Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неинвазивный пренатальный мониторинг в снижении перинатальных потерь

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Врожденные пороки развития (ВПР) и хромосомные аномалии (ХА) являются причиной большого количества эмбриональных и плодовых потерь, занимая лидирующее место в структуре детской заболеваемости, инвалидности и смертности в развитых странах и представляя важнейшую медицинскую и социальную проблему (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, 2005; Л.П. Суханова, 2005, Т.В. Яковлева, 2005; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007; K.H. Nicolaides, 2007).

В России ежегодно рождается около 100000 детей с пороками развития, а число больных с ВПР достигает 1,5 млн. человек (Т.В. Яковлева, 2005). В большинстве регионов нашей страны ВПР занимают 2-3 место в структуре причин младенческой смертности (Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005). Среди причин перинатальной смертности в г. Ростове-на-Дону за период с 1999 по 2008 г. доля ВПР возросла в 1,7 раза, уверенно утвердив за собой лидирующее 2 место (материалы ГУЗ).

Стоимость лечения, реабилитации и пожизненного содержания больного с врожденной патологией многократно (более чем в 100 раз) превышают затраты на пренатальную диагностику, что ставит предупреждение рождения детей с ВПР и ХА в разряд актуальнейших проблем отечественного здравоохранения (Э.К. Айламазян, В.С. Баранов, 2005).

Число рождений таких детей связано, как с уровнем развития общества в целом, так и с его возможностью применять современные методы пренатальной диагностики в полном объеме и с максимальным охватом населения репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, 2004; В.С. Баранов, 2007). Для категории беременных общепопуляционного (низкого) риска важно применение методов пренатальной диагностики в массовом порядке, поскольку, 95% плодов с врожденной и наследственной патологией, возникающей вследствие новых тератогенных и мутагенных влияний, приходится именно на эту группу.

Самым распространенным, экономичным и информативным методом индивидуальной массовой пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии плода в настоящее время является ультразвуковое исследование (Е.В. Юдина, 2003; М.В. Медведев, 2008; K.H. Nicolaides, 2007). Особая роль в многочисленных публикациях последних лет отводится проводимому в 11-13 недель беременности ультразвуковому измерению толщины воротникового пространства плода, позволяющему при повышенных, по сравнению с нормой, его значениях выявлять 70-82% плодов с хромосомными аберрациями (А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; М.В. Медведев, 2008; K.H. Nicolaides, 2007). В последние годы во многих странах для повышения эффективности выявления хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода используются комбинированные и интегральные тесты, включающие сочетание биохимических и ультразвуковых маркеров, позволяющие существенно повысить чувствительность диагностики и снизить уровень ложноположительных результатов (K.H. Nicolaides, 2003, 2007; K. Spencer, Ch. Ong, H. Skentou et al, 2000; R. Bindra, V. Heath, A. Liao, 2002; K. Spencer, V. Heath, A. El-Sheikhah et al, 2005; K. Spencer, N.J. Cowans, F. Molina et al., 2008).

Принимая во внимание то обстоятельство, что причиной большого количества перинатальных потерь является внутриутробная гипоксия и асфиксия плода (Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005; Ю.И. Барашнев, 2007), развивающаяся вследствие осложненно протекающей беременности, очевидным становится то, что эффективность массовых скринирующих программ, учитывая конечную цель их проведения - снижение перинатальной смертности, можно повысить путем сочетания обследования женщин на ВПР и ХА с ранним прогнозированием и диагностикой ряда осложнений беременности, часто являющихся причиной смерти в перинатальном периоде (М.А. Курцер, 1999; А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, Б.И. Наумчик, 2002; Г.М. Савельева, 2003, 2004). Однако, исследования с целью прогнозирования перинатальных исходов, проводимые в первом триместре гестации немногочисленны (А.В. Орлов, 1999, 2006; О.Б. Панина, 2000;, 2003, 2005, 2007; М.В. Медведев, 2005, 2008; K.H. Nicolaides, 2003, 2007), в то же время именно они представляют наиболее высокую ценность, позволяя своевременно определить не только спектр лечебных мероприятий, но и целесообразность сохранения беременности.

Цель исследования

На основании сравнительного изучения биохимических, ультразвуковых и допплерометрических показателей у беременных с физиологическим и осложненным течением гестации выделить ранние прогностические маркеры врожденных пороков, хромосомных аномалий и нарушений развития плода и разработать алгоритм неинвазивной диагностики, направленный на повышение эффективности пренатального скрининга, снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные задачи исследования

1. Изучить содержание сывороточных маркеров (стероидных гормонов и эмбрионспецифических белков):

- неконъюгированного эстриола (Е3), прогестерона, в-фракции хорионического гонадотропина (в-ХГЧ) - в 7-8 недель,

- РАРР-А, в-ХГЧ, Е3, прогестерона, - в 11-12 недель,

- альфа-фетопротеина (АФП), в-ХГЧ, Е3 - в 16-17 недель гестации у пациенток с благоприятными исходами беременности, хромосомными аномалиями, врожденными пороками и нарушениями развития плода.

