Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

Уваров Иван Анатольевич

Москва 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (и.о. директора - доктор медицинских наук, профессор М.А. Винникова.)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошкина Евгения Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гофман Александр Генрихович

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава.

Защита диссертации состоится «29» сентября 2009 г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., дом 3.

Автореферат разослан « ____ » ________________ 2009 г.

Ученый секретарь совета, к.б.н. Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По мнению ряда ведущих специалистов (Иванец Н.Н., 2002-2008; Онищенко Г.Г. с соавт., 2002; Гофман А.Г., 2003; Положий Б.С. с соавт., 2004; Сидоров П.И., 2006) алкогольная ситуация в России, отличавшаяся высокой напряженностью в отдельные исторические периоды, за последние годы стала чрезвычайной. По данным Е.А Кошкиной (2004), распространенность алкоголизма в нашей стране начиная с 2000 г. в целом имела стабильно высокий уровень, но в последние годы этот показатель выявил слабую тенденцию к росту. За этот же период отмечено значительное увеличение числа зарегистрированных больных алкогольными психозами (АП). Известно, что АП можно считать характерным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма, выявляемость которых, ввиду выраженности клинической симптоматики, близка к стопроцентной. А.Л. Игонин и Т.В. Клименко (2003) отмечают, при широко разветвленной сети коммерческой наркологической помощи, не предоставляющих сведения о пролеченном контингенте больных в государственную медицинскую статистику, наиболее надежным показателем распространенности алкоголизма является количество больных с АП, госпитализированных в государственные лечебно-профилактические учреждения.

Анализ данных государственной медицинской статистики свидетельствует о том, что за последние годы в Российской Федерации (РФ) показатель распространенности АП увеличился в 73 субъектах РФ, т.е. в 94 % анализируемых территорий (Кошкина Е.А. с соавт., 2008).

На рубеже 20-21 веков как в РФ, так и в Удмуртской Республике (УР) сложилась напряженная социально-экономическая ситуация, проявившаяся рядом негативных социально-демографических процессов. К их числу можно отнести снижение рождаемости, массовую миграцию населения за пределы республики, спад производства, закрытие многих промышленных предприятий, рост безработицы, появление нищих и «бомжей», рост преступности, нарастающее экономическое «расслоение» общества, увеличение частоты суицидов, увеличение употребления алкоголя на душу населения и соответственно, рост алкоголизма и АП. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в самых трудоспособных группах населения (Гасников В.К., 2006).

УР не относится к числу регионов с высокими показателями заболеваемости и распространенности АП, но за последние годы наблюдается рост этих показателей и некоторые из них превысили средние показатели по РФ.

В работах В.В Чирко и А.А. Полыковского (1995, 2000), В.С. Моисеева (1996), Л.М. Савченко (2001) подчеркивается, что в последнее время АП редко встречаются в своем классическом варианте. Характерным для этих состояний стало преобладание соматической патологии над психической, причем последняя может иметь атипичный характер.

С.М. Дымшиц и С.В. Гализдра (1996), Н.Н. Иванец и М.А. Винникова (2002), П.П. Огурцов и И.В. Жиров (2002) также отмечают, что за последние годы имеется выраженная тенденция к увеличению частоты более неблагоприятных вариантов соматоневрологических осложнений, возникающих при АП, кроме того, значительно увеличился показатель смертности от осложнений, возникающих при АП.

В связи с этим своевременное выявление и дифференцированное лечение больных алкоголизмом и АП определяют приоритетность данного направления научно-исследовательских работ. Актуальность и медико-социальная значимость подобного рода исследований очевидна, т.к. их результаты будут способствовать разработке практических мероприятий по совершенствованию диагностики, терапии и улучшению качества жизни больных алкоголизмом в УР, а также положительному влиянию на демографические показатели в конкретном регионе.

Основной целью исследования является изучение распространенности, клинических проявлений, течения АП для разработки общих принципов дифференцированной терапии.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение распространенности и заболеваемости АП в УР и РФ за период 1995-2007 гг.

2. Изучить динамику распространенности и заболеваемости АП в УР и Ижевске за период 1995-2007 гг.

3. Изучить значение ведущих факторов, влияющих на возникновение АП.

4. Проанализировать социально-демографические характеристики больных АП.

5. Изучить влияние дополнительных факторов на клинические особенности и течение АП.

6. Изучить клинические особенности различных форм АП на современном этапе.

7. Изучить соматоневрологические осложнения, возникающие у больных АП на современном этапе

8. Изучить социальные последствия, возникающие у больных АП на современном этапе.

9. Разработать общие принципы дифференцированной терапии больным АП на современном этапе.

Научная новизна. Впервые проведено изучение распространенности и заболеваемости АП за период 1995-2007 гг., доказана роль ведущих факторов, влияющих на эти показатели. Показано разнообразие клинических проявлений у больных с различными преморбидными особенностями, социальным статусом, полом и возрастом, а также особенности течения АП среди населения УР. алкогольный психоз терапия осложнение

Выявлены особенности патоморфоза АП в УР, наиболее значимые клинические факторы, предрасполагающие к развитию АП. Установлены разнообразные проявления социальной дезадаптации, а также соматоневрологические расстройства у больных АП. Проведен структурный анализ корреляционных взаимосвязей различных составляющих компонентов болезненного процесса.

Показана клиническая эффективность препарата Гепа-мерц в купировании алкогольного делирия и препарата Рисперидон в лечении алкогольного галлюциноза. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной терапии АП.

Практическая значимость. Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения АП у больных с различными социальными и половозрастными особенностями будет способствовать совершенствованию наркологической помощи в различных регионах РФ. Реализация основных направлений дифференцированной терапии больным АП позволит существенно повысить ее эффективность. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут влияние на формирование здорового образа жизни населения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ тенденций о распространенности и заболеваемости АП в УР свидетельствует об увеличении показателей, особенно у лиц трудоспособного возраста и женщин, что позволяет оценить ситуацию, как требующую немедленного вмешательства. Основной тенденцией в РФ начиная с 2003 г. является стабильность распространенности АП и снижение заболеваемости АП, причем за последние два года изучаемого периода эти показатели оказались ниже аналогичных показателей в УР.

