Интенсивная терапия метаболических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Унжаков Виталий Владимирович

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края»

Научный консультант доктор медицинских наук профессор

Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Горбачев Владимир Ильич

доктор медицинских наук профессор

Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук профессор

Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова министерства здравоохранения и социального развития».

Защита диссертации состоится «___» __________ 200 __ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования министерства здравоохранения и социального развития» (191015, г. Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» _____________ 200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России практически половина смертей людей трудоспособного возраста обусловлена травмами и отравлениями. В структуре травматизма в целом по стране повреждения центральной нервной системы составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизации вследствие травм они выходят на первое место, составляя 25-30%. По суммарному экономическому ущербу травматические поражения и, прежде всего, черепно-мозговые травмы занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания (Коновалов А.Н. и соавт., 1998). Факторами, определяющими высокую летальность при тяжелой ЧМТ, являются: тяжесть первичного и вторичного повреждения головного мозга, тяжелые метаболические нарушения, экстракраниальные осложнения.

Улучшение результатов лечения пострадавших с ЧМТ возможно только при комплексном подходе к решению этой проблемы. Результаты медико-социальных исследований ЧМТ имеют большое значение для организации медицинской помощи больным с этой патологией (Непомнящий В.П. и соавт., 1994). Они позволяют рассчитать распространенность ЧМТ, выявить структуру черепно-мозгового травматизма, определить исход ЧМТ, способствовать разработке новых методов интенсивной терапии. Вырванная из контекста, даже очень хорошая методика лечения пациентов с ЧМТ редко оказывает существенное влияние на конечный результат. В то же время разумный баланс эффективных методов обследования, лечения в рамках единой концепции и организации создает реальные возможности для улучшения конечных результатов лечения. Следует только подчеркнуть, что выбор методов обследования и лечения пострадавшего с ЧМТ должен быть тщательно обоснованным и рациональным.

В проблеме ЧМТ последние годы преобладает концепция профилактики и лечения вторичных ударов, основным в которой является коррекция и интенсивная терапия метаболических нарушений. По своей сути методики профилактики и коррекции повторных ударов являются средством, а целью может быть только лечение типовых патологических процессов, определяющих исход ЧМТ (Кондратьев А.Н. и соавт., 2002). Анализ исследований показывает, что тяжелая черепно-мозговая травма обуславливает мощную и длительную активацию ПОЛ. Такое явление носит название окислительный или оксидативный стресс (Coyle J. et al., 1993, Lebel C.P. et al., 1992). Вопрос об естественных и искусственных механизмах защиты против ПОЛ, диагностике окислительных процессов при ТЧМТ в настоящее время остается открытым. Исследований, посвященных ХЛ плазмы при ЧМТ, немного (Промыслов М.Ш., 1997), но процесс ХЛ плазмы заслуживает дальнейшего изучения как метод косвенной оценки ПОЛ, процессов образования МСМ и как критерий эффективности проводимой терапии у больных с ЧМТ.

Нейроэндокринный ответ при травме с повреждением головного мозга отличается от внечерепных травматических воздействий исключительной вариабельностью показателей и требует немедленной коррекции, т.к. приводит к тяжелым вторичным поражениям головного мозга (Gianluca A. et al., 2007). Исследования влияния НВБ на нейроэндокринное состояние у пациентов с ЧМТ в послеоперационном периоде немногочисленны, полученные результаты далеко неоднозначны (Van Hemelrijck J., et al., 1995). Патологическое изменение гликемии при ЧМТ ведет к тяжелым неврологическим нарушениям пострадавших. Но до сих пор отсутствуют физиологически обоснованные методы расчета дозы инсулина, а также и глюкозы, вводимой при эугликемии (Christopher J. et al., 1997, Furnary A.P, et al., 2003), поэтому разработка таких методов является весьма актуальной проблемой.

При тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается самая высокая частота развития НКИ среди других категорий реанимационных больных, а методы профилактики развития и лечения НКИ разработаны недостаточно (Шатворян Б.Р. с соавт., 2000, Dziedzic Т. et al., 2004.)

Таким образом методы научно-доказательной медицины показали недостаточную эффективность различных вариантов медикаментозного воздействия на такие типовые патологические процессы, как избыточное перекисное окисление липидов, нейроэндокринные, гликемические нарушения и возникновение НКИ. На наш взгляд, определенный пессимизм к возможности профилактики и лечения этих отклонений не может быть поводом к приостановке клинических исследований в надежде на фармакологов и экспериментаторов. Нельзя исключить, что одной из основных причин неудач является некоторая фрагментарность применения различных препаратов, отсутствие общедоступных, надежных методик контроля эффективности. Исходя из вышесказанного, изучение перечисленных аспектов проблемы представляется очень важным, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с острой тяжелой черепно-мозговой травмой за счет разработки системы диагностики и коррекции метаболических нарушений, основанной на результатах биохимических и клинических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространенности и структуру черепно-мозгового травматизма в г. Хабаровске, исходы черепно-мозговой травмы и их зависимость от вида проводимой терапии.

2. Изучить процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств крови у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой и разработать схему диагностики и коррекции этих нарушений.

3. Изучить явление хемилюминесценции плазмы у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой как метода диагностики перекисного окисления липидов и процессов образования олигопептидов средней массы.

4. Изучить изменения гормонального статуса крови у больных с черепно-мозговой травмой, разработать схему коррекции этих нарушений.

5. Изучить особенности углеводного обмена у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, выявить наиболее клинически значимые варианты нарушений и методы коррекции таких нарушений.

