Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи

Способ восстановления кожного покрова с использованием криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов перспективен при обширных раневых дефектах, длительно незаживающих ранах и трофических язвах, в случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. Следует отметить возможность многократной повторной аллодермопластики и возможность заготовки и достаточно длительного хранения аллогенной донорской (кадаверной) кожи и то, что применение этого метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в стационарах и поликлиниках специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента.

Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшении артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв на фоне варикозной болезни нижних конечностей подразумевают активную хирургическую тактику, но для этого необходимо не только специальное оборудование, но и подготовленные специалисты. Также не вызывает сомнения, что удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока.

Результаты использования криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

Используя разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов, удалось улучшить результаты лечения раненых и пострадавших с использованием аутологичных дермотрансплантатов. Было выделено 4 основные группы:

- III основная группа (III-О), 17 пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте. Так как забор жизнеспособной кожи у пострадавшего с оторванного сегмента (в случае невозможности реимплантации) можно произвести в течение 17 часов после травмы, то у медперсонала имеется время для проведения всех неотложных мероприятий по спасению жизни пациента. А в дальнейшем, учитывая возможность достаточно длительного хранения жизнеспособных аутодермотрансплантатов (особенно при использовании температурного режима -700С), имеется возможность выждать необходимое время для очищения раны и уменьшения отека и произвести пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов на подготовленную поверхность.

- IV основная группа (IV-О), 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей (пластика по Красовитову не производилась). Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов

- V основная группа (V-О), 27 пациентов с обширными раневыми дефектами. У таких пациентов сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. При плановой аутодермопластике производился забор аутодермотрансплантатов с «запасом», хранение излишков аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» по разработанной методике. Это позволяет по мере необходимости производить повторную пластику жизнеспособной криоконсервированной аутологичной кожи, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного

- VI основная группа (VI - О), 30 пациентов с открытыми переломами нижних конечностей. Данным пострадавшим произведен внешний остеосинтез КДА Илизарова, а также непосредственно после выполнения операции остеосинтеза произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием. Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны.

В силу характера современной травмы (увеличение числа автокатастроф, локальных вооруженных конфликтов, техногенные катастрофы, широкое распространение мощных режущих электроинструментов) кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить максимально возможную длину поврежденной конечности - этому способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными. Однако нередко встречаются случаи, когда усеченной в ходе ПХО кожи недостаточно для того, чтобы закрыть рану культи

В III основной группе пострадавших производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов по разработанной методике после очищения раны от основного массива некротизированных тканей (на 10+4 сутки после предыдущей операции). Период подготовки раны в III контрольной группе к кожной пластике занимал более длительный интервал времени, от 12 до 27 дней, в среднем - 19+3 дней. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности при выполнении стандартной аутодермопластики.

Учитывая различные сроки и подходы к выполнению кожной пластики в III основной и III контрольной группах, различается структура и частота повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей, таблица 4.

Таблица 4

Структура повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей.

Вид операции	Основная группа	Контрольная группа
	N больных (%)	N операций (%)	Опер./чел.	N больных (%)	N операций (%)	Опер./чел.
Повторная хирургическая обработка	10 (58,9%)	14 (32,5%)	1,4	14 (70,0%)	25 (54,3%)	1,8
Аутодермопластика	-	-	-	9 (45,0%)	12 (26,1%)	1,3
Пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами	14 (82,3%)	22 (51,3%)	1,6	-	-	-
Пластика местными тканями	3 (17,6%)	3 (6,9%)	1	5 (25,0%)	5 (10,9%)	1
Реампутация	4 (23,5%)	4 (9,3%)	1	4 (20,0%)	4 (8,7%)	1
ИТОГО	17 (100%)	43 (100%)	2,5	20 (100%)	46 (100%)	2,3

(* у некоторых пациентов выполнялось по несколько оперативных вмешательств).

Частота выполнения реампутаций в группах сопоставима (9,3% и 8,7% соответственно) в основном связана с развитием гнойных осложнений (в том числе на фоне критической ишемии сегмента), выполнялась до применения пластических методов закрытия раневого дефекта. Сопоставима и частота закрытия раневого дефекта путем пластики местными тканями. В III основной группе пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами использовалась у 14 пациентов, составила 51,3% от всех выполненных оперативных пособий в данной группе и выполнялась 1,6 опер/чел. Повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 8 (47,1%) пострадавших в основной группе. Однако, учитывая наличие заготовленных «утильных» криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, плановая операция по забору аутодермотрансплантатов не выполнялась. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в III основной группе 43,0+3,5 см2, в контрольной - 45,5+3,6 см2.

