Стратегия сокращения предотвратимых потерь здоровья населения как целевая функция муниципальных органов управления

В главе рассматриваются следующие основные проблемы: комплексная оценка тенденций и территориальных особенностей здоровья населения в Краснодарском крае; характеристика потенциала сокращения людских потерь, предотвратимых при адекватной деятельности здравоохранения; обоснование критерия предотвратимых потерь здоровья, как показателя эффективной деятельности муниципальной власти.

Совместный анализ тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности в Краснодарском крае на общероссийском фоне показал, что стратегия охраны здоровья детского населения нацелена на сокращение безвозвратных потерь, что и приносит свои положительные результаты (рис. 3-5). Вместе с тем, профилактика инвалидизирующих состояний недостаточна, о чем свидетельствует стабилизация частоты новых случаев детской инвалидности. Поскольку учтенная заболеваемость весь период росла, что свидетельствует об активном выявлении новых случаев заболеваний детей, причиной стабилизации инвалидности, по всей вероятности, являются недостатки в доступности и качестве лечения.

Для взрослого населения ситуация развивалась еще более неоднозначно.

На протяжении всего рассматриваемого периода были отмечены несколько волн существенного роста и некоторого снижения смертности. Независимо от динамики смертности инвалидизация взрослого населения России была относительно стабильна все 1990-е годы. В 2003-2005 г. показатели увеличились почти в 1,8 раза на фоне пересмотра социального законодательства в отношении инвалидов. В 2006-2007 г. последовала коррекция стимулирующих факторов, и инвалидизация сократилась почти до исходных уровней. Еще более независимо как от динамики смертности, так и от тенденций инвалидности вела себя заболеваемость взрослого населения. Иными словами, выявление патологии во взрослом населении оставалось на практически неизменном уровне, качество оказания медицинской помощи, способствующее профилактике инвалидизирующих состояния - также, но безвозвратные потери населения за счет смертности существенно варьировали, будучи практически никак не связаны с деятельностью системы здравоохранения (рис. 3-5).

Рис. 3. Динамика заболеваемости в Краснодарском крае и России (на 1000 лиц соответствующего возраста)

Рис. 4. Динамика первичной инвалидности в Краснодарском крае и России (на 10 тыс. лиц соответствующего возраста)

Рис. 5. Динамика смертности в Краснодарском крае и России в 1989-2007 г. (на 100 тыс. лиц соответствующего возраста)

Завершая проведенный анализ совместным рассмотрением первичной инвалидности и смертности в городах и районах края С учетом особенностей возрастной структуры населения муниципальных образований анализ проведен только для населения трудоспособного возраста. В связи с этим показатель заболеваемости исключен из признаков классификации, поскольку в отчетности взрослое население не разделено по возрастным группам. можно отметить наличие нескольких типов сочетаний, принципиальных с точки зрения качественной оценки эпидемиологической ситуации. Первый тип (32 муниципальных образования) - место территории в ранжированном ряду по уровню инвалидизации и смертности совпадает. При этом сами показатели близки к среднеокружным. Второй тип - уровни инвалидизации заметно выше, а смертности - ниже на общекраевом фоне. Этот тип может свидетельствовать как о правильной стратегии сохранения здоровья путем профилактики летальных исходов с помощью мер своевременной реабилитации инвалидов, так и о том, что инвалидизация населения необоснованно завышена. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходим более детальный анализ. Этому типу соответствуют 12 территорий со средним уровнем смертности и высоким уровнем инвалидизации, а также 11 территорий с низкой смертностью и средней по уровню инвалидизацией. Третий тип - уровни инвалидизации заметно ниже, а смертности - выше на общекраевом фоне (4 территории). Этот тип однозначно свидетельствует о том, что своевременное выявление и реабилитация нуждающихся лиц не ведется, что ведет к увеличению безвозвратных потерь трудоспособного населения.