6. Изучить антибиотикорезистентность микроорганизмов, микробиологический профиль, определить структуру, оптимальные методы профилактики и лечения нозокомиальной инфекции у больных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна исследования. Выявлены частота, распространенность, структура и исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в г. Хабаровске, зависимость ее исходов от вида проводимой терапии. Определено влияние нейровегетативных блокад на состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, гормонального статуса, гликемии и развитие нозокомиальных инфекций. Разработан метод диагностики метаболических нарушений на основе явления хемилюминесценции плазмы крови. Обоснован оригинальный способ расчета дозы инсулина для коррекции уровня гликемии. Определены бактериальный спектр нозокомиальной инфекции, антибиотикорезистентность возбудителей и варианты антибиотикотерапии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработана нейровегетативная блокада для системной коррекции метаболических нарушений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Внедрен в практику метод хемилюминесценции плазмы, позволяющий косвенно проводить диагностику перекисного окисления липидов и процессов образования молекул средней массы. Предложен оригинальный способ расчета инсулина для коррекции гипергликемии, заключающийся в измерении концентрации выдыхаемого углекислого газа. Обоснованы варианты антибиотикотерапии нозокомиальной инфекции у больных с черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к повышению концентрации продуктов перекисного окисления липидов крови, снижению концентрации продуктов токоферола.

2. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к снижению активности спонтанной хемилюминесценции и повышению активности инициированной хемилюминесценции.

3. Тяжелая черепно-мозговая травма приводит к патологической нейроэндокринной реакции, сопровождающейся повышенным уровнем кортизола, тироксина, низким уровнем трийодтиронина и гипергликемией.

4. Наиболее оптимальным анестетиком, позволяющим нормализовать процессы перекисного окисления липидов и нейрогормональной ответ у больных с черепно-мозговой травмой, является пропофол.

5. Хемилюминесценция является оптимальным методом диагностики перекисного окисления липидов и процессов образования олигопептидов средней массы.

6. Способ расчета дозы инсулина по выдыхаемой концентрации углекислого газа является физиологически обоснованным, позволяет наиболее точно проводить дозировку инсулина в сравнении с существующими методами.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично и с его участием проведены реанимационно-анестезиологические пособия у всех больных, включенных в исследование. В соответствии с целью и задачами диссертационной работы автором были изучены и проанализированы клиническое течение, особенности, ближайшие и отдаленные результаты комплексной интенсивной терапии метаболических нарушений у больных с острой черепно-мозговой травмой. Проведено исследование медико-социальных аспектов тяжелого черепно-мозгового травматизма в г. Хабаровске. Выполнен анализ данных обследования, полученных на большом клиническом материале при использовании современных, адекватных целям и задачам методов обследования.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации были доложены на 6th EMN Сongress (Москва, 2001г.); на V и VI Дальневосточных международных научно-практических конференциях нейрохирургов и неврологов в г. Хабаровске (2001, 2004 г.г.); на II - VI Международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2002, 2006 г.г.); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003 г.); на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края, в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в ГУЗ «Краевая клиническая больница №1» им. проф. С.И. Сергеева МЗ Хабаровского края, ГУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ Хабаровского края, ГУЗ «Бикинский центр организации специализированных видов медицинской помощи» МЗ Хабаровского края.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 38 научные работы, наиболее значимые из них приведены в автореферате. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 181 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 304 источника (из них 86 отечественных и 218 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

терапия метаболический мозговой травма

Материалы и методы исследования

В скрининг исследования было включено 2145 больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой. В зависимости от вида проводимой интенсивной терапии пострадавшие были разделены на 3 группы. В I группу (729 чел.) вошли больные, которым для седации во время острого периода использовался ОБН в дозе 10-15 мг·кг·ч, во II группе (728 чел.) использовался ТН в дозе 1,5-2 мг·кг·ч, и в III группе больных (688 чел.) использовался ПФ в дозе 1,5 - 2,5 мг·кг ·ч.

Отбор пациентов для сопоставления проводился по следующим критериям (включения):

* наличие у больного острой изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы;

* тяжесть состояния, соответствующая по ШКГ 4 - 8 баллов;

* пребывание больного на лечении в отделении анестезиологии и реанимации;

Исключение больных из дальнейшего исследования проводили в следующих случаях:

* сочетание черепно-мозговой травмы с тяжёлым повреждением опорно-двигательного аппарата;

* указание в анамнезе и выявленная при обследовании грубая соматическая и неврологическая патология.

При разделении пациентов для включения в группы проведена простая рандомизация сравниваемых групп. Рандомизация больных, которые соответствовали критериям включения, проводилась с использованием компьютерной программы генератора случайных чисел (пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows). Функция =rnd позволила в выбранном столбце получить случайную последовательность чисел.

На этапах исследования проводились специальные и общепринятые клинико-инструментальные методы диагностики: 1-й этап - при поступлении больного в стационар до начала проведения инфузии анестетиков 2-й этап через сутки, 3-й этап через 3-4-е сутки и 4-й этап - 7-8-е сутки с момента начала инфузии анестетиков.

Из приведенных в таблице 1 данных видно, что среди пострадавших преобладали мужчины. У больных в I группе их было в 6,3 раза, во II группе в 5,3 раза и у больных III группы в 4 раза больше, чем женщин.

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от пола

Пол	Количество больных	Всего
	I группа	II группа	III группа
Мужчины	629 (86,3%)***	612 (84,0%) ***	550 (80,0%) ***	1791(83,5%) ***
Женщины	100 (13,7%)	116 (16,0%)	138 (20,0%)	354 (16,5%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей мужчин и женщин, для всех групп больных.

В таблице 2 представлено распределение больных соответственно возрастным группам.

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, распределение больных в группах по возрасту достоверно не отличалось (соответственно, р > 0,05 для всех групп больных).

