Главная Коллекция "Revolution" Медицина Корригируемые и не корригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

Корригируемые и не корригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов (ближайших и отдаленных) у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа. Оценка потенциала агрессивного метаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	11.01.2018
Размер файла	819,6 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОРРИГИРУЕМЫЕ И НЕКОРРИГИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Панова Елена Ивановна

Нижний Новгород - 2009

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре эндокринологии и терапии факультета обучения иностранных студентов на базе МЛПУ «Городская клиническая больница № 5»

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Стронгин Л.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров А.А.,

ЭНЦ РАМН, г. Москва;

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Е.Н., Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера, г. Пермь;

доктор медицинских наук, профессор Суворов А.В., Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «»____2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «»_________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет 2 типа (СД) в настоящее время является важнейшей медико-социальной проблемой современности ввиду большой распространенности и неуклонного роста заболеваемости в течение последних десятилетий как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что распространенность СД в популяции достигает 5-6% и прогнозирует увеличение количества этих больных за 25 лет, к 2025 году, с 130 миллионов до 300 миллионов человек [World Health Organization. World Health Report, 1997]. Реальный рост заболеваемости превышает самые мрачные прогнозы и, по данным Reuters Health information, количество этих больных к 2025 году превысит 333 миллиона человек [Reuters Health information, 2003]. Является общепризнанным факт неблагоприятного влияния СД на состояние сердечно-сосудистой системы, вследствие чего Американская кардиологическая ассоциация (АКА) определяет СД как сердечно-сосудистое заболевание [Grundy S.M., 1999].

Одним из наиболее тяжелых проявлений кардиальной патологии при СД является острый инфаркт миокарда (ИМ), изучение которого традиционно привлекает внимание многих исследователей [Александров А.А., 2001; Czyzk A.l., 1980; Jacoby R.M., 1992; Malmberg K., 2000; Donnan P.T., 2002; Ryden L., 2007]. CД признан независимым фактором риска ИМ (в 2-3 раза), мозгового инсульта (более чем в 2 раза) и смертельных исходов (в 2 раза), независимо от других известных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [Marks J.B., 2000; Almdal T., 2002], при этом острые коронарные события характеризуются особой тяжестью при СД на фоне выраженного коронарного атеросклероза [Goraya T.Y., 2002]. Ангиоскопические исследования показали, что при СД выявляется достоверно большее количество ранимых бляшек и внутрикоронарных тромбов [Silva J.A., 1995]. Ассоциируясь с инсулинорезистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, микроангиопатиями, гиперфибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов ИМ [Александров А.А., 2001; Терещенко С.Н., 2005; Bartink M., 2004]. В качестве одной из основных причин тяжелого течения и высокой внутри- и внебольничной смертности при СД и ИМ указывают на более частое развитие застойной сердечной недостаточности [Lomuscio A. et al,1991; Letho S., 1994], повторных ИМ; для этих больных характерны расширение зоны некроза и рецидивирующая ишемия миокарда на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий и диабетической кардиопатии, усугубляющие дисфункцию левого желудочка [Stone P. et al., 1989]. Почти у 40% больных, выживших после первого ИМ, в течение последующих двух лет развивается повторный ИМ, в большинстве случаев фатальный [Milicenic Z., 2005].

Несмотря на улучшение лечения ИМ за последние годы, применение высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД [Cubbon R.M., 2007], отдаленный прогноз у последних остается хуже [The BARI Investigators, 1997; Cubbon R.M., 2007; Norhammar A., 2007].

Особое значение в настоящее время придается прогностически неблагоприятному влиянию состояния декомпенсации углеводного обмена (острой гипергликемии при госпитализации больного с ИМ) на течение и исход ИМ у больных СД [ Standers I., 2004; Stevens R.J., 2004; Pinto D.S., 2005]. При этом влияние гликемии не однозначно; имеются данные, что гипогликемии также могут играть неблагоприятную роль в течении патологии [Телкова И.Л. и соавт., 2007; Svensson A.M., et al., 2005; Kosiborod M. Et al., 2008]. Дисгликемии при остром ИМ могут оказывать неблагоприятное влияние на течение ИМ, провоцируя осложнения, нередко фатальные.

С учетом влияния дисгликемий на течение и исходы ИМ при СД, отсутствие значительного улучшения отдаленного прогноза на фоне адекватного современного лечения ИМ, включающего интервенционные вмешательства, один из путей решения проблемы может быть реализован в плоскости оптимального гликемического контроля, что особенно важно в остром периоде ИМ. Однако вопрос с характере сахароснижающей терапии, оптимальном уровне гликемии далеко не исчерпан, а данные имеющихся исследований противоречивы. Исследования, проведенные в 90-х годах (DIGAMI, ECLA-pilot trial), показали, что инфузия инсулина с 5% глюкозой в остром периоде ИМ снижает смертность. Это подтвердил и мета-анализ других, более мелких исследований [Fath-Ordoubabi F., 1997]. Однако последующие исследования не продемонстрировали снижения летальности при применении инсулинотерапии в остром периоде ИМ (DIGAMI 2, CREATE-ECLA, HI-5).

Противоречивые данные о целевых уровнях гликемии, методах их достижения, влиянии строгого гликемического контроля на состояние систолической функции левого желудочка обуславливают необходимость проведения дополнительных исследований в этой области.

Цель исследования:

Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов, ближайших и отдаленных, у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа и оценка потенциала агрессивного метаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность СД в когорте больных, госпитализированных в течение года по поводу острого ИМ и оценить влияние СД на выживаемость в течение последующих 7 лет.

2. Проанализировать частоту и факторы, определяющие внутрибольничную смертность у больных ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить причины смертельных исходов в остром и подостром периодах, обуславливающие их механизмы в зависимости от наличия и отсутствия СД.

3. Выявить влияние дисгликемии (гипер- и гипо-) при госпитализации на течение ИМ в разных его периодах у больных СД.

4. Провести сравнительный анализ влияния компенсации углеводного обмена по величине HbA1c на развитие аритмий в течение стационарного этапа лечения у больных ИМ и СД, провести сравнительные параллели с больными СД без очаговых изменений в миокарде.

5. Уточнить факторы, влияющие на прогноз в плане 7-летней выживаемости больных после ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить возможности их коррекции в остром периоде ИМ.

