Интенсивная терапия метаболических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме

Наши результаты наоборот показали повышение активности СХЛ при увеличении концентрации МСМ, вероятнее всего, это связано с повреждением клеточной мембраны и усилением СРО.

К настоящему времени доказано, что ХЛ в биологических системах, к каковым относится плазма, возникает в результате свободно радикального окисления липидов и ненасыщенных жирных кислот, в отличие от белков, аминокислот и углеводов, которые в аналогичных условиях не люминесцируют и не вступают в цепные самоускоряющие реакции окисления.

Следовательно, значительное увеличение интенсивности инициированной ХЛ обусловлено катализом имеющихся в биологических системах гидроперекисей и образованием свободных радикалов, что способствует ускорению свободно-радикального окисления. То есть, чем интенсивнее ХЛ, тем интенсивнее реакции перекисного окисления липидов и тем тяжелее протекает патологический процесс (Афонина Г.Б., 1990).

Полученные нами результаты выявили корреляционную связь между ИХЛ и ГПВЖК во II группе больных на 2-м этапе исследования.

СХЛ - это электромагнитное излучение плазмы крови, возникающее в результате неферментативного СРО липидов. При тяжелой ЧМТ СХЛ, несомненно, подвергается многофакторному воздействию, т.е. действию естественных антиоксидантных систем, вышедших в экстрацеллюлярное прос-транство низкомолекулярных внутриклеточных пептидов, самих анестетиков и других лекарственных средств, получаемых больными. Вполне вероятно, что по этой причине нами не была получена корреляционная зависимость между СХЛ и концентрацией МСМ, а также между ИХИ и концентрацией ГПВЖК в I и в III группах больных.

В то же время, полученные нами математические модели влияния на СХЛ и ИХЛ молекул средней массы и гидроперекисей высших жирных кислот во II группе дают основание полагать, что высокие концентрации продуктов ПОЛ отражаются в повышении активации ИХЛ, а высокие концентрации МСМ отражаются повышением активности СХЛ.

Поэтому, на наш взгляд, метод ХЛ у пациентов с ЧМТ имеет важное диагностическое значение в комплексной лабораторно-клинической оценке ПОЛ и процессов образования олигопептидов средней массы.

Изучалось влияние нейровегетативной блокады ОБН, ТН и ПФ на динамику концентрации в крови кортизола, Т3, Т4 и ТТГ. Для наблюдения за состоянием пациентов в полной мере использовался клинико-диагностический комплекс, общий для всех пациентов данной работы.

Значения показателей кортизола, ТТГ, Т3 и Т4, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения.

Нормальные значения кортизола составили 489,6± 51,3 нг/л, Т3 - 2,4± 0,25 нг/л, Т4 - 61,3± 3,3 нг/л, ТТГ -1,5±0,18 mME/мл.



Рис. 10. Концентрация кортизола в крови больных на этапах исследования

Примечание: ***- p < 0,001 - уровень значимости в сравнении средних значений I-III групп больных со средним значением контрольной группы.

Как видно из данных, представленных на рис. 10, исходно концентрация кортизола во всех группах больных достоверно превышала контрольные зна-чения практически более чем в 1,5 раза. В дальнейшем на этапах исследования у больных, получавших ОБН и ТН, уровень кортизола практически не менялся, превышая контрольные значения в I группе больных в 1,6 , 1,7 и 1, 4 раза и во II-й группе больных - в 1,5, 1,4 и 1,4 раза соответственно 2-4-му этапам исследо-вания.

В группе больных, получавших ПФ на 2-м этапе исследования, концентрация кортизола превышала контрольные значения в 1,2 раза, а с 3-го этапа и до конца исследования отмечалась нормализация концентрации кортизола.



Этапы исследования

Рис. 11. Концентрация Т3 в крови больных на этапах исследования

Примечание: *** - p < 0,001 - уровень значимости в сравнении средних значений I-III групп больных со средним значением контрольной группы.

Из приведенных на рис. 11 данных видно, что во всех группах больных на 1 этапе исследования концентрация Т3 была ниже контрольных значений в I-й группе больных в 2 раза, во II в 1,8 раза и в III в 1,7 раза. На 2-м этапе исследования она была ниже в 2,1, в 1,6 и в 1,5 раза в I во II и в III группах больных. На 3-м этапе она также была ниже в 2,4, в 1,7 и в 1,5 раза в I, во II и в III группах больных соответственно. На 4-м этапе исследования концентрация Т3 оставалась ниже контрольных значений в 2,4 и в 1,8 раза в I и во II группах больных соответственно, в III же группе больных исследуемая концентрация достоверно не отличалась от контрольных значений.



