Оптимизация системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза

14.00.28 - нейрохирургия

Зеелигер Андре

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ФГУ «Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Берснев Валерий Павлович

Защита состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Хронический болевой синдром (ХБС) включает в себя неоднородную группу заболеваний, объединенных общностью патофизиологических реакций, формирующих стойкие болевые ощущения, которые весьма часто остаются уже не связанными с первоначально запустившим их процессом. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болей в США достигает 15 % населения, в Германии - 10 %, а в западной Европе, в целом, каждый пятый взрослый в той или иной форме страдает хронической болью (Крыжановский Г.Н., 2005). Среди пожилых пациентов распространенность боли достигает 78,0% (Albright, A.L., 1998).

На лечение хронических болевых синдромов и связанных с ними проблемами только в США ежегодно расходуется 96 миллиардов долларов (Ghajar A.W., 1998). У 21 % пациентов хроническая боль сопровождается депрессией (Dahm A., 1998). В развитых индустриальных странах прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты встречаемости хронических болей. Отечественные исследования по распространенности хронического болевого синдрома также представляют очень высокие показатели. Так, даже без учета болей онкологического генеза около 40 % взрослого населения России отмечают постоянные боли, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста (Павленко С. С., 1999). Необходимо также отметить, что от хронических болей страдают не только сами пациенты, но и их близкое окружение, что часто является причиной распада семьи и наступившей социальной дезадаптации. Наиболее распространенное лечение этого заболевания включает оральное и парентеральное назначение различных анальгетиков, проведение мануальной терапии, выполнение совместных или отдельных нервно-мышечных и паравертебральных блокад, однако эффективность такого лечения в большинстве случаев остается недостаточной для снятия болевого синдрома (Taylor R.R., 2004).

Длительное назначение анальгетиков неизбежно ведет к развитию осложнений, связанных с их побочными действиями и, кроме того, с экономической точки зрения такая терапия является весьма затратной (Kumar, K.,2002).

Хирургические вмешательства по поводу дегенеративно-дистрофический изменений в различных отделах позвоночника нередко приводят к развитию синдрома неудачной операции, который заметно усугубляет положение и является одной из основных причин инвалидизации больных с хроническим болевым синдромом (ХБС). В структуре хронических болей именно боли в спине занимают существенную позицию (Van Buyten, J.B., 2006).

По данным G. Barolat и соавт. (2002) свыше 5 миллионов людей в США страдают хронической болью в спине и у 200000 из них ежегодно применяется хирургическое лечение (Cui A., 1999). В Европе от 20 до 70 пациентов на каждые 100000 населения в год также подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % прооперированных продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. У многих из них в последующем развивается медикаментозно-устойчивые формы болевого синдрома (Eisenberg E., 1998).

Ежегодно в США регистрируется около 50000, а в Великобритании - 6000 новых пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике. При позвоночно-спинномозговой травме развитие тяжелого хронического болевого синдрома наблюдается в 18 - 63 % случаев (Barolat G., 1991). При травмах нервных сплетений и стволов болевой синдром развивается в 25,0-90,0% случаев, при этом 20,0 - 30,0% пациентов с постганглионарным отрывом корешков плечевого сплетения, что приводит к развитию тяжелейших и резистентных к консервативному лечению болей (Рябыкин М.Г., 2003).

Эпидуральная стимуляция спинного мозга - spinal cord stimulation (SCS) считается общепризнанным эффективным, относительно простым и безопасным малоинвазивным методом лечения нейрогенных болей. В различных модификациях этот способ лечения успешно применяется в современной медицине уже не одно десятилетие (North R.B., 1993).

Нейроаксиальная опиоидная терапия - intrathecal opioid therapy (IOТ) также применяется уже более 30 лет и рассматривается как весьма действенный метод при тяжелейших неуправляемых болевых синдромах и спастичности. Высокая ее эффективность и незначительное возникновение побочных эффектов позволяют данное современное лечение к мероприятиям, представляющих собой для многих пациентов реальную возможность улучшения качества их жизни.

До последнего времени длительное применение этих эффективных методик было невозможно по техническим причинам. С появлением миниатюрных имплантируемых электростимуляторов и имплантируемых минипомп появилась возможность длительного и непрерывного лечения хронических болей в условиях обычной повседневной жизни пациента, т.е. вне стационара.

Цель работы:

Цель исследования - разработать и научно обосновать систему оптимального применения длительной противоболевой эпидуральной электростимуляции и длительной интратекальной опиоидной терапии для лечения различных хронических болевых синдромах, а также предложить дальнейшие пути усовершенствования этого вида лечения функциональной нейрохирургии.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к длительной эпидуральной стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологической формы, варианта течения и длительности болевого синдрома.

2. Изучить изменения эффективности продолжительного электростимуляционного лечения в разных группах пациентов в динамике при хронических болях (до электростимуляции, в процессе ее выполнения и в отдаленном периоде).

3. Сравнить изменение качества жизни пациентов, получавших электростимуляционное лечение и лечившихся традиционным способом.

4. Оценить выраженность и частоту встречаемости нежелательных побочных эффектов при противоболевой эпидуральной электростимуляции и традиционном хирургическом лечении.

5. Разработать показания для длительной интратекальной опиоидной терапии в зависимости от нозологической формы, варианта течения и длительности болевого синдрома.

6. Изучить изменения эффективности лечения пациентов с хроническими болями в динамике, до и в ходе интратекальной терапии, а также в отдаленном периоде.

7. Произвести сравнительную медико-экономическую оценку лечения хронического болевого синдрома при помощи имплантируемого стимулятора и традиционным способом.