6. Изучить влияние нормализации гипергликемии в течение первых суток острого периода ИМ, достигнутой с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина у больных СД, на состояние систолической функции левого желудочка и отдаленный прогноз.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка факторов риска неблагоприятного течения ИМ на фоне СД с расчетом их значимости в ближайшем и отдаленном периодах ИМ. Рассмотрены метаболические и гемодинамические факторы, влияющие на выживаемость пациентов с СД, перенесших ИМ.

Получены данные, свидетельствующие о том, что дисгликемии (гипер- и гипогликемии), выявляемые при госпитализации больных СД типа по поводу острого ИМ, являются независимым механизмом формирования тяжелых форм течения ИМ с осложнениями на протяжении всего стационарного этапа лечения. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска не- фатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий. Прослежено влияние дисгликемий при госпитализации в динамике, на фоне подострого периода ИМ, и установлена их связь с большей тяжестью течения за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения фракции выброса (ФВ), большей частоты рецидивов острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), высоких (преимущественно III-IV) функциональных классов хронической сердечной недостаточности, оцененных в подостром периоде ИМ с помощью опросника ШОКС и теста 6-минутной ходьбы.

Выявлена нелинейная зависимость между гликозилированным гемоглобином и тяжестью течения ИМ у больных СД в виде частоты осложнений (аритмий, рецидивов ОЛЖН) в подостром периоде.

Изучена в динамике 7-летняя выживаемость больных ИМ в зависимости от наличия и отсутствия СД. Установлена связь неблагоприятного прогноза с миокардиальными факторами (сниженной <45% ФВ, развитием повторного инфаркта миокарда при СД, аритмиями), показано, что одним из механизмов усугубления миокардиальной дисфункции при сахарном диабете являются дисгликемии при госпитализации в стационар.

Показано, что относительно пониженные показатели гликемии у больных СД во время госпитализации в стационар по поводу развития острого ИМ, ассоциированные с утяжелением его течения и прогноза, у ряда больных могут быть связаны с далеко зашедшими стадиями диабетических осложнений или с тяжелой коронарной недостаточностью и высоким риском гипогликемий.

Представлено патогенетическое обоснование агрессивной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ с нормализацией гликемии в течение первых суток стационарного лечения с помощью инфузии инсулина в сочетании с ежечасным гликемическим контролем во избежание гипогликемических атак, улучшающей систолическую функцию миокарда левого желудочка, глобальную и локальную, и отдаленный прогноз.

Положения, выносимые на защиту

1. СД, отягощающий течение ИМ во всех его периодах, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

2. Гипергликемия в остром периоде ИМ является патогенетическим фактором, обуславливающим тяжесть течения ИМ в остром и подостром периодах и неблагоприятный исход; гипергликемия ассоциирована с развитием фатальных осложнений на стационарном этапе, основным из которых является кардиогенный шок.

3. Гипогликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар больных СД по поводу ИМ, сопровождаются большей тяжестью течения ИМ вследствие развития осложнений, чаще в виде аритмий, которые не сопровождатся фатальными исходами на стационарном этапе.

4. Неблагоприятные эффекты дисгликемий при госпитализации реализуются за счет влияния на систолическую функцию миокарда в виде ее ухудшения как в остром, так и в подостром периодах ИМ, а также в последующем.

5. Как гипер-, так и гипогликемии острого периода ИМ являются независимыми факторами риска повышенной смертности больных в течение 7 лет после ИМ.

6. Агрессивная коррекция гипергликемии в остром периоде ИМ в течение 24 часов путем внутривенной инфузии инсулина является эффективным и безопасным методом, представляющим возможность достижения и поддержания целевых уровней гликемии. Адекватная нормализация гликемии в остром периоде ИМ предотвращает прогрессирование левожелудочковой дисфункции и улучшает прогноз для выживаемости больных СД в течение последующих 6 месяцев.

Практическая значимость

Показано прогностически неблагоприятное влияние СД на течение и исходы острого ИМ. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ и выживаемость больных СД, гемодинамические и метаболические.

Установлено значение дисгликемий (гипер- и гипогликемий во время госпитализации) в остром периоде ИМ, реализующих свои неблагоприятные эффекты через ухудшение функционального состояния миокарда в остром и подостром периодах ИМ, что проявляется клинически в виде рецидивов ОЛЖН, худших показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, а также снижения эхокардиографического показателя ФВ. Продемонстрирована связь аритмий, также ухудшающих функциональное состояние миокарда, с углеводными показателями у больных СД.

Показано неблагоприятное влияние диабетической нефропатии на течение и исходы ИМ при СД.

Доказана важность раннего достижения нормогликемии у пациентов с СД в остром периоде ИМ в плане сохранения миокардиальной функции и улучшения прогноза.

Предложен эффективный и безопасный путь оптимизации гипогликемизируюей терапии у больных с СД в остром периоде ИМ.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии. Результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении в кардиологических клиниках, отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на:

1. VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989)

2. юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.И. Гефтера (Нижний Новгород, 1999)

3. II Всероссийском национальном диабетическом конгрессе (Москва, 2002)

4. конференции «Чтения памяти профессора А.И. Гефтера» в рамках Всероссийской недели здорового сердца (Нижний Новгород, 2002).

5. IX Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004)

6. Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005)

7. I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)

8. V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006)

9. Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007)

10. 41 Европейском обществе клинических исследований ESCI (Швеция, Уппсала, 2007)

11. IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008)

12. 2-м Мировом Конгрессе «Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Барселона, Испания, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 13- в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ опубликованы в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 305 страницах, иллюстрирована 58 таблицами, 56 рисунками, графиками. Библиография включает 530 источников, 67 отечественных и 463 зарубежных.

миокард инфаркт диабет сахарный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 789 больных с острым ИМ как с наличием (268 чел), так и с отсутствием (521 чел.) СД, а также 212 больных кардиологического профиля без ИМ, в том числе в анамнезе, из них 114 чел. с СД, 98-без СД.

