Психические расстройства с синдромом "отвергания" пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

19

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты)

МАТЕВОСЯН СТЕПАН НАРБЕЕВИЧ

Москва - 2009

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

За последние десятилетия увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Несмотря на достаточный накопленный опыт изучения больных с расстройствами половой идентификации (РПИ), врачи различных специальностей сталкиваются с весьма сложными, с точки зрения дифференциальной диагностики, задачами.

Первые научные попытки толкования феномена транссексуальности предпринял Р.Краффт-Эббинг (1896), который говорил об «эффеминации» и «эвирации» (психический сдвиг в женскую и мужскую сторону), а также о половой «трансмутации”. Ряд авторов пытались теоретически обосновать наличие промежуточных между абсолютно мужским и абсолютно женским полюсами форм этого нарушения (Вейнингер О., 1899; Карпентер Э., 1906, 1914; Юнг К.Г., 1935; Kinsey A., 1947). Впервые понятие транссексуализма ввел M.Hirschfeld (1910), а Н.Benjamin в 1953 г. дал феноменологическую характеристику данного расстройства.

Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференцированности транссексуализма и гомосексуализма, психических заболеваний, протекающих с нарушениями половой идентификации, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики у лиц, стремящихся к смене пола, D.Laub и N.Fisk (1974) с прагматически предложили выделить их в особую нозографическую группу и обозначать состояния как синдром «отвергания» пола (впоследствие он был назван «половой дисфорией» - Gender Dysphoria Syndrome). Указанное определение не нашло отражения в международных классификациях, однако поныне широко используется как в зарубежной, так и отечественной посвященной данной проблеме научной литературе.

В этиопатогенезе транссексуализма в большинстве психологических объяснительных моделей существенная роль отводится глубоким нарушениям в структуре взаимодействия «мать-дитя» в первые годы жизни (Stoller R., 1976; Secarelli P., 1986; Куттер П., 1997; МакДугалл Дж., 1999; Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998; Кернберг О., 2004). Некоторые авторы указывают на ведущую роль генетических и биологических факторов (Васильченко Г.С., 1983; Dessens A., Cohen-Kettenis P., Money J. и др., 1994; van Goozen S. и др., 1998; Green R., Keverne E., 2000; Kruijver F., Zhou J.и др., 2000; Gelfer M., Schofield K., 2000; Cohen-Kettenis P.).

В ряде работ, посвященных психопатологии транссексуализма (Burger-Prinz H., 1955; Burchard J., 1965; Benjamin H., 1969; Белкин А.И., 1973, 1979, 2000; Васильченко Г.С., 1984; Pauly I., 1992; Бухановский А.О., 1993; Василенко Л.М., 1995; Григорьева Т.Н., 2005), были заложены основы широкого подхода, позволяющего описывать транссексуализм как нозологическую единицу, которую следует отличать от других патологических состояний. P.Cohen-Kettenis и L.Gooren (1999) подчеркивали нерешенность проблем психиатрической диагностики транссексуализма, показаний к психотерапии и коррекции пола и высокую вероятность ошибок.

Данные многих исследований говорят о том, что транссексуализм не является однородным образованием (Gittleson N., Levine S., 1966; Gittleson N., Dawson-Butterworth K., 1967; Finney J., Brandsma J., Tondow M., Lemaistre G., 1975; Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995; Fulcheri M., Bertone E., Barzega G., 1995; Василенко Л.М., 1995; Becker D., Mester R., 1996; Карпов А.С. 2000; а Campo J., Nijman H., Evers C., Merckelbach H., Decker I., 2001; Van Os, 2002; Григорьева Т.Н., 2005), представляя собой широкий спектр психопатологических состояний. Кроме того, существует ряд проблем, связанных с нечеткостью диагностических критериев, дефектов обследования и дифференциально-диагностическими трудностями. Следует признать, что клинические критерии транссексуализма, представленные в исследованиях данной патологии, в отличие от других психических расстройств, не дают четкой возможности его отграничения от других состояний, также протекающих с синдромом «отвергания» пола.

Основные недостатки диагностики транссексуализма, по мнению ряда авторов, сводятся к игнорированию некоторых характерных для этой патологии критериев, формальности описания психического статуса, наличию малодостоверной информации о психосексуальном развитии пациента без объективного ее подтверждения (Введенский Г.Е., 2004).