Таким образом, проведенная комплексная оценка тенденций и территориальных особенностей здоровья населения в Краснодарском крае на общероссийском фоне свидетельствует, что существуют значительные резервы снижения потерь здоровья населения, прежде всего, за счет усилий здравоохранения, а сокращение смертности должно выступать главным направлением ее деятельности.

Накопленный опыт изучения предотвратимой смертности в России доказал эффективность данного подхода, его аналитическую и прогностическую ценность, вместе с тем, продвижение вперед выявило три круга проблем, которые требуют своего решения. Во-первых, европейские подходы к классификации причин смерти по этапам профилактики необходимо адаптировать для целей разработки конкретных программ снижения смертности населения. Во-вторых, концепция предотвратимой смертности требует дальнейшего развития и совершенствования, поскольку потери здоровья не исчерпываются лишь преждевременной смертностью. И, наконец, в-третьих, сокращение потерь здоровья населения страны не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования. На каждом уровне есть ресурсы для воздействия на ситуацию, соответственно каждый уровень несет свою долю ответственности за предотвращение потерь здоровья населения.

Проведено исследование, в котором впервые апробируются решения поставленных проблем. Во-первых, рассматриваются предотвратимые потери здоровья, описываемые через набор стандартных индикаторов: заболеваемость, инвалидность, смертность. Во-вторых, дается оценка потерь здоровья, которые могут быть предотвращены за счет более эффективной деятельности на муниципальном уровне. В-третьих, путем сопоставления европейской классификации предотвратимости по уровням профилактики и разработанной отечественными авторами - по уровням управления, появляется возможность обоснованного выбора более приемлемого подхода в российских условиях. В-четвертых, российский подход был еще более конкретизирован, а именно: выделен фактор территориальной и экономической доступности медицинской помощи, фактор повышения качества медицинских услуг, фактор улучшения условий жизни населения, фактор оздоровления образа жизни населения. В-пятых, исследование предотвратимости потерь здоровья ограничено рамками трудоспособного возраста, что позволяет, исключив детей и подростков, сконцентрироваться на проблемах здоровья данного периода жизни, нацелив экспертов на более обоснованные оценки.

Предотвратимость потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности в населении трудоспособного возраста на муниципальном уровне составляет, по мнению экспертов, - врачей муниципального здравоохранения - около 30%. Это, как и следовало ожидать, меньше, чем общая вероятная предотвратимость летальных исходов без разделения на ответственность муниципального, регионального и федерального уровней, которая составляет от 22 до 70% от общего числа случаев смерти при отдельных причинах.

В соответствие с европейским подходом, среди направлений предупреждения заболеваний практически во всех случаях доминирует профилактика поведенческих факторов риска. По мнению экспертов, акцент на это направление деятельности поможет предупредить от 30 до 70% случаев заболеваний и травм в зависимости от вида патологии. При рассмотрении вопросов предупреждения инвалидности эксперты отдают практически одинаковую роль этапам своевременного выявления патологии и качественного оказания медицинской помощи (по 35-40% от общего уровня предотвратимости). В предотвращении летальных исходов происходит дальнейшая концентрация значимости этапа оказания медицинской помощи. По мнению экспертов 45-55% вероятной предотвратимости смертности определяется адекватностью и качеством помощи.

Если рассматривать в соответствие с европейским подходом роль фактора здравоохранения в целом (своевременное выявление и качественное лечение), то значимость его оказывается велика при предотвращении всех элементов потерь здоровья, возрастая от 30-50% в стратегии предотвращения заболеваемости (обеспечение выздоровления и сохранения высокого качества жизни) в зависимости от патологии, до 75% в стратегии предотвращения инвалидности и до 80-85% в стратегии предотвращения смертности.

И при предупреждении инвалидности, и при предотвращении смертности остается все еще довольно заметной роль первичной профилактики, что вполне предсказуемо, поскольку прогноз заболевания, в том числе и инвалидизирующий прогноз зависит от поведения самого пациента и от его самосохранительных усилий в процессе развития болезни.