2. Провести изучение диагностической значимости ультразвуковых параметров (толщина воротникового пространства, копчико-теменной размер, толщина хориона) в 11-12 недель у обследуемого контингента беременных.

3. Изучить состояние кровотока:

- в маточных артериях и межворсинчатом пространстве - в 11-12 недель,

- в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода - в 16-17 и 20-22 недели гестации у пациенток клинических групп.

4. Провести сравнительное изучение прогностической значимости (чувствительности, специфичности и отношение правдоподобия) биохимических, ультразвуковых и допплерометрических показателей при изолированной их интерпретации и при включении в различные варианты комбинированного скрининга.

5. Выделить наиболее информативные ранние прогностические маркеры хромосомных аномалий, врожденных пороков и нарушений развития плода.

6. Разработать усовершенствованный алгоритм пренатальной диагностики хромосомных аномалий, врожденных пороков и нарушений развития плода с использованием ранних ультразвуковых и допплерометрических маркеров.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании впервые:

- на основании ретроспективного анализа течения и исхода беременности проведена сравнительная оценка прогностической значимости определения содержания сывороточных маркеров (стероидных гормонов и эмбрионспецифических белков), ультразвуковых и допплерометрических показателей (толщина воротникового пространства, состояние кровотока в маточных артериях, тип кровотока в межворсинчатом пространстве) при изолированной их интерпретации и при включении в различные варианты комбинированного скрининга у пациенток с различными исходами гестации;

- в качестве прогностического критерия для формирования групп беременных «высокого риска» использовано раннее биохимическое тестирование (7-8 недель гестации), включающее определение концентраций прогестерона, неконъюгированного эстриола и в-фракции хорионического гонадотропина;

- оценка маточно-плацентартной гемодинамики в формирующейся системе «мать-плацента-плод» в I триместре беременности проведена с учетом состояния кровотока в межворсинчатом пространстве;

- при формировании групп риска беременных по рождению детей с ВПР и ХА доказана целесообразность учета помимо традиционных факторов (возраст пациентки, рождение ребенка с врожденной или хромосомной патологией, хромосомная транслокация у одного из родителей, результаты ультразвукового исследования и биохимического скрининга) показателей кровотока в маточных артериях и состояния кровотока в межворсинчатом пространстве;

- продемонстрированы преимущества использования комбинированного теста, включающего измерение толщины воротникового пространства, показатели кровотока в маточных артериях, тип кровотока в межворсинчатом пространстве, над традиционно используемым биохимическим тестированием;

- предложен алгоритм неинвазивного последовательного мониторинга, включающий поэтапное проведение ультразвукового исследования, допплерометрии и биохимического тестирования с I триместра беременности.

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведения комплексных исследований представлена новая концепция пренатального скрининга, направленного на снижение частоты неблагоприятных исходов беременности и перинатальных потерь.

- Учет ультразвуковых и допплерометрических параметров позволит более эффективно формировать группы риска беременных по рождению детей с врожденными пороками развития и хромосомными аберрациями, что будет способствовать ранней диагностике неперспективных зачатий.

- Комплексный подход, применяемый при расчете у пациентки индивидуального риска рождения ребенка с ВПР и ХА, включающий, помимо традиционных факторов, учет показателей кровотока в маточных артериях и типа кровотока в межворсинчатом пространстве позволит снизить, как частоту инвазивных вмешательств, так и возникающих в результате их проведения осложнений.

- Использование допплерометрии, включающей оценку показателей кровотока в маточных артериях и состояния кровотока в межворсинчатом пространстве, будет способствовать раннему прогнозированию таких осложнений гестации, как неразвивающаяся беременность и задержка развития плода, что позволит своевременно определить не только спектр профилактических и лечебных мероприятий, но и целесообразность сохранения беременности.

положения, выносимые на защиту

- Биохимическое тестирование в I триместре гестации, включающее определение концентраций прогестерона, неконъюгированного эстриола, в-фракции хорионического гонадотропина и протеина, ассоциированного с беременностью (7-8 или 11-12 недель), является более эффективным методом пренатального скрининга, чем традиционный «тройной» тест II триместра (АФП, в-ХГЧ, Е3 - 16-17 недель);

- Исследование показателей кровотока в маточных артериях в сочетании с оценкой типа кровотока в межворсинчатом пространстве в 11-12 недель гестации повышает прогностические возможности допплерометрии при формировании групп риска ЗРП и ВПР.

- Толщина воротникового пространства в пределах 95-ой процентили (в 11-12 недель) в сочетании с отсутствием кровотока в межворсинчатом пространстве являются высокоинформативными прогностическими маркерами физиологического течения беременности.

- Нарушение гемодинамики в маточных артериях и регистрация артериоподобного типа кровотока в МВП при толщине воротникового пространства, не превышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель) свидетельствуют о формировании акушерской патологии (ЗРП, неразвивающаяся беременность).