2. Показатели распространенности и заболеваемости АП в Ижевске выше, чем в среднем в УР, что обусловлено, прежде всего, развитостью и эффективностью работы наркологической службы и преобладанием численности лиц пожилого возраста в условиях города.

3. На показатели распространенности и заболеваемости АП существенное влияние оказывают такие факторы, как низкий уровень заработной платы, безработица, употребление алкоголя на душу населения, а также низкая эффективность работы наркологической службы.

4. Установленные социально-демографические характеристики больных АП свидетельствуют о том, что в последние годы значительно увеличилась доля безработных, женщин, лиц трудоспособного и пенсионного возраста, большинство из которых ранее трудилось по рабочей специальности.

5. Среди дополнительных факторов, способствующих развитию АП, особая роль принадлежит наследственной отягощенности по алкоголизму и психическим расстройствам, наличию черепно-мозговых травм, вирусных гепатитов и различных аномалий характера. Эти факторы также оказывают значительное влияние на клинические особенности и течение АП.

6. Патоморфоз АП проявляется в изменении их психопатологической структуры, увеличении доли галлюцинозов и преобладании абортивных вариантов АП. Можно предположить, что патоморфоз клинических проявлений АП связан с терапевтическим процессом.

7. Доля соматоневрологической патологии у больных АП приближается к 100,0%, причем, тяжесть и необратимость этих нарушений коррелируют с длительностью заболевания и в меньшей степени зависят от темпа прогредиентности и возраста больных.

8. Признаки социальной дезадаптации имеются у всех больных АП, однако, наиболее их выраженные проявления наблюдаются у больных с алкогольной деменцией и параноидом.

9. Дифференцированная терапия больным АП на современном этапе показала высокую эффективность гепатопротекторов (Гепа-мерц) при лечении алкогольного делирия, что свидетельствует о значительной роли патологии печени в развитии АП. Купирование алкогольного галлюциноза атипичным нейролептиком Рисперидон более эффективно по сравнению с традиционными антипсихотиками.

Внедрение результатов исследования

Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности психиатрической и наркологической служб Удмуртской Республики. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ и СПЭ «Республиканская клиническая психиатрическая больница» МЗСР УР, ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗСР УР, городского наркологического диспансера г. Можги, 1-й Республиканской психиатрической больницы МЗСР УР, психоневрологических диспансеров городов Глазова и Сарапула.

Научные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, используются на курсах повышения квалификации врачей, клинической подготовке интернов, ординаторов, а также при преподавании психиатрии студентам ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗСР УР.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 22 научных публикациях, список которых приводится в автореферате.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию специализированной психиатрической помощи в Удмуртской Республике и 70-летию кафедры психиатрии, наркологии и медпсихологии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению, профилактике и реабилитации наркологических больных» (Ижевск, 2007), Республиканском обществе психиатров Удмуртской Республики (Ижевск, 2008), Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию ГУЗ «1-я республиканская психиатрическая больница» (Можга, 2008).

Апробация диссертационной работы состоялась 19 мая 2009 года на заседании объединенной Проблемной комиссии по клинической наркологии и медико-биологическим вопросам наркологии ФГУ ННЦ наркологии МЗСР РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 391 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 508 источников, из них 403 отечественных и 105 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 62 диаграммами, 8 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на материале статистических сведений и данных собственных клинических исследований. В основу работы положен ретроспективный анализ медицинской документации - статистические сведения о распространенности и заболеваемости алкоголизмом и АП за 1995-2007 гг. УР и РФ. Кроме того, проведен клинический анализ 211 наблюдений больных мужского и женского пола, проходивших стационарное лечение за период с 2002 по 2007 гг. в ГУЗ и СПЭ «Республиканская клиническая психиатрическая больница» МЗ УР в связи с АП.

Исследование состояло из трех этапов: этапа сбора материала, этапа обработки материала и этапа анализа полученного материала.

На первом этапе нашего исследования проведен ретроспективный анализ медицинской документации - статистические сведения (в соответствии с отчетной статистической формой № 10 - «Отчет о заболеваниях психическими расстройствами», формой № 11 - «Больные с синдромом зависимости от наркотических и ненаркотических веществ (наркоманией, токсикоманией) соответствующего пола и возраста, зарегистрированные в течение отчетного года в наркологическом учреждении», а также данные раздела 3 отчетной формы № 37 - «Число поступивших в стационары больных алкогольными психозами, в том числе поступивших впервые в данном году и впервые в жизни») за 1995-2007 гг. в УР и РФ.

На втором этапе проведен проспективный анализ (по мере поступления материала) - данные углубленного клинико-психопатологического обследования больных АП, находившихся на лечении в ГУЗ и СПЭ «Республиканская клиническая психиатрическая больница» МЗ УР. В УР в 2002 г. зарегистрировано больных АП 1468 человек, в 2003 г. - 1451 и в 2004 г. - 1411 человека, т.е. всего 4330 больных. По формуле А.М. Полякова - Л.Е. Меркова (1975) с достаточностью 5% от генеральной совокупности необходимое число наблюдений составило 211 человек.

Группы больных набраны с учетом всех психотических расстройств при алкоголизме (острых, подострых и хронических), а также таких показателей как пола, возраста, места жительства, социального статуса, стадии алкоголизма, синдромальной структуры заболевания.

На третьем этапе проведено углубленное клиническое исследование больных АП, сгруппированных в 5 основных групп: делирий (139 пациентов), вербальный галлюциноз (46 пациентов) параноид (10 пациентов), деменция (5 пациентов корсаковским психозом, 1 с алкогольной деменцией и 1 с алкогольным псевдопараличом). Кроме того, выделена отдельно группа других алкогольных психотических расстройств (9 больных).