В III основной группе также реже выполнялась повторная хирургическая обработка 32,5% (в контрольной 54,3%), необходимости в выполнении плановой аутодермопластики не возникло. Это позволило существенно снизить психологическую нагрузку на большинство пострадавших (82,3%) путем уменьшения количества повторных операций (51,3% операций - пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами), отсутствием дополнительной травматизации донорской зоны. Вследствие этого приступить к более ранней реабилитации пострадавших и их предварительному протезированию. Необходимо также учитывать снижение нагрузки на операционную и перевязочную.

В III контрольной группе аутодермопластика выполнялась у 9 пострадавших (26,1% от всех операций), 1,3 опер/чел, дольше сохранялся выраженный отек культи конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей. В целом длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре была больше на 12+4 дней, при этом до 45% пострадавших нуждалась в выполнении плановой аутодермопластики.

IV основную группу (IV-О) составил 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, которым пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

При выполнении данной части исследования значительные технические сложности возникли при обработке поврежденных кожных лоскутов, особенно при удалении подкожной жировой клетчатки и формировании достаточно тонкого дермотрансплантата. Оптимальным представляется использование дерматома Колокольцева («клеевого дерматома»), однако в рамках проведенного исследования найти данный инструмент не удалось. В связи с этим размеры раневых дефектов в данной группе относительно небольшие - до 50 см2. В среднем составила в основной группе 35,0+7,5 см2, в контрольной - 33,5+6,6 см2. Однако и такие относительно небольшие дефекты требуют пластических методов закрытия.

В IV основной группе пострадавших после очищения раны от основного массива некротизированных (инфицированных) тканей (на 9+3 сутки после предыдущей операции) производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

Однако вследствие сложностей при обработке лоскута и его повреждении при травме у 4 пострадавших IY основной группы наступил полный лизис аутодермотрансплантата и у 11 - частичный. Однако повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 10 (47,6%) пострадавших в IY основной группе. У 5 пострадавших, несмотря на частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, вследствие улучшения репаративных процессов раневые дефекты эпителизировались и необходимости в дополнительном оперативном пособии не возникло. У 4 пострадавших имелись запасы криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов (так как вследствие перфорации лоскутов происходит увеличение площади дермотрансплантатов), им была произведена повторная пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, и необходимости в плановой аутодермоплатике не возникло - в результате проведенного лечения раны эпителизировались полностью. У 6 (28,5%) пострадавших пришлось произвести аутодермопластику в плановом порядке по стандартной методике вследствие отсутствия достаточных запасов криоконсервированной аутологичной кожи. Однако потребности в размерах забираемых аутодермотрансплантатов были меньше вследствие значительного уменьшения площади ран после первичной пластики криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами.

Таким образом, у 15 пострадавших или 71,5% IY основной группы удалось обойтись без аутодермопластики в плановом порядке и дополнительной травматизации больных. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 21 до 42, в среднем 28+6.

У пациентов IY контрольной группы значительное время уходило на лизис (некроз) травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной пластике - до 30 дней, в среднем 21+7 (IY основной группе - на 9+3 сутки после предыдущей операции). В дальнейшем возникала необходимость в выполнении аутодермопластики и лечения в послеоперационном периоде (приживление аутодермотрансплантата и эпителизации донорской зоны), что занимало, в среднем, дополнительно 14+6 дней. А общая длительность лечения в IY контрольной группе достигала до двух месяцев, в среднем 35+9. Также у больных IY контрольной группы дольше сохранялся выраженный отек конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей.

Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты лечения раненых и пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, у которых пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Существенно снижается необходимость в выполнении аутодермопластики в плановом порядке. В IY основной группе она производилась лишь у 28,5% пострадавших. Происходит значительное уменьшение сроков лечения в среднем, на две недели.

У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. Поэтому на практике приходится сталкиваться с «мозаичностью» раневого дефекта: на одном участке раны имеются все признаки готовности к аутодермопластике, на другом грануляции уже «перезрели», а на оставшейся части раневого дефекта - некротизированные ткани и гнойное отделяемое. Возникает проблема: добиваться полного очищения раны от некротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом избыточных грануляций и рубцов, или производить аутодермопластику в несколько этапов. У пациентов V основной группы при выполнении плановой аутодермопластики дермотрансплантаты укладывались только на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Хранение «запланированных излишков» аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» при температурном режиме -180 и -700С. Это позволяло по мере готовности раны производить пластику криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов. Были использованы у 27 больных в возрасте от 20 до 75 лет.

