Рестеноз как основная проблема после чрескожных коронарных вмешательств

Содержание работы

рестеноз коронарный артерия ишемический

Влияние клинических условий, особенностей имплантации и дизайна металлических стентов на процесс рестенозирования коронарных артерий после рентгенохирургических вмешательств

Анализируя влияние пола пациентов на результаты стентирования, было выявлено, что в течение первого месяца наблюдения после выполнения вмешательства сочетанный показатель неблагоприятных исходов, включающий смерть и ОИМ, составил 3,2% у женщин и 1,8% у мужчин (р=0,004). Среди пациентов женского пола также была отмечена тенденция к повышенной частоте выполнения экстренных повторных ЧКВ (3,0% у женщин и 2,2% у мужчин, р=0,14).

Не было выявлено статистических различий в частоте выполнения повторных коронарографий среди женщин и мужчин в течение первых 6 месяцев (79 и 80% соответственно, р=0,48). За этот же период времени риск развития рестенозов у пациентов женского пола был ниже, чем у мужчин (28,9 и 33,9% соответственно, р=0,01). К тому же критическая степень рестенозирования стентированных сосудистых сегментов (>75%) была менее присуща женщинам (17,2% у женщин и 21,1% у мужчин, р=0,02).

Для корректировки возможного влияния других сопутствующих факторов, кроме пола пациентов, применялся многофакторный регрессивный анализ. В результате построения модели установлено, что женщинам было свойственно снижение развития риска ангиографического рестеноза на 23%, по сравнению с мужчинами (доверительный интервал 95% (0,63-0,93)). Многофакторный анализ в качестве независимых прогностических факторов риска развития рестенозов после ЧКВ выявил сахарный диабет (р=0,045), гипертензию (р=0,047), малый диаметр коронарных артерий (р<0,001), длину поражений (р<0,001) и рестенотический характер поражений (р<0,001). Кроме того, созданная модель выявила взаимосвязь сахарного диабета и пола больных со значением р=0,05, тогда как диаметр артерий и пол пациентов не достигли статистически значимой взаимосвязи.

При раздельном анализе результатов ЧКВ у больных с сахарным диабетом и без него были обнаружены различия по частоте развития рестенозов у женщин и мужчин только среди пациентов без сахарного диабета. В подгруппе сахарного диабета частота рестенозов составила 36,8% у женщин и 36,1% у мужчин (р=0,86), тогда как без диабета рестенозы зарегистрированы у 26% женщин и 33,5% мужчин (р<0,001).

У пациентов с малым диаметром коронарных артерий частота рестенозов была 36,6% у женщин и 45,2% у мужчин (р=0,01). У больных с большим диаметром сосудов рестенозы выявлены у 24,5% среди женщин и у 28,6% среди мужчин (р=0,07) (рис. 1).

Рис. 1. Частота ангиографически подтвержденного рестеноза у женщин и мужчин, в зависимости от наличия сахарного диабета и диаметра коронарных артерий

Таким образом, важнейшим прогностическим фактором развития рестенозов у пациентов обоих полов был малый диаметр коронарных артерий. Вторым по значимости прогностическим фактором, присущим только пациентам женского пола, был сахарный диабет.

К концу годового периода наблюдений тенденции, выявленные в течение первых 30 дней, нивелировались. Смертность по итогам года у женщин составила 5,2%, у мужчин - 4,5% (р=0,36%). Сочетанный показатель неблагоприятных исходов, включающий смерть и инфаркт миокарда, был 7,2% у женщин и 6,0% у мужчин (р=0,14).

Клинически частота рестенозов была ниже у женщин (14,8, у мужчин 17,5% р=0,048). Жалобы на стенокардию предъявляли 15,4% женщин и 17,9% мужчин (р=0,06). У больных, не подвергавшихся контрольной коронарографии, годовая смертность составила 10,0% у женщин и 12,3% у мужчин (р=0,41), а частота повторных реваскуляризаций 1,7 и 3,7% соответственно (р=0,18).

Для изучения смертности в регрессивную модель Кокса были включены все основные характеристики пациентов. Оказалось, что независимый риск смертности был значительно ниже у женщин, по сравнению с мужчинами (р=0,02). Была выявлена достоверная связь пола и сахарного диабета (р=0,009), определяющая смертность в течение года. Если среди пациентов без сахарного диабета различий в смертности выявлено не было, то в подгруппе с диабетом женщины характеризовались более высокими показателями смертности.

