Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЕГУЛЯТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

Калинина Е.П.

ВЛАДИВОСТОК - 2009

Диссертация выполнена во Владивостокском филиале ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Иванов Евгений Матвеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Иванис Виктория Александровна доктор медицинских наук Запорожец Татьяна Станиславовна

Ведущая организация:

Государственный научный центр Институт иммунологии МЗ РФ

Защита состоится “ ” 2009 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета ДМ 208.007.02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства МЗ и СР РФ по адресу: 690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2(главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства МЗ и СР РФ по тому же адресу (корпус 3).

Автореферат разослан “ ” 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.А. Шаркова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По официальным данным Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров свыше 11 миллионов человек страдают ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2003; С.Н. Авдеев, 2004). Смертность от этого заболевания постоянно растет, и по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения в XXI веке летальность вследствие патологии органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ может удвоиться (А.Н. Кокосов, 2004; И.К. Волков, 2006; И.А. Зарембо, 2006; Н.А. Кароли, 2006). Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. Европейское респираторное общество указывает, что лишь в 25 % случаях заболевание диагностируется своевременно. По мнению Т.В. Ивчик и А.Н. Кокосова ХОБЛ относятся к заболеваниям с многофакторной этиологией, и лишь небольшая часть случаев может быть связана с дефектом гена или изолированным фактором окружающей среды. Поэтому на современном этапе изучения заболеваний со сложным механизмом наследования важно определять вклад и весомость эндогенных факторов в развитие болезни, выявлять иммунорегуляторные патогенетические механизмы, определяющие характер воспаления, особенности течения и разрешения воспалительного процесса органов дыхания (Н.П. Чеснокова,1999; А.А. Майборова, 2006).

Высокая распространённость внебольничной пневмонии (ВП) среди лиц молодого возраста достигает характера эпидемической вспышки (Г.И. Масалов, 2000; С.Е. Бобырев, 2000; П.И. Мельниченко, 2001; Круглякова, 2005) и свидетельствует о сохраняющемся неблагополучии в данной области. Юноши 18-21 года имеют ряд факторов риска, способствующих возникновению респираторных заболеваний (Н.Н. Жолондзь, 2003; Л.И. Ковалёва, 2004; Э.Б. Лучанинов, 2005).

Заболевания органов дыхания относятся к иммуноопосредованным, поэтому необходимо раннее выявление нарушений иммунометаболического статуса, изучение механизмов, влияющих на тяжесть течения и прогрессирования респираторных заболеваний со специальным вниманием к системе хемокинов, что позволит выделить группы риска развития хронических болезней легких, обосновать новые терапевтические подходы, включая поиск способов замедления формирования и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Цель исследования: выявить иммунометаболические нарушения и установить регуляторные механизмы резистентности организма мужчин при остром и хроническом неспецифическом воспалении органов дыхания (на примере ВП и ХОБЛ); разработать критерии прогноза развития и течения респираторных заболеваний и подходы к дифференцированным иммуноориентированным технологиям лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ здоровых мужчин молодого и зрелого возраста.

2. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у молодых мужчин, больных внебольничной пневмонией.

3. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у зрелых мужчин, больных хронической обструктивной болезнью легких.

4. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при остром воспалении - внебольничной пневмонии.

5. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при хроническом воспалении - хронической обструктивной болезни легких.

6. Разработать прогнозную оценку течения внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и критерии угрозы прогрессирования хронического неспецифического воспалительного процесса бронхолегочной системы.

7. Разработать концепцию формирования и прогрессирования хронической патологии органов дыхания у мужчин.

8. Разработать дифференцированные подходы иммуноориентированного лечения больных с заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна исследования.

На системном и локальном уровнях установлены возрастные особенности функционирования системы иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у мужчин. Получены новые знания о характере нарушений синтеза основных про- (TNF-, IL-2, IL-8, bFGF) и противовоспалительных (TGFв) цитокинов у мужчин, больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких. Впервые установлена взаимосвязь между тяжестью течения респираторных заболеваний и содержанием растворимого лиганд-рецептора к фактору некроза опухоли-б (sTNFб-RI) в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). Впервые при остром (ВП) и хроническом заболеваниях (ХОБЛ) органов дыхания на локальном и системном уровнях выявлены особенности межсистемных взаимодействий, определяющие характер нарушений иммунометаболического гомеостаза организма. Доказана прогностическая значимость цитокинового статуса, состояния окислительно-восстановительного потенциала в формировании и исходе воспалительного процесса при ВП и ХОБЛ. Показано, что характер и активность воспаления определяется способностью иммунокомпетентных клеток вырабатывать TNF-б, IL-8, IL-2 и TGFв; разработан способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ.

Получены новые знания о нарушении уровней секреции фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в1 у больных с хронической обструктивной болезнью легких, способствующих прогрессированию фиброза легочной ткани; установлены новые данные о прогностической значимости основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста в при риске развития ХОБЛ у молодых мужчин.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методы выявления и иммуноориентированного лечения нарушений резистентности при остром и хроническом заболевании органов дыхания, дополняющие базисную медикаментозную терапию больных ВП и ХОБЛ. Использование предлагаемых методов лечения, направленных на коррекцию нарушений иммунитета, системы ПОЛ-АОЗ позволяет достичь метаболической ремиссии ВП и предотвратить прогрессирование ХОБЛ у мужчин молодого и зрелого возрастов.

2. Установлены и внедрены в практику новые предикторы и критерии эффективности патогенетической терапии ВП и ХОБЛ.

