Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

1. Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

2. Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности;

3. Уточнить вид, частоту, особенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;

4. Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных нарушений;

5. Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

6. Исследовать частоту, особенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;

7. Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;

8. Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.

Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма.

Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.

Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.

Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

Практическая значимость работы

Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.

В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.

Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В-режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).

У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).

2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.

3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС - сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.

5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.

6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.

7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ «Краевого госпиталя для ветеранов войн», МУЗ «Городской больницы №5», г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.

Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

Содержание работы

пищеварение легкое ишемия мочеполовой

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 2080 больных.

Критерии включения:

- больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии;

- больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ.

Критерии исключения:

- наличие острых форм ИБС;

- поражений клапанов сердца;

- некоронарогенных заболеваний миокарда;

- спонтанной стенокардии;

- декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН);

- злокачественных новообразований органов дыхания;

- декомпенсации сахарного диабета;

- заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации.

Больные включались в исследование по мере поступления. При наличии сопутствующей острой бронхолегочной патологии - после купирования клинических проявлений.

Больные были разделены на 3 группы:

- I группа состояла из 732 больных ХОБЛ;

- II группа включала 765 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК);

- III группа включала 583 больных, страдавших - ИБС, СН I-III ФК.

Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями консенсуса «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких», пересмотр 2006 г. Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями клинической классификации Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (1984 г.).

При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе - 81,1%, во II - 80,9%, в III - 76,7%.

При анализе распределения больных по возрастным периодам выявлено преобладание пациентов пожилого возраста без статистически значимых различий по группам. Так, больные пожилого возраста (60 - 75 лет) составляли 53,3% среди пациентов I группы, 58,3% больных - во II группе и 59,2% больных III группы. Больные старческого возраста (75 - 90 лет) составляли 19,6% от числа пациентов I группы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных III группы. Долгожители (старше 90 лет) составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (III группа).

Для определения тяжести коронарной недостаточности при стабильном течении заболевания диагностировали функциональный класс стенокардии по Классификации Канадской Ассоциации кардиологов.

Клиническое состояние больных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000), при этом объем обследования соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2006).

У больных проводились общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Кроме того, для оценки липидного профиля определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности; последний рассчитывали по формуле Фридвалда согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Бронходилатационные пробы проводились в соответствии со стандартами Рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям.

Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводилось на ультразвуковом сканере «ViVid - 7» (США), включая одно-, двухмерную и допплер-эхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах.

Оценка диастолической функции правого и левого желудочков проводилась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям транстрикуспидального и трансмитрального кровотока. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативов, в зависимости от возраста с учетом «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН».

Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили в парастернальной позиции по короткой оси, на уровне створок аортального клапана при помощи импульсно-волнового допплера. Контрольный объем устанавливали в ПЖ под створками клапана легочной артерии. Рассчитывались следующие показатели: АТ, мс - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ - отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы. Критерием легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 - 16 мм рт. ст.).

Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы «Bosch» (Германия). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт.

Суточное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Кардиотехника 4000», Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкой результатов программой Software Version 2А.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием осциллометрического регистратора АВРМ - 04 («Медитех», Венгрия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, трансректальное и трансабдоминальное исследование простаты проводилось на ультразвуковом сканере «ViVid - 7» (GE, США).

Для эндоскопического исследования использовались аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-P30 фирмы «Olympus». Во время эндоскопии применялась биопсия с определением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.) и определением местной уреазной активности (Clo-тест).

Скорость клубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в сыворотке крови по формуле MDRD и методом Реберга-Тареева. Клиренс креатинина (КК) определяли по формуле Cockcroft-Gault.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ «Statistica 6.0» с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р <0,05. Из непараметрических критериев использовался критерий Крускала-Уоллиса, при этом все численные данные были представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили. При обнаружении различий применялся критерий Данна.

Основные результаты исследования и их обсуждение

При изучении частоты встречаемости у больных ассоциированной патологии, в том числе в сравнительном аспекте, как и при изолированном течении ХОБЛ и ИБС, так и при сочетании ХОБЛ и ИБС, выявлено преобладание больных с патологией системы кровообращения. На втором месте по частоте встречаемости выявлены болезни органов пищеварения. Реже обнаруживались болезни мочеполовой системы. Болезни органов дыхания и эндокринной системы занимают четвертое и пятое место по частоте встречаемости у анализируемых групп пациентов.

