Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии

19.00.04 - «Медицинская психология» 14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

ЦЫГАНКОВ ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сирота Наталья Александровна

доктор медицинских наук Гарданова Жанна Робертовна

доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится ____________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный Медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, с43

Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (126706, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан __ _____________________ 2009 год

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Множеством клинических исследований показано, что заболеваемость тревожными расстройствами среди лиц, страдающих алкоголизмом, гораздо выше, чем в популяции. В крупном эпидемиологическом исследовании -Национальное Исследование Коморбидности (National Comorbidity Survey, 1997) было обследовано 8098 человек в возрасте от 15 до 54 лет. Среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем, паническое расстройство наблюдалось у 1,6%, среди женщин - у 7,3%. Среди мужчин, страдающих алкоголизмом, паническое расстройство наблюдалось у 13,6%, среди женщин - у 12,0% обследованных(R.C. Kessler, R.M. Crum et al., 1997). На настоящий момент нет ясной картины патогенеза коморбидности алкоголизма и панического расстройства. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (например, средового или генетического), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний(K.A. Merikangas., D. Stevens et al., 1996). Но даже если эта теория и будет полностью подтверждена, нельзя исключать наличие других дополнительных патогенетических путей.

Большинство исследователей считают, что необходимы дальнейшие исследования в этой области. При изучении влияния тревожных расстройств на течение алкоголизма важно помнить о том, что алкоголизм, не осложнённый тревожными расстройствами, часто сопровождается повышением уровня тревожности (K.T. Brady, R.B. Lydiard et al., 1993). Эта симптоматика чаще всего связана с интоксикацией алкоголем и с острой стадией абстиненции. Такая тревожность более выражена у женщин и коррелирует с тяжестью алкоголизма и тяжестью жизненных обстоятельств, но не связана с тяжестью абстиненции (M.C. Roberts, R.A. Emsley et al., 1999). После алкогольной детоксикации уровень тревоги постепенно снижается. Возвращение же к употреблению алкоголя после окончания терапии у этих больных часто связано со стрессовыми переживаниями и повторным повышением уровня тревоги (M.R. Denney, J.L. Baugh, 1992). Кроме повышения уровня тревожности во время абстиненции возможно появление панических атак (ПА), которые нельзя рассматривать как проявления панического расстройства (ПР).

В то же время, нередко у больных алкоголизмом развивается развёрнутое паническое расстройство. Оно значительно усугубляет течение алкогольной болезни, также при наличии алкогольной зависимости ПР протекает существенно более тяжело. Больные с подобной сочетанной патологией в подавляющем большинстве нуждаются в продолжительном стационарном лечении. Уровень тревожности и депрессивных симптомов по шкалам Спилбергера и Бэка у этих пациентов выше, также у них чаще встречаются сопутствующие тревожные, депрессивные и дистимические расстройства. Несмотря на это, большинство больных продолжает считать «самолечение» алкоголем эффективным(B.J. Cox, G.R. Norton et al., 1990).

Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявляются на всех уровнях функционирования - личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывает выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику панического расстройства, отрицательно сказывается на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии и является одним из важных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. У таких пациентов более выражены черты зависимости, они хуже отвечают на поддерживающую терапию (И.А. Погосова, 2000; В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2003; А.Ю. Коваленко, 2006).

Во многих работах постулируется, что коморбидное тревожное расстройство приводит к ухудшению результатов терапии алкоголизма (T.P. Oei, W.A. Loveday, 1997; M.G. Kushner, K. Abrams et al., 2000). A. Schade, L. Marqueni, A.J. Balcom et al., 2003 проанализировали все исследования, в которых определялось влияние коморбидных тревожных расстройств на исход терапии алкоголизма.

M. Driessen et al., 2001 показано, что пациенты с коморбидными тревожными заболеваниям имеют значительно более высокий риск рецидива в течение 6 месяцев после окончания терапии. По данным K. Tomasson, P. Vaglum, 1996 при наличии агорафобии/панического расстройства в 6 раз повышается риск повторного обращения после детоксификации у лиц меньше чем с двумя предшествующими обращениями. На настоящий момент проведено небольшое количество исследований по определению влияния терапии коморбидного панического расстройства на исход терапии алкоголизма. В большинстве из них тревожные расстройства рассматриваются в целом, и не рассматривается отдельно группа пациентов с паническим расстройством. Имеется небольшое количество исследований о терапии сочетанной патологии. Большая же часть имеющейся информации носит рекомендательный характер.