Рис. 1 Соотношение различных форм АП (в %)

В качестве основного инструмента исследования использовалась «Карта больных алкогольными психозами», основанная на классификации алкоголизма Н.Н. Иванца (2002), включающая в себя социодемографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов, психиатрического и соматоневрологического диагноза (по критериям МКБ-10), признаков социальной дезадаптациии, течения и лечения заболевания.

В первом разделе Карта содержала общую социодемографическую информацию о пациенте - пол, возраст, место жительства, образование, данные о профессиональной деятельности, семейное положение.

Второй раздел - клинический, содержал информацию о числе предыдущих госпитализаций и диагноз в хронологическом порядке, дату поступления и дату выписки, основной диагноз с шифром по МКБ-10 и сопутствующий соматоневрологический диагноз. Данный раздел содержал сведения, базирующиеся на результатах проводившегося нами клинического обследования больных, страдающих алкогольными психотическими расстройствами. Он включал в себя темп прогредиентности алкоголизма, стадию алкоголизма, форму злоупотребления алкоголем, соматоневрологические и социальные последствия алкоголизма, характеристику предшествующих ремиссий, тип течения АП (острые, подострые, хронические).

Третий раздел был посвящен особенностям терапии АП, проводившейся с применением единых для нашей страны методов, утвержденных приказом №140 МЗ РФ (дезинтоксикация, дегидратация, витаминотерапия, психофармакотерапия и симптоматическая терапия) и динамике АП.

Заполнение карты проводилось на основании личного клинического обследования пациентов; сведений, полученных от их родственников; а также данных медицинской документации - с соблюдением принципов биомедицинской этики, т.е. с обязательным информированным согласием больных.

Характерологические особенности анализировались на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификация П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), А.Е. Личко (1983), М.Е. Бурно (2005). Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и, в соответствии с критериями исключения из исследования, соответствовала норме или акцентуации характера (психопатии).

В качестве основных методов исследования применялись: эпидемиологический, клинико-психопатологический, базировавшийся на использовании диагностических критериев и дефиниций Международной классификации болезней 10-го пересмотра (раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя»), метод корреляционного анализа, метод случайной типологической выборки. Математический аппарат включал альтернативный, вариационный и корреляционный анализ Спирмена. Считалось, что степень корреляционной связи до 0,3 - слабая, от 0,3 до 0,7 - умеренная и от 0,7 до 1,0 - высокая. Значения данного коэффициента изменяются от «+1», при полной позитивной корреляции ранжируемых рядов, через «0», в случае полного отсутствия взаимосвязи, до «-1», если существует полная отрицательная взаимозависимость. Уровень значимости выявленных различий средних величин и коэффициентов корреляции Спирмена оценивался по соответствующим таблицам (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975).

Кроме того, использовались методы описательной статистки - расчет средней, ее среднего квадратичного отклонения и стандартной ошибки средней, а также статистической значимости различий средней и ее ошибки для абсолютных и относительных величин, процентное соотношение.

Динамика психопатологических расстройств оценивалась по модифицированной шкале динамики психопатологических нарушений М.А. Винниковой (2004). Оценка состояния проводилась по 4-бальной шкале, где 0 - отсутствие симптома, 1 - его слабая выраженность, 2 - средняя выраженность, 3 - значительная выраженность.

Субшкала индекса эффективности шкалы общего клинического впечатления CGI оценивалась по степени терапевтического эффекта (1 - заметный, 2 - умеренный, 3 - минимальный, 4 - без изменений) и степени выраженности побочного эффекта препарата (1 - отсутствует, 2 - незначительный, 3 - значительный, 4 - нивелирующий терапевтический эффект).

Клиническое исследование препаратов проводили с использованием специально разработанного протокола, максимально отвечающего международным требованиям GCP (качественной клинической практики).

В связи с поставленными задачами осуществляли внутригрупповое и межгрупповое сравнение. Оценка тяжести состояния по шкале общего клинического впечатления проводились ежедневно. Выявлялась достоверность купирования АП, выраженность помрачения сознания, галлюцинаторно-бредовых, поведенческих, аффективных и соматоневрологических расстройств под влиянием препаратов Гепа-мерц и Рисперидон, в сравнении со стандартной терапией. Результаты записывали по схеме: среднее значение±доверительный интервал.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в программе SPSS для Windows 11.5, а также для Microsoft Excel 2005. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента с уровнем значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эпидемиологии алкоголизма и АП в УР за период 1995-2007 гг. выявило, что показатель распространенности алкоголизма и АП в УР был самым высоким в 2003 г. (1641,2 на 100 тыс. населения), самым низким - в 2006 г. (1446,7 на 100 тыс. населения). В 2007 г. данный показатель был ниже аналогичного показателя 1995 года на 8,8%.

Рис. 2 Динамика распространенности алкоголизма и АП в УР и РФ (на 100 тыс. населения)

Показатели распространенности алкоголизма и АП зависит от множества факторов (доходов населения, уровня безработицы, душевого потребления алкоголя и др.). Выявлена отрицательная корреляция между числом людей, занятых в промышленности и распространенностью алкоголизма и АП (r=-0,83). Следовательно, чем меньше людей работает в промышленности, тем выше показатели распространенности алкоголизма и АП.

Между такими показателями как число безработных и распространенностью алкоголизма и АП за анализируемый период выявлена прямая корреляция (r=0,37), т.е. чем больше безработных, тем выше распространенность алкоголизма и АП. Это подтверждает общепринятое мнение о влиянии безработицы на рост алкоголизма и АП (Агарков А.П., 2000; Гурин И.В., 2000; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2003-2007).

