Эмиссионная томография в комплексной диагностике опухолевых поражений печени

2.3. Сравнительный анализ диагностических возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 123I- метайодбензилгуанидином и 111In-октреотидом при диагностике метастатического поражения печени у больных карциноидными опухолями

Сравнительный анализ результатов двух методов проводился на разных группах больных, распределенных по локализации первичной карциноидной опухоли. Этот материал представлен в табл. 10.

При ОФЭКТ с 123I-МИБГ, выполненной с целью диагностики метастазов в печень у больных карциноидами было получено 62% (13 из 21) ЛО результатов, когда при ОФЭКТ с 111In-октреотидом - только 27% (3 из 11). Это свидетельствует о большей эффективности последнего метода. Такой вывод обусловливается тем, что при ОФЭКТ с 111In-октреотидом, по сравнению с ОФЭКТ с 123I-МИБГ, становится возможным диагностировать метастазы в печень у больных карциноидами поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки и желудка. В нашем исследовании было 5 пациентов, которым были выполнены оба сравниваемых метода.

Таблица 10

Распределение результатов ОФЭКТ с 123I-МИБГ и ОФЭКТ

с 111In-октреотидом при выявлении метастазов в печень в зависимости от локализации карциноидной опухоли

Примечание. ПЖ - поджелудочная железа; НПО - невыявленный первичный очаг; 12-ти п.- двенадцатиперстная; ИП - истинноположительный; ЛО - ложно отрицательный.

Сопоставление результатов ОФЭКТ с 123I-МИБГ и ОФЭКТ с 111In-октреотидом, полученных у одного и того же больного карциноидом, также свидетельствовало о преимуществе последнего метода.

Таким образом, высокая эффективность ОФЭКТ с 111In-октреотидом при обследовании больных карциноидными опухолями делает этот метод радионуклидной диагностики «методом выбора» для выявления и дифференциации метастатического поражения печени практически у всех больных карциноидами, независимо от локализации первичной опухоли. Высокая специфичность 111In-октреотида при диагностике метастазов карциноидов в печень является особенно ценным качеством этого метода при отсутствии выявленного первичного очага (НПО). В таких ситуациях посредством ОФЭКТ с 111In-октреотидом уже на этапе доинвазивной диагностики (до пункции) становится возможным определить природу обнаруженных очагов в печени. ОФЭКТ с 123I-МИБГ является недостаточно эффективным методом диагностики метастатического поражения печени у больных карциноидными опухолями и может, применятся с этой целью в исключительных случаях (например, при отсутствии 111In-октреотида) только у больных карциноидами тонкой кишки.

2.4. Позитронная эмиссионная томография с 18F-ФДГ в диагностике метастатического поражения печени при злокачественных новообразованиях

Из 168 больных (191 исследование ПЭТ) у 47 пациентов (58 исследований ПЭТ) в результате комплексного обследования было выявлено метастатическое поражение печени. Распределение больных с метастазами в печень и ПЭТ исследований по онкологическим диагнозам представлено в табл.11.

Таблица 11

Распределение больных с метастазами в печень и радионуклидных исследований по онкологическим диагнозам

Самой многочисленной по количеству пациентов и ПЭТ исследований была группа больных раком ободочной и прямой кишки. Результаты ПЭТ именно этой группы больных были подвергнуты анализу с целью определения эффективности метода при диагностике метастатического поражения печени. После сопоставления с данными цитологического или морфологического исследования материалов пункционной или операционной биопсии, а в ряде случаев на основании клинического наблюдения, и с учетом данных анатомо-топографических методов лучевой диагностики, все результаты ПЭТ были разбиты на ИП, ЛО, ИО и ЛП. Эффективность метода определялась двумя способами: оценка каждого очага поражения (Per-Lesion, PL-анализ) и общая оценка всех очагов поражения, выявленных у каждого пациента (Per-Patient, PP-анализ). В табл. 12 представлено распределение результатов ПЭТ при каждом способе оценки эффективности метода.