Не вполне ясны личностные особенности пациентов, определяющие предиспозицию к развитию тревожных расстройств на фоне алкогольной болезни. В литературе обсуждаются личностные черты, предрасполагающие к развитию как алкогольной болезни, так и панического расстройства. В качестве черт свойственных больным алкоголизмом выделяются импульсивность, склонность к поиску впечатлений (R. Bravo de Medina, E. Echeburъa et al., 2007). Для больных паническим расстройством характерно наличие таких личностных черт как зависимость, склонность к избеганию ситуаций фрустрации (O.J. Bienvenu, M.B. Stein et al., 2009). Известно, что личностные особенности пациентов могут оказывать существенное влияние на прогноз терапии (M. Ozkan, A. Altindag, 2005). Одной из наиболее важных личностных характеристик, во многом определяющих развитие невротических расстройств, являются психологические зашиты (R. Plutchik et al., 1979; А. Фрейд, 1993; Р.Р. Набиуллина, И.В. Тухтарова, 2003).

A. Ojehagen , G.J. Smith, 1993 изучали психологические защиты у больных алкоголизмом. Ими было показано, что для пациентов с этой патологией характерно использование малоадаптивных защит. Причём использование малоадаптивных защит коррелировало с тяжестью психопатологичсекой симптоматики.

Ряд исследований посвящено изучению психологических защит, использующихся больными паническим расстройством. L. Kipper , C. Blaya et al., 2004 было показано, что пациенты с паническим расстройством статистически достоверно чаще используют невротические и незрелые механизмы психологической защиты. Причём, авторы указывают на связь незрелости психологических защит с тяжестью панического расстройства.

Однако отсутствуют исследования, в которых изучались бы психологические защиты у больных алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством. В то же время, их изучение могло бы играть важную роль в определении особенностей формирования и течения смешанных расстройств, возможностей их дифференцированной психотерапии.

Цель исследования:

Изучение клинико-психологических характеристик больных с алкоголизмом, сочетающимся с паническими расстройствами, с разработкой клинической классификации вариантов течения данного заболевания и дифференцированных стратегий терапии с учётом психологических особенностей личности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопатологические и психологические особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством в сравнении с больными неосложнёнными патологиями - алкоголизмом и паническим расстройством.

2. Выделить различные клинические варианты сочетанного течения панического расстройства и алкогольной болезни и на основе этого определить значимые психопатологические проявления, характерные для каждого варианта сочетанной болезни.

3. Изучить психологические особенности больных алкогольной болезнью в сочетании с паническими расстройствами и определить их особенности, характерные для определённого варианта течения.

4. Определить наиболее значимые предикторы развития панических расстройств в структуре алкогольной болезни и их особенности.

5. Определить динамику течения панического расстройства и алкогольной болезни у пациентов с определённым вариантом течения сочетанной патологии.

6. Разработать новые, дифференцированные терапии больных алкоголизмом в сочетании с паническим расстройством с учётом клинических вариантов течения и психологических особенностей личности, определить оптимальные стратегии их терапии.

Научная новизна исследования

Впервые проведено клинико-психологическое исследование больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, на большой выборке пациентов (214 человек). Впервые изучены личностные особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством. Определены психологические профили в выделенных клинических группах, опирающиеся на данные о личностно-типологических особенностях и предпочитаемых психологических защитах. Впервые выделены клинические типы алкогольной болезни, коморбидной с паническим расстройством: алкоголь-спровоцированное развитие панических атак с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и стойкой алкогольной ремиссии; алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения алкогольной болезни; алкоголь-спровоцированное пароксизмальное течение панических атак с формированием кратковременных алкогольных ремиссий; спонтанное развитие панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни. Впервые определены клинические проявления сочетанной патологии алкоголизма и панических расстройств. Впервые определены предикторы развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью, такие как наследственность, отягощенная паническими и тревожными расстройствами у родственников первой и второй линии; воспитание в неполных семьях; социальная дезадаптация; перенесенные психотравмы; дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов; субклинические аффективные и тревожные нарушения.

На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых терапевтических схем были разработаны стратегические фармакологические и психотерапевтические подходы для терапии больных алкоголизмом, сочетанным с паническими расстройствами, с учётом клинических вариантов болезни и психологических особенностей больных. Разработаны дифференцированные принципы фармакотерапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.

Практическая значимость исследования заключается в определении факторов риска развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью. Выделение клинических вариантов сочетанной патологии играет важную роль в определении прогноза течения заболевания. Особую практическую ценность несут разработанные схемы терапии, опирающиеся на принципы клинико-патогенетической и личностно-ориентированной терапии. На основании выявленных особенностей личностных свойств, предпочитаемых психологических защит возможно определение эффективных дифференцированных стратегий психотерапевтического воздействия. Предлагающиеся терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения больных алкоголизмом, коморбидным с паническим расстройством, повысит степень их социальной и трудовой адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа больных с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородна по своим клиническим характеристикам. Существует четыре основных клинических варианта развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью.

2. Больные с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородны по своим психологическим характеристикам. Выделенные клинические типы различаются по своим психологическим особенностям и механизмам развития панического расстройства. Варианты развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью связаны с особенностями личностных свойств и ведущими психологическими защитами.

3. Больные алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, менее адаптивны в социальной и трудовой сферах, чем больные неосложнённым паническим расстройством и алкогольной болезнью.

