Ремоделирование миокарда и функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях

РЗ без АГ

n =136

m±sd

РЗ с АГ

n =141

m±sd

Контроль группа n =32

m±sd

ГБ n = 70 m±sd

Достоверность р

ЛП

34,28 ±4,17

37,80 ±6,56

31,6

(29; 33)

39,8

(30; 40,4)

Й и ЙЙ = 0,006

Й и ЙЙЙ = 0,005

Й и IV = 0,001

ЙЙ и III = 0,001

ЙI и IV = 0,06

ЙЙЙ и IV = 0,023

КДРлж

47,42± 3,76

53,23 ±3,43

48,28±7,5

55,3±3,6

Й и ЙЙ = 0,0001

Й и ЙЙЙ = 0,9

Й и IV = 0,001

ЙЙ и III = 0,005

ЙI и IV = 0,007

ЙЙЙ и IV = 0,004

КДОлж

102,33 ±16,38

147,30 ± 22,92

103,2±19,2

139,41±12,9

Й и ЙЙ = 0,001

Й и ЙЙЙ = 0,14

Й и IV = 0,001

ЙЙ и III = 0,01

ЙI и IV = 0,07

ЙЙЙ и IV = 0,001

КСОлж

32,76 ± 11,60

51,91 ± 17,37

36,8±10,5

72,4±9,3

Й и ЙЙ = 0,001

Й и ЙЙЙ = 0,053

Й и IV = 0,001

ЙЙ и III = 0,01

ЙI и IV = 0,03

ЙЙЙ и IV = 0,002

УО

64,32 ± 17,12

76,38 ± 15,62

63,1±16.2

94,27 ± 21,62

Й и ЙЙ = 0,06

Й и ЙЙЙ = 0,07

Й и IV = 0,03

ЙЙ и III = 0,04

ЙI и IV = 0,05

ЙЙЙ и IV = 0,003

ТМЖП

8,66 ±1,82

10,14 ± 2,23

8,6±2,2

11,9±1,32

Й и ЙЙ = 0,02

Й и ЙЙЙ = 0,08

Й и IV = 0,001

ЙЙ и III = 0,02

ЙI и IV = 0,06

ЙЙЙ и IV = 0,003

ТЗСлж

8,83 ± 0,98

10,04 ± 0,92

8,3±1,7

11,7±3,43

Й и ЙЙ = 0,002

Й и ЙЙЙ = 0,054

Й и IV = 0,015

ЙЙ и III = 0,01

ЙI и IV = 0,07

ЙЙЙ и IV = 0,02

Таблица 5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных СКВ с АГ и СКВ без АГ

Показатель	СКВ без АГ n=43 m±sd	СКВ с АГ n=59 m±sd	р
ЛП	34,28±6,67	38,80±6,56	0,001
КДРлж	47,42±5,76	54,23±4,43	0,001
КДОлж	97,33±26,38	147,30±32,92	0,001
КСОлж	32,76 ±11,60	51,91±17,37	0,0009
УО	64,32±17,12	94,27±21,62	0,0004
ТМЖП	8,66±0,82	10,14±1,23	0,0002
ТЗСлж	8,83±0,98	10,04±0,92	0,0001

Таблица 6. Достоверные корреляционные взаимосвязи показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от наличия артериальной гипертензии у больных СКВ

Показатель	r	p
ЛП и АГ	0,45	0,02
КСРлж и АГ	0,44	0,02
КСОлж и АГ	0,58	0,002
УО и АГ	0,48	0,02
ТМЖП и АГ	0,38	0,05

Следует отметить четкие различия параметров ЭХОКС у пациентов ССД с АГ, в сравнении с больными ССД без АГ. Так, размеры ЛП и ТЗлж были достоверно больше при ССД с АГ (39±1,73 мм против 31±3,2 мм при р=0,02 и 1,3± 0,2 мм против 1,0±0,1 мм при р=0,01). Других статистически значимых различий между пациентами ССД с АГ и без АГ не обнаружено.

Статистически значимых различий между параметрами внутрисердечной гемодинамики у пациентов СВ с АГ и без АГ не выявлено.

Таким образом, для наблюдаемых больных с АГ было характерно закономерное увеличение ММлж с довольно высокими объемными показателями и сохраненной систолической функцией. У пациентов РЗ артериальная гипертензия при этой же интенсивности гипертрофических процессов сопровождалась значительной объемной перегрузкой и снижением сократительной способности миокарда левого желудочка. Последний вариант гемодинамических нарушений является более неблагоприятным.

Для пациентов РЗ было характерно нарушение суточного профиля АД в сравнении с группой контроля (таблица 7). Суточный профиль АД у больных РЗ характеризовался преобладанием неблагоприятных суточных ритмов типа night-peaker (11,9 %) и non-dipper (35,4 %), в то время как у здоровых лиц он чаще ассоциировался с нормальным вариантом (dipper - 84,4 %).

Таблица 7. Суточный профиль АД при РЗ и ГБ

СНСАД	Контроль n=32 абс., %	ГБ n=70 абс., %	РЗ (абс., %)
			РЗ без АГ n=136	РЗ с АГ n=141
Dipper	27(84,4)	34(48,6)	73(53,6)	49(34,8)
Non-dipper	1(3,1)	29(41,4)	42(30,9)	56(39,7)
Over-dipper	4(12,5)	3(4,3)	11(8,1)	13(9,2)
Night-peaker	0(0)	4(5,7)	10(7,3)	23(16,3)

Тип "dipper" определялся только у 38 (37,3 %) больных СКВ, у 17 (28,8 %) больных СКВ с АГ и у 21 (48,8 %) пациентов СКВ без АГ. Тип профиля АД "night-peaker" с ночной гипертензией зарегистрирован только у больных СКВ с АГ - 11 (18,6 %). В группе контроля и у больных СКВ без АГ тип "night-peaker"не зафиксирован. У 9 (15,3 %) больных СКВ с АГ и у 7 (10,8 %) больных СКВ без АГ имело место чрезмерное ночное падение АД - "over-dipper", среди здоровых лиц - у 4 человек (12,5 %) (таблица 8).

Таблица 8. Суточные ритмы АД у больных РЗ

СНСАД	Контроль n=32	СКВ	СВ	ССД
		СКВ с АГ n=59	СКВ без АГ n=43	СВ с АГ n=48	СВ без АГ n=62	ССД с АГ n=34	ССД без АГ n=31
Dipper	27	17	21	17	29	15	23
Non-dipper	1	22	15	24	20	10	7
Over-dipper	4	9	7	0	3	4	1
Night-peaker	0	11	0	7	10	5	0

Вариант суточного профиля АД "dipper" встречался у 23 (74,2 %) больных ССД без АГ и у 15 (44,1 %) пациентов с АГ. У больных ССД с АГ тип "non-dipper" отмечен у 10 (29,4 %), а без АГ - у 7 (22,5 %) человек. У 5 (14,7 %) больных ССД с АГ регистрировалась ночная гипертензия - вариант "night-peaker", при ССД без АГ и у группы контроля данный тип профиля не отмечен. У 4 (11,8 %) пациентов ССД на фоне АГ зафиксирован тип профиля over- dipper.