Анализируя результаты повторных вмешательств при рестенозах у больных после стентирования коронарных артерий, мы сравнили два различных метода лечения рестенозов коронарных стентов - повторная имплантация стента в стент и баллонная ангиопластика.

Рассчитанная средняя частота осложнений после вмешательств по поводу рестенозов стентов за период 11±4 месяцев наблюдения составила 20%. Анализ данных с применением метода метарегрессии выявил достоверную положительную корреляцию между степенью резидуального стеноза стентированного сосудистого сегмента после вмешательства и возможностью развития осложнений - с уменьшением степени резидуального стеноза на 1%, частота развития осложнений снижалась приблизительно на 0,9%. Все другие анализируемые факторы не обладали достоверным влиянием.

Для определения наиболее оптимального метода лечения больных с рестенозами стентов нами на основе данных литературы были выбраны исследования эффективности лечебных методик ведения таких больных, не применяемых в центрах, вошедших в наше исследование. Поиск проводился по существующим электронным базам медицинской информации и включал ротационную атерэктомию, эксимерную лазерную ангиопластику, направленную атерэктомию и интракоронарное облучение. Общее количество исследуемых больных из литературных источников составило 1075.

Метод метарегрессии выявил, что степень стеноза после вмешательства является самым и единственно значимым прогностическим фактором развития побочных нежелательных событий в отдаленном периоде. Чем меньше была степень остаточного стеноза, тем меньше частота побочных событий. Проведенный анализ уверенно свидетельствует, что баллонная ангиопластика должна быть методом выбора, особенно при возникновении коротких рестенозов, так как именно тогда можно ожидать лучших непосредственных и отдаленных результатов вмешательства.

Для оценки влияния давления имплантации стента в коронарных артериях на ранние и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств были проанализированы результаты операций по имплантации коронарных стентов у 934 пациентов. Больные были разделены на группы дилатации стентов низким давлением (8-13 атмосфер) и высоким давлением (15-20 атмосфер). В группу «высокого» давления вошли 468 больных, и 466 пациентов составили группу «низкого» давления. По основным параметрам пациенты двух групп не имели достоверных отличий. В течение 6 месяцев после стентирования пациентам выполняли контрольную коронарографию.

В среднем отмечалась разница в ~ 6 атмосфер в давлении при имплантации стентов в двух группах. На рисунке 2 отражено распределение пациентов по значению применяемого давления во время имплантации стентов.

Рис. 2. Давление имплантации стентов, используемое в каждой группе.

Результаты наблюдений в течение одного месяца показали отсутствие статистической разницы по основным неблагоприятным побочным событиям. Обращает на себя внимание факт более высокой частоты возникновения ИМ без Q зубца в группе высокого давления.

Рис. 3. Частота возникновения инфаркта миокарда в группах исследования в течение 30 дней наблюдения

Отдаленные ангиографические и клинические результаты в течение

1 года наблюдения были исследованы у 372 (83%) больных из группы высокого давления и 370 (82,2%) больных из группы низкого давления. Частота рестенозов в группе высокого давления составила 30,4%, а в группе низкого давления 31,4%, однако частота тотальных окклюзий стентированных сегментов коронарных артерий в группе высокого давления была лишь 3,8%, тогда как в группе низкого давления - 5,9% (р=0,09). Основные клинические параметры, выбранные в качестве первичных конечных точек нашего исследования, не достигали статистической разницы между двумя группами.

Таблица 1. Риск развития нежелательных побочных событий (смерть, Q-ИМ и повторные реваскуляризации), связанных с имплантацией стентов высоким давлением в различных подгруппах больных в течение 1 года наблюдения

Все исследуемые ангиографические и клинические параметры оказались сравнимыми между группами пациентов. В результате проведенного анализа опровергнут тезис о неблагоприятном воздействии высокого давления имплантации стентов как пускового фактора выраженной гиперплазии интимы после стентирования в результате излишней травматизации сосудистой стенки. Выбор оптимального давления имплантации стентов во многом остается уделом персонального опыта и оценки клинической ситуации рентгенохирургом. Окончательный диаметр сосудистого сегмента после стентирования является одним из самых достоверных прогностических факторов развития рестеноза.

