № 4(44). - 2005. - С. 150-153.

10. Дрыга А.В. Изучение физических и имплантационных свойств некоторых видов современного синтетического шовного материала / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, А.В. Понькин, Ж.А. Голощапова, А.С. Фефилова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: «Образование, здравоохранение, физическая культура». - № 4(44). - 2005. - С. 292-296.

11. Дрыга А.В. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты) / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Официальный бюллютень «Изобретения. Полезные модели.». - 2005. - № 30. - 11 с.

12. Дрыга А.В. Новые возможности лучевой диагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Э. Мединская, А.О. Еремина // Диагностика. Современное состояние и перспективы. - Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск. - 2006. - С. 54-56.

13. Дрыга А.В. Современные взгляды на вопросы диагностики и хирургического лечения ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Новые технологии в здравоохранении. - Сборник научных трудов. Выпуск V. - Челябинск. - 2006. - С. 107-108.

14. Дрыга А.В. Эвакуаторная проктография в диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, В.В. Аксенов, А.О. Еремина, Е.Э. Мединская // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: «Образование, здравоохранение, физическая культура». - № 3(58). - 2006. - С. 185-188.

15. Дрыга А.В. Значение ультрасонографических критериев компонентов ректовагинальной перегородки при выборе объема хирургического лечения переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, О.С. Лаврентьева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Межрегиональный сборник научных работ. Том 3. - Челябинск. - 2006. - С. 137-140.

16. Дрыга А.В. Применение аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Л. Куренков, И.А. Абушкин, А.Е. Пастернак // Пермский медицинский журнал. - Том 23. - № 5. - 2006. - С. 82-90.

17. Дрыга А.В. Способ хирургического лечения ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, И.А. Абушкин // Официальный бюллютень «Изобретения. Полезные модели.». - 2006 - № 25. - 7 с.

18. Дрыга А.В. Особенности ультразвуковой диагностики и хирургического лечения переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Вестник новых медицинский технологий. - Том XIV. - № 2. - 2007. - С. 67-68.

19. Дрыга А.В. Морфологические аспекты течения раневого процесса при ушивании ран мышц современным рассасывающимся синтетическим шовным материалом / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конф. общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль. - 2007. - С. 108-110.

20. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение заднего ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Вып. 6. -Челябинск. - 2007. - С. 102-103.

21. Дрыга А.В. Ультрасонографические и морфологические особенности ректовагинальной перегородки у женщин с передним ректоцеле III степени и обоснование выбора хирургической тактики / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Ж.А. Голощапова, Л.В. Астахова // Казанский медицинский журнал. - Т. LXXXVIII. - № 6. - 2007. - С. 620-24.

22. Дрыга А.В. Некоторые аспекты применения аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа. - 2007. - С. 36-37.

23. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов. Учебное пособие. - Челябинск: «Репринт». - 2007. - 64 с.

24. Дрыга А.В. К вопросу о выборе шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, А.В. Понькин, Ж.А. Голощапова, А.С. Фефилова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 77-81.

Размещено на Allbest.ru

...