Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

ВИННИЦКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

Москва 2009

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения города Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Подымова Светлана Дмитриевна,

Доктор медицинских наук, профессор Бакулин Игорь Геннадиевич,

Доктор медицинских наук Ардатская Мария Дмитриевна.

Ведущая организация: ГОУ ДПО "РМАПО Росздрава".

Защита диссертации состоится 16 октября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения города Москвы. Адрес: 111123, Москва, шоссе. Энтузиастов, дом 86.

Автореферат разослан "__" сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.А. Комисcаренко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - наиболее часто встречающееся инфекционное осложнение декомпенсированного цирроза печени (ЦП), основной отличительной характеристикой, которого является воспаление висцеральной и париетальной брюшины без нарушения целостности внутренних органов, не требующее хирургического вмешательства [Conn H.O., 1964]. Данные по частоте этого осложнения противоречивы: СБП составляет 8-31 % от общего числа больных ЦП, наблюдающихся стационарно [Логинов, Блок Ю.Е., 1987; Подымова С. Д., 1998; Conn H.O., 1964; Runyon B.A., Hoefs J.C., 1984; Rimola A. et al., 2000; Sherlock S., Dooley J., 2002; Navasa M., Rodes J., 2004; Gines P., Arroyo V., 2005; Kashani A. et al., 2008].

Ключевым патогенетическим фактором СБП считается транслокация бактерий из просвета кишечника в регионарные лимфоузлы, лимфу и кровоток на фоне портальной гипертензии (ПГ) и избыточного бактериального роста в просвете кишечника. Большое значение в развитии СБП имеют такие факторы, как повышение проницаемости кишечной стенки, замедление кишечного транзита, снижение местного иммунного ответа, нарушение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы печени и снижение защитных свойств асцитической жидкости (АЖ) [Никитенко и соавт., 1986; Бондаренко В.М., 2004; Berg R.D., Garlington A.W., 1979; Rimola A. et al., 2003; Gonzales A.R. et al., 2007; Ghassemi S., Garsia-Tsao G., 2007].

Сложность диагностики СБП при декомпенсированном ЦП, особенно алкогольной этиологии, обусловлена стертой клинической картиной, необходимостью проведения дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым панкреатитом и панкреонекрозом, канцероматозом брюшины, перитонитом туберкулезной этиологии и др.).

Несмотря на видимые успехи современной гепатологии и хирургии, СБП часто не диагностируется, что не позволяет проводить адекватные и своевременные лечебные мероприятия.

Понимание механизмов развития СБП привело к внедрению в практику новых диагностических методов. Ранее "золотым стандартом" в диагностике СБП являлся классический микробиологический метод посева АЖ на питательные среды. Дальнейшее изучение проблемы показало, что эффективность диагностики зависит от многих факторов и, несмотря на высокую специфичность, чувствительность его достаточно низка и не превышает 25-42 % [Джазвец Э. и соавт., 1982; Ардатская М.Д., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Белобородова Н. В, 2008]. В более поздних исследованиях в качестве теста на инфицированность АЖ был предложен метод подсчета палочкоядерных лейкоцитов (ПЯЛ), в соответствии с которым принято считать инфицированной АЖ в случае наличия в ней ПЯЛ?250/мм³. На основании использования этих двух методов, по рекомендациям Международного клуба по изучению асцита, создана современная классификация [Rimola A. et al., 2000], согласно которой выделяют:

I - классический, нейтрофильный, культуропозитивный вариант СБП (АЖ содержит ПЯЛ?250/мм³, микроорганизмы выявлены и идентифицированы микробиологическим методом);

II - культуронегативный, нейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ?250 (500)/мм³, микроорганизмы при микробиологическом исследовании не выявлены);

III - культуропозитивный, низконейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ?250/мм³, микроорганизмы выявлены при микробиологическом исследовании).

Учитывая низкую чувствительность микробиологического метода, отрицательные результаты которого не могут гарантировать отсутствие микроорганизмов в АЖ, нельзя исключить существование четвертой формы (предстадии) СБП, а именно: культуронегативного варианта СБП с низким содержанием нейтрофилов, число которых не достигло критических цифр. Несмотря на очевидность этого предположения, научные данные, подтверждающие эту гипотезу, в литературе отсутствуют.

Значительный интерес представляют работы по изучению методов выявления и дифференциации микроорганизмов, основанных на определении их химических маркеров. Так газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), позволяет получить информацию о наличии в биологическом материале микроорганизмов по концентрации мономерных химических компонент микробной клетки и ее метаболитов [Митрука, 1978; Осипов Г.А. и соавт., 1997, 2001]. В основе метода лежит детерминированность в ДНК строго специфичного для каждого микроорганизма состава жирных кислот.

На основе этого принципа построена хемодифференциация микроорганизмов, которая широко используется как метод их идентификации и подтверждения таксономического положения [Белобородова, Осипов Г.А., 1999; Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н., 2003]. Использование ГХ-МС при исследовании АЖ позволяет оценить качественный и количественный состав микроорганизмов - потенциальных возбудителей СБП и найти адекватные подходы к антибактериальной терапии в тех случаях, когда другие методы не эффективны. Научные исследования по применению этого метода в диагностике СБП не проводились.

Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как значительной распространенностью и высокой летальностью больных ЦП, осложненным СБП, так и необходимостью совершенствования критериев распознавания, методов терапии и профилактики с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе этого осложнения ЦП.

Цель работы. Совершенствование диагностики, классификации и лечения спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени на основе современных патогенетических подходов.

Задачи:

1. Определить частоту развития СБП при ЦП, дать клиническую характеристику, выявить особенности течения.

2. Оценить значение ультразвукового исследования АЖ в диагностике бактериального перитонита.