В классификации МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и др. Тем не менее, в настоящее время нет описаний клинических особенностей вариантов нарушений половой идентификации при различных психических расстройствах и не определены их дифференциально-диагностические признаки. Недостаточно разработанными на сегодняшний день остаются как вопросы ведения, так и выбор лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с различными вариантами расстройств половой идентификации.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное клинико-психопатологическое, психологическое и сексологическое исследование пациентов с синдромом «отвергания» пола в структуре различных нозологических групп с учетом гендерных различий. Приведены данные о распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентификации в Российской Федерации.

Описаны клинико-феноменологические особенности и закономерности формирования синдрома «отвергания» пола при различных психических расстройствах, включая особенности поведения в преморбиде, протекания пубертатного периода, становления психосексуальной сферы. Проведено их сравнение с клинико-феноменологическими особенностями транссексуализма, обозначены дифференциально-диагностические критерии при этих расстройствах.

Впервые описаны основные варианты синдрома «отвергания» пола при шизофрении в соответствии с их механизмами развития, определена роль патопластических факторов, влияющих на формирование тематической направленности бреда сексуальной метаморфозы. Описаны феноменологические особенности и динамика «кросс-дрессингового» поведения у больных шизофренией, представленных двумя основными разновидностями, согласно синдромальным характеристикам «кроссдрессинга» (без явлений трансвестизма и с трансвестизмом), имеющих ряд клинико-динамических, патопсихологических и сексологических характеристик, отражающих их специфику и по-разному патогенетически связанных с идеями смены пола.

Дана психопатологическая квалификация неприятия половых признаков при различных вариантах расстройств половой идентификации, описаны факторы определяющие мотивацию к смене пола, факторы дезадаптации до и после коррекции пола при транссексуализме у биологических мужчин (мужской транссекусализм - МТС) и биологических женщин (женский транссексуализм - ЖТС). Впервые проведено катамнестическое исследование лиц с синдромом «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности. Описаны явления психического дизонтогенеза при различных психических расстройствах, протекающих с синдромом отвергания пола.

Изучены сексологические особенности МТС и ЖТС, определены их отличия. Выявлены механизмы формирования расстройств половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и аномалии сексуального влечения при различных психических расстройствах. Выявлены общие патогенетические звенья в формировании половой дисфории при этих заболеваниях.

Впервые изучены психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом «отвергания» пола при различных нозологических формах с определением особенностей полоролевой идентичности, регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания, эмоциональной и смысловой интериоризации половой роли и особенности полоролевого поведения в ситуациях межполового общения, а также сексуальных предпочтений. Впервые представлен сравнительный анализ межполовых различий нарушений полового самосознания у больных перечисленных групп.

Проведено сопоставление особенностей формирования синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ среди лиц с синдромом «отвергания» пола и показано значение основного заболевания, преморбидных свойств и полоролевого конфликта при их возникновении.

Установлены медицинские и социокультурные проблемы смены пола, медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации, а также освещены медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола.

На основании сравнительного анализа полученных данных разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола отдельно для каждой из выделенных нозологических групп на основании механизмов их формирования. При нарушениях физического «Я» предложена техника телесно-ориентированной психотерапии на основе ранее разработанной методики (патент на изобретение № 2272575 от 27.03.2006 г.), направленной на выявление бессознательного образа тела, что позволило систематизировать оказываемую психотерапевтическую помощь, повысив тем самым ее эффективность.

Практическая значимость исследования. Результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания пола», будут способствовать улучшению диагностики таких нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.

Разработанная схема ведения подобных больных позволит врачам различных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и оказывать адекватную медицинскую помощь с проведением последовательных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая смену паспортного пола, динамическое наблюдение, психотерапию и психофармакотерапию.

Цель исследования. Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.

Задачи исследования

1. Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.

2. Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.

3. Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.

4. Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.

5. Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.

6. Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.