Таблица 12

Распределение результатов ПЭТ при исследовании больных раком толстой кишки в зависимости от способа оценки эффективности метода

На основании проведенных расчетов была получена следующая эффективность 18F-ФДГ ПЭТ при диагностике метастатического поражения печени у больных раком ободочной и прямой кишки (табл.13).

Таблица 13

Эффективность 18F-ФДГ ПЭТ при диагностике метастатического поражения печени у больных раком ободочной и прямой кишки при PL-анализе и PP-анализе

Примечание. ППЦ-положительная предсказательная ценность; ОПЦ- отрицательная предсказательная ценность.

Поскольку чувствительность ПЭТ ограничена разрешающей способностью позитронных эмиссионных томографов, значение этого показателя напрямую зависит от размеров очагов. По этой причине мы закономерно получили меньшее значение чувствительности при PL-анализе, по сравнению с PP-анализом (93% и 97% соответственно). Все ЛО результаты ПЭТ были обусловлены гиподиагностикой очагов размером до 1,0 см. В нашем исследовании не было получено ни одного ЛП результата, что обусловило 100%-ную специфичность и аналогичную положительную предсказательную ценность (ППЦ). Такая высокая ППЦ означает, что во всех наблюдениях по данным позитивных результатов 18F-ФДГ ПЭТ можно достоверно прогнозировать высокую вероятность наличия метастазов в печень. Наши наблюдения убедительно свидетельствуют о практической ценности положительных результатов ПЭТ при обследовании больных раком ободочной и прямой кишки.

3. Комплексная лучевая диагностика опухолевых поражений печени

3.1. Роль и место однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами в комплексной диагностике опухолевых поражений печени

Интерпретация результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) печени с мечеными эритроцитами (МЭ) должна проводиться при условии обязательного знания локализации и размеров очагов в печени, установленных по данным анатомо-топографических методов (УЗТ, РКТ, МРТ). Причем результатов одного ультразвукового метода может быть достаточно для дифференциации только крупных (более 4,0 см) солитарных очагов в печени. Для определения природы очагов меньших размеров или множественных очагов необходима информация об их локализации на фиксированных срезах РКТ или МРТ.

Основным преимуществом ОФЭКТ с МЭ по сравнению анатомо-топографическими методами исследования (УЗТ, РКТ и МРТ) является практически 100%-ая специфичность. С другой стороны, чувствительность метода ограничена размерами и локализацией очагов в печени: ОФЭКТ с МЭ практически неэффективна при размерах подкапсульных очагов менее 1,5 см и интрапаренхиматозных очагов размером менее 2,5 см. Исходя и этого, ОФЭКТ с МЭ является «методом выбора» в алгоритме дифференциальной диагностики очаговых поражений печени размером более 2,5 см (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм применения ОФЭКТ печени с МЭ в комплексной

диагностике очаговых поражений печени.

В ситуациях, когда у больного имеется множественное очаговое поражение печени, даже если размеры только одного очага позволяют эффективно выполнить ОФЭКТ с МЭ, проведение такого исследования целесообразно при однородности анатомо-топографических характеристик этих очагов. Однородными считаются очаги, имеющие одинаковую эхогенность при УЗТ, идентичную плотность при РКТ, сходные характеристики МРТ сигнала или аналогичную динамику контрастирования при РКТ или МРТ. Теперь, если один из наиболее крупных однородных очагов будет идентифицирован при ОФЭКТ с МЭ как гемангиома, то практически все более мелкие очаги можно также считать гемангиомами. Такой подход считается одним из рациональных принципов комплексной лучевой диагностики опухолевых поражений печени.

Если говорить о последовательности применения различных методов при дифференциальной диагностике очаговых поражений печени, то ОФЭКТ с МЭ всегда должна выполнятся на доинвазивном этапе обследования больных. Поскольку пункция гемангиом, особенно крупных размеров, всегда чревата опасностью кровотечения, ОФЭКТ с МЭ должна всегда применяться до выполнения пункционной биопсии. Основной задачей этого метода является разделение потока пациентов на две основные группы: больные с гемангиомами печени, которые после положительного результата ОФЭКТ с МЭ больше не нуждаются в дальнейшей диагностике, и больные со всеми другими очаговыми поражениями печени, для уточнения природы которых необходима пункционная биопсия.

