Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка здоровья их детей

При анализе показателей трансформации выявлено, что количество дискоцитов и переходных форм эритроцитов у беременных женщин при всех вариантах анемических состояниях оставалось сниженным. На фоне достоверно сниженного числа сфероидов при САА выявлено достоверное повышение эхиноцитов и менее выраженное, но достоверное повышение стоматоцитов, при ЖДА перераспределение в группе переходных форм представлено достоверным повышение только стоматоцитов. Такие изменения при различных вариантах анемических состояний можно назвать «трансформационным перекрестом» (рис. 1).

Рис. 1 Содержание эхиноцитов и стоматоцитов (так называемый «трансформационный перекрест») при анемических состояниях у беременных женщин

Тенденция к увеличению дегенеративных эритроцитов сохранялась за счет сфероцитов при всех вариантах анемических состояний, особенно при истинных анемиях САА и ЖДА.

Оценка ферродинамики в группах сравнения вне беременности и во время беременности показала, что достоверных отличий в содержании сывороточного железа, ферритина, ОЖСС, ЛЖСС и КНТ не отмечалось.Из биохимических показателей крови у беременных женщин группы сравнения было достоверно снижено содержание общего белка, повышены в-ЛП, но находились на субнормальном уровне.

Для анемических состояний оценка показателей ферродинамики имеет определяющее значение, как для диагностики, так и особенно для выбора терапии. В группе сравнения беременных женщин показатель сывороточного Fe соответствовал 21,45±0,48 мкмоль/л. Практически такое содержание было отмечено в группе женщин с ЛАС - 20,17±0,82 мкмоль/л и САА - 20,36±0,64 мкмоль/л. При железодефицитных состояниях выявлена достоверная разница в содержании сывороточного железа по сравнению с первой группой и с группами железонасыщенных анемических состояний. У беременных в группе сравнения (41,53±1,70 мкг/л), при ЛАС (38,75±3,12 мкг/л) и САА (40,89±3,14 мкг/л) содержание ферритина соответствовали принятой норме. Более чем в 2 раза зафиксировано снижение содержания ферритина при ЛДЖ - 15,75±1,57 мкг/л (p<0,001), при ЖДА - 12,85±1,48 мкг/л (p<0,001), повышение ОЖСС при САА - 69,05±2,43 мкмоль/л (p<0,01), при ЛДЖ - 67,10±2,28 мкмоль/л (p<0,05), более выраженое при ЖДА - 73,80±2,50 мкмоль/л (p<0,001). При обследовании беременных женщин выявлено снижение КНТ с 37,78±1,21% в группе сравнения, до 33,76±1,61% в группе с ЛАС (p>0,05), 31,84±1,55% в группе САА (p<0,01), до 24,38±1,36% (p<0,001) при ЛДЖ и самые низкие показатели при ЖДА 20,10±1,02 (p<0,001).

Учитывая имеющиеся изменения со стороны морфологии эритроцитов, определение некоторых показателей липидного обмена имеет большое значение, например: общий холестерин, как представитель нейтральных жиров и важный компонент клеточных мембран, и в-липопротеиды (в-ЛП), как липопротеины низкой плотности, АЛТ, АСТ. Несмотря на то, что содержание холестерина находилось на верхней границе общепринятых норм, было выявлено его достоверное повышение при скрытой форме дефицита железа ЛДЖ (p<0,01), более выраженное при истинных анемиях: САА (p<0,001) и ЖДА (p<0,001). Содержание в-ЛП в крови у беременных женщин, страдающих анемиями сидероахрестического (p<0,01) и железодефицитного (p<0,001) характера, достоверно выше, чем в группе сравнения . Анализ полученных данных при анемических состояниях и в группе сравнения показал повышение тимоловой пробы даже при ЛАС (p<0,05), более выраженное при анемиях: САА (p<0,001), ЖДА (p<0,001). При обследовании беременных женщин с анемическими состояниями нами получено достоверное снижение уровня АЛТ при САА (p<0,01), ЛДЖ (p<0,001), ЖДА (p<0,001).

Несмотря на ведущую роль железа в патогенезе анемических состояний, в литературе описаны нарушения других микроэлементов при данной патологии. Для уточнения их роли в формировании анемий была проведена оценка микроэлементного статуса крови у беременных женщин и представлены следующие результаты. Содержание Cu в сыворотке крови (табл. 2) у женщин вне беременности находилось в пределах нормы, в форменных элементах с учетом статистических колебаний в 2-3 раза ниже. У беременных женщин группы сравнения содержание Cu в сыворотке находилось на верхней границе нормы, но в сравнении с показателями женщин вне беременности результаты были достоверно выше. При анемических состояниях Cu сыворотки достоверно выше при САА, при ЛДЖ и более выражено при ЖДА. Практически у всех беременных женщин, включая группу сравнения и все формы анемических состояний, отмечалось снижение Cu в форменных элементах крови. Соотношение Cu в сыворотке к содержанию в форменных элементах у всех беременных женщин увеличилось в 1,4-1,7 раз по сравнению с группой вне беременности, что подтверждает компенсаторное увеличение элемента в сыворотке крови при беременности и низко сохраняющемся содержании в форменных элементах.