3. Разработан и адаптирован к любому лечебному учреждению достоверный способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ, основанный на определении сывороточного и локального уровней TNF-б, IL-8 и IL-2.

4. Выявлены критерии риска развития респираторных заболеваний среди молодых курящих мужчин, что позволит своевременно корригировать иммунометаболические нарушения и предотвращать манифестацию ХОБЛ.

5. Выявлена зависимость тяжести течения ХОБЛ от уровней bFGF и TGF-в1.

Полученные результаты отмечены золотой медалью X Международного салона промышленной собственности, 2007 г.; II премией конкурса в рамках конгресса «Человек и лекарство», 2006г.

По материалам диссертации оформлено 7 изобретений. Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выданы патенты на изобретения: № 2222336 «Способ иммунореабилитации больных хроническим бронхитом» (27.01.2004), № 2231789 «Способ диагностики степени тяжести хронического обструктивного бронхита» (27.06.2004), № 2290075 «Способ прогноза развития осложнений пневмонии» (29.07.05), № 2305555 «Способ иммунокоррекции при пневмонии» (10. 09.2007), № 2302637 «Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии» (10.07.2007), № 2294133 «Способ оценки тяжести течения пневмонии» (27.02.2007), № 2323728 «Способ лечения хронической обструктивной болезни легких» (10.05.2008).

Получены свидетельства об официальной регистрации баз данных: № 2007620310 «Клинико-метаболические показатели больных пневмонией» (09.07.2007), № 2006620148 «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» (27.03.2006), № 2008620193 «Иммунологические маркеры воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких» (30. 04.2008).

Материалы диссертации нашли свое отражение в методических документах: «Комплексное лечение молодых мужчин больных хроническим бронхитом»; «Оценка иммунорезистентности и коррекция ее нарушений при заболеваниях органов дыхания в зонах экологического напряжения»; «Использование микроэлемента селена в лечении больных хроническим бронхитом». Данные методические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Владивостока, госпитале Тихоокеанского флота, лечебно- профилактических учреждениях Приморского края и используются в учебном процессе ВГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение и вероятность развития осложнений ВП у юношей, тяжесть и прогрессирование ХОБЛ у зрелых мужчин зависит от состояния иммуннорегуляторных механизмов, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиоксидантной защиты.

2. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов на местном и системном уровнях определяет характер течения воспалительного ответа: при сбалансированном уровне - нормоэргическая воспалительная реакция, при провоспалительной гиперцитокинемии - гиперэргичекая форма реагирования с выраженной клинической симптоматикой (токсический гепатит, токсический нефрит, аллергические реакции и т.д.), при гипоцитокинемии или преобладании противовоспалительных цитокинов - анэргическая реакция с затяжным, торпидным течением заболевания.

3. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у юношей, больных внебольничной пневмонией, являются недостаточная в фазе разгара заболевания бактерицидная и окислительно-метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов, неадекватный степени тяжести низкий уровень TNF-, IL-8 и IL-2 и высокий s TNF- RI и TGFв.

4. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у зрелых мужчин с ХОБЛ являются угнетение кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов (НСТР, ИАНР), выраженная напряженность Т-клеточных механизмов защиты, снижение базальной и стимулированной секреции TNF- и IL-8, нарушение синтеза регулирующих фиброгенез цитокинов (bFGF, TGFв).

Апробация материалов работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: III Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2000); научной конференции “Аллергические заболевания: проблема XXI века» (Владивосток, 2000); 4-ом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2000); 5-ой Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2001); IV конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (М., 2001); Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); IV Международном форуме молодых ученых стран АТР (Владивосток, 2001); V Всероссийской научной конференции “Дни иммунологии в Санкт-Петербурге” (СПб, 2001); конференции молодых ученых СО РАМН по проблемам фундаментальной и прикладной медицины (Новосибирск, 2001); Международных научных чтениях “Приморские зори” (Владивосток, 2001); VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Франция , 2001); II Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (М., 2002); научно-практической конференции «Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний» (Владивосток, 2002); городском научно-практическом семинаре «Проблемы хронического обструктивного бронхита» (Владивосток, 2003); Сибирском конкурсе молодых ученых “Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии” (Новосибирск, 2005); X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Москва, 2005); III Европейский конгресс по астме (Афины, 2005); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2005); 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); 1 учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); 16 национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 2006); X Международном салоне Промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2007); XI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Тайланд, 2007); расширенном заседании ученого совета ВФ ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН-НИИ МКВЛ (Владивосток, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы (из них 24 статьи), 1 монография; получено 7 патентов РФ, 3 свидетельства об официальной регистрации баз данных.