4. Стандартные схемы терапии, применяющиеся для больных неосложнёнными формами панического расстройства и алкогольной болезни, недостаточно эффективны для терапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.

5. Разработанные терапевтические стратегии, построенные с учётом клинической разнородности групп, их психологических особенностей, более эффективны для терапии больных коморбидным алкоголизмом и паническим расстройством.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: Конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), The 17th EPA European Congress of Psychiatry entitled "New Diagnostic Approaches in Psychiatry: Relevance for Research and Practice in Europe" (Лиссабон, январь, 2009), научной конференции "День науки молодежи МГМСУ - 2009" (секция Научные доклады молодых учёных МГМСУ - обладателей Грантов Президента России).

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования, проведено исследование 214 человек с коморбидными алкоголизмом и паническими атаками, сформировано и обследовано три контрольные группы (всего 100 человек). Автор лично проводил клиническое, психологическое и статистическое обследование пациентов с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение алкогольный болезнь панический расстройство

Результаты диссертационной работы внедрены в практику Московской Наркологической Клинической Больницы № 17, СКБ № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов» г. Москвы, в лечебно-педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета медицинской психологии МГМСУ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психиатров-наркологов, клинических психологов как в стационарных так и амбулаторных условиях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 14 - в рецензируемых ВАК Минобразования России.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 34 таблицы и 63 рисунка. Список литературы включает 290 источников, из которых 82 на русском, 208 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения

Критерии включения в исследование

Настоящее исследование было посвящено изучению вариантов течения и влияния панических атак на общую картину заболевания у больных алкоголизмом. Важным вопросом являлось определение причин возникновения панических атак у больных алкоголизмом, выявление возможных предикторов, позволяющих оценить риск развития сочетанной патологии у больных алкоголизмом. Дифференциальная диагностика тревожной симптоматики, непосредственно связанной с алкоголизмом, и тревожных расстройств, коморбидных алкоголизму, имеет принципиальное значение как для правильного построения исследований, посвящённых коморбидным состояниям, так и для адекватного терапевтического ведения этих пациентов.

В качестве изучаемого объекта были выбраны больные с коморбидными алкогольной болезнью и паническими атаками. Отбор больных производился на основе следующих требований (критерии включения):

1. Верифицированный диагноз алкоголизма.

2. Наличие панических атак.

Дополнительно в качестве контроля для сравнения ряда анамнестических параметров, клинико-психопатологических и психологических особенностей и эффективности терапии было обследовано три группы пациентов: больные алкоголизмом без признаков панического расстройства, больные паническим расстройством без алкогольной зависимости и здоровые испытуемые.

В исследование не включали пациентов с острыми психотическими состояниями, в том числе предделириозные расстройства; больных с высоким суицидальным риском, с хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с верифицированным диагнозом органического поражения головного мозга (нейроинфекции, опухолевые процессы и др.); а также больных с признаками эпилептической болезни. Чтобы в определенной степени ограничить влияние созревания и старения организма на динамику заболевания в целом из исследования также исключались больные в возрасте (на момент обследования) моложе 18 и старше 60 лет.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовались клинико-анамнестический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психометрический и клинико-статистический методы исследования.

Основными методами исследования были клинический и психологический методы, в том числе: клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания, психометрический с количественным измерением личностных характеристик, клинико-статистический с проведением математической обработки данных по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни для определения межгрупповых различий и непараметрического знаково-ранговому критерию Уилкоксону для внутригруппового сравнения параметров. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05.

Диагноз панического расстройства выставлялся на основе диагностических критериев руководства МКБ-10. Стадии алкоголизма определяли в соответствии с классификацией Н.Н.Иванца (1975). Каждый пациент подвергался многостороннему экспериментально-психологическому тестированию. Для решения поставленных задач нами применялись следующие методики тестирования: методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчека), стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI), опросник акцентуаций личности А.Е. Личко; шкала тревоги Шихана; шкала определения эффективности терапии по В.Я. Семке.

Характеристика материала исследования

В исследование было включено 214 больных с коморбидными алкоголизмом и паническим расстройством (основная группа), алкогольная болезнь у этих больных предшествовала развитию панического расстройства. В ходе проведения исследования основная группа была разделена по клиническим признакам на четыре подгруппы и в связи с задачами определения эффективности терапии внутри каждой подгруппы дополнительно разделялась на две подгруппы: А и В. Также было сформировано три группы контроля: 40 пациентов, страдающих алкоголизмом (группа контроль АБ); 40 пациентов, страдающих паническим расстройством (группа контроль ПР); 30 психически здоровых людей, сопоставимых по полу и по возрасту(контроль здоровые). Обследовано 156 пациентов с коморбидными АБ и ПР мужского пола и 58 больных - женского пола. Средний возраст обследуемых основной группы составил 40,82±8,64 года; 40,63±9,28 года для мужчин и 41,0±8,0 для женщин. Статистически значимых различий с группами контроля по половозрастным характеристикам не наблюдалось.