В соответствие с отечественным подходом, в предотвращении заболеваемости оказались одинаково значимы оздоровление образа жизни и улучшение условий жизни населения, что отражает очевидную закономерность - поведение, в том числе самосохранительное, существенно зависит от условий жизни. В целом на оба эти направления приходится от 45% до 70% всей предотвратимости заболеваемости на муниципальном уровне, т.е. суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов в предотвращении заболеваемости в соответствие с российским подходом оказывается даже больше, чем при анализе предотвратимости по трем уровням профилактики в соответствие с европейским подходом.

При анализе предотвратимости инвалидности и смертности в соответствие с российским подходом суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов оказывается также выше, чем в европейском подходе. При условии, что вклад направления, связанного с оздоровлением образа жизни при обоих подходах оказывается вполне сопоставим, оказывается, что выделение в явном виде фактора условий жизни населения взяло на себя часть ответственности, ложившейся собственно на систему здравоохранения.

Но даже с учетом поправки, в целом исходя из российского подхода, на долю здравоохранения приходится 30-40% предотвращения заболеваемости, 50-65% предупреждения инвалидности и 60-75% предотвращения смертности. Таким образом, и в соответствие с российским, и в соответствие с европейским подходами здравоохранению принадлежит ведущая роль в предотвращении потерь здоровья на муниципальном уровне. Эти результаты согласуются с оценками известных российских ученых (Комаров Ю.М., Ермаков СП., Кравченко Н.А., Калининская А.А. и др., 1994; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003; В.О. Щепин и Е.А. Тишук 2006), в соответствие с которыми роль здравоохранения в формировании здоровья населения существенно недооценена.

Анализируя роль собственно системы здравоохранения можно отметить акцент экспертов не столько на доступность медицинской помощи, сколько на ее качество. Лишь при оценке предотвратимости заболеваемости соотношение этих факторов равное (по 15-20%), тогда как при предотвратимости инвалидности и особенно смертности возрастает роль факторов качества оказания медицинской помощи до 30-40% и 37-47% соответственно. Мы не склонны рассматривать эти результаты как специфику муниципального уровня оказания медицинской помощи. Скорее речь идет о специфике ответов медицинских работников, по мнению которых, вероятно, проблема доступности стоит менее остро, чем качество помощи, что отличает эти оценки от мнения пациентов.

Выводы

1. Современная концептуальная модель отечественного местного самоуправления отражает перераспределение полномочий и ответственности между различными уровнями власти, характерное для всех европейских стран, расширяя сферу компетенции местных органов власти в решении социальных задач. Вместе с тем, эффективность их деятельности в этом направлении оценивается значительным числом частных показателей и не имеет комплексных индикаторов, ориентированных на результат: продолжительность и качество жизни населения.

2. Общими социальными факторами риска для формирования здоровья населения Краснодарского края являются: высокая доля сельского населения; сравнительно низкий уровень образования, структура экономики, не нуждающаяся в квалифицированном персонале, высокая доля мигрантов, стесненные жилищные условия, низкий уровень благоустройства жилья. Каждый пятый трудоспособный житель края не имеет источников дохода, связанных с трудовой деятельностью, и не включен в сферу ответственности социальных служб. Между тем, именно неработающие оказываются основной группой риска экзогенной, предотвратимой силами здравоохранения патологии и повышенной смертности.

3. Для всех групп населения Краснодарского края констатирована более низкая в сравнении с Россией заболеваемость по обращаемости, которая определяется всеми основными причинами. Траектории изменения заболеваемости совпадают со среднероссийскими и характеризуются ростом показателей для детей и еще большими темпами - для подростков, и стабилизацией уровней для взрослого населения. Практически половина, т.е. 23 территории Краснодарского края из 48, характеризуются достаточно благополучной ситуацией в отношении всех социально значимых заболеваний: их показатели оказываются ниже или в границах среднекраевого уровня. Остальные 25 территорий характеризуются разной степенью неблагополучия, маркером которого является распространенность наркомании и ВИЧ.