Таким образом, в исследование был включен 1001 пациент кардиологического профиля, из них 382 чел. с СД (основная группа), 619-без СД (контроль). Все больные с ИМ находились в остром периоде на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МЛПУ ГКБ №5 г. Нижнего Новгорода с 2000 по 2007 г. с последующим долечиванием в кардиологических отделениях, больные без ИМ проходили стационарное лечение в кардиологических отделениях.

Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Комитета экспертов ВОЗ (1999).

ИМ диагностировался на основании диагностической триады -характерной клинической картины, ЭКГ - данных, определения в крови маркеров некроза миокарда [European Society of Cardiology and American College of Cardiology, 2000].

При изучении особенностей течения ИМ при СД проводился сравнительный анализ двух групп-I-ИМ и СД (основная, 268 чел.) и II-контрольная (521 чел.)- больные ИМ без СД.

Распространенность СД среди больных ИМ исследовалась на материале 555 пациентов, прошедших лечение в ОРИТ МЛПУ ГКБ №5 в течение 2000 года.

С целью изучения выживаемости больных ИМ и возможного влияния на нее СД проведено обсервационное обследование в течение 7 лет когорты дожития, включившей 435 больных ИМ, среди которых 14,9 % имели СД. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.

30 больных с СД в остром периоде ИМ (основная группа) подверглись инсулинотерапии в виде внутривенной инфузии в течение не менее 24 часов с целью достижения нормогликемии и поддержания уровня глюкозы крови в пределах 5,0-7,5 ммоль/л, при этом последующее течение ИМ сравнивалось с таковым в группе контроля, включившей 40 больных ИМ с СД, получавших стандартную сахароснижающую терапию. При этом основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести ИМ. Изучались особенности течения ИМ в этих группах и выживаемость больных в течение 6 месяцев в сопоставлении с достигнутым в остром периоде ИМ уровнем гликемии на фоне различной сахароснижающей терапии.

С целью уточнения патогенетических механизмов аритмий у больных СД и их прогностического влияния дополнительно обследовано 212 больных кардиологического профиля (114 с СД -основная группа, 98-без, контроль) без ИМ. Поводом для госпитализации являлись обострение ИБС, ухудшение течения гипертонической болезни, декомпенсация сердечной недостаточности (СН), аритмии. При этом группы были сопоставимы по тяжести ИБС и СН. Обследование включало холтеровское мониторирование ЭКГ и регистрацию поздних потенциалов желудочков (ППЖ) с целью уточнения частоты, характера аритмий в зависимости от наличия или отсутствия СД, изучения патогенетических механизмов, связанных с состоянием углеводного обмена (уровнем HbA1c).

Проведено обсервационное исследование когорты дожития больных без ИМ, включившей 114 больных, из них 73 пациента с СД, 41- без СД. Длительность наблюдения составила 6 лет. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.

Дизайн проведенного исследования, включившего больных ИМ, представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Клиническое обследование больных включало в себя: сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования.

Больные с инфарктом миокарда (ИМ) были разделены на 4 класса тяжести ИМ по рекомендациям Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронова (1988) для дифференцированных программ реабилитации, где при определении класса тяжести учитывались такие параметры, как обширность и глубина ИМ, степень недостаточности кровообращения, наличие осложнений острого периода ИМ и артериальной гипертензии (АГ).

Инфузия инсулина 30 больным с ИМ и СД проводилась с помощью инфузомата (Perfusor-FM) следующим образом: 50 ед. инсулина короткого действия (актрапид) добавлялись в 50 мл 0,9% раствора NaCl. На фоне инфузии проводилось мониторирование гликемии каждый час с помощью глюкометра «ACCU-CHECK GO».

Инструментальные методы обследования включали регистрацию ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ (ЭКГ-МТ) больных без ИМ, эхокардиографию (ЭХОКГ) на аппарате «SIM-7000 plus» фирмы «Росбиомедика» (Россия). По стандартным методикам изучались следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечные систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР), размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), фракция выброса (ФВ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). При этом выделялись 4 типа геометрии левого желудочка: I-концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), II-эксцентрическая ГЛЖ, III-концентрическое ремоделирование ЛЖ, IV-нормальная геометрия. С целью количественной оценки зон с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка, которая проводилась при оценке эффекта внутривенной инфузии инсулина, рассчитывался индекс сократимости (ИС). Для этого сократимость каждого сегмента левого желудочка оценивалась в баллах по 4 балльной шкале: 1 балл-нормальная сократимость, 2 балла-гипокинезия, 3 балла-акинезия, 4 балла-дискинезия. ИС рассчитывался следующим образом: сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов.

Регистрация сигнал-усреднённой ЭКГ (СУ-ЭКГ) с анализом поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилась у пациентов без ИМ с использованием дискового записывающего устройства Altair на компьютере «Burdic» (CША) с пакетом прикладных программ для анализа ППЖ по методике M.B. Simpson.

Углеводный обмен оценивали путём исследования гликемического профиля, гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозурии. Уровень глюкозы капиллярной крови исследовался сразу после госпитализации больных ИМ и в последующем натощак, перед основными приёмами пищи, а также в случаях нарушения самочувствия больных. Проводилось исследование липидограммы (уровень общего холестерина-ОХС, ХС-ЛПВП, триглицеридов-ТГ).

Для диагностики диабетической ретинопатии проводилась офтальмоскопия.

Выявление диабетической нефропатии основывалось на исследовании мочи на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ « Statistica 6.0» («StatSoft Inc.», USA). Данные представлены в виде Mean±SD, где Mean-среднее значение показателя, SD-стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана (Ме) и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела-Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического метода Манна-Уитни, критерия Вилкоксона. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. При исследовании влияния компенсации метаболизма при СД на тяжесть течения ИМ использовался кластерный анализ. Для оценки значимости различия долей применялись критерии Фишера и ч2 по Пирсону. Анализ выживаемости больных проводился методом Каплана-Майера. Для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал (ДИ). При исследовании влияния одного фактора на выживаемость использовался критерий Гехана-Вилкоксона, при многофакторном анализе выживаемости использовалась регрессионная модель Кокса. Выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность СД среди больных, экстренно госпитализированных в ОРИТ по поводу ИМ в течение года, составила 18,5% (102 чел. из 555). В группе больных с СД и ИМ преобладали женщины (58,3%, 59 чел.), в то время как среди пациентов без СД -мужчины (53,6%, 243 чел.). Средний возраст пациентов при наличии и отсутствии СД составил соответственно 69,9±8,7 и 67,4±7,1 лет. Таким образом, пациенты с СД были несколько старше с преобладанием женщин в группе, что в целом является характерным для субпопуляции этих больных. Из 269 женщин СД имел место у 59 человек, из 286 мужчин -у 43. Следовательно, распространенность СД среди больных ИМ женщин и мужчин составила соответственно 21,9 и 15,0%.