Основным фактором, настораживающим врачей в процессе клинического наблюдения за больными гемангиомами печени, является прогрессирующее увеличение размеров очаговых образований. Этот признак более характерен для злокачественных опухолей печени. Поэтому довольно часто даже уже при установленном диагнозе гемангиомы печени по данным УЗТ, РКТ и МРТ в случаях увеличения размеров опухолевых очагов такие больные возвращаются от хирургов к онкологам для повторного углубленного обследования. Таких ситуаций можно было бы избежать, если бы в алгоритм первичного обследования пациентов с очаговыми поражениями печени была включена ОФЭКТ печени с МЭ, имеющая практически 100%-ую специфичность. Диагноз гемангиомы по результатам этого метода касательно конкретного очага в печени является пожизненным. По материалам нашего исследования из 236 больных с гемангиомами печени у 31 пациента с момента первичного выявления (как правило, при УЗТ) отмечалось увеличение размеров этих доброкачественных новообразований в 1,5-2 раза, в 2-х наблюдениях - в 2,5-3 раза, и ещё у 2-х больных - более чем в 3 раза. Нами было выполнено 7 повторных ОФЭКТ печени с МЭ, при которых увеличившиеся со временем очаги были снова идентифицированы как гемангиомы.

Таким образом, при комплексном обследовании больных с опухолевыми поражениями печени ОФЭКТ с МЭ как технология, обладающая уникальной специфичностью, является методом выбора для дифференциальной диагностики гемангиом печени. ОФЭКТ с МЭ как метод «функциональной биопсии» позволяет ставить практически морфологический диагноз, который для каждой конкретной гемангиомы является пожизненным. При комплексном обследовании больных с очаговыми поражениями печени ОФЭКТ с МЭ должна применяться на доинвазивном этапе диагностического алгоритма, что позволит избежать часто бесполезных и опасных при крупных гемангиомах пункционных биопсий. ОФЭКТ с МЭ может использоваться в качестве третейского метода при получении противоречивых результатов анатомо-топографических методов исследования в процессе дифференциальной диагностики гемангиом и других очаговых поражений печени.

5.2. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 123I- метайодбензилгуанидином и 111In-октреотидом в комплексной диагностике метастатического поражения печени у больных карциноидными опухолями.

В работе на ряде клинических примеров продемонстрирована эффективность ОФЭКТ с 123I-МИБГ при комплексной диагностике метастатического поражения печени у больных феохромоцитомой и злокачественной параганглиомой. Метод играет решающую роль в ситуациях, когда у больных имеется аллергия на йодсодержащие препараты и не представляется возможным выполнить полноценную РКТ с контрастным усилением. Проиллюстрированы клинические наблюдения, при которых противоречивые данные нескольких морфологических исследований материалов пункционных биопсий, выполненных у больных хромаффинными опухолями, были успешно скорректированы результатами ОФЭКТ с 123I-МИБГ в пользу метастатической природы исследуемых очагов в печени.

Основным достоинством ОФЭК с 111In-октреотидом является высокая специфичность этого метода при визуализации опухолевых очагов карциноидной природы. Диагностические возможности ОФЭКТ с 111In-октреотидом особенно ценны при комплексном обследовании больных синхронными злокачественными опухолями (карциноид и другая злокачественная опухоль). При оценке распространенности опухолевого процесса у таких пациентов важно установить природу метастатического поражения органов и систем, в том числе и печени.

5.3. Позитронная эмиссионная томография с 18F-ФДГ в комплексной лучевой диагностике метастатического поражения печени у больных злокачественными новообразованиями.