Научная новизна

Разработана система амбулаторной помощи пациентам с хроническими болями и впервые на большом клиническом материале в долгосрочном исследовании представлена эффективность лечения тяжелых форм хронического болевого синдрома различного генеза с использованием имплантируемых эпидуральных стимуляторов и микропомп. При этом установлены закономерности развития устойчивости к такому лечению с учетом клинической формы заболевания, длительности болевого анамнеза, метода терапии и её продолжительности. Отмечено, что хроническая эпидуральная стимуляция является наиболее оправданным методом при болях, обусловленных облитерирующим эндоартериитом, симпатической мышечной дистрофией и последствиями неудачной операции на позвоночнике. Вместе с тем, в лечении хронических болей с длительным анамнезом (5 и более лет), а также для лечения пациентов с невропатическими и фантомными болями более эффективным считается именно способ продолжительной интратекальной опиоидной терапии.

Установлено, что развитие устойчивости к морфину в ходе интратекальной терапии требует повышения дозы в течение первых трех лет, поэтому в таких случаях доза удваивается, а иногда и утраивается, но в дальнейшем противоболевой эффект стабилизируется и дальнейшего увеличения дозы морфина не требуется.

Впервые изучена динамика изменения боли в течение длительного времени после применения нейромодуляции в виде электростимуляционной или интратекальной терапии при различных нозологических формах заболеваний и показана эффективность такого лечения в долгосрочной перспективе. эпидуральный болевой лечение

Впервые на большом клиническом материале и в ходе длительного периода наблюдения оценены параметры качества жизни пациентов до и в ходе хронической нейромодуляции, что убедительно демонстрирует значительное их улучшение после такого лечения, включающего дифференцированно назначаемую электростимуляцию и интратекальную терапии.

Проведенные медико-экономические исследования позволили рассчитать срок окупаемости терапии с применением имплантируемых стимуляторов или микропомп и убедительно продемонстрировать целесообразность такого лечения с экономической точки зрения.

Впервые разработана методика эпидурального лекарственного электрофореза, сочетающего в себе достоинства электростимуляции и интратекальной терапии, что представляет оптимальный вариант нейромодуляции в лечении хронического болевого синдрома различного генеза.

Практическая значимость

Применение имплантируемых электростимуляторов и минипомп для лечения хронических болевых синдромов доказало свою высокую эффективность в долгосрочном исследовании, по оценкам самих пациентов отличные и хорошие результаты получены более, чем в 40,0% наблюдений.

Уточненные показания и критерии отбора больных к проведению длительной эпидуральной электростимуляции и непрерывной интратекальной терапии основываются на учете длительности болевого анамнеза, формы заболевания и характера болей. Подтверждена необходимость фазы тестирования перед принятием решения об имплантации нейромодулирующего устройства, даны рекомендации по длительности и параметрам проводимого такого лечения.

Для достижения оптимальных результатов лечения сформулирована необходимость динамического наблюдения за пациентом и не реже одного раза в месяц обоснованность проведения контроля функционирования системы с возможностью её перепрограммирования для достижения устойчивости проводимых терапевтических мероприятий. Такое наблюдение лучше осуществлять в специализированных центрах и обязательно со специально обученным персоналом.

Проанализированы часто встречающиеся в ходе длительной электростимуляции и интратекальной терапии осложнения, разработаны рекомендации по их предотвращению и устранению.

Показана опасность выполнения в отдельных случаях повторных операций на позвоночнике, как фактора способствующего развитию хронического болевого синдрома. После безуспешной операции на позвоночнике повторное вмешательство необходимо ограничить только ортопедическими приемами в виде восстановления оси позвоночника, ликвидации нестабильности его структур. Боли, обусловленные поражением корешков спинного мозга после безуспешной операции, подлежат лечению с помощью нейромодуляции. Медико-экономические расчеты, проведенные в ходе диссертационной работы, дают обоснованные материалы считать нейромодуляцию, как экономичный и быстро окупающийся метод лечения хронических болевых синдромов.

Положения, выносимые на защиту

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им.проф. А.Л. Поленова, клиническую практику отделения хирургии позвоночника и противоболевой терапии клиники «Links vom Rhein» и университетской нейрохирургической клиники г. Кёльна, Германия, нейрохирургической клиники Берлин-Бух, клиническую практику Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. проф. И.И. Вредена, института травматологии и ортопедии г. Саратова, а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, учебный процесс кафедры нейрохирургии медицинского факультета Тамбовского государственного университета.

Апробация работы и публикации

Материалы исследования были изложены в 60 публикациях, из них 9 - рецензируемые журналы, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, издана одна монография, 13 работ опубликованы в различных профильных медицинских журналах, 37 - включены в материалы научно-практических конференций.

В публикациях освещены клинические особенности у анализируемой группы больных, даны результаты комплексного обследования, изложены методические приемы проведения электростимуляции и выполнения опиоидной терапии, представлены результаты проведенной нейромодуляции в анализируемых группах пациентов с применением имплантируемых электростимуляторов и микропомп, освещена динамика выраженности у них болевого синдрома и степень улучшения их качества жизни. Ряд публикаций посвящены медико-экономическим вопросам нейромодуляционного лечения.

Основные результаты исследований были обсуждены на Всеросийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), в рамках третьей Российско-Японской нейрохирургической школы (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на конференции « Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), на Съезде украинских нейрохирургов (Днепопетровск, 2008) и в рамках многочисленных конференций и съездов в Германии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 365 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 741 источников, из них 29 отечественных и 712 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 116 рисунками, содержит 49 таблиц.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 215 пациентов с хроническим болевым синдромом различной этиологии. Все больные проходили обследование, оперировались и наблюдались в период с 1997 по 2007 год на базе центра патологии позвоночника и противоболевой терапии клиники «Links vom Rhein», в городе Кёльне, Германия.