Гипотеза. Синдром «отвергания» пола при рассматриваемых психических расстройствах имеет различный механизм развития, один из вариантов которого - формирование стойкой транссексуальной идентичности, при котором лечебно-реабилитационнные мероприятия аналогичны тем, которые применяются при транссексуализме.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», лаборатории судебной сексологии института Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Полученные данные нашли применение в разработке стандартов оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации (2008), в составлении главы «Расстройства половой идентификации» в национальном руководстве «Психиатрия» (2008). Они используются также в работе Психоневрологического диспансера №2 УЗ ЗАО г. Москвы, на курсах повышения квалификации Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО), при обучении студентов на кафедре психиатрии медицинского факультета Государственной классической академии им. Маймонида, на кафедре клинической психологии РГГУ, на кафедре психологического консультирования факультета психологии Московского государственного областного университета. По материалам работы составлен протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации (2006).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной психиатрической конференции «Mental Health Perspectives in Public Health», посвященной 100-летию академика А.А.Меграбяна (г.Ереван, 2004); VI научно-практической конференция «Человек и социум. Проблемы взаимодействия», Институт клинического и прикладного психоанализа (г.Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г.Москва, 2004); 3-м научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2005); научно-практическом семинаре Русского психоаналитического общества (г.Москва, 2005); XIV съезде психиатров России (г.Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2005); научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России» (г.Москва, 2006); на APA's Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry «57th Institute on Psychiatric Services» (San Diego, CA, 2005); 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2006); Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции» (г.Москва, 2005); Международной конференции «Зигмунд Фрейд - основатель новой научной парадигмы в теории и практике» (г.Москва, 2006 г.); Втором национальном конгрессе по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье» (г.Москва, 2006 г.); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г.Москва, 2006); 5-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2007); Российской конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г.Москва, 2007); 6-м научно-образовательном форуме «Мужское здоровье» (г.Москва, 2008); Российской конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г.Москва, 2008). Диссертация апробирована на проблемной комиссии «…….» ФГУ Московский НИИ психиатрии … … 2009 г. и рекомендована к защите.

1. Синдром «отвергания» пола характерен как для транссексуализма, так и для различных психических расстройств и имеет свои феноменологические особенности в зависимости от их диагностической категории. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.

2. Факторами, предрасполагающими к возникновению расстройств половой идентификации являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная «почва», особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера.

3. Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах, при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройств половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы позволят более успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.

4. Основными нарушениями сексуального развития при синдроме отвергания пола являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажение психического и физического Я.

5. Клинические проявления синдрома «отвергания» пола в структуре различных психических расстройств характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями смены пола с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. В каждой нозологической группе, у мужчин и женщин, его механизмы формирования различны.

6. Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме «отвергания» пола зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности, затрудняющей социальную и сексуальную адаптацию.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 549 страницах машинописного текста, из них 470 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (192 работы на русском языке и 384 на иностранных языках) и приложения. Работа иллюстрирована 145 таблицами и 32 рисунками.

Объект исследования

отвергание пол психический лечебный

Обследованию подвергались лица, обратившиеся в связи с недовольством своей половой принадлежностью, желанием гормональной и/или хирургической коррекции пола вне зависимости от наличия текущих психических расстройств (всего 430 человек). В исследование были включены только лица, прошедшие полное психолого-психиатрическое, сексологическое и эндокринологическое обследование (247 пациентов: 97 мужчин и 152 женщины), обратившихся по своей инициативе в Московский городской психоэндокринологический центр при ПНД №2 с просьбой о смене пола. Из исследования исключались лица с эндокринной патологией и интерсексуальными состояниями (адреногенитальный синдром, синдром Тернера, синдром андрогенной нечувствительности, гермафродитизм, псевдогермафродитизм и др.).

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования

В процессе исследования пациенты в зависимости от их синдромально - нозологических характеристик были разделены на 4 группы:

1 группу составили 88 пациентов, у которых был диагностирован транссексуализм (F64.0), из них 11 лиц с МТС и 77 - с ЖТС.

2 группу - 78 больных (55 - мужчин, 23 - женщин) с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра (F 20-F29);

3 группу - 22 человека (8 - мужчин, 14 - женщин), которым в соответствии с критериями МКБ-10 был установлен диагноз органического психического расстройства (F00-F09).

4 группу - 59 человек (23 - мужчины, 36 - женщин) с расстройствами личности (F60-F69).

Сравнительная оценка клинико-психопатологических, сексологических и психологических особенностей пациентов обследуемых групп проводилась с группой больных транссексуализмом. Далее проводился сравнительный анализ межполовых различий в каждой клинической группе. При психологическом исследовании показатели полового самосознания в исследуемых группах сравнивались с таковыми из контрольной группы здоровых мужчин (25 чел.) и женщин (25 чел.).

Катамнестическое исследование было проведено у 134 пациентов, из которых 56 пациентов с транссексуализмом (9 мужчин и 47 женщин), 30 пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20 мужчин и 10 женщин), 16 пациентов с органическими психическими расстройствами (6 мужчин и 10 женщин), 32 пациента с расстройствами личности (16 мужчин и 16 женщин). Период наблюдения - от 2 до 5 лет после установления диагноза. Все обследованные больные 2, 3, 4 групп отказывались от рекомендованной психо- и фармакотерапии.