3. Определить диагностическую значимость содержания С-реактивного белка (СРБ) и цитокинов (ЦК) с различными функциональными свойствами в сыворотке крови (СК) и АЖ больных циррозом печени, осложненным СБП.

4. Оценить качественное и количественное содержание маркеров кишечных микроорганизмов - мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов методом ГХ-МС при различных клинико-лабораторных проявлениях СБП у больных ЦП.

5. Выявить особенности фармакокинетики ципрофлоксацина (ЦПФ) в периферической крови и АЖ у больных ЦП в зависимости от степени выраженности асцита.

6. Модифицировать классификацию СПБ у больных ЦП на основе современных патогенетических подходов к диагностике.

Научная новизна. В процессе проведения исследования получены новые научные результаты

теоретического характера:

· показана полиэтиологическая структура развития СБП у больных ЦП;

· полученные данные позволяют рассматривать СБП как одну из составляющих инфекционного процесса у больных декомпенсированным ЦП, в исходе естественного течения которого, возможно развитие сепсиса и СПОН;

· выявленные особенности фармакокинетики ципрофлоксацина, применяемого для профилактики СБП, явились основанием для изменения доз у больных ЦП с асцитом различной степени выраженности;

· предложена усовершенствованная классификация СБП; впервые выделен клинико-лабораторный вариант СБП, характеризующийся наличием клинических проявлений бактериального перитонита (БП), высоким уровнем химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС, при низком содержанием ПЯЛ (?250/мм ³) и отрицательном результате микробиологического исследования АЖ;

прикладного характера:

· предложен алгоритм обследования и лечения больных ЦП, осложненным асцитом, отличающийся от ранее известных, а именно: использованием в качестве критериев диагностики БП - содержание СРБ, ЦК и химических маркеров микроорганизмов в АЖ, оценку акустической однородности АЖ, а также применением пребиотиков и пробиотиков в лечении СБП;

· разработан дифференцированный подход к назначению ЦПФ, при профилактике СБП у больных декомпенсированным ЦП, в зависимости от выраженности асцита.

Практическая значимость:

1. Выделение IV варианта СБП (культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов АЖ, повышенным содержанием СРБ, ЦК, химических маркеров инфицирования АЖ при ГХ-МС и клиническими проявлениями БП) позволяет на основании объективных четких критериев СБП существенно улучшить качество диагностики.

2. Понимание особенностей клинического течения СБП позволяет установить диагноз на ранних стадиях, своевременно начать терапию, что улучшает прогноз заболевания.

3. Установленная частота различных вариантов СБП расширяет представление об СБП, как о редком осложнении ЦП, поскольку классический вариант СБП составил 10 % от общего числа обследованных больных, остальные 11 % больных СБП не имели классических клинико-лабораторных проявлений СБП.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения облегчает диагностический поиск, ориентирует врача на выявление СБП на ранних стадиях, способствует повышению эффективности терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. СБП - полиэтиологическое осложнение декомпенсированного ЦП с неблагоприятным прогнозом, преимущественно алкогольной этиологии, частота, которого составляет 21 %.

2. Использование метода ГХ-МС позволяет выделить IV вариант СБП: культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов в АЖ, повышенным уровнем химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС и клиническими проявлениями бактериального перитонита (БП). Наличие симптомов перитонита является основанием для проведения адекватной антибактериальной терапии данной категории больных ЦП.

3. Повышение содержания СРБ, концентрации ЦК в СК и АЖ, неоднородность АЖ по данным УЗИ у больных ЦП, осложненным асцитом, повышение уровня химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС, являются дополнительными критериями, свидетельствующими в пользу СБП.

4. Наличие и величина асцита оказывают существенное влияние на фармакокинетические параметры ЦПФ, применяемого для профилактики СБП и его терапевтическую эффективность, доза ЦПФ, применяемая для профилактики СБП зависит от выраженности асцита

5. Лечение СБП при ЦП должно осуществляться в ранние сроки с последовательным применением антибиотиков (III поколение цефалоспоринов), непродолжительных курсов пробиотиков (линекс, пробифор) и длительным применением пребиотиков (лактулоза).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 49 научных работ, из них 11 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора. Подбор больных, проведение ультразвуковых исследований, фиброэластометрии, метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП), подбор и проведение терапии СБП, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику. Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в лекциях, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:

· научные сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2002-2009 гг.);

· Международный Славяно-Балтийский научный форум (Санкт - Петербург, 2002-2009 гг.);

· V, VI, VII, VIII, IX Съезды Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005-2008 гг.);

· Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2003-2009 гг.);

· Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (Москва, 2007-2009 гг.);

· VII Московская Ассамблея "Здоровье столицы" (Москва, 2008 г.);

· заседания научно-клинических конференций для практических врачей г. Москвы (2002-2007 гг.);

· основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 17 апреля 2009 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 261 источник, из которых: 101 - отечественных и 160 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 239 страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 34 рисунками и 6 клиническими наблюдениями. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 286 больных ЦП различной этиологии, осложненным отечно-асцитическим синдромом, находившихся на лечении в отделении хронических заболеваний печени ЦНИИ гастроэнтерологии с 2002 по 2008 г. Возраст пациентов составил от 17 до 72 лет (средний возраст - 51,3±17,5 лет). Из них: 204 мужчины, 82 женщины. Длительность заболевания - от 1 года до 11 лет.

Критерии включения в исследование - наличие предварительного диагноза ЦП и свободной жидкости в брюшной полости.

Диагноз СБП устанавливали на основании рекомендаций Международного клуба по изучению асцита с учетом предложенных диагностических критериев, согласно которым выделяли 3 варианта СБП [Rimola A. et al., 2000].

Забор АЖ осуществлялся из брюшной полости (при парацентезе под контролем УЗИ).