- Нарушение гемодинамики в маточных артериях и артериоподобный тип кровотока в межворсинчатом пространстве при толщине воротникового пространства, превышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель), являются дополнительными маркерами врожденных пороков развития и хромосомных аномалий плода.

- Использование ранних неинвазивных (ультразвуковых и допплерометрических) маркеров позволяет оптимизировать алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков, хромосомных аномалий и нарушений развития плода.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты позволили разработать алгоритм пренатальной диагностики, который внедрен в практику работы консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ФГУ «РНИИ АП Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», женских консультаций №12 и БСМП №1 г. Ростова-на-Дону, областного пренатального консилиума. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей Южного Федерального округа.

Апробация работы и личное участие автора

Основные положения работы представлены и обсуждены:

- на пленуме проблемной комиссии Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН «Физиология и патология беременности и родов» (Ростов-на-Дону, 2000),

- на 18 Съезде физиологов России (Казань. 2001),

- на IV Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2002),

- на VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Регионализация и совершенствование перинатальной помощи (Москва, 2002),

- на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска» (Ростов-на-Дону, 2003),

- на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology» (Женева, Швейцария, 2005),

- на I Съезде акушеров-гинекологов ЮФО «Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005),

- на XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва. - 2007),

- на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007),

- на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007),

- на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2006, 2007, 2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 13 статей, 2 главы монографий, 2 главы руководства «Акушерство» (национальный проект «Здоровье»), получено 4 патента на изобретение, разработаны 2 пособия для врачей. Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме и содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа представлена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 376 источников литературы, из них 182 отечественных и 194 иностранных авторов.

Содержание диссертационной работы

хромосомный плод сывороточный маркер

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованных пациенток.

Для решения поставленных задач было обследовано 2000 беременных, обратившихся в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии за период с 2003 по 2007 год. Из них 1200 женщин, относящихся к группе высокого риска по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, направленных с целью генетического консультирования и 800 пациенток, наблюдавшихся в системе «Акушерского мониторинга». Обследование в рамках этой программы, организованной в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии с 2000 года, включало динамический клинический, гормональный, биохимический, генетический, ультразвуковой и допплерометрический мониторинг с учетом специфики каждого триместра.

Ретроспективно на основании оценки характера течения беременности, исхода родов и состояния здоровья новорожденного были сформированы четыре клинические группы:

1-я группа (контрольная) - пациентки с физиологическим течением беременности, условно обозначенная как «Норма» (n=200). Группа сформирована методом случайной выборки - по закону случайных чисел выбрана каждая 8 из 1646 пациенток, беременность которых завершилась рождением ребенка без врожденных пороков развития, хромосомных аномалий и гипотрофии.

2-я группа (сравнения) - пациентки с беременностью, осложненной фетопацентарной недостаточностью с признаками задержки внутриутробного роста плода, условно обозначенная как «ЗРП» (n = 44);

3-я группа (сравнения) - пациентки с беременностью, в последующем остановившейся в развитии, условно обозначенная как «Неразвивающаяся беременность» (n = 58);

4-я группа (основная) - пациентки, у которых были установлены врожденные пороки развития и хромосомные аберрации плода, условно обозначенная как «Пороки развития» (n=60).

192 беременных не были включены в дальнейшую работу в связи с наличием осложнений гестации, не входивших в сферу наших исследований: поздний гестоз (94), гестационный диабет (26), преждевременные роды (72).

При проведении клинико-лабораторных исследований руководствовались стандартом обследования, предусмотренным приказом МЗ РФ №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Биохимическое тестирование включало определение концентрации в плазме крови:

в 1-ом триместре:

- в 7-8 недель гестации - прогестерона, Е3, в-ХГЧ;

- в 11-12 недель - прогестерона, Е3, в-ХГЧ, РАРР-А;

во 2-ом триместре:

- в 16-17 недель - Е3, в-ХГЧ, АФП.

Сывороточное содержание гормонов крови определяли иммунофлюоресцентным методом наборами иммуноферментных тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland). Использован многофункциональный счетчик для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finland). Полученные значения концентрации изучаемых эмбрионспецифических белков конвертировали в значение Мом (Multiple of Median), которая является средней в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня маркера при нормальной беременности данного срока. Границами нормы традиционно считали диапазон от 0,5 до 2,0 Мом.

Ультразвуковое исследование и допплерометрию проводили на аппаратах Toshiba SSA-340, Acuson Antares (Siemens) с трансабдоминальными и трансвагинальным трансдъюсерами 3,5 и 5,0 МГц.

Фетометрия включала измерение копчико-теменного размера плода (в 1-ом триместре), бипариетального размера, окружности головки и живота, размеров длинных трубчатых костей по общепринятой методике (М.В. Медведев, 2005).