Средняя длительность АБ в основной группе составила 10,76 ± 5,61 лет. Среди обследованных преобладали пациенты с первой (107 человек) и второй (99 человек) стадиями алкоголизма и периодические формы злоупотребления алкоголем (46,3% случаев), при этом несистематическое частое употребление спиртного встречалось достоверно чаще, чем в группе контроля АБ (34,58% случаев, р<0,05). Также значительно чаще наблюдался быстрый темп прогредиентности алкоголизма (69,63% случаев). ПА наблюдались в среднем в течение 5,32 ± 2,98 лет, от формирования алкоголизма до появления ПА проходило в среднем 5,73 ± 4,99 лет. Средняя длительность одного приступа составляла 30,93 ± 17,87 минут, частота приступов - 3,38 ± 3,5 атаки в месяц, в 80,37% случаев приступ был спровоцирован приемом больших доз алкоголя (р<0,05 по сравнению с контролем ПР).

У больных с коморбидной патологией существовали значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, связанные как с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности в связи с ухудшением качества работы и трудовой дисциплины из-за злоупотребления спиртным, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Длительное сочетанное течение ПР и алкоголизма усугубляло трудовую дезадаптацию за счет более частых ПА, появления и разрастания фобической симптоматики (выраженные агорафобические проявления имели место почти в половине случаев - 48,6%, что приводило к вынужденной работе не по специальности или со снижением квалификации, более частых и продолжительных случаев временной утраты трудоспособности с амбулаторной и стационарной терапией, более частой смены работы, преимущественно по причине увольнений. Несмотря на то, что наблюдалась выраженная трудовая дезадаптация, а в ряде случаев фактическая утрата работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА и агорафобией, такие пациенты редко получали инвалидность по паническому расстройству.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности

В результате клинических наблюдений за больными с коморбидными алкогольной болезнью и паническим расстройством было выделено четыре варианта сочетанного течения этих заболеваний. Критериями классификации являлись:

· фактор, провоцирующий дебют панических приступов: алкоголь-спровоцированное либо спонтанное развитие;

· наличие панических атак в структуре алкогольной болезни либо формирование панического расстройства как отдельной нозологической единицы;

· влияние ПА на течение алкогольной болезни: стойкая или кратковременная ремиссия, либо усугубление или рецидив алкоголизма.

В первую подгруппу вошли пациенты, у которых появление панических атак в структуре абстинентного синдрома явилось причиной последующего полного воздержания от спиртного в течение не менее чем 1 года (54 больных). Этот вариант рассматривался как алкоголь-спровоцированное развитие ПА с формированием непрерывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии (аПРср). Структура типов течения АБ, форм первичного влечения, амнезий состояния опьянения и сопутствующей соматической патологии в анамнезе были сходны с группой контроля АБ, при этом измененные картины опьянения встречались достоверно реже (р<0,05 при сравнении с группой аПАбр и контролем АБ); длительность острого периода алкогольного абстинентного синдрома(ААС) была сравнительно невысока (2,9 ± 1,3 дней), абстинентный синдром был представлен преимущественно развернутым вариантом (42,59% случаев) с преобладанием вегетативно-соматических и неврологических расстройств и выраженным тревожно-бредовым настроением. Дебют панического расстройства развивался в среднем через 6,33± 2,45 года после развития алкоголизма. У большинства из этих больных (90,74% случаев) дебют ПР был отчетливо связан с алкогольными эксцессами, в межприступном периоде формировались проявления ригидной ипохондрии, из-за чего больные прекращали прием алкоголя, наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. В ходе катамнестического наблюдения за этой подгруппой больных отмечено формирование стойкого панического расстройства с развернутыми ситуационными и спонтанными ПА и, в большинстве случаев (77,78% случаев), развитием агорафобии при минимальной выраженности первичного патологического влечения к алкоголю. Среди психических симптомов панической атаки в этой группе чаще встречался «страх смерти» ипохондрического содержания (88,9% пациентов), на втором месте были симптомы деперсонализации или дереализации, на третьем - «страх сойти с ума или потерять самообладание» (р<0,05 при сравнении с контролем ПР). Анализ частотного распределения вегетативных диагностических симптомов панической атаки показал, что среди них наиболее часто встречались «сердцебиение, учащенный пульс» (96,3% пациентов), второе место по частоте распределения вегетативных симптомов занимали «волны жара или холода» и «озноб, тремор». Зачастую наблюдался полный отказ от алкоголя в течение многих лет.