Все оперированные соответствовали следующим критериям: определенная незлокачественная органическая причина боли; данную причину боли не удавалось устранить при помощи этиотропной терапии; неэффективное консервативное обезболивающее лечение; отсутствие значительных психических нарушений у обсуждаемого; отсутствие несогласованного приема обезболивающих препаратов; понимание условий предстоящей терапии и способность заполнить заявление о согласии на лечение.

Группу из 113 больных лечили посредством хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга с помощью имплантированных электростимуляторов. У 102 пациентов имплантировали минипомпу для постоянного интратекального введения морфина.

Кроме того, в течение последних 15 лет (с 1994 года) 47 больным проводили хроническую противоболевую электростимуляцию периферических нервов путем имплантации стимулятора. Во всех случаях показаниями к стимуляции периферических нервов являлись синдром CRPS II (complex regional pain syndrome) и фантомные боли.

Нами было также проведено лечение в 27 наблюдениях с болями, обусловленными грубым спастическим синдромом в результате органического поражения спинного мозга. В этих наблюдениях имплантировали больным минипомпу для постоянной интратекальной инфузии баклофена. Во всех случаях предпочтение отдавали амбулаторному лечению.

Пациенты, получавшие эпидуральное электростимуляционное лечение, были представлены группой из 47 женщин и 66 мужчин. Средний возраст составлял 48,7 ± 13,3 лет. Период наблюдения варьировал от 14 месяцев до 8,4 года (в среднем, 4,1±1,8 года).

Группа больных, получавших интратекальную морфиновую терапию, состояла из 54 женщин и 48 мужчин. Средний возраст равнялся 49,7±13,2 лет. Период наблюдения варьировал от 1,2 до 8,4 года (в среднем, 3,9±2,1 года).

Причина боли и результаты клинико-неврологических обследований

В ходе исследования нами была разработана система именно амбулаторного нейромодуляционного лечения больных с хроническим болевым синдромом различного генеза. Все участвующие врачи и учреждения, которые нам из всей Германии отправили больных целенаправленно на лечение, работают по одинаковым схемам и стандартной документации. Так как наша специализация предпринималась на амбулаторное проведение этого лечения то, все пациенты прошли обширную диагностику у многих врачей-специалистов разного профиля по месту жительства до решения применения методов нейромодуляции.

Самой частой причиной, служившей показанием для эпидуральной стимуляции спинного мозга (SCS), был так называемый синдром неудачной операции на позвоночнике (Failed Back Surgery Syndrom), наблюдавшийся у 61(54,0%) пациента. Больные этой группы, как правило, перенесли несколько операций на межпозвоночных дисках, ламинэктомии с расширением межпозвоночного отверстия или без него и стабилизирующие операции на позвоночнике. Затем всем пациентам была сделана магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), которые подтвердили наличие эпидурального или периневрального фиброза, либо арахноидита. Патологические изменения рассматривались как причина хронических болей. У этих обследованных не было какого-либо другого заболевания, излечиваемого операционным путем. У нашего 61 пациента проводили 109 операций на позвоночнике, в том числе 69 по удалению грыж межпозвонкового диска, 21 ламинотомию или ламинэктомию при стенозе спинно-мозгового канала и 19 спондилодезов при нестабильности. Из 69 диск-или секвестерэктомий были выполнены на уровне L5/S1- 35, в сегменте L4/5- 21 и на уровне L3/4- 13. Ламинотомии или ламинэктомии проводили на уровне L3-5 (8), L4-S1 (7) и в сегменте L4/5 (6). Из 19 спондилодезов были выполнены на 9 уровне L3-S1, 7 на высоте L4-S1 и 3 на уровне C5-7. Из 61 пациента 59 оперировали в области поясничного и шейного отдела позвоночника. Из них у 39 пациентов наблюдалась чисто болевая симптоматика корешка S1 (21), L5 (14) и L4 (4). У 12 обследованных сохранялась корешковая симптоматика с нарушением чувствительности в виде гипестезии (6), гиперпатии (4) и каузальгии (2). У 8 пациентов наблюдали смешанную корешковую симптоматику с нарушением чувствительности и со слабостью виде частичного нарушения сгибания (5) и разгибания стопы (3), что соответствует повреждению корешка L5 и S1. У двух пациентов нашли симптоматику повреждения корешка С6 (1) и С7 (1) в области верхних конечности в виде гипестезии (1) и гиперпатии (1).

Другой причиной хронических болей считали заболевание периферических сосудов (облитерирующий эндартериит), который был установлен у 13 (11,5%) пациентов. У всех больных с заболеваниями сосудов, которые были кандидатами на проведение эпидуральной стимуляции спинного мозга, отмечались диффузное заболевание сосудов, подтвержденное ангиографией, охватывавшее как большие, так и мелкие сосуды. Заболевание сосудов каждого отдельного пациента было классифицировано как неизлечимое. У всех этих больных наблюдалось выраженное нарушение ходьбы.

Еще одним показанием к лечению рассматривалась периферическая невропатия, наблюдавшаяся у 18 (15,9%) пациентов, в том числе 14 обследуемых с идиопатической формой и 4 анализируемых с невропатией вследствие сахарного диабета. Все они жаловались на диффузные нарушения чувствительности в области нижних конечности и затруднения ходьбы.