Инфаркт миокарда при сахарном диабете-особенности острого периода

Результаты сравнительного анализа течения острого периода ИМ в зависимости от наличия (основная, I группа больных) и отсутствия СД (контрольная, II группа ) представлены в таблице 1.

Таблица1.

Характеристика ИМ у больных с СД (I группа) и без СД (II группа), %

Показатель	I гр. (n=268)	II гр. (n=521)	р
1. Повторный ИМ	47,0	23,4	0,02
2. Q ИМ	46,3	39,1	0,06
3. Класс тяжести острой сердечной недостаточности (Killip)	1	22,2	49,9	0,001
	2	48,4	36,1
	3	23,8	10,7
	4	5,6	3,3
4. Класс тяжести ИМ	1	4,1	13,6	0,002
	2	16,4	37,0
	3	18,3	31,1
	4	61,2	18,2
5. Боль при госпитализации	64,2	82,5	0,01
6. Поздняя (после 6 часов) госпитализация	41,0	30,7	0,07
7. Осложнения острого периода ИМ: ? кардиогенный шок ? аритмии ? ОСН (отек легких) ? аневризма ЛЖ ?ранняя постинфарктная стенокардия	5,6 48,1 22,0 21,7 51,5	3,3 28,2 9,9 20,4 37,8	0,03 0,02 0,02 0,1 0,033
8. АГ	82,5	61,4	0,01

Cреди прочих, более редких осложнений ИМ, встречались такие, как тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)-5,2% в I группе и 0,96% во II, р=0,014, перикардит в рамках синдрома Дресслера-1,1% и 0,7%, фатальные осложнения в виде наружных разрывов миокарда-1,96% и 0,8%; только во II группе у 1 больного в остром периоде ИМ наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, у 1-острая почечная недостаточность на фоне кардиогенного шока.

Анализ клинического течения ИМ показал большую тяжесть при СД, что согласуется с литературными данными. Эти больные отличались большей частотой повторных ИМ, протекающих с осложнениями острого периода в виде кардиогенного шока, аритмий сердца, ОСН, тромбоэмболических осложнений, тенденцией к большей частоте разрывов миокарда. Больные СД характеризовались более тяжелой острой сердечной недостаточностью по классификации Killip (р=0,001), максимальными классами тяжести ИМ по критериям Николаевой Л.Ф. и Аронова Д.М. (р=0,002) (таблица 1).

Характерной особенностью больных СД был более старший возраст-69,9 (45,1-78,7) и 63,4 (44,9-69,9) лет и преобладание женщин-66,0 и 41,7%, р=0,04. Анализ показал, что пожилой (>65 лет) возраст неблагоприятно сказывался на течении ИМ как при наличии, так и при отсутствии СД, коррелируя в обеих группах с 4 классом тяжести ИМ (р<0,05). Выявлено также неблагоприятное влияние женского пола в основной группе пациентов в виде большей частоты таких осложнений, как аневризма левого желудочка (26,7 и 13,9%, р=0,02), острая левожелудочковая недостаточность (25,4 и 11,1%, р=0,01), выраженное снижение ФВ (р=0,04).

Для исключения влияния на тяжесть ИМ пола и возраста больных и оценки значения собственно СД на течение острого периода ИМ в двух группах больных были выделены подгруппы, сопоставимые по возрасту и полу-110 пациентов с СД -подгруппа I А и 105-без СД -подгруппа II А. Сравнительная характеристика сформированных подгрупп больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика ИМ в подгруппах больных с СД (I А) и без СД (II А), %.

Показатель	Подгруппа I A n=110	Подгруппа II A n=105	р
1. Повторный ИМ	42,1	36,7	0,2
2. Q ИМ	43,7	41,9	0,3
3. Класс тяжести острой сердечной недостаточности (Killip), %	1	23,4	48,2	0,001
	2	50,5	40,7
	3	21,8	9,0
	4	4,3	2,1
4. Класс тяжести ИМ	1	5,5	17,3	0,002
	2	14,4	36,5
	3	19,1	28,4
	4	61,0	17,8
5. Боль при госпитализации	63,1	88,4	0,04
6. Поздняя (после 6 часов) госпитализация	41,8	29,6	0,07
7. Осложнения острого периода ИМ: ? кардиогенный шок ? аритмии ? ОСН (отек легких) ? аневризма ЛЖ ?ранняя постинфарктная стенокардия	4,3 44,6 21,3 24,3 53,7	2,1 30,2 8,7 21,1 35,1	0,033 0,03 0,02 0,1 0,02
8. АГ	81,1	76,4	0,2

Исключение влияния на течение ИМ таких факторов, как пол и возраст больных, не нарушило выявленных особенностей ИМ при СД в виде его большей тяжести (таблица 2). В то же время в скорригированных подгруппах больных мы не выявили достоверной разницы в частоте АГ (р>0,05), что исключало возможную разницу в силе негативного влияния этого фактора в подгруппах.

Сравнение показателей эхокардиографии в скорригированных подгруппах подтвердило более выраженную миокардиальную патологию при СД. Статистически значимые различия приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Средние показатели эхокардиографии у больных ИМ I A и II A подгрупп

Показатель	I А-ИМ и СД	II А-ИМ без СД	р
ЛП (мм)	40,1 (35,9-42,8)	37,2 (33,9-39,8)	0,003
ФВ (%)	45,1 (38,1-49,8)	55,8 (47,8-61,2)	0,001
ТМЖП (мм)	12,6 (11,3-13,7)	11,7 (10,5-13,2)	0,02
ММЛЖ (г)	314,5 (301,2-327,2)	271,9 (264,3-283,5)	0,03

Больные СД отличались увеличением размеров левого предсердия (ЛП), ТМЖП, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), снижением фракции выброса (ФВ); при СД выявлялась большая частота митральной регургитации I-II степени-37,3% и 23,4%, р=0,04.