Таблица 2

Распределение больных в группах сравнения в зависимости от возраста

Возраст (годы)	Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
15-20	82 (11,2%)	42 (5,8%)	61 (8,9%)	185 (8,6%)
21-30	192 (26,4%)	163 (22,4%)	130 (18,9%)	486 (22,6%)
31-40	178 (24,4%)	193 (26,5%)	172 (25%)	543 (25,3%)
41-50	148 ( 20,3%)	159 (21,8%)	169 (24,6%)	476 (22,2%)
51-60	70 (9,6%)	116 (16%)	118 (17,1%)	304 (14,2%)
61-70	52 (7,1%)	50 (6,8%)	30 (4,3%)	131 (6,1%)
71 и старше	7 (1%)	5 (0,7%)	8 (1,2%)	21 (1,0%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

В таблицах 3 и 4 представлено распределение больных в группах по окончательному диагнозу и по характеру внутричерепного повреждения.

Таблица 3

Распределение больных в группах сравнения по окончательному диагнозу

Окончательный диагноз	Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
Ушиб головного мозга (УГМ)	85 (11,7%)	76 (10,4%)	76 (11,1%)	237 (11,0%)
УГМ, перелом костей черепа	79 (10,9%)	71 (9,8%)	77 (11,1%)	227 (10,6%)
УГМ, перелом костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние	46 (6,3%)	36 (5,0%)	39 (5,7%)	121 (5,6%)
УГМ, субарахноидальное кровоизлияние	75 (10,2%)	95 (13,1%)	78 (11,4%)	248 (11,6%)
УГМ, сдавление мозга гематомой	340 (46,7%)	333 (45,6%)	300 (43,6%)	973 (45,4%)
УГМ, сдавление мозга гематомой, перелом костей черепа	104 (14,2%)	117 (16,1%)	118 (17,1%)	339 (15,8%)
Итого	729 (100%)	728(100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Таблица 4

Распределение количества больных в группах сравнения соответственно характеру внутричерепного повреждения

Характер внутричерепного повреждения	Количество больных	Итого
	I группа.	II группа.	III группа.
Без сдавления головного мозга	285 (39,1%)	278 (38,3%)	270 (39,3%)	833 (38,8%)
Внутричерепные гематомы со сдавлением мозга	444 (60,9%)	450 (61,7%)	418 (60,7%)	1312 (61,2%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Данные, представленные в таблицах 3 и 4 показывают, что больные в группах сравнения достоверно не отличались по диагнозу и характеру внутричерепного повреждения (соответственно, р > 0,05 для всех групп больных).

Для лечения больных в соответствии с существующими стандартами интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы использовали стандартный комплекс интенсивной терапии, включавший нормализацию газообмена, гемодинамики и водно-электролитного баланса с учётом доктрины профилактики вторичных ишемических повреждений головного мозга (Кондратьев А.Н., 2005).

Наиболее важным аналитическим показателем, характеризующим медико-социальные аспекты тяжелого черепно-мозгового травматизма, является частота распространенности ЧМТ на 1000 чел., которая может быть получена путем отнесения случаев ЧМТ к соответствующей численности населения. По статистическим данным численность населения Хабаровска составляет 617,8 тысяч человек (электронный ресурс: www. khb.ru/city/about/index.html). Эта цифра использовалась в наших расчетах частоты распространенности ЧМТ. Среднее число пострадавших в год составило 2145/5 = 429 чел.

Оценку результатов лечения проводили на момент выписки или перевода из клиники с использованием шкалы исходов Глазго:

1. Смерть без восстановления сознания.

2. Вегетативное состояние: больной неконтактен, глаза открыты, вегетативные функции сохранены.

3. Тяжелая инвалидность: больной в сознании, но требует посторонней помощи из-за физической или психической инвалидизации.

4. Умеренная инвалидность: больной может ухаживать за собой (с некоторой помощью), пользоваться транспортом, делать легкую работу, но имеет явные признаки инвалидизации.

5. Хорошее восстановление: полное возвращение к предыдущей жизни с легким неврологическим дефицитом.

Клиническая оценка уровня нарушения сознания проводилась по шкале комы Глазго.

Использовались специальные методы диагностики повреждения головного мозга и костей черепа - компьютерная томография аппаратом СТ MAX 640, General Electric, США и магнитно-резонансная томография головного мозга аппаратом Signa Profile 0, 2T, General Electric, CША.

Методы лабораторной диагностики

О состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы судили по уровню в сыворотке крови гидроперекисей высших жирных кислот и вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида, содержанию эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола.

Определение продуктов ГПВЖК основано на измерении интенсивности поглощения ультрафиолетового света липидными экстрактами: гидроперекисей липидов в области 232-234 нм, что определяли спектрофотометрически на спектрометре СФ 46, ЛОМО, Россия.

Для определения МДА использовался спектрофотометрический метод, в основе которого лежит реакция между МДА и тиобарбитуровой кислотой (Гаврилов В.Б. и др., 1983 г., Гаврилов В.Б. и др., 1987).

Для определения альфа-токоферола применялся флуорометрический метод с использованием флуоресцентного спектрофотометра «Hitachi Fluorescence Spectrophotometer-3000», Hitachi High Tecnologies Corp., Япония.

Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления условного коэффициента КПОЛ/АОС, показывающего взаимоотношения между показателями ПОЛ и антиоксидантной системы, по формуле:

КПОЛ/АОС = (ГПВЖКi/ГПВЖКn * МДАi/МДАn)/(ТФi/ТФn),

где показатели с индексом i соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом n - нормальным значениям. При сохранении баланса в системе ПОЛ-АОС коэффициент КПОЛ/АОС = 1. При усилении процессов ПОЛ значение КПОЛ/АОС возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет одновременно оценить состояние как процесса ПОЛ, так и АОС, и выявить степень дисбаланса в системе ПОЛ - АОС (Duggan D. E., 1959).

Хемилюминесценцию (ХЛ) сыворотки крови исследовали на аппарате Luminescence Spectrometer LS50 фирмы Perkin Elmer (США).

Определение пула МСМ проводилось методом прямой спектрофотометрии безбелкового супернатанта (Габриэлян Н.И. и др., 1984). Для удобства полученные данные в таблицах, графиках приведены в виде ед. экстинции * 1000.

