Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru//

47

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами

Божко Семен Андреевич

Москва - 2009

Работа выполнена в Московской медицинской академии

им. И.М.Сеченова

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зилов Вадим Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна

Доктор медицинских наук, профессор Мейзеров Евгений Емельянович

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Александрович

Ведущее учреждение:

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится «___» ____________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии (121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии (121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

Автореферат разослан «___»___________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Здоровье населения является важнейшим фактором национальной безопасности государства. Стремительное ухудшение популяционного здоровья в РФ свидетельствует о необходимости разработки и реализации программ медицинской профилактики и лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, 2006).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных своевременной диагностике и адекватной терапии психических расстройств невротического уровня, проблема их лечения остается сложной и малоразработанной. В большой степени это обусловлено высокой распространенностью, недостаточной выявляемостью и некорректной терапией подобных расстройств. (Ушаков Г.К., Карвасарский Б.Д., 1977; Смулевич А.Б., 1987; Ушаков Г.К., 1987; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С., 2003; Тювина Н.А., 2003 и др.). В настоящее время в России пограничные психические расстройства охватывают 26% популяции, а психосоматические расстройства - 31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения) (Бойко Ю.П., Аппенянский А.И., Трегуб В.Л., 2000).Таким образом, в настоящее время происходят приобретающие характер кризиса, существенные и быстрые перемены в картине психического здоровья населения в большинстве стран мира. В России за 1950 - 1993 гг. уровень заболеваемости психическими расстройствами поднялся с 137,4 до 301,3 на 1000 жителей (Петраков Б.Д., 1995).

Лечение заболеваний невротического уровня до настоящего времени остается в числе актуальных проблем современной медицины. Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требует комплексного использования биологических и психосоциальных методов (Карвасарский Б.Д., 1985,1986). Подбор адекватных средств является необходимой составляющей успешного лечения. Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности (Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000). Для терапии пограничных психических расстройств существенно значительное влияние субъективного восприятия больным, как своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. Всё это предопределяет использование схем и методик, характеристиками действия которых, являются незначительная частота и выраженность побочных эффектов, возможность применения с минимальным ограничением социального функционирования. (Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П.,2004)

В последнее время, несмотря на противоречивые данные относительно эффективности применения, значительно возрос интерес врачей и пациентов к нелекарственным методам лечения. В основном в исследованиях встречается использование одного из методов нелекарственной терапии или в сочетании с фармпрепаратами: психотерапия (Некрасов М.А,1989), светотерапия (Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin, J. C., et al.,1984; Lewy, A. J., Sack, R. L., Singer, C. M., et al.,1987; Blear, M. C. & Rosenthal N. E.,1989; Соловьева А.Д., 2000), цветотерапия (Liberman J.,1991; Розенталь и соавт., 1985,1986), депривация сна (А.М. Вейн и соавт., 1991, 1977; Айрапетов Р.Г.,1987), иглорефлексотерапия (Табеева Д.М. и соавт.,1988, 1990, 1991,1997; Михайлова А.А.,1983,1987,2003; Вогралик В.Г. и соавт. М.В,1978,1988; Хижняков В.И.,1989; Стукалова Л.А.,1988; Закиров К.Д. и соавт.,1984; Стрельников И.И. и соавт.,1984; Антропов А.Г.,1995), музыкотерапия (Schwabe C.,1972; Pontvik A., 1955; Брусиловский Л.С.,1979; Шушарджан С.В., Василенко А.М.,1993; Шушарджан С.В., Еремина Н.И., Шушарджан Р.С., 2008. и др.), дыхательно-релаксационный тренинг (Шатцберг А.Ф.,1995), фитотерапия (Ковалева Н.Г.,1971; Соколов С.Я., Замотаев И.П.,1988; Задорожный А.М.,1989; Оболенский А.П.,1991 и др.), гомеопатия (Storch H.,1992 и др.) и др. Активно предпринимаются попытки поиска новых путей и методов лечения пограничных психических расстройств с позиции доказательной медицины. Изучается вопрос их правильного использования, оптимального применения с максимальным эффектом при лечении различных заболеваний. (Тювина Н.А.,2003; Аведисова А.С., 2003; Миненко И.А.,2003; Шевцов С.А.,2003 и мн.др.).

Учитывая тесную взаимосвязь большинства психологических проблем, психосоматических и психических расстройств с нарушением адаптации человека, плохую адаптационную устойчивость и низкую толерантность к бытовым стрессовым ситуациям пациентов с расстройствами невротического уровня (Klerman G.,1980), комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя методы, способствующие восстановлению гомеостаза путем стимулирования естественных защитных реакций. Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов А.В., 2003).

Таким образом, значительное увеличение числа лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами, все возрастающая потребность в дифференцированной терапии, наличие возможных побочных явлений и осложнений, сопряженных с приемом фармакологических препаратов, проблема выбора эффективного лечения и оптимального использования нелекарственных методов восстановительной терапии определили необходимость проведения данного исследования и послужили основанием для выбора цели и задач работы.

Цель исследования

Научная разработка системы современных подходов к восстановительной терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами путем проведения сравнительного анализа эффективности исследуемых комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии).

Задачи

1. Провести сравнительный анализ эффективности комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии) и монотерапии психотерапией в лечении изучаемых заболеваний пограничного регистра.

2. Изучить лечебные механизмы использованных комплексов нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии, психо- и фитотерапии).

