Фиброз печени при хронических вирусных гепатитах В и С

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Фиброз печени при хронических вирусных гепатитах В и С

14.00.05 - внутренние болезни

доктора медицинских наук

Павлов Чавдар Савов

Москва, 2009

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ивашкин Владимир Трофимович

доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Успенский Вячеслав Максимилианович

доктор медицинских наук, профессор Никитин Игорь Геннадиевич

доктор медицинских наук, профессор Мишнев Олег Дмитриевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « » сентября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « 22 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Изучение патогенеза, совершенствование диагностики и повышение эффективности терапии хронических заболеваний печени (ХЗП) представляют собой наиболее актуальные проблемы современной гепатологии.

По данным ряда авторов, летальность в течение 5 лет и после постановки диагноза цирроза печени (ЦП) составляет 45-86% [Блюм Х.Е., 2005; Виноградова Е.В., 2005; Хазанов А.И., 2006; Маевская М.В. и др., 2004]. Основной путь прогрессирования ХЗП - развитие последовательных стадий фиброза печени (ФП) с формированием в конечном итоге цирроза и рака печени, что во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки выживаемости этой категории больных [Игнатова Т.М., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Маевская М.В. и др., 2006; Bataller R. et al., 2005].

Сегодня не существует единой теории патогенеза хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Необоснованно противопоставляются такие процессы, как хроническое воспаление, включающее в себя обязательным компонентом воспалительную репарацию, и процесс репарации ткани печени в ответ на повреждение. Часть исследователей связывает прогрессирование ХВГ с развитием иммунного воспаления, другие авторы считают формирование ЦП результатом нарушения репарации стромы и гепатоцитов в участках повреждения портальных трактов и паренхимы печени [Farber J. et al., 1975; Коненков В.И. и др., 2000; Мезенцева Г.А., 2005; Непомнящих Г.И. и др., 2002; Akiri G. et al., 2003; Bataller R. et al., 2003].

В настоящее время в нашей стране единственным доступным методом определения степени и распространенности ФП остается пункционная биопсия печени (ПБП). Данная методика инвазивна, проводится в госпитальных условиях и имеет ряд противопоказаний [Лобзин Ю.В. и др., 2003; Никитин И.Г. и др., 2001; Непомнящих Г.И. и др., 2002; Ющук Н.Д. и др., 2002; Blanc J. et al., 2005; Colletta С. et al., 2005].

В последние годы за рубежом начали широко применяться методы неинвазивной диагностики ФП. К преимуществам современных методов неинвазивной диагностики перед ПБП относятся: простота, отсутствие противопоказаний, высокая диагностическая точность на различных стадиях ФП, возможность оценивать динамику фиброза, удобство применения скрининг-метода для пациентов из групп риска и использование в амбулаторных условиях.

Принципиально важна возможность неинвазивной диагностики своевременного определения ранних стадий ФП, что позволяет в короткие сроки назначить терапию и предотвратить дальнейшее прогрессирование фиброза [Глушенков Д.В. и др., 2008; Castera L. et al., 2005; Carpechot C. et al., 2006; Cherry K., 2006; Kelleher T. et al., 2005; Ziol M. et al., 2005]. Все вышесказанное диктует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых неинвазивных методов диагностики ФП, безопасность которых значительно расширит круг пациентов и позволит использовать их в амбулаторных условиях.

Лечение больных ФП и ЦП остается одной из ключевых проблем клинической гепатологии. Рост инвалидизации и высокая смертность больных ХЗП в результате развития осложнений, крайне недостаточное количество проводимых в нашей стране ортотопических трансплантаций печени (ОТП), отсутствие альтернативных трансплантаций печени консервативных методов лечения пациентов с терминальной стадией заболевания диктует необходимость новых подходов к терапии [Arthur M., 2002; Ebihara Y. et al., 2006; Fallowfield J. et al., 2006; Friedman S., 2004].

В мире сегодня активно ведутся поиски альтернативных методов лечения больных ХЗП в двух направлениях: создание генно-инженерных препаратов, активно влияющих на структурные изменения печени при ЦП, и использование стволовых клеток крови и клеток-предшественников клеток печени, позволяющих восстановить поврежденные при цирротической трансформации функции печени [Behlke M., 2006; Brittan M. et al., 2002; Bucala R. et al., 1994; Direkze N. et al., 2003; Ebihara Y. et al., 2006; Iredale J., 2007].

Все вышесказанное определяет актуальность изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики ФП, разработки и внедрения в клиническую практику генно-инженерных препаратов, эффективно влияющих как на процессы регенерации и восстановления функций печени, так и способных вызвать обратное развитие ФП путем активации (на клеточном уровне) процессов его деградации.

Цель работы: изучение патогенеза фиброза при хроническом вирусном гепатите с определением механизмов регуляции фиброгенеза в ткани печени; совершенствование диагностики фиброза с разработкой метода количественной оценки коллагена в ткани печени; определение диагностических возможностей неинвазивных методов исследований (эластометрии, сывороточных тестов и допплеровского исследования сосудов печени), а также создание и оценка эффективности генно-инженерных конструкций с антифиброзным действием на экспериментальной модели цирроза печени.

Задачи исследования:

Изучить различные регуляторы фиброгенеза в ткани печени: тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF1), пролиферирующий антиген клеточного ядра (PCNA), CD68 (мембранный рецептор макрофагов), CD34 (показатель неоангиогенеза), AK (актомиозин - показатель активности клеток Ито), коллаген 4-го типа (С4), матриксные металлопротеиназы (MMП-2, -7, -9), ингибиторы металлопротеиназ (ИMMП-1, -4) в ткани печени у больных ХВГ. Определить роль регуляторов фиброгенеза в патогенезе ФП у больных ХВГ. Провести сравнительный анализ этих показателей и основных морфологических, лабораторных и клинических проявлений активности ХВГ.

Усовершенствовать системы полуколичественной оценки ФП, разработать метод его количественной оценки и с их использованием проанализировать влияние показателей гистологической активности гепатита и степени ФП на эффективность и результаты противовирусной терапии (ПВТ) у больных ХВГ.

Оценить клиническое значение сывороточных показателей обмена железа, эластометрии, фибротеста, допплерографического УЗИ сосудов печени в неинвазивной диагностике степени фиброза у больных ХВГ, а также провести сравнительный анализ диагностической точности различных методик неинвазивной оценки в зависимости от стадии ФП и предложить алгоритм оптимального их использования в клинической практике.