Информация, получаемая при 18F-ФДГ ПЭТ, существенно дополняет данные анатомо-топографических методов исследования, тем самым повышая общую эффективность комплексной диагностики метастазов в печень. Сведения о структурных особенностях очагов в печени необходимо дополнять данными об их метаболической активности. Такой подход является залогом комплексной диагностики опухолевых поражений печени. Методы лучевой диагностики проделывают основную работу по дифференциации очагов, выявляемых в печени. Основным завершающим методом комплексной диагностики метастатического поражения печени является биопсия опухолевых очагов с цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала. Однако этот метод не всегда технически выполним или имеет погрешности при заборе материала. Сама морфологическая оценка является субъективной и в большой мере зависит от квалификации и опыта врача-цитолога или патоморфолога. Наиболее сложна морфологическая оценка материалов биопсии, забранных у больных, получавших противоопухолевую терапию. Наш опыт показал, что при положительных находках ПЭТ даже отрицательные данные цитологического исследования материала, полученного в результате пункции очаговых поражений печени, не могут быть решающим фактором констатации отсутствия активной опухолевой ткани в этих очагах. Особенную проблему представляет дифференциальная диагностика метастазов в печень из НПО. Без знания локализации и морфологии первичной опухоли затруднен выбор наиболее эффективных методов диагностики. Это касается, например, подбора специфического туморотропного РФП при неоднозначных результатах цитологического исследования пункционного материала. В таких ситуациях в общую диагностическую информацию полезный практический вклад могут вносить данные ПЭТ с 18F-ФДГ, как наиболее универсального туморотропного РФП. Необходимость комплексного подхода в диагностике опухолевых поражений печени особенно актуальна при расхождениях результатов анатомо-топографических методов. Типичным является расхождение результатов УЗТ и РКТ (МРТ) в процессе дифференциальной диагностики гемангиом печени и метастазов. В этих случаях эмиссионная томография, обладающая высокой специфичностью, может выступать в качестве третейского метода при дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. ПЭТ с 18F-ФДГ как метод «метаболической биопсии» в ряде клинических ситуаций может обеспечивать более достоверную информацию в ходе диагностического поиска, чем результаты обычного морфологического исследования материалов биопсии.

ВЫВОДЫ

Разработанная радионуклидная семиотика при ОФЭКТ печени с МЭ позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли печени, определять вид гемангиомы печени (капиллярная, венозная, кавернозная или смешанная) и оценивать васкуляризацию опухолевых поражений печени.

Чувствительность ОФЭКТ печени с МЭ зависит от размеров и локализации очагов в печени: метод позволяет визуализировать гемангиомы, расположенные вблизи капсулы печени размером от 1,5 см и более, в толще паренхимы органа - от 2,5 см и более. Эффективность метода при дифференциальной диагностики гемангиом от всех остальных опухолевых поражений печени составляет: чувствительность - 77,9%, специфичность - 97,8%, отрицательная предсказательная ценность - 68,5%, положительная предсказательная ценность - 98,7%.

При комплексном обследовании больных с опухолевыми поражениями печени ОФЭКТ с МЭ как технология, обладающая высокой предсказательной ценностью положительного результата (98,7%), является методом «функциональной » биопсии при дифференциальной диагностике гемангиом и других опухолевых поражений печени.

ОФЭКТ с 123I-МИБГ является эффективным методом диагностики метастатического поражения печени при хромаффинных опухолях (феохромоцитоме и параганглиоме): чувствительность и специфичность составляют 100%.

Чувствительность и специфичность ОФЭКТ с 123I-МИБГ при диагностике метастазов в печень карциноидных опухолей составляет 41% и 100% соответственно. Эффективность метода зависит от локализации первичной опухоли: ОФЭКТ с 123I-МИБГ может быть рекомендована только для диагностики метастазов карциноида тонкой кишки и легкого.

Чувствительность и специфичность ОФЭКТ с 111In -октреотидом при диагностике метастазов в печень у больных карциноидами составляет 82% и 100% соответственно. Эффективность метода не зависит от локализации первичной опухоли: ОФЭКТ с 111In -октреотидом может быть рекомендована для диагностики метастазов всех видов карциноидных опухолей.

При обследовании больных карциноидными опухолями «методом выбора» на этапе радионуклидного исследования является ОФЭКТ с 111In -октреотидом, как наиболее эффективный метод диагностики метастазов в печень.

