Оптимизация системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза

Имелись незначительные жалобы, связанные с кармашком для стимулятора и соединением между электродом и удлинителем. У пациентов с интратекальной опиоидной терапией чаще всего отмечалось неправильное расположение катетера и технические его дефекты. В 3 наблюдениях из 102 наблюдалось смещение катетера, что повлекло за собой ревизию с повторным наложением катетера. У 2 обследованных был установлен отрыв катетера от насоса, который в одном случае привел к развитию гигромы в области кармашка насоса. У другого больного был подтвержден отрыв катетера в области ligamentum flavum, который был вызван неправильной фиксацией катетера.

Механический функциональный сбой наблюдался у одного пациента с насосом, работающим на давлении газа. Технические проблемы с электронными насосами нами до сих пор не отмечались, и насосы, как правило, исправно работали до момента ожидаемого разряда аккумуляторной батареи.

Ликворные свищи в поясничном отделе появились в 6 наблюдениях. Обычно они являются краткосрочной проблемой и поддаются эффективному лечению при помощи давящей повязки. Операционные ревизии не были нужны в нашем клиническом материале.

В одном случае в ходе лечения наступило усиливающееся неврологическое ухудшение с симптоматикой поперечного поражения спинного мозга из-за образования интраспинальной гранулемы в области катетера. Это редкое осложнение потребовало декомпрессивной операции, однако через 2 мес после успешного выздоровления больной снова был установлен катетер для интратекальной опииоидной терапии.

Противопоставляя критикам наши данные по лечению хронических болевых синдромов, подчеркиваем задержку более широкого применения таких лечебных методик не вследствие осложнений, а об имеющихся в таких случаях технических проблемах. Представленные проблемы, как правило, не являются серьезными и поэтому они не должны сдерживать применения эпидуральной электростимуляции спинного мозга или хронической интратекальной терапии.

Анализ общих затрат пациентов с эпидуральной стимуляцией

Если рассматривать совокупность пациентов кумулятивно, то можно заключить, что общие затраты на лечение 113 пациентов в течение 2 лет до имплантации составили, в общем, примерно 2,7 миллиона евро, а на пациента - 23775 евро. В течение 2 лет после имплантации, в противоположность этому, возникали общие расходы в размере примерно 1,9 миллиона евро, а в целом на каждого пациента в отдельности 16675 евро. Это означает экономию в размере более 7000 евро на пациента только в первые два года после имплантации и общую экономию в размере более 800000 евро на всех 113 пациентов в течение 2 лет.

Таблица 1 Сравнение общих затрат 113 пациентов в течение 2 лет до и после имплантации

Основываясь на имеющихся данных, нами в завершение исследования определена точка пересечения, в которой общие затраты до и после имплантации взаимно компенсируются. Через 489 дня или примерно 16,5 мес. наступает равенство затрат или их покрытие. Именно в этот момент полностью оправдываются изначально кажущиеся высокими затраты на имплантацию.

Рис.16. Общие затраты (в €) на каждого пациента в течение 2 лет до и 2 лет после имплантации стимулятора (n= 113)

Анализ общих затрат пациентов с интратекальной опиоидной терапей

Если рассматривать совокупность пациентов кумулятивно, то можно заключить, что общие затраты на лечение 85 пациентов в течение 2 лет до имплантации составили, в общем, примерно 3,5 миллиона евро, а на пациента - 40930 евро. В течение 2 лет после имплантации, в противоположность этому, возникали общие расходы в размере примерно 1,2 миллиона евро, а в целом на каждого пациента - 14026 евро. Это означает экономию в размере примерно 27000 евро на пациента только в первые два года после имплантации и общую экономию в размере более 2287000 евро на всех 85 пациентов в течение 2 лет.