На основании изучения экспериментальной модели определить терапевтические возможности генно-инженерного подхода к лечению ФП и оценить эффективность антифиброзного действия следующих четырех генов человека: гена фактора роста гепатоцитов (HGF), гена урокиназы (UPA), гена матриксной металлопротеиназы-1 (MMП-1) и гена матриксной металлопротеиназы-8 (MMП-8).

Научная новизна:

1. Впервые определены место и роль таких медиаторов фиброгенеза, как: тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF1), пролиферирующий антиген клеточного ядра (PCNA), CD68 (мембранный рецептор макрофагов), CD34 (показатель неоангиогенеза), AK (актомиозин - показатель активности клеток Ито), коллаген 4-го типа (С4), матриксные металлопротеиназы (MMП-2, -7, -9), ингибиторы металлопротеиназ (ИMMП-1, -4) в патогенезе ФП у больных ХВГ.

2. Разработан оригинальный метод количественной оценки ФП с определением всего объема коллагеновых волокон в ткани печени.

3. Изучена зависимость между показателями индекса гистологической активности (ИГА), степенью ФП и эффективностью ПВТ у больных ХВГ, а также показана возможность обратного развития фиброза на фоне проведения ПВТ.

4. Впервые определено клиническое значение и проведен сравнительный анализ диагностической точности сывороточных показателей обмена железа, эластометрии, фибротеста, показателей кровотока в сосудах печени на разных стадиях ФП у больных ХВГ.

5. Впервые создана и апробирована на экспериментальной модели панель генетических конструкций с использованием генов матриксных металлопротеиназ (ММП-1, -8), фактора роста гепатоцитов и урокиназы, которые могут оказывать терапевтический эффект на ФП.

Практическая значимость. Определены уровни медиаторов фиброгенеза в ткани печени: тромбоцитарного ростового фактора (PDGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF1), пролиферирующего антигена клеточного ядра (PCNA), CD68 (мембранного рецептора макрофагов), CD34 (показателя неоангиогенеза), AK (актомиозина - показателя активности клеток Ито), коллагена 4-го типа (С4), матриксных металлопротеиназ (MMП-2, -7, -9), ингибиторов металлопротеиназ (ИMMП-1, -4), что может быть использовано в клинической практике в целях оценки морфологических, лабораторных и клинических показателей активности и стадии ХВГ.

Выявлены благоприятные прогностические факторы вирусологического ответа на ПВТ у больных хроническим гепатитом C (ХГС) и хроническим гепатитом B (ХГВ). Установлено, что выраженный ФП (F3-F4) снижает эффективность и уменьшает частоту достижения устойчивого вирусологического ответа комбинированной противовирусной терапии (Пег-ИФН-б-2а/рибавирин) больных ХГС; степень ФП у больных ХГВ не влияет на эффективность ПВТ ламивудином.

Показано, что сывороточные показатели обмена железа, эластометрия, фибротест, допплерографические показатели кровотока в сосудах печени могут быть использованы в комплексной неинвазивной диагностике стадии ФП у больных ХВГ.

Установлена эффективность применения методов неинвазивной диагностики ФП (эластометрия печени, актитеста), что позволяет использовать их в качестве скрининг-метода ФП в широкой клинической практике. Разработаны методические подходы для повышения диагностической точности выполнения эластометрии и оценки результатов фибротеста у больных ХВГ.

Предложен генно-терапевтический метод лечения ФП с использованием генов фактора роста гепатоцитов (HGF), урокиназы (UPA), матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и матриксной металлопротеиназы-8 (ММП-8).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Выраженные некровоспалительные изменения в ткани печени у больных ХГС сопровождаются более тяжелой степенью фиброза. Выраженость морфологических данных не зависит от генотипа HCV и уровня виремии. Для больных ХГС характерны высокие показатели ангиогенеза и экспрессии ММП-2, высокая пролиферативная активность клеток Ито. Проведение ПВТ приводит к положительной динамике морфологических данных, снижению показателей ангиогенеза, снижению пролиферативной активности клеток Ито, повышению активации механизмов антиметаллопротеиназной защиты. Благоприятными прогностическими факторами УВО являются высокая активность АЛТ, высокий исходный показатель ИГА, низкая степень фиброза печени.

Для больных ХГВ характерно повышение значений показателей ангиогенеза и экспрессии ММП-2, высокая пролиферативная активность клеток Ито. Проведение ПВТ ламивудином больных ХГВ приводит к положительной динамике морфологических данных, сопровождается снижением пролиферактивной активности клеток Ито, снижением уровня экспрессии ММП-7 и -9, уменьшением значений ангиогенеза и активацией механизмов антиметаллопротеиназной защиты. Регресс морфологических данных при проведении ПВТ не зависит от степени фиброза печени и наличия HBeAg до лечения.

Морфологическое исследование печени с количественной оценкой ФП позволяет оценить количество фиброзной ткани в рамках одной стадии фиброза по METAVIR. Для оценки ФП у больных хроническими гепатитами B и C могут быть использованы неинвазивные методы: диагностическая точность эластометрии сопоставима с данными морфологического исследования для выявления стадий фиброза F3-F4; диагностическая точность метода фибротеста сопоставима с данными морфологического исследования для выявления стадий фиброза F2-F4; диагностически значимыми УЗДГ-показателями выраженности ФП являются пульсационный индекс селезеночной артерии (ИПСА) и средняя скорость кровотока воротной вены (ССВВ); дополнительным критерием тяжести ФП является повышение показателей обмена железа.

Генетические конструкции на основе оптимизированных генов в эксперименте значительно увеличивают экспрессию потенциально терапевтических генов урокиназы, фактора роста гепатоцитов, ММП-1 и -8 и могут быть использованы в разработке генно-инженерной терапии фиброза печени.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности и учебно-педагогическом процессе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (директор - академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.) и в клиниках Кардиокомплекса Минздрава России (директор - академик РАМН и РАН, профессор Чазов Е.И.).