Сравнение метаболических показателей в «выровненных» подгруппах больных ИМ показало следующее (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели метаболизма у больных ИМ с наличием (подгруппа I A) и отсутствием (подгруппа II А) СД

Показатель	ПодгруппаI А	ПодгруппаII А	р
1. Гликемия при госпитализации в ОРИТ (ммоль /л)	9,5 (7,4-11,1)	5,4 (3,9-5,6)	0,01
2. Мочевина (ммоль /л)	9,5 (6,1-11,3)	6,4 (5,3-7,4)	0,001
3. Общий холестерин (ХС) (ммоль/л)	5,4 (4,6-6,4)	5,5 (4,6-6,2)	0,3
4. Триглицериды (ммоль/л)	2,2 (1,6-2,9)	1,7 (1,2-2,2)	0,04
5. ХС-ЛПВП (ммоль /л)	0,85(0,64-1,07)	1,1(0,82-1,3)	0,2
6. Калий плазмы (ммоль /л)	4,1 (3,6-4,3)	4,1 (3,7-4,4)	0,7

Обращали внимание выраженные метаболические нарушения в основной группе, и в первую очередь показатели гликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар. Исследование показывает связь тяжести течения ИМ и уровня гипергликемии. Так, среди больных СД с гликемией ?8,0 ммоль/л чаще диагностировался Q ИМ-57,1 и 27,3%, р=0,001 и максимальный, 4 класс тяжести ИМ-63,3 и 31,8%, р=0,002, а также осложнение в виде кардиогенного шока-26,5 и 9,0%, р=0,03.

Корреляционный анализ подтверждает связь гипергликемии с некоторыми особенностями течения ИМ при СД, характеризующими его тяжесть: наличием Q ИМ (r=0,3, p=0,02), 4 классом тяжести ИМ (r=0,4, p=0,03), наличием аритмий острого периода (r=0,6, р=0,02), а также развитием фатального ИМ (r=0,42, p=0,04) в основном вследствие кардиогенного шока. Показатели гликемии ?5,5 ммоль/л в остром периоде также были связаны с тяжелым течением ИМ. Так, выявлялась обратная корреляция с максимальным классом тяжести ИМ (r=-0,4, p=0,02), аритмиями (r=-0,5, p=0,011).

СД, как показал анализ, безусловно, отягощает течение острого периода ИМ. Выявлена связь тяжести течения острого периода с углеводными нарушениями, и прежде всего с выраженной гипергликемий, которая ассоциировалась не только с развитием крупноочагового ИМ, но и с развитием осложненного течения ИМ. Относительно пониженные (?5,5 ммоль/л) цифры гликемии также не сопровождались благоприятным течением острого периода, ассоциируясь с максимальным классом тяжести ИМ (r=-0,4, p=0,02), осложнениями в виде аритмий. (r=-0,5, p=0,011).

Фатальный инфаркт миокарда

Частота и причины фатального (повлекшего смерть пациента в остром или подостром периоде) ИМ детально изучены в группе больных из 555 пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ в 2000 г., среди которых СД имел место у 18,5% (102 чел.).

Смертельный исход ИМ в течение госпитализации имел место у 59 чел. (10,6%), при этом 28 пациентов (47,5%) страдали СД, из них 19 женщин и 9 мужчин. 25 (89,3%) больных СД умерли в остром, 3-в подостром периоде ИМ, вне СД из 31 умершего больного (18 мужчин и 13 женщин) 29 умерло (93,5%) в остром, 2-в подостром периоде. Частота смертельных исходов в ходе стационарного лечения по поводу ИМ составила, таким образом, в основной группе (с СД) больных 27,5%, в контрольной-6,8%, р=0,04, при этом среди больных СД преобладали женщины. В большинстве случаев смертельные исходы имели место в течение первых 5 дней лечения в стационаре, во время пребывания в ОРИТ-54 чел. (91,5% от всех умерших больных), 5 пациентов погибло в подостром периоде. Структура причин фатальных исходов представлена на рис.2.

Рис.2. Частота и характер фатальных осложнений у больных ИМ

При значительно большей частоте смертельных исходов на стационарном этапе лечения у больных ИМ при наличии СД структура причин фатальных ИМ была идентичной в основной и контрольной группах больных. Так, в качестве основной причины смерти явилось развитие кардиогенного шока (60% при СД и 55,1% без СД), следующая по частоте причина -аритмии сердца (24,0 и 24,1); более редкими причинами были ТЭЛА и разрывы ЛЖ, встречающиеся с одинаковой частотой при наличии и отсутствии СД-8,0 и 10,3%.

Факторами, определившими неблагоприятный исход ИМ в общей когорте (с СД и без), явились пожилой (более 70 лет) возраст, наличие СД (р<0,001), длительный (?5 лет) коронарный анамнез, тяжелое течение Q - ИМ. Cреди показателей ЭХОКГ с неблагоприятным исходом ИМ ассоциировались дилатация ЛП (r=0,4, p=0,002), сниженная фракция выброса (ФВ<45%) (r=-0,55, p=0,002), ТМЖП (r=0,39, p=0,03), В этой группе выявлены также выраженные метаболические расстройства, в первую очередь углеводные в виде гипрегликемии при госпитализации в стационар (рис. 3).

Рис.3. Показатели гликемии при госпитализации у больных с фатальным и нефатальным ИМ (р=0,03)

В основной (с СД) группе больных в качестве факторов, ассоциированных с фатальными исходами ИМ, выявлены больший возраст больных-74,8±9,5 и 67,7±9,3, р=0,033, длительный коронарный анамнез-13,8±8,9 и 6,4±5,6, р=0,04, значимо большая частота диабетической нефропатии (ДН) 82,6 и 34,5%, р=0,02 при большей длительности анамнеза СД и значительная гипергликемия при госпитализации-9,6±3,4 и 7,1±2,6 моль/л, р=0,045.