Рассеянный склероз оказался причиной хронических болей в 3 (2,7%) случаях из этой серии. У всех этих пациентов наблюдали повреждения головного и спинного мозга, подтвержденные МРТ. Повреждения спинного мозга рассматривались как причину болей в конечностях. У всех пациентов наблюдали хроническую форму заболевания без выраженного прогрессирования. Неврологическая симптоматика в виде поражения отдельного корешка отсутствовала.

У 9 (8,0%) больных был обнаружен комплексный региональный болевой синдром (КРБС), проявляющийся симпатической мышечной дистрофией. Эти пациенты соответствовали следующим критериям: предшествующая травма конечностей в области верхних (7) и нижних конечностей (2); боли в конечности ощущались вне области действия отдельных периферических нервов; объективные физические причины для КРБС: отеки, цианоз, изменения температуры тела или атрофия мягких тканей; положительная реакция на блокаду симпатического нерва.

У остальных пациентов в этой серии были вторичные боли по причине частичного повреждения спинного мозга (3,5%). У одного больного наблюдалось повреждение на уровне Th8 и Th9, еще у одного - на уровне Th10 и Th11 и у двух обследованных - на уровне Th12 и L1. Все пациенты имели неврологичесие нарушения в виде частиного нижнего парапареза и гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга. У двух анализируемых наблюдали нарушения мочеиспускания в виде временного недержания.

Культевые или фантомные боли возникали у 5 пациентов (4,4%).

Самой частой причиной, служившей показанием для применения интратекальной опиоидной терапии, рассматривался называемый синдром неудачной или лучше неэффективной операции на позвоночнике (Failed Back Surgery Syndrom), наблюдавшийся у 71 (69,6%) пациента. Пациенты этой группы, как правило, также перенесли несколько операций на позвоночнике. Патологические изменения в виде эпидурального или периневрального фиброза, либо арахноидита, доказаные с помощью МРТ или КТ, рассматривались как причина хронических болей. Следует отметить, что у этих пациентов не было какого-либо другого заболевания, излечиваемого операционным путем. У 61 пациента проводили 123 операций на позвоночнике, в том числе 67 вмешательств по удалению грыж межпозвонкового диска, 25 ламинотомии или ламинэктомии при стенозе спинно-мозгового канала и 31 спондилодезов при нестабильности. Из 67 диск-или секвестерэктомий были проведены на уровне L5/S1-37, в сегменте L4/5-24 и на уровне L3/4-6. Ламинотомии или ламинэктомии производили на уровне L2-4 (4), L3-5 (9), L4-S1 (6) и в сегменте L4/5 (6), 31 спондилодез был выполнен на уровне L2-4 (7), L3-5 (13), на высоте L4-S1 (6) и на уровне L5/S1 (5). Все 61 пациент оперировали в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них у 38 больных наблюдалось чисто болевая симптоматика в области спины с непостоянным распространением в нижние конечности без выраженной корешковой симптоматики. У 12 обследованных кроме постоянных болей в области поясницы утвердилась корешковая симптоматика с нарушением чувствительности в виде гип-и дизестезии (3), гиперпатии (6) и каузальгии (4). В 20 случаях наблюдали помимо постоянных болей в спине смешанную корешковую симптоматику с нарушением чувствительности и со слабостью виде частичного нарушения сгибания бедра (3), сгибания (10) и разгибания стопы (7), что соответствует повреждению корешка L4, L5 и S1.

Из 16 (15,7%) пациентов с деафферентационной болью у 4 были вторичные боли по причине выраженного повреждения спинного мозга. на уровне Th7 по Th9 (1), на уровне Th10 и Th11 (1) и у двух пациентов на уровне Th12 и L1. Все эти наблюдения имели выраженные неврологические нарушения в виде полной нижней параплегии и анестезии ниже уровня повреждения спинного мозга. У всех больных наблюдали нарушения функции тазовых органов. У одного пациента этой группы выявили поражение нижних частей плечевого сплетения с дистальном парезом руки и предплечья и дизестезией в этой же области. Еще одного больного с поражением пояснично-крестцового сплетения наблюдали парез стопы в виде нарушения сгибания и разгибания а также гиперпатию в области стопы. Культевые или фантомные боли отмечали у 5 пациентов.

У 6 (5,9%) обследованных в группе с чистой ноцицептивной болью не наблюдали неврологический дефицит.

Невропатической болью страдали 9 (8,8%) пациентов. У них кроме выраженной болевой симптоматики ведущим нарушением являлись изменения чувствительности в виде дизестезии (2), гиперпатии (5) и каузальгии (2). Двигательный дефицит отсутствовал.

Причины хронического болевого синдрома для обеих групп пациентов представлены на нижеследующих графических рис. 1 и 2.

Рис.1. Распределение больных по причинам болевого синдрома до применения эпидуральной стимуляции (n=113)

Рис.2. Распределение больных по причинам болевого синдрома до применения интратекальной опиоидной терапии (n=102)

Оценку болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Уменьшение боли отмечалось пациентами в их ежедневных дневниковых записях. В соответствии с уменьшением боли обследуемые были разделены на три группы, а результаты были оценены следующим образом: уменьшение интенсивности боли на 25-50% соответствовало « удовлетворительному» результату, уменьшение интенсивности боли на 50-75% «хорошему», уменьшение более чем на 75% «отличному».

Для проведения сравнительного исследования применялся опросник Немецкого общества противоболевой терапии, позволяющий также оценить основные параметры качества жизни пациентов. В применяемой нами версии оценивали следующие пять параметров: деятельность по дому и в семье; свободное время и отдых; общественно-социальные мероприятия; домашняя и профессиональная работа; самостоятельность при уходе за телом и повседневных заботах.