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Одиннадцатой, Двенадцатой, Тринадцатой Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2005, 2006, 2007); Восьмой, Десятой, Одиннадцатой, Двенадцатой и Тринадцатой Всероссийских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2003, 2005, 2006, 2007, 2008); 8-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); 6-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007); 7-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); конференции Главного медицинского управления УД Президента РФ «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (Москва, 2007); Тринадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии «Проблемы интерниста» (Москва, 2008); 12-й Фальк-неделе печени (Фрайбург, 2003); 9-м Болгарском национальном конгрессе гастроэнтерологии с курсом последипломного обучения (София, 2006); международном конгрессе «International liver congress-Asian Pacific Association for the study of the liver» (Гонгконг, 2008); 16-й Объединенной Европейской Гастронеделе «UEGW 2008» (Вена, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 74 печатные работы, из них 17 - в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент «Способ оценки степени фиброза печени при хроническом вирусном гепатите» от 20 апреля 2009 г. №2352950.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 248 источников (89 отечественных и 159 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 таблицами, 113 рисунками и 10 клиническими примерами.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования. За период с 2000 по 2006 г. в кабинете биопсии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова выполнено 1450 биопсий печени. За указанный период число пациентов с вирусным поражением печени составило 995 чел.: ХВГ (903 пациента) и ЦП (92 пациента) в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 42,9±1,7 года).

Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных ХЗП по полу и возрасту

Группа больных	Кол-во больных	Муж./жен.	Возраст, лет
ХВГ ЦП	903 (91%) 92 (9%)	1,4:1 0,8:1	29,8±0,8 56±3,7
Всего...	995 (100%)	1,3:1	42,9±1,7

Диагноз ХВГ и ЦП устанавливали на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных и результатов биопсии печени. Для уточнения этиологии ХВГ и ЦП использовались данные анамнеза (указание на перенесенный острый вирусный гепатит, перенесенные гемотрансфузии, оперативные вмешательства, аборты), осмотра, результаты исследования крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, HBcAb IgG, HBV DNA, HCVAb, HCV RNA).

В клинической картине у всех больных ХВГ наблюдался астенический синдром различной степени выраженности. В соответствии с критериями ВОЗ [Miller A. et al., 1981] в зависимости от выраженности астенического синдрома больные ХВГ распределились следующим образом: у 181 (20%) больных астенический синдром был оценен в 0 баллов, у 543 (61%) - в 1 балл, а у 179 (19%) больных - в 2 балла.

Из объективных симптомов у больных ХВГ следует отметить следующие: стойкий субфебрилитет - у 10 (1%) больных, лихорадка интермиттирующего характера, резистентная к антибиотикотерапии, - у 63 (7%). У 27 (3%) больных наблюдали зудящие высыпания на коже по типу крапивницы. Умеренную периферическую лимфоаденопатию (максимальные размеры лимфоузлов 2 см) выявили у 144 (16%) больных, у 18 (3%) из них были увеличены внутрибрюшные лимфатические узлы (в воротах печени, селезенки), размеры периферических и висцеральных лимфатических узлов достигали 2,5 см. Печень и селезенка были увеличены у 379 (42%) и 352 (39%) больных соответственно.

Из всей выборки пациентов выделено 149 больных, получивших противовирусную терапию: из 46 больных ХГВ терапию ламивудином получили 26, интерфероном - 20; из 103 больных ХГС терапию Пег-ИФН-б-2а - 47, интерфероном короткого действия + рибавирином - 56. Всем больным, при отсутствии вирусологического ответа, проведены повторные ПБП (до и после лечения) и проанализированы динамика и влияние показателей морфологической активности гепатита и степени ФП на эффективность ПВТ.

Исследование больных проводилось по единому плану, который включал:

- клинические исследования (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- инструментальные исследования (УЗИ брюшной полости, ЭГДС, рентгенологическое исследование);

- рутинные лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма);

- ПБП и морфологическое исследование ткани;

- при наличии показаний: стернальная пункция и трепанобиопсия костного мозга;

- характеристика состояния обмена железа;

- эластометрия;

- фибро- и актитест;

- допплерография сосудов печени.

Морфологическая оценка фиброза:

1. Полуколичественная оценка морфологических признаков ХГ проводилась с использованием балльных систем Knodell, METAVIR, Ishak.

2. Количественная оценка фиброза печени выполнена по собственному методу, который основывается на автоматизированной оценке морфологических срезов ткани печени, окрашенных пикросириусом красным (Заявка на патент РФ «Способ количественной оценки степени фиброза печени» - приоритет 17.10.07 г. №2007138369).

3. Иммунногистохимическое выявление антигенов в парафиновых срезах проведено иммунопероксидазным методом по общепринятой методике. С помощью моно- и поликлональных антител выявляли ММП-2, -7, -9, ИММП-1, -4 (LabVision), PDGF, IGF1, AK, PCNA, Apo, C4, CD34, CD68 (DAKO). В качестве вторичных антител применяли биотинилированные антитела к иммуноглобулинам мыши и кролика (DAKO LSAB+KIT, PEROXIDASE).

В целях неинвазивной диагностики фиброза изучались:

1. Показатели обмена железа:

-железо и общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) крови - колориметрическим методом с применением стандартных наборов фирмы «Lachema»;

-ферритин-сыворотки - иммунорадиометрическим методом с применением стандартных наборов ИРМО-ферритин для людей;

-трансферрин сыворотки крови - методом радиальной иммунодиффузии в агаре с применением моноспецифических антисывороток.

2. Эластические свойства ткани печени - эластометрия. Исследования проведены на аппарате «FibroScan 502».

3. Неинвазивная диагностика ФП с применением методики фибро- и актитеста (BioPredictive, Франция).

4. Показатели кровотока в сосудах печени - допплерографическое УЗИ выполнялось на аппарате Toshiba Nemio (SSA-550A).

Результаты неинвазивных методов исследования ФП сравнивались с данными морфологического исследования.

Пункционная биопсия печени проведена всем 149 (100%) больным ХВГ до начала курса ПВТ. Как следует из представленных в табл. 2 и 3 данных, абсолютное большинство (121 чел. - 81%) обследованных больных имели активность А1 и А2 (по METAVIR) воспалительного процесса в печени. У 28 (19%) больных имел место ХГ с активностью А3. У 121 (81%) больного в биоптате печени были выражены фиброзные изменения,

Таблица 2. Распределение больных ХВГ (n=149) в зависимости от индекса гистологической активности гепатита по системе METAVIR (P. Bedossa, T. Poynard, 1996)

Хронический гепатит	Оценка по системе METAVIR	Количество больных
С минимальной активностью	A1	57 (38%)
С умеренной активностью	A2	64 (43%)
С выраженной активностью	A3	28 (19%)

Таблица 3. Распределение больных ХВГ (n=149) в зависимости от стадии заболевания (степени фиброза) по системе METAVIR (P. Bedossa, T. Poynard, 1996)

Степень фиброза	Цифровой индекс	Количество больных
Нет фиброза	F0	31 (21%)
Портальный фиброз	F1	75 (51%)
Портальный фиброз + несколько фиброзных септ	F2	23 (15%)
Септальный фиброз без цирроза	F3	20 (13%)
Цирроз	F4	-

в т. ч. у 43 (28%) чел. был выявлен портальный фиброз с несколькими фиброзными септами или множество фиброзных септ без цирроза.