3. Проследить особенности динамики психического состояния пациентов в ходе терапии и при длительном наблюдении.

4. Выявить предикторы эффективности использованных методов лечения в изучаемых группах.

5. Провести дифференцированный анализ психотерапии. Выявить наиболее эффективные методы в качестве монотерапии и в совместном использовании с фито- или рефлексотерапией.

6. Разработать и научно обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические программы комплексного нелекарственного лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами на основании полученных данных. Определить показания к назначению изучаемых методов лечения.

7. Изучить характер сопутствующих сомато-вегетативных проявлений и их влияние на течение изучаемых расстройств.

Научная новизна исследования

Впервые на большом количестве материала, представляющем практически всю пограничную психопатологию, обусловленную воздействием психогенных факторов, доказана эффективность нелекарственных методов лечения путем комплексной клинико-психологичческой оценки с применением целого ряда психометрических шкал и психологических методик.

В работе убедительно показано, что комплексная терапия с использованием сочетаний психотерапии, как базового метода, с фитотерапией и иглорефлексотерапией, более эффективна по сравнению с монотерапией, так как расширяет возможности одновременного воздействия на разные звенья этиопатогенетической цепи психогенного расстройства и восстановления адаптационных психонейровегетативных механизмов и адаптивных стилей поведения.

Выявлены предикторы эффективности терапии с учетом преморбидных особенностей личности больного, пола, возраста, характера, длительности и тяжести заболевания, особенностей внутриличностного и межперсонального конфликта, уровня психосоциальной адаптации, специфики стрессовых событий, взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением, которые необходимо учитывать при назначении терапии и в ходе лечения.

Определены четкие показания к назначению как отдельных методов психотерапии, так и сочетания последней с фитотерапией и иглорефлексотерапией. Показана более высокая эффективность сочетанной терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами по сравнению с монотерапией психотерапией.

Научно обоснованы рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных.

Практическая значимость исследования

Разработанные комплексные программы лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами позволяют значительно повысить эффективность терапии этих заболеваний, избежать побочных и нежелательных эффектов, восстановить защитные психологические нейровегетативные и нейроэндокринные механизмы. Предлагаемые конкретные методы психотерапии, схемы иглорефлексотерапии, сборы различных трав и их сочетаний позволяют подобрать индивидуальное соотношение методик для каждого конкретного пациента, направленных как на ликвидацию имеющихся симптомов заболевания, так и на разрешение причинных психогенных ситуаций и восстановление адаптации.

На основе полученных результатов лечения исследуемых групп пациентов были определены показания для назначения каждого метода нелекарственного воздействия и возможных сочетаний, а также установлены предикторы эффективности, что позволяет более адекватно и эффективно проводить лечение исследуемых групп больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшая эффективность лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами достигается при проведении сочетанной фито-( или рефлексо-) и психотерапии. Применение данных сочетаний приводит к редукции основной психопатологической и сопутствующей сомато-вегетативной симптоматики. Катамнестическое наблюдение сроком до 3-х лет, проведенное 51,4% больных (364 чел.) свидетельствовало о сохранении устойчивого терапевтического эффекта.

2. Психотерапия в качестве монотерапии может быть эффективно использована у пациентов с истерическими (конверсионными расстройствами) в случае отсутствия выраженной сомато-вегетативной симптоматики.

3. Применение психотерапии в качестве монотерапии или в сочетании с рефлексотерапей дает более быстрое нарастание лечебного эффекта, чем при использовании фитотерапии, которая в свою очередь характеризуется более мягким и постепенным действием на пациентов.

4. Предикторами эффективности терапии больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами использованными в исследовании методами, являются продолжительность расстройства до года, незначительная выраженность психических расстройств, молодой возраст, женский пол, высокая социальная адаптация, высокая мотивация к лечению, наличие позитивных жизненных событий и поддержки социального окружения, отсутствие стрессовых событий в течение курса лечения и определенные характериологические особенности личности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной научно-методической конференции кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова совместно с кафедрой психиатрии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, 17 сентября 2008 года.

Доложены на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 года; на Международном Конгрессе «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006; на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 года.

Внедрение результатов исследований

Основные положения диссертации внедрены в клиническую работу лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов и клинической физиологии, а так же включены в лекционный курс на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М.Сеченова. По результатам работы разработано пособие для врачей.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 48 рисунками. Список использованной литературы включает 473 источников, из них 374 отечественных и 99 зарубежных.

Диссертация состоит из введения и 5 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.

В первой главе проведен анализ литературных источников, отражены основные представления о механизмах развития невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, распространенность и клинические особенности заболеваний. Рассмотрены современные методы лечения психических расстройств невротического уровня, причем акцент сделан на психотерапию, фитотерапию и акупунктуру.

Во второй главе аргументированы методы исследования, приведены критерии оценки эффективности лечения. Описаны исследуемые методы лечения и представлена общая характеристика исследуемого контингента больных.

Третья глава посвящена исследуемым методам нелекарственного лечения. Описаны особенности и этапность их применения у исследуемого контингента больных.

В четвертой главе дана клиническая и психологическая характеристика обследованных больных.