При СВ у 17 (15,4 %) человек отмечалась ночная гипертензия - суточный профиль АД "night-peaker". Недостаточное снижение АД в ночные часы - тип профиля АД "non-dipper" наблюдалось у 44 (40 %) пациентов СВ.

Встречаемость нормального индекса СМАД ("dipper") была значительно снижена у больных с ГБ и в обеих группах больных с РЗ (с и без АГ). При этом самая низкая частота "dipper" отмечена у пациентов РЗ с АГ; она была достоверно ниже, чем при ГБ. В группу больных РЗ с АГ также достоверно чаще, чем у здоровых лиц и людей с ГБ встречалась ночная гипертония - тип профиля АД "night-peaker" (суточный индекс отрицательный). Суточный профиль с чрезмерным ночным падением АД - "over-dipper" (суточный индекс более 20 %) - одинаково часто наблюдался по всех обследованных группах. Недостаточное снижение АД в ночные часы - "non-dipper" (СИ=0-10 %) было отмечено во всех группах по сравнению со здоровыми людьми. Более высокая встречаемость этого показателя зарегистрирована в гипертензивных группах (таблица 9).

Таблица 9. Суточный профиль артериального давления при РЗ и ГБ

СНСАД	Контроль n=32	ГБ n=70	РЗ
			РЗ без АГ n=136	РЗ с АГ n=141
Dipper	27(84,4)	34(48,6)*	73(53,6)*	49(34,8)*+
non-dipper	1(3,1)	29(41,4)*	42(30,9)*+	56(39,7)*
over-dipper	4(12,5)	3(4,3)	11(8,1)	13(9,2)
night-peaker	0(0)	4(5,7)	10(7,3)*	23(16,3)*+

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой контроля, + - р<0,05 достоверность различий между группами РЗ и ГБ.

Таким образом, при СКВ, ССД и СВ неблагоприятные значения показателей СМАД чаще всего были связаны с возрастом пациентов и активностью воспалительного процесса. Гипертонические изменения параметров СМАД с очень высокой степенью достоверности сопровождались нарушениями внутрисердечной гемодинамики, включая гипертрофию миокарда, расширение полостей и диастолическую дисфункцию. Выраженный дисбаланс суточного профиля АД в сторону ночных индексов при РЗ, вероятно, лежит в основе более серьезного нарушения структурно-функционального состояния миокарда по сравнению с влиянием изолированной АГ.

У больных РЗ получены многочисленные достоверные взаимосвязи между показателями внутрисердечной гемодинамики и СМАД. Степень активности патологического процесса при СКВ (шкала SLEDAI) была достоверно выше у пациентов СКВ с АГ в сравнении с больными без АГ (24 и 15 баллов при р=0,04- соответственно). С повышением активности СКВ наблюдалась тенденция к повышению среднесуточного АД, индексов нагрузки давлением и недостаточной степени ночного снижения АД. С увеличением возраста больных СКВ отмечена естественная тенденция к повышению САД и увеличение вариабельности ритма сердца.

Наиболее выраженное влияние на параметры СМАД при ССД оказывали возраст больных, длительность патологического процесса и в меньшей степени активность (r=0,57, r=0,58, r=0,19), при СВ - степень активности заболевания и возраст больных. Степень выраженности синдрома Рейно при ССД отрицательно коррелировала со значением СНСАД для САД (r=-0,57). Выявлено, что при повышении среднего АД и его вариабельности у больных ССД наблюдались признаки ДД.

Таким образом, выраженность отклонений от нормы показателей СМАД у больных РЗ находилась в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и наличия признаков АГ.

Изучение ВРС выявило, что показатель соотношения СНС и ПСН (L/F) на 35,3 % выше при РЗ (р=0,0015), что свидетельствует о преобладании симпатических влияний. Показатели влияния ПСН (PNN50 (мс) и RMSSD (мс) снижены у 66,8 % и повышены у 33,2 %, что свидетельствует о дисбалансе механизмов вегетативной регуляции. ЭКГ без нарушений ритма зарегистрирована у 31 % больных РЗ. Нарушения ритма чаще наблюдались при РЗ с АГ - 75,2 %, при РЗ без АГ - 63 %. Избыточное вегетативное обеспечение достоверно коррелировало с наличием КГЛЖ и КРЛЖ (r=0,43 и r=0,47), недостаточное вегетативное обеспечение - с ЭКЛЖ (r=0,51).

Активность отдельных уровней управления ритмом сердца оценивалась по данным спектрального анализа. Так общая мощность нейрогуморальной регуляции (ТР) при РЗ была выше на 3,7 % (р=0,001), при ГБ - ниже на 23 % (р=0,001). При РЗ и ГБ преобладали волны самой низкой частоты, что свидетельствует об усилении нейрогуморальных влияний.

С учетом этих данных представляется актуальным изучение нейрогуморальных влияний на гемодинамические механизмы при РЗ.

В целом в группе РЗ отмечалось достоверное повышение концентрации медиаторов эрготропного ряда (норадреналина, адреналина) и их метаболитов (5-ОИУК). Наиболее выраженными сдвигами в системе эрготропных медиаторов характеризовалась СКВ и ССД.Со стороны трофотропных нейротрансмиттеров (гистамин-гистаминаза, серотонин), наблюдалась подобная, но не равнозначная тенденция: в то время как содержание гистамина во всех группах больных в 2 и более раз превышало контрольные значения (0,067±0,017 мкг/мл и 0,024±0,003 мкг/мл, р=0,0001 соответственно), концентрация серотонина (0,103±0,014 мкг/мл и 0,073±0,005 мкг/мл, р=0,0001), хотя и увеличивалась, но в меньшей степени. При всех формах РЗ отмечено достоверное увеличение активности гистаминазы, более значимое при ССД (на 95,2 %), ОТ (на 85,8 %), ГВ (на 77,9 %). МАО имела достоверную тенденцию к повышению во всех группах, за исключением ОТ, а содержание ОИУК имело тенденцию к повышению у больных с СКВ, ССД и НАА, в целом в группе РЗ незначительно достоверно отличалось от контрольных значений (р=0,047). В то же время активность серотонинсинтетазы при РЗ не отличалась от контрольных значений (р=0,708). Коэффициент гистамин/гистаминаза возрастал в группе в целом на 84 % (0,025±0,007 в контроле, 0,046±0,014, р=0,0001). Коэффициент серотонин/МАО был повышен практически у всех групп больных (0,187±0,101 в контроле и 0,211±0,013 при РЗ, р=0,002). Коэффициент серотонин/ОИУК также имел в целом тенденцию к увеличению, но достоверную только при СКВ (0,397+0,078). Изменения коэффициентов наряду с динамикой абсолютных показателей медиаторов позволяют предположить относительное снижение уровня ингибиторных систем. Данный факт можно трактовать как разбалансированность гуморальных реакций, что способствует формированию порочного круга в патогенезе РЗ.