Анализ степени фиброза по системам Knodell и METAVIR отличий в морфологической трактовке стадий фиброза не выявил. Сравнительная оценка стадий фиброза по двум системам представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная оценка ФП у больных ХВГ (n=149) по системам METAVIR (P. Bedossa, T. Poynard, 1996) и Knodell (В.В. Серов, 1996)

Оценка фиброза по системе METAVIR	Цифровой индекс METAVIR	Оценка фиброза по системе Knodell	Баллы Knodell	Кол-во больных
Нет фиброза	F0	Нормальные портальные тракты	0	31 (21%)
Портальный фиброз	F1	Фиброз и расширение портальных трактов, перипортальный фиброз	1	75 (51%)
Портальный фиброз + несколько фиброзных септ	F2	-	2	23 (15%)
Септальный фиброз без цирроза	F3	Портальные септы, фиброз с нарушением долькового строения печени	3	20 (13%)
Цирроз	F4	Сформированный цирроз	4	-

У основной массы больных ХГС (65 чел. - 63%) гистологическая активность гепатита оценена как А1/А2, у 35 (34%) чел. - как А3 по METAVIR. Больные ХГВ были представлены в трех группах ИГА (табл. 5).

Биопсия печени произведена 21 больному ХГС с нормальным уровнем сывороточных трансаминаз. Морфологический анализ биоптатов показал, что у всех больных имел место гепатит с активностью А1/А2, у 15 (71%) чел. - фиброз F1, у 4 (19%) - F2, а у 2 (10%) чел. степень фиброза оценена как F3. Таким образом, несмотря на отсутствие показателей биохимической активности, у этих больных имелись признаки гистологической активности хронического гепатита С.

Лечение Пег-ИФН-б-2а + рибавирином получили 47 пациентов. Средний возраст больных составил 35,6±10,9 лет. В группу вошли

Таблица 5. Распределение больных ХВГ(n=149) в зависимости от ИГА и этиологии ХГ

Группа больных	Этиология гепатита
ИГА (по METAVIR)	HCV (n=103)	HBV (n=46)
А0	3 (3%)	1 (2%)
А1	25 (24%)	3 (7%)
А2	40 (39%)	24 (52%)
А3	35 (34%)	18 (39%)

34 мужчины (средний возраст 35,6±1,8 года) и 13 женщин (35,7±3,8 года). Распределение больных с учетом генотипа вируса: 34 пациента с 1-м генотипом и 13 - с 3-м генотипом соответственно. Средний уровень АЛТ (до начала лечения) составил 121,3±83,4 Ед/л, АСТ - 102,8±61,3 Ед/л. У 44 (94%) больных ХГС отмечено наличие биохимической активности гепатита: АЛТ - 127,3±12,8 Ед/л, АСТ - 107,7±9,3 Ед/л соответственно. У 3 (6%) пациентов нормальные значения: АЛТ - 37,6±1,8 Ед/л и АСТ - 33,7±1,2 Ед/л. Морфологическая оценка биоптатов ткани печени проведена по системе Knodell. С учетом показателя ИГА пациенты распределились следующим образом: у 27 (58%) больных ИГА гепатита составил 9-12 баллов, у остальных 20 (42%) пациентов - 4-8 баллов (рис. 1).



Рис. 1. Распределение больных ХГС (n=47) в зависимости от ИГА гепатита

Вирусная нагрузка определена у всех 47 больных: у 34 (72%) количество вируса составило более 2 млн. копий/мл (высокая вирусная нагрузка), у 13 (28%) - менее 2 млн. копий/мл (низкая вирусная нагрузка). Распределение больных в зависимости от количества вируса, ИГА и степени ФП представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от вирусной нагрузки и показателей ИГА

Как видно из данных рис. 3, у основной массы больных (24 чел. - 51%) с высокой вирусной нагрузкой фиброз был оценен в 1 балл, а у 20 (43%) пациентов данной группы ИГА составил 9-12 баллов.

Возраст больных ХВГ, получавших ламивудин, варьировался от 17 до 63 лет (средний возраст 34,2+2,4 года). Группу составили 24 (92%) мужчины и 2 (8%) женщины. Распределение больных в зависимости от степени повышения активности АЛТ показало (см. рис. 3), что у 13 (50%) пациентов она была минимальной. Из них у 10 (38%) чел. концентрация АЛТ находилась в пределах нормальных значений. У 7 (27%) больных отмечалось повышение активности АЛТ в 2 раза и более в сравнении с нормальными показателями. У 6 (23%) чел. АЛТ в 5 раз и более превышала верхний лимит нормы.

Рис. 3. Распределение больных ХГВ по биохимической активности

Распределение больных ХГВ по степени активности АЛТ в зависимости от наличия HBeAg показано в табл. 6.

Таблица 6. Распределение больных по степени активности АЛТ в зависимости от наличия HBeAg

Показатель	Больные ХГВ, позитивные по HBeAg (n=9)	Больные ХВГ, негативные по HbeAg (n=17)
АЛТ > 1N (40-79 ед/л)	1 (12%)	12 (71%)
АЛТ > 2N (80-199 ед/л)	4 (44%)	3 (17,5%)
АЛТ > 5N (200 ед/л и выше)	4 (44%)	2 (11,5%)

Отдельная оценка ИГА в зависимости от типа HBV показала, что у больных, позитивных по HBeAg, среднее значение ИГА составило 11,0+0,8 балла. Аналогичный показатель у лиц, негативных по HBeAg, - 7,7+0,8 балла. Гистологическая активность у больных ХГВ первой подгруппы была достоверно выше в сравнении с пациентами, негативными по HBeAg (t=5,07; p=0,0009). Распределение больных по степени тяжести гепатита представлено в табл. 7.

Таблица 7. Распределение больных ХВГ в зависимости от индекса гистологической активности (по Knodell)

Показатель	Больные ХГВ (n=26)
ИГА 3 балла (гепатит минимальной активности)	4 (15%)
ИГА 4-8 баллов (гепатит низкой активности)	8 (31%)
ИГА 9-12 баллов (умеренно активный гепатит)	9 (35%)
ИГА 13-18 баллов (гепатит высокой активности)	5 (19%)

Методы статистического анализа. Статистическая обработка была проведена с применением пакетов программ SPSS 16,0 и Еpi Info 6, version 6.02 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ [Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2000; Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001]. Для оценки эффективности лечения с учетом небольших по численности групп использовался парный критерий Стьюдента, измерялось значение признака до лечения и после терапии.