Клинический анализ крови и подсчет числа нейтрофилов в АЖ выполнялся с применением полуавтоматического гематологического анализатора ADVA®60 фирмы Bayer Healh Care (США). Биохимический анализ крови и АЖ проводился с использованием биохимического анализатора Olimpus AU 400 и реактивов фирмы Olimpus (Япония).

Выраженность печеночно-клеточной недостаточности оценивали по системе критериев Child-Pugh (Ch-P).

Уровень цитокинов: интерлейкин-1в (IL-1в), туморнекротизирующий фактор альфа (TNF-б), интерлейкин-4 (IL-4), трансформирующий фактор роста - в (TFG-в) в сыворотке крови и АЖ определяли методом ИФА с помощью наборов фирмы ООО "Протеиновый контур" (РФ), DRG-Diagnostics (Германия) (рук. лаб. иммунологии ЦНИИГ - д.м.н., проф. Т.М. Царегородцева; с. н.с., к.м.н. Т.И. Серова).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводили на аппаратах SD1100 "Aloka", и SSH - 40A "Toshiba", (Япония). Расчет относительной чувствительности (ЧВ) и специфичности (СП) для ультразвуковых показателей неоднородности АЖ проводили с помощью четырехпольных таблиц.

Выраженность печеночной энцефалопатии (ПЭ) у больных ЦП оценивали с помощью психометрических тестов, теста связи чисел, методики ВЗП с использованием прибора HEPAtonorm™Analyzer (Германия).

Для подтверждения диагноза ЦП в ряде случаев проводилась непрямая ультразвуковая эластометрия с применением прибора "FibroSkan", (Франция).

Бактериологическое исследование крови и АЖ осуществляли по общепринятой методике на кровяных средах в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22.04.85 N 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Все перечисленные исследования проводились в клинических подразделениях и лабораториях ЦНИИГ, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за содействие в работе.

Газовая хроматография - масс-спектрометрия. Для определения качественного и количественного состава кишечных микроорганизмов по концентрации мономерных химических компонентов микробных клеток и их метаболитов в АЖ применялся метод ГХ-МС в режиме масс-фрагментографии с использованием системы НР-5973, Agilent Technologies (США), (д.б.н., ведущий сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова Г.А. Осипов). Образцы (0,5-1,5 мл) обрабатывали сразу после отбора. При невозможности немедленного анализа их замораживали при -18^оС. Пробы в количестве 0,05 мл высушивали и подвергали кислому метанолизу в 1 М HCl в метаноле в течение одного часа при 80С. Фракцию полученных таким образом метиловых эфиров жирных кислот, оксикислот, производных жирных альдегидов, жирных спиртов, стеринов и других липидных мономеров извлекали из реакционной смеси двумя порциями гексана по 0,2 мл. Объединенный экстракт высушивали и обрабатывали 0,02 мл бис-(триметилсилил)-трифторацетамида (БСТФА) - силилирующего агента для получения летучих производных оксикислот, спиртов и стеринов.

Полученную пробу анализировали на хромато-масс-спектрометре в режиме масс-фрагментографии. При этом по специальной программе, последовательно, по мере выхода компонентов пробы из хроматографической колонки включали измерение сигнала от специфических ионов маркеров микроорганизмов и выключали измерение маркеров фона биологической жидкости в момент их появления в масс-спектрометре. Площади пиков маркеров на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе. Затем эти данные вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL. Для количественного расчета использовали данные калибровки по дейтерированной тридекановой кислоте, известные из литературы и собственных измерений профили клеточных высших жирных кислот и альдегидов микроорганизмов.

Ошибка количественных измерений численности микроорганизмов из-за погрешности в подготовке проб и анализа, несоответствия состава жирных кислот чистых культур банка данных и изучаемого сообщества in situ могла составлять 20 %. Усредненная норма (гомеостатический состав микробиоты человека в норме) определена по данным статистического анализа крови 150 условно здоровых доноров [Белобородова, Осипов Г.А., 1999].

Исследование фармакокинетики ципрофлоксацина у больных ЦП.

Определение ципрофлоксацина (ЦПФ) в сыворотке крови и АЖ осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии c помощью жидкостного хроматографа "Стайер" фирмы Аквилон (Российская Федерация).

Пробы крови в объеме 7,0 мл получали из установленного в локтевой вене катетера до и через 20 мин, 40 мин, 60 мин, 1 ч; 1ч 30 мин 2,0 ч, 3,0 ч; 6,0 ч, 12,0 ч, 24 ч и 36 ч после приема 500 мг ЦПФ. В эти же временные интервалы через катетер проводился забор АЖ в количестве 7,0 мл.

На основании полученных данных для каждого пациента рассчитывали период полувыведения (Т _1/2), площадь под фармакокинетической кривой (кривая концентрация - время) - (AUC), объем распределения препарата (Avd), коэффициент AUC_АЖ\MIC (величина отношения площади под фармакокинетической кривой препарата к его минимальной ингибирующей концентрации).

Исследование фармакокинетики ЦПФ в периферической крови и АЖ у больных декомпенсированным ЦП проводилось в лаборатории лекарственного мониторинга и метаболизма ЦНИИГ (д.м.н., проф. В.Н. Дроздов, с. н.с. А.В. Петраков, с. н.с. С.Ю. Сильвестрова).

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц "Microsoft Excel" и пакета прикладных программ "Statistica for Windows" v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (д), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95 % доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли попарное сравнение с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей.

Для выявления различий между качественными показателями использовали метод ч² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки "2х2", "3х2" и "4х2", а также точный критерий Фишера для небольших выборок.

Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95 %-й уровень значимости) и при p<0,01 (99 %-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ результатов обследования 286 больных, поступивших с направительным диагнозом декомпенсированный ЦП, показал, что большую часть из них составили больные ЦП алкогольной и смешанной алкогольно-вирусной этиологии - 73,1 % (n=209) и 13 % (n=37) соответственно (Табл. 1).

Все больные, в зависимости от наличия клинических симптомов бактериального перитонита (БП), содержания ПЯЛ в АЖ и результатов исследования АЖ микробиологическим методом были разделены на 5 групп:

Таблица 1. Распределение больных по этиологии ЦП

Нозологическая форма	n	%
ЦП алкогольной этиологии	209	73,1
ЦП вирусной этиологии	HBV	14	4,9
	HCV	16	5,6
ЦП смешанной (алкогольной и вирусной - HBV, HCV) этиологии	37	13,0
Первичный билиарный цирроз	9	3,1
ЦП в исходе аутоиммунного гепатита	1	0,3
Всего	286	100

1. группа А' (n=2) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП и высоким содержанием ПЯЛ (?250/ммі), в результате посева АЖ на селективные среды обнаружен рост E. coli, Staphylococcus sp.; диагностирован СБП I (классический вариант);

2. группа A (n=27) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, высоким содержанием ПЯЛ (?250/ммі), отсутствием роста культуры при исследовании микробиологическим методом; у этих пациентов диагностирован СБП II вариант (культуронегативный нейтрофильный асцит);

3. группа B (n=208) - больные ЦП без клинических проявлений БП, с низким числом нейтрофилов в АЖ (ПЯЛ?250/ммі), в дальнейшем составили группу сравнения;

4. группа C (n=30) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, низким числом нейтрофилов в АЖ (ПЯЛ?250/ммі), отрицательными результатами посева АЖ на среды, рассматривались как пациенты группы риска развития СБП;

5. группа D (n=19) - больные ЦП с клиническими проявлениями БП, высоким содержанием ПЯЛ (?500/ммі), выявленным источником инфицирования (хирургическая патология, онкологический процесс, туберкулез и др.); установлен вторичный БП (ВБП). Отрицательный результат посева АЖ имели 16 пациентов, у 3- в АЖ микробиологическим методом обнаружены E. coli, Peptostreptococcus sp., Staphylococcus sp.

Больных с III вариантом СБП (культуропозитивный асцит с низким содержанием ПЯЛ (бактерасцитом) выявлено не было.

Распределение больных по группам, выделенным на основании содержания ПЯЛ в АЖ, результатов посева АЖ на среды и наличия клинических проявлений БП представлено в таблице 2.

В результате обследования классический вариант СБП был диагностирован у 29 больных (группы А' и А), что составило 10 % от общего числа обследованных больных (рис. 1).

Таблица 2. Характеристика больных в зависимости от содержания ПЯЛ в АЖ, результатов посева АЖ на селективные среды и наличия клинических проявлений БП

Группы больных	ПЯЛ/мм3	Рост культуры на средах	Клинические проявления БП	Вариант СБП
	?250	?250	+	-	+	-
А (n=27)	n=27	-	-	n=27	n=29	-	СБП II.
А' (n=2)	n=2	-	n=2		n=2	-	СБП I.
В (n=208)	-	n=208	-	n=208	-	n=208	ЦП без СБП (группа сравнения)
С (n=30)	-	n=30	-	n=30	n=30	-	Группа риска СБП
D (n=19)	n=19	-	n=3	n=16	n=19	-	ВБП

Рис. 1. Частота СБП (I и II) СБП

Исследование клинических проявлений спонтанного бактериального перитонита. Группу A (n=27) составили больные ЦП, осложненным СБП II, в возрасте от 17 до 62 лет, из них 24 % - женщины, 76 % - мужчины, средний возраст - 45±15 лет. Группа А? в исследование не была включена по причине своей малочисленности.

Продолжительность болезни от момента появления асцита до развития СБП в среднем - 14,5±3,1 мес. Основная часть больных СПБ (88 %) страдали ЦП алкогольной этиологии (рис. 2).

По тяжести поражения печени, в соответствии с классификацией Child-Pugh, большую часть составили больные класса В - 55 % (n=16), меньший процент - 41 % (n=12) - класса С и только у одного больного (4 %) диагностирован аутоиммунный ЦП класса А (рис. 3).

Анализ этиологии ЦП в группах В (гр. сравнения) и С (гр. риска) показал, что доля больных алкогольным ЦП в них также высока, однако несколько ниже чем в группе А (гр. пациентов с наличием СБП) и составила 53,3 % и 54,4 % соответственно (рис. 4).

В группе больных ЦП, осложненным ВБП (гр. D), у 89,9 % (n=17) также диагностирован алкогольный ЦП. Большую часть составили пациенты ЦП класса В по Сh-P - 57,8 % (n=11), несколько меньше - 31,6 % (n=6) - класса А по Сh-P и 10,6 % (n=2) - класса С по Сh-P, тяжесть состояния больных этой группы в большей степени была обусловлена патологией, вызвавшей развитие БП (рис. 5).

Рис. 2. Распределение больных по этиологии ЦП в группе A (СБП II)



Рис. 3. Распределение больных СБП II по тяжести течения ЦП (классы А, В и С по Child-Pugh)

Рис. 4. Распределение больных по этиологии ЦП в группах А (СБП), В (гр. сравнения) С (гр. риска) и гр. D

Рис. 5. Характеристика заболеваний, вызвавших БП, у больных ЦП и ВБП

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей по группам (табл. 3) показал, что в гр. D (ВБП), клиническая картина БП в целом была более яркой: абдоминальные боли отмечались в 62,0 % (n=12) - значительно чаще, чем в группах А и С (41,0 % и 23,3 % соответственно).