При СКВ концентрация адреналина была значительно увеличена (0,154±0,014 мкг/мл при контроле 0,105±0,015 мкг/мл, р=0,0001) и коррелировала с тяжестью процесса (R=0,3, p=0,021), фазой обострения (R=0,34, p=0,015), активностью (R=0,57, p=0,001), трофическими расстройствами кожи (R=0,67, p=0,02), капилляритами (R=0,13, p=0,015), синдромом Рейно (R=0,12, p=0,003), полиартралгиями (R=0,18, p=0,004), миокардиодистрофией (R=0,67, p=0,02), нефритом (R=0,21, p=0,004), аКЛ IgG (R=0,29, p=0,001), а-нДНК (R=0,35, p=0,024), СРБ (R=0,27, p=0,001), показателем САД покое (R=0,41, p=0,012), концентрацией адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов после нагрузки (R=0,28, p=0,032; R=0,26, p=0,027; R=0,27, p=0,03), концентрацией серотонина в покое (R=0,32, p=0,04).

Повышенная концентрация норадреналина у больных СКВ по сравнению с контрольной группой (0,450±0,028 мкг/мл и 0,403±0,027 мкг/мл соответственно, р=0,05) достоверно коррелировала с тяжестью (R=0,65, p=0,001), активностью процесса (R=0,28< p=0,003), индексом клинической активности SLAM (R=0,79, p=0,001), наличием аКЛ IgG (R=0,19, p=0,03), а-нДНК (R=0,34, p=0,006), повышенной СОЭ (R=0,32, p=0,023), концентрацией адреналина и норадреналина после нагрузки (R=0,43, p=0,034; R=0,68, p=0,031), клиническими проявлениями поражения сердца R=0,27, p=0,034), показателями САД, КДО, КСО, КСР, КДР до и после нагрузки (p<0,05), УО, МО, СИ и ЧСС после физической нагрузки, ДАД в покое (p<0,05), толщиной ЗСЛЖ и МЖП уровнем ГКС (p<0,05).

Концентрации серотонина при СКВ повышалась до 0,112±0,008 мкг/мл (при контроле 0,073±0,005 мкг/мл, р=0,0001) и коррелировала с тяжестью заболевания (R=0,34, p=0,006), индексом активности SLAM (R=0,31, p=0,043), наличием LE- клеток (R=052, p=0,005), вторичного антифосфолипидного синдрома в анамнезе (R=0,23, p=0,013), ливедо (R=0,18, p=0,03), аллопецией (R=0,23, p=0,04), пурпурой (R=0,31, p=0,034), трофическими язвами (R=0,29, p=0,021), "сосудистой бабочкой" (R=0,34, p=0,01), тромбофлебитами (R=0,37, p=0,015), полиартралгиями (R=0,27, p=0,026), аКЛ IgG (R=0,34, p=0,018), а-нДНК (R=0,29, p=0,033), СРБ (R=0,39, p=0,002). Обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС в покое (R=-0,38, p=0,041). Несмотря на значительное повышение концентрации гистамина у больных СКВ по сравнению с контрольными значениями (0,085±0,011 мкг/мл и 0,024±0,003 мкг/мл соответственно) количество достоверных корреляционных зависимостей было невелико: между концентрацией гистамина и поражением почек (R=-0,2341, р=0,002) и активностью МАО (R=-0,2844, р=0,005). Имело место достоверное снижение концентрации ГКС по сравнению с контрольной группой (0,779±0,06 мкг/мл и 1,263±0,06 мкг/мл соответственно).

При ССД концентрация адреналина была значительно увеличена (0,69±0,009 мкг/мл при контроле 0,105±0,015 мкг/мл, р=0,0001), норадреналина - 0,434±0,04 мкг/л и 0,405±0,027 мкг/л при р=0,0001. При проведении корреляционного анализа выявлено снижение уровня адреналина в крови больных ССД при увеличении их возраста и активности заболевания (R=-0,64 при р=0,037; R=-0,58 при р=0,042). Повышение содержания адреналина в плазме коррелировало с САД в покое (R=0,54, p=0,04) и после нагрузки (R=0,58, p=0,03), с ДАД после нагрузки (R=0,59, p=0,043), МО и СИ после физической нагрузки (R=0,58, p=0,037; R=0,59, p=0,023). Обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС в покое (R=-0,51, p=0,02). Повышение концентрации норадреналина имело сходные корреляционные связи с клинико-лабораторными признаками. Уровень адреналина при ССД снижался при увеличении стадии и длительности артериальной гипертонии (R=-0,45 при р=0,018 и R=-0,51 при р=0,02). Повышение концентрации серотонина при ССД коррелировало с клиническими проявлениями поражения сердца (R=0,58, p=0,03), концентрацией норадреналина в покое (R=0,56, p=0,03), показателями КСО и КСР до нагрузки (R=0,57, p=0,001; R=0,57, p=0,019).

При СВ изменения концентрации вазоактивных аминов было аналогичными другим группам РЗ. Характерным является факт увеличения содержания концентрации серотонина плазмы, наиболее выраженный при ОТ и УП (0,140±0,034 мкг/мл, р=0,004, 0,177±0,043 мкг/мл, р=0,001 соответственно в сравнении с контрольной группой 0,073±0,005 мкг/мл). Отмечалось значительное увеличение концентрации адреналина (НАА - 0,148±0,012 мкг/мл, р=0,0001, ОТ - 0,138±0,011 мкг/мл, р=0,0001, УП - 0,146±0,018 мкг/мл, р=0,0001, ГВ - 0,149±0,012 мкг/мл, р=0,00001) по сравнению с группой контроля (0,105±0,015 мкг/мл). Концентрация норадреналина была несколько выше в группе контроля (0,405±0,027 мкг/мл мкг/мл). Уровень гистамина был значительно повышен при СВ, превышая контрольные значения более чем в 2 раза Данное увеличение имело прямую корреляцию с суставным синдромом, концентрацией СРБ и обратную корреляцию с норадреналином (R=0,43 при р=0,008, R=0,57 при р=0,001, R=-0,67 при р=0,001 соответственно). Повышение содержания адреналина в плазме коррелировало с САД, МО и СИ после ФН (R=0,35, р=0,002; R=0,43, р=0,01; R=0,54, р=0,003). Достоверные корреляционные связи в группе больных СВ в основном выявлены при ГВ и НАА.

Повышение концентрации серотонина при ГВ находилось в прямой корреляционной связи с клинико-лабораторными показателями: наличием пурпуры (R=0,21, p=0,004), ливедо (R=0,29, p=0,001), капилляритами (R=0,15, p=0,04), тромбофлебитом глубоких вен (R=0,15, p=0,03), изолированным гематурическим синдромом (R=0,14, p=0,03), артралгиями (R=0,25, p=0,009), абдоминалгиями (R=0,21, p=0,007).

Повышение концентрации адреналина при ГВ находилось в прямой зависимости с развитием трофических язв (R=0,29, p=0,002) и увеличением концентрации норадреналина (R=0,15, p=0,001).