Оценка механизмов фиброгенеза у больных ХГС. Изучение особенностей морфологических проявлений и молекулярных механизмов регуляции процессов пролиферации, апоптоза, клеточной дифференцировки, неоангиогенеза и фиброза, ведущих к перестройке печеночной ткани при хроническом гепатите С, проведено на материале повторных ПБП 9 пациентов с ХГС. Подбор схемы, доз препаратов (интерферон+рибавирин) и сроков лечения проводился с учетом вирусной нагрузки и генотипа вируса (для генотипа 1 - 48 недель, для генотипов 2 и 3 - 24 недели). До начала лечения у пациентов (n=9) имелся ХГС умеренной активности (ИГА 9,7±1,1 балла), умеренный фиброз (2,4±0,3 балла). По завершении курса лечения активность ХГС расценена как минимальная (ИГА 6,5±1,0 балла) (р=0,05).

Изучена функциональная активность следующих медиаторов, регулирующих процессы фиброгенеза и регенерации в ткани печени (табл. 8).

Таблица 8. Регуляторы фиброгенеза в ткани печени

Название	Краткая характеристика
PDGF - тромбоцитарный ростовой фактор	Активатор пролиферации стромальных клеток (фибробластов) и неоангиогенеза, взаимодействует с рецептором тирозинкиназного типа
IGF1 - инсулиноподобный фактор роста	Регулятор активности звездчатых клеток. Активатор пролиферации стромальных клеток (фибробластов) и неоангиогенеза, взаимодействует с рецептором тирозинкиназного типа
CD34 - мембранный рецептор мезенхимальных стволовых клеток и эндотелия	Маркер эндотелия новообразованных сосудов (неоангиогенеза)
CD68 - мембранный рецептор макрофагов	Маркер макрофагов
PCNA - пролиферирующий антиген клеточного ядра	Маркер клеточной пролиферации и репарации ДНК
Аро-протеин	Показатель FADD опосредованного апоптоза
С4 - коллаген 4-го типа	Компонент экстрацеллюлярного матрикса
АК - актомиозин	Маркер гладкомышечных клеток и миофибробластов (клеток Ито)

Оценка активности двух разнонаправленных процессов (синтеза / деградации) экстрацеллюлярного матрикса в ткани печени проведена путем изучения уровней протеаз, расщепляющих компоненты межклеточного вещества, - матриксные металлопротеиназы (ММП-2, -7, -9) и тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ (ИММП-1, -4), подавляющие активность ММП.



Рис. 4. Показатели: а - C4 в ткани печени до и после лечения больных ХГС; б - АК в ткани печени до и после лечения больных ХГС; в - коллаген 4 при ХГС в синусоидах (указано ^) (х400) и портальном тракте (указано ^^) (х250)

Пролиферативная активность клеток Ито и фибробластов оценивалась по количеству С4, а также по активности экспрессии АК, IGF1 и PDGF. Все четыре показателя (коллаген 4-го типа, актомиозин, инсулиноподобный фактор роста и тромбоцитарный ростовой фактор) характеризовались высокими уровнями до начала терапии и падением активности после ее окончания (рис. 4 и 5). Таким образом, на фоне комбинированной ПВТ снизилась пролиферативная активность клеток Ито и фибробластов, уменьшился синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса и соответственно темпы прогрессирования фиброза у больных ХГС.

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных ХГС до начала ПВТ ММП-2, -7 и -9 при иммуногистохимическом исследовании выявляются в цитоплазме гепатоцитов, холангиоцитов, эндотелия сосудов, клеток Купфера и фибробластических элементов, воспалительного инфильтрата стромы.

В целом можно заключить, что исходно у больных ХГС имели место высокие показатели ангиогенеза и экспрессии ММП-2, которые в сочетании с высокой пролиферативной активностью клеток Ито и фибробластов могли приводить к прогрессированию фиброза и развитию цирротической трансформации ткани печени. Комбинированная ПВТ сопровождалась снижением пролиферативной активности клеток Ито и фибробластов, повышением уровня экспрессии ММП-7 и -9 в гепатоцитах, а также уменьшением ангиогенеза в строме. При этом компенсаторно происходила активация механизмов антиметаллопротеиназной защиты путем усиления выработки ИММП-1 и -4, что приводило к восстановлению баланса регуляторов синтеза экстрацеллюлярного матрикса и торможению дальнейшего прогрессирования повреждения ткани печени.

Оценка механизмов фиброгенеза у больных ХГВ. Группа больных ХГВ, которым проведена оценка механизмов фиброгенеза, составила 8 чел. Всем пациентам был назначен ламивудин (в дозе 100 мг/сут) сроком на 52 недели. До начала лечения у 5 пациентов были выявлены гепатит низкой гистологической активности (ИГА 7,1±1,2), умеренный фиброз (2,6±0,2), у 1 больного - гепатит умеренной активности (10 баллов), слабый фиброз, у 2 пациентов - гепатит высокой активности (13,5±0,5), тяжелый фиброз.

Проведенные исследования у больных ХГВ до начала ПВТ подтвердили установленное ранее (у пациентов с ХГС) наличие ММП-2, -7 и -9 в цитоплазме гепатоцитов, холангиоцитов, эндотелия сосудов, а также фибробластических элементов и клеток Купфера, воспалительного инфильтрата стромы печени. Уровни экспрессии ММП-2 и -9 в гепатоцитах, как правило, были выше таковых в клетках Купфера и фибробластах, а показатели ММП-7 (в отличие от ХГС) не отличались в различных типах клеток (рис. 6 и 7).

Рис. 5. Показатели: а - IGF1 в клетках печени до и после лечения больных ХГС; б - PDGF в различных типах клеток печени до и после лечения больных ХГС; в - продукция факторов роста клетками Купфера (указано ^) и клетками инфильтрата (указано ^^) при ХГС (х400)



Рис. 6. Показатели ММП-2 в различных типах клеток печени до и после лечения больных ХГВ

Рис. 7. Показатели ММП-7 в различных типах клеток печени до и после лечения больных ХГВ

Результаты повторных исследований после проведения курса ПВТ показали мозаичный характер изменений показателей ММП. Отмечено достоверное снижение активности ММП-2 в гепатоцитах. В то же время экспрессия ММП-7 и -9 уменьшилась в гепатоцитах и увеличилась в клетках Купфера (рис. 8 и 9).