Сопоставление полученных данных в УР с аналогичными сведениями по РФ показало, что распространенность алкоголизма и АП в УР была выше, чем в РФ в 1995 и в 1998 гг. (на 0,6% и 4,1% соответственно). В остальные анализируемые годы распространенность алкоголизма и АП в РФ была выше, чем в УР. В частности, в 2007 г. различие показателей составило 5,7 %.

Анализируя динамику первичной заболеваемости алкоголизмом и АП в УР, можно с уверенностью отметить ее рост за последние годы. Так наименьший показатель наблюдался в 1999 г. - 78,7 на 100 тыс. населения, самый высокий - в 2002 г. (162,0 на 100 тыс. населения). Таким образом, оценивая величину заболеваемости алкоголизмом и АП в УР в 2007 г., можно сказать, что этот показатель, хотя и не достиг уровня 2002 г., но превысил наименьший за анализируемые 13 лет показатель 1999 г. в 1,4 раза.

Рис. 3 Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом и АП в УР и РФ (на 100 тыс. населения)

Показатель заболеваемости алкоголизмом и АП в РФ за весь анализируемый период был ниже, чем в УР, лишь в 2002 г., когда различия между показателями составили 4,6% (154,9 и 162,0 на 100 тыс. населения соответственно).

Между заболеваемостью алкоголизмом и АП и среднегодовой зарплатой населения за изучаемый период выявлена отрицательная корреляция (r=-0,72). Следовательно, чем ниже заработная плата населения, тем выше заболеваемость алкоголизмом и АП. Корреляционный анализ показал наличие прямой взаимосвязи между количеством безработных и заболеваемостью алкоголизмом и АП (r=0,76), т.е. чем больше число безработных, тем выше показатели заболеваемости алкоголизмом и АП.

Оценивая показатель распространенности АП в УР в 2007 г. заметно, что по сравнению с 1995 г. он увеличился в 1,5 раза (p<0,05) и превысил наименьший показатель 1998 г. в 2,1 раза (p<0,01).

Начиная с 2003 г. показатель распространенности АП в УР претерпевал несущественные колебания. Так, в 2003 г. он снизился на 5,5%, в 2004 г. - увеличился на 6,1%, в 2005 г. - вновь снизился на 5,6%, в 2006 г. - увеличился на 7,4%, в 2007 г. - вновь снизился на 8,0%. Однако он по прежнему превышает уровень 1991 г. в 4,5 раза (85,1 и 18,8 на 100 тыс. населения соответственно).

Мы проанализировали влияние среднегодовой заработной платы на показатели распространенности АП в УР за изучаемый период. Результаты показали наличие отрицательной корреляции между уровнем заработной платы и распространенностью АП (r=-0,75) и прямую корреляцию между количеством безработных и распространенностью АП (r=0,71).

Рис. 4 Динамика распространенности АП в УР и РФ (на 100 тыс. населения)

О том, что распространенность алкоголизма и АП выше в экономически менее благополучных муниципальных образованиях, указано в работах Е.А. Кошкиной с соавт. (2005, 2008).

Показатели распространенности АП в РФ период 1995-2005 гг. были выше, чем в УР. Наибольшее различие наблюдалось в 1996 г. (60,0%), наименьшее - в 2004 г. (4,7%). В 2006 г. и 2007 г. показатели распространенности АП в УР превысили аналогичные показатели в РФ (на 4,1% и 5,8% соответственно).

При изучении динамики первичной заболеваемости АП в УР отмечается значительный рост ее показателей за данный временной период. Так, по сравнению с 1995 г. в 2007 г. показатель заболеваемости АП увеличился в 1,6 раза (p<0,05) и превысил наименьший показатель 1996 г. в 2,3 раза (p<0,01). Причем, наиболее высокие показатели первичной заболеваемости АП в УР отмечаются в самых трудоспособных группах (30-49 лет).

Анализ первичной заболеваемости АП в УР и среднегодовой зарплаты за период 1995-2007 гг., показал, что чем ниже была среднегодовая зарплата, тем показатель заболеваемости АП был выше (r=-0,76). Увеличение числа безработных также повышало показатели заболеваемости АП (r=0,74).

Между потреблением алкоголя на душу населения и показателями распространенности, а также заболеваемости АП за весь изучаемый период существовала прямая зависимость (соответственно r=0,81 и r=0,72). Однако, учитывались данные Госкомстата УР, т.е. официальные продажи пива, коньяка и вино-водочных изделий и не принимались в счет средства, продаваемые в огромном количестве в сети магазинов бытовой химии («композиция», «трояр», «ясон» и др.), медицинские настойки (боярышника, можжевельника и др.), а также самогон. Если же провести учет продаж дешевых спиртсодержащих жидкостей, то потребление алкоголя на душу населения будет значительно превышать данные Госкомстата (Кирьянов Н.А. с соавт., 2008).

За период 1995-2005 гг. заболеваемость АП в РФ была выше, чем в УР. Наименьший показатель заболеваемости АП в РФ наблюдался в 1998 г. - 28,6 на 100 тыс. населения, наибольший - в 2003 г. (55,5 на 100 тыс. населения), т.е. превысил показатель 1998 г. более чем в 1,9 раза (p<0,05).

Рис. 5 Динамика первичной заболеваемости АП в УР и РФ (на 100 тыс. населения)

В последние годы наметилась тенденция к снижению первичной заболеваемости АП в РФ. Так, в 2004 г. этот показатель снизился на 2,7%, в 2005 г. - на 3,3%, в 2006 г. - на 11,2%, в 2007 г. - еще на 12,2% и составил 40,8 больных на 100 тыс. населения. Однако он по-прежнему значительно превышает уровень 1991 г. - в 3,8 раза (10,6 на 100 тыс. населения) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2008).