В пятой главе анализируется динамика патологического состояния и особенности изменения клинического и психологического статуса больных на фоне лечения. нелекарственный невротический стресс реабилитация

Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Материалы и методы исследования

Материал исследования составили больные (708 чел.), проходившие амбулаторное лечение на базе кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова в период с 1997 по 2007 гг. и соответствующие следующим критериям включения: наличие патологии пограничного уровня (рубрики F-3 и F-4 МКБ-10), возраст больных от 18 до 45 лет, информированное согласие (перед включением больных в исследование им объясняли его цель и задачи).

Соответственно критериями исключения из материала исследования являлись: индивидуальная непереносимость предлагаемого метода лечения, наличие у больных острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС, нарушение лечебного режима, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях, умственной отсталости, хроническом алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы - вялотекущая шизофрения и др.), применение психофармакологических препаратов в течение последнего месяца.

Все входящие в исследование пациенты (708 чел.) были сгруппированы в 5 групп (рис.1):

группу Д составили пациенты с депрессивными расстройствами невротического уровня;

в группу Т вошли больные с преобладанием в клинической картине тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств;

группа С включала в себя пациентов, характеризующихся наличием расстройств, связанных со стрессом и нарушением адаптации;

группа И включала в себя пациентов с истерическими (конверсионными) и соматоформными расстройствами;

группа Н состояла из пациентов с неврастенией.

Рис.1. Распределение пациентов в исследуемой выборке, чел.

Квалификацию психических расстройств осуществляли по состоянию на момент обследования с помощью клинических критериев. Соответственно клиническая картина и состояние пациентов, входящих в группы, отвечала диагностическим критериям МКБ-10 ( табл.1):

Таблица 1

Диагностическая характеристика исследуемых групп по полу и рубрикам МКБ-10.

пациенты
Группа	Диагноз по МКБ-10	Женщины	Мужчины	Всего
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Депрессивные расстройства невротического уровня (группаД)	F32.0	51	31	12	20.7	63	8.9
	F32.1	34	20.6	15	25.9	49	6.9
	F 43.20	36	21.8	17	29.3	53	7.5
	F 43.21	15	9	2	3.4	17	2.4
	F 43.22	19	11.6	8	13.8	27	3.8
	F34.1	10	6	4	6.9	14	2.0
	Итого:	165	100	58	100	223	100
Тревожно-фобические расстройства (группа Т)	F40	37	22.2	4	15.3	41	5.8
	F41.0	23	13.8	6	23	29	4.1
	F41.2	59	35.3	14	53.9	73	10.3
	F42	48	28.7	2	7.8	50	7.1
	Итого:	167	100	26	100	193	100
Расстройства, связанные со стрессом и нарушением адаптации (группа С)	F43.0	12	21,8	8	15,1	20	2.8
	F43.1	7	12,7	19	35,8	26	3.7
	F43.23	36	65,5	26	49,1	62	8.7
	Итого:	55	100	53	100	108	100
Конверсионные (истерические) и соматоформные расстройства (группа И)	F43.25	19	27.1	7	39	26	3.7
	F44	18	25.7	2	11	20	2.8
	F45	33	47.2	9	50	42	5.9
	Итого:	70	100	18	100	88	100
Неврастенические расстройства (группа Н)	F48.0	31	31,6	65	68,4	96	13.6
	Итого:	31	100	65	100	96	100
Итого:	488		220		708	100

В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны:

1) Клинический и клинико-катамнестический (личное обследование больного, получение подробной информации о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидного склада больных, получение объективных данных у родственников, изучение имеющейся у больных медицинской документации, параклиническое обследование (ЭКГ, КТ, рентгеноскопия, лабораторные исследования и др.), квалификация психического расстройства с использованием МКБ-10, изучение анамнеза жизни и болезни, выявление характера психотравмирующих обстоятельств, наследственности, анализ клиники и особенностей течения заболевания, катамнестическое обследование. При необходимости проводили консультации врачей общих специальностей (терапевт, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, уролог).

2) Психологический (анализ особенностей личности с помощью структурированной беседы и тестов, качественная и количественная оценка эффективности лечения с помощью шкал и опросников (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS), тест Спилбергера, шкала общего клинического впечатления(CGI), многомерный опросник для оценки астении MFI-20, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник CАН, методика многостороннего исследования личности (ММИЛ)).

3) Статистический (подсчет и анализ полученных результатов, обработка полученных результатов проведена средствами Microsoft Excel и с использованием пакета программ «Statistica»). При сравнении двух выборок применяли t-критерий Стьюдента, если имело место, так называемое, неправильное распределение, то оценивали критерии Манна - Уитни или Вилкоксона. При сравнительном анализе относительных показателей (в %) использовали t-критерий для относительных величин, точный критерий Фишера, а также критерий «кси-квадрат» (ч2). Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05.

Используемыми методами нелекарственного лечения явились психотерапия, фитотерапия и рефлексотерапия (акупунктура). При этом базисом была психотерапия, а в качестве второго метода лечения применяли фитотерапию или рефлексотерапию. В контрольной подгруппе проводилась только психотерапия. Таким образом, в зависимости от применяемых методов пациенты каждой из 5-ти групп были разделены путем рандомизации на три сопоставимые подгруппы, различающиеся между собой только схемой лечения (табл.2).

Таблица 2.

Распределение пациентов исследуемых групп по подгруппам

в зависимости от получаемого лечения.