Рис. 12. Концентрация Т4 в крови больных на этапах исследования

Примечания: *** - p < 0,001, ** - p < 0,01 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп больных со средним значением контрольной группы

Концентрация Т4 во всех группах больных на 1-м этапе исследования превышала контрольные значения в 1,4 раза. На 2-м этапе исследования уровень Т4 также достоверно превышал контрольные значения во всех группах больных: в 1,3 раза в I и во II группах больных и в 1,1 раза в III группе больных. На 3 и 4 этапах исследования концентрация Т4 превышала контрольные значения в 1,6 и 1,7 раза в I группе, в 1,3 и 1,4 раза - во II группе и в 1,2 и 1,4 раза - в III группе больных (рис. 12).

На рис. 13 показано, что во всех группах больных исходная концентрация ТТГ превышала контрольные значения более чем в 2,5 раза.



Рис. 13. Концентрация ТТГ в крови больных на этапах исследования

Примечания: *** - p < 0,001, ** - p < 0,01 - уровни значимости в сравнении средних значений I-III групп больных со средним значением контрольной группы.

На 2-м этапе исследования изучаемая концентрация превышала контрольные значения в 2,9 раза и в 2,1 раз в I и II группах больных соответственно, в III группе больных она достоверно не отличалась от контрольных значений. На 3-м этапе исследования в I и во II группах больных она превышала контрольные значения в 2,5 и в 1,9 раза, в группе больных, получавших с целью седации ПФ, на 3-ем этапе концентрация ТТГ была ниже контрольных значений. На 4-м этапе исследуемый показатель превышал контрольные значения в 1,9 раза в I и II группах больных и в 1,4 раза - в III группе больных.

Черепно-мозговая травма относится к вариантам эндокринопатии, обусловленной нарушением центральной и периферической регуляции. В нашем исследовании исходные показатели гормонального статуса характеризовались повышением концентрации кортизола, ТТГ, Т4 и снижением Т3.

В I группе и II группе больных, получавших с целью седации ОБН и ТН, концентрация исследуемых гормонов на последующих этапах исследования достоверно не отличалась от исходных показателей, т.е. характеризовалась активацией гипофизарно-надпочечниковой системы и изменениями тиреоидного метаболизма. Устойчивое снижение уровня Т3 при повышенном уровне ТТГ и Т4, обнаруженное в первых двух группах больных, получавших ОБН и ТН, описано в литературе под названием «низкий Т3 - синдром». Это состояние не связано напрямую с повреждением головного мозга, а скорее отражает последствия избыточной адренергической реакции с нарушениями регионального кровообращения и избыточной активацией перекисного окисления липидов. Продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы блокируют переход Т4 в Т3 за счет инактивации деиодиназы 1 «печеночной» (Childers M. K. et al., 1998). Обнаружена взаимосвязь между умственным статусом и уровнем Т3 и Т4 в крови. Показана зависимость между продолжительностью пребывания больного в коме и снижением содержания тиреоидных гормонов в крови. Клинические исследования подтвердили, что тиреоидные гормоны играют роль нейротрансмиттеров и влияют на умственную активность у пациентов, перенесших ЧМТ (Шутов А.А. и др., 1987, Тенедиева В.Д. и др., 2001).

Наиболее благоприятное состояние исследуемого звена нейроэндокринной системы наблюдалось в группе больных, получавших пропофол: уже со 2-го этапа исследования снижалась до нормальных значений концентрация кортизола и повышалась концентрация Т3, снижалась концентрация ТТГ с дальнейшим повышением на 4-м этапе исследования. Концентрация Т4 оставалась также повышенной, как и в I и II группах больных.

В основе разработанного в данном исследовании способа коррекции гликемии лежит представление о том, что количество образующегося угле-кислого газа зависит от количества окисляющейся глюкозы. Приводим урав-нение, показывающее эту взаимосвязь:

С6Н12О6 + 6О2 = 6СО2 + 6Н2О

Подробно методика расчета представлена выше. Здесь приводятся только заключительные формулы для расчета инсулина и глюкозы:

Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/ мин

Dгл = Кгл ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин

Таким образом, по интенсивности выделения двуокиси углерода можно рассчитать количество глюкозы, необходимой для поддержания адекватного энергетического уровня у больных с эугликемией, и количество инсулина для обеспечения минимального физиологического уровня усвоения глюкозы.

За нормальные показатели глюкозы брались цифры 3,33 - 5,55 ммоль/л. Изменение концентрации глюкозы крови больных на этапах исследования показано в графике на рис. 14.

Из представленного графика видно, что уровень глюкозы в группах больных, получавших ОБН, ТН и ПФ, на 1-м этапе исследования был выше нормальных значений и составил 8,2 ± 1,9, 8,0 ± 2,1, 7,5 ± 1,4 ммоль/л соответственно исследуемым группам.

На 2-м этапе исследования в I и во II группах больных концентрация глюкозы оставалась на высоких цифрах: 8,1 ± 1,5 и 8,1 ± 2,0 ммоль/л соответственно, а в III группе больных отмечалась тенденция к снижению концентрации глюкозы до 5,8 ± 1,0 ммоль/л.

Примечание: *** - p < 0,001 - уровень значимости в сравнении средних значений I-III групп больных на этапах исследования со средним значением III группы - 4 этапа исследования.