Начиная с 2003 г. показатель первичной заболеваемости АП в УР также претерпевал несущественные колебания. Так, в 2003 г. он снизился на 8,8%, в 2004 г. - увеличился на 9,0%, в 2005 г. - снизился на 7,1%, в 2006 г. увеличился на 4,9%, в 2007 г. - вновь снизился на 11,6%. За последние два года показатели первичной заболеваемости АП в УР превысили аналогичные показатели в РФ (на 1,7% и 3,9% соответственно). В 2007 г. показатель заболеваемости АП в УР составил 42,4 больных на 100 тыс. населения и значительно превышает уровень 1991 г. - в 12,1 раза (3,5 на 100 тыс. населения).

Показатель первичной заболеваемости АП является чувствительным маркером алкогольной ситуации и используется для ее мониторинга. Вместе с тем, в связи с переходом специализированных учреждений, в т.ч. и наркологических, на федеральный уровень, и связанное с этим закрытие наркологических кабинетов и отделений в муниципальных учреждениях (в ЦРБ и т.д.), возможно снижение доступности наркологической помощи, в первую очередь в сельских районах, и связанное с этим уменьшение числа обратившихся за этой помощью (Кошкина Е.А. с соавт., 2005).

Сравнивая распространенность АП в г. Ижевске и УР, можно отметить, что показатели распространенности АП в Ижевске были выше, чем в среднем по УР за весь анализируемый период. Наибольшая разница наблюдалась в 2001 г. (206,0%), наименьшая - в 1996 г. (0,2%). Прирост показателя распространенности АП в УР в 2007 г. увеличился по сравнению с 1995 г. на 52,5%, в Ижевске - на 27,0%.

Показатель первичной заболеваемости АП также был выше в Ижевске, чем в среднем по УР практически за весь анализируемый период. Лишь в 1998 г. показатели в Ижевске и в УР сравнялись (19,8 на 100 тыс. населения). Наибольшие различия были в 1997 г. (86,2%). Прирост данного показателя в УР в 2007 г. увеличился по сравнению с 1995 г. на 59,4%, в Ижевске - на 9,1%.

Рис. 6 Динамика распространенности АП в УР и Ижевске (на 100 тыс. населения)

Проведенный нами анализ медицинских факторов (обеспеченность врачами наркологами на 100 тыс. населения (r=0,71 и r=0,79)), число врачей психиатров-наркологов (r=0,89 и r=0,95), число наркологических коек на конец года (r=0,83 и r=0,72), занятость наркологической койки (r=0,79 и r=0,84)) свидетельствует о прямой корреляции между ними и показателями распространенности и первичной заболеваемости АП.

Рис. 7 Динамика первичной заболеваемости АП в УР и Ижевске (на 100 тыс. населения)

Как видно, прирост показателей распространенности и первичной заболеваемости в крупном промышленном городе был менее значителен по сравнению с таковым по УР в целом. Это объясняется, прежде всего, развитостью и эффективностью работы наркологической службы и большей долей пожилых людей в условиях города (составляющих немалую долю среди больных алкоголизмом, r=0,37).

Т.е., казалось бы ситуация ухудшается, но на самом деле рост или снижение показателей распространенности алкоголизма и АП не следует расценивать однозначно как улучшение или ухудшение эпидемиологической ситуации. В данном случае, по мнению Е.А. Кошкиной (2008), речь идет о большем или меньшем сокращении «теневой» части этой патологии.

Кроме того, анализ медицинских факторов показал, что имеется отрицательная корреляция между такими показателями, как средняя длительность пребывания в стационаре больных АП (r=-0,6 и r=-0,68), а также повторностью поступления больных АП (r=-0,4 и r=-0,38) и показателями распространенности и заболеваемости АП. А это диктует необходимость увеличения сроков лечения больных АП в условиях стационара.

Рассмотрев соотношение люцидного и психотического алкоголизма в УР за период 1995-2007 гг., оказалось, что средний процент больных АП от всех больных алкоголизмом составил за анализируемый период 4,16. Однако если рассмотреть такой показатель, как число поступивших в стационары больных АП, то он оказывается больше числа больных АП, состоящих под наблюдением на конец года в среднем в 2,4 раза. Следовательно, приблизительно 10% больных алкоголизмом в УР переносят АП, на что указывается в работах ведущих отечественных исследователей (Иванец Н.Н., 1975; Качаев А.К., 1988; Энтин Г.М., 2002; Гофман А.Г., 2003 и др.).

Изучение соотношения частоты АП в УР за период 1995-2007 гг. показало увеличение доли вербального галлюциноза по сравнению с большинством литературных данных (в среднем 26,3±1,8%), что, следует расценивать как патоморфоз АП, а это, по нашему мнению, усугубляет клиническую картину, делая течение алкоголизма более неблагоприятным.

Комплексное изучение АП в УР позволило разработать краткосрочный прогноз соотношения различных их форм, проведенный методом корреляционного анализа, который убедительно показал, что при отсутствии в ближайшее десятилетие каких-либо значимых факторов, влияющих на распространенность и заболеваемость АП, показатели частоты галлюциноза останутся такими же высокими.

Таблица 1

Соотношение частоты АП в УР в 1995-2004 гг.