Основываясь на ответах, оцениваемых по шкале от 0 до 10 баллов, рассчитывали суммарный показатель, при чем общий показатель, равный 50 баллам, означает максимальное отрицательное влияние, а показатель, превышающий 31 балл, считается уже вызывающим подозрение. После рассмотрения отдельных пунктов исследовали качество жизни с помощью общего индекса mPDI (modified Pain Disability Index), состоящего из суммы отдельных показателей.

Нами также проводилась оценка качества жизни посредством индекса QLIP (Quality of Life Impairment by Pain Inventory). Вопросы, обобщенные в Немецкой болевой анкете, также позволяют отмечать изменения качества жизни, обусловленное болью. Суммарный показатель в актуальной версии варьирует от «0» (максимальное ухудшение качества жизни) до «40» (отсутствие ухудшения качества жизни) и позволяет не только произвести однократный учет, но и в ходе заболевания вносить изменения ограничений отдельных сторон жизнедеятельности и общего качества жизни.

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидуральная электростимуляция спинного мозга

Эффективность эпидуральной электростимуляции спинного мозга проявляется в уменьшении интенсивности боли в течение всего периода наблюдения. Такое лечение и наблюдение проводили у 113 пациентов, в среднем, в течение 4,1± 1,8 лет. При этом самый короткий период наблюдения после имплантации составил 1,2 года, а самый длинный - 8,4 года.

Высокая интенсивность боли со средним показателем 89,0 ±2,4 по визуальной аналоговой шкале (VAS) свидетельствует о том, что речь идет о больных с тяжелейшими хроническими болями. Уже во время фазы тестов интенсивность боли снижается на 66,3% до показателя VAS 30 ± 7,1. Дальнейшее незначительное уменьшение боли на протяжении 6 мес после имплантации объясняется интенсивной стимуляцией после имплантации. В общем, заметный эффект уменьшения интенсивности боли в течение года оставался, по большей части, постоянным. По прошествии среднего периода наблюдения, составляющего 4,1±1,8 года, интенсивность боли равнялась 36,2±10,3 по VAS, что соответствует уменьшению боли на 59,3%. Повышение интенсивности боли по отношению к показателям VAS в первые 12 мес. объясняется развитием толерантности, о которой более подробно излагается в работе ниже. Динамика боли в ходе всего периода наблюдения представлена на рис. 3.

Рис.3. Изменение интенсивности боли (шкала VAS) в течение периода наблюдения после эпидуральной электростимуляции спинного мозга (n=113)

В дальнейшем влияние эпидуральной электростимуляции спинного мозга на интенсивность боли рассматривается нами более дифференцированно. Чтобы осуществить сравнение с данными из мировой литературы, свои результаты классифицировали следующим образом: уменьшение интенсивности боли на 20 - 50% оценивали, как удовлетворительный результат. Если пациенты указывали на ослабление боли на 50 - 75%, то этот результат рассматривался как хороший. Уменьшение интенсивности боли более чем на 75% соответствовало отличному результату. Из наших 113 больных на момент перед имплантацией, т. е., после завершенной фазы тестов, 81(71,7%) пациент констатировал хороший результат стимуляции, а 32(28,3%) больных - отличный. Среднее уменьшение интенсивности боли составляло 66,2±8,4% (макс. - 81,0%, мин. - 53,0%), что соответствует абсолютному улучшению показателей VAS на 59 ± 8,4 баллов. Пациентам с удовлетворительным результатом тестов, т. е. с уменьшением интенсивности боли, менее чем на 50%, систему не имплантировали. Таким образом, фаза тестов является одним из важнейших критериев отбора пациентов для имплантации и одновременно служит критерием прогноза успеха предпринимаемого лечения.

Отличные и хорошие результаты стимуляции остаются неизменными также в течение первого года наблюдений, что свидетельствует об эффективности данного метода. Только на момент последней консультации, которая проводится по прошествии среднестатистического периода наблюдений, составляющего 4,1±1,8 года, результаты стимуляции заметно изменились. Так, 72 (63,7%) пациента еще оценивали свои впечатления от стимуляции как отличный или хороший результат лечения. Рассматривая результаты проведенного лечения дифференцированно, нами было отмечено, что у 27(23,9%) больных ослабление боли, спустя четыре года составляло более 75%, в то время как 45(39,8%) пациентов оценивали эффект стимуляции как хороший и регистрировали сокращение боли на 50 - 75%. Наряду с этим у 41(36,3%) больного рассматривали результат стимуляции только как удовлетворительный, что по сравнению с эффектом первого года стимуляции свидетельствует об утрате лечебного действия и возможную связь с отмечаемой устойчивостью. Эти данные показаны на рис. 4.

Рис. 4. Изменение эффекта стимуляции (%) в различные периоды наблюдения (n=113)

Необходимо подчеркнуть, что электростимуляция во время проведения тестов в течение 10 - 14 дней является основным критерием для принятия окончательного решения об имплантации системы. Благодаря тестовой стимуляции, интенсивность боли должна уменьшиться более чем на 50% от исходного показателя.

У 113 пациентов абсолютные показатели уменьшения интенсивности боли существенно превышали требуемую отметку, равную 50%. При исходном показателе интенсивности боли 89,0±2,4 после проведенных тестов рассчитывали, что средняя интенсивность боли составляет 30±7,1,что соответствует абсолютному уменьшению боли на -59,0± 8,4 по шкале VAS. Таким образом, в процентном отношении интенсивность боли снизилась на 66,2%±8,4%. У больных с заболеванием периферических артериальных сосудов наблюдается существенное сокращение боли, равное показателю 72,6. Интенсивность боли у пациентов с фантомными болями снизилась лишь на 56,3.