С учетом того, что основной (52,5% случаев) причиной смерти больных в остром периоде ИМ был кардиогенный шок, в 100% случаев фатальное осложнение, проведен анализ особенностей патологии у погибших больных. Установлено, что прогностически значимыми неблагоприятными факторами являлись, помимо возраста больных- 73,3±8,7 и 67,6±7,9 лет, р=0,02 и большей длительности коронарного анамнеза (р=0,01), диабет-ассоциированные. В качестве последних нами выявлены большая частота ДН (р=0,02) на фоне несколько большей давности СД, более частая инсулинотерапия -26,7 и 5,7%, р=0,03, проводимая накануне госпитализации, а также выраженная гипергликемия, зарегистрированная во время госпитализации в ОРИТ -10,3±3,7 и 8,8±2,9, р=0,03.

Развитие аритмий острого периода ИМ, достоверно чаще выявляемых среди больных СД-46,1%, без СД-34,2%, р=0,02, было связано с тяжестью коронарной и миокардиальной патологии в основной группе больных, о чем свидетельствовала большая длительность анамнеза ИБС (р=0,033), частые рецидивы ранней постинфарктной стенокардии (р=0,02), а также изменения функционального состояния левых камер сердца по данным ЭХОКГ в виде значимого снижения ФВ и гипертрофии МЖП (р<0,05). Выявлена связь аритмий с показателями углеводного обмена у больных СД; наблюдалась прямая корреляция с повышенной (?8,0ммоль/л), r=0,6, p=0,02 и обратная- с пониженной (?5,5 ммоль/л) гликемией, выявленной во время госпитализации в стационар, r=-0,4, p=0,04.

Фатальные аритмии возникали у больных СД значительно чаще, чем у пациентов без СД-6,7 и 1,8%, р=0,01. Особенностями погибших больных с СД являлись более старший возраст (р=0,04), несколько большая давность СД, а также значительная разница в частоте ДН-100% и 64%, р=0,046 и выраженная гипергликемия при госпитализации-11,0±3,1 и 7,9 ±2,8 ммоль/л, р=0,03.

СД, таким образом, утяжеляет течение острого периода ИМ, увеличивает число осложнений, в том числе фатальных, в основном вследствие кардиогенного шока и аритмий, факторами риска которых являются, помимо пожилого возраста, большая длительность анамнеза ИБС, диабет-ассоциированные особенности-наличие ДН и дисгликемии при госпитализации, реализующие свои эффекты на фоне тяжелой миокардиальной патологии, что подтверждено эхокардиографически в виде сниженной фракции выброса.

СД и подострый период ИМ

Неблагоприятное влияние СД на течение ИМ прослеживалось и в подостром периоде. Эти больные отличались более высокими классами тяжести ИМ (р=0,01) вследствие большей частоты таких осложнений, как аритмии (43,8% и 30,9%, р=0,04), рецидивы острой левожелудочковой недостаточности -ОЛЖН- (22,9 и 7,4%, р=0,01), ранняя постинфарктная стенокардия (54,2 и 29,4%, р=0,03).

Среди факторов, утяжеляющих течение ИМ при СД, обращает внимание наличие диабетической нефропатии (ДН). Корреляционный анализ показал прямую связь ДН с классом тяжести ИМ при СД (r=0,4, p=0,004). ДН не выявлялась у больных с 1 классом тяжести ИМ, при 2 классе не превышала стадии микроальбуминурии, а при 3 и 4 классах достигала протеинурической стадии. У 20% больных (все-4 класса) ДН протекала с явлениями хронической почечной недостаточности (ХПН) со средними показателями клубочковой фильтрации 35,1 (28,7-39,4) мл/мин., уровнем креатинина 0,111 (0,089-0,133) ммоль/л, мочевины-9,4 (7,7-11,2) ммоль/л. Частота ДН у больных основной группы при различных классах тяжести и составляла соответственно 0; 10,0; 18,8 и 35,4%, р=0,011 (рис. 4).

Рис.4. Частота диабетической нефропатии (%) у больных с различными классами тяжести ИМ (р=0,011)

Оценка состояния кровообращения, проведенная с использованием опросника ШОКС на 5-7 день стационарного лечения, в начале подострого периода, выявила более выраженную степень нарушения кровообращения при СД (рис.5).

Рис.5. Значение ШОКС у больных ИМ с СД и без

Частота классов СН при СД составила соответственно I-0, II-28,9, III-51,7, IV-19,4%, во II группе, без СД- 5,2, 51,8, 36,9 и 6,1 %, р=0,001, то есть при СД преобладали III-IV классы. У больных с СД показатели ШОКС коррелировали с рецидивами ОЛЖН (r=0,3, p=0,03), приступами стенокардии (r=0,3, p=0,033), а также с длительностью анамнеза СД (r=0,7, p=0,01), наличием «диабет-ассоциированных» осложнений -ДН-r=0,5, p=0,02, полинейропатией -r=0,4, p=0,04, показателями углеводного обмена-HbA1c (r=0,8, p=0,01), гликемией при госпитализации (r=0,5, p=0,02).

В группе контроля выявлена корреляция ШОКС с наличием АГ (r=0,4, p=0,01), а также с развитием аневризмы левого желудочка ( r=0,4, p=0,033). При сравнении средних показателей гликемии при госпитализации в группе больных СД в зависимости от данных ШОКС установлено, что при значениях ?8 баллов отмечается более выраженная гипергликемия-8,8 ±2,1 и 6,1±1,9 моль/л, р=0,03.

Таким образом, большая тяжесть нарушения кровообращения при ИМ у больных СД в начале подострого периода ИМ была связана не только с выраженностью коронарной и миокардиальной недостаточности, о чем говорят более частые рецидивы ангинозных болей, высокий класс сердечной недостаточности в остром периоде по Killip, подтвержденная эхокардиографически тяжелая миокардиальная дисфункция, но и с показателями углеводного обмена-гипергликемией при госпитализации, гликированным гемоглобином-HbA1c.

Повторное исследование, проведенное на 21-й день стационарного лечения с использованием ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, подтвердило более тяжелые нарушения при СД. Сравнение больных СД в зависимости от функциональных классов хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН)-I-II (подгруппа А) и III-IV (подгруппа Б)- выявило, что далеко зашедшая СН ассоциируется с диабетическими осложнениями, более частым назначением инсулина, гипергликемией при госпитализации, выраженными нарушениями функционально состояния миокарда (таблица 5).

Таблица 5.