Для определения распространенности РПИ в Российской Федерации нами были проанализированы данные нескольких лечебных учреждений г. Москвы, оказывающих помощь и ведущих наблюдение пациентов с РПИ.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, сексологический, психологический, статистический.

При изучении особенностей психического дизонтогенеза была использована классификация, предложенная Лебединским В.В. (1985) на основе типов дизонтогенеза, выделенных ранее Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннером (1957). Анализ проводился на основании анамнестических сведений и данных клинико-психопатологического исследования.

Сексологический анализ проводился с использованием шкал нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза, разработанных Г.Е.Введенским (2000), Е.В.Мединским (2006).

Психологическое исследование проводилось с использованием таких методик, как «МиФ» (маскулинность/фемининность) в модификации Т.Л.Бессоновой (1994); тест цветовых отношений (ЦТО) (Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 1998 г.).

На основе карты обследования была создана база данных по соответствующим карте разделам. Статистическая обработка включала в себя: анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), методы параметрической и непараметрической статистики (метод сравнения средних Т-Тест для независимых переменных, критерий Фишера, вычисление непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, многомерное шкалирование, иерархический кластерный анализ (программа «Statistica 6.0).

Общая клинико-социальная характеристика исследованного контингента

Изучение распространенности РПИ показало: 1) обращаемость в ведущие учреждения Москвы, оказывающие помощь лицам с РПИ, составляет в среднем 31, 6 мужчин и 30, 8 женщин в год, из которых диагноз «транссексуализм» устанавливается 16, 6 обратившимся мужчинам (52, 5%) и 21, 3 (69, 2%) женщинам; 2) другие, помимо транссексуализма, РПИ выявляются в среднем у 15 обратившихся мужчин (47, 5%) и 9, 5 (30, 8%) женщин в год; 3) соотношение женщины/мужчины составляет 1, 3:1 среди пациентов с транссексуализмом и 1:1, 6 среди пациентов с другими РПИ.

Средний возраст обследуемого контингента на момент обращения составил 28, 5 ± 0, 2 лет (у женщин - 25, 9 ± 0, 1лет, а у мужчин - 32, 1±0, 1 года). Следует отметить, что лишь в группе лиц с шизофренией встречались больные более старшего возраста (средний возраст 40, 6±0, 1 лет, а двое находились в возрасте 63 и 67 лет).

Во всех исследуемых группах была выявлена высокая частота встречаемости наследственной отягощенности нервно-психическими заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1. Наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями в исследуемых группах

* сумма более 100 объясняется тем, что в некоторых случаях имело место сочетание тех и других отягощающих наследственность заболеваний у одного и того же лица.

Проявления органически неполноценной «почвы» наблюдались во всех исследуемых группах (табл.2) и представляли собой широкий спектр состояний, связанных с наличием органического поражения головного мозга различной этиологии, однако по своим клиническим характеристикам и тяжести состояний не имели признаков нарушений, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10 - «органические психические расстройства» (F00-F09), рассматриваемых нами в отдельной группе.

Таблица 2. Соотношение случаев органически неполноценной «почвы» в группах лиц с половой дисфорией

Данные о преморбидных особенностях характера среди обследованного контингента больных представлено в таблица 3.

Изучение особенностей развития в детстве показало, что соматические, аллергические и тяжелые инфекционные заболевания отмечались в 1 группе - 31, 8%, во 2 - 50%, в 3 группе - 27, 3%, а в 4 группе - 40, 6% случаев. Данные о ЧМТ во всех группах: в 1-й- 8, 2%, во 2-й - 19, 7%, в 3-й - 36, 4%, в 4-й - 15, 3% случаев.

Неврозоподобные расстройства в детском возрасте (фобии, ночные страхи, снохождение, сноговорение, логоневроз, энурез, эпизоды навязчивостей) отмечались во всех исследуемых группах (1-й - 16, 7%, 2-й - 47, 4%, 3-й - 40, 9%, 4-й - 30, 5%, p₁<0, 001).

Таблица 3. Сравнение особенностей преморбида в исследуемых группах

*Здесь и далее: р₁ - статистически достоверные отличия между 1 и 2 группами, р₂ - статистически достоверные отличия между 1 и 3 группами, р₃ - статистически достоверные отличия между 1 и 4 группами

** сумма более 100 объясняется сочетанием тех и других преморбидных черт характера у одного лица

Были отмечены межполовые различия преморбидных свойств в исследуемых группах.