Концентрация ГКС при ГВ значительно снижалась (0,765±0,095 мкг/мл и 1,163±0,06 мкг/мл в контрольной группе, р=0,0001). При нарастании степени выраженности кожных проявлений при ГВ отмечалось достоверное повышение уровня адреналина (R=0,43 при р=0,035). C увеличением длительности АГ регистрировалось снижение концентрации норадреналина в крови больных ГВ (R=-0,51 при р=0,04).

При анализе взаимосвязей показателей СМАД от уровня катехоламинов в крови пациентов ГВ наблюдались положительные корреляционные связи между показателями суточного индекса, величиной и скоростью утреннего подьема САД, дневной вариабельностью САД и концентрацией норадреналина в крови: R=0,32; 0,36; 0,41; 0,54; 0,42 соответственно при р<0,05. Значения среднего ДАД днем и ночью, индексов нагрузки давлением в ночные часы отрицательно коррелировали с уровнем адреналина в крови (R=-0,57 при р=0,002, R=-0,54 при р=0,003 соответственно, для индекса времени САД ночью R=-0,43 при р=0,03, для индекса времени ДАД ночью R=-0,51 при р=0,02.

При НАА наблюдалось повышение концентрации серотонина, которое коррелировало с фазой обострения заболевания (R=0,33, p=0,003), наличием ливедо (R=0,27, p=0,032), трофических расстройств кожи (R=0,26, p=0,03), полиартралгиями (R=0,24, p=0,02), преходящими ОНМК (R=0,19, p=0,004), головной болью/мигренями (R=0,23, p=0,009), уровнем СРБ (R=0,39, p=0,006), содержанием адреналина (R=0,21, p=0,032), ГКС (R=-0,39, р=0,02). Корреляции между содержанием адреналина и клинико-лабо-раторными показателями были подобны таковым для серотонина. Прямые корреляции отмечены с фазой обострения (R=0,34, p=0,003), ИКАВ (R=0,61, p=0,002), наличием ливедо (R=0,23, p=0,042), синдромом Рейно (R=0,18, p=0,036), повышением концентрации аКЛ IgG (R=0,23, p=0,04), СРБ (R=0,27, p=0,027), содержанием серотонина (R=0,29, p=0,003). Обратная корреляция зафиксирована с концентрацией ГКС (R=-0,19, p=0,043).

При НАА фаза обострения патологоического процесса имела прямые корреляции с выраженностью активности процесса (R=0,19, p=0,003), наличием трофических расстройств кожи (R=0,16, p=0,038), миалгиями (R=0,26, p=0,029), синдромом Рейно (R=0,15, p=0,009), полиартралгиями (R=0,41, p=0,004), повышением концентрации аКЛ IgG (R=0,26, p=0,007), СРБ (R=0,31, p=0,001), повышением уровня серотонина (R=0,34, p=0,008) и адреналина (R=0,37, p=0,003). Обратная корреляция отмечена с уровнем ГКС (R=-0,47, p=0,007) и норадреналина (R=-0,19, р=0,043). Показатель активности ИКАВ коррелировал с величиной СОЭ (R=0,34, p=0,039), концентрацией адреналина (R=0,61, p=0,008), обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС (R=-0,44, p=0,024).

Тяжелым осложнением НАА является нарушение мозгового кровообращения. Отмечена прямая корреляция между преходящими ОНМК и хроническим течением заболевания (R=0,33, p=0,001), артериальной гипертензией (R=0,31, p=0,003), наличием ливедо (R=0,24, p=0,007), синдрома Рейно (R=0,15, p=0,038), уровнем серотонина (R=0,045, p=0,002). Обратная корреляция имела место c концентрацией ГКС (R=-0,24, p=0,003).

Изменения коэффициентов наряду с динамикой абсолютных показателей медиаторов позволяют предположить относительное снижение уровня ингибиторных систем. Данный факт можно трактовать как разбалансированность гуморальных реакций, что способствует формированию порочного круга в патогенезе ревматических заболеваний.

У пациентов РЗ выявлено достоверное увеличение ТКИМ ОСА во всех исследуемых группах (р<0,05). ТКИМ при РЗ более 0,9 мм выявлена у 130 (46,9 %) человек. ТКИМ достоверно увеличена при СКВ, ССД, НАА УП, ГБ, АТ (р<0,05); при РЗ с АГ ТКИМ больше, чем при ГБ (р=0,043). При СКВ наибольшее влияние на ТКИМ оказывали возраст (R=0,56, р=0,002), длительность заболевания (R=0,43, р=0,01) и степень активности (R=0,46, р=0,016). При СКВ толщина КИМ ОСА была положительно взаимосвязана со средним САД днем, средним ДАД ночью (R=0,46, р=0,01), и индексами нагрузки давлением (R=0,42 при р=0,042; R=0,46, р=0,01; R=0,51 при р= 0,005) (таблица 11).

Таблица 11. Достоверные корреляционные связи ТКИМ ОСА и показателей СМАД при СКВ

Показатель	R	р
Среднее САД днем и ТКИМ ОСА	0,42	0,04
Среднее ДАД ночью и ТКИМ ОСА	0,46	0,01
Индекс времени САД днем и ТКИМ ОСА	0,51	0,005
Индекс площади САД днем и ТКИМ ОСА	0,44	0,05
Индекс времени САД ночью и ТКИМ ОСА	0,48	0,043

При ССД показатель ТКИМ ОСА достоверно (р=0,0001) отличался от группы контроля (0,89±0,15 мм, 0,55±0,1 мм соответственно). С увеличением возраста больных отмечалось увеличение ТКИМ (R=0,46 при р=0,03). Достоверных корреляционных связей между длительностью, активностью заболевания и ТКИМ не выявлено. При ССД определялись достоверные различия ТКИМ в зависимости от наличия АГ (0,79±0,14 мм и 0,94±0,26 мм при р=0,006). Выявлены достоверные корреляционные связи при ССД между ТКИМ и показателями СМАД (рисунок 14). ТКИМ ОСА увеличивалась при повышении величины и скорости утреннего подъема САД (R=0,52 при р=0,03 и R=0,44 при р=0,04).

Рис. 14. Достоверные корреляционные связи ТКИМ и показателями СМАД у больных ССД, p<0,05

При ГВ у 2 (6,7 %) пациентов определялось утолщение КИМ более 0,9 мм с обеих сторон, хотя в целом по группе больных ГВ отличий от группы контроля по величине КИМ выявлено не было (справа 0,58±0,32 мм, слева 0,59±0,28 мм, р=0,615 и р=0,703 соответственно). Выявлены достоверные различия между ТКИМ у больных ГВ с АГ и без АГ (0,65±0,23 мм против 0,49±0,21 при р=0,043) (рис. 15).

Рис. 15. ТКИМ ОСА у больных ГВ с АГ и без АГ

При повышении активности заболевания при ГВ наблюдалось утолщение КИМ ОСА (R = 0,54 при р=0,01). Корреляционный анализ выявил достоверные положительные взаимосвязи ТКИМ ОСА и возраста пациентов ГВ (R=0,5 при р=0,002). Отмечены достоверные положительные корреляции между индексами нагрузки давлением, средним АД и ТКИМ ОСА (таблица 12).