Во вторую подгруппу основной группы были отнесены 58 больных, которые не делали попыток прекратить или уменьшить потребление спиртного после появления ПА. Напротив, развитие панического приступа сопровождалось приемов значительных доз алкоголя для снятия тревожной симптоматики, что обуславливало длительный запой. Вариант классифицировался как алкоголь-спровоцированное приступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ (аПАбр). Дебют ПР развивался через 7,79 ± 4,51 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем. В подавляющем большинстве случаев (89,66%) возникновение ПА было обусловлено длительным приёмом значительных доз алкоголя. Все без исключения пациенты сразу пробовали снимать панический приступ с помощью алкоголя, большинство из них утверждали, что подобное «самолечение» эффективно, и были склонны отрицать или преуменьшать пагубный характер употребления алкоголя. Ложное "самолечение" алкоголем обуславливало непрерывную алкоголизацию и безремиссионное течение алкогольной зависимости. В целом характер злоупотребления алкоголем и другие клинические характеристики больных этой группы отражали большую тяжесть алкогольной зависимости: наблюдался наиболее быстрый темп формирования хронического алкоголизма по сравнению с контролем АБ и другими группами. Клинические признаки алкоголизма развивались в максимально короткие сроки, развернутая картина алкогольной болезни наблюдалась уже в молодом возрасте (в среднем в 25,72 ± 4,37 года). Продолжительность острого периода ААС составляла 4,62 ± 1,05 дней и была наибольшей среди всех исследуемых вариантов коморбидности ПР и АБ; достоверно чаще отмечались измененные картины опьянения с присоединением дисфорических и других проявлений, тотальная амнезия с запамятованием почти всего или всего периода опьянения. Наблюдались наиболее тяжелые соматические последствия хронической алкогольной интоксикации. Эти больные чаще всего поступали в наркологическую клинику на стационарное лечение по поводу алкоголизма (в среднем 4,71 ± 1,65 раз), лечение было наиболее продолжительным (в среднем 33,2±15,7 дней, р<0,05 при сравнении с контролем). Все обследованные пациенты имели симптоматику ограниченных ПА, включавшую менее 4 симптомов ПА, длительность панической атаки была наименьшей из всех подгрупп сравнения, в целом для этой подгруппы обследованных была свойственна стертая симптоматика панической атаки, меньшая выраженность имевшихся психических и вегетативных компонентов приступа, а также появление в структуре приступа симптомов органического регистра (дисфория, слабодушие, фотопсии, вегетативные нарушения мочеиспускания). Вне алкоголизации у большинства больных панические приступы не наблюдались.

Алкоголизм у пациентов третьей подгруппы (50 человек) преимущественно протекал в форме несистематического частого употребления (62% обследованных), характеризовавшегося чередованием одно-двухдневных запоев и периодов трезвости, связанных со страхом повторения панического приступа, продолжительностью преимущественно до полугода (68% пациентов), а иногда - год и более (32% случаев). В периоды интермиссий сохранялась работоспособность, семейный и социальный статус. Преобладали средний и медленный темпы прогредиентности алкоголизма, клинические признаки алкоголизма формировались медленнее всего, первичное влечение к алкоголю носило преимущественно ситуационный характер, больные были наиболее благополучны в отношении соматической патологии, обусловленной хронической алкогольной интоксикацией. На фоне усиления патологического влечения к алкоголю и приема значительных доз спиртного возникали приступы панического страха смерти или сумасшествия, сопровождавшиеся выраженными вегетативными и соматическими проявлениями (8-9 диагностических вегетативных симптомов из 10). Эти больные обращались в скорую медицинскую помощь, часто попадали к врачам соматического профиля, при этом паническое расстройство зачастую оставалось недиагностированным. Для снятия приступа больные использовали различные подручные медикаменты (нашатырный спирт, валокордин, транквилизаторы), 92% пациентов обращались в скорую медицинскую помощь, попадали к врачам соматического профиля, при этом паническое расстройство нередко оставалось недиагностированным, и всего 12,96% пациентов когда-либо проходили полный специализированный курс лечения по поводу панического расстройства. Воздержание от алкоголя длительностью в среднем около года было основано на страхе повторения панического приступа. В дальнейшем пациенты возвращались к приему алкоголя с некоторым опасением и осторожностью. Убедившись в хорошей переносимости алкоголя, они допускали его бесконтрольное употребление вплоть до развития в структуре абстинентного синдрома повторных ПА. Этот вариант был типирован как алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с формированием кратковременных алкогольных ремиссий (аПАкр). Замечено, что через несколько лет подобного сочетанного течения ПР и АБ длительность ремиссий и сроки возникновения панического приступа после возобновления алкоголизации снижались, ПА протекали более тяжело.