Уровень ТТГ, Т3, Т4 и кортизола в крови исследовали методом иммуноферментного анализа наборами реагентов фирмы «Алкор Био», Россия.

Концентрацию глюкозы, молочной кислоты, КЩС определяли аппаратом «AВL - 625» Radiometer, Дания.

Концентрацию пировиноградной кислоты определяли спектрофотометрически энзиматическим УФ методом при помощи набора реактивов фирмы «Boehringer Manheim», ФРГ.

Способ расчета дозы инсулина и глюкозы для коррекции гликемии

В основе разработанного в данном исследовании способа коррекции гликемии лежит представление о том, что количество образующегося углекислого газа зависит от количества окисляющейся глюкозы. Приводим уравнение, показывающее эту взаимосвязь:

(1) С6Н12О6 + 6О2 = 6СО2 + 6Н2О (Ткаченко Б.И., 1994).

Масса 1 моля глюкозы (С6Н12О6) равна 180 г, а объём 6 моль СО2 равен 134,4 л [22.4 л (число Авогадро) х 6]. Отношение массы 1 моля глюкозы к объёму 6 моль углекислого газа выражается коэффициентом Кгл. Этот коэффициент показывает количество глюкозы в граммах, окисляющейся на каждый мл выдыхаемого СО2:

(2) Кгл = 180г / 134,4 л = 1,34 г/л или 1,34·10-3 г/мл.

Известно, что 1ЕД инсулина способствует усвоению в среднем 4 г глюкозы (Потемкин В.В., 1978).

Исходя из этого, по количеству выдыхаемого углекислого газа можно рассчитать количество окислившейся глюкозы и затем количество инсулина, необходимого для усвоения этой глюкозы. Если обозначить количество инсулина как Кинс, то формула будет выглядеть следующим образом:

(3) Кинс = (Кгл )/4ед/г= (1,34·10-3 г/мл) /4 ед/г = 0,33·10-3 ед/мл

Объём выдыхаемого за минуту углекислого газа (VCO2 мл/мин.) равен произведению выдыхаемой концентрации углекислого газа (VEtCO2 об%) и минутной вентиляции лёгких (МВЛ л/мин.): (4) VCO2 = V EtCO2 · МВЛ/100.

Умножая Кинс и Кгл на VCO2 мл/мин. получаем необходимую дозу инсулина (Dинс) в ед/мин. и дозу глюкозы (Dгл) в г/мин. необходимой для компенсации энергозатрат:

(5) Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед/мл ·VCO2мл/ мин

(6) Dгл = Кгл ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин

Таким образом, по интенсивности выделения двуокиси углерода можно рассчитать количество глюкозы, необходимой для поддержания адекватного энергетического уровня у больных с нормогликемией, и количество инсулина для обеспечения минимального физиологического уровня усвоения глюкозы. По данному способу выдан патент на изобретение № 2197725 «Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина».

Проводили микробиологические методы исследования спинномозговой жидкости, отделяемого секрета дыхательных путей и содержимого открытых инфицированных ран. Идентификацию и выделение чистой культуры микроорганизма осуществляли общепринятым методом посевов исследуемого материала на специальных средах. (Пр. Минздрава СССР от 22.04.85. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» по состоянию на 18 октября 2006 г.). Исследование антибиотикорезистентности микроорганизмов проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями NCCLS и методическими указаниями 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004 г.) на агаре Мюллера-Хинтона.

Для интерпретации полученных результатов использовались таблицы, в которых приведены пограничные значения зон ингибиции роста, позволяющие отнести исследуемую культуру микроорганизма к одной из трех категорий: «чувствительный», «промежуточный», «устойчивый». Использовались наборы биодисков фирмы «HiMedia Laboratories Pvt. Limited» (Индия). Для осуществления внутреннего контроля качества лабораторного анализа использовались следующие тест-штаммы: Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ATCC 27853; Staphylococcus aureus АТСС.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ «Statistica for Windows v.6.0». При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения, при этом использовали t - критерий Стьюдента. Исследование корреляционной связи, моделирование связи входного фактора и выходного параметра, нахождение уравнения линейной регрессии выполнялось с помощью модулей «Correllation matrices» и «Multiple regression» в «Statistica for Windows v.6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота распространенности острой тяжелой черепно-мозговой травмы составила 0,7 случаев ЧМТ в расчете на 1000 населения (мужчины 0,59 и женщины 0,11). Разница между частотой ЧМТ среди мужчин и женщин статистически достоверна (р < 0,001). Достоверных различий в частоте распространенности ЧМТ в исследуемых группах не отмечалось.

В таблице 5 представлено распределение больных в зависимости от причин травмы.

Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей бытовой и криминальной травмы с долями дорожно-транспортной, производственной, кататравмой и травмой неизвестной причины.

Таблица 5

Распределение количества больных в исследуемых группах в зависимости от причин ЧМТ

Виды травмы		Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
Бытовая	314 (43,1%) ***	290 (39,8%) ***	275 (40,0%) ***	879 (41,0%)***
Криминальная	311 (42,6%) ***	280 (38,4%) ***	270 (39,3%) ***	861 (40,1) ***
Дорожно-транспортная	44 (6,1%)	60 (8,2%)	52 (7,5%)	156 (7,3%)
Производственная	30 (4,1%)	42 (5,8%)	39 (5,7%)	111 (5,2%)
Кататравма	11 (1,5%)	30 (1,5%)	25 (3,6%)	66 (3,1%)
Неизвестная причина	19 (2,6%)	26 (3,4%)	27 (3,9%)	72 (3,3%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145(100%)

Распределение пострадавших в зависимости от профессии представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение количества пациентов с ЧМТ в зависимости от профессии

Профессия	Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
Неработающие	314 (43,1%) ***	268 (36,8%) ***	226 (32,8%) ***	808 (37,7%) ***
Рабочие	237 (32,5%) ***	290 (39,8%) ***	288 (41,8%) ***	815 (38,0%) ***
Пенсионеры	63 (8,6%)	76 (10,5%)	59 (8,6%)	198 (9,1%)
Студенты	44 (6,1%)	39 (5,4%)	12 (1,8%)	95 (4,5%)
Служащие	34 (5,1%)	36 (4,8%)	41 (6,0%)	114 (5,3%)
Учащиеся	0	17 (2,4%)	54 (7,9%)	105 (4,9%)
Инвалиды	0	2 (0,3%)	8 (1,1%)	10 (0,5%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей неработающих и рабочих с долями других групп (студенты, служащие, учащиеся, инвалиды).