У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще, чем у пациентов с ХОБЛ отмечена ХСН II А стадии на 17,2% (р<0,05) и II Б стадии - 9,9% (р<0,05; табл. 1). Нарушения ритма, артериальная гипертензия выявлены у пациентов II группы на 26,4% и 12,5% чаще, чем у пациентов I группы и на 10,6% и 6,1% - чем у пациентов III группы. Болезни органов дыхания выявлялись у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 15,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 23,9% - чем у больных ИБС. Отмечено увеличение числа больных, страдающих болезнями органов пищеварения на 5,1% и 18,3% среди больных II группы по сравнению с пациентами I и III групп. При оценке частоты встречаемости болезней мочеполовой системы показано, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС они диагностировались на 5,3% и 16,4% выше, чем у больных ХОБЛ и ИБС при их изолированном течении.

При анализе сочетания сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ как и при сочетании ХОБЛ и ИБС с наибольшей частотой обнаружено наличие нарушений ритма, ХСН, АГ и заболеваний органов пищеварительной системы (у 10,4% больных ХОБЛ и у 19,9% при сочетании ХОБЛ и ИБС; рI-II; II-III<0,05). У больных ИБС наиболее часто сочетались ХСН, АГ и болезни мочеполовой системы (у 17,2%; рII-III<0,05). Хроническая сердечная недостаточность у больных ХОБЛ, согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы соответствовала II функциональному классу.

При сочетании ХОБЛ и ИБС установлен III функциональный класс ХСН, так как по большинству клинических проявлений больные анализируемой группы имели более тяжелую картину ХСН, что выразилось в существенной разнице в баллах по ШОКС (4,1±0,08 балла - у пациентов I группы; 7,3±0,08 балла - у пациентов II группы и 5,4±0,08 балла - у пациентов III группы; рI-II; II-III <0,05).

Результаты эхокардиографических исследований свидетельствуют о раннем вовлечении в процесс левого желудочка с развитием его дисфункции у части больных ХОБЛ.

Таблица 1. Структура сопутствующей патологии у анализируемых групп больных

Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ?45%) определялась у каждого третьего больного ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС систолическая дисфункция определена у 41% больных, и у 35% больных ИБС.

Показано, что у больных ХОБЛ при сочетании с ИБС наблюдалось значимое увеличение размеров ЛП - на 10,8% в сравнении с I группой и на 4,3% - с III группой. В этой же группе отмечено увеличение КСР и КДР левого желудочка на 19,9% и 8,0% по сравнению с пациентами I группы и на 11,4% и 5,5% по сравнению с III группой (табл. 2).

Соответственно изменению размеров левого желудочка наблюдалось увеличение его объемов у пациентов II группы. КСО и КДО левого желудочка у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС были на 54,2% и 19,5% больше, чем у пациентов c ХОБЛ и на 28,9% и 12,4% - чем у пациентов с ИБС. При оценке состояния стенок основных сердечных камер отмечено увеличение ТЗСЛЖ и ТМЖП у пациентов II группы на 3,3% и 5,0% по сравнению с I группой и на 1,6% по сравнению с III группой. При оценке ММЛЖ и ИНММ показано их увеличение у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 20,9% и 7,3% по сравнению с пациентами I группы и на 13,5% и 5,0% - по сравнению с III группой.

Таблица 2. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у анализируемых групп больных

В группе больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наблюдалось увеличение ПП на 10,5%, КДР ПЖ - на 10,4%, ТПС ПЖ - на 23,5% по сравнению с пациентами с ХОБЛ. ФВ ПЖ у пациентов II группы была снижена на 4,1% по сравнению с I группой и на 14,8% по сравнению с III группой.

Наиболее значительное повышение СрДЛА отмечено в группах больных ХОБЛ (24,7±0,41 мм рт. ст.) и при сочетании ХОБЛ и ИБС (29,9±0,27 мм рт. ст.), где средние значения СрДЛА были статистически значимо выше по отношению к III группе (21,7±0,07 мм рт. ст.) (рI-II; II-III<0,05).

При сочетании ХОБЛ и ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка зарегистрирована у 85,8% пациентов, правого - у 91,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп. Диастолическая дисфункция у больных I группы характеризовалась гипертрофическим типом трансмитрального кровотока - у 64,7% больных, транстрикуспидального - у 87% больных. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС, что проявилось увеличением числа пациентов с псевдонормальным типом трансмитрального кровотока - у 23,7% больных и появлением больных с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока - 11,8% больных. У больных ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка, преимущественно I типа регистрировалась у 77,3% пациентов, правого желудочка - у 43,1% больных.