На 3-м и 4-м этапах исследования во всех группах больных отмечалась тенденция к снижению концентрации глюкозы до 6,8 ± 1,3 и 6,3 ± 1,1 ммоль/л в I, до 6,9 ±1,3 и 5,9 ±1,0 ммоль/л во II до 5,7 ± 0,9 и 5,4 ± 0,9 ммоль/л в III группе больных.



Рис. 14. Концентрация глюкозы в крови больных на этапах исследования

При развитии же устойчивой гипергликемии на 2-м и последующих этапах исследования в I и II группах больных начинали инсулинотерапию на основании расчета доз инсулина по предлагаемому нами способу.

Рассчитанная таким образом доза инсулина в I группе больных составила 0,08 - 0,09 - 0,08 ед/мин на 2-4 этапах исследования, во II группе больных эта доза составила 0,07 - 0,1 - 0,1 ед./мин. на этих же этапах исследования. В III же группе больных инфузию глюкозы проводили на фоне введения инсулина, причем дозы глюкозы и инсулина рассчитывались также по предлагаемому нами способу. Доза глюкозы составила 0,35 - 0,33 - 0,31 г/мин.; инсулина 0,09 - 0,08 - 0,08 ед./мин. соответственно 2, 3, 4 этапам исследования.

Динамика показателей, показывающих состояние гликолитических процессов в исследуемых группах больных, исходно характеризовалась повышением концентрации лактата и пирувата: 4,6 ± 1,0 лактат и 0,2 ± 0,05 ммоль/л пируват в I группе, 5,4 ± 0,8 и 0,21 ± 0,05 ммоль/л - во 2 группе, 4,8 ± 1,0 и 0,26 ± 0,06 ммоль/л - в III группе больных.

На 2-м этапе исследования лактат и пируват также превышали контрольные значения: в I группе больных - 4,1 ± 0,9 лактат и 0,2 ± 0,06 ммоль/л пируват; во II - 3,9 ± 0,8 и 0,19 + 0,06 ммоль, в III - 2,3 ± 0,6 и 0,24 ± 0,04 ммоль/л (рис. 15 и рис. 16).

Рис. 15. Концентрация лактата в крови больных на этапах исследования

Примечание: ***_ p < 0,001 - уровни значимости в сравнении средних значений I-III групп больных на этапах исследования со средним значением контрольной группы

На 3-м этапе исследования только в I группе больных концентрация лактата превышала контрольные значения - 2,1 ± 0,6 ммоль/л, во II и III группе больных она не отличалась от контрольных значений 1,9 ± 0,7 и 1,8 ± 0,6 ммоль/л соответственно. Концентрация пирувата на 3-м этапе исследования не отличалась от контрольных значений в I и III группах больных, а во II группе больных она была достоверно ниже контрольных значений: 0,11 ± 0,05 ммоль/л. На 4-м этапе показатели лактата и пирувата в исследуемых группах больных не отличались от контрольных значений, за исключением концентрации пирувата в I группе больных, где он составил 0,12 ± 0,05 ммоль/л и во II группе больных - 0,12 ± 0,05 ммоль/л, что было ниже контрольных значений (рис. 15 и рис. 16).

Рис. 16. Концентрация пирувата в крови больных на этапах исследования.

Примечания: *** - p < 0,001, * - p < 0,05 - уровни значимости в сравнении средних значений I-III групп больных на этапах исследования со средним значением контрольной группы

Полученные результаты показали, что в исследуемых группах больных при поступлении отмечался высокий уровень глюкозы, сопровождавшийся усилением процессов анаэробного гликолиза, о чем свидетельствовали повышенные концентрации лактата и пирувата.

Основной причиной гипергликемии у исследуемых больных, скорее всего, явился стресс-индуцированный инсулинрезистентный сахарный диабет, который некоторые авторы называют «малым хирургическим диабетом» (Гланц Р.М., 1985).

Одним из основных механизмов, приводящих к развитию этого состояния, является чрезмерная активация симпатического звена вегетативной нервной системы, гиперадренергическая реакция, сопровождающаяся высоким уровнем стрессовых гормонов, обладающих контраинсулярным действием, повышенным образованием продуктов ПОЛ (McCowen K.C. et al., 2001). Полученные результаты нашего исследования свидетельствуют о нарушении процессов ПОЛ и о повышенном уровне некоторых стрессовых гормонов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.

В настоящее время придают все большее значение инсулинотерапии при стрессовой гипергликемии. Инсулиновая терапия у критических больных приводит к снижению летальности в отделениях интенсивной терапии, уменьшает риск развития различных осложнений и ускоряет выздоровление больных (Van den Berghe G., 2003).

Результаты исследования показали, что в I и II группах больных на 2-м этапе исследования отмечался более высокий уровень гликемии в сравнении с III группой, что потребовало проведения инсулинотерапии.