Подгруппы больных СД и ИМ в подостром периоде ИМ в зависимости от ФК СН

Показатель	Подгруппа А (I-II ФК ХСН)	Подгруппа Б (III-IV ФК ХСН)	p
Возраст, годы	65,2±8,0	67,7±7,1	0,4
Длительность СД, годы	8,5±4,3	10,2±7,1	0,5
Осложнения СД (%) -ДН -полинейропатия	16,7 6/28,6	47,4 39/52,0	0,04 0,045
Характер сахароснижающей терапии, абс./%: -диета -инсулин -пероральные сахароснижающие препараты	2/9,5 3/14,2 16/76,3	0 24/32,0 51/68,0	0,02 0,3
Показатели метаболизма: -гликемия при госпитализации (моль/л) -HbA1c,% -креатинин (мкмоль/л) -ТГ (моль/л)	7,9 (6,5-8,3) 7,8 (0,73-0,91) 1,01(0,9-1,1) 1,8 (1,0-2,4)	10,2 (9,5-11,7) 6,9 (5,9-7,0) 1,1 (0,9-1,3) 2,2(2,0-2,3)	0,036 0,2 0,05 0,01
Показатели ЭХОКГ: ФВ (%) ТЗСЛЖ (мм)	48,9 (46,8-49,1) 11,3 (10,1-12,4)	42,8(40,1-44,0) 13,5(12,8-14,0)	0,03 0,02

Подострый период ИМ характеризовался у больных СД большей частотой рецидивов ОЛЖН-21,2 и 7,3%, р=0,03, при этом наблюдалась корреляция этого осложнения с другими (аневризмой ЛЖ, r=0,3, p=0,004, аритмиями, r=0,4, p=0,01), ФВ (r=-0,4, p=0,01), а также с гипергликемией при госпитализации (r=0,5, p=0,03). Внутригрупповое сравнение больных СД с рецидивами ОЛЖН (группа А) и без (группа Б) показало, что особенностями в группе А являлся более старший возраст-69,6±7,7 и 61,3±5,1 лет, р=0,04, большая длительность анамнеза СД-10,9±5,3 и 6,4 ±4,6 лет, р=0,03. Значимость частоты различий касалась осложнений -аневризмы ЛЖ, аритмий (р<0,05), а также ДН (р<0,05). Привлекали внимание более высокие показатели гликемии в группе А- -9,3 (8,5-10,1) и 7,2 (6,8-8,1) ммоль/л, р=0,03.

Гипергликемия у больных СД с ИМ, таким образом, неблагоприятно отражается на течении не только острого, но и подострого периодов ИМ. Одним из проявлений более тяжелого течения в подостром периоде явилось нарушение сократительной функции ЛЖ (ФВ). Прослежена четкая связь гипергликемии с более высоким функциональным классом ХСН, определенным с помощью ШОКС и теста 6-минутной ходьбы в подостром периоде, а также с рецидивами ОЛЖН.

Исследование состояния углеводного обмена по данным гликозилированного гемоглобина (HbA1c) показало, что ни у одного больного не было идеальной компенсации СД с уровнем HbA1c?6,5%, у большинства (70,6%) больных СД он превышал 7,0%, в среднем составляя в основной группе 8,4 (7,8-8,9)%. С целью уточнения влияния уровня компенсации СД на течение и исходы ИМ была проведена кластеризация больных основной группы на основе следующих переменных: HbA1c (выделены три его градации: <7,0, 7,0-8,5 и >8,5)%, класс тяжести ИМ, функциональный класс недостаточности кровообращения (ФКНК), наличие осложнений острого и подострого периодов ИМ и исходов заболевания, определяемых по факту смерти через 18 месяцев наблюдения. В результате выделены 3 кластера больных СД (таблица 6).

Таблица 6.

Результаты кластерного анализа в группе больных ИМ и СД

Показатель	Кластер1 (n=19)	Кластер2 (n=17)	Кластер3 (n=26)	р
HbA1c (%)	4,37(4,0-5,1)	7,8(6,5-8,1)	8,9(8,1-9,3)	<0,001
Класс тяжести ИМ	3,7±0,18	2,2±0,21	3,8±0,07	<0,001
Осложненное течение ИМ (%)	93,3	25,0	91,7	<0,001
ФКНК	2,47±0,16	1,83±0,16	2,12±0,11	0,023
Возраст	68,5±2,47	63,9±1,72	64,5±2,19	0,12
Давность СД	9,7±2,23	4,2±0,71	12,9±1,8	0,003
Q-ИМ (%)	52,6	29,4	62,9	0,049
ФВ (%)	44,8(41,9-47,1)	52,9(49,1-55,3)	42,5(39,5-45,6)	0,018
ТМЖП (мм)	1,64(1,59-1,82)	1,39(1,21-1,43)	1,60(1,54-1,70)	0,04
ДН (%)	31,5	23,5	38,4	0,12
Давность ИБС	13,2±5,1	10,3±4,8	14,7±6,2	0,1
Наличие АГ (%)	89,5	88,2	92,3	0,7

К первому, «благополучному» с точки зрения компенсации СД, кластеру относились больные с минимальными показателями HBA1c, в то время как больные третьего кластера характеризовались тяжелой декомпенсацией СД. Второй кластер больных занимал промежуточное положение. Анализ показал у этих больных наиболее благоприятное течение ИМ.

Относительно пониженные цифры HbA1c характеризовались практически такой же тяжестью течения ИМ, как и выраженная декомпенсация СД (кластер 3). Эти больные, как и лица с высокими цифрами HbA1C, отличались от больных 2 кластера статистически значимой и практически идентичной частотой осложненного течения ИМ, у них наблюдались выраженные явления застойной сердечной недостаточности (высокий функциональной класс по классификации NYHA). Больные 1 кластера были несколько старше, давность СД была минимальной во 2 кластере Наиболее оптимальные показатели ЭХОКГ (ФВ, ТМЖП), минимальная частота Q -ИМ, а также (статистически не значимо) ДН наблюдались во 2 кластере больных (таблица 6).

Анализ частоты и характера осложнений ИМ в кластерах позволил выявить следующее. Нарушения ритма сердца (в кластерах соответственно 84,2, 17,6 и 57,7%, р=0,012), а также острая левожелудочковая недостаточность (42,1, 17,5 и 53,8%, р=0,033) статистически значимо реже наблюдались во 2 кластере больных (рис. 6,7).