Клинический диагноз	Делирий	Галлюциноз	Параноид	Другие АП	Всего
Годы
1995	70,3	27,3	1,3	1,1	100 %
1996	71,3	24,7	1,8	2,1	100 %
1997	62,1	35,1	2,1	0,7	100 %
1998	60,7	35,2	1,8	0,3	100 %
1999	74,1	18,9	1,8	5,2	100 %
2000	66,3	25,6	2,0	6,1	100 %
2001	71,5	22,2	1,1	5,2	100 %
2002	69,2	28,7	1,0	1,1	100 %
2003	69,7	27,7	1,3	1,3	100 %
2004	74,9	21,5	0,7	2,9	100 %
2005	70,3	25,4	1,3	3,0	100 %
2006	70,7	25,0	1,2	3,0	100 %
2007	71,1	24,6	1,2	3,1	100 %

Кроме того, исследование показало рост заболеваемости АП среди женщин. Так, соотношение мужчин с АП к женщинам с данной патологией за период 1995-2007 гг. варьировало от 2,7:1 в 2003 г. до 3,7:1 в 2000 г. Среднее соотношение мужчин с АП к женщинам в УР за указанный период составило 3,0:1, что превышает средний показатель по РФ (4,1:1), в то время как соотношение мужчин и женщин, страдающих люцидным алкоголизмом в УР и РФ не отличалась (5:1) (Кошкина Е.А., 2005). По всей видимости, это обусловлено преобладанием численности женщин в УР по сравнению с РФ и накоплением в городе популяции больных пожилого возраста (отмечалась закономерность, что чем старше возраст, тем чаще в исследуемой группе пациентов с АП встречаются женщины, у которых выше и продолжительность жизни). Это может объясняться и так называемой «ролевой фрустрацией» (Альтшулер В.Б. с соавт., 2006), т.е. вынужденным ограничением своих функций, прекращением социально значимой трудовой деятельности, т.к. уровень безработицы среди женщин за изучаемый период был выше, чем среди мужчин, что и могло послужить фактором приобщения к алкоголю и способствовало в немалой степени развитию алкоголизма и как следствие - АП.

Углубленное изучение клинико-социальных особенностей 211 больных АП показало, что среди всех возрастных групп преобладали пациенты 40-49 лет (28,9±3,1%), второе место занимала возрастная группа 30-39 лет (26,1±3,0%). Далее в порядке убываемости располагалась группа 50-59 лет (18,9±2,7%), 18-29 лет - 12,8±2,3%, 60-69 лет - 9,5±2,0%. В подгруппу 0-17 лет входили исключительно подростки 17-летнего возраста (2,8±1,1%), больных 70 лет и старше было 2 (1±0,7%) человека. Средний возраст пациентов составил 42,3±1,8 года. При этом обнаружена общеизвестная отрицательная корреляция между возрастом больных и темпом прогредиентности (чем младше был возраст больных, тем более высоким у них был темп прогредиентности алкоголизма, r=-0,60).

Длительность алкоголизма до возникновения АП у обследованных варьировала от 3 лет до 41 года, в среднем 14,5±1,5 лет.

У большинства пациентов - 180 человек (85,3%) диагностирована средняя стадия алкогольной зависимости. У 16 больных (7,6%) была диагностирована переходная II-III стадия. У 15 (7,1%) больных имелись клинические признаки конечной стадии хронического алкоголизма.

При анализе форм потребления алкоголя в возрастном аспекте выявлено, что псевдозапои встречаются во всех возрастных группах, перемежающееся пьянство в 88,9±2,2% случаев в возрастной группе 30-59 лет, истинные запои в 85,7±2,4% случаев в возрастной группе 40-59 лет, постоянное пьянство с низкой толерантностью только в возрастной группе 50-69 лет.

Анализ форм потребления алкоголя в зависимости от пола показал, что в изучаемой группе у женщин, по сравнению с мужчинами в 1,2 раза реже выявлялись псевдозапои и в 4,3 раза чаще истинные запои (р<0,05), что отражает особенности женского алкоголизма (Альтшулер В.Б., 2000).

Среди всех обследованных больных мужского пола было 175 (82,9±2,6%), женского - 36 (17,1±2,6%). При этом выявлена корреляция (r=0,26) между долей женщин и возрастной структурой группы, т.е., чем старше возраст, тем чаще в исследуемой группе пациентов с АП встречаются женщины.

Наибольшее количество больных относятся к возрастной категории 30-49 лет, что составляет 55,5±3,4 % обследованных. Анализ возрастной структуры социального профиля показал, что среди рабочих 80,0±6,0%, безработных - 84,9±3,6%, лиц, без определенного места жительства - 88,9±10,5% пациентов с АП находятся в оптимальном трудоспособном (18-49 лет), а также репродуктивном возрасте.

Изучение социальных особенностей показало, что около половины среди обследованных больных занимала категория нигде не работающих лиц, 1/6 часть - пенсионеров. 1/5 часть среди всех больных АП занимали рабочие (20,9±2,8 %). Доля пенсионеров составила 1/6 часть (15,2±2,5 %), что может объясняться, во-первых, большей долей лиц пенсионного возраста в УР по сравнению с РФ, а также тем, что за фасадом АП нередко скрываются соматические, сосудистые и иные психозы, спровоцированные интенсивной алкоголизацией (Миневич В.Б., 1990).

Среди больных женского пола лиц пенсионного возраста было 33,3±7,9%, тогда как среди больных мужского пола - 9,1±2,5% (p0,01), что связано, по всей видимости, с тем, что алкоголизм у женщин начинается значительно позже, чем у мужчин, а также тем, что около половины лиц женского пола пенсионного возраста ранее работали в условиях вредного производства, в связи с чем вышли на пенсию раньше положенного срока.

Рабочих среди лиц женского пола было 8,3±4,6%, тогда как среди больных мужского пола - 20,6±2,8% (p0,01); лиц без определенных занятий и места жительства среди женщин было 8,3±4,6%, тогда как среди мужчин - 4,7±1,5% (р0,05). В подгруппе безработных у 80,6±2,7% больных женского пола ранее была прежде рабочая специальность, у мужчин эта доля была равна 84,0±2,5%. Все это свидетельствует о значительной десоциализации женщин, перенесших АП.

Подводя итог изучению социальных особенностей больных АП, можно отметить, что среди них продолжает расти категория безработных, пенсионеров, женщин и лиц подросткового возраста, а это значительно отличается от социального статуса больных за предыдущее десятилетие (1985-1994 гг., p<0,05).