При оценке соответствия полученных фетометрических данных сроку беременности, при диагностике врожденных пороков развития и выявлении эхографических маркеров хромосомных аберраций использовали критерии, признанные большинством отечественных и зарубежных исследователей (Е.В. Юдина, 2003; А. Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; М.В. Медведев, 2005, 2008; K.H. Nicolaides, 2007).

Измерение толщины воротникового пространства плода производилось по стандартам, разработанным Fetal Medicine Foundation (FMF) (K.H. Nicolaides, 2007).

Для исследования маточно- и фето-плацентарного кровообращения с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили измерение показателей кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода и оценку характера кровотока в венозном протоке и межворсинчатом пространстве.

Пренатальное кариотипирование проводили путем трансабдоминальной аспирации ворсин хориона (10-12 недель) и кордоцентеза (20-24 недели). Цитогенетическое исследование плодного материала осуществляли в лаборатории медицинской генетики ФГУ «РНИИ АП Росмедтехнологий».

Для архивации данных использовали сертифицированную МЗ РФ систему сбора медицинской информации «Видар». Статистическую обработку данных осуществляли с использованием лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1, фирмы Stat. Soft. Inc.). Однородность дисперсий проверяли по критерию Фишера. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений - критерию Манна-Уитни. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство женщин практически всех групп находились в возрасте от 21 до 35 лет. В то же время было установлено, что самая молодая (15-20 лет) и самая возрастная (более 40 лет) категории преобладали в группе «Пороки развития».

По большинству параметров, характеризующих репродуктивную функцию, обследуемые, включенные в 2, 3 и 4-ю клинические группы были сопоставимы между собой и не имели значимых отличий в противовес пациенткам группы «Норма», среди которых отмечалась достоверно более низкая частота бесплодия, гипофункции яичников, воспалительных заболеваний и доброкачественных опухолей органов малого таза, эндометриоза, перенесенных оперативных вмешательств.

Заслуживающим особого внимания явилось превалирующее присутствие в самых «бесперспективных» клинических группах («Неразвивающаяся беременность» и «Пороки развития») первобеременных, которых до настоящего времени традиционно принято «относить» к группе пациенток низкого риска.

Синдром задержки роста плода (ЗРП) из 44 пациенток 2-ой клинической группы был установлен в середине II-го триместра гестации у 13 (29,5%), в начале III-го - у 31 (70,4) беременной. Диагностика ЗРП основывалась на данных наружного акушерского исследования (несоответствие высоты дна матки сроку беременности, отсутствие ее прироста в течение 2-3 недель), фетометрии (несоответствие размеров плода сроку беременности на 2-3 недели) и гравидограммы (расположение кривой ниже 10-й процентили) (М.В. Медведев, 2005).

Факт неразвивающейся беременности из 58 пациенток 3-ей клинической группы был установлен в I триместре гестации (12-13 недель) у 32 (55,2%), во II триместре - у 26 (44,8%), в 14-15 нд - у 3, в 16-17 нд - у 9, в 19-20 нд - у 14 обследуемых.

Из 60 пациенток 4-ой клинической группы в I триместре беременности (11-12 недель) врожденные пороки развития (кистозная гигрома шеи, менингоцеле, голопрозэнцефалия, омфалоцеле, гастрошизис, экстрофия мочевого пузыря) выявлены у 12 и хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Тернера, транслокация - 46 ХХ, t (7:11) (q22; p12), полиплоидия, мутация в гене ФАГ - R/408/W, делеция 7- 8 экзонов SMN, 46 ХУ микроделеция 22 хромосомы) у 18 обследуемых.

Во II триместре беременности врожденные пороки развития (микроцефалия, гидроцефалия, менингоцеле, синдром Денди-Уокера, ВПС, спинномозговая грыжа, диафрагмальная грыжа, скелетная дисплазия, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия пищевода, МВПР) выявлены у 24 и хромосомные аномалии (синдром Дауна) у 2 пациенток.

Диагноз пренатально не удалось установить в 2-х случаях синдрома Дауна (один из которых сочетался с ВПС), 1-ом случае ВПС (транспозиция магистральных артерий) и во 2-ом случае делеции длинного плеча 18 хромосомы.

Структура врожденных пороков развития и хромосомных аберраций плода, выявленных у обследуемых, составивших IV группу, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура врожденных пороков развития и хромосомных аберраций плода у пациенток клинических групп

Врожденные пороки развития	n
Гидроцефалия	3
Микроцефалия	1
Голопрозэнцефалия	2
Кистозная гигрома шеи	1
Менингоцеле	2
Синдром Денди-Уокера	3
Спинномозговая грыжа	4
Диафрагмальная грыжа	2
ВПС	6
Атрезия пищевода	2
Атрезия двенадцатиперстной кишки	1
Омфалоцеле	4
Гастрошизис	2
Скелетные дисплазии	3
Экстрофия мочевого пузыря	1
МВПР	2
Хромосомные аберрации	n
Синдром Дауна	6
Синдром Эдвардса	3
Синдром Тернера	3
Транслокация 46 ХХ, t (7:11) (q22; p12)	4
Полиплоидия	1
Мутация в гене ФАГ - R/408/W	1
Делеция 7- 8 экзонов SMN	1
Делеция длинного плеча 18 хромосомы	1
46 ХУ микроделеция 22 хромосомы	1

На первом этапе исследования нами проведено изучение содержания стероидных гормонов и эмбрионспецифических белков, при этом на предварительном этапе пациентки с неблагоприятным исходом были объединены в общую группу.