При оценке состояния обследуемого после проведенной электростимуляции через 6 мес. и год отмечены практически идентичные показатели ослабления боли в сравнении с исходными показателями VAS. Небольшое улучшение, в отличие от фазы тестов, объясняется более активным использованием такой стимуляции. Далее остается очевидным, что пациенты с хроническими болями вследствие заболеваний периферических артериальных сосудов, симпатической мышечной дистрофии и после повторных безуспешных операций на позвоночнике реагируют на эпидуральную электростимуляцию спинного мозга заметно лучше, чем наблюдения с фантомными и хроническими болями после повреждений спинного мозга, вследствие рассеянного склероза или периферических полиневропатий.

Тенденция, отмеченная уже после тестирования и через 1 год после имплантации, проявляется еще более явственно во время последнего посещения лечащего врача. В то время как абсолютные показатели оценки боли по VAS уменьшаются на 70,0% и более у пациентов с хроническими заболевании периферических артериальных сосудов, то при наличии симпатической мышечной дистрофии или после повторных безуспешных операций на позвоночнике продолжают уменьшаться дальше. Вместе с тем, длительное действие эпидуральной электростимуляции спинного мозга у пациентов с хроническими болями после повреждений спинного мозга, вследствие периферических полиневропатий или фантомных болей, заметно ухудшается. В особенности такая тенденция отмечается в наблюдениях с фантомными болями и уменьшение боли в таких случаях имеет самый длительный эффект ниже 50%. Следовательно, точное определение причины боли относится к важным критериям прогноза успеха планируемой эпидуральной электростимуляции спинного мозга.

Рис. 5. Динамика изменения интенсивности боли по шкале VAS в зависимости от её генеза за весь период наблюдения (n=113)

Как до имплантации, так и в ходе электростимуляционного лечения, многие пациенты принимали анальгетики. Нами проведена оценка в процентном соотношении часть пациентов по основным группам принимаемых ими противоболевых препаратов. На рис. 6 видно, что до начала электростимуляционной терапии больные большей частью были вынуждены принимать анальгетики, а после имплантации стимулятора эта потребность резко сократилась. В ходе наблюдения нами также выявлено, что по прошествии времени после имплантации потребность в дополнительном приеме анальгетиков увеличивается, что объясняется некоторым развитием толерантности к лечению и снижением его эффективности, о котором нами сообщалось выше.

Рис.6. Распределение пациентов в процентах, дополнительно принимающих анальгетики до и после имплантации электростимулятора (n=113)

Вследствие ощутимого уменьшения интенсивности боли, благодаря многолетней эпидуральной электростимуляции спинного мозга, обнаруживается заметное улучшение во всех сферах жизни. В большинстве случаев пациенты, несмотря на имеющиеся остаточные боли, возвращаются к нормальной повседневной жизни. Они могут самостоятельно ухаживать за собой и заниматься повседневными заботами, наслаждаться свободным временем и отдыхом без больших ограничений, а также обрести признание в кругу семьи и друзей. Кроме того, у отдельных больных появляется возможность участия в общественно-социальных мероприятиях. Часть пациентов, благодаря эпидуральной стимуляции спинного мозга, может ограниченно осуществлять свою прежнюю профессиональную деятельность. На рис. 7 наглядно показано улучшение качества жизни такого контингента больных.

Рис.7. Изменение качества жизни по индексу mPDI пациентов с хроническим болевым синдромом до и после эпидуральной электростимуляции спинного мозга (n=113)

Нами также проведено изучение пациентов при помощи шкалы QLIP, чтобы получить полный обзор ограничений общего качества жизни, вызванных болью. Балл, равный 7,9 ±5,0, перед тестовой стимуляцией свидетельствует о существенном ухудшении качества жизни наших 113 обследованных и их значительной ограниченности во всех сферах жизни. На момент последнего посещения врача по прошествии среднестатистического периода наблюдений, составляющего 4,1 ± 1,8 года, установлено, что балльный показатель равен 30,4 ±8,8 и свидетельствует о том, что общее качество жизни пациентов ощутимо улучшилось. На рис. 8 представлены полученные при исследовании результаты.

Рис. 8. Оценка качества жизни при помощи QLIP до и после эпидуральной электростимуляции спинного мозга (n=113)

Интратекальная опиоидная терапия

Опиоидная терапия при хронических болях имеет обоснованное признание и часто является незаменимой. Сегодня, благодаря имплантируемым минипомпам, занимающиеся обезболивающей терапией специалисты имеют возможность индивидуально подбирать больному схему интратекального лечения опиоидами. К сожалению, большое количество пациентов с хроническими болями, которые должны лечиться при помощи опиоидов, все еще не получают такого подобранного и эффективного лечения из-за недостаточно широкой распространенности этой методики.

В нашем исследовании произведена имплантация 62 насосов, работающих на давлении газа, и 40 программируемых электронных насосов. В случаях с насосами, работающими на давлении газа, речь идет о 14 насосах уже не существующей фирмы «Infusaid» и 48 насосах «Isomed» фирмы «Medtronic». Электронные насосы поставляются исключительно фирмой «Medtronic» и в последнее время приобретаются модели «Synchromed I» и «Synchromed II». Объем наполнения насосов варьируется в зависимости от потребностей пациентов от 18 до 60 мл.