При НАА были выявлены наиболее выраженные как структурные, так и функциональные нарушения. Отмечено достоверное увеличение КИМ по отношению к группе контроля (р=0,0001). На ТКИМ у больных НАА влияли длительность заболевания (R=0,46; p=0,02) и активность васкулита (ИКАВ, R=0,52; p=0,04), ТМЖП и ММЛЖ (R=0,38 при р=0,03 и R=0,32 при р=0,04 соответственно). Различия между ТКИМ у больных НАА без АГ и с АГ составляют 25 % (0,72±0,25 мм и 0,9±0,29 мм соответственно, р=0,031). Достоверные корреляционные связи между ТКИМ и показателями СМАД представлены на рисунке 16.

Таблица 12. Корреляционная зависимость между ТКИМ ОСА и показателями СМАД у больных ГВ

Показатель	R	p
ТКИМ ОСА слева и среднее САД_днем	0,44	0,015
ТКИМ ОСА слева и среднее ДАД днем	0,48	0,02
ТКИМ ОСА слева и индекс времени САД днем	0,59	0,002
ТКИМ ОСА слева и индекс времени ДАД днем	0,58	0,003
ТКИМ ОСА слева и среднее САД ночью	0,57	0,001
ТКИМ ОСА слева и среднее ДАД ночью	0,53	0,02
ТКИМ ОСА слева и индекс времени САД ночью	0,54	0,015
ТКИМ ОСА слева и индекс времени ДАД ночью	0,52	0,03
ТКИМ ОСА справа и индекс времени САД ночью	0,62	0,003
ТКИМ ОСА справа и индекс времени ДАД ночью	0,49	0,02
ТКИМ ОСА справа и индекс времени САД днем	0,67	0,01

Рис. 16. Достоверные корреляционные связи ТКИМ и показателями СМАД у больных НАА

При УП ТКИМ была достоверно взаимосвязана с ИКАВ и возрастом больных УП (R=0,47, р=0,03 и R=0,51, р=0,005). У больных УП без АГ ТКИМ составила 0,64±0,16 мм, тогда как с АГ она достигла 0,89±0,13 мм (р=0,01). Достоверные корреляционные связи между ТКИМ и показателями СМАД при УП немногочисленны и представлены на рисунке 17.

Рис. 17. Достоверные корреляционные связи между ТКИМ и показателями СМАД при УП, p<0,05

При ОТ ТКИМ не отличалась от контрольных значений (р>0,05). У больных ОТ без АГ ТКИМ составила 0,49±0,09 мм и с АГ 0,64±0,15 при р=0,012.

Ремоделирование сосудистой стенки является сложным полиэтиологическим процессом, влияя на отдельные звенья которого возможно предотвращение многих осложнений основного заболевания, снижение риска развития цереброваскулярных поражений. Проанализировано влияние липидного спектра на ТКИМ (таблица 13).

Таблица 13. Липидный спектр у больных РЗ

Группы	Липиды, ммоль/л	КА, у.е.
	ОХС	ХС ЛПВП	ХС ЛПНП	ТГ
РЗ с АГ	4,96±0,2	1,27±0,1	5,2±1,2	1,5±0,1	3,1±0,2
РЗ без АГ	4,78,1±0,2	1,2±0,1	4,58±0,69	1,49±0,1	3,2±0,3
ГБ	5,21±0,15	1,17±0,1	4,97±0,15	1,61±0,15	3,4±0,6
АТ	6,4±0,11	0,98±0,06	5,28±0,12	2,15±0,07	5,5±0,2
Контроль	4,1±0,1	1,34±0,31	3,37±0,69	0,96±0,29	2,4±0,53

Особенностью липидограммы у больных РЗ как с наличием АГ, так и без нее, явились более низкие показатели концентрации ХС ЛПВП и более высокие показатели КА в отличие от аналогичных параметров липидного спектра у больных ГБ и контроля.

У больных РЗ с АГ выявлена прямая корреляционная связь средней силы между ТГ, КА и СМАД (r=0,31, p=0,04 и r=0,4, p=0,01 соответственно). В группе больных РЗ как с АГ, так и без АГ параметры ОХС, ХС ЛПНП и КА зависели от активности процесса (r=0,42, p=0,01, r=0,53, p=0,001, r=0,45, p=0,001 соответственно). Установлены прямые корреляционные связи между концентрацией ОХС, КА и СРБ сыворотки крови (r=0,46, p=0,002, r=0,48, p=0,003 соответственно).

У больных РЗ без АГ установлена обратная корреляционная связь между КА, прямая - между ХС ЛПВП и длительностью заболевания (r=-0,43, p=0,02, r=0,27, p=0,03). У больных РЗ независимо от наличия АГ выявлены прямые корреляционные связи с ТКИМ ОСА и степенью активности (r=0,46, p=0,02), атерогенными фракциями липидов (r=0,39, p=0,015), маркерами воспалительного процесса (r=0,44, p=0,02).

Многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах, показано, что вероятность возникновения атеросклероза прямо пропорциональна содержанию ХС ЛПНП и обратно пропорциональна содержанию ХС ЛПВП. Таким образом, полученные данные о состоянии липидного обмена у больных РЗ, свидетельствуют о повышении атерогенности сыворотки крови у данных больных, что является дополнительным фактором риска сосудистых поражений и гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушениях внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Анализ состояния липидного обмена у больных РЗ показал, что наиболее выраженные изменения были выявлены у больных СКВ и ССД. Уровень ОХС у больных СКВ (4,83±0,37 ммоль/л) и ССД (4,69±0,42 ммоль/л) был выше, чем в контрольной группе (4,19±0,1 ммоль/л). Концентрация ЛПНП и ТГ в сыворотке крови больных СКВ (5,51±2,09 ммоль/л и 1,89±1,12 ммоль/л соответственно) и ССД (4,71±1,68 ммоль/л и 1,761±0,98 ммоль/л) также была выше по сравнению с контролем (3,37±0,69 ммоль/л и 0,82±0,29 ммоль/л). Индекс атерогенности также был выше при СКВ и ССД (3,07±1,2 и 2,7±1,3), чем в группе контроля (2,4±0,53). Содержание ЛПВП было ниже у больных СКВ и ССД (1,109±0,3 ммоль/л и 1,18±0,3 ммоль/л соответственно) по сравнению с контрольной группой (1,34±0,31 ммоль/л).

Полученные сведения о состоянии липидного обмена, в основном совпадают с литературой, которые указывают на снижение ЛПВП и повышение уровня ОХС, ЛПНП, ТГ и, следовательно, на повышение атерогенности сыворотки крови. Можно предположить, что индукция атероматоза зависит от факта хронического аутоиммунного воспаления.

В данном клиническом исследовании отмечалось: неадекватное увеличение ЧСС и АД в ответ на ФН и значительный прирост показателей КДО и КСО. В то же время отсутствовало должное снижение показателя УПСС в ответ на ФН. Указанные гемодинамические нарушения отмечались на фоне увеличения исходной концентрации адреналина и норадреналина, а также снижения исходной концентрации ГКС. Одновременно отсутствовало адекватное повышение концентрации вазоактивных аминов и ГКС в ответ на стрессовую ситуацию - физическую нагрузку.