Таблица 2 Сравнение общих затрат в течение 2 лет до и после имплантации

Рис.17. Распределение общих затрат на каждого пациента в течение 2 лет до и после применения интратекальной терапии (n=85)

Основываясь на имеющихся данных, нами в завершение исследования определена точка пересечения, в которой общие затраты до и после имплантации взаимно компенсируются. Уже через 166 дня или примерно 6 мес. наступает равенство затрат или их покрытие. Именно в этот момент полностью амортизируются/оправдываются изначально кажущиеся высокими затраты на имплантацию.

Анализ соотношения «затраты - эффект»

Существенные затраты на непрерывную и комплексную обезболивающую терапию, зачастую продолжительная неработоспособность и вытекающее из этого большое количество ранних выходов на пенсию представляют собой главную проблему и нагрузку для социальных систем в ведущих промышленно-развитых государствах.

Выполненный нами подробный анализ соотношения "затраты - эффект" показывает, что такое лечение можно считать экономичным методом и что изначально высокие затраты оправдываются уже после короткого времени. Полностью амбулаторное лечение при таком большом количестве пациентов до сих пор не проводилось и также способствует существенному сбережению затрат.

В рассмотрение были включены затраты на медикаменты, посещения врача и лечение, расходы на пребывание в больницах и стационарную реабилитацию, а также издержки на имплантацию. Небольшие группы расходов из-за своей незначительности или отсутствующей информации от пациентов или носителей затрат были исключены из анализа. Все использованные данные и цены основываются на информации от носителей затрат (общества больничного или пенсионного страхования) и производителей имплантатов.

Наши результаты анализа соотношения «затраты - эффект», обширно изложенные в приложениях диссертации, дали нам еще один веский аргумент в пользу интратекальной опиоидной терапии, что должно теперь убедить еще сомневающихся врачей и носителей затрат, которые зачастую не дооценивают этот метод, в его эффективности и экономичности.

Выводы

1. Длительная эпидуральная электростимуляция спинного мозга в настоящее время является наиболее эффективным способом лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами, обусловленными облитерирующим эндоартериитом, симпатической мышечной дистрофией и последствиями неудачной операции на позвоночнике. Выполняемые такого типа лечебные процедуры у данной категории больных остаются высокоэффективными в 45,6% случаев, у которых на 75,0% и более отмечается уменьшение боли. Эффективность данного метода является длительной и сопровождается улучшением качества жизни пациента по всем основным параметрам.

2. В ходе эпидуральной электростимуляции спинного мозга в течение первых 4 лет после такого лечения отмечается некоторое уменьшение эффективности данного лечения. Эти проявления наиболее заметно возникают при периферических невропатиях (12,4%), фантомных болях (12,3%, рассеянном склерозе (10,3%), синдроме неудачной операции на позвоночнике (5,9%), облитерирующем эндоартериите (5,1%), органических поражениях спинного мозга (5,1%) и симпатической мышечной дистрофии (3,1%).

3. Частота встречаемости и выраженности нежелательных побочных эффектов при длительном лечении хронического болевого синдрома методом эпидуральной электростимуляции спинного мозга значительно (более чем в 3 раза) ниже по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, включающей употребление различных аналгетиков. Наркотическая зависимость и аллергические реакции при таком электрическом воздействии не развиваются, а печеночная или почечная недостаточность не являются в данных случаях ограничивающим фактором к такому варианту малоинвазивного вмешательства.

4. Лечение с применением хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга дает возможность больному освободиться от постоянного приема обезболивающих препаратов. Такие параметры в оценке качества жизни по шкале VAS, как «проведение свободного времени и отдыха», «профессиональная деятельность», «общественно-социальные мероприятия» улучшаются на 20,0% в сравнении с результатами лечения традиционными способами.

5. Для лечения пациентов с длительным (5 и более лет) анамнезом хронического болевого синдрома, высокой интенсивности болевых ощущений, а также для лечения больных с невропатическими и фантомными болями наиболее эффективной считается методика хронический интратекальной опиоидной терапии. Среди данной категории больных отличные и хорошие результаты наблюдаются в 40,0 % случаев и сопровождаются улучшением всех параметров качества жизни обследованного.