Эффективность интратекальной опиоидной терапии проявляется в уменьшении интенсивности боли в течение всего периода наблюдения. Очень высокая интенсивность боли со средним показателем 92,9±2,6 по визуальной аналоговой шкале (VAS) до начала интратекальной терапии свидетельствует о тяжести заболевания. Уже во время фазы тестов интенсивность боли снизилась на 61,1% до показателя VAS 36,2±3,6. Дальнейшее незначительное уменьшение боли в течение первых 6 мес после имплантации объясняется интенсивным непрерывным действием морфина после имплантации. В общем, заметный эффект сокращения боли на протяжении года оставался в подавляющем большинстве случаев постоянным.

По прошествии среднего периода наблюдения, составляющего 3,9±2,1 года, интенсивность боли равнялась 41,2±3,2 по VAS, что соответствует уменьшению боли на 55,5% по сравнению с изначальным показателем перед тестированием. Повышение интенсивности боли по отношению к показателям VAS на протяжении первых 12 мес можно объясняется развитием устойчивой переносимости к морфину. Течение боли в ходе всего периода наблюдения представлено на рис. 9.

Рис. 9. Изменение интенсивности боли после интратекальной опиоидной терапии в течение всего периода наблюдения (n = 102)

Применение морфина во время фазы тестов, по меньшей мере, в течение 7 дней является основным критерием для принятия решения об имплантации всей системы. Благодаря интратекальному введению морфина, интенсивность боли уменьшается более чем на 50% от исходного показателя. У наших 102 пациентов показатели ослабления боли, составляющие 61,1±3,1%, превышали требуемую отметку, равную 50%. Интенсивность боли при ее исходном показателе, равном 92,9±2,6 у больных с чисто ноцицептивными хроническими болями, удалось сократить на 64,8. Напротив, в наблюдениях со смешанными ноцицептивно-невропатическими болями интенсивность боли снизилась на 60,3. Более точные данные приведены на рис. 10.

Рис. 10. Изменение интенсивности боли в зависимости от её генеза после проведенного тестирования к интратекальной опиоидной терапии (n=102)

Уже после фазы тестов можно сделать заключение об ожидаемом длительном эффекте интратекальной опиоидной терапии при различных причинах отмечаемой боли. Поэтому с учетом представленных данных показатели проведенного тестирования относится к важнейшим критериям прогноза успехов данного метода терапии.

При оценке состояния больного через 6 мес становится явным улучшение показателей по сравнению с данными тестирования, которое объясняется более интенсивным и непрерывным действием препарата. Далее очевидно, что у пациентов с хроническими ноцицептивными болями в начальной фазе заболевания наблюдается существенно большее снижение боли как реакция на интратекальную морфиновую терапию, чем в случаях с невропатическими или смешанными ноцицептивно-невропатическими болями.

Через год после непрерывной интратекальной морфиновой терапии показатели уменьшения интенсивности боли соответствуют данным после фазы тестов. Между тем становится очевидным, что отмеченное выше заметно лучшее воздействие такой терапии у пациентов с ноцицептивными болями на данный момент не наблюдается. Отмечаемый вариант реакции на проведенное лечение может рассматриваться, как первый признак начинающейся устойчивости к воздействию применяемого лекарственного препарата.

Во время последнего посещения врача после периода наблюдения, составляющего в среднем 3,9±2,1 года, показатель уменьшения интенсивности боли равнялся 51,6±4,4, что оказался немного ниже показателя после фазы тестов, который соответствовал 56,8±3,4. Вопреки нашим ожиданиям не наблюдалось выраженного развития толерантности. Данный признак является результатом лишь легкого снижения лечебного эффекта после проведенного терапевтического воздействия. Здесь обоснованно формируется предположение о снижении или полной утрате эффекта в группе обследованных с ноцицептивными болями, так как в такихслучаях показатель 49,4±0,6 считается ниже среднего показателя, равного 51,6±4,4. Такая тенденция намечается уже спустя год после начала проводимой терапии. Однако, наличие лишь 5 пациентов в этой группе не позволяет учитывать ее значимость для окончательного заключения. На рис. 11 представлено изменение интенсивности боли в динамике в каждой рассматриваемой группе пациентов.

Рис.11. Изменение интенсивности боли в зависимости от её генеза в динамике за весь период наблюдения больных после интратекальной опиоидной терапии (n=102)

Помимо интратекального применения опиоидов, многие наши больные из-за выраженных болей вынуждены были дополнительно потреблять болеутоляющие препараты еще внутрь. Нами проведен анализ процентного соотношения таких больных до имплантации помпы и в ходе интратекальной трапии. На рис.12 видно, что чаще всего уменьшались случаи дополнительного приема опиоидов.

Рис.12. Распределение пациентов в процентах, дополнительно принимающих лекарства до и после имплантации помпы (n=102)

В связи с ощутимым уменьшением интенсивности боли, благодаря морфиновой терапии обнаруживается заметное улучшение во всех сферах жизни. В большинстве случаев пациенты, несмотря на переносимые остаточные боли и имеющиеся ограничения, возвращаются к нормальной повседневной жизни. Они могут самостоятельно ухаживать за собой и заниматься повседневными заботами, наслаждаться свободным временем и отдыхом без больших ограничений, а также снова обрести признание в кругу семьи и друзей. Вновь становятся возможными выполнять общественно-социальные мероприятия. Небольшая часть пациентов, благодаря этой терапии, может ограниченно осуществлять профессиональную деятельность. На рис. 13 наглядно показано улучшение качества жизни у анализируемых больных.