Признаки системного воспаления (лейкоцитоз ?12,0*10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лихорадка, одышка, тахикардия), были выявлены во всех 3-х группах, однако, наиболее часто определялись в гр. D. В то же время ПЭ, быстро нараставшая и осложнившая течение ЦП, послужившая одним из диагностических критериев СБП, была диагностирована у 20,7 % (n=6) больных в гр. А, и только в 6,7 % и 10,5 % - в группах С и D. Гепаторенальный синдром (ГРС) за время наблюдения в стационаре развился у 3 (10,3 %) больных гр. А и только у одного - из гр. D. Следует отметить, что у каждого больного отмечалось не менее двух признаков БП.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у обследованных больных декомпенсированным ЦП

Признаки	Группы больных
	гр. СБП II (А)	гр. риска (С)	гр. ВБП (D)
	n=27	n=30	n=19
Абдоминальные боли	12(41,0 %)**	7 (23,3 %)	12(62,1 %)*
Симптомы раздражения брюшины	6(22,2)**	2(6,7)	4(21,1 %)*
Диспепсические явления (тошнота, рвота)	10(34,5 %)**	3(10 %)	7(37,0 %)
Диарея	6(20,7 %)**	4 (13,3 %)	8(43 %)*
ГРС	3(10,3 %)**	0	1(5,25 %)
Нарастание ПЭ	6(20,7 %)**	2 (6,7 %)	2(10,5 %)
Лихорадка	15(51,7 %)	16 (53,3 %)	15(81,5 %)*
Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево	18(62,1 %)	19(63,3 %)	15(87 %)*
Тахикардия и одышка	12(41,4 %)	12(40 %)	9(73 %)*

* p <0,05 - достоверность различий с больными А и С,

** p <0,05- достоверность различий с больными С

Наибольший интерес вызывали больные группы С, у которых клинически выявлялись признаки БП и в процессе обследования высказывалось подозрение на СБП. Однако при лабораторном анализе диагноз СБП подтвердить не удавалось.

В целом по клиническим проявлениям больные группы С (гр. риска) имели большее сходство с пациентами ЦП, осложненным СБП (гр. А). Лейкоцитоз ?12 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лихорадка встречались с такой же частотой как, и при СБП, однако все прочие симптомы выявлялись несколько реже. Абдоминальные боли отмечались только у 7 (23,3 %) больных, тошнота и рвота - у 3-х (10 %), диарея - у 4-х (13,3 %). ПЭ была диагностирована у 2х (6,7 %) больных, ГРС за время наблюдения в стационаре не развился ни у одного больного группы С.

Таким образом, сравнительный анализ клинических проявлений бактериального перитонита у больных ЦП выявил наиболее высокую частоту проявления симптомов системного воспаления и БП в группе больных ЦП, осложненным ВБП, в то же время частота этих проявлений в гр. СБП (гр. А) и гр. риска (гр. С) существенно не различалась, что заставило провести тщательное обследование больных группы С.

Анализ результатов ультразвукового исследования асцита у больных циррозом печени. С помощью УЗИ проводилось определение наличия и объема АЖ. Асцит подразделяли на минимальный, умеренный (свободная жидкость определяется во фланках) и выраженный. Оценивали степень акустической однородности АЖ по следующим критериям: анэхогеннная АЖ - полное отсутствие эхо-сигналов, либо единичные частицы взвеси, мелко- и крупнодисперсная взвесь в значительном количестве, нити фибрина, множественные фибринозные наложения (рис. 6, рис. 7, рис. 8).

Результаты исследования показали, что в группе А (СБП II) однородной (анэхогенной), АЖ оставалась лишь у 4 (13,8 %) больных. Во всех остальных случаях отмечалось: наличие взвеси - у 15 больных (51,8 %), нитей фибрина - у 7 (24,1 %), множественные фибринозные наложения - у 3 (10,3 %) (рис. 9). Проведенная сравнительная УЗ-оценка АЖ в группах А, C и D выявила более высокий процент больных с неоднородной АЖ по сравнению с группой В (табл. 4).

Рис. 6. Взвесь в АЖ больного ЦП, осложненным СБП

Рис. 7. Флотирующие нити фибрина в АЖ больного ЦП, осложненным СБП

Рис. 8. Фибринозные наложения в АЖ больного ЦП, осложненным СБП

Рис. 9. Ультразвуковая характеристика АЖ у больных при СБП II

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей акустической неоднородности АЖ у больных декомпенсированным ЦП

Критерии УЗ - оценки АЖ	Гр. А СБП, n=29	Гр. В n=208	Гр. С n=30	гр. D n=19
анэхогенная АЖ	4(13,8 %)*	166(79,8 %)	12(40 %)*	4(21 %)*
мелкодисперсная взвесь	15(51,8 %)	32(15,4 %)	14(46,6 %)	2(10,5 %)
нити фибрина	7(24,1 %)	10(4,8 %)	2(6,7 %)	6(31,5 %)
фибринозные наложения	3(10,3 %)	0	2(6,7 %)	7(37 %)
Всего	29(100 %)	208(100 %)	30(100 %)	19(100 %)

* p <0,0001 - достоверность различий с больными гр. В.

Наиболее достоверным ультразвуковым критерием, позволяющим исключить БП, явилась однородность АЖ. Чувствительность УЗИ для СБП в отношении любых проявлений акустической неоднородности АЖ в целом (нити фибрина, фибринозные наложения, взвесь) составила 86 %, при специфичности - 79,8 %. Выявление в АЖ только нитей фибрина и фибринозных наложений (без взвеси) в качестве диагностического теста показало высокую специфичность (95 %) при очень низкой чувствительности (34,5 %).

Анализ данных исследования ультразвуковых свойств АЖ в группе риска (гр. С) установил, что акустическая неоднородность в два раза чаще выявлялась в АЖ больных гр. С относительно гр. В (гр. сравнения), что позволило сделать вывод о целесообразности применения УЗИ в диагностике СБП в качестве скрининга больных декомпенсированным ЦП.