У женщин 1 группы гармоничное развитие наблюдалось в 56% случаев, а у мужчин - 18, 2% (р=0, 02). Из других типов преморбида характерными оказались:

у женщин - гипертимный тип -21, 3%, а у мужчин - истероидный - 27, 3 %, преморбид по типу «образцовые дети» - 27, 3% и психастенический - 18, 2%.

У женщин 2 группы преобладали аутистические черты - 91, 3% (у мужчин - 67, 3%, р=0, 04), у мужчин - сенситивные - 29, 1% (у женщин - 4, 35%, р=0, 02), истероидные черты - 23, 6% и преморбид по типу «образцовые дети» - 47, 3%.

В 3 группе у женщин оказались характерными гипертимные и возбудимые черты - 35, 7%, аутистические - 35, 7% а у мужчин: истероидные - 50% (р=0, 04), астено-невротические - 12, 5% и психастенические (12, 5%) типы характеров.

В 4 группе у мужчин преобладали истероидные черты характера - 65, 2% (у женщин - 28, 6%, P=0, 008). Из других типов преморбида одинаково часто, и у мужчин и у женщин, отмечались аутистические (34, 8 % и 42, 9%), гипертимные и возбудимые (21, 7% и 17, 1%) и эмоционально лабильные (4, 6% и 5, 7%).

Таблица 4. Сравнительные данные по условиям воспитания у обследуемых больных

Указанные показатели отличаются от известных общих показателей неполных семей в популяции, где доля неполных семей в Российской Федерации составляет в среднем 14, 7-16% (Е.Б.Бреева, 1999).

Таблица 5. Особенности воспитания в семьях обследованных больных

Во всех исследуемых группах отмечено одинаковая частота воспитания по типу гиперопеки и среди мужчин и среди женщин. Гипоопека имела равное распределение в группах, но в 1 группе встречалась только у женщин.

В браке состояли 11, 3% из числа всех обследованных в момент обращения (мужчины - 20, 6%, женщины - 5, 3%). Ранее в браке состояли и в момент обследования были разведены 12, 6% исследуемых (19, 59% - 19 мужчин, 7, 89% - 12 женщин).

Таблица 6. Сравнительные данные по семейному положению и сожительству с сексуальным партнером у обследуемых пациентов

Анализ сравнения семейного положения показал, что лица из 2 группы, в сравнении с остальными, достоверно чаще вступали в супружеские отношения и чаще всех разрывали семейные узы (табл. 6).

Большинство больных 1, 3, 4 групп, в момент обследования, сожительствовали с гомосексуальным партнером, в отличие от пациентов 2 группы, которые имели гомосексуального партнера лишь в 25, 6% случаев.

Таблица 7. Сравнительные данные по уровню образования в исследуемых группах

Профессиональная деятельность среди женщин чаще соответствовала противоположному биологическому полу в 53, 3 % случаев, среди мужчин - значительно реже - 17, 6 % случаев. 4, 1 % мужчин и 6, 7% женщин заняты были «нейтральной» профессиональной деятельностью. Не работали в момент обследования 51, 5% обратившихся за помощью мужчин и 12, 0% женщин.

Клинико-феноменологические особенности транссексуализма

Проявления психического дизонтогенеза были выявлены в 44, 3% случаев. Наиболее часто отмечалось (равно как у мужчин так и у женщин) задержанное психическое развитие (36, 4%) и значительно меньше - дисгармоническое развитие (у мужчин в 18, 2% случаев и у женщин в 6, 5% случаев). В 28, 4% случаев были отмечены задержки психического развития конституционального генеза, в 5, 7% - связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями, 2, 3% - психогенного происхождения, связанные с неблагоприятными условиями воспитания.

В пубертате в 48, 9% случаев имели место психастенические проявления в виде чувства ущербности, неуверенности в себе, подавленности, в 30, 6% случаев- невыраженные аффективные расстройства в виде астено-депрессивных состояний и в 18, 4 % случаев - ситуациионных, психогенных реакций. На фоне актуализации внутрипсихического (полоролевого) конфликта в субъективно значимые периоды (первая влюбленность, появление вторичных половых признаков, неприятие сверстниками и пр.) происходило усложнение депрессивной симптоматики, нередко с характерологическими реакциями протеста и оппозиции (39, 2%). У 4, 7% имело место патологическое течение пубертата, имеющее сходство с атипичным пубертатным кризом и характеризующееся патологическим преувеличением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективных и поведенческих нарушений, в том числе, и расстройствами влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению. Данные нарушения ограничивались пубертатным возрастом. Признаки социальной дезадаптации (в 76% случаев), характеризовались уклонением от социальных контактов, снижением успеваемости, избеганием общения со сверстниками или выбором референтной группы, противоположной своему полу.