6. В ходе длительной интратекальной опиоидной терапии фармакологическая переносимость развивается заметно медленнее и в меньшей степень, чем при системном применении данного вида фармпрепаратов. В наших наблюдениях такое лечение в большинстве случаев приводит к постепенному удвоению дозы препарата в течение 3 лет, но в дальнейшем увеличение дозы по истечению названного периода времени обычно не требуется и при этом аналгетических эффект лечения остается неизменно высоким.

7. Пациенты, страдающие хроническим болевым синдромами вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, комплексного регионарного болевого синдрома, деафферентационного поражения нервного ганглия вследствие опоясывающего лишая или рассеянного склероза, могут эффективно лечиться отдельными методами современной функциональной нейрохирургии. Уменьшение интенсивности болевого синдрома у вышеназванных категорий больных по данным проведенного исследования составляет 59,9% у пациентов после длительной эпидуральной стимуляции спинного мозга, а после интратекальной опиоидной терапии она равняется 55,7%.

8. Современная функциональная нейрохирургия располагает достаточно эффективными методами лечения больных с различными болевыми синдромами при доступных экономических затратах. Применение длительной электростимуляции спинного мозга в таких случаях проводит к окупаемости лечении после имплантации электростимулятора уже 489 ней с учетом затрат на приобретение должной аппаратуры. В случаях применения длительной интратекальной опиоидной терапии затраты составляют окупаемость уже через 166 дней.

Практические рекомендации

При наличии стойкого болевого синдрома, не поддающегося патогенетическому лечению и носящего характер невропатических, деафферентационных или фантомных болей, приоритетным должно оставаться лечение с использованием имплантируемых нейромодуляционных систем. Принятие решения об имплантации электростимуляторов или минипомп следует осуществлять только после периода тестирования, продолжающегося не менее 10 дней и проходящего в привычной для пациента домашней обстановке.

Для успешного лечения с применением рекомендованной нейромодуляции необходимо обучение пациента приемам обращения с пультом наружного управления и проводить постоянный, не менее 1 раза в месяц медицинский контроль функционирования имплантированных систем. Метод хронической интратекальной опиоидной терапии может применяться только при наличии медицинских центров, оснащенных необходимым оборудованием и имеющих специально обученный персонал, осуществляющий постоянный контроль за лечением.

Применение метода длительной эпидуральной электростимуляции и интратекальной опиоидной терапии требует дополнительного обучения врачей неврологов, альгологов и других заинтересованных специалистов, а также создание специализированных центров для мониторинга пациентов и обмена практическим опытом. При определении показаний к нейромодуляционному лечению необходима консультация психолога и всестороннее изучение болевого анамнеза. Психологический статус пациента является важным критерием отбора больных, определяющим успех терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зеелигер, А. Нейромодуляция при хронических болевых синдромах А. Зеелигер // Поленовские чтения : Материалы конф. - СПб., 2006. - С. 281-282.

2. Зеелигер, А. Катетерная гранулома как осложенения длительного интратекального применения морфина / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Паллиативн. мед. и реабил. - 2007. - № 4. - С. 33-35.

3. Зеелигер, А. Нейростимуляция в терапии хронических невропатических болей при синдроме неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome-FBSS) / А. Зеелигер // Мед. акад. журн. - 2007. - Т. 7, № 4. - С. 100-104.

4. Зеелигер, А. Нейростимуляция у пациентов с хроническими невропатическими Болями при так называемом синдроме неудачной операции на позвоночнике (Мировой и собственный опыт) / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 2007. - № 1. - С. 53-59.

5. Зеелигер, А. Применение вещества циконотид для лечения хронических болевых симптомов / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Поленовские чтения : Материалы конф. - СПб., 2007. - С. 321-322.