Первоначальная площадь раневого дефекта составила в V основной группе 253,0+23,5 см2, в V контрольной - 235,5+23,6 см2.

При сравнительной клинической оценке получены результаты, свидетельствующие о выраженном улучшении общего состояния у больных V основной группы, в местном лечении которых использовались криоконсервированные аутодермотрансплантаты при этапном закрытии обширных раневых дефектов. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в V основной группе оценивалось в 4,5+0,5 балла, на 3 сутки после плановой аутодермопластики была оценена в 3,5+0,6 балла, а на 6 сутки всего 2,6+0,5 балла. Стабилизация состояния связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. В V контрольной группе, в сопоставимые сроки, таких изменений не отмечается, рис 3.

Исследовалась динамика лейкоцитарного индекса интоксикации. В начале лечения этот показатель составлял 3,2+0,9, на третьи сутки после выполнения аутодермотрансплантации в V основной группе этот показатель снижался до 2,6+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки - до 1,5+0,6. В V контрольной группе изменения менее значительны, даже после выполнения аутодермопластики. Вероятно, это связано с более травматичными манипуляциями, связанными с иссечением избыточных грануляций и рубцовых тканей, и реакцией организма. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными.



Рис. 3. Тяжесть состояния больных в процессе лечения пациентов V группы (по шкале SAPS).

После выполнения аутодермопластики происходит выраженный анальгетический эффект. Это связано с механическим прикрытием раны, приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений. Однако у пациентов V контрольной группы анальгетический эффект после проведения аутодермопластики менее выражен. Это связано с большим объемом и травматичностью манипуляций при подготовке раневого дефекта к выполнению пластики.

Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась лишь 4 пациентам - 14,8%. Ее необходимость обусловлена в основном значительной площадью раневого дефекта - до 600 см 2.

У всех 27 пострадавших V основной группы (с обширными раневыми дефектами) удалось обойтись без повторного забора аутодермотрансплантатов в плановом порядке. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 24 до 48, в среднем 30+6.

У пациентов V контрольной группы этап подготовки раневой поверхности к проведению кожной пластики занимал более длительный интервал времени. Это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. В среднем на 10+5 дней. Так же, значительно увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 13+7) в случае частичного лизиса аутодермотрансплантата - у 7 (35%) пострадавших контрольной группы. При этом 3 пациентов (15%) отказалась от выполнения повторной аутодермопластики, несмотря на то, что часть раневого дефекта не эпителизировалась. В целом длительность пребывания пациентов V контрольной группы в стационаре была больше на 17+9 дней, при этом до 30% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики.

У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей в случае наличия раневого дефекта и выраженных трофических расстройств кожных покровов возникают сложности при выполнении операции внутреннего (погружного) остеосинтеза и аутодермопластики (одновременно). Поэтому 30 пациентам (VI основная группа) произведен внешний остеосинтез КДА Илизарова, и сразу после этого в условиях операционной произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием по разработанной методике. Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны. Пациентам VI контрольной группы также производили внешний остеосинтез КДА Илизарова, но аутодермопластика выполнялась в плановом порядке - по достижении готовности раны.

Выполнять операцию остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне неустраненного смещения отломков и неблагоприятного прогноза восстановления функции конечности. Метод Илизарова позволяет лечить самые сложные травмы и заболевания скелета, особенно при наличии ран с явлениями воспаления (нагноения), но имеет один весьма существенный недостаток: он сложен в использовании. А при разных видах переломов многие авторы предлагают самые разнообразные варианты компоновки фиксатора. Поэтому метод Илизарова не получил широкого распространения при оказании помощи пострадавшим с переломами области голеностопного сустава. С практическими целями все повреждения области голеностопного сустава разделили на две группы: простые и сложные. Это позволило разработать стандартные компоновки аппарата Илизарова для данных повреждений и существенно упростить выполнение оперативных пособий.

Более подробно данный материал изложен:

- Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Попов В.В. Ивашкин А.Н. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени.-М.:Гэотар-Мед, 2004, 96с;

- Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова.- М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».- 2005.- 107 с.

Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших основной и контрольной групп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации.