ПЭТ с 18F-ФДГ является эффективным методом диагностики метастазов в печень у больных раком ободочной и прямой кишки: чувствительность - 93%, специфичность - 100%, положительная предсказательная ценность - 100%, отрицательная предсказательная ценность - 75%.

В алгоритме комплексной диагностики метастатического поражения печени у онкологических больных ПЭТ с 18F-ФДГ, обладающая высокой предсказательной ценностью положительного результата (100%), является методом «метаболической биопсии».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциально-диагностическое значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами при комплексном лучевом обследовании больных с очаговыми поражениями печени / С.В. Ширяев, А.Б. Лукьянченко // В сб. «Возможности современной лучевой диагностики в медицине». Тезисы докладов Научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей.- М. - 1995. - С. 63.

2. Дифференциальная диагностика гемангиом при комплексном лучевом обследовании больных с очаговыми поражениями печени / С.В. Ширяев, Г.Т. Миронова, В.Н. Шолохов, А.Б. Лукьянченко // Тезисы докл. 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 25-26 окт. 1995 г. - М. - 1995. - С. 11.

3. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами при комплексном лучевом обследовании больных с очаговыми поражениями печени / С.В. Ширяев, А.Б. Лукьянченко // Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. - №4. - С. 77.

4. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами при комплексном лучевом обследовании больных с очаговыми поражениями печени / С.В. Ширяев, А.Б. Лукьянченко, Патютко Ю.И. //Тезисы докладов 1-го Съезда онкологов стран СНГ, Москва, 3-5 декабря 1996 г. Материалы съезда. Часть 2. - С. 255.

5. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени / С.В. Ширяев // «Проблемы ядерной медицины». Тезисы докладов 1-го Съезда Российского общества ядерной медицины. Дубна, 9-12 июня 1997 г. - С. 108.

6. Применение позитронной эмиссионной томографии в клинической онкологии / Б.Я. Наркевич, С.В. Ширяев // Аналитический обзор в сб. «Новости науки и техники». Серия «Медицина». Лучевая диагностика. Часть 3. Радионуклидная диагностика. ВИНИТИ. - 1997. - №1. - С. III.

7. Ядерная медицина в комплексной диагностике опухолей / С.В. Ширяев // Аналитический обзор в сб. «Новости науки и техники». Серия «Медицина». Лучевая диагностика. Часть 3. Радионуклидная диагностика. ВИНИТИ. - 1997. - №4. - С. I.

8. Ядерная медицина в онкологии / Б.Я. Наркевич, С.В. Ширяев // Аналитический обзор в сб. «Новости науки и техники». Серия «Медицина». Лучевая диагностика. Часть 3. Радионуклидная диагностика. ВИНИТИ. - 1999. - №6. - С. I.

9. Развитие радионуклидной диагностики в онкологии / С.В. Ширяев // Медицинская физика. - 2002. - №3. - С. 33.

10. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии печени с мечеными эритроцитами в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени / С.В. Ширяев // Невский Радиологический форум «Из будущего в настоящее», 9-12 апреля 2003, Санкт-Петербург. - 2003. - С. 287.

11. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени с мечеными эритроцитами в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени / С.В. Ширяев // Материалы III Съезда онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004 г., Минск. - 2004. - С. 208.

12. Ядерная медицина в онкологии / С.В. Ширяев // Энциклопедия Клинической онкологии. - Глава 5.2. - М. -ООО «РЛС-2004». - 2004. - С. 17.

13. Клиническое применение позитронной эмиссионной томографии при раке молочной железы / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, С.В. Ширяев, М.Н. Вахромеева, О.В. Мухортова, З.Н. Шавладзе, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева, В.Н. Макаренко, А.И. Беришвили, А.М. Сдвижков, Ю.Ю. Табакман // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2004. - №1-2. - С. 62.