Как видно из приведенных в таблице 6 данных около 37,7% больных с ЧМТ составляют неработающие, 38,0% - рабочие. Относительно небольшой процент составили пенсионеры, студенты, служащие и учащиеся, незначительное число пострадавших представлено инвалидами.

Распределение поступивших больных в зависимости от времени года представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение количества больных с черепно-мозговой травмой в зависимости от времени года

Время года	Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
Весна	189 (25,9%)	159 (21,8%)	204 (29,6%)	551 (25,7%)
Лето	251 (34,5%) ***	242 (33,3%) ***	238 (34,6%) ***	732 (34,1%) ***
Осень	171 (23,4%)	205 (28,2%)	142 (20,7%)	518 (24,2%)
Зима	118 (16,2%)	122 (16,7%)	122 (15,1%)	344 (16,0%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении средних долей времени года - «лето» с другими временами года.

Из приведенных в таблице данных видно, что значительное число пострадавших - 34,1% (более трети от общего числа) приходится на летний период. Наименьшее число пациентов с острой тяжелой ЧМТ регистрируется в зимние месяцы - 16,0%. На весенне-осенний сезон приходится 25,7% и 24,2% соответственно.

Анализ исходов острой тяжелой ЧМТ в исследуемых группах больных проводился на момент выписки пациента из стационара. Оценка проводилась по ШИГ у части больных ретроспективно, на основе анализа истории болезни. В таблице 8 представлены полученные результаты.

Таблица 8

Исходы острой тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в исследуемых группах по шкале исходов Глазго

Показатели шкалы исходов Глазго	Количество больных	Итого
	I группа	II группа	III группа
Хорошее восстановление	73 (10,0%)**	91 (12,5%) **	182 (26,5%)	346 (16,1%)
Умеренная инвалидизация	174 (23,9%)	154 (21,1%)	214 (31,1%)	542 (25,3%)
Грубая инвалидизация	236 (32,4%) *	257 (35,3%) *	115 (16,7%) **	608 (28,4%)
Вегетативный статус	20 (2,7%)	13 (1,8%)	8 (1,2%)	41 (1,9%)
Смерть	226 (31,0%) *	213 (29,3%)	169 (24,6%)	608 (28,3%)
Итого	729 (100%)	728 (100%)	688 (100%)	2145 (100%)

Примечания: ** р < 0,01, * - р < 0,05, уровень значимости в сравнении средних до- лей I и II групп больных с III группой.

Анализ представленных в таблице данных показывает, что хорошее восстановление было достоверно выше (р< 0,05) в III группе больных (26,5%) в сравнении с I (10,0%) и II (12,5%) группами больных. Также обращает на себя внимание показатель грубой инвалидизации, который был достоверно ниже (р< 0,05) в III группе (16,7%) в сравнении с I и II группами больных где этот же показатель равнялся 32,4% и 35,3% соответственно. Достоверной разности в показателях умеренной инвалидизации и вегетативном статусе в исследуемых группах не отмечалось. Летальных исходов было меньше в III группе больных (24,5%) в сравнении с I (31,0%) группой больных.

Частота летальных исходов от острой тяжелой ЧМТ составила в целом 0,19 на 1000 чел., в том числе в I группе больных 0,07, во II-й 0,07 и в III-й группе больных 0,05 на 1000 человек.

Таким образом острая тяжелая черепно-мозговая травма является важной медико-социальной проблемой г. Хабаровска и сопровождается высокой частотой распространенности - 0,7 и смертности - 0,19. В структуре причин черепно-мозгового травматизма преобладают бытовая и криминальная травмы. Наиболее часто тяжелая черепно-мозговая травма встречается в летнее и осенне-весеннее время года, преобладает у мужчин и среди неработающих и людей рабочих профессий. Тяжелая черепно-мозговая травма по шкале исходов Глазго приводит к высокой умеренной и грубой инвалидизации пострадавших. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме по всему массиву наблюдений составляет 28,3%. Использование в комплексе мер интенсивной терапии с целью нейровегетативной блокады пропофола, в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом, улучшило исходы черепно-мозговой травмы за счет увеличения количества пострадавших с хорошим восстановлением и снижением количества пострадавших с грубой инвалидизацией. Более высокая летальность отмечалась в группе больных, получавших оксибутират натрия, в сравнении с группами больных, получавших тиопентал натрия и пропофол. Дальнейшие результаты нашего исследования показали, с чем было связано более благоприятное влияние пропофола на исход у пострадавших с ЧМТ.

Одной из задач нашей работы было изучить динамику концентрации продуктов перекисного окисления липидов и токоферола и оценить влияние на них нейровегетативных блокад у больных с тяжелой ЧМТ.

Значения показателей ГПВЖК, МДА, ТФ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения.

Так, нормальные значения ГПВЖК составили 6,6±1,7 ед.опт.пл./мл, МДА - 16,1 ±5,0 ед.опт.пл./мл, ТФ - 24, 5±5 ед.фл./ мл.