Работа выполнена в рамках долгосрочной программы института «Восстановительные технологии терапии органов дыхания», НИР «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких», государственная регистрация № 01200600799.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 268 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 350 источников, включая 258 отечественных и 92 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе клиники НИИ МКВЛ в период с 1999 по 2007 годы. Исходя из цели и задач работы было обследовано 1079 человек. Среди них 637 военнослужащих юношей в возрасте 18-21 года и 442 мужчины зрелого возраста от 34 до 52 лет (рис.1). В группе военнослужащих 590 больных ВП, находившихся на лечении в клиническом госпитале Тихоокеанского флота с 2004 по 2007 гг. и 47 здоровых юношей. Средний возраст обследованных юношей составил 19,40,1 лет. Все обследованные юноши составили базу данных, структурированную в программе «Access» (свидетельство об официальной регистрации № 2007620310 от 05.09.07). Группу мужчин зрелого возраста составили 404 больных ХОБЛ, проходивших обследование и лечение в клинике НИИ МКВЛ с 1999 по 2007 гг. и 38 здоровых мужчин среднего возраста 43,52,1 лет. Все обследованные мужчины зрелого возраста составили базу данных, структурированную в программе «Access» (свидетельство об официальной регистрации № 2006620148 от 20.02.06). Контрольные группы составили 85 здоровых лиц, среди которых 47 юношей и 38 мужчин зрелого возраста, никогда не курили, имели нормальную функцию внешнего дыхания, которая подтверждалась необходимыми клиническими, функциональными и лабораторными методами обследования, не имели хронической бронхолегочной патологии и аллергических заболеваний, были корректно сопоставимы по возрасту и полу с группами наблюдения. Постановка диагноза пневмонии и ХОБЛ основывалась на клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и рентгенологических данных в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10, 1992 г.), Федеральной программой по ХОБЛ (2004), рекомендациями GOLD и приказом № 300 Министерства здравоохранения РФ от 9 октября 1998 года.

Методы оценки общего состояния здоровья пациентов включали: клинические (жалобы, анамнестические данные по специально разработанной анкете, осмотр пациента с выявлением клинических симптомов в баллах), лабораторные (клинические анализы крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические анализы крови) и инструментальные исследования.

Состояние системы ПОЛ-АОЗ оценивали по уровню активных продуктов ПОЛ, интегральных показателей АОА и активности ферментативного звена антиоксидантной защиты. Содержание МДА определяли в гемолизате эритроцитов по методу М.С.Гончаренко и А.М. Латинова (1985), интергальный показатель АОА - в плазме крови по методу Г.И. Клебанова и др. (1988). Количество восстановленного глутатиона оценивали в цельной крови по методу Эллмана. Активность глутатионредуктазы измеряли в цельной крови по скорости окисления НАДФ-Н в присутствии окисленного глутатиона. Активность глутатионпероксидазы анализировали в цельной крови по изменению поглощения восстановленного глутатиона после инкубации в присутствии перекиси водорода (Карпищенко А.И., 1999).

Активность каталазы оценивали по скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси по методу Л.П. Галактионовой (1998), супероксиддисмутазы - по способности подавлять реакцию восстановления нитросинего тетразолия супероксидным анионом радикалом по методу M. Nishikini (1972). Определение ПОЛ в КВВ с выявлением диеновых конъюгатов (ДК) гидроперекисей, кетодиенов (КД), сопряженных триенов (СТ) проводили по методу И.А. Волчегорского (1996).

Рисунок 1. Контингент обследованных

Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител к молекулам СD3, CD4, CD8, CD16 , CD22, CD25, HLA-DR производства Беларусь. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный резерв (ФР) определяли по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988). Для оценки кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов использовали НСТ, НСТ резерв, индекс активации нейтрофилов (ИАН) и резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу Park в модификации Е.В.Шмелева (1988), в качестве активатора использовали продигиозан. Для определения концентрации Ig классов A, M, G, Е в сыворотке крови проводили реактивами фирмы «Вектор-Бест» методом иммуноферментного анализа. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод M. Digeon, M. H. Jover, J.Rizo в модификации П. В. Стручкова (1985).

Исследовали уровень цитокинов: туморнекротизирующего фактора (TNF-), основного фактора роста фибробластов (bFGF), трансформирующего фактора роста в1 (TFG-в1), интерлейкинов - 2 (IL-2) и 8 (IL-8), растворимого лиганд-рецептора к TNF-б. Измерение проводили в цельной крови и КВВ с помощью иммуноферментного анализатора EL-800 (США) при длине волны 450 нм (реактивы фирмы “Genzyme diagnostics”) согласно прилагаемой к наборам инструкции по модифицированной в НИИ МКВЛ методике (1999).

Статистическая обработка базы данных проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 7.0». Для обработки полученной информации использовались стандартные статистические процедуры, для углубленного анализа применялись методы многомерной статистики (кластерный анализ, метод корреляционных плеяд, канонической корреляции, множественной регрессии) (С. Гланц, 1998; В.И. Юнкеров, 2002; О.Ю. Реброва, 2003). Для построения модели прогноза развития респираторных заболеваний применялись нейроинформационные методы (пакет NeuroShell 2 фирмы Ward Systems Group, Inc. - электронный учебник). В лечебных комплексах использовали препараты, обладающие способностью коррекции нарушений иммунного ответа и метаболического равновесия в свободнорадикальном окислении липидов: цинктерал, неоселен, ликопид, полиоксидоний, ронколейкин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функционирование систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ у здоровых юношей и мужчин зрелого возраста. Результаты исследования лабораторных показателей в группах здоровых мужчин юношеского и зрелого возраста выявили иммунометаболические различия (рис. 2).

Относительно группы здоровых взрослых мужчин у юношей 18-21 года в крови выявлено снижение CD3, CD4 популяций Т-лимфоцитов (на 26,18% и 29,95% соответственно (р<0,01)) с компенсаторным увеличением CD16 до 20,87±0,44% (р<0,01), клеток с рецепторами к ИЛ-2 и HLA-DR (13,24±0,33% и 18,46±0,30% соответственно, р<0,001), снижение окислительной активности (НСТ на 36,31%, р<0,05) и резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов (НСТР в 1,9 раза, ИАНР - 2,09) (рис. 2). Со стороны системы ПОЛ-АОЗ у юношей установлено превалирование прооксидантных процессов при разнонаправленности отдельных окислительно-восстановительных показателей.

Особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных внебольничной пневмонией. Исследование клинических и лабораторных проявлений ВП у 590 юношей 18-21 года выявило четкую закономерность нарушений иммунного ответа и времени разрешения пневмонии - чем более выражена супрессия иммунного ответа и нарушен адекватный ответ моноцитарно-макрофагальной системы на чужеродный агент, тем позже разрешается пневмония. Повышение в 2-2,5 раза количества клеток с рецепторами к ИЛ-2 и HLA-DR на стадии индукции иммунного ответа увеличивают риск развития осложнений при ВП на 27 %. В фазе разгара и в фазе разрешения заболевания более чем у половины юношей (65,2% и 78,3% соответственно) были выявлены изменения ПОЛ в сторону увеличения или ослабления данного процесса. У 83,1% больных была зафиксирована гипериммуноглобулинемия класса E (319,5± МЕ/мл). Отсутствие качественного и количественного изменения субпопуляций Т-лимфоцитов и адекватной реакции со стороны фагоцитов на антиген свидетельствует о наличии имеющегося иммуннодефицитного состояния по клеточному и моноцитарно-макрофагальному типам у большинства (89%) больных ВП этой возрастной группы. У больных ВП юношей проведено исследование уровней фактора некроза опухолей (TNF-), интерлейкина-2 (IL-2), интерлейкина-8 (IL-8), растворимого рецептора к TNF (sTNFRI p55), базисного фактора роста фибробластов (bFGF) и трансформирующего ростового фактора в (TGFв) в сыворотке и КВВ. В результате исследований была зарегистрирована системная гиперцитокинемия за счет как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов с максимальной их концентрацией в фазе разгара (табл. 1). У пациентов с легким течением ВП в фазу разгара синтез IL-2 увеличивался в 3,5, TNF- - в 16, а IL-8 - в 40 раз по сравнению с контрольной группой (р0,001). При среднетяжелом течении заболевания уровень TNF- был идентичен его содержанию при легком течении ВП, а IL-2 был ниже в 2 раза. Неадекватные уровни TNF- и IL-2 в группе пациентов со среднетяжелым течением ВП в дебюте заболевания, несопоставимые с тяжестью и остротой процесса, свидетельствуют о неадекватной активации иммунной системы, отсутствии достаточной дифференцировки Th0-лимфоцитов по Th1-пути иммунного ответа с наработкой необходимых цитотоксических Т-лимфоцитов, несмотря на то, что забор крови у пациентов был осуществлен в разгар заболевания. У пациентов с тяжелой ВП в дебюте заболевания регистрировались более высокие значения IL-2 и TNF-, их синтез увеличивался в 5,1 и 24,5 раз соответственно (р0,001). Однако, у трети пациентов уровни TNF- и IL-2 были идентичные их содержанию при среднетяжелом течении ВП. Установлено закономерное нарастание провоспалительного IL-8 с увеличением тяжести состояния пациентов. При легком течении ВП уровень IL-8 возрастал в 40, среднетяжелом - в 67, а тяжелом - в 92 раза, превышая секрецию здоровых (табл. 1). Полученные результаты зависят от распространенности и тяжести воспалительного процесса и связанной с этим активации цитокина - хемоатрактанта.

Таблица 1Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с ВП в фазе разгара (пг/мл), (Мm)

Примечание Звездочками показана достоверность показателей здоровых к показателям групп наблюдения (*** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05).

Ингибитором высвобождения TNF-б является TGFв, поэтому при увеличении синтеза TNF-б закономерно активируется синтез TGFв, что и выявлено у пациентов с утяжелением процесса воспаления при ВП. Среди юношей с физиологическим синтезом базисного фактора роста фибробластов в период разгара заболевания было выявлено 14,6 % пациентов, имеющих в этот период необоснованное повышение уровня секреции bFGF в среднем до 61,4±2,9 пг/мл, что может служить фактором риска формирования хронических заболеваний легких. Уровни противовоспалительного цитокина TGFв и растворимого рецептора sTNF-RI(p55) у всех пациентов с ВП в разгар заболевания резко превышали аналогичные показатели контроля. При этом уровень TGFв в системном кровотоке постепенно увеличивался с тяжестью течения заболевания: у пациентов с легким течением заболевания его синтез возрастал в 17 раз, со среднетяжелым - в 18, с тяжелым течением в 19,5 раз по сравнению с контрольной группой (р0,001, р0,01). Подобная закономерность зафиксирована и в секреции sTNF-RI(p55). В группе больных легкой ВП уровень лиганд-рецептора к TNF-б увеличивался в 2 раза, при среднетяжелом течении заболевания - в 2,6, а при тяжелой ВП - в 3,7 раз (р0,001). Увеличение sTNF-RI свидетельствует об инактивировании TNF-б и способствует неадекватной реактивности больных с ВП, повышая степень риска развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Растворимый рецептор может способствовать более длительному персистированию медиаторов в системном кровотоке, способствуя нерациональным их эффектам. Изменения концентрации sTNF-RI в сыворотке крови определяются тяжестью ВП и сроками развития осложнений.