14. Позитронная эмиссионная томография (учебно-методическое пособие) / А.В. Хмелев, С.В. Ширяев, В.А. Костылев // М. - АМФ-Пресс. - 2004. - 68 С.

15. Факторы оптимизации качества ПЭТ-изображений / А.В. Хмелев, С.В. Ширяев // Медицинская физика. - 2004. - №2. - С. 72.

16. Факторы оптимизации качества ПЭТ-изображений (окончание) / А.В. Хмелев, С.В. Ширяев // Медицинская физика. - 2004. - №3. - С. 46.

17. Позитронная эмиссионная томография: физические и клинические аспекты / А.В. Хмелев, С.В. Ширяев // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2004. - №5. - С. 52.

18. Перспективы клинического применения позитронной эмиссионной томографии в онкологии / С.В. Ширяев, Б.И. Долгушин, А.В. Хмелев // Медицинская физика. - 2005. - №2. - С. 77.

19. Позитронная эмиссионная томография при раке молочной железы / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова, З.Н. Шавладзе, М.Н. Вахромеева, С.В. Ширяев, И.В. Шурупова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева, Т.А. Катунина, А.М. Сдвижков, Ю.Ю. Табакман // Невский Радиологический форум «Наука - клинике», 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург. - 2005. - С. 51.

20. Перспективы развития ПЭТ-технологии и её практического применения / А.В. Хмелев, Б.И. Долгушин, С.В. Ширяев // В сб. Материалов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2005». - М. - 2005. - С. 171.

21. Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Tc-99м-мечеными эритроцитами в диагностике гемангиом печени / С.В. Ширяев // В сб. Материалов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2005». - М. - 2005. - С. 175.

22. Современное состояние ПЭТ диагностики в онкологии / С.В. Ширяев, А.В. Хмелев, Б.И. Долгушин // Вестник Московского онкологического общества. - 2006. - №3. - С. 2.

23. Возможности позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-фтордеоксиглюкозой (18F-ФДГ) в выявлении рецидивов у больных меланомой кожи / М.Д. Алиев, С.В. Ширяев, С.А. Хатырев, Т.К. Харатишвили, О.В. Мухортова // В сб. Материалов IV Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября - 1 октября 2006 г. - 2006. - С. 71.

24. Позитронно-эмиссионная томография в лечебно-диагностическом алгоритме НМРЛ / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, С.В. Ширяев, И.Д. Гоцадзе, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова, П.В. Кононец // В сб. Материалов IV Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября - 1 октября 2006 г. - 2006. - С. 75.

25. ПЭТ-Центр для онкологии / А.В. Хмелев, С.В. Ширяев, Б.И. Долгушин // Высокотехнологичные онкорадиологические центры: научные и методические аспекты. - вып.1. - М. - 2007. - С. 26.

26. Позитронно-эмиссионная томография в выборе тактики лечения больных немелкоклеточным раком легкого / И.Д. Гоцадзе, М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, С.В. Ширяев, С.Ю. Двойников, Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова, И.В. Шурупова, З.П. Родкевич, А.Ю. Зайцева // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. - №3. - С. 31.

27. Эмиссионная компьютерная томография печени с мечеными эритроцитами в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени / С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, Б.И. Долгушин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - №6. - С. 42.

28. Сцинтиграфия с 111In-октреотидом в диагностике карциноидных опухолей различных локализаций и высокодифференцированного рака поджелудочной железы / С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, Н.Ф. Орел, Д.В. Подлужный, А.Н. Поляков, Э.З. Рабинович, Р.Ю. Волков // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - №1. - С. 53.

29. Значение использования УЗТ и ПЭТ при диагностике прогрессирования рака яичников / М.А. Чекалова, С.В. Ширяев, М.Е. Синицина // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №3. - С. 61.

30. Октреотид, 111In в диагностике нейроэндокринных опухолей (результаты клинических испытаний) / В.Н. Корсунский, С.В. Ширяев, А.В. Тултаев, В.П. Лапшин, А.С. Крылов // Материалы III научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России», 30-31 октября 2008 г., Москва, 2008, С. 135.

Размещено на Allbest.ru