При использовании ОБН концентрация ГПВЖК превышала нормальные значения в 2,3, в 2,5 и в 2 раза соответственно 2-4 этапам исследования. При использования ТН концентрация ГПВЖК превышала нормальные значения в 2,4, в 2 и в 1,8 раза соответственно 2-4 этапам исследования. В III группе больных мы отметили тот факт, что уже на 2-м этапе исследования концентрация гидроперекисей снизилась более чем на 40% от исходных значений, но превышала контрольные значения в 1,5 раза, а на следующих этапах исследования, т.е. на 3-м и 4-м, достоверно не отличалась от нормальных значений (рис.1).

Рис. 1. Концентрация ГПВЖК в крови больных на этапах исследования.

Примечание: ***- p < 0,001 - уровень значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

Полученные результаты говорят о том, что исходно показатели, характеризующие интенсивность процессов перекисного окисления липидов превышали нормальные значения. Например, исходно концентрация ГПВЖК превышала нормальные значения в I группе больных в 2,7 раза, во II группе в 2,8 раза и в III в 2,5 раза.



Рис. 2. Концентрация МДА в крови больных на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 средних I - III групп значений со средним значением контрольной группы.

Из представленных на рис. 2 данных видно, что исходно концентрация МДА превышала нормальные значения в I группе больных в 1,7 раза, во II группе в 1,6 раза и в III в 1,8 раза.

При использовании ОБН на этапах исследования концентрация МДА превышала контрольные значения в 1,7, 2,4 и в 1,5 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

При использовании ТН концентрация МДА превышала контрольные значения в 1,5, 1, 2 и в 1,8 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

В III группе больных, получавших ПФ, уже на 2 этапе исследования концентрация МДА превышала контрольные значения всего лишь в 1,1 раза, а на 3-4 этапах исследования, т.е. на 3-и и 7-е сутки исследования, достоверно не отличалась от нормальных значений.

На рис. 3 видно, что исходная концентрация токоферола во всех группах больных была ниже контрольных значений примерно в 1,5 раза.

При использовании ОБН на этапах исследования концентрация ТФ снижалась относительно контрольных значений в 1,6, в 1,6 и в 1,7 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

Рис. 3. Концентрация токоферола в крови больных на этапах исследования

Примечания: *** - p < 0,001; **- p < 0,01 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

При использовании ТН концентрация ТФ была ниже контрольных значений в 1,5 раза, на 3 - 4 этапах исследования она достоверно не отличалась от контрольных значений.

В III группе больных, начиная со 2-го и последующих этапов исследования, концентрация ТФ достоверно не отличалась от контрольных значений.

Наиболее четкое представление о балансе процессов ПОЛ и АОС давал КПОЛ/АОС , усл.ед.



Рис. 4. Изменение КПОЛ/АОС на этапах исследования.

Примечание:*** - p < 0,001 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

При сохранении равновесия в системе ПОЛ/АОС КПОЛ/АОС=1. При усилении процессов ПОЛ значение КПОЛ/АОС возрастает.

Исходные значения КПОЛ/АОС превышали нормальные значения практически в 7 раз во всех группах больных.

При использовании ОБН КПОЛ/АОС превышал нормальные значения в 8,1, в 10,6 и в 6 раз соответственно 2-4 этапам исследования.

При использования ТН КПОЛ/АОС превышал нормальные значения в 4,5, в 2,9 и в 2,5 раз соответственно 2-4 этапам исследования.

В III группе больных КПОЛ/АОС на 2-м этапе исследования превышал нормальные значения в 2 раза, а на 3-4 этапах исследования его значения достоверно не отличались от нормальных значений. Изменения КПОЛ/АОС наглядно показывают о тормозящем влиянии ПФ на систему (рис.4).

Как показывают литературные данные, черепно-мозговая травма является неспецифическим патологическим процессом, в патогенезе которого оксидативный стресс играет немаловажную роль (Coyle, J.,1993). Перекисное окисление липидов не только поддерживает посттравматический патологический процесс, но и усугубляет его течение, что в конечном итоге приводит к вторичному повреждению ткани головного мозга (Зозуля Ю.А. и др., 2000, Wang J., 1999).

Естественно, что внедрение в интенсивную терапию ЧМТ тех фармакологических средств, которые в полной или частичной мере обладали бы антиоксидантным действием, является важной задачей. К настоящему времени разработано уже немалое число веществ, обладающих антиоксидантными свойствами (Aojama S. et al., 1992). Например, известные и давно применяемые в анестезиологической практике общие анестетики, как ингаляционные, так и внутривенные, по ряду сообщений также обладают антиоксидантным действием (Hans P. et al., 1991).

Результаты нашего исследования показали, что сразу же при поступлении больных отмечались высокие концентрации продуктов ПОЛ. Это не противоречило многочисленным работам, убедительно показывающим, что ЧМТ приводит к значительному увеличению концентрации продуктов перекисного окисления липидов (Cristofori L. et al., 2001).

Анализ полученных результатов нашей работы говорит о том, что при использовании ОБН в комплексе интенсивной терапии черепно-мозговой травмы исходные показатели, характеризующие интенсивность процессов перекисного окисления липидов, превышали нормальные значения. Например, уже в первые сутки после черепно-мозговой травмы значительно, практически в 2,3 раза, выросла концентрация ГПВЖК в сравнении с контрольными значениями. В дальнейшем на этапах исследования, т.е. через 3 и 7 суток после черепно-мозговой травмы, концентрация гидроперекисей также превышала контрольные значения на II и III этапах в несколько раз. Аналогичные изменения произошли и с концентрацией МДА. Концентрация ТФ оставалась сниженной на этапах исследования. Наиболее четкое представление о балансе процессов ПОЛ и АОС давал коэффициент КПОЛ/АОС При использовании ОБН отмечалось увеличени коэффициента в несколько раз, что говорило о значительном увеличении процессов ПОЛ.

Комментируя полученные данные, следует отметить, что гипотеза об ориентации обмена глюкозы под влиянием ГОМК на путь прямого окисления подтверждена специальными исследованиями, в которых показано, что оксибутират натрия снижает содержание лактата и увеличивает содержание пирувата.