Деление пациентов на подгруппы	группы, чел(708)
Номер под группы	Лечебные сочетания в подгруппах	Д	Т	С	И	Н	Всего:
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	Рефлексотерапия Психотерапия	80	31,3	70	27,4	39	15,2	31	12,1	36	14	256	100
2	Психотерапия Фитотерапия	71	30,6	63	27,2	37	15.9	28	12.1	33	14.2	232	100
3	Психотерапия	72	32.7	60	27.3	32	14.5	29	13.2	27	12.3	220	100
Итого:	223	31.5	193	27.2	108	15.3	88	12.4	96	13.6	708	100

Курс лечения составил 35 дней. В течение первой недели терапии у всех пациентов изучаемых групп применялась только психотерапия. Это позволяло определить оптимальную психотерапевтическую методику для каждого конкретного пациента, и создать благоприятный фон для назначения второго метода в тех подгруппах, которые получали комбинированное лечение. Подбор схемы лечебного воздействия осуществлялся индивидуально в зависимости от типа невротического расстройства, характера и выраженности сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, ослабленности организма и предшествующего лечения. Соответственно, использовались определенные эффекты исследуемых методов лечения, такие как стимулирующее или успокаивающее действие на центральную нервную систему, воздействие на соматовегетативную симптоматику и нормализация обмена веществ.

Акупунктура проводилась по общим правилам. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов иглоукалывания в специфические активные корпоральные точки. Рецептура составлялась с использованием стандартного комплекса точек, куда включались точки «общего действия», местно-сегментарные и отдаленные точки, обладающие специфическими показаниями к применению (табл.3).

Таблица 3

Использованные в лечении точки акупунктуры.

Категория точек	Цель применения
“общего действия”	Для оказания рефлекторного влияния на нарушенное функциональное состояние центральной нервной системы.
местно-сегментарные	Для лечебного воздействия на конкретные внутренние органы и системы организма.
отдаленные	Для воздействия на отдельные симптомы и синдромы заболевания. Для симптоматического лечения.

Для получения наиболее благоприятных терапевтических результатов при применении рефлексотерапии (акупунктуры) учитывались три основных звена этого метода: приемы раздражения, место раздражения, момент раздражения. Как правило, рецептура состояла из сочетания точек, влияющих на центральную нервную систему, сомато-вегетативную симптоматику и точек общеукрепляющего действия. Общее количество точек, используемых во время одного сеанса, колебалось в пределах от 5 до 10.

Метод фитотерапии подразумевал использование лекарственных сборов. При составлении фитопрописи для нашего исследования использовались только травы, разрешенные к применению и описанные в руководствах, а также доступные и адаптированные для пациентов той местности, где проводилось исследование (средняя полоса России) (Носов А., 2001; Свиридонов Г., 1984; Соколов С.Я., 1987).

При составлении сбора учитывались спектр терапевтического действия каждого назначаемого растения, характер психопатологического расстройства, синдромологическая картина, имеющиеся у пациента соматовегетативные симптомы, наличие или отсутствие противопоказаний и аллергических проявлений.

Использованные в исследовании травяные сборы включали в себя, как правило, 5-7 компонентов, отвечающие необходимым критериям для реализации того или иного лечебного направления (седативное (успокаивающее), психостимулирующее, антидепрессивное и психовегетативное действие).

Пациентам было предложено заваривать фитосбор в пропорции 1ст. ложка сбора на 300 мл. кипятка, настаивать не менее 30 минут и принимать 2-3 раза в день в течение курса лечения.

Психотерапия, являясь методом комплексного психологического воздействия врача на психику больного (на его эмоции, суждения и самосознание с целью психологической коррекции психики и психологической помощи при решении его проблем), оказывала непосредственное лечебное действие и создавала необходимый фон для второго метода лечения, настраивала его на лечебный процесс.

При выборе методов психотерапевтического лечения к каждому пациенту подходили индивидуально, учитывая особенности его личности, роль среды, ситуации, глубину и психопатологическую структуру психического состояния, степень дезадаптации. В работе с пациентами важное значение придавалось психотерапевтическим методикам, стимулирующим механизмы активной компенсации («уход в деятельность»), формированию дополнительных мотиваций, реалистической оценки поведения и коррекции коммуникативного стиля, выявлению иррациональных установок больного, их пересмотру и закреплению у пациента гибких рациональных установок.

Психокоррекционные мероприятия также были направлены на активизацию адаптационных механизмов, формирование дополнительных мотиваций, в результате чего постепенно достигалось улучшение адаптации к новой жизненной ситуации и закрепление критического отношения. Всем пациентам проводилась индивидуальная психотерапия, состоявшая, в основном, из приемов поведенческой, психодинамической и когнитивной психотерапии. Кроме того, в зависимости от личностных особенностей, использовались методы групповой и семейной психотерапии, эриксоновский гипноз.

Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Соматическое обследование соответствовало клиническим стандартам соматических заболеваний. Дополнительно использовались результаты параклинических исследований.

В процессе терапии выявлялись и оценивались побочные и нежелательные явления.

Для стандартизированной оценки наблюдаемых расстройств и терапевтической динамики анализ проводился с использованием МКБ-10 (Класс V, адаптированный для использования в РФ, М. 2000) и с помощью дифференциально-диагностических критериев, базирующихся на основании известных клинических принципов (Лакосина Н.Д.,1970; Карвасарский Б.Д.,1974; Вертоградова О.П.,1984,1988; Жариков Н.М.и соавт.,2000).