ЧСС у больных СКВ до ФН практически не отличалась от контрольных цифр (74,4±8,9 в 1 минуту, контроль 72,3± 9,7 1 в минуту, p=0,26), после ФН увеличение ЧСС у больных было менее выражено (при СКВ на 16 %, а у контроля на 67,9 %). САД до ФН у больных СКВ превышало контрольные значения (125,423,48 мм.рт.ст., контроль 112,459,12 мм.рт.ст., p=0,003), а после ФН прирост САД у контрольной группы был значительно выше (на 29,7 %) и на 9,3 % соответственно). ДАД до ФН было также несколько выше у больных СКВ (80,78±20,55 мм.рт.ст., а у контроля 74,899,02 мм.рт. ст., р=0,116), однако увеличение ДАД после ФН выявлено у больных на 8,8 %, в то время как у контроля отмечено не было. УО в покое у больных СКВ был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (79,525,8 мл в сравнении с 63,116,2 мл, р=0,002). После ФН УО равномерно увеличился: на 40 % у контрольной группы и на 36,3 % у больных СКВ. В то время как показатели ФВлж до ФН у больных СКВ, оставаясь удовлетворительными, были ниже, чем у контрольной группы (69,86,3 % и 70,55,3 % у контроля, p=0,571) и увеличились также равномерно - на 11,2 % в группе контроля и 9,3 % у больных СКВ. КДОлж в покое был несколько выше в группе больных СКВ (p=0,003) и увеличился после ФН на 16,5 %, в то время как в контрольной группе на 9,8 %.

У больных СКВ исходно отмечалось достоверное повышение концентрации адреналина по сравнению с контрольной группой (р=0,0001), норадреналина (р=0,0001), серотонина (р=0,0001) и снижение концентрации ГКС (р=0,0001). После пробы с ФН отсутствовал адекватный прирост уровня катехоламинов. В группе контроля концентрация адреналина возрастала на 112,4 %, норадреналина на 46,4 %, а при СКВ происходило снижение концентрации адреналина на 7,8 %, норадреналина на 1,1 %. В группе контроля после ФН отмечалось увеличение концентрации серотонина на 34,2 %, а у больных СКВ концентрация не изменялась (0,89 %). После ФН концентрация ГКС так и не достигла должных значений у больных СКВ (0,779±0,06 мкг/мл) (рисунок 18).

Рис. 18. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН при СКВ

ЧСС у больных ССД до ФН практически не отличалась от контрольных цифр (69,7±6,5 в минуту, контроль 72,3±9,7 в минуту, p=0,04), в то время как после ФН увеличение ЧСС у больных было менее выражено (при ССД на 17,4 %, а у контроля на 67,9 %). САД до ФН у больных ССД не превышало контрольные значения (113,413.97 мм.рт.ст., контроль 112,459,12 мм.рт.ст. (р=0,728), а после ФН прирост САД у контрольной группы был выше (ССД 22,7 %, контроль 29,7 %). ДАД до ФН было недостоверно ниже у больных ССД (70,811,67 мм.рт.ст., а у контроля 74,899,02 мм.рт.ст., р=0,085), однако увеличение ДАД после ФН выявлено у больных на 18,5 %, в то время как у контроля отмечено не было. Показатели УО в покое были достоверно выше у больных ССД (78,623,5 и 63,116,2 соответственно, р=0,001), после ФН увеличились - на 40,0 % у контрольной группы и на 14,1 % у больных ССД. Показатели ФВлж выброса до ФН были несколько ниже, чем у контрольной группы (68,5±5,7 % и 70,5±5,3 %, р=0,1), а увеличение показателей после ФН составило 11,2 % в группе контроля и всего 2,6 % у больных ССД. КДОлж в покое был выше в группе больных ССД (131,4±24,3 и 103,2±19,2 соответственно, р=0,0002) и увеличился после ФН на 13,7 %, в то время как в контрольной группе на 9,91 %. Имея практически равные показатели КСОлж, КСРлж до ФН в обеих сравниваемых группах, отмечено увеличение КСОлж после ФН в группе больных ССД на 30 %, а в контрольной группе на 1 %. Сравнивая показатели УПСС, надо отметить выраженную тенденцию к снижению последнего после ФН у контрольной группы на 50,3 %, а у больных ССД лишь на 27,5 % (p=0,015) при достоверно не различающихся показателях УПСС в покое (29,4±5,4 у.е. у контроля и 30,86,1 у.е. у больных ССД, p=0,273).

После пробы с ФН у больных ССД отмечалось снижение уровня адреналина на 10,7 %, в группе контроля концентрация адреналина возрастала на 112,4 %. Концентрация норадреналина после ФН возрастала на 10,1 %, в группе контроля - на 46,4 %. В группе контроля после ФН отмечалось увеличение концентрации серотонина на 34,2 %, а у больных ССД на 30,9 %. После ФН концентрация ГКС, хоть и увеличилась на 17,2 %, но так и не достигла должных значений (рисунок 19).

ЧСС у больных СВ до нагрузки достоверно не отличалась от контрольных цифр (71,57±6,3 в минуту, контроль 72,3±9,7 в минуту, p=0,614) (таблица 52), после ФН увеличение ЧСС у больных было менее выражено (СВ на 17,2 %, а у контроля на 67,9 %). До нагрузки САД было достоверно выше значений в контрольной группе (р=0,015), а после ФН прирост САД у контрольной группы был выше (СВ на 15,2 %, контроль на 29,7 %. ДАД до нагрузки имело тенденцию к снижению у больных СВ (р=0,02), однако увеличение ДАД после ФН определялось у больных СВ на 15,2 % (у больных НАА на 9,4 %), в то время как у контроля отмечено не было. Показатели УО в покое между этими двумя группами достоверного различия не имели (67,3520,5 мл и 63,116,2 мл соответственно при р=0,283), а после ФН увеличились - на 40,0 % у контрольной группы и на 4,8 % у больных СВ. При НАА УО в покое был ниже контрольных цифр (УО=60,112,4 мл, р=0,36), а после ФН увеличился на 20,4 %. Показатели ФВлж у больных СВ соответствовали контрольной группе. Сравнивая показатели УПСС, надо отметить выраженную тенденцию к снижению последнего после ФН у контрольной группы на 49,7 %, а у больных СВ на 38,4 % при достоверно не различающихся показателях УПСС в покое (29,4±5,4 у.е. у контроля и 31,26,6 у.е. у больных СВ при р=0,161).

Рис. 19. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН при ССД

При ФН отмечалось увеличение уровня медиаторов и ГКС как в группе контроля, так и при СВ. Однако темп прироста отличался. Темп прироста: уровня адреналина в контрольной группе 43,8 %, при СВ - 9,3 %; норадреналина - 112,4 % и 12,47 % соответственно; серотонина - 34,2 % и 20,6 соответственно; ГКС - 10,3 % и 14,4 % соответственно (рисунок 20).