Отсюда понятна зависимость длительности действия оксибутирата от интенсивности обмена в организме: чем интенсивнее общий обмен, тем короче дозозависимый седативный и наркотический эффект оксибутирата. Ориентация глюкозы на путь ее прямого окисления при этом не ограничивает реакций ее гликолитического окисления: именно увеличение концентрации пирувата в мозге свидетельствует об ускорении процесса гликолиза. Доказана определенная корреляция пируват-генерирующего эффекта ГОМК и ее седативного действия. Предполагаемый механизм такого эффекта состоит в активации пентозного шунта окисления глюкозы, что способствует поставке пирувата в цикл трикарбоновых кислот.

Одновременно ГОМК активирует систему митохондриального окисления за счет вовлечения транспорта О2 в дыхательные цепи и ускоряет высвобождение энергии (Костюченко А.Л. и др., 2002). Поэтому приведенные данные показывают, что для ОБН больше присущи окислительные свойства. Результаты нашего исследования показали отсутствие тормозящего эффекта на процессы ПОЛ оксибутирата натрия.

Ряд авторов в своих исследованиях говорят об отсутствии какого-либо влияния ТН на ПОЛ (Smith D.S. et al., 1980). Другие же, наоборот, высказывают мнение об его антиоксидантном действии (Almaas R. et al., 2000, Kaptanoglu E. et al., 2002), возможно связанным с наличием в молекуле вещества сульфгидрильной группы, необходимой для синтеза коэнзима Q, одного из основных ферментов, необходимых для переноса электронов в дыхательной цепи. В нашей работе при исследовании показателей оксидантной и антиоксидантной системы у больных, получающих тиопентал, была отмечена тенденция к снижению концентрации ГПВЖК на этапах исследования, но все-таки превышающая контрольные значения. Аналогичным образом изменялась и концентрация МДА. Концентрация ТФ на этапах исследования оставалась сниженной и отмечалось увеличение КПОЛ/АОС в несколько раз, что говорило об отсутствии тормозящего влияния ТН на процессы ПОЛ.

Что касается ПФ, то литературные данные в отношении его антиоксидантного действия носят противоречивый характер. Некоторые исследователи показали его ингибирующее действие на перекисное окисление липидов (Hans P. еt al., 1996). Другие же, наоборот, считают, что он усиливает окислительные процессы в связи с тем, что имеет в своей основе жировые компоненты (Абидова С.С., 2002). При использовании ПФ мы отметили тот факт, что уже на 2 этапе исследования, т.е. в первые сутки после травмы, концентрация ГПВЖК снизилась, и на следующих этапах исследования она не отличалась от нормальных значений. Концентрация МДА на этапах исследования менялась аналогичным образом. Концентрация ТФ в группе больных, получавших ПФ, на этапах исследования возвращалась к контрольным значениям. Каким образом пропофол влияет на взаимоотношения оксидантно-антиоксидантной системы можно судить по условному коэффициенту, отражающему эти процессы. Изменения коэффициента в сторону его снижения наглядно говорят о тормозящем влиянии пропофола на оксидантную систему.

Механизм антиоксидантного действия пропофола возможно связан с тем, что он имеет схожую химическую структуру с б-токоферолом (Aarts L., et al., 1995) и по своим антиоксидантным свойствам превосходит даже токоферол.

Результаты нашего исследования показывают достаточно выраженное антиоксидантное действие пропофола и говорят о возможности использования его с этой целью у больных с ЧМТ.

Таким образом острая тяжелая ЧМТ приводит к повышению концентрации продуктов перекисного окисления липидов крови, снижению концентрации токоферола. Предпочтительной нейровегетативной блокадой, снижающей концентрацию продуктов ПОЛ и повышающей концентрацию токоферола, является блокада ПФ в сравнении с ОБН и ТН.

Изучалось влияние на ХЛ нейровегетативных блокад ОБ, ТН и ПФ и возможности ХЛ как метода диагностики ПОЛ и процессов образования МСМ. Значения показателей СХЛ и ИХЛ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения. СХЛ - 2,0 ± 0,3 усл. ед. и ИХЛ - 10,7 ± 4,4 усл. ед. Результаты исследования показали, что имеются отличия в динамике показателей в группах больных с различной методикой нейровегетативной блокады.

Рис. 5. Спонтанная хемилюминесценция плазмы больных на этапах исследования

Примечания: *** _ p < 0,001; **_ p < 0,01 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

Из данных, представленных на рис. 5, видно, что исходно показатели, характеризующие СХЛ, были снижены относительно контрольных значений. Например, в I группе больных в 2,5 раза, во II группе в 3,3 раза и в III в 2,9 раза.

В I группе больных активность СХЛ была снижена в 2,9, в 2,9 и в 2,2 раза соответственно 2-4 этапам исследования. Во II группе активность СХЛ была снижена в 2, в 3,3 и в 2 раза соответственно 2-4 этапам исследования. В Ш группе больных активность СХЛ была снижена в 3,3 и в 2,5 раза соответственно 2-3 этапам исследования. На 4 этапе исследования показатели СХЛ не отличались от нормальных значений.

Рис. 6. Инициированная хемилюминесценция плазмы больных на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

Как видно из данных, представленных на рис.6, исходные показатели ИХЛ превышали контрольные показатели в 1,6, в 1,5 и в 1,6 раза соответственно I, II и III группам больных.

В I группе больных активность ИХЛ превышала контрольные значения в 1,5, в 1,4 и в 1,3 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

Во II группе больных активность ИХЛ превышала контрольные значения в 1,4, 1,3 и в 1,3 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

В III группе больных активность ИХЛ превышала контрольные значения в 1,3 раза на 2-м этапе исследования и достоверно не отличалась от контрольных значений на 3-4 этапах исследования.