Рис. 8 Распределение больных АП по социальному статусу (в %)

Нами проведено изучение дополнительных факторов, влияющих на развитие АП и их течение. Таковыми, прежде всего, являются: наследственная отягощенность по алкоголизму и психическим расстройствам, наличие черепно-мозговых травм и вирусных гепатитов, а также преморбидные особенности в виде неустойчивых, астенических, истеро-возбудимых и возбудимо-неустойчивых черт характера, достигающих степени выраженной акцентуации и психопатии.

Среди всех больных АП более чем у половины была наследственная отягощенность по алкоголизму, из них почти у 1/3 это были родственники I степени родства, у 1/10 наследственность отягощена психическими заболеваниями, среди которых у 3-х больных наследственность была отягощена шизофренией, у 2-х - маниакально-депрессивным психозом, у 3-х - атеросклеротическими психозами и у 13 - расстройствами личности. У 2,4% в родстве встречались наркомании. И лишь менее чем у 1/3 больных наследственность была не отягощена.

У больных с отягощенной наследственностью по алкоголизму у отца и (или) матери более часто встречались структурно-сложные, атипичные формы АП, протекающих с онейроидными расстройствами, психическими автоматизмами, профессиональный и мусситирующий делирий (r=0,39).

У больных женского пола значительно чаще по сравнению с больными мужского пола, алкоголизмом страдала мать (p<0,05).

Отягощенность психической патологией наблюдалась у 4,3% больных делирием, 21,7% больных галлюцинозом, 40,0% больных параноидом и 14,3% больных деменцией (p<0,05). А это еще раз подтверждает мнение о высокой частоте наследственной отягощенности при галлюцинозах и параноидах (Позднякова С.П., 1972; Гофман А.Г. с соавт., 1988; Новиков Е.М., 2001).

Среди всех больных - 82 (38,9%) перенесли в прошлом черепно-мозговые травмы различной степени тяжести. Причем, у 51 (24,2%) из них травмы головы были неоднократными, нередко с сотрясением или ушибом головного мозга, после чего больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении. При наличии черепно-мозговых травм в анамнезе увеличивалась вероятность возникновения делирия и полиморфного алкогольного психотического расстройства (r=0,78).



Рис. 9 Распределение больных АП в зависимости от наследственной отягощенности (в %)

Известно, что у больных, перенесших вирусные гепатиты, течение алкоголизма нередко утяжеляется (Альтшулер В.Б., 1999; Энтин Г.М., Гофман А.Г., 2002) - таких больных было 28 (13,3%). Из них у 8 больных в анамнезе было злоупотребление опиоидами и первитином, у 4-х - героиновая зависимость. Из группы пациентов, перенесших вирусные гепатиты, гепатит А был у 15 больных, гепатит В - у 2-х, гепатит С - у 6 и одновременно гепатит В и С - у 5 больных. С наличием вирусных гепатитов в анамнезе выявлена корреляция (r=0,83) с алкогольной деменцией и полиморфным алкогольным психотическим расстройством.

Анализ характерологических особенностей больных АП показал, что около половины среди всех обследованных (46,9%) имели неустойчивые черты характера, достигающие степени выраженной акцентуации или психопатии, астенические черты диагностировались почти у четверти больных (24,2%), мозаичные - у 7,1% больных. Делириозные состояния чаще всего развивались у лиц с мозаичными (r=0,79), неустойчивыми (r=0,78) и астеническими чертами личности (r=0,70), а параноиды чаще диагностировались у лиц с шизоидными чертами характера (r=0,52). Кроме того, со структурой характера было связано наличие галлюцинозов (при наличии у больных истеро-возбудимых и возбудимо-неустойчивых черт личности, r=0,55).

Анализ клинических форм АП в психиатрической больнице г. Ижевска показал, что среди них существенно преобладает алкогольный делирий - 65,9 % больных. Второе место занимают больные алкогольным вербальным галлюцинозом - 21,8%, третье - больные алкогольным параноидом - 4,7% больных. Доля деменции и других АП составила соответственно 3,3% и 4,3% пациентов.

Следует отметить увеличение удельного веса вербального галлюциноза среди всех форм АП, о чем уже говорилось выше, по сравнению с большинством литературных данных.

Среди всех форм белой горячки преобладал абортивный делирий - 87 (62,6%) больных, «классический» вариант наблюдался у 30 (21,6%), тяжелый делирий - у 5 (3,6%) (3 больных - мусситирующим и 2 - профессиональным), атипичные формы делирия (с онейроидными расстройствами, с психическими автоматизмами) - у 17 (12,2%). Некоторыми авторами отстаивается точка зрения, что абортивные психозы также являются атипичными (Шаропова Н.М., 2001; Пепелец А.В., 2001). В 77,7% случаях наследственность у больных делирием была отягощена алкоголизмом.

В группе больных острыми алкогольными галлюцинозами также преобладал абортивный галлюциноз - 21 (52,5%) больных. «Классический» острый слуховой галлюциноз диагностирован был у 7 (17,5%), атипичные формы острого алкогольного галлюциноза (острый галлюциноз, сочетающийся с делирием, острый галлюциноз со ступорозными расстройствами, острый галлюциноз с психическими автоматизмами и др.) - у 12 (30,0%). Среди всех больных галлюцинозами подострый алкогольный галлюциноз диагностировался у 4 (8,7%) и хронический алкогольный галлюциноз - у 2 (4,3%) человек.

Галлюциноз наиболее часто встречался (33,3%) в тех случаях, когда алкоголизмом страдали родственники больного. Отягощенность по психическим расстройствам у родственников I степени родства повышала вероятность возникновения атипичных форм галлюциноза (r=0,49).

Распределение больных алкогольным параноидом показало, что среди них преобладал острый абортивный алкогольный бред преследования (30,0%), классический алкогольный бред преследования встречался у 20,0% пациентов, подострый алкогольный параноид - у 20,0% и алкогольный бред ревности у 30,0% больных. На долю бредовых расстройств приходилось 5,1% случаев всех АП. У 40,0% больных данной патологией родственники I степени родства страдали психической патологией, среди которых наследственность была отягощена шизофренией у 1, психопатией - у 2-х, органическим расстройством личности - у 1 больного.