В четвертую подгруппу оснвоной группы вошло 52 пациента с хроническим алкоголизмом в анамнезе. АБ формировалась у этих больных в среднем в возрасте 27,52±7,33 лет. Более чем в половине случаев (55,77%) отмечался быстрый темп формирования алкоголизма. К моменту развития панического расстройства у больных наблюдалась клиническая ремиссия алкоголизма длительностью от полутора до пяти лет. На фоне пребывания в толпе, магазине, на эскалаторе, в вагоне метро, а также стрессовой ситуации возникал приступ панического страха, нередко с проявлениями деперсонализации и дереализации, сопровождавшийся вегетативным дискомфортом. Большинство обследованных пациентов имели симптоматику развернутых спонтанных ПА, включавшую более 4 диагностических симптомов. Для развившегося расстройства была характерна высокая частота приступов: до нескольких раз в неделю (наибольшая из всех групп). Постепенно развивалось ограничительное поведение больного, беспокойство в ожидании приступа; приблизительно у половины пациентов (51,92%) формировалась агорафобия. Для облегчения состояния такие больные прибегали к алкоголю, как терапевтическому средству. Средний срок возобновления приема спиртного после развития ПР составлял 2-5 месяцев, развивался рецидив алкогольной болезни с утяжелением её течения. Преобладали периодические формы потребления алкоголя с псевдозапоями, рецидив сопровождался потреблением больших суточных дозировок спиртного и более длительным запоем, чем было свойственно больному до наступления ремиссии; отмечалась большая длительность ААС и большая тяжесть его соматовегетативных и неврологических проявлений, в 55,8% случаев наблюдалось спонтанное первичное влечение к алкоголю без борьбы мотивов. Были характерны частые госпитализации в наркологическую клинику для прохождения стационарного лечения по поводу АБ (4,42 ± 1,8 раз, р<0,05 при сравнении с группами 1, 3 и контролем). Таким образом, наблюдалось спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни (сПРрец). В дальнейшем наблюдалось сочетанное течение алкоголизма и панического расстройства, наличие ПР значительно утяжеляло течение алкогольной болезни.

Факторы риска возникновения коморбидных расстройств

Для выявления факторов риска возникновения панических атак у больных алкоголизмом была проведена комплексная оценка социальных, генетических, биологических, неврологических и психологических особенностей субъектов с сочетанной патологией. Как у больных основной группы (с коморбидными ПР и АБ), так и в контрольной группе АБ в преморбиде отмечались факторы, предрасполагающие к развитию алкогольной зависимости, как-то: наследственная отягощенность алкоголизмом, раннее аддиктивное поведение с полисубстантным потреблением психоактивными веществами (ПАВ), делинквентное поведение с административными и уголовными нарушениями, асоциальными проявлениями, церебрально-органической недостаточностью резидуального характера. Вместе с тем, у обследованных с сочетанной патологией зарегистрирован ряд преморбидных особенностей, свойственных для пациентов с изолированным ПР и не характерных для больных алкоголизмом без ПА. Так, в семейном анамнезе пациентов основной группы достоверно чаще отмечались панические и тревожные расстройства у родственников первой и второй линии, чем у больных алкоголизмом без присоединения ПР. Эти больные достоверно чаще воспитывались в неполных семьях. Была отмечена высокая распространенность незаконченного высшего образования и безработицы, по сравнению с обеими группами контроля. В структуре причин злоупотребления алкоголем больные основной группы чаще, чем больные группы контроль АБ, отмечали социальную дезадаптацию и наличие психотравмирующей ситуации в прошлом (таблица 1). К числу наиболее распространенных стрессовых ситуаций относились регулярное физическое и/или умственное перенапряжение, конфликты в семье и личной жизни, затруднения на работе (38,32%), резкая смена жизненного стереотипа, например, в связи с переездом. В анамнезе у таких больных достоверно чаще, чем при алкоголизме без ПА, наблюдались субклинические аффективные колебания, страх перед посещением школы, дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями ангиодистонических расстройств, расстройств терморегуляции, функциональных нарушений со стороны внутренних органов, симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов.

Таблица 1

Социо-демографические факторы, предрасполагавшие к формированию ПА

*- р<0,05 при сравнении с контролем АБ

Таблица 2

Клинические и конституционально-биологические факторы, предрасполагавшие к формированию ПА

*- р<0,05 при сравнении с контролем ПР

Психологические особенности пациентов в группах

Учитывая важную роль психологических особенностей пациентов в развитии как алкогольной болезни так и панического расстройства, их значимости для определения прогноза и стратегий терапии, в исследовании было проведено изучение психологических особенностей пациентов в выделенных клинических подгруппах основной группы. Для этого изучались акцентуации личности, профиль СМИЛ и использующиеся психологические защиты.

По данным СМИЛ больным неосложнённым алкоголизмом (группа контроль АБ) были свойственны такие личностные черты как психопатические черты возбудимого типа, выраженная импульсивность, конфликтность (профиль с пиковыми значениями по 4-й, 9-й, 6-й шкалам). Наиболее часто они использовали такие психологические защиты, как подавление, регрессия и замещение.

Для больных неосложнённым паническим расстройством (группа контроль ПР), согласно результатам СМИЛ, были характерны тревожные, ипохондрические черты, склонность к фиксации на переживаниях (профиль с пиковыми значениями по 1, 2, 3 и 7 шкалам). Пациенты группы контроль ПР отличались от группы контроль здоровые по использованию таких психологических защит как отрицание и подавление.