Таким образом, у больных ХОБЛ, особенно при сочетании с ИБС имеет место взаимоотягощающее влияние на возникновение и формирование хронической сердечной недостаточности, что обнаруживается выраженной систолодиастолической дисфункцией обоих отделов сердца, наряду с увеличением давления в системе легочной артерии.

У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС частота сочетанных (наджелудочковых и желудочковых) нарушений ритма была наибольшей и зарегистрирована по ЭКГ покоя у 41,2% больных, по результатам ВЭМ - у 24,4% больных, по ХМ ЭКГ - у 45,5% (рI-II; II-III<0,05). Наджелудочковые аритмии у больных с патологией органов дыхания и системы кровообращения диагностированы: по ЭКГ покоя - у 17,1%, по ВЭМ - у 6,7% больных, по ХМ ЭКГ - у 10,4% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов I и III групп. Желудочковые нарушения ритма у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС диагностированы по ЭКГ покоя у 23,5% больных, по ВЭМ - у 16,8% больных, по ХМ ЭКГ - у 32,5% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов III группы. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокад правой ножки и / или передней ветви левой ножки пучка Гиса выявлены по ЭКГ у 37,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп.

У больных ХОБЛ преобладали наджелудочковые нарушения ритма, которые диагностированы по стандартной ЭКГ покоя у 37,2% больных ХОБЛ, по результатам велоэргометрии - у 18,8% больных, по ХМ ЭКГ - у 50,0% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов II группы. У больных I группы желудочковые нарушения ритма: по ЭКГ покоя - у 18,1% больных, по результатам велоэргометрии - у 7,3% больных, по данным ХМ ЭКГ - у 18,1% больных регистрировались реже, чем у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС (рI-II<0,05). При анализе зависимости тяжести нарушений ритма от выраженности вентиляционных расстройств, выявлено, что наджелудочковые нарушения ритма сердца были зарегистрированы преимущественно при легкой степени тяжести ХОБЛ - у 94 (72,3%) больных, а желудочковые аритмии - при средней и тяжелой - у 18 (20,7%) и 11 (20,8%) пациентов, соответственно. При крайне тяжелой степени ХОБЛ, на фоне прогрессивно нарастающей дыхательной недостаточности, нарушения сердечного ритма были сочетанными (наджелудочковые и желудочковые) - у 55,6%, желудочковые - у 15,6%, мерцательная аритмия - у 28,9%. Мерцательная аритмия была выявлена лишь у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить факторы, инициирующие развитие аритмий у больных ХОБЛ: выраженность дыхательной недостаточности, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия.

Желудочковые нарушения ритма, пароксизмы мерцательной аритмии чаще обнаруживались в группе больных ИБС и по данным ЭКГ покоя желудочковые нарушения ритма выявлялись у 30,9% больных, по результатам ВЭМ - у 29,3% больных, по ХМ ЭКГ - у 48,6% больных (р_II-III<0,05). При этом около половины было представлено аритмиями больших градаций, степень которых возрастала по мере декомпенсации сердечной недостаточности. Мерцательная аритмия зарегистрирована у каждого четвертого (25,1%) больного анализируемой группы по ЭКГ покоя, для сравнения в группе больных ХОБЛ мерцательная аритмия выявлена у 11,1%, при сочетании ХОБЛ и ИБС - у 17,0% больных (р_{I-II; II-III}<0,05). Наджелудочковые и сочетанные нарушения ритма обнаруживались реже и по ЭКГ покоя выявлены у 22,7% больных и 21,3% больных, по ВЭМ - у 6,75 и 10,7%, по ХМ ЭКГ - у 12,9% и 15,7%, соответственно (р_II-III<0,05).

Таким образом, у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наиболее часто диагностировалось сочетание наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. При этом выявлялось не только сочетание 2-х или 3-х видов градаций наджелудочковых и желудочковых аритмий, но и сочетание нарушений ритма и проводимости, отмечалось увеличение градации желудочковых нарушений ритма по сравнению с изолированным течением ХОБЛ. Суточное мониторирование ЭКГ явилось наиболее информативным методом диагностики нарушений ритма у больных ХОБЛ при ассоциации с патологией системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы.