Анализ результатов биохимического исследования АЖ в группе больных циррозом печени.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могли бы привести к развитию перитонита, у больных ЦП в АЖ определяли уровень активности липазы, амилазы, а также содержание общего белка, СРБ (который расценивается в качестве маркера воспаления), лактатдегидрогеназы, альбумина, глюкозы, натрия; вычислялся сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ).

В группе больных СБП по сравнению с группой сравнения (гр. В) выявлено статистически значимое (p<0,05) повышение содержания СРБ, составившее 23,8±4,3 г/л, (индивидуальные колебания - 10,0-165,0 г/л). В гр. C (группа риска СБП) концентрация СРБ была ниже, чем в гр. А (8,6±2,1 г/л), но статистически значимо превышала показатель гр. В (5,9±1,3 г/л).

Отмечено низкое содержание общего белка АЖ в группе СБП, составившее в среднем (13,8±4,1г/л), при индивидуальных колебаниях (3,4-28,8 г/л); умеренное снижение содержания глюкозы (до 4,6±1,2 ммоль/л), что характерно для воспалительных процессов (индивидуальные колебания - 1,8-6,8 г/л) однако, диагностического значения этот показатель не имел за счет нарушения толерантности к углеводам у больных, большая часть из которых страдала алкогольной болезнью с вовлечением поджелудочной железы. ЛДГ в гр. D значительно превышала показатели по отношению ко всем остальным, однако для СБП повышение этого показателя было не характерно.

Уровень натрия как в СК, так и в АЖ в гр. А был снижен (130,2±4,4 ммоль/л и 126,8±6,4 ммоль/л соответственно), что свидетельствует о наличии преренальной дисфункции. Подробный сравнительный анализ представлен в таблице 5.

Таким образом, при сравнении биохимических показателей по группам прослеживаются наиболее выраженные изменения показателей белка и СРБ у больных в группах А и D. Значение СААГ, во всех группах превышало 11,0 г/л, что указывало на наличие ПГ. В гр. D отмечено статистически значимое превышение активности ферментов амилазы и липазы, выявленное у больных ЦП, осложнившимся острым панкреатитом и панкреонекрозом.

Таблица 5. Сравнительная характеристика биохимических показателей АЖ по группам

Показатели, ед. измерения	Среднее значение М± m
	Гр. А СБП II) n=27	Гр. В n=208	Гр. С n=30	Гр. D n=19
Белок, г/л	13,8±4,1*?	16,3±3,4	15,1±3,1	26,8±6,8*#
Альбумин, г/л	6,4±3,4?	6,3±2,1	5,8±2,1	8,9±1,9*#
СААГ, г/л	21,3±4,2	20,5±4,1	19,7±4,7	20,2±5,0
СРБ, г/л	23,8±4,3*	5,9±1,3	8,6±2,1	21,8±3,6*
Липаза, Ед/л	110±19,0?	84±10,2	83±9,8	423±17,4*#
Амилаза, Ед/л	53,5±10,5?	66±12,1	44±11,1*	1144±424,1*#
ЛДГ, Ед/л	93±18,2#?	99±12,1	112±15,4*	325±21,2*#
Натрий, ммоль/л	127,8±1,0*?	132±2,2	126±3,6*	118±3,3#*
Глюкоза, ммоль/л	4,6±1,2*#?	6,8±1,8	6,8±1,2	5,7±0,4

*p <0,05 - статистически значимые различия по сравнению с больными группы В,

#p <0,05 - статистически значимые различия по сравнению с больными группы C,

?<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с больными группы D.

Наиболее значимым в диагностике СБП является определение содержания СРБ АЖ, продемонстрировавшее достоверные различия не только в группах СБП и ВБП, но и в гр. риска относительно группы сравнения, что указывает на целесообразность применения его в качестве теста для скрининга СБП у больных ЦП, осложненным асцитом.

Анализ результатов исследования цитокинов СК и АЖ в группе больных декомпенсированным ЦП. Доказано, что ЦК являются антигеннеспецифическими факторами и специфическая диагностика инфекционных, заболеваний с помощью определения уровня тех или иных цитокинов невозможна. Тем не менее, анализ уровней ЦК позволяет получить информацию о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе, что имеет значение в диагностике СПБ у больных ЦП.

Для оценки цитокинового статуса больных ЦП осложненным асцитом, иммуноферментным методом было проведено исследование концентрации ЦК (IL-1, TNF-, IL-4, TFG-) в СК и АЖ больных ЦП.

У больных группы A (СБП II) изменения цитокинового статуса сопровождались значительным увеличением содержания ЦК в 67-83 % как в СК, так и в АЖ (рис. 10).

В гр. А (СБП II) в СК повышение концентрация IL-1 отмечено в 67 % (n=18) случаев и достигало в среднем 678,692,3 пг/мл (индивидуальные колебания - 162-1240 пг/мл).

Рис. 10. Содержание ЦК в СК и АЖ у обследованных больных ЦП, осложненным СБП II

В 50 % наблюдений TNF- составил 953,9142,1 пг/мл (индивидуальные колебания - 84-1686 пг/мл); у 83 % (n=22) больных IL-4 достигал 604,582,3 пг/мл, (индивидуальные колебания - 86-1744 пг/мл); у 74 % (n=22) пациентов TFG- составил 534,478,3 пг/мл (индивидуальные колебания - 348-986 пг/мл), усредненная норма для здоровых добровольцев (n=20) - 45,2±6,5 (пг/мл).

