Анализ факторов риска и пути оптимизации выживаемости реципиентов сердца

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Интратрансплантационные факторы.

Настоящая глава посвящена анализу влияния на выживаемость интратрансплантационных факторов. Факторы и группы, по которым производился сравнительный анализ выживаемости, приведены в таблице 17.

Таблица 17. Группы для сравнительного анализа

Унивариантный анализ выживаемости по формуле накопленной вероятности Каплана-Майера для интратрансплантационных факторов.

Таблица18. Унивариантный анализ выживаемости по формуле накопленной вероятности Каплана-Майера для всех анализируемых интратрансплантационных факторов

Оценка степени влияния анализируемых интратрансплантационных факторов путем проверки гипотезы однородности групп по формуле накопленной вероятности выживания Каплана-Майера показала, что в исследованной нами популяции достоверного влияния на выживаемость больных после ТС не оказывал ни один из выше проанализированных факторов (Р > 0.05). (таблица 18).

Отношения шансов и относительный риск выживаемости после ТС для интратрансплантационных факторов.

Таблица 19. Отношения шансов и относительный риск выживаемости после ТС для интратрансплантационных факторов

Анализ актуриальной выживаемости по формуле Каплана-Майера показал отсутствие достоверного влияния на выживаемость возраста донора (до 35 лет / 35 и более лет), пола донора, причины наступления «смерти мозга» донора («ЧМТ» / «не ЧМТ»), и длительности ишемии трансплантата (до 180 минут / 180 и более минут) (p > 0.05). Шансы реципиента прожить более 5.6 лет при длительности ишемии донорского сердца менее 180 минут, при использовании доноров после черепно-мозговой травмы и возрасте донора менее 35 лет выше. Женский пол донора дает меньше шансов дожить до 5.6 лет. Результаты мультивариантного анализа по Коксу также показали отсутствие статистически значимого влияния на прогноз отдаленной выживаемости данных факторов при их совокупном влиянии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Посттрансплантационные факторы.

Настоящая глава посвящена исследованию влияния на выживаемость реципиентов факторов, действие которых реализуется в посттрансплантационном периоде. Проанализированные нами посттрансплантационные факторы и сформированные группы сравнения приведены в таблице 21.

Таблица 21. Группы реципиентов для сравнительного анализа

Неинфекционные факторы.

Острое клеточное и гуморальное отторжение.

Острое умеренное (3А ISНLT) и умеренное ближе к тяжелому (3B ISНLT) клеточное отторжение по данным ЭМБ выявлено у 35 пациентов, а острое гуморальное (AMR 1) - у 30. Анализ влияния наличия эпизодов ОКО и ОГО на актуриальную выживаемость после ТС показал, что независимо от срока после ТС наличие эпизодов ОКО и ОГО достоверно не влияет на отдаленную выживаемость после ТС (Р > 0.05).

Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца.

В настоящей главе проанализированы реципиенты после трансплантации сердца, включение которых в исследование было закончено в 2006 г. БКАПС выявлена у 29 (40.8%) пациентов: у 23 при проведении коронарографии и у 6 пациентов - при патологоанатомическом исследовании.

Из 23 пациентов, у которых при проведении коронарографии диагностирована БКАПС, у 11 больных выявлено дистальное поражения КА (тип В1; В2; С по Gao S.Z., 1988 г.). 12 больным с типом А по Gao S.Z., (1988 г.) выполнено ЧКВ с/или без стентирования.

Анализ не показал достоверного различия актуриальной выживаемости в группах пациентов с БКАПС и без БКАПС (Р > 0.05). Доказана достоверно более высокая актуриальная выживаемость в группе больных БКАПС, подвергшихся ЧКВ, по сравнению с больными БКАПС, не подвергавшимися ЧКВ (Р < 0.05). Продемонстрирована достоверно лучшая актуриальная выживаемость в группе больных после ТС с развитием БКАПС, подвергшихся ЧКВ, по сравнению с больными после ТС без развития БКАПС (Р < 0.05).

Постоянная электрокардиостимуляция.

ДФСУ после ТС, потребовавшая имплантации постоянной ЭКС отмечена у 16 пациентов (22.5%). Сравнение актуриальной выживаемости больных с имплантированным по поводу развития ДФСУ ЭКС после ТС и у пациентов без ЭКС показало, что наличие постоянной ЭКС при ДФСУ не оказывает достоверного негативного влияния на выживаемость после ТС (Р > 0.05)

Блокада правой ножки пучка Гиса.

Анализ электрокардиограмм 55 пациентов после ТС (в анализ не включены 16 пациентов с имплантированным ЭКС), выписанных из клиники, показал наличие блокады ПНПГ с расширением комплекса QRS > 0.11 сек (от 0.11 до 0.16 сек) у 16 пациентов. Развитие блокады ПНПГ после ТС достоверно не ухудшает актуриальную выживаемость (p < 0.05).

Артериальная гипертензия.

Посттрансплантационная артериальная гипертензия (АГ) (АД>140/90 мм рт.ст.) выявлена после ТС у 34 (47.9%) пациентов. Сравнительный анализ актуриальной выживаемости показал, что посттрансплантационная АГ не оказывает достоверного влияния на актуриальную выживаемость реципиентов после ТС (Р > 0.05). Развитие посттрансплантационной АГ в значительной степени обусловлено побочными эффектами ЦсА и гормональной терапии.