Оценка эффективности и адекватности терапии включала в себя субъективную и объективную составляющие. Определение эффективности использованных в исследовании нелекарственных сочетаний было основано в первую очередь на общем клиническом впечатлении врачей, а также по результатам психометрических шкал и психологических методик.

Изучение состояния пациентов производилось до начала лечения, на 7, 14, 21 и 35-й день терапии. Кроме того, было проведено катамнестическое наблюдение сроком до 3-х лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинического материала (708 чел.) позволил выявить особенности, присущие исследуемому контингенту больных, дал возможность оценить роль факторов, способствующих возникновению и развитию исследуемых заболеваний, а также позволил выделить закономерности лечебного процесса, характерные для определенной схемы терапии. Средний возраст на момент обследования составил 33,6+1,4 года, диапазон колебания от 18 до 45 лет. Среди пациентов было 31,1% мужчин (220 человек) и 68,9% женщин (488 человек), исключение составили пациенты с неврастенией (группа Н), где преобладали больные мужского пола(68,4%) (рис. 2).

Рис.2 Распределение пациентов в исследуемых группах по полу.

Второй особенностью являлось преобладание пациентов с широкой гаммой депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств (более 60%).

Длительность расстройства составляла от 2 недель до 3 лет. При этом более половины больных (59,7%) имели продолжительность заболевания до года. Несмотря на то, что 35,5% всех больных характеризовались наличием заболевания длительностью от года до двух лет и 4,8% -более двух лет, из которых 61,7% относились к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д), а 38,2% к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И), исследование не выявило зависимости тяжести расстройства от его длительности. Однако следует отметить, что эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания до года была достоверно выше, чем у больных с длительностью заболевания более года(р<0,05).

По результатам проведенного исследования можно констатировать, что у 521 пациента (73,6%) были выявлены особенности детского воспитания, формирующие психологическую уязвимость и предрасположенность к развитию изучаемых нервно-психических заболеваний (чрезмерные требования, предъявляемые родителями, неполная семья, наличие конфликтов в семье, распад семьи, недостаток внимания ребенку). При этом 46,6 % больных с тревожными расстройствами (группа Т) отмечали наличие в детском возрасте конфликтов между родителями - отношения между ними описывали как недружные, неровные, разобщенные. Следует отметить, что у 26,4% всех пациентов и у 41,7% больных с неврастеническими расстройствами (группа Н), какие-либо особенности детского воспитания, которые могли бы способствовать формированию данных заболеваний, отсутствовали.

Изучение факторов среды, способствующих формированию невротической патологии, показало наличие как межличностных и

производственных конфликтов, так и их сочетание. При этом у 62,6% (443) всех больных и до 97,2% - в группе пациентов с расстройствами, связанными со стрессом (группа С) доминировали проблемы во внутрисемейных и межличностных отношениях. Характерно, что данные проблемы были более свойственны женскому контингенту изучаемой категории больных, в то время как производственные и сочетанные - мужскому(р<0,05). У трети пациентов с неврастенией(31,3%) связь с психотравмой установить не удалось.

Оценивая социальный и семейный статус исследуемых больных, необходимо отметить, что более трети всех пациентов(35,1%) не были заняты трудовой деятельностью на момент обследования, из них женщины составили 77,8%. Большинство неработающих относилось к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д) (44,2%) и к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) (53,7%). При этом у подавляющего числа пациентов (63,7%) имелось высшее образование. Данная ситуация может являться преморбидным фактором ввиду недостаточной самореализации больных.

Изучение семейного статуса исследуемой выборки пациентов позволяет считать разлад в семейных отношениях фактором, способствующим развитию невроза, поскольку только 56,2% всех пациентов состояли в браке, из них у 12% он носил фиктивный или формальный характер. Вне брака на момент обследования находились 43,8% (21,5% холостых/незамужних, 19,2% разведенных и 3,1% вдов/вдовцов).

Обращает на себя внимание неблагоприятная наследственность по нервно-психическим заболеваниям (неврозы, психопатии, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм, олигофрения, старческие психозы), которые наиболее всего преобладали у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) - 35,2% и 32,3% соответственно.

Несмотря на большое количество жалоб соматовегетативного характера различной степени выраженности, отмечаемых у 94,2% больных, входящих в исследование, объективных признаков соматического заболевания при обследовании выявлено не было. Тем не менее, эти нарушения учитывались при назначении лечения. При необходимости проводили дополнительное обследование пациентов (артериальное давление, частота сердечных сокращений и др.), учитывали данные других клинических и параклинических исследований (биохимические анализы крови, анализ мочи, УЗИ, ЭКГ, и др.).

Наиболее частыми (47,6%) среди всех пациентов были жалобы на заболевания желудочно-кишечного тракта, а в группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) они отмечались у 67% больных. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (колебания артериального давления, сердцебиение и др.) отмечались у 38% всех пациентов, а у больных с тревожными расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) - в 30,9% и 15,2 % соответственно (р<0,05).

Диагнозы соматических заболеваний в анамнезе многих больных либо не подтвердились в процессе проведения обследования, либо имеющиеся болезни были в стадии ремиссии.

Оценка терапевтической эффективности изучаемых методов лечения показала довольно высокие результаты во всех исследуемых группах больных. По степени выраженности психотерапевтического эффекта больные с невротическими расстройствами распределялись в 4 группы (Карвасарский Б.Д.,1979): 1)практическое выздоровление; 2)значительное улучшение; 3) незначительное улучшение; 4) без эффекта.