В АЖ гр. А уровень IL-1 составил 323,636,9 пг/мл (индивидуальные колебания - 50-2140 пг/мл), TNF- - 315,342,1 пг/мл (индивидуальные колебания - 44-1068 пг/мл); IL-4-424,051,4 пг/мл (индивидуальные колебания - 44-1962 пг/мл); TFG- - 628,079,1 пг/мл (индивидуальные колебания - 412-1024 пг/мл).

Распределение ЦК в СК и АЖ у больных гр. A, B, C, D и представлено в таблицах 6 и 7.

Резкое повышение содержания сывороточных ЦК у больных ЦП может свидетельствовать о развившейся системной воспалительной реакции, СБП. Анализ полученных данных подтверждает предположение о наличии воспалительных процессов в группе риска развития СБП (гр. С).

Обращает на себя внимание тот факт, что концентрация про- и противовоспалительных ЦК в АЖ несколько ниже уровня ЦК в СК. Исключение составляет TFG-, характеризующий интенсивность фибротических процессов, уровень которого выше в АЖ (рис. 10).

Таблица 6. Сопоставление концентрации ЦК в СК в группах

Цитокины пг/мл	Среднее значение М± m
	А (гр. СБП)	В (гр. сравнения)	С (гр. риска)	D (гр. ВБП)
IL-1в	678,6±92,3	98,2±12,4*	614,1±82,4	721,6±88,3
TNF-б	953,9±142,1**	71,4±8,6	62,3±8,5	991,2±132,5**
IL-4	604,5±82,3	42,2±6,8*	724,2±81,3	714,5±76,4
TFG -в	534,4±78,3	52,4±8,4*	506,0±71,1	529,2±74,1

*p <0,0001 - достоверность различий с больными А и С, D,

**p <0,0001 - достоверность различий с больными В и С.

Таблица 7. Сопоставление концентрации ЦК в АЖ в группах больных А, В, С и D

Цитокины пг/мл	Среднее значение, М±m
	А (гр. СБП)	В (гр. сравнения)	С (гр. риска)	D (гр. ВБП)
IL-1в	323,6±36,9	44,4±7,2*	518,4±84,1	521,6±87,2
TNF-б	315,3±42,1**	36,5±5,6	52,5±7,5	351,2±72,1**
IL-4	424,0±51,4	42,1±6,8*	406,6±52,0	414,5±76,4
TFG -в	628,0±79,1	52,0±8,4*	684,2±88,3	709,2±93,2

* p <0,0001 - достоверность различий с больными А и С, D,

** p <0,0001 - достоверность различий с больными В и С.

Таким образом, было показано, что у больных группы риска СБП (гр. С) при сравнительном анализе выявлено сходство в клинических проявлениях с пациентами гр. СБП II (классический вариант). Отмечено повышение СРБ у больных из гр. СБП и группы риска по сравнению с группой В. Сходство в изменениях цитокинового профиля у пациентов группы СБП (гр. А) и группой риска (гр. С) может свидетельствовать в пользу предположения о том, что больные гр. С имеют очень высокий риск развития СБП, либо предстадии СБП и также нуждаются в проведении адекватной и своевременной антибактериальной терапии.

Для подтверждения этого предположения было проведено исследование АЖ с применением газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ГХ-МС).

Результаты анализа спектра микробных маркеров АЖ методом ГХ-МС. Определение количественного содержания и качественного состава химических компонентов - маркеров потенциальных возбудителей инфекции АЖ с помощью метода ГХ-МС проведено 65 больным ЦП с асцитом. В результате исследования были получены данные, отражающие индивидуальные колебания компонент микробного спектра для каждого больного.

Когорта в 65 человек была подразделена на 3 группы: гр. А (СБП) с клиническими проявлениями БП и высоким содержанием ПЯЛ (n=23), группа В (гр. сравнения) - больные без клинических проявлений БП и низким содержанием ПЯЛ (n=19), группа С (гр. риска) - с клиническими проявлениями БП и низким содержанием ПЯЛ (n=18) и гр. D - пациенты с ЦП, осложненным ВБП (n=5).

Распределение больных в зависимости от клинических проявлений БП и количества ПЯЛ представлено в таблице 8.

Таблица 8. Распределение больных на основании содержания ПЯЛ в АЖ и клинических проявлений БП

Больные ЦП, n=286	ПЯЛ/мм 3	Клинические проявления БП	Вариант СБП
	?250	?250	есть	нет
гр. А, n=23	n=23	-	n=29	-	СБП
гр. В, n=19	-	n=19	-	n=19	ЦП без СБП - группа сравнения
гр. С, n=18	-	n=18	n=18	-	Группа риска СБП
гр. D, n=5	n=5	-	n=5	-	ВБП

У всех обследованных больных результат микробиологического исследования АЖ отрицательный.

В АЖ с помощью метода ГХ-МС обнаружены маркеры потенциальных возбудителей инфекции, характерные для клеточных стенок и мембран соответствующих микроорганизмов. Для большей части обследованных пациентов отмечено более чем двукратное (до двух порядков по сумме и по отдельным видам) превышение концентраций маркеров микрорганизмов, в частности кокков, бацилл, коринебактерий (Streptococcus, Staphylococcus, Corineform CDC-group XX), а также кишечных анаэробов (клостридий - Clostridium hystolyticum, Clostridium ramosum, анаэробных стрептококков - Peptostreptococcus anaerobius, а также Nocardia, Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptomycetes, Staphylococcus intermedius, Lactobacillus, Bifidobacterium).

При сравнении количественных показателей маркеров выявлено статистически значимое (p<0,005) преобладание химических маркеров микроорганизмов в группе с нейтрофильным асцитом (гр. А) и анейтрофильным асцитом с клиническими проявлениями СБП (гр. С) по отношению к гр. В, для которой СБП был исключен.