4. По данным опросов, до 50% всего взрослого населения края обращаются за медицинской помощью в муниципальные медицинские учреждения и фиксируются в соответствующей отчетности. Эта регистрация не репрезентативна для всего населения за счет более низкой обращаемости мужчин, молодежи и лиц трудоспособного возраста, считающих свое здоровье хорошим. Кроме того, искажается социальный профиль заболеваемости за счет более редких обращений лиц с высшим образованием, работающих в частном секторе экономики, как предпринимателей, так и наемных работников. муниципальный управление здравоохранение социальный

5. Общие закономерности формирования инвалидности населения в Краснодарском крае и России в целом совпадают. У детей отмечен рост распространенности инвалидности темпами, растущими с возрастом; в трудоспособном периоде - рост в 1990-х годах и последующее снижение с возвращением к исходным уровням; в предпенсионных и пенсионных возрастах относительная стабилизация в 1990-х годах, затем резкий рост на фоне расширения социальных льгот, и последующая коррекция с возвращением к исходным уровням. Структура инвалидности детей в крае отличается более высоким вкладом психических заболеваний за счет умственной отсталости, расстройств поведения, органических расстройств. В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения выше вклад злокачественных новообразований, психических расстройств и туберкулеза, а начиная с предпенсионных возрастов - болезней костно-мышечной системы.

6. Сопоставление данных об инвалидности, а также степени ограничений жизнедеятельности показало, что существуют диспропорции между этими категориями. Среди респондентов, которые отметили наличие незначительных ограничений, 12,5% в целом по выборке оказались инвалидами. Вместе с тем, среди тех, кто имеет выраженные ограничения жизнедеятельности, лишь около 50% респондентов являются инвалидами. На основании полученных соотношений нельзя делать однозначного вывода о двукратном недоучете инвалидности, поскольку полностью доверять самооценке респондентов, в том числе о степени выраженности у них ограничений жизнедеятельности нельзя. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что, с одной стороны, реальное число инвалидов существенно занижено, с другой - среди официально признанных инвалидами некоторое число не соответствуют этим критериям.

7. Тенденции смертности в Краснодарском крае характеризуются преодолением отставания в продолжительности жизни от среднероссийского уровня накануне реформ 1990-х годов и формированием к настоящему времени преимущества в 2,5-1,5 года соответственно для мужчин и женщин. Как отставание на рубеже 1990-х годов, так и современное преимущество Краснодарского края в продолжительности жизни формируется всеми возрастными группами, от детей первого года жизни до пожилых. Лучшие показатели продолжительности жизни в крае определяются практически всеми основными причинами смерти, причем как в результате более низких уровней смертности, так и сдвига большей части смертей в старшие возраста.

8. Существенным источником потерь, обусловленных смертностью, является ее территориальная о дифференциации. Продолжительность жизни мужчин различалась в муниципальных образованиях края на 9,6 года от 54,4-57,4 лет до 63,2-64,0 лет; у женщин различия были несколько меньше - 6,7 года - от 69,0-70,0 лет до 75,0-75,8 лет. Значительная часть сверхсмертности, прежде всего, от неестественных и насильственных причин, с одной стороны, и от причин, предотвратимых при современных возможностях здравоохранения, с другой, обусловлена лицами с низким уровнем образования, соответствующим уровнем жизни и стереотипами поведения. Именно они и составляют основную группу риска, на которую должны быть нацелены усилия по сокращению смертности.