Использование для коррекции гипергликемии доз инсулина, рассчитан-ных на основании количества СО2, выделяемого за минуту, в первых двух группах больных приводило в конечном итоге к нормализации глюкозы в крови и уровня лактата и пирувата. Важно, что затем в течение последующих этапов уровень глюкозы в крови оставался стабильным. На наш взгляд, постоянная внутривенная инфузия инсулина в дозе, достаточной для усвоения количества глюкозы, необходимой для поддержания адекватного энергетического баланса, в этот промежуток времени нормализует метаболизм глюкозы, о чем свидетельствует нормализация содержания лактата. Иными словами, рассчи-танная таким образом доза инсулина обеспечивает не только симпто-матическую терапию - нормализацию сахара в крови, но и отсроченный лечебный эффект.

Тем не менее, существует мнение, что повышенный уровень глюкозы и инсулиновая резистентность являются естественным ответом организма на критическое состояние, который не требует своей коррекции (McMahon M. M., 1997) - мнение, с которым мы не согласны.

Снижение концентрации глюкозы крови до нормальных цифр на 2-3 этапах исследования в III группе больных можно объяснить нормализацией метаболических нарушений, т.е. процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, гормонального фона под воздействием пропофола, о чем говорилось выше.

Казалось бы, зачем вводить глюкозу и инсулин пациентам с нормальным уровнем сахара в крови? Результаты исследования, полученные в III группе больных, подтверждают, что рассчитанная по выделению двуокиси углерода доза инсулина в сочетании с рассчитанной таким же образом дозой глюкозы обладает лечебным воздействием. Из представленных результатов видно, что введение инсулина с глюкозой в рассчитанных по предлагаемой методике дозировках стабилизирует не только уровень глюкозы в крови, но и процессы аэробного метаболизма, обеспечивает организм энергией.

Хотя существует и другое мнение о том, что у пациентов с патологией мозга следует избегать назначения растворов глюкозы, если для этого нет специальных показаний (риск гипогликемии), т.к. использование глюкозы в водном растворе в результате метаболизма глюкозы снижает осмолярность крови и приводит к формированию отека всех тканей, включая и мозг (Lam A. M. et al., 1991). Естественно, что это мнение мы не игнорировали, а осуществляли инфузию растворов глюкозы совместно с инсулином в дозах, рассчитанных по предлагаемому нами способу, при этом явлений гипергидратации мы не отмечали.

В условиях относительного покоя организм взрослого человека потребляет в среднем глюкозу в количестве 0,3 г/мин. (Ткаченко Б.И., 1994). Рассчитанная же нами по предлагаемой методике доза глюкозы составила 0,31- 0,35 г/мин., что практически совпадает с физиологическими нормами. Следует подчеркнуть, что при этом все пациенты исследуемой группы находились в состоянии седации, обеспечивающей определенный уровень нейровегетативной стабилизации.

Таким образом, на основании результатов проведенных исследований предлагается методика повышения точности расчета дозы инсулина и глюкозы у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой для профилактики и лечения нарушения гликемии. Методика заключается в том, что дозы инсулина и глюкозы рассчитываются соответственно выдыхаемой концентрации углекислого газа по формулам:

Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/мин.,

Dгл = Кгл ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин.

Преимущества предлагаемой методики у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой заключаются в возможности коррекции гипергли-кемии, поддержании эугликемии и профилактики гипогликемии посредством расчета физиологически обоснованных доз инсулина и глюкозы.

В зависимости от характера патологии частота нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии составляет около 30%, в пределах от 9% до 37% (Vincent J.L., 2003). Например, высокая частота инфекционных осложнений отмечается у нейрохирургических больных после удаления интракраниальных глиальных опухолей головного мозга. Больные же с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют еще больший риск развития инфекции в сравнении с другими категориями реанимационных пациентов. По крайней мере, у 50% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой имело место НКИ, в 40% случаев развивается пневмония, в 10% - септикопиемия (Helling T.S., 1988).

Существуют публикации о тормозящем влиянии тиопентала, пропофола, мидазолама, бензодиазипинов на некоторые показатели иммунитета, но все эти работы выполнены in vitro, без учета многообразия клинических факторов. Отсутствуют исследования, показывающие влияние некоторых метаболических нарушений при ЧМТ на риск возникновения НКИ. Только в немногочисленных статьях авторы показывают эффективность различных видов антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (Шатворян Б.Р., 2000, Ткачик И.П., 1999). В то же время практически отсутствуют сведения по оценке эффективности профилактической антибиотикотерапии у данной категории больных.

Рациональное использование антибиотиков в стационаре осуществляется на основании профилактического, эмпирического и целенаправленного их назначения (при получении результатов антибиотикограмм резистентности микроорганизмов). Ряд авторов доказали целесообразность проведения профилактической антибиотикотерапии у больных с ЧМТ (Dziedzic Т. et al, 2004). Установлено, что успешная профилактическая антибиотикотерапия зависит от двух главных условий: правильного выбора препарата и оптимального времени ее проведения. Выбор антибиотика определяют сложившаяся структура возбудителей инфекционных осложнений, локальный уровень их резистентности и стоимость препарата.