Как в 7-8, так и в 11-12 недель гестации были установлены достоверные отличия в концентрации прогестерона, неконъюгированного эстриола и в-ХГЧ, у беременных группы «Норма» и объединенных пациенток с неблагоприятным исходом (табл. 2).

Таблица 2. Содержание прогестерона, Е3 и в-ХГЧ в сыворотке крови, обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Показатель	Норма n=200	Неблагоприятный исход n=162	Вероятность ошибки (р)
	Медиана и интерквартильный размах
	7-8 недель
Прогестерон (нмоль/л)	90,5 (72,8-102,0)	105,0 (65,0-132,0)	P=0,001
Е3 (нмоль/л)	1,1 (0,8-1,9)	1,2 (0,8-1,8)	P=0,001
В-ХГЧ (МЕ/л)	125000 (84675-247825)	85000 (60150-271300)	P=0,019
	11-12 недель
Прогестерон (нмоль/л)	93,5 (85,7-110,0)	99,0 (88,5-109,0)	P=0,017
Е3 (нмоль/л)	1,8 (1,4-2,0)	1,6 (1,2-2,2)	P=0,016
В-ХГЧ (МЕ/л)	81450 (56600-214600)	108115 (43700-212200)	P=0,026

При внутригрупповом сравнении уровень прогестерона, как у обследуемых, с беременностью, в последующем остановившейся в развитии, так и осложнившейся ЗРП, в 7-8 недель был достоверно выше, чем у пациенток с благоприятным исходом, в группе «ЗРП» эти отличия сохранялись и в 11-12 недель (рис. 1).

Что же касается концентрации изучаемого гормона у пациенток с ВПР плода, то достоверных отличий в его содержании в 7-8 недель гестации нами не установлено. При этом абсолютные значения прогестерона у беременных с ВПР были значительно ниже 75,0 нмоль/л (62,0-132,0). В то же время, ко второму этапу обследования (11-12 недель) у пациенток с пороками развития плода обнаружены достоверно более низкие концентрации прогестерона по сравнению с группой беременных с ЗРП (89,0 (81,0-100,0) и 107,0 (90,0-119,0)) соответственно (рис. 1).



* - достоверность различий (р<0,001) по сравнению с группой «Норма»

** - достоверность различий (р<0,007) по сравнению с группой «Норма»

- достоверность различий (р<0,05) по сравнению с группой «Норма»

- достоверность различий (р<0,03) по сравнению с группой «ЗРП»

Рис. 1. Содержание прогестерона в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Исследование концентрации неконъюгированного эстриола обнаружило, что самые низкие его значения регистрировались у беременных с ЗРП, при этом достоверные отличия были выявлены, как в 7-8, так и в 11-12 недель (рис. 2).



* - достоверность различий (р<0,001) по сравнению с группой «Норма»

** - достоверность различий (р<0,003) по сравнению с группой «Норма»

- достоверность различий (р<0,009) по сравнению с группой «ЗРП»

- достоверность различий (р<0,003) по сравнению с группой «ЗРП»

- достоверность различий (р<0,02) по сравнению с группой «ЗРП»

Рис. 2. Содержание неконъюгированного эстриола в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Изучение содержания в - фракции хорионического гонадотропина продемонстрировало достоверное снижение его уровня в группах ЗРП и ВПР в 7-8 недель беременности. В традиционные сроки скрининговых исследований (11-12 недель) статистически значимые отличия отсутствовали, что на наш взгляд заслуживает особого внимания и согласуется с мнением ряда авторов, обнаруживших максимальные различия в концентрациях маркерных белков именно в 8 недель гестации (рис. 3).



* - достоверность различий (р<0,005) по сравнению с группой «Норма»

Рис. 3. Содержание в-ХГЧ в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Еще одним эмбрионспецифическим белком, активно изучаемым в настоящее время, является ассоциированный с беременностью протеин - А (РАРР-А). Однако, несмотря на то, что большинство исследователей относят РАРР-А к высокоинформативным маркерам, нами обнаружены достоверные различия в его содержании только у пациенток группы ЗРП (табл. 3).