9. Предотвратимость потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности в населении трудоспособного возраста на муниципальном уровне составляет, по мнению экспертов, - врачей муниципального здравоохранения - около трети. Если принять все предотвратимые потери за 100%, то на долю здравоохранения приходится 30-40% предотвращения заболеваемости, 50-65% предупреждения инвалидности и 60-75% предотвращения смертности. Таким образом, здравоохранению принадлежит ведущая роль в предотвращении потерь здоровья на муниципальном уровне.

10. Анализ роли системы здравоохранения показал, что эксперты делают акцент не столько на доступность медицинской помощи, сколько на ее качество, что противоречит мнению пациентов о приоритете доступности медицинской помощи. Лишь при оценке предотвратимости заболеваемости соотношение этих факторов равное (по 15-20%), тогда как при предотвратимости инвалидности и особенно смертности возрастает роль факторов качества оказания медицинской помощи до 30-40% и 37-47% соответственно.

11. Значимость межсекторальных усилий в сокращении заболеваемости, инвалидности, смертности от предотвратимых причин путем улучшения условий жизни (до 25% суммарного влияния) и оздоровления образа жизни населения (от 36% в снижении заболеваемости до 18% в сокращении смертности от общего влияния) выводит стратегию сокращения предотвратимых потерь здоровья за границы компетенции лишь здравоохранения и позволяет рассматривать результаты ее осуществления как показатели эффективности органов местного самоуправления

Предложения

1.Министерству здравоохранения и социального развития РФ:

1.1 Использовать в качестве комплексных индикаторов оценки деятельности муниципальных органов здравоохранения показатели, характеризующие предотвратимые потери здоровья от заболеваемости, инвалидности и смертности.

1.2 Рассмотреть вопрос о целесообразности включения показателей, характеризующих предотвратимые потери здоровья населения в качестве оценочных критериев эффективности деятельности муниципальных органов власти.

1.3 При разработке «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года» использовать поход, связанный с предотвратимостью потерь здоровья населения, в качестве основной составляющей модели конечных результатов работы отрасли по продолжительности жизни населения страны.

1.4 Упорядочить работу по организации обязательной отчетности частных медицинских учреждений, работающих на территории РФ.

2. Комитету по охране здоровья Государственной Думы и Комиссии по здравоохранению Общественной Палаты РФ

2.1 Провести слушания о состоянии муниципального здравоохранения и основных показателях его деятельности.

2.2 Внести поправки в «Основы Законодательства об охранен здоровья граждан РФ» (1991 г) в части обязательной государственной отчетности частных медицинских учреждений по всему спектру медицинской деятельности.

3. Министерствам здравоохранения субъектов РФ:

3.1 Провести контент-анализ целевых муниципальных программ, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи и разработать модели конечных результатов, включив в перечень критериев эффективности показатели, связанные с предотвратимостью потерь здоровья населения от заболеваемости, инвалидности и смертности.

3.2 Выявить территориальные различия смертности и установить пути объективизации приоритетов ее сокращения.

3.3. Выявить особенности инвалидности населения и разработать реабилитационные программы, направленные на ее снижение среди различных групп населения.

3.4 При внедрении новых организационных, медицинских и информационных технологий шире использовать опыт частных медицинских учреждений.

4. Руководителям органов местного самоуправления:

4.1 Определить роль муниципального уровня управления в решении социальных задач в контексте реформ государственной власти управления;

4.2 Установить социальный профиль населения муниципального образования, как существенного фактора, определяющего состояние здоровья населения.

4.3 Оценивать территориальные различия заболеваемости и социальный профиль ее недоучета, как основу для разработки профилактических программ.

4.4 Оценить потенциал сокращения потерь здоровья населения, зависимый от эффективного функционирования органов местного самоуправления.

5 Врачам муниципальных медицинских учреждений использовать в своей работе:

5.1 Методические рекомендации «Предотвратимые потери здоровья - критерий деятельности муниципальных органов управления»

5.2 Информационное письмо «Оценка недоучета заболеваемости по данным специальных исследований»

Опубликовано по теме диссертации