Определение Сo мотивировалось его участием в гемопоэзе. Содержание элемента в сыворотке крови в группе сравнения не отличалось от такового у женщин вне беременности. Достоверное снижение выявилось при ЛАС, более выраженное при явных анемиях независимо от характера ферродинамики. Показатели квартелей в этих группах также значительно ниже, чем в группах сравнения вне и во время беременности. В форменных элементах крови отмечена тенденция к повышению Co начиная с группы сравнения у беременных при ЛАС, ЛДЖ, ЖДА и достоверное повышение при САА. Представленные данные указывают на изменение соотношения между содержанием Co в сыворотке и форменных элементах непосредственно при анемиях, а именно снижение в жидкой части крови и повышении в клеточной составной, особенно при САА.

Необходимость определения Mn в крови обусловлена несколькими причинами. Во-первых, элемент стимулирует процессы гемопоэза, во-вторых, является активатором или составляющей частью центров ряда ферментов, в том числе и ферментов, участвующих в каталитическом цикле СРО, в-третьих, регион проживания обследуемых женщин, характеризуется высоким содержанием Mn в окружающей среде: в воде, почве, растениях. В связи с этим следует ожидать повышенное содержание данного элемента и в крови, что подтвердилось полученными результатами. У обследованных беременных без каких-либо изменений со стороны красной крови и ферродинамики отмечалось некоторое повышение Mn в сыворотке в сравнении с показателями группы женщин вне беременности. При анемических состояниях констатировалось достоверное увеличение содержания микроэлемента при всех формах анемий (ЛАС, ЛДЖ, САА, ЖДА). Верхняя граница показателей квартельной оценки данных подтвердила тенденцию повышения содержания Mn в сыворотке крови, особенно при железодефицитных состояниях. В форменной части крови при ЛДЖ содержание Mn оставалось на уровне группы сравнения, а при ЖДА - резко возрастало. ЛАС у беременных сопровождалось тенденцией к повышению Mn в форменных элементах, САА - достоверным повышением.

В ходе проведенных исследований было установлено, что во время беременности средние показатели содержания Se в сыворотке крови в 5-ти наблюдаемых группах достоверно не отличались (0,81-1,01 мкмоль/л).

Таблица 2

Содержание эссенциальных микроэлементов в крови у женщин вне и во время беременности

Примечание. s - содержание элемента в сыворотке крови, e - содержание элемента в форменных элементах крови; достоверность различий с группой сравнения: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001; LQ - HQ - нижний (25%) и верхний квартиль (75%).

Они соответствовали показателям нижней границы нормы по данным литературы или незначительно сниженными, что подтвердилось и квартельным анализом. Более значимым, на наш взгляд, является определение микроэлементов в форменных элементах крови. Данные исследования выявили снижение уровня Se относительно группы сравнения при ЛАС, при ЛДЖ и достоверно низкое содержание при САА и ЖДА. Соотношение между содержанием Se в сыворотке крови и форменных элементах выше при всех анемических состояниях, более выражено при ЖДА, что доказывает снижении элемента непосредственно в клетках крови. Более четкое представление по обеспеченности Se беременных женщин дал анализ процентного соотношения в каждой группе (рис. 2).

Рис. 2 Степень выраженности дефицита селена в крови (%) у беременных женщин

Отмечен дефицит селена в сыворотке крови у 65,9% обследованных женщин группы сравнения до 0,649±0,038 мкмоль/л, в форменных элементах крови у 33,3% человек и составил всего 0,521±0,072 мкмоль/л. При0%.5%, в форменных элементах -%, в форменных элементах - всего анемических состояниях изменения были более выражены. Дефицит селена при Fe-насыщенных состояниях усилился: количество женщин с недостатком элемента, начиная со стадии преданемии (ЛАС), увеличилось до 75,0% случаев по данным в сыворотке крови (0,709±0,057 мкмоль/л), до 66,7% женщин по количеству Se в форменных элементах (0,259±0,035 мкмоль/л) в сравнении с 1-й группой (65,9% и 33,3% соответственно). При САА недостаток Se в сыворотке крови (0,659±0,040 мкмоль/л) встречался у 51,4% беременных, при этом дефицит в форменных элементах крови (0,409±0,024 мкмоль/л) возрос до 90,3% обследованных. Такая же тенденция сохранялась и при Fe-дефицитных состояниях. Латентный дефицит железа сопровождался недостатком Se в 50,0% случаев и в сыворотке (0,714±0,052 мкмоль/л), и в форменных элементах крови (0,357±0,033 мкмоль/л). При истинных ЖДА число беременных с дефицитом Se в сыворотке крови (0,649±0,048 мкмоль/л) достигло 59,1%, в форменных элементах (0,398±0,026 мкмоль/л) - 90,6%.