Неприятие к половым признакам отмечалось достаточно часто как у мужчин, так и у женщин. Степень выраженности неприятия варьировала от недовольства, ощущения неудобства и борьбой с внешними проявлениями до игнорирования с отказом от использования в сексуальных контактах и желанием избавиться от собственных половых органов, стремлением приобрести половые органы другого пола.

У женщин значимым являлась легализация противоположной социальной половой роли, у мужчин - стремление приобрести половые признаки противоположного пола.

Результаты исследования коморбидных психопатологических состояний, показали, что в обследованной группе они выявлялись в виде: 1) вторичных (психогенно обусловленных) расстройств, вызванных наличием внутриличностного (полоролевого) конфликта; 2) психопатологических состояний, связь которых с полоролевым конфликтом проследить не удается.

Коморбидные транссексуализму состояния ограничивались симптомокомплексом расстройств непсихотического регистра, в виде расстройств аффективного, невротического и соматоформного спектра. Аффективные нарушения проявлялись в виде депрессивных эпизодов различной степени выраженности (ЖТС - 27, 3%, МТС - 63, 6%, р=0, 05), смешанных аффективных расстройств (ЖТС - 5, 2%, МТС - 18, 2%), нарушений настроения в виде дистимий (ЖТС - 15, 6%, МТС - 9%). Невротические и соматоформные расстройства выражались тревожно-фобическими (ЖТС - 10, 4%, МТС - 18, 2%), обсессивно-компульсивными (ЖТС - 3, 4%, МТС - 18, 2%) и паническими расстройствами (ЖТС - 3, 9%, МТС - 18, 2%), агорафобией (ЖТС - 3, 9%, МТС - 18, 2%), социальной фобией (ЖТС - 6, 8%, МТС - 9%). Эти показатели отличаются от имеющихся данных (распространенность в популяции 0, 4-0, 6% и 4, 8-6, 7% в течение жизни) в клинике пограничной психической патологии (Starevi V., Uhlenhurh E, Kellner R., Pathak D., 1992, Magee W., Baton W., Witthen H. et al. 1996, Сергеев И.И, Дмитриева Л.Г., 1997, Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. и соавт. 1998, Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998).

В 9% случаев среди лиц с транссексуализмом наблюдались состояния, характеризующиеся как «невротическое формирование личности» (Ковалев В.В, 1978.), основой психогенеза которого, в данном случае являлось осознание неполноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств, вызванных дистрессом полоролевого конфликта.

Наличие суицидальных мыслей отмечали 50, 7 % больных. В 12, 3 % случаев имели место суицидальные попытки. Последние, как правило, происходили на фоне обострения полоролевого конфликта в условиях социально-психологической дезадаптации.

В 70 % случаев МТС и в 28, 2 % ЖТС к моменту обследования с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола, уже прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов. При МТС самостоятельный прием гормональных препаратов пациенты начинают на несколько лет раньше, чем при ЖТС.

Изучение наркологической патологии в группе показало, что синдром зависимости от алкоголя отмечался только у ЖТС (13%). Зависимостей от иных ПАВ ни среди мужчин, ни среди женщин выявлено не было. У 2 пациенток был диагностирован алкоголизм 2-ой стадии, а у остальных - 1-ой или 1-2-ой стадий. У большей части зависимых от алкоголя пациенток обнаруживались коморбидные психические расстройства невротического регистра.

На донозологическом этапе зависимости больные объясняли пристрастие к частому и эксцессивному употреблению алкоголя уменьшением тревоги и чувство напряжения, а алкогольное опьянение улучшало их способность к межличностным контактам.

На этапе сложившихся конкретных нозологических форм зависимостей в продолжении злоупотребления алкоголем определяющую роль играли сформировавшиеся синдромы психической и (или) физической зависимости.

Катамнестическое исследование показало, что все обследованные этой группы жили в противоположной социальной роли, внешне соответствовали ей и принимали заместительную гормональную терапию. Всем женщинам была проведена мастэктомия и 66, 7 % мужчинам маммопластика (р=0, 003), полную коррекцию анатомических половых признаков произвели 77, 8% мужчин и 27, 7 % женщин (р=0, 007). Большинство как мужчин, так и женщин, положительно оценивали свой внешний облик. Постоянных сексуальных партнеров имели при ЖТС в 72, 3% и при МТС в 45, 5% случаев. Вдвое чаще при МТС (44, 4%) отсутствовали постоянные сексуальные партнеры (ЖТС - 21, 3%). Значимо чаще состояли в браке и могли установить длительные партнерские отношения при ЖТС (68, 1%), (МТС - 11, 1%, p=0, 002).