Рис.6. Частота аритмий в кластерах больных СД, р=0,012	Рис.7. Частота ОЛЖН в кластерах больных СД, р=0,033

Среднесуточные показатели гликемии составили в кластерах соответственно 5,9(4,9-6,1), 9,6 (8,7-10,1) и 11,6 (10,4-12,3) моль/л, р=0,04, что не исключает возможных гипогликемий, риск которых у больных пожилого возраста (73,7% больных 1 кластера старше 70 лет) с относительно пониженными показателями гликемии на фоне тяжелой кардиальной патологии, особенно в сочетании с вынужденной полипрагмазией, повышен [Miller С.D., Lawrence S.P. et al., 2001]. Таким образом, не выявлено благоприятного влияния строгой компенсации углеводного обмена по данным HbA1c на течение ИМ, и наиболее «легкое» течение ИМ при СД наблюдалось во 2 кластере, с уровнем HbA1c в пределах 7,0-8,5%.

Семилетняя выживаемость больных ИМ при наличии и отсутствии СД

Анализ семилетней выживаемости больных после перенесенного ИМ позволил выявить некоторые особенности при наличии СД.

Кумулятивная выживаемость когорты больных с ИМ составила 0,28 (0,26; 0,33), 95%-доверительный интервал (ДИ). Наличие СД существенно влияло на отдаленный прогноз. Из 65 больных основной группы в течение семи лет умерло 57 чел. (87,7%), из них 19 (33,3%) мужчин и 38 (66,7%) женщин, в группе контроля из 370 больных -237 чел. (64,1%), из которых 141 (59,5%) мужчин и 96 (40,5%) женщина. Кумулятивная выживаемость больных с СД составила 0,12 (0,07; 0,19), без СД-0,36 (0,029; 0,40), р=0,001 (рис.8).

Рис.8. Кумулятивная семилетняя выживаемость больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Среди прогностически значимых факторов, влияющих на выживаемость, обращают внимание дисгликемии острого периода ИМ, как гипер- (рис.9), так и гипогликемии (рис.10) при госпитализации в стационар.

Рис.9. Выживаемость Рис.10. 7-летняя выживаемость больных СД и ИМ с гликемией при при ИМ и СД с гликемией при госпитализации ?8,0 ммоль/л (группа 1) и госпитализации ?5,5 (группа1) <8,0 ммоль/л (группа2). и >5,5 ммоль/л (группа 2).

Многофакторный анализ показал, что в основной (с СД) группе больных, как и в общей когорте, на выживаемость влиял пожилой (>65 лет) возраст больных (р=0,03, ОР=2,05), наличие диабетической нефропатии (р=0,01, ОР=2,13), а также дисгликемии острого периода ИМ-гипер- (р=0,001, ОР=2,36) и гипогликемии (р=0,03, ОР=2,01). Согласно критерию Гехана-Вилкоксона, на выживаемость при СД и ИМ влияли также сниженная (<45%) ФВ, женский пол, повторный ИМ и аритмии (р<0,05).

Как при наличии, так и при отсутствии СД, основными причинами смертельных исходов в течение периода наблюдения после перенесенного ИМ явились сердечно-сосудистые, однако частота их была больше в основной (с СД) группе больных-71,4 и 55,2%.

Таким образом, анализ особенностей ИМ при СД четко продемонстрировал связь тяжести его течения с гемодинамическими факторами-состоянием систолической функции миокарда левого желудочка, а также метаболическими-гликемии при госпитализации, значительно ухудшающей функциональное состояние миокарда, что также существенно влияло на прогноз.

Поскольку аритмии сердца, являясь частым осложнением острого ИМ при СД, были ассоциированы с нарушениями углеводного обмена и представляли из себя прогностически неблагоприятный фактор, представилось целесообразным уточнить влияние метаболических факторов на ритм сердца у больных СД без ИМ, а также прогностическое значение аритмий у этих больных с уточнением других неблагоприятных факторов, влияющих на выживаемость.

Особенности аритмий сердца у больных СД без ИМ и факторы, влияющие на выживаемость

Холтеровское мониторирование ЭКГ, проведённое у больных без очаговых изменений миокарда, показало наличие аритмий у всех больных как основной (с СД), так и контрольной группы (без СД). Выявленные аритмии представлены в таблице 7.

Таблица7.

Характер и частота аритмий (в%) у больных кардиологического профиля с СД и без СД

Вид аритмии	Больные СД	Больные без СД	Р
1. Сочетание СЭ и ЖЭ низких градаций	34,7	47,1	0,043
2. ФП и ПФП	46,3	21,6	0,005
3. ЖЭВГ	29,4	11,8	0,02
4. Сочетание ПФП и ЖЭВГ	14,6	2,9	0,02

Примечание. СЭ-суправентрикулярная экстрасистолия, ЖЭ-желудочковая экстрасистолия, ФП-фибрилляция предсердий, ПФП-пароксизмальная ФП, ЖЭВГ-желудочковые экстрасистолы высоких градаций.

Установлено, что прогностически значимые аритмии-аритмии высоких градаций по шкале B. Lown-Wloff - статистически значимо чаще наблюдались у больных с СД, в то время как аритмии низких градаций -у пациентов без СД, что свидетельствует о наличии дополнительных аритмогенных факторов при СД.

Дальнейший сравнительный анализ проводился в трёх подгруппах: I - больные с хронической ФП и ПФП (34,7% больных СД и 21,6 % больных без СД), II - больные с ЖЭВГ и её сочетанием с ФП и ПФП(21,2 и 10,8 % соответственно), III- больные с СЭ, единичной ЖЭ, пароксизмальной суправентрикулярной и синусовой тахикардией (44,1 и 67,6 % соответственно). Подгруппы не различались по тяжести функционального класса стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии.

Сопоставление характера аритмий среди больных СД с разным уровнем HbA1cпозволило выявить некоторые его особенности (таблица 8).

Таблица8.

Частота аритмий сердца (в %) у больных СД2 в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена

HbA1c, %	Подгруппы
	I	II	III	p
< 7,0	56,4	9,1	24,2	0,04
7,0-8,5	10,9	32,9	64,9	0,046
>8,5	32,9	61,3