Статистически значимого различия в показателях больных А и С групп получено не было - они были одинаково высокими, что может свидетельствовать о возможном массивном поступлении аэробных и анаэробных бактерий и/или их компонентов в кровь и АЖ вследствие несостоятельности слизистого барьера и иммунореактивности, а также отражать более высокий уровень избыточного бактериального роста, тем самым характеризуя тяжесть состояния этой группы.

Сравнительный анализ 16-ти микробных маркеров (из определявшихся 52), имеющих наибольшие отклонения от нормы, проведенный методом ГХ-МС, представлен в таблице 9.

Таблица 9. Распределение количественных показателей некоторых микроорганизмов в АЖ по группам у больных декомпенсированным ЦП

№	Микроорганизмы, кл/г х 105	Среднее значение М±m	N
		Гр. А	Гр. С	Гр. В
1	Streptococcus	1469,0±284,8*	1243,6±241,1*	267,0±54,4	26,3±3,7
2	Peptostreptococcus anaerobius	83,8±15,6*	3831,1±753,*1	15,0±2,6	15,2±2,5
3	Clostridium hystolyticum	12,6±1,9*	29,8±5,6*	4,0±0,3	2,2±0,2
4	Nocardia, 14:1d11	629,4±111,8*	1668,3±332,5	289,5±56,5*	68,4±13,4
6	Moraxella/Acinetobacter	10,6±1,8*	12,6±2,1*	2,9±0,4	2,1±0,3
7	Pseudomonas aeruginosa	1,6±0,28*	2,7±9,46*	0,25±0,045	1,8±0,4
8	Streptomyces	108,8±20,7*	117,7±23, *1	32,1±5,7	19,0±0,3
	Clostridium ramosum	3449,4±681,8*	2572,7±512,4*	773,5±14,9	496,5±87,0
10	Staphylococcus intermedius	345,8±68,8*	352,4±70,1*	101,3±18,9	64,5±12,3
11	Corineform CDC-group XX	156,3±31,0*	125,±4,4*	60,6±11,6	34,2±6,5
12	Lactobacillus	3209,2±641,5*	2927,6±574,1*	1599,5±31,0	581,1±110,4
13	Campylobacter mucosalis	11,3±2,1*	176,7±34,3*	3,75±0,6	7,2±1,8
14	Mycobacterium/Candida	331,3±66,1*	916,7±179,1*	191,7±36,6	61,0±11,7
15	Staphylococcus	108,6±19,0*	114,7±22,7*	45,3±9,0	115,1±19,5
16	Bifidobacterium	253,1±21,6*	28,6±11,2	52,5±8,6	36,4±8,5

*p <0,05 - достоверность различий с больными гр. В, группа D не приводится из-за своей малочисленности, N - усредненная норма для крови здоровых добровольцев.

Обращает внимание высокий уровень микробных маркеров в АЖ в группе больных не только с нейтрофильным, но и низконейтрофильным культуронегативным асцитом, что различается с широко распространенным представлением о низконейтрофильном культуронегативном асците как о мономикробном. Полученные результаты подтверждают концепцию полиэтиологичности развития СБП.

Таким образом, проведенные исследования показали, что выделенная в процессе исследования группа риска развития СБП имеет сходство в клинических проявлениях, повышении СРБ и изменениях профиля ЦК с группой СБП, отмечено также повышение содержания химических маркеров микроорганизмов в АЖ относительно группы сравнения. Полученные данные подтверждают предположение о том, что в группе больных с низконейтрофильным асцитом и клиническими симптомами БП возможно формирование СБП, а также служат подтверждением предположения о полимикробной этиологии СБП.

С учетом Международной классификации и результатов данного исследования нами была модифицирована классификация СБП, что позволило выделить помимо известных 3 вариантов, IV вариант СБП, а именно: низконейтрофильный культуронегативный вариант СБП (АЖ содержит ПЯЛ<250/ммі, при микробиологическом исследовании микроорганизмы не выявляются, имеются признаки системного воспаления и\или клинические проявления БП, а также повышение уровня СРБ, изменение цитокинового статуса, акустическая неоднородность АЖ при УЗИ, повышенное содержание химических маркеров инфицирования АЖ по данным ГХ-МС).

Включение дополнительных критериев (табл. 10) СБП позволяет значительно чаще, диагностировать СБП.

На основании проведенного исследования частота СБП составляет 21,0 % против 10,0 %, при учете признаков классических вариантов СБП. (рис. 11).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 11. Частота СБП (I, II и IV варианты) у обследованных больных ЦП

Наиболее важными признаками СБП является наличие клинических проявлений, повышение уровня СРБ, ЦК, акустическая неоднородность АЖ, что свидетельствует в пользу целесообразности их введения в алгоритм диагностики. перитонит цирроз печень

Таблица 10. Диагностические критерии СБП

№	Критерии
1	Лихорадка 37-38є С
2	Лейкоцитоз >12,0*109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
3	Тахикардия - ЧСС > 90 уд/мин
4	Одышка - ЧД>20
5	Абдоминальные боли (при пальпации или самостоятельные)
6	Диспепсические явления (тошнота, рвота)
7	Нарастание энцефалопатии
8	ГРС
9	Диарея
10	ПЯЛ АЖ >250/ммі
11	СРБ АЖ>5,0 г/л
12	Выявление микроорганизмов классическим микробиологическим методом
13	В или С класс ЦП по Child-Pugh
14	Акустическая неоднородность (взвесь, нити фибрина)
15	Повышение уровня ЦК в СК и АЖ

Фармакокинетика ципрофлоксацина. Профилактика бактериального перитонита у больных ЦП, осложненным асцитом, в соответствии с рекомендациями Международого клуба по изучению асцита, проводится с применением препаратов фтохинолонового ряда [Rimola A. et al., 2000]. Ос...