К малоизученным микроэлементам относится литий (Li). Одно из его основных действий является влияние на поддержание гомеостаза Na, K, Mg, Ca. Имеются сведения (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004, Панченко Л.Ф. и др.,), что он может изменять метаболизм жирового и углеводного обменов, выработку тиреоидных гормонов, активность СРО. Учитывая поставленные задачи по изучению влияния микроэлементов на состояние клеточных мембран эритроцитов и функциональная характеристика Li в организме, логично оценить его статус у беременных женщин. Особенностью микроэлементного статуса крови у женщин в период гестации было достоверное повышение Li при железонасыщенных анемических состояниях: при ЛАС в сыворотке крови, при САА в сыворотке и в форменных элементах. При ЛДЖ выявилась только тенденция к увеличению Li, ЖДА характеризовалась отсутствием различий по сравнению с группами вне беременности и группой сравнения во время беременности.

Особую тревогу вызывает дефицит йода, активно участвующего практически во всех обменных процессах организма матери и плода. В ходе проведенных исследований было установлено снижение среднего содержания йодидов крови во всех наблюдаемых группах (11,55-13,74 мкмоль/л) с более выраженной тенденцией при САА до 10,54±1,08 мкмоль/л. В группах сравнения как вне беременности, так и у беременных на ранних стадиях гестации без каких-либо изменений со стороны красной крови и ферродинамики достоверных различий в соотношении нормального (14,3-14,9%) и дефицитного (81,8-85,7%) содержания йодидов крови не обнаружено (рис. 3).

Рис. 3 Степень выраженности дефицита йодидов крови (%) у женщин вне и во время беременности

Анализ степени выраженности недостаточности йода показал, что у беременных даже в группе сравнения нормальные показатели йодидов крови (20-50 мкмоль/л) отмечались лишь в 14,9% случаев. При анемических состояниях число женщин, не имеющих отклонений со стороны йодидов крови на момент обследования, в 1,5-1,7 раза, а при ЖДА в 4,4 раза меньше. Резко выраженную йодную недостаточность до 6,31-6,95 мкмоль/л испытывали 75,0% женщин с САА и 69,3% с ЖДА.

Участие изучаемых микроэлементов в патогенезе анемических состояний подтверждено корреляционным анализом. Наличие достоверных различной силы корреляционных связей между их содержанием в сыворотке, форменных элементах и показателями гемограммы, морфологии эритроцитов, ферродинамики, липидного и белкового обменов свидетельствуют о наличии нестабильности в функциональном состоянии системы эритрона при беременности, значительно выраженной при анемических состояниях у женщин, проживающих в экологических условиях Приамурья.

Таким образом, проведенные исследования убедительно подтвердили, что анемические состояния нельзя расценивать как нарушение метаболизма только железа, а дисбаланс других микроэлементов как последовательные изменения. Проживание беременных женщин в условиях биогеохимической провинции с недостатком I, Se, избытком Mn, Fe в окружающей среде способствовало развитию определенного микроэлементного статуса крови, подобного экологическим особенностям. Это позволяет с позиций доказательной медицины отнести анемические состояния к полимикроэлементозам и обосновать коррекцию выявленных нарушений.

Учитывая тот факт, что Приамурье относится к йоддефицитной провинции, важна оценка функционального состояния ЩЖ у беременных женщин, проживающих в регионе. Среди 278 обследованных женщин патология ЩЖ в целом выявлена у 29,6% беременных, что на 14,4% выше показателей жительниц Центральной России (Московская область) (Петрухин В.А., 2004). Среди патологии ЩЖ преобладал зоб (в 68,3% случаев), преимущественно 1-2 степени. Диффузные изменения были характерны для 75,6% случаев, узловые - для 15,6%, кистозные - для 4,4% беременных и в 2,2% случаев изменения носили смешанный характер. Содержание гормонов ЩЖ в группах сравнения вне и во время беременности показало, что в период гестации наблюдалось достоверное повышение Т3, Т4, снижение содержания СТ4. Анализ гормонального статуса крови у беременных женщин с анемическими состояниями выявил, что уровень свободного Т4 находился в пределах нормы и не зависел от форм анемических состояний. Наиболее активный гормон общий Т3 повышался, начиная с преданемических состояний, с максимальным подъемом при САА и ЖДА. Подобная тенденция отмечена и в содержании общего Т4. Определение ТТГ выявило его достоверное увеличение при САА, ЛДЖ, ЖДА относительно показателей группы сравнения. По данным ТТГ дана оценка активности ЩЖ у беременных в условиях Приамурского региона. Показатели ТТГ при САА расценивались как функциональный гипотериоз в 11,4% случаев, при ЛДЖ у 10% женщин, при ЖДА - у 12,8% человек. Гестационный транзиторный гипертиреоз также достаточно часто определялся на ранних сроках гестации в среднем у 19,1 % беременных и практически не зависел от формы анемий.