Рис. 8. Показатели ММП-9 в различных типах клеток печени до и после лечения больных ХГВ

Рис. 9. MMП-9 и ИММП-1 в клетках Купфера (указано ^) и гепатоцитах (указано ^^) при ХВГ (х400)

Таким образом, у больных ХГВ имелись высокие показатели ангиогенеза и экспрессии ММП-2, которые в сочетании с высокой пролиферативной активностью клеток Ито и фибробластов могли приводить к прогрессированию фиброза и развитию цирротической трансформации ткани печени. Терапия ХГВ ламивудином сопровождалась снижением пролиферативной активности клеток Ито и фибробластов, снижением уровня экспрессии ММП-7 и -9 в гепатоцитах, а также уменьшением фибро- и ангиогенеза в строме. Выявлены увеличение экспрессии ММП-7 и -9 и ИММП в клетках Купфера, макрофагах и клетках эпителия, а также активация механизмов антиметаллопротеиназной защиты в указанных клетках в результате усиления выработки ИММП-1 и -4, что привело к восстановлению баланса регуляторов синтеза экстрацеллюлярного матрикса и замедлению прогрессирования хронического гепатита.

Динамика показателей фиброза печени у больных ХГС на фоне противовирусной терапии. Всем больным (n=47) назначался Пег-ИФН-б-2а 1 раз в неделю (подкожно) и рибавирин (перорально) в зависимости от генотипа HCV и массы тела пациента (1-й генотип - 1000-1200 мг/сут, 2-й и 3-й генотипы - 800 мг/сут). С учетом международных стандартов по ведению и лечению больных гепатитом С длительность курса лечения определялась следующим образом: генотип 1 - 48 недель, генотипы 2 и 3 - 24 недели. При условии позитивного теста на HCV RNA через 24 недели от начала лечения ПВТ прерывалась.

Биохимические и вирусологические показатели на фоне терапии. По результатам контрольного обследования на момент окончания терапии произошло снижение уровня АЛТ с 107,5±8,1 до 27,1±2,6 Ед/л (среднее значение изменения 81,2±8,5 Ед/л; 95% ДИ 63,5-97,3; р=0,0001) и АСТ - с 88,8±5,99 до 28,97±2,7 Ед/л (среднее значение изменения 59,8±6,5 Ед/л; 95% ДИ 46,9-72,8; р=0,0001) - парный критерий Стьюдента.

Вирусологический ответ на лечение получен у 37 (79%) пациентов, не получен у 10 (21%) больных. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) зафиксирован у 20 (43%) пациентов.

Выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между активностью АЛТ сыворотки крови у пациентов до лечения и вирусологическим ответом (r=0,355; p=0,017) (рис. 10). У пациентов с вирусологическим ответом (n=35) средние показатели активности АЛТ сыворотки крови были достоверно выше - 135,6±14,9 Ед/л - по сравнению с больными, не ответившими на терапию (n=10), - 71,3±9,98 Ед/л (p=0,001; 95% ДИ 100,5-28.3). По результатам анализа данных выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между вирусологическим ответом и активностью АЛТ?2 норм (r=0,36; p=0,017) - коэффициент Пирсона. У пациентов с нормальными показателями АЛТ вирусологический ответ наблюдался в меньшем проценте случаев, чем у больных с повышенным до 2 норм уровнем АЛТ (p=0,036; 95% ДИ 0,02-0,05).

Анализ биохимических и вирусологических результатов лечения позволил выявить прямую корреляционную зависимость между вирусологической и биохимической ремиссией (r=0,577; p=0,0001) (рис. 11).

Рис. 10. Зависимость между активностью АЛТ сыворотки крови и вирусологическим ответом у пациентов с ХГС до лечения и вирусологическим ответом

Многофакторный анализ показателей, оказывающих влияние на достижение вирусологического ответа, подтвердил зависимость частоты наступления ответа от генотипа вируса HCV. Отмечена обратная достоверная корреляционная зависимость между генотипом вируса и вирусологическим ответом (r=-0,338; p=0,0001). Аналогичная зависимость наблюдалась и при достижении биохимического ответа (r=-0,239; p=0,024) - коэффициенты Спирмена и Пирсона.



Рис. 11. Зависимость между биохимическим и вирусологическим ответом на лечение больных ХГС

По результатам проведенных исследований не удалось получить достоверных данных в пользу зависимости вирусологического ответа от исходного количества вируса (вирусной нагрузки) ни при одном из генотипов вируса. У пациентов с 1-м генотипом HCV отмечена недостоверная обратная корреляционная зависимость между вирусологическим ответом и вирусной нагрузкой. То есть, чем больше вирусная нагрузка у больного до начала лечения, тем менее вероятен УВО (r=-0,283; p=0,35) - коэффициент корреляции Спирмена.

Анализ показателей некровоспалительной реакции и фиброза по данным морфологического исследования до начала терапии показал наличие достоверной прямой корреляционной зависимости между степенью фиброза и ИГА (r=0,37; p=0,015). То есть, чем больше выражены признаки гистологической активности гепатита до лечения, тем тяжелее степень ФП. Достоверной зависимости между ИГА и степенью ФП с генотипом и количеством вируса мы не выявили.

У больных с 3-м генотипом вируса средний уровень АЛТ сыворотки крови был достоверно выше - соответственно 156,2±22,7 Ед/л, чем у пациентов с 1-м генотипом - 98,1±12,6 Ед/л (p=0,02; 95% ДИ 9,5-106,7). Уровни фиброза и ИГА у больных с 1-м и 3-м генотипами вируса достоверно не отличались (р>0,05). фиброз печень вирусный гепатит

Таким образом, если рассматривать всю группу пациентов, то вирусологический ответ достоверно чаще наблюдался у пациентов с 3-м генотипом (р=0,018; 95% ДИ 0,05-0,46), которые составили основную группу больных с высокой биохимической активностью гепатита. Если для больных создать одинаковые условия, т. е. смотреть частоту вирусологического ответа у больных с 1-м и 3-м генотипами вируса, нормальным или повышенным (?2 норм уровнем АЛТ), то достоверно чаще УВО наблюдался у пациентов с 1-м генотипом (p=0,02; 95% ДИ 0,64-0,07).