В I группе больных на этапах исследования увеличение интенсивности ИХЛ в сравнении со СХЛ было в 22,3, в 22,2, в 21,2 и в 15,5 разf соответственно этапам исследования; во II группе в 27,0, в 15,2, в 23,8 и 17,0 раз; в III группе больных в 25, 23,7, в 13,5 и в 5,4 раза.

Изучалась динамика концентрации МСМ в условиях нейровегетативных блокад. Значения показателей СХЛ и ИХЛ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения и составили 291,3 ± 15,1 ед. экстинкции поглощения х 1000

Исходная концентрация МСМ в исследуемых группах больных превышала контрольные значения в 1,3-1,4 раза.

Во II и III группах больных на 2-4 этапах исследования концентрация МСМ практически оставалась без изменений и также превышала контрольные значения в 1,3 раза.

В III группе больных концентрация МСМ на 2-3 этапах исследования превышала контрольные значения, так же как, и в двух предыдущих группах, в 1,3 раза. К 7-м же суткам после травмы в группе больных, получавших ПФ, отмечалось снижение концентрации уровня МСМ до нормальных значений (рис. 7).



Рис. 7. Молекулы средней массы в крови больных на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

Для выяснения зависимости активности СХЛ и ИХЛ от концентрации МСМ и ГПВЖК в работе была исследована корреляционная связь:

1) между СХЛ, обозначенной в корреляционной матрице (Y), и концентрацией МСМ, обозначенной (Х);

2) между ИХЛ, обозначенной (А), и ГПВЖК, обозначенной (В);

3) между СХЛ (Y) и ГПВЖК (В);

4) между ИХЛ (А) и MСM (X).

Корреляционная связь рассчитывалась с помощью модуля «Correlation matrices» в «Statistica for Windows v.6.0» внутри исследуемых групп на этапах исследования.

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена умеренная корреляционная связь (r = 0,46, р < 0,05) между СХЛ (Y) и МСМ (Х) во II группе больных на 3 этапе исследования, а также слабая корреляционная зависимость (r = 0,26, р < 0,05) между ИХЛ (А) и ГПВЖК (В), также во II группе больных на 2-м этапе исследования.

Выявленная корреляционная связь позволила нам получить математическую модель зависимости активности СХЛ от концентрации МСМ:

Y = - 0,393 + 0,0027*Х,

где свободный член уравнения регрессии а = -0,39 с уровнем значимости p=0,03 и коэффициент регрессии b = 0,0027 с уровнем значимости р =0,01. Коэффициент регрессии b определяет характер изменения параметра Y в зависимости от Х, а именно увеличение доли MСM на 1% свидетельствует об увеличении СХЛ на 0,0027 (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость активности СХЛ от концентрации МСМ.

Также была получена математическая модель зависимости активности ИХЛ от концентрации ГПВЖК:

А = 6,7923 + 0,1509*В,

где свободный член уравнения регрессии а = 6,7923 с уровнем значимости p=0,000 и коэффициент регрессии b = 0,1509 с уровнем значимости р =0,02.

Коэффициент регрессии b определяет характер изменения параметра А в зависимости от B, а именно увеличение концентрации ГПВЖК на 1% свидетельствует об увеличении интенсивности ИХЛ на 0,1509. (рис. 9)

Зависимости между СХЛ (Y) и ГПВЖК (В) и между ИХЛ (А) и MСM (X) выявлено не было.

Рис. 9. Зависимость активности ИХЛ от концентрации ГПВЖК

Зарегистрированную нами СХЛ плазмы, очевидно, следует отнести к метаболическому сверхслабому свечению, которое представляет собой электромагнитное излучение, лежащее в видимой и инфракрасной области спектра (Cо, Hi L et al, 1954). По некоторым данным при ряде заболеваний и патологических состояниях происходит усиление спонтанной ХЛ плазмы. Авторы связывают это с активацией реакций СРО, снижением уровня антиоксидантов, накоплением кислородных радикалов и гидроперекисей липидов (Владимиров Ю.А., 1999).

В нашем же исследовании, наоборот, у больных с черепно-мозговой травмой отмечалось снижение интенсивности спонтанной ХЛ в 1-е и 3-и сутки после травмы, что наиболее четко отражалось в средних величинах показателей площади поверхности под графиком спонтанной ХЛ, вне зависимости от проводимого лечения. К 7-м суткам в группе больных, получавших пропофол, отмечалось повышение активности СХЛ.

Инициированную хемилюминесценцию применяют как для исследования перекисного окисления в различных биологических объектах, так и для диагностики некоторых заболеваний (Журавлев А. И., 1973).

Исходно показатели ИХЛ в исследуемых группах больных превышали контрольные показатели практически в 1,5 раза. В дальнейшем на этапе исследования в группах больных, получавших ОБН и тиопентал, СХЛ оставалась практически без изменений. В группе больных, получавших пропофол, ИХЛ снижалась до контрольных значений к 3-4 этапу исследования.

Острый период ЧМТ характеризуется значительными и разнообразными изменениями обмена веществ у пострадавших (Розанов В.А., 1998). Неизбежно возрастает уровень промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, оказывающих токсическое влияние на организм. Кроме того, ЧМТ является своеобразной формой интоксикационного синдрома.

Источниками эндогенной интоксикации могут быть очаги воспаления, зоны ишемии или другие причины. Среди факторов эндотоксикоза выделяют три компонента: микробиологический, биохимический и иммунологический (Goodman J.C., 1996).

В нашем исследовании при ЧМТ мы определяли один из компонентов биохимического эндотоксикоза, в частности, молекулы средней массы. Оценивая результаты исследования, можно сделать вывод о том, что в группе больных, получавших пропофол, отмечалось достоверное снижение концентрации уровня МСМ. Механизм данного явления требует дальнейшего изучения.

Результаты проведенного исследования выявили умеренную корреляционную связь между СХЛ и МСМ во II группе больных на 3-м этапе исследования и слабую корреляционную связь между ИХЛ и ГПФВЖ...