Основные различия в тактике лечения и в течение раневого процесса происходили на 7+2 сутки после операции металоостеосинтеза. Пострадавшим VI основной группы производилась пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. В 5 наблюдениях дермопластика производилась ранее, на 2-3 сутки, с целью укрыть выступающие в рану сухожилия и кости. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты укладывались на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Также, учитывая определенный запас аутодермотрансплантатов, пластика производилась и на те участки, которые не полностью подходили для выполнения кожной пластики. Всего закрывалось 60-80 % от площади раны.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки - на 11+4 сутки. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в VI основной группе 30,0+3,5 см2, в контрольной - 31,5+3,6 см2.

У 5 пострадавших VI основной группы наступил частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, поэтому производилась повторная пластика. Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов не потребовалась.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между обеими группами выявлено не было. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации, а также особенностями данных, используемых в системах клинических оценок. Также не очень показательна и интенсивность болевых ощущений. Это связанно с относительной травматичностью основной операции остеосинтеза, на фоне которой боли в области раневого дефекта не были такими значительными, тем более, что часто раны локализовались в проекции перелома. У всех 30 пострадавших VI основной группы (с раневыми дефектами на фоне открытых инфицированных переломов) при использовании криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных во время операции металлоостеосинтеза, удалось обойтись без повторной аутодермопластики в плановом порядке. Аутодермопластика заготовленными дермотрансплантатами производилась на 7+2 сутки после металоостеосинтеза. Средний койко-день, в зависимости от характера и тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 22 до 34, в среднем 25+3.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки - на 12+4 сутки. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. Так же увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 9+3 дней) в случае полного (1 наблюдение) или частичного лизиса аутодермотрансплантата (4 пациента) у пострадавших контрольной группы. Длительность пребывания пациентов VI контрольной группы в стационаре была больше на 12+5 дней, при этом до 10% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики.

В настоящее время в рамках регенеративной биомедицины развиваются новые подходы, основанные на применении клеточных технологий, поскольку регенеративные процессы во многих тканях не могут протекать из-за недостатка соответствующих клеток, хотя необходимое микроокружение для регенерации сохраняется. С использованием живого эквивалента кожи было проведено лечение 22 больных с раневыми дефектами кожных покровов - VII основная группа (VII-О). Контрольная группа -20 пациентов.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между VII основной и VII контрольной группами не выявлено. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации. Более показательно изменение интенсивности болевых ощущений. Это связанно с безболезненностью самой манипуляции по трансплантации живого эквивалента кожи, а также с механическим укрытием раны и активизацией репаративных процессов. Первая перевязка после трансплантации осуществляется на 5-е сутки после трансплантации, при промокании повязки гнойным отделяемым производится немедленно. В дальнейшем перевязки производятся раз в 5 дней.

Можно выделить три варианта исхода трансплантации:

1.трансплантат визуально определяется на ране;

2.частичный лизис трансплантата (до 50% от первоначальной площади);

3.полный лизис (гнойное расплавление) трансплантата;

У большинства больных с длительно незаживающими ранами (VII основная группа) был выраженный эффект уже после первой пластики живого эквивалента кожи. Отмечалась выраженная краевая эпителизация. За счет этого было прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта. Отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и количества раневого отделяемого. Большинству больных с длительно незаживающими ранами (в 81,8% наблюдений) производилась однократная пластика живого эквивалента кожи. Двукратную пластику производили у 18,2% пациентов после более тщательной подготовки раневой поверхности. При трансплантации живого тканевого эквивалента под действием коллагенового геля с фибробластами происходит стимуляция контракции соединительной ткани и синтеза коллагена. Аллогеные фибробласты и кератиноциты продуцируют цитокины, в том числе интеpлейкины, фактоpы pоста, фибронектин, коллаген IV типа, ламинин, тpомбопластин, и дpугие вещества суммаpный эффект действия котоpых выражается в стимуляции процессов регенерации поврежденных тканей. Аллогенные кератиноциты также создают условия для краевой эпителизации за счет синтеза компонентов базальной мембраны. В дальнейшем аллогенный эпителий замещается аутологичным. На 20 сутки раневые дефекты у 15 пациентов эпителизировались полностью. У 4 пациентов (18,2%), которым выполнялась повторная трансплантация, раны значительно уменьшились в размерах. На 20-е сутки после пластики все пациенты VII основной группы лечились амбулаторно. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в VII основной группе составила 4,2+0,2 % в сутки, что близко к нормальным значениям.

У больных VII контрольной группы репаративные процессы протекали медленнее. Через 25 дней размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Сокращение площади раневой поверхности составило около 2,1+0,2% в сутки.

Способ восстановления кожного покрова с использованием живого эквивалента кожи перспективен при лечении обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран в тех случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов, или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. А также, в случае отказа пациента от операции аутодермопластики.