Таблица 3. Содержание РАРР-А в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Срок беременности	Норма n=200	Неблагоприятный исход
		ЗРП n=44	Неразвивающаяся беременность n=58	Пороки развитияn=60
	Медиана и интерквартильный размах (МЕ/л)
11-12 недель	2015 (1418-3005)	1550 (1225-2201)	2150 (1600-4100)	2300 (1700-3140)
11-12 недель	Вероятность ошибки (р)
	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
	0,051	0,149	0,471	0,027	0,087	0,827

Кроме того, статистически значимых отличий не выявлено и при сравнительном анализе коэффициентов МоМ. Нормальные значения исследуемого белка 2015 МЕ/л (1418-3005), соответствующие границам МоМ от 0,5 до 2,0, обнаружены у 81,8% здоровых беременных, у 76% пациенток с ЗРП, а также у 73-80% женщин с неразвивающейся беременностью и ВПР. Низкий уровень <1418 МЕ/л (<0,5 МоМ) зарегистрирован в 7,1% случаев при физиологическом течении гестации, в 12% случаев - при ЗРП и в 5,4-6,7% - при неразвивающихся беременностях и ВПР.

Принимая во внимание то обстоятельство, что отсутствие достоверных отличий в концентрации РАРР-А у беременных с различными исходами гестации может быть связано с региональными и этническими особенностями, мы сочли необходимым произвести расчет медиан данного биохимического маркера у беременных г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Нами установлено, что медианы содержания РАРР-А у пациенток нашего региона (2015 МЕ/л) не имели существенных отличий от медиан, указанных производителями тест-систем (2123 МЕ/л), рассчитанных при обследовании женщин другой страны.

Завершая данный фрагмент исследования, мы провели выделение контингента всех обследуемых с ненормативными значениями РАРР-А (РАРР-А<0,5 Мом и РАРР-А>2,0 Мом) и многофакторный анализ, включающий показатели прогестерона, неконъюгированного эстриола, в-ХГЧ в 11-12 недель.

Было установлено, что в группе беременных с благоприятным исходом гестации низким концентрациям РАРР-А (1418 МЕ/л) соответствовали низкие значения в-ХГЧ (86100 МЕ/л), в противоположность этому, высокие уровни РАРР-А (3005 МЕ/л) сопровождались повышением содержания в-ХГЧ (91900 МЕ/л). В отличие от пациенток с физиологическим течением гестации, у всех обследуемых с осложненной беременностью и неблагоприятными исходами установлены разнонаправленные изменения данных биохимических маркеров (рис. 4). Остальные анализируемые нами показатели (уровень прогестерона, неконъюгированного эстриола) взаимосвязи с РАРР-А не выявили.

Общепринятыми индикаторами риска некоторых наиболее часто встречающихся хромосомных аномалий и врожденных пороков развития во втором триместре являются три биохимических маркера - АФП, в-ХГЧ и Е3. В нашем исследовании в 16-17 недель гестации содержание АФП при беременностях с неблагоприятным исходом не имело достоверных отличий от такового при физиологическом течении (табл. 4).

Таблица 4. Содержание АФП в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Срок беременности	Норма n=200	Неблагоприятный исход
		ЗРП n=44	Неразвивающаяся беременность n=58	Пороки развития n=60
	Медиана и интерквартильный размах (нмоль/л)
15-16 недель	42,0 (32,0-54,0)	42,0 (33,0-57,0)	45,0 (30,0-65,0)	38,0 (23,0-49,0)
	Вероятность ошибки (р)
	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
15-16 недель	0,630	0,530	0,450	0,680	0,400	0,400

Концентрация в-ХГЧ статистически значимо отличалась только у пациенток, беременность которых в последующем остановилась в развитии, в этой группе его уровень был достоверно ниже аналогичного показателя, как при физиологическом течении гестации, так и при ЗРП и ВПР (табл. 5).

Таблица 5. Содержание в-ХГЧ в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Срок беременности	Норма n=200	Неблагоприятный исход
		ЗРП n =44	Неразвивающаяся беременность n=58	Пороки развития n =60
	Медиана и интерквартильный размах (МЕ/л)
15-16 недель	35600 32475-37900	36350 31325-38800	31400 19960-33550	38600 26900-38800

	Вероятность ошибки (р)
	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
15-16 недель	0,820	0,003	0,540	0,034	0,700	0,001

Самым информативным показателем изучаемого теста явился уровень неконъюгированного эстриола (Е3). Его концентрация при физиологическом течении беременности была достоверно выше, чем у обследуемых с пороками развития плода и неразвивающимися беременностями. В свою очередь уровень данного маркера при ВПР и неразвивающихся беременностях достоверно отличался от аналогичного показателя при ЗРП (табл. 6).