Среди факторов ранней дезадаптации (до коррекции пола) отмечались межполовые отличия по следующим показателям: требование строгой полоролевой дифференцировки в микросоциальной среде (ЖТС - 58, 5% и МТС - 90, 1%, p=0, 04), конфликтные отношения с родителями (ЖТС - 84, 4%, МТС - 27, 3%, р=0, 002), внутриличностный конфликт из-за несоответствия самоощущения и внешних половых признаков (ЖТС - 93, 5%, МТС - 54, 5%, р=0, 002).

Среди факторов поздней дезадаптации (после коррекции пола) выявлено статистически значимое отличие по показателю - функциональная неспособность вновь сформированных половых органов (МТС - 27, 3%, ЖТС - 5, 2%, р=0, 04), а по остальным факторам (неудовлетворительный косметический эффект хирургической коррекции половых признаков, послеоперационные дефекты, соматические осложнения после хирургических операций) отличий выявлено не было.

Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с транссексуализмом. Анализ особенностей половой идентификации показал, что общими для МТС и ЖТС оказались связи между нарушением на стадии базовой половой идентичности (отождествление с персонажами противоположного пола) и нарушениями физического «Я» (стремление физически походить на противоположный пол) и нарушениями психического «Я» на этапе половой роли (предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли) и на этапе психосексуальных ориентаций (выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола) (Диаграмма 1, 2).

Диаграмма 1. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у лиц с МТС

При МТС коррелируют: 1)нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластер 9-10, коэф.корр. 0, 81); 2) нарушения психического «Я» на этапах половой роли и искажения психосексуальных ориентаций (6-16 коэф.корр. 0, 77); 3) нарушения физического «Я» на этапе базовой половой идентичности (предпочтение внешних атрибутов другого пола) с нарушениями на этапе психосексуальных ориентаций (ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу - предпочтение общения с лицами противоположного пола) (кластер 4-11-12).

Таким образом, при МТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать другому полу связано с ведущим нарушением в виде искажения физического «Я».

При ЖТС коррелируют: 1) нарушения психического «Я» на этапе базовой идентичности (кластер 3-8, коэф.корр.0, 3); 2) нарушения физического «Я» на этапе половой роли (кластеры 8-9, коэф. корр. 0.3, 8-10 коэф. корр. 0, 3) связаны с элементами гиперролевого поведения; 3) нарушения психического «Я» на разных этапах развития (кластер 6-11, коэф. корр. 0, 27); 4) нарушения психического «Я» на этапе базовой половой идентичности с нарушениями физического «Я» на этапе половой роли (кластер 3-9-10).

Диаграмма 2. Результаты многомерного шкалирования феноменов РПИ у лиц с ЖТС

Таким образом, при ЖТС ощущение принадлежности или стремление соответствовать противоположному полу связано с нарушением психического «Я» на этапе базовой идентичности, которое на этапе половой роли может осложняться искажением физического «Я».

Результаты сравнительного анализа сексуального дизонтогенеза показали, что общими для МТС и ЖТС факторами являются: 1) преобладание задержек психосексуального развития; 2) корреляция между выпадением стадии любопытства к половым органам до 7 лет и выпадением дистинкции; 3) в ряде случаев любопытство к половым органам было направлено на свой пол.

Диаграмма 3. Результаты иерархического кластерного анализа феноменов сексуального дизонтогенеза лиц с ЖТС

На диаграмме 3 виден четко обособленный кластер 9-10-11-12 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки до 7 лет - отсутствие периода проявлений дистинкции - гипертрофия платонической фазы либидо - редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо).

Диаграмма 4.Результаты иерархического кластерного анализа лиц феноменов сексуального дизонтогенеза с МТС

На диаграмме 4 видны: 1) кластер 10-13 (гипертрофия платонической фазы развития либидо - пороки развития урогенитального аппарата); 2) кластер 8-9 (отсутствие любопытства, направленного на половые признаки, до 7 лет- отсутствие периода проявлений межполовой агрессии или негативизма); 3) кластер 11-15-12-16 (редукция или отсутствие эротической и сексуальной фаз либидо - оволосение лобка позже 16 лет - инфантильно-грацильный диспластический вариант конституции - форма первой эякуляции при ночной поллюции позже 16 лет). Если первый и третий кластеры показывают связь нарушений сомато- и психосексуального развития, то наличие второго говорит о том, что возможно изолированное нарушение психосексуального развития, связанное с выпадением стадий.