Для исследования закономерностей развития рестеноза после стентирования окклюзирующих и неокклюзирующих поражений коронарных артерий были подвергнуты анализу результаты вмешательств у 1928 больных с имплантированными стентами. У 294 пациентов диагностировали хронические окклюзии коронарных артерий («возраст» окклюзии > 3 месяцев, кровоток TIMI 0-1; общее количество 340). У 1538 больных визуализированы неокклюзирующие поражения коронарных артерий (общее количество 2066). Оставшиеся 96 пациентов имели как окклюзии (всего 113), так и стенозы (общее количество 128) коронарных артерий. Контрольные коронарографии через шесть месяцев выполнены у 192 больных (65%) с окклюзиями коронарных артерий (214 поражений), у 1034 больных (67%) со стенозами (всего 1373) и у 50 пациентов (52%) как с окклюзиями (всего 60 поражений), так и со стенозами (всего 69) коронарного русла. Эта группа из 1276 больных с 274 окклюзиями и 1442 стенозами коронарных артерий составила объект исследования в этом разделе.

Для объективного сравнительного анализа результатов исследования нами был применен компьютерный алгоритм подбора пар случаев из групп

с окклюзиями и стенозами коронарных артерий с учетом возраста пациентов, наличием сахарного диабета, пораженного сосуда, типа поражений (первичное или рестеноз) и типов используемых стентов. Алгоритм компьютерного выбора был построен так, чтобы для каждой из 274 окклюзий была найдена соответствующая пара из группы неокклюзирующих поражений, с соответствующими клиническими критериями. В случае успешного соответствия больной включался в проводимое исследование. В группе больных с 274 тотальными окклюзиями использовались стенты со средней длиной 24 мм, тогда как средняя длина стентированных сегментов в группе 1442 стенотических поражений была 15 мм (р<0,001). Также была получена достоверная статистическая разница для двух типов поражений по частоте развития рестенозов (окклюзии - 38%, стенозы - 27%; р<0,001).

Компьютерный анализ соответствия выявил 144 пары поражений

у 288 больных. Ангиографические и клинические интраоперационные признаки сопоставленных поражений отражены в таблице 2.

Таблица 2. Клинические и ангиографические характеристики выполненных вмешательств

Контрольная коронарография была выполнена у 102 пациентов (71%) с тотальными окклюзиями и в 97 случаях (67%) с неокклюзирующими поражениями. Рецидив стенокардии явился клиническим показанием для повторного исследования у 42 больных (29%) с окклюзиями и 47 пациентов (33%) со стенозами (р=0,61).

Было отмечено, что такой показатель, как индекс потери просвета был достоверно ниже в группе пациентов с окклюзиями (0,40±0,27 и 0,51±0,35, р=0,003). В то же время частота рестенозов для групп больных с окклюзирующими и неокклюзирующими поражениями не достигала статистической значимости (33 и 28%, р=0,44 соответственно).

Было отмечено, что частота рестенозирования в обеих группах в большей степени зависела от референтного диаметра сосудов до вмешательства, минимального диаметра просвета сосуда после стентирования и длины стентированного сегмента артерии. Так, вмешательства на артериях с диаметром, превышающим 2,75 мм, реже, так же как и длиной пораженного участка менее 18 мм, сопровождались меньшей частотой развития рестенозов (24 и 39% соответственно; р=0,006). В ходе исследования (таблица 2) не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения реокклюзии в группе окклюзирующего и неокклюзирующего поражения, 4,8 и 2,7% соответственно (p = 0,54).

В исследовании не получили достоверных различий значения показателя поздней потери просвета сосуда в группах окклюзий и стенозов. Это свидетельствует, что клиническое значение таких прогностических факторов рестенозов для окклюзирующих поражений, как тромботическая составляющая и глубокая травма сосудистой стенки при стентировании значительно переоценены. С другой стороны, мы получили достоверные отличия частоты рестенозирования при стентировании длинных и коротких поражений как при окклюзиях, так и при стенозах коронарных артерий.

Оценивая длину поражения, мы предприняли собственное исследование с целью выяснения существования зависимости между длиной имплантируемого стента и частотой рестенозирования стентированного сегмента после чрескожных коронарных вмешательств. Для исследования был выбран стент MultiLink Penta (Abbott VD, США), вследствие широкого спектра доступных диаметров (2,5 мм - 4,0 мм) и длин устройства (8, 13, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм).

В исследование вошли 276 пациентов с 302 поражениями, из которых стентирование было успешно выполнено в 301 случае. При проведении сравнительного анализа принималась во внимание разница в диаметрах сосудов. Мы отметили, что в трех группах больных, с наименьшей длиной использованных стентов, частота рестенозов была одинаковой.