Результаты исследования показали, что первоначально больным проводилась профилактическая антибиотикотерапия с эмпирическим назначением антибиотиков в различных комбинациях, с преимущественным назначением в-лактамных антибиотиков. Пенициллин в комбинации с аминогликозидами назначались 281 больному- 13,1% случаев, 306 больным - 14,3% случаев, 304 больным - 14,2% случаев; пенициллин: 36 - 1,7%, 38 - 1,8% , 42 - 2,0%; ампициллин и аминогликозиды 133 - 6,2% и 114 - 5,2% случаев, 101 - 4,7%; ампициллин: 37 - 1,7%, 20 - 0,9%, 21 - 1,0%; пенициллины и цефалоспорины в комбинации с другими антибиотиками: 132 - 6,2%, 154 - 7,2%, 119 больных - 5,5% ; другие комбинации антибиотиков: 110 - 5,1%, 96 - 4,5%, 101 - 4,7% соответственно I, II и III группам больных.

С целью повышения эффективности профилактической и целенаправленной антибиотикотерапии нами был проведен микробиологический мониторинг с исследованием резистентности микроорганизмов к различным антибиотикам. Было отмечено, что с высокой частотой в отделении реанимации встречаются такие агрессивные микроорганизмы, как Pseudomonas aeruginosa (8,6, 6,7, 8,6% соответственно I, II, III группам больных), Klebsiella pneumonie (8,6%, 5,7%, 7,6%), Acinetobacter (5,7%, 5,2%, 4,8%) и Enterococcus faecalis (5,2%, 5,7%, 3,8%). Причем оказалось, что вышеперечисленные микроорганизмы показали себя резистентными к таким антибиотикам, как пефлоксацин, карбенициллин, гентамицин, тобрамиицин, цефуроксим - Pseudomonas aeruginosa; к ампи-циллину, амикацину, цефоперазону, карбенициллину, гентамицину, цефурок-симу - Klebsiella pneumonie; к меропенему, амикацину, цефоперазону, ципроф-локсацину, пефлоксацину, карбенициллину, гентамицину, тобрамицину, цефу-роксиму - Acinetobacter; к ципрофлоксацину, пефлоксацину, тобрамицину, це-фуроксиму - Еnterococcus faecalis.

Помимо положительных результатов посевов, в диагностике НКИ ис-пользовались клинико-лабораторные показатели, т.к. положительный результат посева еще не говорил в пользу НКИ. Для постановки клинического диагноза НКИ проводились исследования общего анализа крови, рентгенография орга-нов грудной клетки, бронхоскопия, контролировалась температура тела. По данным антибиотикограммы резистентности микроорганизмов проводилась коррекция антибиотикотерапии.

Тем не менее, у больных с острой тяжелой ЧМТ развилась НКИ, частота, которой составила 33,9% в I группе больных, 31,0% во II группе и 25,4% в III группе больных.

В подавляющем большинстве случаев НКИ составили инфекции системы дыхания - бронхиты и пневмонии. В меньшем числе случаев НКИ были представлены пролежнями кожных покровов, менингитами и тромбофлебитами центральных вен (рис.17).

С учетом антибиотикорезистентности инфекции нами разработан режим стартовой эмпирической терапии НКИ следующими антибиотиками: 1-я линия - ванкомицин, амоксиклав, сульперазон, которые обладают высокой вирулент-ностью к наиболее часто встречающимся возбудителям инфекции Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter и Enterococcus faecalis; 2-я линия - ампициллин, меронем, амикацин, обладающие вирулентностью к двум или трем вышеперечисленным штаммам микроорганизмов.

Рис. 17. Частота возникновения НКИ в исследуемых группах

Примечания: ** - р < 0,01, *- р < 0,05 - уровни значимости различий долей I и II групп в сравнении с III группой.

Было выявлено, что профилактическая антибиотикотерапия НКИ была более успешной в группе больных, где для седационной терапии использовался пропофол.

Можно предположить, учитывая фармакологические свойства анестетика, что пропофол способствовал более раннему переводу больных на спонтанное дыхание, сохранению двигательной активности во время седации, коррекции тех метаболических нарушений, т.е. процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, нормализации патологической нейроэндокринной реакции, о которых упоминалось выше.

Таким образом, учитывая относительно меньший процент возникновения НКИ в группе больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых для седационной терапии использовался пропофол, можно сделать предположение о предпочтительном его назначении.

ВЫВОДЫ

1. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к усилению процессов перекисного окисления липидов и ослаблению антиоксидантной защиты крови. Нейровегетативная блокада пропофолом более эффективно нормализует взаимоотношения оксидативных и антиоксидативных процессов крови в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом.

2. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к снижению активности спонтанной и повышению активности инициирующей хемилюминесценции, усилению процессов образования олигопептидов средней массы. В группе больных, получавших тиопентал натрия, выявлена корреляционная зависимость между активностью спонтанной хемилюминесценции и концентрацией молекул олигопептидов средней массы, выраженная уравнением: Y = - 0,393 + 0,0027*Х, свидетельствующая о том, что увеличение доли MСM на 1% приводит к увеличению интенсивности спонтанной хемилюминесценции на 0,0027 условных единиц. Также выявлена зависимость между активностью инициированной хемилюминесценции и концентрацией гидроперекисей высших жирных кислот с уравнением: А = 6,7923 + 0,1509*В, свидетельствующее о том, что увеличение концентрации гидроперекисей высших жирных кислот на 1% приводит к увеличению интенсивности инициированной хемилюминесценции на 0,1509 условных единиц.

В условиях нейровегетативной блокады пропофолом происходит более быстрая нормализация активности спонтанной и инициированной хемилюминесценции, процессов образования олигопептидов средней массы в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом

Метод хемилюминесценции у пациентов с ЧМТ имеет важное диагностическое значение в оценке перекисного окисления липидов и процессов образования олигопептидов средней массы.

3. При острой тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается патоло-гическая нейроэндокринная реакция, проявляющаяся в активизации гипофи-зарно-надпочечниковой функции и в нарушении тиреоидного метаболизма: повышается уровень тиреотропного гормона, кортизола, тироксина и снижается уровень трийодтиронина. Нейровегетативная блокада пропофолом способ-ствует нормализации гипофизарно-надпочечниковой функции и тиреоидного метаболизма в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом.

4. Острая тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается высоким уровнем гликемии и усилением процессов анаэробного гликолиза. Пропофол оказывает нормализующее влияние на гликемию и процессы аэробного гликолиза. Доза инсулина, рассчитанная физиологическим способом по выдыхаемой концентрации углекислого газа, используемая в монотерапии при гипергликемии или совместно с глюкозой при эугликемии, повышает эффективность коррекции гипергликемии и обладает лечебным действием, усиливая процессы аэробного гликолиза.

5. Проведение профилактической антибиотикотерапии с преимуществен-ным назначением в-лактамных антибиотиков не предупреждает развитие нозокомиальной инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой. При проведении микробиологического мониторинга с наибольшей частотой выделены следующие возбудители: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter, Enterococcus faecalis. Среди наиболее часто встреча-ющихся микроорганизмов высокая резистентность отмечалась к таким анти-биотикам, как карбенициллин, гентамицин и цефуроксим. В структуре нозоко-миальной инфекции преобладает инфекция дыхательных путей и менингит. В условиях нейровегетативной блокады пропофолом отмечается меньшее количество случаев нозокомиальной инфекции в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом. Антибиотиками первой линии стартовой эмпирической терапии являются ванкомицин, амоксиклав, сульперазон, второй линии - ампициллин, меронем или амикацин в комбинации или монотерапии.

6. Острая тяжелая черепно-мозговая травма является актуальной медико-социальной проблемой г. Хабаровска и сопровождается высокой частотой распространенности - 0,7 случаев и смертности - 0,19 случаев на 1000 населения. В структуре причин черепно-мозгового травматизма преобладают бытовая и криминальная травмы. Наиболее часто тяжелая черепно-мозговая травма встречается в летнее и осенне-весеннее время года, преимущественно у мужчин и среди неработающих и людей рабочих профессий. Тяжелая черепно-мозговая травма по шкале исходов Глазго приводит к значительному количеству исходов с умеренной (25,3%) и грубой инвалидизацией (28,4%) пострадавших. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составляет 28,3%. Использование в комплексе мер интенсивной терапии с целью нейровегетативной блокады пропофола в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом увеличивает количество исходов с хорошим восстановлением и снижает количество исходов с грубой инвалидизацией. Более высокая летальность отмечается в группе больных, получавших оксибутират натрия, в сравнении с группами больных, получавших тиопентал натрия и пропофол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для системной коррекции метаболических нарушений у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуется нейровегетативная блокада пропофолом в дозе 1,5 -2,5 мг?кг?ч.

Спонтанная хемилюминесценция плазмы рекомендуется для оценки процессов образования олигопептидов средней массы, инициированная хемилюминесценция целесообразна для оценки перекисного окисления липидов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.

Для коррекции уровня гликемии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой предлагаются формулы для расчетов глюкозы и инсулина:

Dинс = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/мин.,

Dгл = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин 1,34Ч10-3 г/мл Ч VCO2 мин ,

где Dинс - рассчитываемая доза инсулина, Dгл - рассчитываемая доза глюкозы, VCO2 мин - выдыхаемая концентрация углекислого газа.

В качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуются антибиотики 1-й линии в комбинации или монотерапии: ванкомицин, амоксиклав, сульперазон; 2-й линии: ампициллин, меронем, амикацин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Лопатин А.Ф. Мониторинг тяжести больных при интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения / А.Ф. Лопатин, С.К. Сухотин, М.А. Чередниченко, Н.Б. Ямполь, В.В. Унжаков // Дальневосточный медицинский журнал. - 1995.- №1.- С. 26 - 29

Лопатин А.Ф. Организация работы отделения анестезиологии-реани-матологии при оказании помощи пострадавшим при землетрясении в пос. Нефтегорске в мае 1995 года / А.Ф. Лопатин, С.К. Сухотин, М.А. Чередниченко, С.С. Пудовиков, Л.Е. Майзель, Н.Б. Ямполь, В.В. Унжаков, С.И. Уткин, А.Н. Таенков, Т.И. Полякова // Дальневосточный медицинский журнал. - 1995.- №1. - С. 10-12.

Унжаков В.В. Тактика возмещения массивной кровопотери при опера-циях на магистральных сосудах / В.В. Унжаков, М.А. Чередниченко, В.Ф. Лавриненко, А.Н. Акулов // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996. - №3. - С. 34-37.

Унжаков В.В. О целесообразности использования ларингеальной маски в условиях тотальной внутривенной анестезии / В.В. Унжаков, В.Ф. Лавриненко, И.А. Сорокопуд // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996 -№3.- С. 63-64.

Унжаков В.В. Синдром жировой эмболии: Учебно-методические указания для студентов 5-6 курсов леч. факультета / В.В. Унжаков, С.К. Сухотин. - Хабаровск: Изд. центр ДВГМУ, 1998.- 10 с.

Унжаков В.В. Сердечно-легочная реанимация: Учебно-методические указания для студентов 5-6 курсов леч. факультета / В.В. Унжаков, С.К. Сухотин. - Хабаровск: Изд. центр ДВГМУ, 1998. - 12 с.

Унжаков В.В. Хемилюминесценция сыворотки крови как диагности-ческий критерий свободно-радикального окисления липидов у больных с черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, Г.Е. Чмутин, Б.Н. Швецов, Ким Вон Ги // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии. Сбор. тез и докл. V Дальневосточной международной науч.-практ. конф. нейрохирургов и неврологов. - Хабаровск, 2001. - С. 96-101.

Chmutin, G. The combined treatment of the acute brain inury / G. Chmutin, V. Unzhakov, B. Shvetsov //6 th Euroacademia multidisciplinaria neurologica Congress. Progr. and abstr. - Moscow, 2001.- P. 41.

Унжаков В.В. Динамика концентрации некоторых гормонов стресса в посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги, Б.Н. Швецов // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - Санкт- Петербург, 2002. - С. 67.

Чмутин Г.Е. Сверхслабое свечение ликвора при опухолях головного мозга / Г.Е Чмутин, В.В Унжаков, Ким Вон Ги // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - Санкт- Петербург, 2002. - С. 171-172.

Унжаков В.В. Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина. Патент на изобретение № 2197725 / В.В. Унжаков, Е.Л. Сорокин // Описание изобретения к патенту Российской Федерации. - 2003.

Унжаков В.В. Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина / В.В. Унжаков, Е.Л. Сорокин // Изобретения полезные модели. - 2003. -№ 3 - С. 665- 666.

Унжаков В.В. Оценка различных видов антибактериальной терапии в профилактике и лечении нозокомиальной инфекции после острой тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков, В.Г. Гусаров, Б.Н. Швецов, А.В. Войлоков, Е.А. Бачинин, С.М. Ганичев // Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Матер. Всеросс. конф. - Новокузнецк, 2003. - С. 180-184.

Унжаков В.В. Процессы перекисного окисления липидов в остром периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // IV Международ. конгресс «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2005. - С. 274 -275.

Унжаков В.В. Некоторые аспекты эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Хабаровске: предпосылки для совершенствования организации неотложной помощи / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 3. - С. 57-59.

Унжаков В.В. Обеспечение седатации и изучение динамики некоторых гормонов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В.Унжаков, А.Н. Кондратьев // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 52-54.

Унжаков В.В. Нозокомиальная инфекция у больных с черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук// III съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Сб. тез. и докл. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 95-96.

Унжаков В.В. Некоторые аспекты эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Хабаровске / В. В. Унжаков // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. - Санкт-Петербург, 2005. С. 94-95.

Унжаков В.В. Влияние некоторых внутривенных анестетиков на гормо-нальный статус пациентов с тяжелой ЧМТ / В.В. Унжаков // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 94.

Унжаков В.В. Влияние используемых для седации анестетиков на про-цессы перекисного окисления липидов в остром периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой по данным спонтанной и инициированной хемилюминесцентной активности плазмы крови / В.В. Унжаков. // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 93-94.

Унжаков В.В. Медико-демографические аспекты острой черепно-мозговой травмы по краевому центру Дальневосточного региона / В.В. Унжаков, Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги // Актуальные вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края. Матер. науч.- практич. конф., посвященной 15-летию создания Дальневосточного центра медицины катастроф. - Хабаровск, 2005. - С. 75-83.