Достоинства и недостатки использованных трансплантатов можно представить в виде следующей таблицы 5.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика трансплантатов эпителиальных тканей

Трансплантат Свойства	Аутодермотрансплантаты	Криоконсервированные жизнеспособные	Живой эквивалент кожи
		Аллодерморанс-плантаты	Аутодерморанс-плантаты
Требования к раневой поверхности	Очень высокие	Невысокие	Высокие	Высокие
Дополнительная травматизация больного	Донорская зона	Нет	Нет	Нет
Инфекционная безопасность	Риск низкий	Риск повышен	Риск низкий	Риск низкий
Возможность многократного повторного применения у пациента	Нет	Многократно	Зависит от условий хранения и S резервов	Многократно
Болезненность процедуры	Анестезия донорскойзоны	Безболезненно	Безболезненно	Безболезненно
Эффективность (с учетом этиологии)	Высокая + + +	Высокая +	Высокая + +	Высокая + +
Этический фактор	+ Кожа своя	- Кадаверная кожа	+ Кожа своя	+ Высокие технологии
Зависимость от поставщиков	Нет	Высокая	Только от наличия консерванта	Очень высокая
Наличие специального оборудования Условия хранения Срок хранения	Дерматом Срок хранения минимальный	Бытовая морозильная камера режим хранения -180С Срок хранения - до 10 суток	В термостате при t от +26 до +370С. Срок годности - 48 часов.
		Наличие специального оборудования - режим хранения: -700С срок хранения - до 45 суток; -1960С срок хранения больше года.
Необходимость специализированного учреждения (банка)	Нет	Да	Только для длительных режимов хранения	Да
Исходная жизнеспособность	Зависит от пациента	Зависят от донора, качества и сроков забора. Затруднения при сборе анамнеза	Зависит от пациента	Возможность выбора «идеального» донора

Следует отметить возможность многократной повторной трансплантации и то, что применение разработанного метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в клиниках и амбулаториях специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента. Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшении артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв подразумевают активную хирургическую тактику.

Таким образом, сегодня можно говорить об эволюции методов восстановления целостности кожных покровов. Представленные результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло- и ауто дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине в целом. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов выращивания кожного покрова позволит выйти на более высокий уровень лечения, существенно снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв и обширных раневых дефектов.

ВЫВОДЫ

1. Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются похожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата, нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного матрикса, изменениями со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции. Это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга».

2. Выявленные патологические изменения становятся выраженными в ранах эпителиальных тканей, существующих более 3 месяцев. Поэтому целесообразно термин «длительно незаживающая рана» использовать для ран эпителиальных тканей, существующих менее 3 месяцев. При более длительном - использовать определение «трофическая язва».

3. Закрытие длительно существующего раневого дефекта эпителиальных тканей (длительно незаживающие раны, трофические язвы) криоконсервированными жизнеспособными аллодермотрансплантатами приводит к восстановлению механизмов, регулирующих межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия. В течение всего процесса заживления сохраняется инфильтрация области раны клетками моноцитарно/макрофагального ряда и минимальное количество миофибробластов, поэтому заживление раны происходит без контракции и формирования рубца.

4. У пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефицитом кожных покровов в случае невозможности реимплантации необходимо производить заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов с ампутированного сегмента. Это позволяет снизить сроки лечения на 12+4 дней, уменьшить частоту повторной хирургической обработки на 11,6%, не производить плановую аутодермопластику.

5. У пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей в случае значительного загрязнения раны следует произвести иссечение поврежденной загрязненной кожи с ее последующей обработкой, криоконсервированием и использованием по разработанной методике. При использовании данного подхода у 71,5% пострадавших аутодермопластика в плановом порядке не выполнялась и общая длительность лечения меньше на 9+2 дня.

6. У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта - целесообразно во время плановой операции аутодермопластики производить забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутологичной кожи по разработанной методике. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки, по мере необходимости производить повторную пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.

7. У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей на фоне выраженных трофических расстройств кожных покровов необходимо производить остеосинтез аппаратами внешней фиксации и одновременно - заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки и уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре на 12+5 дней.

8. Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов эпителиальных тканей, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния пострадавшего или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности приближается к нормальным значениям, и составляет 4,2+0,2% в сутки.

Практические рекомендации

По забору и использованию криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов.