В отличие от сексуального дизонтогенеза при ЖТС, при МТС выпадение любопытства к половым органам и дистинкции не связано с гипертрофией платонического либидо, а последнее обнаруживает корреляции с нарушением соматосексуального развития.

Изучение особенностей сексуального поведения показало, что:

При ЖТС преобладала мастурбация периода юношеской гиперсексуальности (71, 9%), первый половой контакт у большинства (87, 1%) был с гомосексуальным объектом. Гетеросексуальные контакты совершались из желания «проверить себя» в рамках женской роли и отрицательно или амбивалентно оценивались. Удовлетворенность половой жизнью в длительных связях отмечали 77% пациентов.

Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности отмечалась при МТС в 62, 5% случаев. Только половина имела половые контакты, причем первый половой контакт у 33, 3% - с гетеро-объектом. Последние оказались неудачными и были отрицательно оценены. При гомосексуальных контактах оргазм отсутствовал, хотя отмечалось психологическое удовлетворение.

Удовлетворенность половой жизнью в длительной связи на момент обследования отмечалась у 50%, а частая смена партнеров - у 33, 3% исследованных.

Клинико-феноменологические особенности шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с синдромом «отвергания» пола

Таблица 8. Формы шизофрении и расстройств шизофренического спектра в исследуемой группе

Психический дизонтогенез: искаженное психическое развитие в данной группе проявлялось в виде психического инфантилизма (у 19, 2% обследованных) (соотношение мужчин и женщин 1:4, 8), проявления которого были схожи с синдромом «раннего детского аутизма». В 28, 2% случаев наблюдался аутистический характер игр. В 12, 5 % случаев у детей при игровой деятельности имели место дихотомические проявления, что выражалось неспособностью отличия внешнего от внутреннего (границы тела и психических процессов, субъекта от объекта), телесного от психического (ощущений от эмоций), мужского и женского. Патологическое фантазирование (25, 6% случаев) выражалось в виде аутистических фантазий, часто проявляющихся в играх с перевоплощением.

Признаки патологического пубертата выявлены у женщин в 26, 1% случаев, у мужчин-в 5, 5%, р=0, 02). У 3-х мужчин в этом периоде были отмечены расстройства пищевого поведения (нервная анорексия) и ипохондрические расстройства (9, 1%). 41% обследованных из этой группы чувствовали себя отверженными, что значимо чаще, чем в группе лиц с ТС (15, 9 %, р=0, 001).

Расстройства сексуального развития в этой группе диагностировались как «Другие расстройства половой идентификации» (F64.8).

Ведущим психопатологическим синдромом на момент обследования являлись сверхценные идеи смены пола (женщины - 73, 9%, мужчины - 38, 2%, р=0, 006), паранойяльные бредовые идеи половой трансформации (женщины - 17, 4%, мужчины - 52, 7%, р=0, 005), психопатоподобный синдром (женщины - 30, 4%, мужчины - 3, 64%, р=0, 002).

Аффективные колебания отмечались в анамнезе у всех обследованных больных в виде эндогенных аффективных фаз (депрессивных - 69, 2% и маниакальных -30, 8%).На фоне депрессивного состояния отмечались суицидальные попытки (12, 8%).

Неприятие половых признаков наблюдались одинаково часто у мужчин и женщин (78, 2% и 87% соответственно), при этом отмечались статистически значимые различия негативного отношения ко вторичным половым признакам, по сравнению к первичным (женщины - 87%, мужчины - 60%, р=0, 005). 3 мужчин подвергли себя самокастрации, мотивируя такое поведение резким неприятием собственных гениталий.

Как и в группе лиц с транссексуализмом, мужчины чаще прибегали к самостоятельному приему гормональных препаратов с целью обретения вторичных половых признаков противоположного пола (мужчины - 74, 5 %, женщины - 39, 1%, р=004). Статистически значимых отличий во времени начала приема гормональных препаратов выявлено не было.

У 21, 2 % (12 мужчин) отмечена врожденная патология урогенитального аппарата (крипторхизм - 10, 1%, фимоз - 5, 5%, гипоспадия - 1, 8%, варикоцеле - 9, 1%). Наблюдаемая часто...