Проведенные исследования TNF-, растворимого рецептора к TNF-, IL-8 и IL-2 в КВВ в фазе разгара и разрешения ВП позволили установить характерные особенности уровня секреции цитокинов непосредственно в органе поражения. В дебюте заболевания уровень TNF- в КВВ всех больных ВП был существенно выше, чем у здоровых доноров, в то же время у пациентов с тяжелой ВП регистрировались более низкие значения TNF (табл. 2). Значения IL-8 и IL-2 превышали аналогичные показатели контроля, количество IL-8 особенно значительно нарастало с утяжелением течения ВП, а уровень IL-2 с утяжелением заболевания снижался. Содержание растворимого рецептора к TNF- в КВВ больных ВП достоверно повышалось с утяжелением процесса. Последнее может служить патофизиологическим механизмом развития осложнений за счет избыточной продукцией sTNF-RI и блокированием аутокринной регуляции продукции TNF- и, как следствие, развитием медиаторной гипо-/ареактивности по одному из наиболее важных провоспалительных цитокинов.

Таблица 2 Показатели цитокинов у больных ВП в разгар заболевания в КВВ (пг/мл), (М±m)

Примечание: Звездочками показана достоверность показателей здоровых к показателям групп наблюдения (*** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05).

Разработан ускоренный метод диагностики тяжести течения ВП (Пат № 2302637), определены интервалы величин уровня цитокинов, являющиеся критериями тяжести течения заболевания: легкое течение ВП наблюдается при системном уровне IL-2 в интервалах от 12 до 13,2 пг/мл, IL-8 от 63,83 до 73,03 пг/мл и TNF от 7,37 до 8,77 пг/мл, среднетяжелое - при уровне IL-2 - от 6, 07 до 7,23 пг/мл, IL-8 от 110,71 до 117,31 пг/мл, TNF от 6,96 до 8,76 пг/мл и тяжелое диагностируется при уровне - IL-2 от 15,78 до 17,98 пг/мл, IL-8 от 146,4 до 170,2 пг/мл, TNF от 11,73 до 12,73 пг/мл.

Диагностика тяжести течения заболевания с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 5 часов. Это в 14 раз ускоряет определение тяжести течения заболевания и способствует быстрому своевременному назначению адекватного лечения.

Характер межсистемных взаимодействий у больных внебольничной пневмонией. Следующий этап работы заключался в исследовании системы ПОЛ-АОЗ во взаимосвязи с иммунологическими параметрами у больных в фазе разгара тяжелой и нетяжелой ВП юношей. Использование метода математических плеяд П.В. Терентьева позволило установить, что взаимосвязь показателей фагоцитарной, метаболической активности нейтрофилов, компонентов клеточного и антиоксидантного звеньев в организме здоровых юношей проявляется на уровне умеренной и слабой связи. В организме больных ВП юношей количество коррелируемых признаков и сила их взаимосвязи зависит от степени тяжести заболевания: нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей происходит по мере утяжеления состояния (рис. 3,4).

При сравнении групп больных внебольничной пневмонией нетяжёлого и тяжёлого течения выявлено усиление силы связи как между изучаемыми показателями одной системы (внутрисистемные), так и межсистемные. При развитии острого воспалительного процесса одними из важных тестов, характеризующих функциональный потенциал клеток моноцитарно-макрофагального звена, являются спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ), индекс активации нейтрофилов (ИАН) и активированные показатели, выявляющие резервные возможности кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов (НСТР, ИАНР). На основании полученных данных было установлено не только нарастание силы, но и увеличение количества взаимосвязей между показателями окислительного метаболизма фагоцитов при утяжелении болезни. Так, в группе пациентов нетяжёлого течения внебольничной пневмонии плеяда (НСТ - ИАН) включала в себя пять показателей, в то время как образовавшаяся плеяда у пациентов тяжёлого течения - 14. Взаимоотношения между биохимическими и иммунологическими показателями выявили важную роль показателей антиоксидантной системы (низкомолекулярного антиоксиданта - глутатиона, ферментов «антиперекисного» звена - глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы, каталазы, супероксиддисмутазы) в установлении характера межсистемных взаимодействий в различные стадии заболевания. В условиях развившегося воспалительного инфильтрата лёгочной ткани при тяжелом течении заболевания наблюдается значительная роль как провоспалительных TNFб, IL2 и IL8, так и противовоспалительных медиаторов (TGFв и растворимого ингибитора sRITNFб).

Рисунок 3. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у больных ВП нетяжелого течения

Рисунок 4. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у больных ВП тяжелого течения

Ответная реакция организма юношей при остром процессе, проявляющаяся в формировании многоструктурных корреляционных систем и значительного усиления взаимосвязей между уровнем оппозиционных цитокинов, иммунной системой и ПОЛ-АОЗ, указывает на адекватность иммунного ответа, определяет характер течения заболевания и прогноз.

Особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хронической обструктивной болезнью легких. В результате анализа лабораторных показателей, у всех 404 обследованных с ХОБЛ выявлено снижение содержания уровня клеток, несущих маркеры зрелых Т-лимфоцитов CD3 и CD4 на 35%, CD8 на 14%, что приводит к нарушению процессов регуляции через факторы межклеточной кооперации. У всех обследованных наблюдается снижение суммарного процента завершающих стадий фагоцитоза в среднем на 39% в сочетании с низким показателем фагоцитарного числа (ФЧ - 3,230,14), что свидетельствует о недостаточности поглотительной активности нейтрофилов и отсутствии достаточного киллинга и расщепления антигена. С помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) выявлено увеличение процесса активации фагоцитоза на 38,5% у пациентов с легким течением и на 74,6 % - со среднетяжелым ХОБЛ. При этом наблюдалось снижение резерва НСТ до 1,290,14 в не зависимости от степени тяжести ХОБЛ, что указывает на истощение резервных метаболических возможностей нейтрофильных гранулоцитов. Сохранялись компенсаторно высокими реакции окислительного метаболизма (ИАН увеличен на 141%) у пациентов с ХОБЛ в сочетании с низким резервом ИАН (1,340,3). При ХОБЛ происходит миграция нейтрофилов из кровеносного русла в межклеточное пространство дыхательных путей. В данной ситуации они не только не элиминируют возбудитель, но могут обусловить дополнительное повреждение собственных тканей. В пользу последнего говорит высокий индекс патогенности К (1,180,06) у всех пациентов. О высокой антигенной нагрузке на организм пациента свидетельствует увеличение числа клеток с рецепторами к CD25 (рецептор к ИЛ2) и HLA-DR на 81% и 41,9% соответственно. В результате исследований у больных ХОБЛ в фазе ремиссии была зарегистрирована гиперцитокинемия за счет как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. У пациентов с 0 и I стадиями синтез IL-8 увеличивался в 1,2 раз, TNF-б в 1,6 раз по равнению с группой здоровых (р0,001) (табл. 3).

При II стадии ХОБЛ уровень IL-8 снизился до 5,8±0,9 пг/мл, а TNF-б увеличился в 2,8 раза, несмотря на фазу ремиссии заболевания. Неадекватные уровни IL-8 и TNF-б в группе пациентов со II стадией ХОБЛ свидетельствуют об отсутствии должного синтеза IL-8, индуктором которого является TNFб. Синтез TNF-б с быстро прогрессирующим заболеванием увеличивался в 14,6 раз, а уровень IL-8 снижался в 2,7 раз по сравнению с группой здоровых (р0,001). Синтез bFGF в сыворотке крови больных значительно отличался от здоровых доноров и незначительно - среди пациентов с разными стадиями ХОБЛ. Среди мужчин зрелого возраста с 0 и I стадиями ХОБЛ уровень секреции bFGF повышался в 1,4 раз, а со II стадией - в 1,3 раза. иммунитет антиоксидантный пневмония бронхолегочный

Таблица 3 Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ в фазе ремиссии (пг/мл), (Мm)

П р и м е ч а н и е Звездочками показана достоверность показателей у пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания к группе контроля (*** - р<0,001; * - р<0,05).

У 9,7% пациентов с нестабильным состоянием заболевания синтез bFGF значительно превышал уровни большей части обследованных и составил 65,7пг/мл. Уровень провоспалительного TGF-в в системном кровотоке снижался с тяжестью течения ХОБЛ. У пациентов с 0 и I стадиями заболевания его синтез возрастал в 25,8, со II - в 22,6 раз по сравнению со здоровыми (р0,001). В результате анализа лабораторных показателей у обследованных с ХОБЛ выявлены различные варианты сочетания уровней секреции TGF-в и bFGF в зависимости от нарушений проходимости бронхиального дерева по сравнению с группой здоровых. Продукция TGF-в и bFGF отличалась у больных ХОБЛ с разной степенью прогрессирования бронхиальной проходимости. У пациентов с ОФВ1?80% уровень TGF-в составил 4814520,6 пг/мл, bFGF - 53,90,08 пг/мл. У пациентов с ОФВ1 < 80%, но ? 50 % от должного синтез TGF-в продолжал снижаться, но значения bFGF оставались на уровне показателей, характерных для легкой степени нарушений бронхиальной проходимости. У пациентов, имеющих в анамнезе частые обострения заболевания, плохо поддающиеся традиционной терапии обращало на себя внимание снижение значений TGF-в до 36018,9±10,1 пг/мл, но увеличение bFGF до 62,1±0,9 пг/мл (р0,001). Неблагоприятным является сочетание этих двух факторов, характеризующих резкое прогрессирование заболевания. Состояние, когда у пациентов отсутствует адекватный степени тяжести синтез TGF-в, но присутствует патологическая индукция синтеза bFGF, способствует с одной стороны рецидивирующему течению хронического воспаления, с другой - активному замещению нормальной легочной ткани на фиброзную, т.е. постоянному прогрессированию необратимой бронхиальной обструкции. Уровень растворимого ингибитора sTNFб - RI (p55) у всех пациентов с ХОБЛ в сыворотке крови превышал показатели контроля. В группе больных 0 и I стадиями заболевания уровень лиганд-рецептора к TNFб увеличивался в 1,9 раз, при II стадии - в 2,9 раза (р0,001). Растворимый ингибитор способствует длительному персистированию основного провоспалительного цитокина в системном кровотоке, приводя к возникновению некупирующегося хронического воспаления. У пациентов с нестабильным течением заболевания, наличием осложнений ХОБЛ уровень sTNFб - RI (p55) возрастал до 2648,9±0,28 пг/мл.

Исследования позволили установить характерные особенности уровня секреции цитокинов TNF-б, sTNF-б RI, bFGF и TGFв в КВВ у пациентов с ХОБЛ, что свидетельствует о весомой роли этих факторов в патогенезе заболевания (табл.4).

Таблица 4 Уровень цитокинов в КВВ пациентов с ХОБЛ в фазе ремиссии (пг/мл), (Мm)

П р и м е ч а н и е: Звездочками показана достоверность показателей у пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания к группе контроля (*** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05).