Таблица 6. Содержание неконъюгированного эстриола в сыворотке крови обследованных с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

Срок беременности	Норма n=200	Неблагоприятный исход
		ЗРП n=44	Неразвивающаяся беременность n=58	Пороки развития N=60
	Медиана и интерквартильный размах (нмоль/л)
15-16 недель	8,7 (6,3-10,0)	8,0 (4,9-6,4)	3,4 (2,1-6,5)	4,4 (2,3-8,1)

	Вероятность ошибки (р)
	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
15-16 недель	0,127	0,001	0,001	0,006	0,066	0,356

Учитывая то, что реальную ценность скрининга характеризуют такие критерии, как чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия, мы завершили данный фрагмент исследования изучением этих показателей для различных сочетаний биохимических тестов. Было установлено, что изолированное определение сывороточных маркеров как в I, так и во II триместрах беременности сопровождается низкими и средними значениями чувствительности и специфичности. Кроме того, в большинстве случаев равные единице значения отношения правдоподобия свидетельствуют о том, что изолированное исследование данных маркеров не может способствовать установлению или исключению изучаемой патологии (табл. 7, 8).

Таблица 7. Прогностическая значимость результатов изолированного определения в-ХГЧ, прогестерона, неконъюгированного эстриола в 7-8 недель гестации у пациенток с неблагоприятными исходами беременности

Показатели	ЗРП	Неразвивающаяся беременность	Пороки Развития
	вХГ	П	Е3	вХГ	П	Е3	вХГ	П	Е3
Чувствительность(%)	45,0	77,0	64,0	51,0	60,0	51,0	31,0	46,0	54,0
Специфичность(%)	45,0	43,0	29,0	53,0	49,0	49,0	29,0	47,0	52,0
Отношение правдоподобия(+) теста	0,82	1,36	0,48	1,08	1,17	1,00	0,43	0,86	1,11
Отношение правдоподобия (-) теста	1,23	0,53	2,27	0,92	0,82	0,99	2,39	1,16	0,90

Таблица 8. Прогностическая значимость результатов изолированного определения РАРР-А, в-ХГЧ, прогестерона, неконъюгированного эстриола в 11-12 недель гестации у пациенток с неблагоприятными исходами беременности

Показатели	ЗРП	Неразвивающаяся беременность	Пороки развития
	вХГ	П	Е3	РАРР	вХГ	П	Е3	РАРР	вХГ	П	Е3	РАРР
Чувствительность	50	52	39	45	28	35	28	35	62	58	38	54
Специфичность	55	68	38	45	28	45	30	39	65	46	53	54
Отношение Правдоподобия (+) теста	1,11	1,63	0,62	0,83	0,39	0,63	0,40	0,57	1,73	0,71	0.81	1.17
Отношение Правдоподобия (-) теста	0,90	0,70	1,61	1,21	2,57	1,45	2,44	1,69	0,60	1,35	1,17	0,85

Использование как 2-х, так и 3-х компонентных вариантов биохимического тестирования способствовало увеличению точности результата (табл. 9,10).

Таблица 9. Прогностическая значимость результатов комбинированного определения в-ХГЧ, прогестерона, неконъюгированного эстриола в 7-8 недель гестации у пациенток с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

	Показатели	Чувствительность	Специфичность	ОП+	ОП-
Норма-Не Норма	в-ХГЧ +Е3+Прогестерон	59	59,5	1,457	0,689
	в-ХГЧ + Е3	58	60,5	1,468	0,694
	в-ХГЧ +Прогестерон	67	49	2,118	0,878
	Е3+Прогестерон	61	57	1,419	0,684
Норма-СЗРП	в-ХГЧ + Е3+Прогестерон	79,55	59,5	1,964	0,344
	в-ХГЧ + Е3	79,55	60,5	2,014	0,338
	в-ХГЧ +Прогестерон	56,82	49	1,114	0,881
	Е3+Прогестерон	79,55	57	1,85	0,359
Норма-Пороки	в-ХГЧ + Е3+Прогестерон	30,77	59,5	0,76	1,164
	в-ХГЧ + Е3	30,77	60,5	0,779	1,144
	в-ХГЧ +Прогестерон	69,23	49	1,357	0,628
	Е3+Прогестерон	23,08	57	0,537	1,35
Норма-Неразв.берем.	в-ХГЧ + Е3+Прогестерон	46,51	59,5	1,148	0,899
	в-ХГЧ + Е3	44,19	60,5	1,119	0,923
	в-ХГЧ +Прогестерон	53,49	49	1,049	0,949
	Е3+Прогестерон	53,49	57	1,244	0,816

Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что прогностическая ценность ряда «двойных» тестов в 7-8 и 11-12 недель беременности существенно выше, чем при традиционном «тройном тесте» в 16-17 недель гестации (табл. 9-11).

Таким образом, одним из значимых результатов I этапа исследования является обоснование целесообразности перехода от скрининга второго триместра беременности к скринингу первого, позволяющему с более высокой точностью и в более ранние сроки прогнозировать риск различных нарушений в развитии плода.

Помимо этого, при проведении биохимического тестирования выявление изолированного отклонения от нормативных значений одного из исследуемых сывороточных маркеров не повышает риск неблагоприятного исхода беременности и, соответственно, не должно являться показанием для проведения инвазивных методов диагностики (пренатального кариотипирования).