Таблица 3. Сравнительные результаты коронарографии

Непосредственные результаты вмешательств были лучше у пациентов с короткими длинами стентов - остаточный стеноз 16%, против 20% в группах с длинами стентов 33 и 38 мм. В процессе наблюдения все параметры также были лучше в группах с более короткими стентами: степень стеноза, минимальный диаметр просвета сосуда, частота рестенозов, поздняя потеря просвета сосуда и сочетанная частота побочных нежелательных явлений (осложнений), особенно частота повторных реваскуляризаций (23,8 и 33,7%, р=0,048).

Единственным независимым значимым прогностическим фактором, влияющим на величину минимального диаметра просвета сосуда (р=0,0001), частоту рестенозирования (р=0,0001) и возникновение сочетанных осложнений (р=0,0001), была длина стента. Большой диаметр сосудов после вмешательства (р=0,0001), возраст пациентов (р=0,008) и повторные ЧКВ (р=0,03) оказывали достоверное влияние на частоту рестенозов на протяжении периода наблюдения.

Выживаемость пациентов без развития неблагоприятных побочных событий осложнений отражена на рисунке 4.

Рис. 4. Отсутствие осложнений в группах больных с имплантированными стентами различной длины

В исследовании удалось сопоставить взаимосвязь стентирования длинными стентами и частоту развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде после вмешательства. Стентирование коронарных артерий длинными изделиями сопровождается повышенной частотой побочных явлений и является полем для поиска новых тактических разработок.

В исследовании оценены прогностические факторы выживаемости после повторных вмешательств при рестенозах стентов на основе сравнительного анализа результатов ангиографического и ультразвукового методов исследований. Анализировались результаты повторных вмешательств у 133 больных. В качестве повторных вмешательств рассматривались две методики: баллонная ангиопластика и сочетание ротационной атерэктомии (Rotablator, Heart Technology Inc.) с баллонной ангиопластикой. Средний временной интервал между имплантацией стента и повторным вмешательством составлял 166±78 дней. Данные повторных вмешательств представлены в таблице 4. В результате вмешательств, по данным коронарографии, увеличивался средний диаметр сосуда на 1,1±0,42 мм (р<0,001) и, по данным ВСУЗИ, возрастала площадь поперечного сечения на 3,1±1,4 мм² (р<0,001). Такое увеличение просвета достигалось значительным перераздуванием стентов (Д поперечного сечения стента 2,2±2,0 мм², р<0,001) и дополнительным уменьшением объема неоинтимы (Д поперечного сечения неоинтимы 1,3±2,1 мм², р<0,001).

Таблица 4. Результаты коронарографии и ВСУЗИ после повторных вмешательств

Все доступные параметры были включены в многофакторный анализ (Д поперечного сечения стента, Д поперечного сечения неоинтимы, площадь поперечного сечения сосуда, тип вмешательства, окончательный средний диаметр сосуда по данным коронарографии, протяженность поражения).

В результате проведенного анализа нами установлено, что единственным независимым прогностическим фактором благоприятных клинических результатов повторных вмешательств была площадь поперечного сечения сосуда (отношение шансов 4,5 при 95% доверительном интервале, р=0,03 на каждый дополнительный 1 мм²). С помощью дискриминантного анализа мы установили пограничное значение площади поперечного сечения сосуда, равное 4,7 мм². Согласно полученному значению мы разделили исследуемых больных на группы в зависимости от этого показателя. 35 пациентов имели площадь поперечного сечения сосуда больше 4,7 мм² и 35 больных - меньше 4,7 мм². Для больных с площадью сосуда более 4,7 мм² возможность выживаемости без осложнений составила 91±8%, для пациентов с площадью менее 4,7 мм² - 69±15% (р=0,008).

Рис. 5. Выживаемость больных, в зависимости от площади поперечного сечения сосуда после вмешательства

На основании проведенного исследования удалось установить, что клинические исходы лечения больных с рестенозами стентов в большей мере зависят от площади поперечного сечения сосуда после вмешательства и не зависят от механизма и метода вмешательства.

При проведении исследования вид вмешательства определялся хирургом на основе данных коронарографии. В результате такого подхода пациенты с выполненной атерэктомией и баллонной ангиопластикой имели более длинные поражения и меньший диаметр и площадь поперечного сечения сосудов. Однако после окончания вмешательств не отмечалось разницы между группами в показателях среднего диаметра сосудов и площади поперечного сечения. Как и ожидалось, в группе баллонной ангиопластики зафиксирована большая степень перераздувания стентов (2,4±1,6 и 1,9±2,0 мм², р=0,03) и меньшее уменьшение площади неоинтимы (0,7±2,2 и 2,1±2,1 мм², р=0,01), чем у больных с сочетанием атерэктомии и баллонной ангиопластики.