Таким образом, проведенные исследования показали, что женщины, проживающие в регионе с недостатком йода в окружающей среде, являются группой высокого риска по развитию йоддефицитных состояний и патологии ЩЖ. В большей степени это касается беременных с экстрагенитальной патологией (анемии, заболевания ЩЖ).

При анемических состояниях важное место в определении химических элементов отводится железу. Прежде всего, такая необходимость вызвана решением вопросов лечения и профилактики препаратами железа. Необоснованное их назначение может привести к его избыточному количеству в организме или повышенной к нему чувствительности, способствовать патологическому усилению свободно-радикальных процессов (СРП) и нарушению клеточных мембран эритроцитов.

Использование ХМЛ метода позволило определить, что у наблюдаемых беременных достоверно повышена интенсивность свободно-радикальных процессов (S сп.) и скорость образования и накопления перекисных радикалов (S ind.1) в группе сравнения и при железонасыщенных формах анемических состояний. Зарегистрировано значительное усиление СРО при железодефицитных анемиях скрытого и явного характера. Это сопровождалось достоверным увеличением гидроперекисей липидов (h1). Повышение показателя h2 свидетельствовало о снижении потенциальной способности или резистентности к перекисному окислению в этих же группах беременных. Ответной реакцией на происходившие свободно-радикальные процессы стало достоверное снижение показателей активности антиоксидантной защиты (S ind.2) при всех вариантах анемических состояний, особенно при дефиците железа. Обоснованным явилось и нарушение глутатионового звена СРП в условиях дефицита эссенциального микроэлемента селена, которое проявилось в снижении общего глутатитона и его фракций (восстановленного и окисленного), что следует расценить как функциональную недостаточность. При анемических состояниях процесс принимал более выраженный характер. Достоверно снижены общий и восстановленный глутатион при явных формах анемических состояний (САА и ЖДА), отмечена тенденция к снижению - при преданемиях и показателей окисленного глутатиона независимо от выраженности патологического процесса.

Нарушение СРП способствовало дестабилизации клеточных мембран эритроцитов. Выявленный дисбаланс микроэлементного статуса крови, усугубляя эти процессы, приводил к изменению формы и конфигурации эритроцитов, т.е. трансформации. Это явилось основой разработанного и предложенного способа ранней, доклинической диагностики воздействия избыточных доз или длительное воздействие малых доз микроэлементов, в том числе тяжелых металлов, обусловленных состоянием окружающей среды. Повышенная чувствительность мембран эритроцитов к тяжелым металлам является показателем нарушений системы эритрона на клеточном уровне. Полученные статистически достоверные показатели трансформации свидетельствовали о том, что во время беременности, протекавшей без каких-либо изменений со стороны крови, снижалось не только общее количество дискоцитов до 55,67±0,72 % по сравнению с женщинами вне беременности 62,13±1,26 % (p<0,001), но и их количество при воздействии металлов. У беременных с анемическими состояниями количество дискоцитов и дегенеративных форм эритроцитов при воздействии тяжелых металлов достоверно не изменялись в зависимости от форм заболевания. Снижение резервных способностей эритроцитов отражено в дисбалансе переходных форм клеток, достоверно выраженном при воздействии на них таких микроэлементов как Zn, Mn, Ni, Pb in vitro.Суммарным итогом чувствительности клеточных мембран эритроцитов явился рассчитанный коэффициент чувствительности (рис.4). Определена повышенная чувствительность мембран эритроцитов у беременных женщин к микроэлементам, относящимся к группе токсических: к свинцу в 59,4 - 86,7% случаев, к никелю - у 71,0 - 92,3% беременных. Несмотря на то, что марганец входит в группу эссенциальных элементов, количество женщин с повышенным коэффициентом чувствительности данному микроэлементу достаточно велико, особенно при ЖДА (81,8%).

Рис. 4 Показатели коэффициента повышенной чувствительности эритроцитов к тяжелым металлам у беременных женщин (%)

Таким образом, у беременных женщин с анемическими состояниями, проживающие в условиях региона с дисбалансом микроэлементов в окружающей среде, выявлены изменения в виде клеточной патологии эритроцитарного пула гемопоэза. Определение коэффициента чувствительности эритроцитов к тяжелым металлам позволило не только доказать участие некоторых микроэлементов в формировании анемических состояний, но и обосновать дополнительные пути коррекции выявленных нарушений.