6. Зеелигер, А. Стимуляция периферических нервов при комплексных региональных болевых синдромах и фантомных болях / А. Зеелигер // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 3. - С. 53-57.

7. Зеелигер, А. Интратекальная терапия с баклофеном / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Паллиативн. мед. и реабил. - 2008. - № 1. - С. 11-16.

8. Зеелигер, А. Интратекальная терапия баклофеном для лечения тяжелых спастических синдромов/ А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 92-93.

9. Зеелигер, А. Интратекальное применение баклофена при спастических болевых синдромах / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Поленовские чтения : Материалы конф. - СПб., 2008. - С. 365-367.

10. Зеелигер, А. Интратекальное применение баклофена при спастических и хронических болевых синдромах/ А. Зеелигер, В.П. Берснев// Вестн. ТГУ. - 2008. - Вып. 8. - С. 31-39.

11. Зеелигер, А. Интратекальное применение баклофена при спастических и хронических болевых синдромах/ А. Зеелигер, В. П. Берснев // Неврол. вестн. - 2008. - № 4. - С. 121-124.

12. Зеелигер А. Интратекальное применение баклофена при спастических и хронических болевых синдромах / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Поленовские чтения : Материалы конф. - СПб., 2008. - С. 365-366.

13. Зеелигер, А. Комплексное нейромодуляционное лечение больных с хроническими болями/ Н.Ю. Мельник, А. Зеелигер// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 151-153.

14. Зеелигер, А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых хронических болей/ А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник// Вестн. ТГУ. - 2008. - Вып. 7. - С. 43-48.

15. Зеелигер, А. Методы нейромодуляции в лечении хронических болевых синдромов / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Хир. позвоночника. - 2008. - № 1. - С. 46-50.

16. Зеелигер, А. Опыт применения эпидуральной стимуляции спинного мозга в лечении фармакорезистентной нейрогенной боли / А. Зеелигер, В. П. Берснев // Неврол. вестн. - 2008. - № 1. - С. 44-48.

17. Зеелигер, А. Отдаленные результаты хронической электростимуляции спинного мозга при лечении болевого синдрома/ А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 88-90.

18. Зеелигер, А. Отдаленные результаты эпидуральной электростимуляции при лечении хронического болевого синдрома // Укр. cъезд нейрохир. - Днепропетровск, 2008. - С. 103-105.

19. Зеелигер, А. Оценка качества жизни пациентов с хроническим болевым синдромом в ходе длительной эпидуральной электростимуляции / А. Зеелигер, Н. Ю. Мельник // Укр. cъезд нейрохир. - Днепропетровск, 2008. - С. 106-108.

20. Зеелигер, А. Оценка показателей качества жизни в ходе длительной электростимуляции спинного мозга у пациентов со стойкими болевыми синдромами/ Н.Ю. Мельник, А. Зеелигер// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 153-154.

21. Зеелигер, А. Примененние вещества циконотид для лечения тяжелых хронических болевых синдромов/ А. Зеелигер, В.П. Берснев// Вестн. ТГУ. - 2008. - Вып. 7. - С.49-53.

22. Зеелигер, А. Применение хронической интратекальной терапии в лечении больных с резистентными болями/ Н.Ю. Мельник, А. Зеелигер// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 154-156.

23. Зеелигер, А. Применение эпидуральной стимуляции спинного мозга в лечении тяжелых хронических болевых синдромов / А. Зеелигер // Поленовские чтения : Материалы конф. - СПб., 2008. - С. 367-368.

24. Зеелигер, А. Примененние вещества циконотид для лечения тяжелых хронических болевых синдромов/ А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник// Современные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. - Саратов, 2008. - С. 90-92.

25. Зеелигер, А. Хроническая нейромодуляция в лечении болевого синдрома / А. Зеелигер // Рос.-японск. нейрохир. симп. - СПб., 2008. - С. 112-118.