Уже в дебюте заболевания уровень TNF-б повышен в 2,4 раза, с утяжелением процесса его синтез постепенно возрастает и достигает уже 10,6±0,2пг/мл, что в 3,4 раза выше уровня у здоровых (р0,001). Высокая концентрация TNF-б способствует формированию бронхообструктивного синдрома, неблагоприятному течению патологического процесса и сопряжена с реакцией повреждения и воспаления. Существенная роль TNF-б и IL-8 в прогрессировании ХОБЛ доказана нами ранее. Уровни провоспалительного цитокина TGFв и растворимого ингибитора sTNFб - RI (p55) в КВВ у всех пациентов в фазе ремиссии ХОБЛ резко превышали аналогичные показатели контроля. При этом уровень TGFв при 0 и I стадиях заболевания возрастал в 1,9 раз и незначительно увеличивался с тяжестью заболевания, а лиганд-рецептор к TNFб увеличивался в 3,4 раза в дебюте заболевания и в 4,2 раза на стадии развернутой клинической картины ХОБЛ. Подобная закономерность зафиксирована и в секреции bFGF. В группе больных 0 и I стадиями ХОБЛ его уровень увеличивался в 2,5, при II стадии заболевания - в 3,5 раза. Гиперпродукция TNF в сочетании с гиперсинтезом TGFв способствует развитию отека тканей, что возможно объясняет формирование нарушений бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ с последующим замещением нормальной легочной ткани фиброзной, чему способствует гиперсекреция bFGF. Повышенный синтез bFGF стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и приводит к замещению тканей легкого фиброзной тканью.

Разработан ускоренный метод диагностики ХОБЛ (Пат. № 2231789), основанный на определении реактивной способности ИКК вырабатывать TNFб и IL-8: при спонтанном уровне IL-8 13,41,6 пг/мл, TNF 4,30,3 пг/мл и индуцированном ЛПС уровне IL-8 = 26,71,5 пг/мл и TNF =17,40,9 пг/мл - диагностируется легкая степень тяжести хронической обструктивной болезни легких, а при спонтанном уровне IL-8 = 5,80,9 пг/мл, TNF = 7,30,5 пг/мл и индуцированном ЛПС уровне IL-8 =6,1 0,4 пг/мл, TNF = 7,90,8 пг/мл - диагностируется среднетяжелое течение хронической обструктивной болезни легких.

Характер межсистемных взаимодействий у больных хронической обструктивной болезнью легких. Дана характеристика степени влияния иммунокомпетентных клеток, факторов межклеточной регуляции и показателей, характеризующих состояние биомембраны на течение хронического воспалительного процесса с помощью метода корреляционных плеяд. Межклеточные взаимодействия влияют на адекватность и реализацию механизмов иммунореактивности, от которых зависит степень тяжести, прогноз течения и исход хронического заболевания, а также эффективность проводимой терапии. Уже при легком течении хронического воспалительного заболевания отсутствует физиологическая стадийная активация клеток (рис.5). Имеется гипореактивность гранулоцитарных фагоцитов, а неадекватность реализации этого этапа иммунного ответа является предпосылкой формирования иммунной дисфункции в процессе осуществления адаптивного иммунного ответа. Обнаружено нарушение синтеза цитокиновых регуляторных факторов, что является причиной альтерации, переходящей в хроническую форму.

При среднетяжелом течении хронического заболевания отмечается общая иммунодепрессия, выражающаяся нарастанием субпопуляционного дисбаланса супрессорных клеток, ареактивностью клеток за счет нарушения регуляторных механизмов, истощением активности ферментов АОЗ в общей системе межклеточных взаимодействий, что является одним из механизмов разрушения мембран клеток и патологического изменения в органах. Выявлены маркеры прогрессирования хронического заболевания, утяжеляющие исходную иммунокомпроментацию с использованием корреляционного метода: снижение показателей, характеризующих звено неспецифической резистентности, дисбаланс цитокиновой регуляции, увеличение удельного веса цитотоксических Т-лимфоцитов с условно супрессирующей активностью.

Рисунок 5. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у пациентов 0 и I стадиями ХОБЛ

Рисунок 6. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у пациентов со II стадией ХОБЛ

Клинико-прогностическая модель формирования хронической патологии органов дыхания у мужчин. Для построения клинико-прогностической модели формирования хронической патологии органов дыхания выбраны нейроинформационные методы. Для изучения возможностей применения нейронных сетей в определении информативности показателей реактивности и получении прогноза формирования ХОБЛ были обучены 2 нейронные сети различной архитектуры. На первом этапе использовался модуль Ворда, на втором этапе - метод группового учета аргумента (МГУА). Выделенные относительные показатели важности с помощью первого модуля были использованы для обучения МГУА. В результате работы нейронной сети получены полиноминальные уравнения в группе юношей:

ВХЮ=0.12*X1-0.14*X2-0.45*X3+0.56*X6+0.23*X7-0.32*X1*X5, где Х1- СD8, X2- CD25, X3-ИАНР, X5- TGFв, X6- sTNFбRI, X7- ГПО, 0,12 - свободный член, ВХЮ - прогностическая вероятность формирования хронической респираторной патологии у юношей (вероятность хронизации у юношей).

и группе зрелых мужчин:

ВПМ=-0.19*X2+0.28*X6+0.51*X4+0.54*X5-0.29*X5^3-0.21*X2*X4, где X2-CD4/CD8, X4- TGFв, X5- sTNFбRI, X6- TNFб, -0,19 - свободный член, ВПМ - прогностическая вероятность прогрессирования респираторной патологии у мужчин (вероятность прогрессирования у мужчин).