Оценка эффективности этиопатогенетической терапии при анемических состояниях у беременных женщин

В последнее время и в России, и за рубежом при оценке эффективности лекарственных средств стало общепризнанным требование доказательств эффекта в ходе исследований, то есть использование принципов доказательной фармакотерапии. С учетом этого, эффективность в целом (общую) для медицинских исследований можно представить в виде формулы:

Эффективность общая = эффективность потребления блага (клиническая)+эффективность экономическая + эффективность социальная

Оценка клинической эффективности

Проведена статистическая обработка и анализ эффективности комплексного лечения у 408 беременных женщин с различными формами анемических состояний, наблюдавшихся в течение всей беременности соответственно разработанным алгоритмам диагностики и коррекции.

Сложность решения вопроса о комплексной оценке эффективности лечения обычными методами у беременных женщин обусловлена тем, что при длительном до 7-8 месяцев и регулярном динамическом наблюдении могут изменяться результаты начатого лечения, варианты анемических состояний, требующих коррекции терапии. В связи с этим появилась необходимость в суммарном коэффициенте, который бы включал постановку диагноза по основным параметрам с учетом проводимого лечения за весь период беременности (интегральный бальный показатель - ИБП). Эффективность лечения оценивалась по 5 уровням. Положительный результат от полученного комплексного лечения соответствующего диагнозу, наблюдался у 53,6% женщин и достоверно отличался от группы беременных не получавших подобные комплексы - 11,4%. Средний ИБП в первом случае составил +0,64±0,06, во втором - он был отрицательным -0,69±0,21 (< 0,001). Используя доктрину доказательной фармакотерапии, обследованные нами женщины были разделены на группы в зависимости от диагноза и получаемого лечения. Первую группу (ЖДС - железодефицитные состояния) составили беременные с дефицитом железа (скрытого и явного), выявленного в течение всего периода гестации. Комплекс терапии состоял из обязательного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, препаратов йода, селена. Дозы коррекции недостаточности микроэлементов соответствовали суточным потребностям. Во вторую группу (ЖНС - железонасыщенные состояния) вошли беременные с анемическими состояниями сидероахрестического характера. Вторая группа получала лечение в виде витаминно-энергетического комплекса (витамины группы В, фолиевая кислота) и дополнительного приема препаратов йода и селена. В третью группу (смешанную) вошли беременные, у которых за весь период гестации были диагностированы анемические состояния различного характера. Лечение назначалось соответственно выявленным нарушениям. Эффективность лечения оценивалась также по 5 уровням с расчетом ИБП. Средние величины ИБП достоверно отличались в группе получавших и не получавших предложенные нами схемы как при ЖНС (+1,38±0,17 и -0,78±0,46, p<0,01) и ЖДС (+0,47±0,09 и -0,69±0,24, p<0,01), так и при сочетании той и другой форм анемических состояний (+0,42±0,08 и -0,5±0,5, p<0,05).

Факт проживания наблюдаемых женщин в йоддефицитном регионе, выявленный дефицит йодидов крови у 91,6% беременных женщин, еще раз позволил доказать полиэтиологичность развития анемичных состояний в условиях конкретной экосистемы и отнести их к группе ЙДС, а также показал необходимость поиска новых обоснованных дополнительных методов коррекции выявленных нарушений. Нами использовался новый диетический (лечебно-профилакти-ческий) продукт, йодсодержащий природный энтеросорбент «Ламифарэн», разработанный и изготовленный из бурых водорослей Laminaria Japonica с использованием уникальной низкотемпературной технологии, разрешенный к применению (Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.99.02.928.Д.006922.09.03 от 22.09.2003 г.).

Оценку эффективности лечения ЙДС осуществляли в двух группах беременных женщин. Первая группа включала 86 беременных, получавших комплексное лечение, соответствующее форме анемического состояния, препарат «Калия йодид - 200» или «Йодомарин» (фармацевтическая компания «Берлин-Хеми») и дополнительно продукт «Ламифарэн». Вторая группа состояла из 65 беременных, также получала комплексное лечение в зависимости от анемии и препарат «Калия йодид - 200». Контроль коррекции осуществляли путем определения активности йодидов в цельной крови. Каждая группа была разделена на подгруппы: контрольная, анемические состояния с дефицитом железа и без дефицита железа. В контрольной подгруппе при получении «Ламифарэна» отмечалось приближение содержания йодидов крови к нижней границе нормы (норма 20-50 мкмоль/л). У женщин данной подгруппы, не получавших продукт, зарегистрировано резкое снижение показателей: с 17,32±2,08 до 9,47±2,58 мкмоль/л (p<0,05). При анемических состояниях, сопровождающихся дефицитом железа, при дополнительном назначении «Ламифарэна» показатели йодидов крови стали соответствовать норме: до лечения 14,24±2,16 и после лечения 21,17±4,52 мкмоль/л (p<0,05). При отсутствии лечебно-профилактического продукта в комплексе лечения, недостаток йода в цельной крови компенсировался незначительно: 11,97±1,96 и 13,23±4,72 мкмоль/л (p>0,05). В подгруппе с анемическими состояниями сидероахрестического характера при дополнительном получении «Ламифарэна» отмечалось увеличение йодидов крови до 16,84±3,44 мкмоль/л (p>0,05). При приеме только препарат «Калия йодид - 200» выявлено снижение показателей в 2 раза: 12,32±2,23 и 6,15±1,79 мкмоль/л (p<0,05). Ссылаясь на проведенные исследования необходимо сказать, что в условиях йоддефицитных провинций назначение суточной потребности йода в виде 200 мкг не полностью решает вопрос коррекции дефицита йода у беременных женщин. Более эффективно дополнительное включение йодсодержащего продукта-энтеросорбента «Ламифарэна» в комплексное лечение ЙДС.