Полученные нами данные позволили сделать вывод, что достижение раннего вирусологического ответа (исчезновение вирусной РНК на 12-й неделе лечения) зависело от степени ФП по данным ПБП до начала лечения. У пациентов с F3 фиброза вирусологический ответ наблюдался реже, однако эти показатели недостоверны (r=-0,22; p=0,22) - корреляционный коэффициент Пирсона. Аналогичные данные показал анализ с использованием коэффициента Спирмена (r=-0,13; p=0,45). Одним из объяснений отсутствия достоверной связи может служить небольшой объем выборки больных с выраженной степенью фиброза F3 (n=5).

Кроме того, по лабораторным данным на момент окончания лечения выявлена зависимость между частотой УВО и степенью ФП по данным морфологического исследования до начала ПВТ. Наблюдалась достоверная обратная корреляционная зависимость между степенью фиброза и вирусологическим ответом. У пациентов, у которых по данным исходной ПБП фиброз был оценен как F3 (по системе METAVIR), достоверно реже наблюдалась вирусологическая ремиссия (r=-0,256; p=0,015) - коэффициенты Спирмена и Пирсона.

Динамика показателей фиброза печени у больных ХГВ на фоне противовирусной терапии. Динамическая оценка клинического статуса больных ХГВ в процессе лечения ламивудином показала уменьшение выраженности астенического синдрома, размеров печени и лихорадки. У 2 пациентов с желтухой получена нормализация уровня билирубина. Существенных изменений в степени выраженности синдрома правого подреберья и размерах селезенки не наблюдалось.

Биохимические показатели на фоне лечения. По результатам контрольного обследования на момент окончания терапии произошло снижение уровня АЛТ с 118,27±22,5 до 41,67±6,9 Ед/л (среднее значение изменения 76,6±25,2 Ед/л; 95% ДИ 22,5-130,6; р=0,009) и АСТ - с 107,53±23,3 до 41,8±6,4 Ед/л (среднее значение изменения 65,7±25,4 Ед/л; 95% ДИ 11,2-120,27; р=0,022) - парный критерий Стьюдента.

Динамическое исследование активности аминотрансфераз показало, что у большинства больных ХГВ (86%) с различной степенью биохимической активности нормализация АЛТ происходила в течение первых 6 мес лечения, у 2 пациентов - с 7-го месяца приема ламивудина. У пациентов с исходно нормальной биохимической активностью существенных изменений концентрации АЛТ и АСТ в процессе лечения не наблюдалось.

Нормализация аминотрансфераз к моменту завершения лечения наблюдалась у 10 (71%) пациентов. Стойкая нормализация аминотрансфераз через 6 мес после окончания лечения наблюдалась у 8 (57%) больных.

У 5 (22%) пациентов с исходно повышенной активностью АЛТ в процессе печения ламивудином отмечалось уменьшение биохимической активности, однако к моменту окончания лечения концентрация АЛТ превышала верхний лимит нормы. У 2 (9%) пациентов при завершении лечения активность АЛТ превышала исходную. Клиренс сывороточной НВV ДНК к 3-му месяцу лечения ламивудином наблюдался у 23 (88%) больных, к 6-му месяцу - у всех пациентов. При дальнейшем мониторировании ДНК НВV реактивация репликации вируса, сопровождавшаяся повышением активности аминотрансфераз, наблюдалась у 4 пациентов. В 2 случаях причиной виремии послужило возобновление приема наркотиков, в связи с чем больные были исключены из исследования. У 2 других пациентов проводилось исключение суперинфекции НСV и тестирование ДНК НВV на выявление мутации YМDD локуса. Результаты этих исследований были отрицательными. У одного из этих пациентов виремия носила временный характер, и на момент окончания лечения наблюдался клиренс НВV ДНК. У второго пациента при дальнейших обследованиях клиренса НВV ДНК не отмечалось.

На момент окончания лечения клиренс НВV ДНК отмечался у 20 (87%) пациентов. Клиренс НВV ДНК через 6 мес после завершения приема ламивудина сохранялся у 15 (65%) пациентов.

НВеАg-сероконверсия наблюдалась у 5 (21%) пациентов. Из них у 2 (8%) пациентов достигнут клиренс НВsАg (НВsАg-, НВsАb-). Сероконверсии по НВsАg не отмечалось.

Анализ подгруппы пациентов, у которых была получена НВеАg-сероконверсия, показал исходно высокую биохимическую и гистологическую активность. Концентрация АЛТ в 5 раз и более превышала верхний лимит нормы (278,2±65,8 Ед/л), среднее значение ИГА по системе Кnodell составило 10,5±1,0 балла.

Динамика морфологических показателей активности ХГВ. После окончания лечения повторная ПБП выполнена 23 больным. По результатам морфологической характеристики биоптатов печени среднее значение ИГА составило 6,3±0,7 балла и было достоверно ниже аналогичного показателя до лечения ламивудином (8,6±0,7 балла, 95% ДИ 1,124-3,37, среднее значение изменений 2,25±0,53 - парный критерий Стьюдента; р=0,001).

Средний показатель фиброза до лечения составил 2,0±0,3 балла. По окончании курса терапии степень фиброза была достоверно ниже аналогичного показателя до лечения ламивудином (1,19±0,16 балла, 95% ДИ 0,32-1,29, среднее значение изменений 0,8±0,23 - парный критерий Стьюдента; р=0,003) (табл. 9).

До начала лечения у 5 пациентов выявлены гепатит низкой гистологической активности (ИГА 7,1±1,2), умеренный фиброз (2,6±0,2), у 1 больного - гепатит умеренной активности (10 баллов), слабый фиброз, у 2 пациентов - гепатит высокой активности (13,5±0,5), тяжелый фиброз.

У больных с тяжелым ФП (F=3 балла) произошло достоверное снижение ИГА после терапии с 9,75±1,031 до 7,38±6,4 балла (среднее значение изменений 2,375±0,905 - парный критерий Стьюдента; р=0,0341); степени фиброза - с 3,0±0,2 до 1,5±0,2 балла (среднее значение изменений 1,500±0,26 - парный критерий Стьюдента; р=0,001). Однако достоверных изменений АЛТ не произошло (р=0,132).

У больных с исходно повышенным уровнем АЛТ на фоне лечения произошло достоверное снижение ИГА с 9,18±0,942 до 6,18±0,84 балла после терапии (среднее значение изменений 3,000±0,588 - парный критерий Стьюдента; р=0,0001); степени фиброза - с 2,18±0,325 до 1,27±0,195 балла (среднее значение изменений 0,909±0,285 - парный критерий Стьюдента; р=0,01), АЛТ - с 148,00±25,202 до 38,82±7756 Ед/л (среднее значение изменений 109,182±28,012 - парный критерий Стьюдента; р=0,003).