Забор кожи производиться в течение 17 часов после смерти донора, но рекомендуется уменьшение этого интервала времени. Взятие кадаверной кожи осуществляется при помощи электродерматома, с толщиной лоскута около 0,3 мм, с соблюдением правил асептики и антисептики. Обработка кожных покровов трупа перед взятием аллодермотрансплантата и забор дермотрансплантата проводится по стандартной методике.

Забор кожи рекомендуется осуществлять с переднебоковой поверхности туловища и конечностей, что связано с удобством обработки этих участков и забора кожных трансплантатов. Полученные биоптаты, с соблюдением правил асептики, переносятся в почкообразный тазик со стерильным раствором Хенкса. Избыток дермы удаляется и в обязательном порядке производится перфорация лоскута. Дермотрансплантаты необходимо тщательно промыть в стеклянном флаконе с раствором Хэнкса, содержащим 2000 ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина, путем интенсивного взбалтывания содержимого флакона. Затем дермотрансплантаты переносятся в стеклянные флаконы с консервантом «Криодерм» в соотношении 1:2. Флакон герметично закрывается и помещается в морозильную камеру с температурным режимом -180С. Срок хранения до 10 суток - связан с максимальным сроком хранения жизнеспособной кожи при данном температурном режиме хранения.

Размораживание консервированных дермотрансплантатов производить в герметично закрытых флаконах в водяной бане или под проточной водой при температуре +380С...+420С до полного исчезновения кристаллов льда, непосредственно перед проведением трансплантации.

Подготовка раневой поверхности к дермотрансплантации производится по общепринятой методике. При необходимости выполняется этапная некрэктомия. Нет необходимости добиваться идеальной подготовки раны и полного очищения раневой поверхности, можно производить аллодермопластику на рану, где сохраняются незначительные участки некрозов. Лизировавшиеся на этих местах участки дермотрансплантатов удаляются на перевязках, и в дальнейшем производится повторная пластика на эти участки.

Непосредственно перед проведением дермотрансплантации раневую поверхность, с которой удалены основные массивы некротизированных тканей, обрабатваются 3% раствором перекиси водорода, производится осушение ран стерильными марлевыми салфетками. После этого производится наложение аллодермотрансплантата. Укладывать дермотрансплантат на рану следует без напряжения и без наложения дермотрансплантатов друг на друга, выкроенный лоскут не должен значительно выступать за края раны. Дермотрансплантат фиксируется к ране стерильной асептической атравматической сеткой, далее - стерильная марля, пропитанная мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»). Затем накладывается асептическая повязка. Если аппликация лоскута производится вблизи сустава, то рекомендуется произвести его иммобилизацию.

Первую перевязку необходимо выполнять на 1-е сутки. При этом произвести удаление всех слоев повязки до атравматической сетки. Следует проявлять осторожность, так как фиксация дермотрансплантата на ране еще достаточно слабая. Произвести туалет раны 3% раствором перекиси водорода через атравматическую сетку. Затем наложить повязку с мазью «Левомеколь» или 0,06% гипохлоритом натрия. У больных с трофическими язвами на фоне варикозной болезни нижних конечностей, при отсутствии противопоказаний, в обязательном порядке произвести эластическую компрессию пораженной конечности.

Атравматическая сетка должна отторгнуться самостоятельно, как правило, на 3-5 сутки после дермотрансплантации, вместе с частичным отторжением эпидермиса, который сходит в виде тонкой белесовато-прозрачной пленочки. Нужно произвести удаление свободно снимаемого эпидермиса, специально снимать нет необходимости. Стерильную атравматическую сетку рекомендуется наложить снова и применять на дальнейших перевязках с целью дополнительной защиты дермотрансплантата от механических повреждений при перевязках. Аллодермотрансплантат остается на месте пластики в течение нескольких дней или недель, пока не появятся признаки его нежизнеспособности. При необходимости производится повторная пластика. Как правило, чем длительнее существовал дефект и (или) чем больше площадь дефекта, тем больше требуется повторных наложений криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов.

Практические рекомендации по использованию «живого эквивалента кожи»

1. Внешне живой эквивалент кожи представляет собой гелеобразную субстанцию розового цвета, включающую синтетическую сетчатую основу. Поставляется в чашках Петри диаметром 9 см в стерильной упаковке. Транспортировка осуществляется в термоизолирующих контейнерах. Условия хранения: в термостате при температуре от+26 до +370С. Срок годности в указанных условиях составляет 48 часов. Критерии готовности раневой поверхности аналогичны требованиям, предъявляемым к раневой поверхности перед аутодермопластикой.