Оценка фармако-экономической эффективности

Согласно стандартам (Шевченко Ю.Л., 2002, Габитов С.З., 2006) фармако-экономическая эффективность (ФЭЭ) оценивается по коэффициенту (К), вычисляемому по формуле: К = стоимость лечения/клинический эффект лечения. Подобный расчет в наших исследованиях не представлялся возможным. Это связано с тем, что клинический эффект проводился не по изменению одного параметра, а учитывались несколько показателей в течение всего периода наблюдения. Рассчитана стоимость схем лечения на 1 день для различных форм анемических состояний, а также стоимость курсового лечения за период наблюдения. Для анализа фармако-экономической эффективности согласно стандартам и с учетом интегральной оценки нами был введен коэффициент экономической эффективности терапии (КЭЭТ). Коэффициент позволил рассчитать эффективные затраты для предлагаемых нами алгоритмов лечения (при ЖДС - 909,4 руб., при ЖНС - 1160,2 руб., в группе беременных, получавших ферро- и витаминотерапию - 812,1 руб.). Достоверно ниже оказались эффективные затраты при традиционных, наиболее часто используемых в практике схемах терапии (при ЖДС -106,2 руб., при ЖНС - 153,3 руб., в группе беременных, получавших ферро- и витаминотерапию - 345,0 руб.) (рис. 5).

Из представленных данных следует, что общая курсовая стоимость предлагаемых нами схем не значительно превышала обычное лечение, при этом эффективность затрат была достоверно выше, особенно при ЖНС.

Оценка социальной эффективности

Эффективность социальная в медицинском смысле - это изменение уровня заболеваемости изучаемой патологии, на которую направлены методы профилактики и лечения. В данном случае предметом обследования и лечения были дефицитные состояния (анемические, в том числе железодефицитные, йод- и селендефицитные) у беременных женщин, наблюдавшихся на базе женской консультации №2 г.Хабаровск с 2001 г. по 2006 г.

Рис. 5 Общая стоимость и эффективные затраты при предлагаемых и «традиционных» схемах лечения у беременных с различными формами анемических состояний.

Для оценки социальной эффективности нами проведен сравнительный анализ показателей частоты анемических состояний в динамике за эти годы (рис. 6).

Рис. 6 Частота анемий у беременных женщин, наблюдавшихся

в ЖК №2

Полученные данные показали постепенный плавный спад частоты анемических состояний с 62,4 % в 2001 году до 19,8% в 2006 году. Одним из обобщающих показателей, характеризующих социальную эффективность, явился уровень абсолютного прироста (или убыли) частоты анемических состояний за период наблюдения в сравнении с другими женскими консультациями города. Из 11 лечебных учреждений такого же профиля в 3-х - наблюдался абсолютный прирост частоты анемических состояний у беременных женщин от 6,7 до 8,3. У остальных зафиксирована убыль, свидетельствующая о положительных результатах мероприятий, проводимых в данном направлении. Однако наиболее выраженный эффект получен в женской консультации №2 - (-42,6), превышающий общегородской показатель (-8,7) в 4,9 раза.

Таким образом, использование патогенетически обоснованных схем лечения различных форм анемических состояний (ЖДС, ЖНС, смешанная группа) у беременных в условиях определенного микроэлементного дисбаланса в окружающей среде и в крови женщин способствовало повышению качества терапии при данной патологии. Уровень общей эффективности, как важнейшей характеристики качества системы и качества решений, представлен положительными результатами клинической, фармако-экономической и социальной эффективности.

Определение информативности показателей эритрона у беременных женщин и прогностические расчеты риска реализации патологии у детей

Для оценки состояния здоровья детей с позиций клинико-диагностической информативности показателей функционального состояния эритрона у женщин в период гестации на основе данных, сгруппированных по срокам беременности, были выявлены репрезентативные факторы для прогнозирования и создания медико-математической модели соматической патологии у детей с уровнем достоверности p ? 0,05 для каждой из сформированных групп.

На основе выявленных отклонений в некоторых показателях эритрона и проведенного статистического анализа, были просчитаны прогностические сценарии развития патологии у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года. Учитывая регулярное наблюдение за беременными, коэффициенты и расчет дискриминантной функции проводились в ранние периоды обследования женщин и в динамике, что позволило сделать заключение в виде благоприятного и неблагоприятного прогноза наиболее часто встречающейся нозологии у детей раннего возраста.