Таким образом, у больных РЗ отмечались: неадекватное увеличение ЧСС и АД в ответ на ФН, значительный прирост показателей КДОлж и КСОлж, в то же время, отсутствие должного снижения показателя УПСС в ответ на физическую нагрузку. Указанные гемодинамические нарушения отмечались на фоне увеличения исходной концентрации адреналина и норадреналина, а также снижения исходной концентрации ГКС.

Рис. 20. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН при СВ

После ФН ритм сердца при РЗ изменялся следующим образом. У 53,1 % пациентов был значительно удлинен восстановительный период, количественные параметры SDNN, rMSSD сохранялись на предельно низких значениях, доля симпатического воздействия на синусовый ритм преобладала над парасимпатическим рефлекторным влиянием. Было нарушено также соотношение LF/HF. Если на высоте нагрузки у больных РЗ значение его составило 6,5±1,2, то на 20-й минуте данный показатель регистрировался на отметке 2,8±0,76. Возвращение LF/HF к исходному значению в течение 20 минут восстановительного периода не произошло. В группе контроля в ответ на ФН происходило уменьшение RRNN (р=0,001), снижение мощности HF-компонентов спектра (р=0,015), повышение мощности VLF, LF и соотношения LF/HF (р=0,001). После 5-минутного периода восстановления в группе контроля основные показатели ВРС возвращались к исходному уровню. У больных РЗ в течение первых 10 мин восстановления амплитуда симпатических и парасимпатических волн нарастала постепенно, замедленно за счёт снижения гуморально-метаболических волн. Лишь к 20 мин показатели ВРС вернулись к исходным значениям, соответственно на высоте нагрузки и спустя 20 мин восстановительного периода: LF/HF с 6,5±1,2 ед. до 2,37±0,9 у.е., SDNN с 162,2±24,3 мс до 135,1±24,3 мс, rMSSD с 134,5±19,8 мс до 95,2±12,2 мс. У 253 (91,3 %) больных РЗ были выявлены признаки вегетативного дисбаланса. LF/HF=6,5±1,2 подтверждало доминирующее влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы при хроническом течении патологического процесса.

Наиболее выраженная тенденция к снижению со стороны абсолютных значения LF наблюдалась у больных ГБ по сравнению с больными РЗ (21,5 % по сравнению с 5,1 %). В контрольной группе отмечен прирост LF на 7,8 %. Наивысшая степень прироста симпатико-парасимпатического соотношения отмечена в контрольной группе - 371,8 %. У больных РЗ LF/HF составил 182,6 %, у больных ГБ 135 %. Прирост этих параметров отражает степень усиления симпатических влияний на синусовый ритм при выполнении ФН и зависит от ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Приведенные выше данные свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести заболевания. При РЗ отмечается недостаточная функциональная активность эрготропного вегетативного звена и нарушение регуляции межсистемного вегетативного тонуса с гиперсимпатикотонией в сердечно-сосудистой системе на фоне общей относительной парасимпатикотонии.

При проведении пробы с ФН наиболее рельефные изменения ВРС обнаружены у больных РЗ, где снижение ТР составило 34,1 % от исходных значений. При ГБ абсолютные значения этого параметра снижались гораздо меньше (на 29,9 %), а относительное убывание этого параметра достоверно не отличалось от больных РЗ (р=0,06). В контрольной группе "потери" ТР были минимальными и составили 7,9 %. Снижение этого критерия при ФН у больных РЗ и ГБ является проявлением синдрома ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что исходно нормальные значения ТР при РЗ свидетельствуют о превалировании функциональных расстройств регуляции сердечного ритма над органическими. Степень изменения этих показателей, отражающих парасимпатическую активность представлена на рисунке 21.

Таким образом, можно предположить, что при РЗ имеет место следующий механизм: аутоиммунное воспаление, повреждение кардиомиоцитов и/или нарушение микроциркуляции, снижение сократительной способности миокарда, снижение сердечного выброса, компенсирующееся повышением активности САС, постоянно высокий уровень катехоламинов приводит к десенситизации, снижению чувствительности рецепторного аппарата и уменьшению толерантности к ФН, тем самым вызывая порочный круг развития ХСН.



Рис. 21. Распределение мощности спектра ВРС в покое и при ФН у больных РЗ и ГБ

ВЫВОДЫ

1. Вовлечение сердечно-сосудистой системы имело место у 187 (67,5 %) больных ревматическими заболеваниями, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6 %) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6 %) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3 %) человек.

2. Доказана роль воспалительного компонента в формировании ремоделирования миокарда, нарушений внутрисердечной гемодинамики и артериальной гипертензии. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между размерами межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI, ECLAM (r=0,63, p=0,007 и r=0,57, p=0,002), индексом клинической активности васкулита (ИКАВ) (r>0,3, р<0,05) и степенью активности при ССД (r=0,51, р=0,007; r=0,54, p=0,04).

3. У больных ревматическими заболеваниями обнаружено достоверное утолщение комплекса интима-медиа, которое коррелировало с возрастом и активностью воспаления (r=0,43, р=0,015 и r=0,37, р=0,02). У 46,9 % больных ТКИМ превышала 0,9 мм. Взаимосвязь ТКИМ с показателями ММлж и ТМЖП (r=0,47, р=0,006 и r=0,51, р=0,01) указывает на общий механизм ремоделирования для всех уровней сердечно-сосудистой системы.

4. При СКВ активность заболевания определяла выраженность гипертрофических процессов миокарда левого желудочка (r=0,57, р=0,005) и диастолическую дисфункцию (r=-0,43, р=0,023). У больных ССД высокая активность также ассоциировалась с гипертрофией миокарда левого желудочка (r=0,52, р=0,015), но диастолическая дисфункция определялась в первую очередь длительностью заболевания (r=-0,44, р=0,024). При СВ явной зависимости между выраженностью гипертрофии миокарда и клиническими показателями не обнаружено, диастолическая функция ЛЖ зависела от длительности васкулита (r=-0,46, р=0,032).

5. Артериальная гипертензия выявлена у 50,9 % больных ревматическими заболеваниями. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 57,8 % пациентов, при ССД - у 52,3 %, при СВ - у 43,6 %. Суточный профиль артериального давления у больных РЗ характеризовался повышением средних значений и показателей нагрузки давлением и превалированием лиц с недостаточным снижением давления в ночные часы на фоне гиперактивации симпатоадреналовой системы c повышением уровня вазоактивных аминов (адреналина и норадреналина, р<0,05).

6. Неблагоприятные типы суточного профиля АД (non-dipper и night-peaker) отмечены у 47,3 % больных РЗ и связаны с возрастом пациентом (r=0,52, р=0,007), активностью воспаления (r=0,44, р=0,01) и наличием артериальной гипертензии (r=0,59, р=0,0001). Выраженный дисбаланс суточного профиля артериального давления в сторону ночных индексов при РЗ лежит в основе более серьезного нарушения структурно-функционального состояния миокарда по сравнению с изолированной АГ.