Таблица 10. Прогностическая значимость результатов комбинированного определения РАРР-А, в-ХГЧ, прогестерона, неконъюгированногоэстриола в 11-12 недель гестации у пациенток с благоприятными и неблагоприятными исходами беременности

	Показатели	Чувствительность(%)	Специфичность (%)	ОП+	ОП-
Норма-ЗРП	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон+PAPP-А	27,3	54,5	0,599	1,334
	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон	34,9	51	0,712	1,277
	В-ХГЧ +Е3+PAPP-А	50,47	54,5	1,257	0,679
	В-ХГЧ +Прогестерон+PAPP-А	34,88	48	0,671	1,357
	Е3+Прогестерон+PAPP-А	30,23	50	0,605	1,395
	В-ХГЧ +Е3	49,77	52	0,661	0,521
	В-ХГЧ +Прогестерон	32,56	50,5	0,658	1,335
	В-ХГЧ +PAPP-А	20,9	45,5	0,384	1,738
	Е3+Прогестерон	37,21	51	0,759	1,231
	Прогестерон+PAPP-А	60,23	56,5	1,476	1,911
Норма-Пороки	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон+PAPP-А	69,23	54,5	1,522	0,565
	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон	42,31	50,1	0,884	0,151
	В-ХГЧ +Е3+PAPP-А	49,23	38,5	0,668	0,526
	В-ХГЧ +Прогестерон+PAPP-А	69,23	48	1,331	0,641
	Е3+Прогестерон+PAPP-А	76,92	50	1,538	0,462
	В-ХГЧ +Е3	46,92	58	0,832	0,398
	В - ХГЧ +Прогестерон	64,62	50,5	1,709	0,305
	В - ХГЧ +PAPP-А	69,23	45,5	1,27	0,676
	Е3+Прогестерон	64,62	41	0,727	0,302
	Прогестерон+PAPP-А	83,08	56,7	1,663	2,107
Норма-Неразвивающаяся беременность	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон+PAPP-А	55,81	54,5	1,227	0,811
	В-ХГЧ +Е3+Прогестерон	55,81	51	1,139	0,866
	В-ХГЧ +Е3+PAPP-А	62,79	58,5	1,513	0,336
	В-ХГЧ +Прогестерон+PAPP-А	62,79	48	1,208	0,775
	Е3+Прогестерон+PAPP-А	60,47	50	1,209	0,791
	В-ХГЧ +Е3	55,81	58	1,329	0,762
	В-ХГЧ +Прогестерон	55,81	50,5	1,128	0,875
	В-ХГЧ +PAPP-А	74,42	45,5	1,365	0,562
	Е3+Прогестерон	51,16	51	1,044	0,958
	Прогестерон+PAPP-А	65,81	56,5	1,579	1,211

Таблица 11. Прогностическая значимость результатов комбинированного определения в-ХГЧ, альфофетопротеина, неконъюгированного эстриола в 16-17 недель гестации у пациенток с благопрятными и неблагоприятными исходами беременности.

	Показатели	Чувствительность(%)	Специфичность(%)	ОП+	ОП-
Норма-Не Норма	в - ХГЧ+AФП+Е3	73,73	73	2,731	0,36
	AФП+Е3	57,67	47	1,051	0,482
Норма-СЗРП	в - ХГЧ+AФП+Е3	63,44	73	2,498	0,446
	AФП+Е3	67,44	67	2,044	0,486
Норма-Пороки	В-ХГЧ+AФП+Е3	51,54	52	1,279	0,527
	AФП+Е3	38,46	67	1,166	0,918
Норма-Неразв. берем.	в - ХГЧ+AФП+Е3	83,72	73	3,101	0,223
	AФП+Е3	76,74	67	2,326	0,347

При проведении биохимического тестирования в 7-8 недель гестации повышение сывороточного уровня прогестерона более 90 нмоль/л и снижение сывороточной концентрации в-ХГЧ менее 90000 МЕ/л указывает на риск неблагоприятного исхода беременности (чувствительность - 67%, специфичность - 49%). Выявление у данной группы пациенток снижения сывороточного уровня свободного эстриола менее 1,0 нмоль/л свидетельствует о вероятности возникновения ЗРП (чувствительность - 79%, специфичность - 59%).

При проведении биохимического тестирования в 11-12 недель гестации сочетанное повышение сывороточных уровней прогестерона (более 100 нмоль/л) и РАРР-А (более 2500 МЕ/л) указывает на риск возникновения неразвивающейся беременности (чувствительность - 66%, специфичность - 57%). Повышение сывороточного уровня прогестерона (более 100 нмоль/л) в сочетании со снижением сывороточной концентрации РАРР-А (менее 1500 МЕ/л) свидетельствует о вероятности возникновения ЗРП (чувствительность - 60%, специфичность - 56%). Снижение сывороточного уровня прогестерона (менее 80 нмоль/л) в сочетании с повышением сывороточной концентрации РАРР-А (более 2500 МЕ/л) указывает на риск ВПР (чувствительность - 83%, специфичность - 57%).

В настоящее время неотъемлемой ча...