Под практическим выздоровлением понималась полная редукция клинических болезненных проявлений, полное восстановление социальных связей пациента. Такие пациенты полностью осознавали психотравмирующую ситуацию и справлялись с ней. Ситуация в дальнейшем не воспринималась больными как психотравма. Прошлый опыт переживания психотравмы оценивался критически, пациенты находили возможность избегать аналогичных ситуаций, либо реагировали на них адекватно. Появлялась стойкая позитивная оценка будущего. Восстанавливалось соответствие личностной оценки пациента и действительности.

Значительное улучшение - полная редукция клинических болезненных проявлений, но наблюдалось обеднение социальных связей пациентов. Болезненная ситуация относилась к прошлому, но воспринималась как психотравма, пациенты не находили реальных путей для избежания аналогичных ситуаций. Перенесенное расстройство оценивалось с формальной критикой. Позитивная оценка будущего носила нестойкий, вероятностный характер - толерантность к воздействию стрессорных факторов оставалась невысокой.

Незначительное улучшение - когда после лечения все же определяются затруднения в социальной среде. Положительный эффект был нестоек и сохранялась тенденция к обострению болезненного состояния.

По клиническим данным оценка состояния по степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 71,1% всех пациентов, что составило 72,7%; 72,5%; 73,2%; 76.1%; 57,3% в группах соответственно (табл.4).

Таблица 4.

Показатели клинической оценки состояния исследуемых групп пациентов по степени выраженности психотерапевтического эффекта

(по Карвасарскому Б.Д.,1979)

Группа	Практическое выздоровление	Значительное улучшение	Незначительное улучшение	Всего:
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Группа Д	107	48	55	24.7	61	27.3	223	100
Группа Т	94	48.7	46	23.8	53	27.5	193	100
Группа С	49	45.4	30	27.8	29	26.8	108	100
Группа И	35	39.8	32	36.3	21	23.9	88	100
Группа Н	32	33.3	23	24.0	41	42.7	96	100
Итого:	317	44.8	186	26.3	205	28.9	708	100

Эффективность терапии по шкале общего клинического впечатления(CGI) у пациентов в целом была 85,5% (это составило 80,7%; 94,8%; 94,4%; 75% и 77,1% в группах соответственно).

По данным шкалы САН (табл.5) улучшение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» к концу курса лечения отмечались у всех пациентов, особенно в первой и пятой группах (р<0,05).

Таблица 5

Изменение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» по шкале САН в исследуемых группах после проведенного лечения.

Шкала САН, баллы
Гр.	До лечения	После лечения
	самочувствие	активность	настроение	самочувствие	активность	настроение
Д.	2.3+0,11*	2.1+0,1*	3.4+0,21	4.7+0,14*	4.5+0,21*	5.1+0,12
Т.	3.5+0,12*	4.1+0,24	3.6+0,19*	4.7+0,16	4.9+0,2	4.9+0,18
С.	3.9+0,4	3.3+0,21	3.4+0,13	4.9+0,17	5.0+0,3	4.8+0,6
И.	4.1+0,14	4.4+0,21	3.9+0,21	4.8+0,6	4.8+0,1	4.6+0,3
Н.	2.5+0,11*	2.2+0,1*	2.3+0,5*	4.4+0,19*	4.2+0,15*	4.6+0,17*

* достоверные отличия (р<0,05).

В структуре вегето-соматических расстройств преобладали нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта(47,6%) и сердечно-сосудистой системы(38%), которые купировались более успешно сочетанными методами чем психотерапией в качестве монотерапии(р<0,05), при этом наибольшая скорость и степень редукции отмечалась у больных, получавших лечение рефлексотерапией и психотерапией.

У пациентов с депрессивными расстройствами (группа Д) во всех трех подгруппах больных статистически достоверные изменения наступали уже на второй неделе лечения и продолжали нарастать в течение всего курса. К концу курса лечения отмечалось статистически значимое (p<0,05) снижение уровня депрессии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (HDRS- 21) с 19,3+0,6 до 4,5+0,2 в первой подгруппе, с 18,7+0,62 до 3,7+0,14 во второй подгруппе и с 18,2+0,71 до 6,8+0,23 в третьей подгруппе, а эффективность терапии в подгруппах составила 76.7%, 80.2% и 62.6%_соответственно(рис.3).

Рис. 3. Динамика депрессивной симптоматики у пациентов группы Д по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Личностные профили ММИЛ, в целом продемонстрировали изменения, которые свидетельствуют о снижении озабоченности пациентов своим физическим состоянием, уменьшении жалоб на плохое самочувствие, повышении настроения и уменьшении раздражительности. У пациентов данной группы, которые помимо основной депрессивной, демонстрировали наличие тревожной симптоматики (66,3%), данный тест показал снижение профиля по 7-й шкале в совокупности с изменениями на шкалах «невротической триады», которые свидетельствуют об уменьшении тревожности (в основном это касается реактивной тревожности - актуальное состояние и повышении самооценки.

У пациентов, в клинической картине которых, помимо основной депрессивной, отмечалась и астеническая симптоматика(23,8%), также можно было отметить снижение показателей по 1-й и 2-й шкалам и повышение по 5-й и 9-й шкалам (шкала гипомании). Снижение профиля по 7-й и 8-й шкалам свидетельствовало о повышении самооценки, оптимистической оценке перспективы.

Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (HARS) как клинически выраженный до лечения (12,9+0,51; 13,1+0,6 и 12,7+0,4 баллов в подгруппах соотв.) у 66,3% пациентов данной группы, к концу курса снизился до субклинического уровня. При этом в первой и второй подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (до 6,6+0,31 и 6,3+0,27 соотв.), чем в третьей(8,6+0,35). Шкала самооценки Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) также продемонстрировала значительное изменение показателей как личностной, так и реактивной тревожности (р<0,05). По шкале CGI выраженное и существенное улучшение состояния отмечалось достоверно выше в подгруппах 1 и 2 (85% и 97.2% соответственно) по сравнению с подгруппой 3(59.7%).

Таким образом, исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что для больных с депрессивной симптоматикой наибольшую эффективность показало сочетание психотерапии с фитотерапией (р<0,05).

Основной целью психотерапии пациентов данной категории являлось выявление и корректировка устойчивых искажений мышления, негативного представления пациента о себе, заниженной самооценки, идеи виновности, пессимистического взгляда на окружающий мир и собственное будущее, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Наибольшую эффективность продемонстрировал метод когнитивной психотерапии(р<0,05). Хорошие стойкие результаты показало обучение формирования межличностных отношений и изменение плана жизни. У пациентов с тревожно - депрессивной симптоматикой нашло отклик и оказалось эффективным ведение дневниковых записей, которые впоследствии анализировались совместно с терапевтом для выявления иррациональных (неправильных и нелогичных) убеждений и выработки новых - адекватных и реалистичных.

Основной задачей применения фитотерапии и рефлексотерапии являлось психостимулирующее, антидепрессивное и психовегетативное действие и нормализация обмена веществ.

У пациентов с тревожными расстройствами (группа Т) к концу курса лечения имела место равномерная редукция всего симптомокомплекса (р<0,05). По данным клинической оценки состояния по степени выраженности психотерапевтического эффекта, удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 72.5% всех пациентов. Наибольшую эффективность показало сочетание психотерапии с рефлексотерапией(87,1%) и фитотерапией(73%), наименьшую - психотерапия в качестве монотерапии (55%) (р<0,05). Анализ изменений показателей теста ММИЛ показал некоторое повышение по шкалам 4, 5, 8 и значительное снижение по шкалам 2 и 9, что свидетельствует о снижении уровня тревоги, внутренней напряженности повышении активности, появлении у испытуемых ощущения энергии и бодрости. По показателям шкалы общего клинического впечатления 94,8% всех пациентов данной группы продемонстрировали выраженное и существенное улучшение состояния. При этом в 1-й подгруппе удалось достигнуть выраженного и существенного улучшения состояния у 98,6%, во 2-й подгруппе у 96,8%, в 3-й - у 88,3% пациентов. К моменту окончания исследования, показатели уровня личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки Спилбергера-Ханина в результате лечения снизились в среднем с 59,0+1,9 и 55,1+2,3 до 45,5+2,2 и 32,1+1,34 баллов соответственно, а эффективность терапии по шкале Гамильтона (HARS) в подгруппах составила 64,4%, 64% и 53,8% соответственно (рис.4).

Рис.4 Снижение тревоги по показателям шкалы Гамильтона (HARS) у пациентов с тревожными расстройствами (группа Т) в зависимости от получаемого лечения.

При этом в 1-й и 2-й подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (с 16,0+0,4 до 5.7+0,33 и с 16,4+0,74 до 5.9+0,26 баллов соответственно), чем в третьей(с 17,1+0,31 до 9.3+0,41 балла).

К концу курса лечения отмечалось статистически значимое (p<0,05) снижение уровня депрессии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (HDRS- 21) в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах до 3,7; 4,1; и 6,7 баллов соответственно.

По данным теста САН к концу курса терапии у всех пациентов всех трех подгрупп также отмечалось повышение показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» (табл. 5).

В целом наиболее эффективными у данной категории больных оказались методики когнитивной и поведенческой психотерапии (p<0,05), способствующие изменению навыков, привычек и мышления у данной категории больных.

Для пациентов с преобладанием в клинической картине тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств наиболее эффективным(p<0,05) оказался комплексный подход, включающий методики когнитивной и поведенческой психотерапии, гипноза и аутогенной тренировки, основной задачей которых явилось изменение навыков, привычек и мышления, обучение методам самоконтроля.

При наличии у больных жалоб соматовегетативного характера предпочтение следует отдавать сочетанию психотерапии с рефлексотерапией.

В случае преобладания у больных симптомов агорафобии и эпизодической пароксизмальной тревоги наибольшую эффективность продемонстрировала когнитивно-поведенческая терапия в качестве монотерапии или в сочетании с фитотерапией или рефлексотерапией.

Наибольшую эффективность у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами показало сочетание психотерапии с рефлексотерапией.

У пациентов с тревожно - депрессивной симптоматикой показало свою эффективность ведение дневниковых записей, которые впоследствии анализировались совместно с терапевтом для выявления иррациональных (неправильных и нелогичных) убеждений и выработки новых - адекватных и реалистичных, а предпочтительной схемой лечения оказалось сочетание психотерапии с рефлексотерапией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для пациентов с преобладанием в клинической картине тревожных расстройств предпочтение следует отдавать сочетанию рефлексотерапии и психотерапии.