7. Больные ревматическими заболеваниями независимо от наличия или отсутствия АГ имели диастолическую дисфункцию левого желудочка. Максимальная выраженность изменения объемных показателей присутствовала у пациентов СКВ и ССД. Достоверная корреляционная связь (r=0,64) между типом диастолической функции левого желудочка и диастолической функции правого желудочка при РЗ подтверждает фактор межжелудочкого взаимодействия. Тип диастолической функции левого желудочка у больных РЗ соответствовал типу диастолической функции правого желудочка в 64,2 %, а в 6,1 % диастолическая дисфункция правого желудочка была более выражена.

8. У больных РЗ выявлялись геометрические типы левого желудочка, обусловленные как перегрузкой его объемом, так и давлением и отмечался как адаптивный концентрический, так и дезадаптивный эксцентрический вариант. Нормальную геометрическую модель сердца имели 59,2 %, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ 18,4 %, концентрическую гипертрофию 19,5 % и концентрическое ремоделирование 2,9 % больных.

9. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризовалось выраженным напряжением симпатической нервной системы с достоверным повышением концентрации катехоламинов (норадреналина на 3,9 %, адреналина на 43,8 %, р=0,0001). Данные процессы коррелировали с индексами активности SLEDAI и SLAM, а также с ИКАВ (r>0,3, р<0,05). Гиперсимпатикотония является одним из факторов, приводящих к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности.

10. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризовалось отсутствием увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку (р>0,05), в то время как у контрольной группы прирост концентрации адреналина составил 112,4 %, норадреналина на 46,4 % %, серотонина - на 34,2 %. Отсутствие прироста концентрации адреналина, норадреналина и серотонина при нагрузке и адекватного изменения гемодинамических показателей характерно для феномена десенситизации миокарда. У обследованных больных РЗ отмечено достоверное снижение исходной концентрации ГКС на 11,9 %. После пробы с физической нагрузкой концентрация ГКС, хотя и увеличилась на 13,8 % при РЗ (контроль на 10,3 %), но так и не достигла должных значений.

11. Надсегментарная вегетативная дисфункция у больных РЗ характеризуется широким спектром клинических проявлений, наиболее распространенными из которых были различные формы адаптационных расстройств (90,3 %). У 53,8 % больных РЗ возникали вегетативные кризы. Наиболее дезадаптивными среди изученных заболеваний является НАА. Нарушение адекватной надсегментарной вегетативной регуляции подтверждается данными КИГ и КОП, согласно которым у большинства обследованных больных (58,4 %) на фоне патологического вегетативного обеспечения деятельности с преобладанием недостаточных вариантов (29,6 %) в сердечно-сосудистой системе доминирует эрготропный тонус, а вегетативная реактивность в большинстве случаев имеет гиперсимпатикотонический характер.

12. Показатели вариабельности ритма сердца были достоверно ниже у больных РЗ по сравнению с контролем. При РЗ отмечено нарушение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра за счет активации первого его компонента. Лишь у 11,6 % больных ревматическими заболеваниями анализ ВРС свидетельствовал об адекватном вегетативном обеспечении.

Практические рекомендации:

1. При обследовании больных с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами для определения кардио-васкулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

2. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется использовать для раннего выявления артериальной гипертензии и хронотерапии с учетом суточного профиля ее вариабельности.

3. С целью диагностики латентной сердечной недостаточности предлагается использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина).

4. При выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, а также отсутствие снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку следует расценивать как признаки скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Необходимо применять расчет индекса Карнегана при ультразвуковых исследованиях артерий мышечного типа для ранней диагностики макроангиопатий, так как начальные проявления изменений артерий ведут не только к качественным изменениям, но и утолщению их оболочек. Изменение толщины и структуры оболочек артерий, даже в отсутствие стенозирующих изменений, может приводить к нарушениям регионарного и системного кровотока, в связи изменениями эластичности сосудов.

6. Уровень вегетативного дисбаланса при системных ревматических заболеваниях, ухудшающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика вегетососудистого синдрома при системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД) и системных васкулитах. / А.С. Полтырев, Н.Н. Спирин, И.В. Дряженкова, М.В. Вараксина, Н.В. Пизова // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани". Тезисы докладов. - Москва, 1996. - С. 37-39.

2. Методы диагностики синдрома вегетососудистой дистонии. / М.В. Вараксина, И.В. Дряженкова, Н.В. Пизова // Новости медицины и фармации. - 1997. - № 2. - С. 27-29.

3. Диагностика синдрома вегетососудистой дистонии и подходы к корригирующей терапии. / М.В. Яркина, Дряженкова И.В., Н.В. Пизова // Новости медицины и фармации. - 1997. - № 4. - С. 39-41.

4. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при ревматических заболеваниях. / Н.В. Пизова, Н.Н. Спирин, И.В. Дряженкова, И.О. Степанов // 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов. - Тула, 1997. - С. 146.

5. Электроэнцефалографическое исследование функционального состояния гипоталямуса у больных системной красной волчанкой и системными васкулитами. / М.В. Вараксина, И.В. Дряженкова // 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов. - Тула, 1997. - С. 28.

6. Диагностическое и прогностическое значение нарушений микроциркуляции при системной красной волчанке (СКВ). / А.С. Полтырев, И.В. Дряженкова, И.Г. Барашков 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов. - Тула, 1997. - С. 148-149.

7. Immune aspects of neural damages in some rheumatic diseases (RD). / N.P. Shilkina, A.A. Baranov, V.L. Krylov, I.V. Dryazhenkova, N.V. Pizova // XXXIII International Congress of Physiological Sciences. - St.Petersurg, 1997. - P.48.19.

8. Патогенез, диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях. / А.С. Полтырев, Ю.Н. Прибытков, А.В. Аршинов, И.В. Дряженкова // Международная конференция "Микроциркуляция". - Москва-Ярославль, 1997. - С. 242-245.

9. The system of inflammation mediators and vegetal pathology of patients with rheumatic disease. / N.N. Spirin, A.S. Poltyrev, I.V. Dryazhenkova, N.E. Abaytova // XXXIII Internat. Congr. Рhysiol. sciences. - St-Peterburg, 1997. - Р.48.20.

10. Нейрососудистый синдром при некоторых ревматических заболеваниях. / А.С. Полтырев, Н.Н. Спирин, И.В. Дряженкова, М.В. Вараксина, А.В. Аршинов // Терапевтический архив. - 1998. - Т.70. - № 5. - С. 51-55.

11. Нарушения сна в клинической картине ревматических заболеваний. / Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, И.В. Дряженкова // Всероссийская конференция" Актуальные проблемы сомнологии." Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 90.

12. Нейропсихические аспекты при системных заболеваниях. / Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, И.В. Дряженкова, М.Н. Джурко // "Актуальные проблемы современной ревматологии". Сб. научных работ. - Волгоград, 1999. - С. 95.

13. Неврологические проявления при системных васкулитах. / Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, Дряженкова И.В. // "Актуальные проблемы современной ревматологии". Сб. научных работ. - Волгоград, 1999. - С. 96.

14. Цефалгический синдром при цереброваскулитах у больных с ревматическими заболеваниями. / Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, И.В. Дряженкова // Врач. - 2000. - № 5. - С. 24-25.

...