Рис. 13. Изменение качества жизни пациентов согласно индексу mPDI до и после интратекальной опиоидной терапии (n=85)

При помощи QLIP удалось исследовать обусловленное болью изменение качества жизни у наших пациентов, участвовавших в исследовании до его завершения. Нами сначала проанализированы QLIP, чтобы получить полный обзор ограничений общего качества жизни, вызываемого болевым синдромом. Перед началом интратекальной опиоидной терапии, балл равный 4,5±4,6, свидетельствует о существенном ухудшении качества жизни рассматриваемых 85 больных и отмечается их значительная ограниченность во всех сферах жизни. На время последнего посещения врача по прошествии среднестатистического периода наблюдений, составляющего 3,9± 2,1 года, установлено, что балльный показатель равняется 33,7±4,3. Данный показатель указывает на то, что общее качество жизни пациентов ощутимо улучшилось. На рис.14 представлены подтверждающие такое заключение результаты.

Рис.14. Оценка качества жизни пациентов с помощью QLIP до и после интратекальной опиоидной терапии (n=85)

Важным критерием эффективности интратекальной опиоидной терапии является рассмотрение изменений дозы медикаментов в период наблюдений. Можно ли подтвердить выраженное развитие толерантности, которое предполагают многие врачи, не использующие этот метод? Если бы так происходило, то была бы зафиксирована постоянно увеличивающаяся доза морфина. Поэтому были изучены изменения дозы во всей группе из 85 пациентов. Одновременно выясняли существование различий между группами пациентов с различными причинами боли.

Исходя из начального показателя, составляющего в среднем 4,8±1,3 мг морфина интратекально в сутки, после фазы тестов в первые три года наблюдается легкое, но непрерывное увеличение дозы, ведущее к удвоению дозы в этот период времени. Затем было установлено, что доза остается постоянной в течение нескольких лет при наличии лишь небольших отклонений. По истечении периода наблюдений, составляющего 8 лет, средняя доза морфина равнялась 10,0±0,5 мг в день. Эта тенденция подтверждается также при дифференцированном рассмотрении отдельных групп с различными причинами боли. В начале лечения варьировались лишь начальные показатели. В группе пациентов с чисто невропатическими болями начальная доза после фазы тестов составляла 7,0±0,3 мг в день. Этот факт можно объяснить тем, что невропатические боли вообще хуже реагируют на опиоиды. У пациентов с ноцицептивными болями исходный показатель 5,9±0,3 мг в день превышал общий средний показатель. В отдельных группах также подтверждается непрерывное повышение дозы с удвоением суточной дозы через три года.

В дальнейшем необходимо сравнить отдельные отклонения. Однако при длительном наблюдении нам не удалось установить существенных различий дозы в отдельных группах.

Показатель дозы спустя период наблюдений, составляющий 8 лет, остается одинаковым и равняется 10 мг в день. Только в самой большой группе, насчитывающей 62 пациента со смешанными ноцицептивно-невропатическими болями, доза, составляющая 9,2 мг в день, была несколько ниже.

Тем самым нам удалось зафиксировать два важных результата. После повышения дозы в первые три года подтверждалось, во-первых, ее постоянство, которое можно расценивать как аргумент против выраженного развития толерантности. Во-вторых, существуют значительные отличия дозы в группах пациентов с разными причинами боли. Эти результаты подробно представлены на рис. 15.

Рис. 15. Изменение дозы морфина в период наблюдений за весь период наблюдения (n =85).

Технические проблемы и осложнения. Большинство проблем определяется техническими составляющими, которые касаются как собственно метода имплантации, так и ошибок в области выбора имплантатов.

Уже при пункции эпидурального пространства и введении электрода могут произойти повреждения твердой мозговой оболочки и проникновение иглы в ликворное пространство. Частой причиной такой проблемы являются спайки или рубцевание после повторных операций в спинномозговом субарахноидальном пространстве. Более чем при 250 пункциях и имплантациях электродов нами до сих пор зафиксированы только 10 проколов твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях происходило самостоятельное закрытие отверстия в твердой мозговой оболочке, и из нее не формировались ликворные свищи.

У 5 пациентов после многодневной тестовой стимуляции сломался внешний удлинитель тестового электрода. Однако, эти больны уже отмечали положительный результат теста, так что можно было рассчитывать на успех и имплантировать всю систему. Выше названная область испытывает повышенную нагрузку при проведении лечения, поэтому ее следует особенно хорошо защищать от физической нагрузки.

Среди наших 113 пациентов у 5 после многодневной тестовой стимуляции сломался внешний удлинитель тестового электрода и было зафиксировано 5 переломов электрода, которые были устранены посредством новой имплантации. В большинстве случаев переломы электродов возникали из-за неправильного крепления к мышечной фасции или неправильной имплантации.

В течение всего периода наблюдений, составляющего 9 лет, отмечали 15 смещений системы электродов, которые были вызваны тем, что эпидуральное пространство слишком широкое или из-за того, что электрод неправильно прикреплен. Первую причину можно избежать, если правильно выбрать электрод. У 7 из этих пациентов были заменены пальчиковые электроды пластинчатыми.

У 10 больных из-за длительного применения обнаружен дефект в области полюса электрода. У 2 больных возник дефект в области штекерного соединения стимулятора и удлинителя, что обосновало замену последнего.

В течение периода наблюдений, составившего 9 лет, было установлено 8 случаев инфицирования в области раны или рубца. У 2 из этих пациентов через 4 года после имплантации появилась инфекция вследствие истончения кожи над стимулятором с прободением последнего через кожу. В обоих случаях система была удалена. Через некоторое время последовала повторная имплантация системы на другом месте. Другие 6 пациентов были успешно вылечены консервативно. Несмотря на многолетнее использование этого метода и чисто амбулаторное лечение, нами до сих пор не наблюдалось ни одного случая возникновения менингита. Всем больным проводили предоперационную профилактику терапию с назначением антибиотиков. Имплантацию применяли при строжайшем соблюдении стерильности в операционной.