Таблица 9. Динамика ИГА (по Knodell) у больных ХГВ (n=23) при проведении терапии ламивудином

Количество больных ХГВ (n=23)	До лечения (баллы)	После лечения (баллы)
	Перипортальные и мостовидные некрозы	Внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы	Портальное воспаление	Фиброз	ИГА (сумма)	Перипортальные и мостовидные некрозы	Внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы	Портальное воспаление	Фиброз	ИГА (сумма)
M+m	1,6+0,5	2,1+0,4	2,8+0,4	2,0+0,3	8,6+0,7	1,3+0,2	1,1+0,2	2,5+0,2	1,19+0,2	6,3+0,7
p	>0,05	<0,05	>0,05	0,003	0,001	-	-	-	-	-

Уменьшение ИГА на 2 балла и более получено у 12 (52%) пациентов. Изменение ИГА в пределах 1 балла расценивалось как отсутствие динамики ИГА и наблюдалось у 3 (13%) пациентов. Ухудшение гистологической картины печени, определявшееся как увеличение ИГА на 2 балла и более, выявлено у 1 (4%) больного ХГВ.

Оценка гистологического ответа у НВеАg-позитивных и НВеАg-негативных больных ХГВ представлена в табл. 10 и 11.

Таблица 10. Изменение активности воспалительно-некротического процесса в печени у больных ХГВ в зависимости от статуса НВеАg после лечения ламивудином

Показатель	Уменьшение ИГА	Увеличение ИГА	Без изменений
НВеАg-позитивные (n=8)	4 (25%)	1 (6%)	2 (12,5%)
НВеАg-негативные (n=15)	8 (50%)	-	1 (6%)
Значения р	0,34	0,17	0,22

Таблица 11. Изменение степени фиброза у больных ХГВ в зависимости от статуса НВеАg после лечения ламивудином

Показатель	Уменьшение степени фиброза	Увеличение степени фиброза	Без изменений
НВеАg-позитивные (n=8)	3 (19%)	-	3(19%)
НВеАg-негативные (n=15)	5 (31%)	1 (6%)	4 (25%)
Значения р	0,19	0,12	0,32

Таким образом, на фоне лечения ламивудином больных ХГВ (в течение 48 недель) отмечено достоверное уменьшение суммарного ИГА гепатита (p=0,001). Наблюдалась положительная динамика ИГА: уменьшение дистрофии гепатоцитов и распространенности очаговых некрозов (p<0,05). Выявлено статистически значимое уменьшение степени ФП (p=0,003). Кроме того, имеющиеся гистологические изменения не зависели от статуса НВеАg.

Прогностическая ценность методов эластометрии, фибротеста и допплерографии в диагностике фиброза печени у больных ХВГ. Обследовано 200 больных ХВГ (средний возраст 35,6±10,9 года). Больные распределены в три группы, каждая из которых была обследована одним из трех методов: ультразвуковой допплерографией (УЗДГ), эластографией и фибротестом (100, 50 и 50 чел. соответственно). Пациенты находились в клинике им. В.Х. Василенко с диагнозом хронического гепатита - 75% (HCV РНК+) и 25% (HBV ДНК+). Всем больным в день проведения методов неинвазивной диагностики выполнена ПБП. Результаты неинвазивных методов сравнивались с данными полуколичественной оценки фиброза по системе METAVIR. С учетом степени фиброза пациенты разделены на группы (F0-F2) и (F3-F4).

Результаты исследований прогностической ценности методов для выявления цирроза печени представлены в табл. 12 и на рис. 12.

Таблица 12. Прогностическая ценность методов для выявления цирроза печени

Метод	AUROC	95% ДИ	p	Качество метода
Эластография	0,963	0,929-0,997	0,001	отличное
Фибротест	0,950	0,894-1,005	0,001	отличное
УЗДГ/ИПСА	0,927	0,869-0,984	0,001	отличное
УЗДГ ССВВ	0,803	0,690-0,946	0,001	очень хорошее

Сравнительный анализ данных 3 методов для выявления выраженного (F3) фиброза представлен в табл. 13 и на рис. 13.



Рис. 12. Сравнительный анализ ROC-кривых 3 неинвазивных методов для выявления цирроза печени

Таблица 13. Результаты применения неинвазивных методов выявления выраженного (F3) фиброза печени

Метод	AUROC	95% ДИ	p	Качество метода
Эластография	0,888	0,815-0,960	0,001	очень хорошее
Фибротест	0,884	0,824-0,944	0,001	очень хорошее
УЗДГ ИПСА	0,843	0,755-0,930	0,001	очень хорошее
УЗДГ ССВВ	0,695	0,591-0,820	0,001	среднее

Таким образом, данные УЗДГ, эластографии и фибротеста высокодостоверны, информативны и позволяют проводить неинвазивную диагностику выраженного (F3-F4) фиброза печени у больных ХГС и ХГВ. Высокий уровень качества методов позволяет рекомендовать их как скрининг-тесты степени фиброза печени в широкой клинической практике.

Накопленный опыт проведения биопсии и неинвазивных методов оценки фиброза печени позволил нам предложить следующий алгоритм их применения в клинической практике. Вначале проводят УЗИ в В-режиме, что позволяет выявить признаки портальной гипертензии и наличие цирроза печени. При их отсутствии проводят УЗДГ. ИПСА?1,2 и ССВВ?8,4 см/с указывают на наличие у пациента выраженного (F4) фиброза печени.



Рис. 13. Сравнительный анализ ROC-кривых 3 неинвазивных методов для выявления выраженного (F3) фиброза печени

Диагноз фиброза F1-F3 целесообразно устанавливать с применением 2 методов неинвазивной диагностики или биопсии печени рис. 14.

Рис. 14. Алгоритм применения биопсии и неинвазивных методов диагностики в целях определения стадии фиброза печени

Экспериментальный фиброз печени. Экспериментальная модель фиброза разработана на 62 самцах мышей (12 C57BL-6 и 50 BALB/c); 10 интактных мышей BALB/c составили контрольную группу. Интоксикацию проводили CCl₄ (20% раствор в оливковом либо минеральном масле, первая инъекция 50 мкл на мышь, вторая - 100 мкл и последующие - по 150 мкл, дважды в неделю) в течение 16 недель. На 8-й и 16-й неделях печень извлекали для гистологического исследования. Количество коллагеновых волокон и их распределение оценивалось после окраски морфологических препаратов пикросириусом красным, гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

...