Нарушения липидного обмена проявлялись гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, высокой концентрацией ХС ЛПНП, пониженным содержанием ХС ЛПВП, что соответствует IIb типу дислипидемий по классификации A. Fredrikson. Выявленный атерогенный тип гиперлипидемии свидетельствует о том, что ХОБЛ, вероятно, оказывает отрицательное влияние на развитие атеросклероза.

Артериальная гипертензия диагностировалась чаще при наличии сопутствующей патологии ХОБЛ и ИБС, составляя у больных II группы 66,5%, что статистически значимо чаще, нежели и пациентов с ХОБЛ (54,0%) и ИБС (60,4%). У 66 (16,7%) больных c АГ I группы была диагностирована I степень АГ, у 164 (41,5%) - II, у 133 (33,7%) - III степень тяжести согласно классификации по уровню АД, у 32 (8,1%) - изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Среди пациентов II группы статистически значимо чаще, по сравнению с пациентами I и III групп диагностирована I степень (29,9%) и ИСАГ (16,1%), в III группе преобладали пациенты со II степенью АГ (38,6%).

Особенностью артериальной гипертензии у больных ХОБЛ по результатам суточного мониторирования АД являлись более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы. Адекватное ночное снижение САД («dipper») фиксировалось у 24,4% пациентов. Превалировал тип с недостаточным ночным снижением АД («non dipper») - у 53,7%, повышение АД («night picker») регистрировалось у 19,5% больных. Статистически значимой корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции не выявлено.

У пациентов II группы нормальный суточный ритм АД установлен лишь у 10,5% больных (рI-II; II-III<0,05). По сравнению с I и III группами удельный вес «night picker» и «over dipper» был статистически значимо выше (34,3% и 17,9%, соответственно; рI-II; II-III<0,05). Необходимо отметить значительное повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Среднесистолическое АД и показатель нагрузки давлением в дневные часы был выше у пациентов III группы, по сравнению со II. В то же время более половины пациентов имели тип «dipper» с адекватным снижением АД в ночное время (рII-III<0,05).

В проведенном исследовании не было выявлено статистически значимой корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции, а также между показателем нагрузки давлением и данными спирометрии, что свидетельствует о едином патогенезе АД. Вместе с тем, более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ показали, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипертензионного синдрома.

Из диагностированных болезней органов пищеварения на первом месте по частоте встречаемости был хронический гастрит, на втором - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которые обнаруживались у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 6,8% и 9,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 15,5% и 17,5% - чем у больных ИБС (табл. 3).

Таблица 3. Патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у анализируемых групп больных

Язвенная болезнь диагностировалась у каждого пятого пациента II группы, что статистически значимо чаще, чем у больных I (14,9%) и III групп (11,5%).

Обследование больных с болезнями органов пищеварения показало, что при сочетании ХОБЛ и ИБС преобладает атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Необходимо отметить, что неатрофическая форма хронического гастрита (с соответственно наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта чаще диагностированы у больных I группы.

К особенностям патологии органов пищеварения у больных III группы можно отнести значительную частоту осложненного течения язвенной болезни, так рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка диагностирована у 52,2% больных III группы, страдающих болезнями пищеварительной системы, среди пациентов II группы осложнения выявлены лишь у 35,0% (рI-II; II-III<0,05).

Таким образом, более частое возникновение болезней органов пищеварения у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС связано с взаимонеблагоприятным влиянием заболеваний органов дыхания и системы кровообращения на пищеварительный тракт. Гипоксия, системные эффекты, нарушения микроциркуляции и другие патогенетические механизмы формируют скудную клиническую картину при выраженных эндоскопических изменениях.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) диагностировались более чем у трети больных ХОБЛ, возрастая при ассоциации с ИБС на 12% и 10,4%, соответственно (р_{I-II; II-III}<0,05). Значительная распространенность диабетической нефропатии, преобладающая во II группе (13,3% больных), связана, по-видимому, с высокой частотой сахарного диабета, как среди пациентов данной группы (21,6% больных), так и среди пациентов групп сравнения (14,2% - в I группе; 15,2% - в III группе). Ишемическая болезнь почек выявлялась у 5,8% больных II группы, среди пациентов I и III групп она определялась значительно реже, что позволяет предположить негативное совместное влияние ХОБЛ и ИБС на течение атеросклеротического процесса.