У пациентов первой подгруппы основной группы (алкоголь-спровоцированное развитие ПА с формированием непрерывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии - аПРср) в профиле личности по СМИЛ (пиковые значения по 1,2,7 шкалам) преобладали такие черты как психастения и ипохондрия, которые приводили к взаимному усилению тревожно-мнительных личностных качеств, склонности к фиксации на случаях «соматических катастроф». В данной подгруппе пациентов подобные личностные черты становились почвой для фиксации на возникавшем в рамках абстиненции вегетативном приступе. Мнительность и ипохондричность, характерная для этих больных, предрасполагала их к повышенному вниманию к своему физическому самочувствию и сверхответственному отношению к своему здоровью. Эти пациенты фиксировались на возникшей в структуре абстиненции панической атаки, в дальнейшем развивался «невроз ожидания».

Пациенты первой подгруппы (аПРср) использовали такие механизмы психологической защиты как подавление и интеллектуализация (рис. 1).

Рисунок 1 Использование психологических защит пациентами первой подгруппы основной группы (аПРср)

Подавление, используемое для исключения из сознания смысла психотравмирующего события и связанных с ним эмоций, развивается для сдерживания эмоции страха, проявления которой неприемлемы для положительного самовосприятия. Страх блокируется посредством забывания реального стимула, вызвавшего страх, и всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. Т.е., применительно к данной группе больных, можно предполагать что, тот страх, который когда-то возник на реальный стимул, впоследствии был воспроизведён в момент развития панической атаки в структуре абстиненции и в последующем повторно возникал в структуре панических атак. Защитный механизм интеллектуализация из всех обследованных наиболее часто использовался пациентами из этой группы. По данным литературы, этот механизм характерен для пациентов с ипохондрическими расстройствами (Жилина Е.А., 2006).

Профиль СМИЛ (пиковые значения по шкалам 3,4,6,7,8), наблюдавшийся у пациентов второй подгруппы основной группы (алкоголь-спровоцированное приступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ - аПАбр), с одной стороны, отражал такие черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, тревожность. В то же время, у этих пациентов наблюдались такие личностные особенности как эмоциональная незрелость, склонность к реакциям по типу «ухода от проблемы» (повышенные показатели по шкале 4). Данный психологический тип предрасполагал к развитию у больных запойных форм алкогольной зависимости. Эмоциональная незрелость, тревожность определяли склонность больных к купированию возникающих в структуре абстиненции панических атак алкоголем. Для больных второй подгруппы (аПАбр) были характерны такие психологические защиты как отрицание, замещение и регрессия (рис. 2). Не наблюдалось статистически значимых различий по использованию этих защитных механизмов с больными неосложнённым алкоголизмом.

Рисунок 2 Использование психологических защит пациентами второй подгруппы основной группы (аПРбр)

Для пациентов третьей подгруппы основной группы (алкоголь-спровоцированное эпизодическое пароксизмальное течение ПА с формированием кратковременных алкогольных ремиссий - аПАкр) был характерен профиль СМИЛ(пиковые значения по шкалам 1,4,6), который, с одной стороны, отражал такие личностные черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям(повышенные значения по шкалам 4,6). С другой стороны, для них также была характерна ипохондричность, склонность к фиксации на неприятных соматических переживаниях (повышенные значения по шкале 1). Для пациентов третьей подгруппы основной группы(аПАкр) было характерно использование таких защитных механизмов как регрессия и замещение (рис. 3). Причём, показатели по защитному механизму замещение статистически достоверно превышали таковые как для пациентов группы контроля ПР (7,2±1,4 vs 3,7±2,1; p<0,05), так и для пациентов группы контроля АБ (7,2±1,4 vs 6,2±1,4; p<0,05). У этих пациентов преобладала импульсивность, наиболее характерной акцентуацией личности была эпилептоидная. Эти характерологические особенности проявлялись в пароксизмальном характере запоев.

Рисунок 3 Использование психологических защит пациентами третьей подгруппы основной группы(аПРкр)

У пациентов четвёртой подгруппы основной группы (спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни - сПРрец) по СМИЛ (был профиль с пиковыми значениями по шкалам 1,3,7) повышенный уровень ипохондричности (шкала 1) сочетался с повышенной тревожностью, мнительностью (шкала 3) и склонностью к конверсии (шкала 7). Подобный профиль отражает проблему вытесненной тревоги и биологический способ защиты с конверсией (переводом) психологического конфликта в физиологические нарушения, условно связанные с травмирующей ситуацией. Применительно к изучаемой подгруппе данный профиль предрасполагал к игнорированию связи панического расстройства с алкоголизмом и склонности к немедленному купированию симптоматики без учёта последствий. Для пациентов четвёртой подгруппы(сПРрец) было характерным использование таких защитных механизмов как отрицание и регрессия(рис. 4).

Рисунок 4 Использование психологических защит пациентами 4-ой подгруппы(сПРрец)

Таким образом, пациенты с разными клиническими формами сочетания алкогольной болезни и панического расстройства отличаются по своим психологическим характеристикам таким как предпочитаемые психологические защиты, пиковые значения в профиле СМИЛ. Для каждой из выделенных клинических подгрупп характерен свой собственный отличающийся от других подгрупп психологический портрет. Причём, пациенты первой подгруппы по своим психологическим характеристикам приближаются к пациентам с неосложнённым паническим расстройством, а пациенты второй, третьей и четвёртой подгрупп - к больным алкоголизмом.