Несмотря на то, что целью нашего исследования не было сравнение двух методик, мы не можем не отметить, что в группе сочетанных вмешательств достигнута положительная тенденция в отдаленных результатах (13% осложнений при сочетанных вмешательствах, 25% - при баллонной ангиопластике, р=0,22). Такая тенденция отмечена нами, несмотря на большую длину поражений в группе комбинированных вмешательств.

Благоприятные клинические результаты у больных с большей площадью поперечного сечения сосуда (> 4,7 мм²) свидетельствуют об отсутствии необходимости применения дополнительных терапевтических методик. Тогда как у больных, где достижение большего размера сосуда невозможно

(в силу анатомических причин или особенностей вмешательства), необходимо применение агрессивных методов терапевтического воздействия.

Влияние типов лекарственных покрытий металлической поверхности стентов на частоту и выраженность рестенозирования стентированных сосудистых сегментов коронарного русла

В ходе работы было оценено влияние типов лекарственных покрытий металлической поверхности стентов на частоту и выраженность рестенозирования стентированных различных сосудистых сегментов, в частности в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

В исследование вошли 459 больных (234 пациента со стентами, покрытыми сиролимусом и 225 больных с металлическими аналогами) с проксимальными поражениями ПМЖВ. Контрольную коронарографию через 8 месяцев после первичного вмешательства выполнили у 84% больных из группы сиролимуса и у 83,7% пациентов в группе металлических стентов. В то время как исходные показатели минимального просвета сосуда (в зоне стента и стентированного артериального сегмента) и степень стеноза были одинаковыми, измерения через 8 месяцев показали значительные преимущества стентов, покрытых сиролимусом (таблица 5). Значения потери просвета сосуда внутри стента (0,2 и 1,04 мм) и внутри стентированного артериального сегмента (0,26 и 0,81 мм) достоверно статистически различались с более низкими показателями в группе стентов, покрытых сиролимусом (р<0,001 для каждого сравниваемого показателя).

Частота возникновения бинарного рестеноза составила 2% в группе сиролимуса и 41,6% у больных с металлическими стентами (р<0,001). Рестенозы стентированных артериальных сегментов зафиксированы в 10,2% в группе сиролимуса и 41,6% в группе металлических стентов (р<0,001). Анализ подгруппы больных с проксимальным поражением ПМЖВ выявил сходные результаты преимущества стентов, покрытых сиролимусом. Частота рестеноза была 0 и 38,3% соответственно при стентах с сиролимусом и металлических аналогов.

Одновременно с контрольной коронарографией через 8 месяцев у 79 пациентов выполнялось ВСУЗИ (48 больным из группы сиролимуса и 31 пациенту с металлическими стентами). Отмечены значительно большие значения средней площади сосуда в группе стентов, покрытых сиролимусом (6,8 и 4,7 мм², р<0,001), степень уменьшения площади гиперплазии неоинтимы (0,5 и 2,6 мм²) и ее объема (2,8 и 67 мм³) (р<0,001 для каждого показателя).

Таблица 5. Результаты количественного анализа коронарограмм

В отличие от сходных результатов госпитального периода пребывания пациентов анализ данных в течение года наблюдения показал значительное уменьшение в 59% комбинированной частоты осложнений (смерть от всех причин, инфаркт миокарда и потребность в повторных реваскуляризациях) у больных с имплантированными стентами, покрытыми сиролимусом (9,8 и 24,9%, р<0,001).

Таблица 6. Анализ частоты возникновения осложнений в группах исследования

Рис. 6. Актуарные кривые выживаемости (Каплан-Майер) пациентов со стентами, содержащими сиролимус, и металлическими аналогами

Нам удалось продемонстрировать снижение частоты рестенозирования и осложнений при лечении пациентов с проксимальным поражением ПМЖВ с помощью стентов, покрытых сиролимусом. Низкая частота потребности в повторных вмешательствах в сравнении с коронарным шунтированием уравнивает эффективность подобной тактики с хирургической на основании анализа отдаленных результатов лечения.

Сравнивая эффективность стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем, при лечении больных с поражением ствола левой коронарной артерии, в исследовании изучались результаты стентирования у 181 больного. Из них 95 пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Эту группу составили 52 больных со стентами, покрытыми сиролимусом, и 43 пациента со стентами, покрытыми...