Расчет суммарного коэффициента прогноза (СКП) у женщин во время беременности предоставил возможность детализировать оценку реализации патологических процессов у детей первого года жизни, в том числе и при ЖДС, по степеням: минимальная (СКП=0-0,25), низкая (СКП=0,25-0,50) и высокая (СКП > 0,50). При значениях СКП приближенных или равно 1 - вероятность развития ЖДС наиболее высокая и определялась с точностью 74,1-100,0 % в зависимости от срока беременности и возраста ребенка (табл. 3), для которого производился расчет.

Проведенные исследования и полученные данные стали основой для разработки прикладных медико-математических моделей, которые обеспечили решение проблем по прогнозу не только ЖДС, но и наиболее часто встречающейся патологии в наблюдаемой группе детей (табл. 4): атопический дерматит, микробиоценоз кишечника, дисплазия тазобедренных суставов, кривошея.

Исходя из полученных данных, следует сделать вывод, что для улучшения здоровья будущего ребенка беременная женщина должна быть обследована на ранних сроках гестации и в динамике в полном предлагаемом объеме с расчетом прогностических сценариев для наиболее часто встречающейся патологии с точностью до 72,5-100%.

Таблица 3

Информативность расчета прогнозов развития для ЖДС у детей первого года жизни (%)

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста в зависимости от форм анемических состоянийу матерей во время беременности

Оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с различными формами анемических состояний во время беременности, проводилась в возрастные сроки 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год. Сравнивались 3 основные группы детей, рожденных от матерей, перенесших ЖНС, ЖДС и от матерей со смешанным вариантом анемических состояний, с группой детей, матери которых страдали анемиями и не получали разработанный нами комплекс терапии.

Таблица 4

Информативность расчета прогнозов развития для отдельных нозологий у детей первого года жизни (%)

Физическое развитие оценивалось центильным методом с определением соматотипа, гармоничности и представлено в таблице 5.

При анализе данных были выявлены достоверные различия результатов у детей основных групп и группы сравнения (рис. 7). Из этого следует, что дети, матери которых не получали разработанное нами комплексное лечение, (группа сравнения), чаще имели нарушения физического развития в виде дисгармоничного, за счет макро- или микросомии.

Таблица 5

Физическое развитие детей до 1 года (%)

Примечание. Достоверность различий с группой сравнения:

* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001.

Направленность и тенденции таких нарушений сохранялись во всех группах и исследуемых возрастных периодах на протяжении первого года жизни. Достоверно значимые результаты получены у детей в 9 и 12 месяцев от матерей с ЖНС и ЖДС во время беременности. При лечении беременных препаратами железа и витаминными комплексами (смешанная группа) число детей с мезосоматическим и гармоничным типом физического развития достоверно выше в течение всего первого года жизни. Дана обобщенная характеристика детей раннего возраста (табл. 6) по оценке нервно-психического развития (НПР). Из чего следует, что процент детей с нормальным НПР выше, а в группах ЖДС и смешанной достоверно выше (p< 0,01, p< 0,05), чем в группе сравнения на первом году жизни.

Рис. 7 Мезосоматический тип физического развития у детей до 1 года (%) в зависимости от форм анемических состояний у матерей во время беременности

Таблица 6

Оценка НПР у детей раннего возраста (%) в зависимости от форм анемических состояний у матерей во время беременности

Соответственно в группе сравнения число детей с задержкой НПР превышало показатели в наблюдаемых группах в 1,9-2,4 раза. На втором году жизни не только сохранялась такая же тенденция, но и имело место более выраженное соотношение показателей задержки НПР в основных группах и группе сравнения (2,0 - 4,3 раза) и повышение числа детей с опережением НПР. Достоверных изменений на 3-ем году жизни не выявлено, хотя направленность нарушений оставалась.

Оценка общей двигательной активности у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности представлена в таблице 7.

У большинства наблюдаемых нами детей возраст удерживания головы в вертикальном положении приходился на конец 1-го и 2-й месяцы жизни, что свидетельствовало о хорошей двигательной активности. Дети, матери которых перенесли во время беременности ЖНС и ЖДС, стали сидеть самостоятельно достаточно рано: в 5-6 месяцев в 53,8% и 56,1% соответственно. В группе детей от матерей со смешанными формами анемий данный показатель выше и составил 75,9%. Такая же тенденции сохранилась в навыках стоять самостоятельно. Число детей, которые начали самостоятельно ходить раньше предполагаемого срока (9-10 месяцев) и в срок (11-12 месяцев) оказалось практически одинаковым во всех группах. Сопоставляя полученные данные с группой сравнения, очевидно, что общая двигательная активность проявляется в более раннем возрасте у тех детей, матери которых получали адекватную форме анемического состояния терапию (ЖНС, ЖДС), особенно у детей в смешанной группа.