Стратегии терапии пациентов в подгруппах

На заключительном этапе работы проводилось изучение возможностей терапии пациентов с различными вариантами сочетанного течения ПР и АБ с учетом выявленных клинических и психологических особенностей и определение оптимальных дифференцированных стратегий медикаментозного и психотерапевтического воздействия, направленного на достижение симптоматической ремиссии, максимально полное восстановление психосоциального функционирования и снижение частоты рецидивов аддиктивных и тревожных расстройств. Стратегии терапии основывались на базисных схемах терапии ПР и АБ с учетом варианта течения АБ с коморбидными ПА.

Для лечения пациентов первой подгруппы основной группы аПРср была разработана схема, основанная на анализе причин неэффективности или низкой эффективности терапии больных на достационарном этапе терапии и терапии в подгруппе, получавшей обычное для Клиники Неврозов лечение ПР. Большинство пациентов на достационарном этапе терапии получали комбинированную терапию антидепрессантами и транквилизаторами. Неэффективность терапии могла проявляться на разных этапах достационарного лечения. Часто её причиной была неадекватная терапия антидепрессантами (неправильный выбор препаратов, недостаточные дозировки), отсутствие эффективности которой нивелировалось на фоне приёма транквилизаторов, которые приводили к кратковременному симптоматическому улучшению. В таких случаях после отмены транквилизаторов в течение 2-3 недель возобновлялись симптомы панического расстройства, что приводило к необходимости госпитализации пациентов. У части пациентов (у 33,2%), принимавших антидепрессанты без транквилизаторов (либо после отмены транквилизаторов, либо у пациентов, получавших схемы без транквилизаторов), на некоторое время купировались панические атаки, однако, у них сохранялась повышенная фиксированность на своих соматических ощущениях, они становились мнительными, ждали возникновения приступов, избегали мест, где, на их взгляд, им не могли оказать медицинскую помощь. У них возникали эпизоды учащения сердцебиения, нарушения дыхания, которые не достигали выраженности развёрнутой панической атаки, однако сопровождались усилением тревожности. При отмене антидепрессантов приступы паники возобновлялись примерно через 2-3 месяца, вначале носили неразвёрнутый характер, но в скором времени паническое расстройство возобновлялось.

Все пациенты подгруппы аПРср были разделены на две дополнительные подгруппы: А и В. Пациенты подгруппы А (27 чел.) получали специализированную терапию, пациенты в подгруппе В (27 чел.) получали обычную в Клинике Неврозов для терапии ПР терапию.

В подгруппе больных, получавших обычную для Клиники неврозов терапию (подгруппа В-27 чел.), лечение не отличалось от такового в группе контроль ПР и начиналось с назначения СИОЗС (чаще всего паксил в стартовой дозе 10 мг с последующим повышением дозировки до 20 мг, при отсутствие терапевтического эффекта до 30-40 мг) и транквилизаторов (алпразолам в дозе 1,5-3,5 мг; релиум 10-15 мг).

Исходно назначенная терапия была эффективна (редуцировались панические атаки, снижалась их частота) у 11 (40,7%) больных подгруппы В и у 29 (72,5%) пациентов группы контроля ПР (различия между ними носили статистически достоверный характер). У тех больных из подгруппы В, у которых терапия была эффективна, снижался уровень тревожности и уровень депрессии, менее выраженной становилась агорафобическая симптоматика. Однако у части из них сохранялись неприятные соматические ощущения, тревожность, мнительность, ипохондричность. Уровень тревожности у этих больных не достигал нормальных показателей.

Если терапия оказывалась неуспешной в отношении панических атак, то следующим препаратом назначался анафранил(в стартовой дозе 25 мг, в последующем дозировка повышалась до 150-200 мг) в 9 из 16(56,2 %) случаев, амитриптилин в 7 из 16 (47,3 %) случаев.

Проанализировав результаты терапии больных на стационарном этапе терапии, видно, что данная подгруппа пациентов хуже поддаётся терапии, чем пациенты группы контроля ПР. В большей степени сохраняется тревожность, менее выражен эффект лечения. Особо стоит отметить, что по окончании терапии даже у тех пациентов, у которых она была относительно успешной (выраженная редукция панических атак) часто сохранялись учащения сердцебиения, нарушения дыхания, неприятные ощущения при дыхании и другие симптомы, ипохондрически трактуемые больными. Сохранялась выраженная фиксированность на себе и своём соматическом самочувствие. Причём, эти расстройства были тем более выражены, чем выше были показатели по шкале ипохондрия СМИЛ. Уровень тревоги на момент окончания терапии также коррелировал(статистически достоверно) с показателями по шкале ипохондрии СМИЛ.