2. Трансплантация производится простым одномоментным перенесением трансплантата на рану из расчета 1 см2 трансплантата на 1 см2 раны. Ввиду использования в составе живого эквивалента кожи аллогенных клеток и специфичных механизмов восстановления кожного покрова после его трансплантации (постепенное замещение трансплантата собственными тканями рецепиента) ширина раневого дефекта не должна превышать 10 см.

3. Перед трансплантацией раны обрабатываются физиологическим раствором с гентамицином (0,16 мг/мл), а затем осушиваются стерильными салфетками. Применение перекиси водорода и любых растворов антисептиков запрещается. Трансплантат аккуратно переносится пинцетом на рану поверхностью, обращенной к дну чашки Петри, в которой осуществляется его транспортировка. После перенесения трансплантата на рану его перемещение по раневой поверхности не желательно.

4. Сверху на трансплантат накладывают в один слой перевязочное средство "Jelonet" (парафинизированная марля) так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев раны. Затем сверху без нажима накладывают 4-6 слойную сухую марлевую салфетку и производят бинтование. Повязка не должна быть давящей, так как это может повлечь продавливание трансплантата через "Jelonet" и его впитывание в повязку. При необходимости повязка фиксируется трубчатым бинтом.

5. Первая перевязка осуществляется на 5-е сутки после трансплантации. При обильном промокании повязки гнойным отделяемым перевязка производится немедленно. Последующие перевязки производятся по той же схеме (на 5-е сутки от предыдущей) при отсутствии признаков инфекционных раневых осложнений.

6. Признаками присутствия трансплантата на ране являются:

А) наличие налета по типу белой дымки;

Б) наличие тонкой корочки от серого до коричневого цвета не плотно спаянной с подлежащими тканями:

В) наличие нежного, тонкого, не стратифицированного эпителия (по типу эпителия, наблюдаемого при краевой эпителизации).

Признаками лизиса трансплантата являются не только его видимое отсутствие на ране, но также его разрыхление и приобретение им жидкой консистенции. В последнем случае остатки трансплантата смешиваются с раневым отделяемым. При этом такое раневое отделяемое характеризуется коричневым или розоватым цветом (что обусловлено включением в его состав остатков трансплантата) и отличается от гнойного отделяемого меньшей вязкостью и тянучестью, т.е., является более жидким.

7. На первой перевязке трансплантат легко раним. Производят послойное снятие повязки, не снимая "Jelonet". Затем производят удаление перевязочного средства "Jelonet", для чего производят его отделение, одновременно придерживая браншами ножниц сетчатый эндопротез.

8. Как правило, к моменту первой перевязки коллагеновый гель с клетками проседает через сетчатый эндопротез, который в результате оказывается как бы лежащим на поверхности трансплантата. В этом случае производят аккуратное удаление сетчатого эндопротеза путем накручивания сетчатого эндопротеза на пинцет, стараясь не захватить трансплантат. В случае если сетчатый эндопротез плотно впаян в структуру трансплантата, его удаление производят на последующих перевязках.

9. На первой и второй перевязке, в случае определения признаков присутствия трансплантата, раны без обработки закрывают перевязочным средством "Jelonet", поверх которого накладывают марлевую салфетку, пропитанную физиологическим раствором с гентамицином (0,16 мг/мл). В случае наличия признаков начинающегося лизиса трансплантата (разрыхление и приобретение им жидкой консистенции), перед наложением "Jelonet" стерильными сухими салфетками производят 1-3 легких промокательных движения до легкого подсушивания раны.

10. После формирования тонкого эпителия видимого глазом возможно применение салфеток с мазями на водорастворимой основе непосредственно поверх трансплантата.

11. Если на первой перевязке и в последующие 10 суток трансплантат визуально не определяется, производится повторная трансплантация. Если же в течение этих 10 суток наблюдается выраженная краевая эпителизация раны и повторная трансплантация не требуется, то на последующих перевязках поверх перевязочного средства "Jelonet" накладывают 1-2 слойную салфетку с мазью на водорастворимой основе.

12. Наличие вязкого отделяемого белого, желтого или зеленого цвета свидетельствует о гнойном расплавлении трансплантата и требует туалета раны с применением соответствующих средств на усмотрение хирурга. Повторная трансплантация в этом случае производится только после получения результатов посева с раны и более качественной подготовки раневой поверхности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Местное применение аллогенной кадаверной кожи для лечения трофических язв различной этиологии // Мат. науч-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- М., 2000. - С. 107. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Местное применение аллогенной кадаверной кожи для раннего закрытия раневых дефектов мягких тканей // Мат. науч-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».-М., 2000. - С. 109. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Аллогенная кадаверная кожа в комплексном лечении трофических язв // Мат. всеармейской науч-практ. конф. «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000.- С. 215 - 216. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В.).