Унжаков В.В. Черепно-мозговая травма и оксидативный стресс / В.В. Унжаков, Б.Н. Швецов, В.Н. Петров // 7-я Международная специализированная выставка и Всероссийский научный форум «Скорая помощь 2006». Материалы Всеросс. науч. форума. - Москва, 2006. - С. 83-84.

Унжаков В.В. Сравнительный анализ осложнений после применения кортикостероидных осложнений гормонов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, Ким Вон Ги // 7-я Международная специализированная выставка и Всероссийский научный форум «Скорая помощь 2006». Матер. Всеросс. науч. форума. - Москва, 2006. - С. 82-83.

Унжаков В.В. Травматический шок: Учеб. - метод. пособие для врачей / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук , Б.Н Швецов, М.А. Калинкина // - Хабаровск. Изд. центр ИПКСЗ, 2006. - 27 с.

Унжаков В.В. Медицинская помощь при черепно-мозговой травме на этапах оказания медицинской помощи: Учеб.-метод. пособие для врачей / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук, Б.Н Швецов, М.А. Калинкина // - Хабаровск. Изд. Центр ИПКСЗ, 2006. - 22 с.

Унжаков В.В. Антибиотикотерапия вентилятор-ассоциируемых пневмоний у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тез. - Москва, 2006. - С. 184.

Унжаков В.В. Исходы черепно-мозговой травмы в зависимости от степени ее тяжести /В.В. Унжаков, Б.Н. Швецов // Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тезисов. - Москва, 2006. - С. 183-184.

Унжаков В.В. Изучение антигипоксических и антиоксидантных свойств натрия оксибутирата при интенсивной терапии острой тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков // Всероссийский съезд. «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тезисов.- Москва, 2006.- С. 183.

Унжаков В.В. Влияние используемых для седации анестетиков на про-цессы перекисного окисления липидов в остром периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой по данным спонтанной и инициированной хемилюминесцентной активности плазмы крови / В.В. Унжаков // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2007.- №1.- С. 30-33.

Кондратьев А.Н. Инфекционные осложнения после удаления опухолей головного мозга: некоторые аспекты профилактики, диагностики и лечения / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, Р.В. Назаров, Л.О. Геграева, В.Г. Михайлюк, В.В. Унжаков // Анестезиология и реаниматология. - 2007.- №3. - С. 61-63.

Унжаков В.В. Нозокомиальные инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида проводимой седационной терапии. / В.В. Унжаков, В.В. Ковалев // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№1.- С.27-29.

Унжаков В.В. Новый метод стабилизации уровня глюкозы в крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Дальневосточный медицинский журнал.- 2008.- № 2.- С. 91-94.

Унжаков В.В. Особенности анестезиологического пособия при травматическом повреждении глаз на фоне черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. - Хабаровск, 2008. - С. 258 -259.

Унжаков В.В. Микробиологический профиль ран у больных с травматическим повреждением глаз на фоне острой тяжелой черепно-мозговой травмы. / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. - Хабаровск, 2008. - С. 220 -221.

Унжаков В.В. Метаболические нарушения у больных с травматическим поражением глаз на фоне острой черепно-мозговой травмы и пути их коррекции / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. - Хабаровск, 2008. - С. 218 -219.

Унжаков В.В., Сухотин С.К. Влияние различных методов седации у больных с острой черепно-мозговой травмой на перекисное окисление липидов // Общая реаниматология.- 2008.- №4.- С. 10-13

Унжаков В.В. Методы профилактики и лечения гипергликемии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь.- 2008.- №4.- С. 65-68.

Унжаков В.В. Антибиотикотерапия нозокомиальной инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь.- 2008.- №4.- С.73-75.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОС	антиоксидантная система
ГАМК	гамма аминомасляная кислота
ГОМК	гамма оксимасляная кислота
ГПВЖК	гидроперекиси высших жирных кислот
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИХЛ	инициированная хемилюминесценция
ЛДГ	лактат дегидрогеназа
МДА	малоновый диальдегид
МСМ	молекулы средней массы
НВБ	нейровегетативная блокада
НКИ	нозокомиальная инфекция
ОБН	оксибутират натрия
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПОЛ	перекисное окисление липидов
ПФ	пропофол
СРО	свободнорадикальное окисление
СХЛ	спонтанная хемилюминесценция
Т4	тироксин
Т3	трийодтиронин
ТН	тиопентал натрия
ТТГ	тиреотропный гормон
ТФ	токоферол
ТЧМТ	тяжелая черепно-мозговая травма
УФ	ультрафиолет
УГМ	ушиб головного мозга
ХЛ	хемилюминесценция
ЦВД	центральное венозное давление
ЦНС	центральная нервная система
ЧМТ	черепно-мозговая травма
ШИГ	шкала исходов Глазго
NCCL	Национальный Комитет стандартов США для клинических лабораторий

Размещено на Allbest.ru

...