Таким образом, при формировании хронического заболевания органов дыхания у юношей основополагающими факторами являются: состояние клеточного звена иммунной системы, бактерицидная активность нейтрофилов, уровни TGFв, растворимого лиганд-рецептора к TNFб и фермента антиоксидантной защиты - ГПО; при расчёте ВХЮ, если значение ВХЮ < 15Ч104, то это свидетельствует о низкой степени риска развития хронической респираторной патологии; от 15,1Ч104 до 19Ч104 - об умеренной степени риска; значение ВХЮ превышающее 19,1Ч104 - о высокой степени риска развития хронической респираторной патологии у юношей. В прогрессировании хронического заболевания органов дыхания у мужчин, основополагающими факторами являются: соотношение CD4/CD8, уровни TGFв, TNFб и растворимого лиганд-рецептора к TNFб; при расчёте ВПМ, если значение ВПМ< 14Ч107 , то это свидетельствует о низкой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин; от 14,1Ч107 до 24Ч107 - об умеренной степени риска; значение ВПМ, превышающее 24,1Ч107 - о высокой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин.

Разработка дифференцированных подходов иммуноориентированного лечения больных с ВП и ХОБЛ. При комплексной оценке данных проведенного клинического и иммунобиологического обследования было отмечено, что тяжесть течения респираторных заболеваний всегда коррелирует с нарушениями иммунометаболического статуса. Для выявления иммунометаболических вариантов реагирования организма на воспалительный процесс в лёгочной ткани, параметры пациентов, выделенные из общего массива исследуемых показателей методом канонической корреляции, обрабатывались методом многомерной статистики - кластерным анализом. При помощи этого метода были получены однородные группы или кластеры с учётом всех заданных переменных (исследуемых параметров). У юношей установлены 4 варианта резистентности организма на остро развившийся процесс, у зрелых мужчин в ответ на хронический процесс в легочной ткани - 3. Показатели пациентов, вошедших в кластеры, сравнивались с параметрами группы здоровых юношей.

Нами были разработаны новые подходы лечения больных ВП и ХОБЛ, выбор препаратов основывался на выявленных нарушениях функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ, характерных для каждого варианта иммунометаболической резистентности больных мужчин.

У пациентов ВП с гипореактивным сбалансированным вариантом резистентности (23,4%) уровни ИЛ-2, TNF-б в сыворотке и в КВВ повышены. Умеренно снижены: содержание IL-8, CD3, СD4 позитивных Т-лимфоцитов и резервные метаболические возможности нейтрофильных гранулоцитов (НСТР, ИАНР) на фоне адекватных значений показателей неспецифической резистентности (ФАН, НСТ, ИАН) и сбалансированных процессов пероксидации липидов, что обуславливает целесообразность назначения цинктерала (рис.7). У больных ВП юношей с гипореактивным несбалансированным вариантом резистентности (30,5%) установлено выраженное снижение уровня IL-8, значительное угнетение клеточного звена иммунной системы (CD3, CD4) с нарушением хелперно-супрессорного соотношения Т-лимфоцитов и тенденцией к уменьшению содержания ИЛ-2 и TNF-б, клеток с рецепторами к CD25, HLA-DR, факторов неспецифической резистентности (ФАН, ФР, ФЧ) на фоне резкой разбалансировки ПОЛ-АОЗ, что обосновывает сочетанное применение цинктерала и ликопида (рис.7). У 27,5% пациентов ВП в возрасте 18-21 года выявлен ареактивный вариант резистентности, который характеризовался резко сниженными уровнями сывороточных цитокинов и цитокинов в КВВ, значительным угнетением клеточного звена иммунной системы на фоне низких функциональных возможностей нейтрофилов и несбалансированной работы системы ПОЛ-АОЗ с выраженным дефицитом восстановленного глутатиона и свидетельствует о необходимости включения в схемы традиционной терапии ронколейкина (рис.7).

У зрелых мужчин больных ХОБЛ, в 51,4% случаев имеется субкомпенсированный вариант резистентности, характеризующейся гипореактивностью гранулоцитарных фагоцитов, нарушением синтеза цитокиновых регуляторных факторов (снижение TGF-в, повышение bFGF и sTNFб - RI p55), что оправдывает назначение полиоксидония, у 37% - декомпенсированный, определяющийся общей ареактивностью, нарастанием субпопуляционного дисбаланса супрессорных клеток, нарушением регуляторных механизмов (гиперсинтез TGF-в и sTNFб - RI p55) и снижением активности каталазы и глутатионзависимой пероксидазы, что свидетельствует о необходимости дополнения традиционной терапии неоселеном и полиоксидонием (рис.8).

Разработанные алгоритмы дифференцированной иммуноориентированной терапии были заложены в обучаемую экспертную тест-систему. С помощью информационной технологии (экспертная система) происходит выявление варианта резистентности организма мужчин молодого и зрелого возрастов и предлагается необходимое лечение, что значительно ускоряет выявление нарушений иммунометаболического статуса у пациента врачом пульмонологом, иммунологом, терапевтом и другими специалистами. Данная тест-система адаптируется к любому лечебному учреждению. (Экспертная тест - система по выявлению и лечению вариантов резистентности организма мужчин разработана совместно с доцентом кафедры информационных технологий ТГЭУ, к.т.н. Горборуковой Т.В.) (рис.9).