К концу курса терапии больные с расстройствами, связанными со стрессом и нарушением адаптации (группа С) характеризовались стабильным положительным эффектом. По степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 73.2% всех пациентов данной группы. По шкале самооценки Спилбергера-Ханина средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности снизились с 35,2+1,5 и 37,9+1,8 до 28,6+1,52 и 26,4+1,2 баллов соответственно. Эффективность терапии по среднему общему баллу шкалы Гамильтона (HDRS- 21) в подгруппах составила 59.8%, 64.5% и 52,6%_соответственно(рис.5).

Рис.5. Динамика депрессивной симптоматики в подгруппах больных с расстройствами, связанными со стрессом и нарушением адаптации (группаС) по шкале Гамильтона в зависимости от получаемого лечения.

Опросник САН (табл.5) продемонстрировал достаточно высокие цифры показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» к концу курса лечения (4.9+0,17; 5.0+0,3; 4.8+0,6 баллов соотв.). Также следует отметить, что большинство показателей по шкале ММИЛ вошли в пределы нормы (Т - от 50 до 70). Это свидетельствует о том, что снизилась общая тревожность, невротизация, появилась уверенность в своих силах, исчезли излишние волнения, купировалось психологическое напряжение, вызванное стрессовыми воздействиями.(1-я, 2-я, 3-я и 7-я шкалы). Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (HARS) как клинически выраженный до лечения, к концу курса снизился до субклинического уровня. В первой и второй подгруппах редукция тревожной симптоматики была более выраженная (до 77,3% и 69,3% соответственно), чем в третьей (64,2%).

Применение рефлексотерапии и психотерапии показало высокую эффективность у всех исследуемых больных(p<0,05), особенно при повышенной возбудимости и выраженных вегетативных симптомах. Использование сочетания психотерапии и фитотерапии показало наибольшую эффективность у пациентов, в клинической картине которых преобладает достаточно выраженная астеническая симптоматика, сочетающаяся с тревожными или депрессивными нарушениями(p<0,05). При использовании психотерапии в качестве монотерапии у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) наибольшую эффективность продемонстрировала групповая психотерапия, особенно для преодоления избегающего поведения, снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения (p<0,05). Группы для проведения групповой терапии формировались так, чтобы в них были пациенты, находящиеся на различных этапах лечения и с различной выраженностью стрессовых расстройств (заболевшие и выздоравливающие, с легкими и тяжёлыми проявлениями заболевания), на групповые психотерапевтические беседы приглашались больные, успешно лечившиеся ранее. Это способствовало формированию "воли к здоровью" и создавало лечебную перспективу.

В случае наличия острой реакции на стресс предпочтительно применение гипносуггестивной психотерапии, аутотренинга и когнитивно-поведенческой терапии. При наличии у пациентов расстройства адаптации, когда симптомы тревоги и депрессии выражены в равной степени (F43.23) наиболее эффективно использование каузальной и рациональной психотерапии. При расстройствах, связанных с семейными проблемами хорошо себя зарекомендовала семейная психотерапия.

Наибольший эффект оказало использование комплексных методов лечения, а психотерапия в качестве монотерапии продемонстрировала недостаточную эффективность.

В группе пациентов с конверсионными (истерическими) и соматоформными расстройствами (группа И) к концу курса лечения имела место равномерная редукция всего основного симптомокомплекса, субъективное улучшение настроения. По степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 76.1% пациентов. По шкале самооценки Спилбергера-Ханина средние показатели уровня личностной и реактивной тревожности снизились соответственно с 56,6+2,53 до 36,6+1,69 и с 47,7+2,33 до 29,7+1,54 баллов. По показателям шкалы общего клинического впечатления у 94.4% (102 чел.) отмечалось выраженное и существенное улучшение психического состояния. В подгруппах 2 и 3 удалось достигнуть выраженного и существенного улучшения состояния у 85,8% и 79,3% пациентов соответственно, а в первой подгруппе у 61,3% испытуемых. По результатам анализа теста САН (табл.5) было характерно повышение всех показателей - “настроения”, “самочувствия” и “активности”(4.8+0,6; 4.8+0,1; 4.6+0,3 соотв.). Отмечалось снижение чувства внутреннего беспокойства, уровня тревоги, раздражительности, вспыльчивости, эмоциональной лабильности, уменьшение жалоб на соматовегетативные проявления (р<0,05). Изменение состояния нашло свое отражение также и в тесте ММИЛ: снижение профиля по 1-й, 3-й и 9-й шкалам свидетельствовало об уменьшении беспокойства и снижении уровня тревоги испытуемых, улучшении самочувствия. Снижение показателей 6-й шкалы могло свидетельствовать об установлении доверительных отношений с врачом, о пересмотре пациентами взглядов на окружающих и свои взаимоотношения с ними, о готовности к компромиссам. Данная ситуация была более характерна у женщин(p<0,05). Уменьшение пика по 3-й шкале говорит о достижение терапевтического успеха. Для мужчин было характерно менее интенсивное снижение профиля на 3-й шкале, что свидетельствует об их большей подозрительности и недоверии к проводимым терапевтическим мероприятиям. Уровень тревоги, выявляемый по шкале Гамильтона (HARS) как клинически выраженный до лечения (19,4+1,69 балла), к концу курса во всех трех подгруппах снизился до субклинического уровня (8,7+0,5; 6,9+0,4; 6,5+0,2...