26. Seeliger, A. Erste Erfahrungen in der Anwendung der epiduralen Rьckenmarkstimulation bei chronischen Schmerzsyndromen / A. Seeliger, G. Nisch // Bucher Lesungen. - Berlin, 1990. - P. 166-171.

27. Seeliger, A. Die Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzsyndrome mit Rьckenmarkstimulation / A. Seeliger // Nervenarzt. - 1991. - Vol. 53. - P. 69-73.

28. Seeliger, A. Intrathekale Morphintherapie mit implantierbaren Schmerzpumpen bei 10 Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen / A. Seeliger, M. Schulz // Bucher Lesungen. - Berlin, 1992. - P. 112-116.

29. Seeliger, A. Intrathekale Medikamententherapie mit Schmerzpumpen bei chronischen Schmerzsyndromen / A. Seeliger // Zeitschrift fьr дrztl. - Fortbildung Uni. Kцln; Kцln, 1993. - P. 8-11.

30. Seeliger, A. Intrathekale Opioidtherapie bei chronischen Schmerzsyndromen benigner Дtiologie ьber implantierbare Medikamentenpumpen / A. Seeliger // Der Schmerz . - 1993. - Vol. 5. -P. 28-36.

31. Seeliger, A. Die Anwendung der Rьckenmarkstimulation bei Patienten mit failed back surgery syndrome, Jubilдumskonferenz anlдsslich des 40-jдhrigen Bestehens der neurochirurgischen Klinik Berlin Buch. / A. Seeliger, W.D. Siedschlag //- Berlin, 1994. - P. 23-28.

32. Seeliger, A. Neuromodulation bei chronischen Schmerzsyndromen, deutscher Schmerztag / A. Seeliger. - Heidelberg, 1994. - P. 9-11.

33. Seeliger, A. Spinale Neurostimulation / A. Seeliger // Der Schmerz . -1996. - Vol. 5. - P. 243-246.

34. Seeliger, A. Die intrathekale Baclofentherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen und Spastik / A. Seeliger, D. Akbarpour // Kцlner Schmerzkongress. - Kцln, 1997. - P. 121-124.

35. Seeliger, A. Die epidurale Rьckenmarkstimulation bei Postnucleotomie-Syndrom / A. Seeliger // Zeitschrift Medtronic. - Dьsseldorf, 1997. - P. 5-8.

36. Seeliger, A. Patientenorientierte individuelle Schmerztherapie mittels implantierbarer Schmerzpumpen, Deutscher Schmerztag / A. Seeliger. - Frankfurt, 1997. - P. 87-89.

37. Seeliger, A. Indikationen fьr die Anwendung der Neuromodulation / A. Seeliger, D. Akbarpour // Kцlner Schmerztage. - Kцln, 1998. - P. 29-33.

38. Seeliger, A. Die Anwendung der intrathekalen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzsyndromen nach Rьckenmarkverletzung, Zeitschrift Medtronic / A. Seeliger. - Dьsseldorf, 1999. - P. 13-17.

39. Seeliger, A. Langzeitbeobachtung bei 50 Patienten mit chronischen Schmerzsyndrom nach SCS-Anwendung / A. Seeliger, D. Akbarpour // Kцlner Schmerztage. - Kцln, 2000. - P. 67-70.

40. Seeliger, A. Цkonomische Gesichtspunkte bei der Anwendung der Neurostimulation / A. Seeliger, D. Akbarpour // Deutscher Schmerztag. - Frankfurt, 2000. - P. 156-159.

41. Seeliger, A. Neuromodulation bei chronisch neuropathischen Schmerzsyndromen / A. Seeliger // Zeitschrift fьr Schmerztherapie. - 2001. - Vol. 2. - P. 23-25.

42. Seeliger, A. Neuromodulationstechniken in der Behandlung chronischer Schmerzkrankheiten / A. Seeliger // Nervenheilkunde. - 2001. - Vol. 21. - P. 250-256.