Клиническая эффективность трансплантации эпидермальных кератиноцитов и фибробластов на микроносителях // Мат. всеармейской науч-практ. конф. «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000.- С. 216 - 217. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Аллогенная кожа в лечение раневых дефектов мягких тканей - проблемы и перспективы // Военно-медицинский журнал.-2001.- Т.322.- №6. - С.29-37 (совт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Кузин А.Н., Терских В.В., Киселев И.В., Федоров Д.Н.).

Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечение длительно незаживающих ран и трофических язв // Мат. междунар. рос. - герм. симп. «Хирургия повреждений мирного и военного времени»- М., ГИУВ МО РФ, 2001.- С. 99-100. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Комплексное лечение трофических язв, длительно незаживающих ран нижних конечностей с использованием криоконсервированной аллогенной кожи и воздушных плазменных потоков // 69 заседание секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (2000). (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей // Мат. всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвященной 70- летию кафедры ВПХ ВМА.- СПб: НИИ химии СПГГУ, 2001. - С.127-128. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.)

Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв: Дис. канд. мед. наук.- М., 2001.- 122 с.

Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв: Автореферат Дис…. канд. мед. наук.- М., ГВКГ им Н.Н.Бурденко, 2001 - 23с.

Новые технологии в лечении гнойных ран // 98 заседание секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (2001); (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении обширных и длительно незаживающих ран // Мат. северо - кавказкой науч - практ. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» посвящённой 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. - г.Ростов - на - Дону, 2002.- С. 7. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М.).

Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении обширных ожогов // Мат. северо - кавказкой науч- практ. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» посвящённой 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. - г.Ростов - на - Дону, 2002.- С. 176. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М.).

Применение новых технологий в лечении гнойных ран // Военно-медицинский журнал.-2002.-Т.323.-№11.- С.94. (соавт. Хрупкин В.И., Соболев В.А., Низовой А.В.).

Использование жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей // Вестник хирургии.-2002.-Т.161.-№5.-С. 55-59. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев А.В., Самойлов О.А., Кузин А.Н.).

Роль egf- стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран // Архив патологии. -2002.- №1- С. 11-14. (соавт. Васильев А.В., Иванов А.А., Федоров Д.Н.).

Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно незаживающих ранах // Архив патологии.-2002.-№1.- С. 8-11. (соавт. Васильев А.В., Иванов А.А., Федоров Д.Н.).

Комплексное использование дистанционного воздушноплазменного воздействия и криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении трофических язв // Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (№1), М., ГИУВ МО РФ, 2002. - С.71-74. (соавт. Хрупкин В.И., Пятенко В.А., Фоминых Е.М.).

Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении обширных и длительнонезаживающих ран // Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (№1). - М., ГИУВ МО РФ, 2002.- С.70-71. (соавт. Хрупкин В.И., Фоминых Е.М., Низовой А.В.)

Комплексное использование дистанционного воздушноплазменного воздействия и жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении трофических язв возникших на фоне варикозного расширения вен // Мат. междунар. хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003. - С. 188.

Использование жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении последствий рожи нижних конечностей // Мат. международной конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». - М., 2003 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2003. - Т 5, приложение 1. - С-37 (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Низовой А.В., Фоминых Е.М., Григорьев К.С.).

Использование атравматического перевязочного средства «Активтекс» при свободной кожной пластике расщеплённым лоскутом // Мат. всероссийской конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» посвящённая 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. - М., 2003. - С. 74. (соавт. Васильева Т.Ж., Писаренко Л.В., Фоминых Е.М.).

Комплексное лечение трофических язв, возникших на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей // Мат. 14 - междунар.конф. росс. общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». -г.Ростов-на Дону, 2003 // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003.- №3. - С. 336. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Писаренко Л.В., Фоминых Е.М.).

Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении ран //Мат. 4 междунар. конгресса по пластической реконструктивной и эстетической хирургии (IV ICPRAS).- Ярославль, 2003. - С.98. (соавт. Васильев А.В., Артемьев А.А., Федоров Д.Н., Фоминых Е.М.).

Местное лечение ожогов применением жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов // Мат. научно-прак. конф. «35-летие Государственного института усовершенствования врачей МО РФ».- М., 2003. - С. 50. (соавт. Фоминых Е.М.).

...