Таблица 7

Оценка общей двигательной активности у детей (%), рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности

Оценка резистентности проводилась по частоте острых заболеваний в течение года (табл. 8). У детей до 1 года наиболее часто низкая и сниженная резистентность встречалась при перенесенных ЖДС женщинами во время беременности. Резкое снижение резистентности на 2-ом году жизни, по нашему мнению, обусловлено переходом на другой тип питания, процессами дизадаптации в условиях социализации ребенка.

Таблица 8

Оценка резистентности у детей раннего возраста (%)

Повышение уровня низкой и сниженной резистентности у детей при перенесенных женщинами ЖНС, зарегистрировано в 6 раз чаще, чем на 1-ом году жизни, при перенесенных смешанных формах - в 4 раза, тогда как при ЖДС - только в 2 раза. На 3-ем году жизни защитные и адаптационные возможности детей улучшились, следствием этого стало повышение хорошей и высокой резистентности. В группе сравнения достоверно выше процент детей со сниженной и низкой резистентностью на первом году жизни. В возрасте 1-2 лет эти показатели имели только тенденцию к повышению. К 3-м годам резистентность у детей практически не отличалась. Таким образом, 2-й год жизни детей по оценке резистентности можно назвать критическим, что требует дополнительных мер по профилактике острых заболеваний в данный возрастной период.

Соматическая патология оценивалась клинически, подтверждалась дополнительными методами диагностики, консультациями узких специалистов. Учитывая факт проживания беременных женщин и их детей в условиях дефицита йода в окружающей среде, высокую частоту встречаемости перинатальных поражений нервной системы (ППНС), все дети, начиная с 1 месяца, были осмотрены детским неврологом. Клинический диагноз подтверждался данными нейросонограммы (НСГ). В клинике первых месяцев жизни преобладали синдромы церебральной возбудимости, депрессии, вегето-висцеральных расстройств, гипо- и гипертонуса, значительно реже встречался синдром ликворо-сосудистой дистензии (табл. 9). Ранняя диагностика и синдромологическое уточнение ППНС определили содержание и объем необходимой терапии.

Таблица 9

Заболеваемость детей первого года жизни (%)

На втором месте по частоте встречаемости у детей первого года жизни зарегистрирован атопический дерматит. Наиболее часто кожные проявления аллергической реакции диагностированы у детей, родившихся от матерей с ЖНС и ЖДС наблюдений, почти в 2 раза реже - при смешанных формах анемических состояний у матерей, которые получали более широкий спектр лечебных мероприятий по поводу анемий железодефицитного и сидероахрестического характера. Частота нарушений кишечного биоценоза у грудных детей также достаточно высока. Среди детей, наблюдаемых нами, микробиоценоз кишечника наиболее часто встречался в группе детей, матери которых перенесли ЖДС во время беременности. Такая ситуация вполне объяснима более выраженными ферментативными изменениями при наличии дефицита железа, а также может быть обусловлена такими факторами как экстрагенитальная патология матери, отягощенное течение беременности, родов, нарушение вскармливания ребенка. Частота выявления тимомегалии в группах детей достоверно не отличалась и составила 25,8 - 30,8%. Достаточно часто у детей встречалась дисплазия соединительной ткани, которая выражалась в наличии аномально расположенной хорды, незаращении овального окна. Изменения в виде систолического шума, обусловленные наличием дополнительных хорд в полостях сердца, отмечались более, чем у половины детей из группы с ЖДС. У детей, рожденных от матерей с анемиями смешанного генеза, в 2,4-2,8 раз реже встречалось, чем при ЖНС и ЖДС. Частота ДТБС у детей в группах с ЖНС и при смешанных вариантах анемических состояний у их матерей ниже, чем при ЖДС. Нами отмечен более низкий уровень частоты кривошеи среди наблюдаемых детей в группе от матерей, с перенесенными сочетанными вариантами анемических состояний, в сравнении с ЖНС и ЖДС. Заболеваемость детей группы сравнения достоверно не отличалась по наиболее часто встречающейся патологии. Достаточно высокая встречаемость в основных группах детей, возможно, связана с регулярным наблюдением, использованием ранней и более полной диагностики.

Реализация факторов риска развития анемий у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями в период беременности, проводилась соответственно разработанному алгоритму и включала в себя показатели гемограммы и обязательное определение ферродинамики (сывороточное Fe, ферритин, ОЖСС, КНТ). Исчерпывающий учёт заболеваний проводился на основании медико-статистического показателя - распространённости - охватывающего не только впервые зарегистрированные заболевания в данном году, а все заболевания, послужившие поводом для очередных обращений в этом году. У детей первого года жизни (табл. 10) распространенность анемических состояний за этот период составила 55,7% случаев, из них ЖДС - 40,2%, САА - 12,4% и 3,1% - смешанные формы. У остальных детей изменений со стороны красной крови и ферродинамики не отмечалось.

Таблица 10

Распространенность анемических состояний у дет...