Исследование показало, что в клинической картине наиболее распространенных форм АП (делирия, галлюциноза, параноида) изменилась их структура: под влиянием средств массовой информации, кинофильмов, современной литературы (фэнтези, детективов, триллеров) изменилось содержание клинических проявлений (террористы, боевики, СОБР, «черные» риелторы, организованные преступные группировки, вживление чипов, датчиков прослушивания, бред трансплантационного воздействия, феномен «сканера», «лазерного и гипнотического воздействия»), что обусловливается влиянием социокультуральных факторов. Кроме того, наблюдалась тенденция к преобладанию абортивных форм психозов (52,6%), что, по нашему мнению, следует рассматривать как терапевтический патоморфоз.

Атипичные психозы (включая алкогольное полиморфное психотическое расстройство) диагностировались у 38 (18,0%) больных АП.

Анализ клинических форм АП в зависимости от пола показал, что мужчины почти в 2 раза чаще переносят алкогольный параноид и почти в 2 раза реже страдают алкогольной деменцией. Среди больных алкогольным параноидом половина страдала затяжными формами (бредом ревности), которыми, как известно, болеют исключительно мужчины (Банщиков В. М., Короленко Ц. П., 1968; Морозов Г.В. и др., 1983; Терентьев Е.И., 1991 и др.).

Таблица 2

Распределение клинических форм алкогольных психозов по полу (в %)

Пол	Мужчины	Женщины
	n=175	P±m (%)	n=36	P±m (%)
Клиническая форма
Делирий	115	65,7±3,3	24	66,7±3,3
Галлюциноз	37	21,1±2,8	9	25,0±3,0
Параноид	9	5,2±1,5 (p<0,05)	1	2,8±1,0
Деменция	5	2,9±1,0 (p<0,05)	2	5,6±1,6
Другие АП	9	5,1±1,5 (p<0,01)	-	0

По мнению многих авторов (Агарков А.П., Миневич В.Б., 1989; Альтшулер В.Б., 2006 и др.) в последние годы участились случаи преобладания когнитивных расстройств алкогольного генеза у лиц женского пола. Причем, у одной из больных диагностировался алкогольный псевдопаралич, описанный ранее исключительно у мужчин (Качаев А.К., 1988; Николаев В.М., 2000; Великанова Л.П. с соавт., 2006).

В наше исследование вошли 9 пациентов, клиническая картина заболевания у которых не соответствовала клинике традиционно описанных АП. Всем этим больным был выставлен диагноз «алкогольное полиморфное психотическое расстройство». Во всех случаях ведущий синдром квалифицировался как сложный - галлюцинаторно-бредово-депрессивный. Психоз достаточно быстро купировался после традиционной терапии. У больных наблюдались все признаки алкогольной зависимости 2-й или 2-3 стадии заболевания. После купирования абстинентного состояния больные не обнаруживали обманов восприятия, бредовой настроенности, других признаков эндогенного процесса (аутизма, эмоционально-волевого оскудения, формальных расстройств мышления и др.), на лицо были лишь признаки алкогольной деградации личности и когнитивных расстройств.

В группу с диагнозом «другие алкогольные психотические расстройства» входили только больные мужского пола (p<0,01). Данный факт, по всей видимости, может объясняться существенным преобладанием в выборке лиц мужского пола и требует дальнейшего изучения.

Клиника корсаковского психоза, алкогольной деменции и алкогольного псевдопаралича полностью соответствовала диагностическим критериям МКБ-10.

Среди всех обследованных госпитализировались впервые 96 (45,5%), повторно - 115 (54,5%) человек. У больных, госпитализировавшихся с третьего по пятый раз включительно, существенно возрастала вероятность возникновения галлюциноза в последующую госпитализацию по сравнению с делирием (p<0,05). У больных, поступающих в психиатрическую больницу более 5 раз, последующими синдромами в одинаково равной степени могли быть галлюциноз или параноид (r=0,39), что является неблагоприятным фактором, утяжеляющим течение алкоголизма.

Рис. 10 Распределение больных АП по числу госпитализаций (в %)

С увеличением числа госпитализаций и доли вербального галлюциноза при предыдущих поступлениях уменьшались интервалы между поступлениями, превышающие 6 месяцев, p<0,05. У тех больных вербальным галлюцинозом, у кого по мере поступлений ведущий синдром менялся на делириозный, достоверно чаще по сравнению с другими группами больных галлюцинозом интервалы между госпитализациями превышали 1 год и более (p<0,05).

Результаты исследования показали, что 80,0% больных алкогольной деменцией госпитализировались впервые (p<0,05), тогда как среди больных делирием таковых было 48,2%, галлюцинозом - 41,3%, параноидом - 40,0%, что говорит об ухудшении санитарно-просветительной работы, несвоевременности обращения за психиатрической помощью.

Рис. 11 Характеристика интервалов между госпитализациями у больных АП (в %)

Вероятность протрагирования АП увеличивалась у тех больных, наследственность которых была отягощена алкоголизмом (r=0,51) и чем больше было поступлений, тем более увеличивалась тенденция к затяжному течению АП (r=0,44).

Характеризуя социальные последствия у больных АП, следует отметить, что наиболее часто встречалось такое их сочетание, как нарушения семейных взаимоотношений, профессиональные нарушения, административные нарушения и экономические проблемы. При этом достоверно чаще данные признаки были при деменции (80,0%), чем в других группах, p<0,05. Уголовные правонарушения достоверно чаще наблюдались при параноидах (p<0,05), чем в других группах. Как известно, алкогольный бред ревности является наиболее опасным состоянием среди алкогольных психотических расстройств в плане агрессивных тенденций.

...