43. Seeliger, A. Mцglichkeiten der ambulanten Implantation von Neuromodulationssystemen / A. Seeliger, D. Akbarpour // Zeitschrift fьr дrztl. - Fortbildung Uni. Kцln; Kцln, 2002. - P. 16-22.

44. Seeliger, A. Probleme bei der Langzeitanwendung der SCS / A. Seeliger, D. Akbarpour // Deutscher Schmerztag. - Frankfurt, 2002. - P. 92-95.

45. Seeliger, A. Die Anwendung der peripheren Nervenstimulation zur Behandlung chronischer Neuropathien / A. Seeliger, D. Akbarpour // Kцlner Schmerzkongress. - Kцln, 2003. - P. 103-105.

46. Seeliger, A. Langzeitergebnisse der intrathekalen Schmerztherapie / A. Seeliger // Zeitschrift fьr Schmerztherapie. - 2003. - Vol. 4. - P. 10-12.

47. Seeliger, A. Die Anwendung von Doppelelektrodensystemen zur Verbesserung der Stimulationsergebnisse / A. Seeliger, D. Akbarpour // Der Schmerz. - 2004. - Vol. 5. - P. 38-42.

48. Seeliger, A. Die Verдnderung der Lebensqualitдt nach Langzeitanwendung der epiduralen Rьckenmarkstimulation / A. Seeliger, D. Akbarpour // Deutscher Schmerztag. - Frankfurt, 2004. - P. 196-198.

49. Seeliger, A. Neuromodulation bei Patienten mit CRPS / A. Seeliger // Greifswalder Wirbelsдulenkonferenz. - Greifswald, 2005. - P. 12-15.

50. Seeliger, A. Langzeitergebnisse der intrathekalen Opioidtherapie bei 50 Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen / A. Seeliger, D. Akbarpour // Wartburger Wirbelsдulenkonferenz. - Eisenach, 2005. - P. 8-12.

51. Seeliger, A. Langzeitergebnisse der SCS bei 30 Patienten mit FBSS / A. Seeliger, D. Akbarpour // Der Schmerz. - 2005. - Vol. 7. - P. 65-73.

52. Seeliger, A. Neuromodulationsverfahren bei chronischen Schmerzsyndromen in Junker U., Nolte T. Grundlagen der speziellen Schmerztherapie / A. Seeliger, D. Akbarpour, G. Schьtze // Medizin Wissen, Urban und Vogel. - Mьnchen, 2005. - P. 211-259.

53. Seeliger, A. Neue Mцglichkeiten in der SCS / A. Seeliger // Kцlner Schmerztage. - Kцln, 2005. - P. 12-14.

54. Seeliger, A. Kostenanalyse bei der Langzeittherapie mit SCS / A. Seeliger // Greifswalder Wirbelsдulenkonferenz. - Greifswald, 2006. - P. 12-17.

55. Seeliger, A. Minimal-invasive Schmerztherapie mittels Neuromodulation / A. Seeliger // Wartburger Wirbelsдulenkonferenz. - Eisenach, 2006. - P. 19-22.

56. Seeliger, A. Neuen Perspektiven in der SCS / A. Seeliger // Der Schmerz. - 2006. - Vol. 4. - P. 34-39.

57. Seeliger, A. Die Anwendung von Ziconotid in der intrathekalen Schmerztherapie / A. Seeliger // Kцlner Schmerztage. - Kцln, 2007. - P. 23-26.

58. Seeliger, A. Langzeitergebnisse der SCS bei 113 Patienten / A. Seeliger // Greifswalder Wirbelsдulenkonferenz. - Greifswald, 2007. - P. 17-21.

59. Seeliger, A. Erste Erfahrungen der Ziconotidbehandlung bei 5 Patienten mit chronischen Neuropathien // A. Seeliger, D. Akbarpour // Interdisziplinдre Schmerzkonferenz. - Mцnchengladbach, 2008. - P. 27-31.

Размещено на Allbest.ru