Злокачественные новообразования.

Злокачественные новообразования (ЗН) выявлены у 4 (5.6%) больных после ТС. Ниже приведены краткие комментарии по каждому наблюдению:

§ У больного К. на 6 году после ТС выявлен рак правой околоушной слюнной железы. Выполнена ее субтотальная резекция. Пациент умер через 7.5 лет после ТС в связи с острой печеночно-почечной недостаточностью.

§ У больного М. на 8 году выявлены базалиомы кожи околоушной области, носа и предплечья. Трижды проведено криохирургическое лечение. На 17 году после ТС у больного развился первичный рак печени с метастазами, который послужил причиной летального исхода.

§ У больного Б. на 8 году выявлены базалиомы кожи лба, околоушной и надключичной области (неоднократно проводили криохирургическое лечение базалиом и 80 сеансов лучевой терапии), а на 13 году после ТС выявлен неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень, который послужил причиной смерти больного.

§ У больного Л. на 10 году после ТС выявлена аденокарцинома нижней доли левого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения, выполнена нижнедолевая левосторонняя лобэктомия с одновременным удалением лимфоузлов в средостении с последующим проведением лучевой терапии, однако через 6 месяцев после проведенной операции больной умер.

Злокачественные новообразования являются важной причиной отдаленной летальности, однако, сравнительный анализ актуриальной выживаемости показал, что в группе больных со ЗН наблюдается лучшая актуриальная выживаемость по сравнению с группой реципиентов без развития ЗН. Такая, на первый взгляд парадоксальная ситуация, может быть обусловлена тем фактом, что данные осложнения развиваются значительно позже наступления рубежа полужизни (5,6 лет) в популяции (все пациенты в данной группе относятся к категории «долгожителей» после ТС) и малой численностью группы пациентов с развитием злокачественных новообразований.

Инфекционные факторы.

Цитомегаловирусная инфекция.

Инфицирование CMV после ТС отмечено у 30 (42.3%) пациентов.

Сравнительный анализ актуриальной выживаемости показал, что инфицирование CMV не оказывает статистически достоверного влияния на отдаленную выживаемость после ТС, однако, отмечается тенденция к достоверности ее влияния (p = 0.095).

Гепатотропная инфекция.

Под гепатотропной инфекцией (ГИ) подразумевали наличие маркеров инфицирования реципиентов вирусами гепатитов В, С или В+С, с/без наличия клинически проявляющегося гепатита. Наличие ГИ после ТС достоверно не влияет на актуриальную выживаемость после ТС (Р > 0.05).

Унивариантный анализ выживаемости по формуле накопленной вероятности Каплана-Майера. Посттрансплантационные факторы.

Таблица 22. Унивариантный анализ выживаемости по формуле накопленной вероятности Каплана-Майера. Пострансплантационные факторы.

Оценка степени влияния посттрансплантационных факторов по формуле накопленной вероятности выживания Каплана-Майера (таблица 22) показала, что достоверное положительное влияние на выживаемость оказывают только ЧКВ на коронарных артериях трансплантата при наличии БКАПС (тип поражения А по Gao S.Z., 1988 г.).

Отношения шансов и относительный риск выживаемости после ТС для посттрансплантационных факторов.

Таблица 23. Отношения шансов и относительный риск выживаемости после ТС для посттрансплантационных факторов

Таблица 24. Пропорциональная регрессионная модель Кокса для посттрансплантационных факторов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль эндоваскулярных методов в лечении БКАПС.

Настоящая глава посвящена определению места в диагностике и оценке эффективности лечения БКАПС неинвазивных функциональных методов исследования и определению роли ЧКВ в лечении артериопатии трансплантата как патогенетически обоснованной стратегии оптимизации выживаемости реципиентов сердца. В анализ этой главы включены все пациенты, подвергшиеся выполнению ЧКВ после трансплантации сердца в НИИТ и ИО в течении всего времени реализации программы трансплантации сердца.

Использование неинвазивных методик для оценки влияния БКАПС на функциональное состояние миокарда трансплантата.

В связи с отсутствием типичных клинических проявлений стенозирующего поражения коронарного русла схема наблюдения за пациентами после ТС включала регулярное ежегодное обследование методами функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП), радиоизотопного исследования сердца, а также ЭМБ и КГ. В настоящем исследовании представлены результаты наблюдения за 57 пациентами (47 мужчин и 10 женщин), которым было выполнено 187 КГ. У 24 пациентов (42,1%) были выявлены ангиографические признаки БКАПС. Интервал времени между ОТТС и ангиографическими проявлениями БКАПС колебался от 12 до 180 месяцев, но у большинства пациентов составил 63,4 ± 8 месяцев (от 50 до 108 месяцев).

Следует отметить, что у пациентов с пересаженным сердцем и наличием БКАПС ишемические очаговые изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST и формирование патологических зубцов Q) наблюдаются в единичных случаях. (Таблица 25)

Таблица 25. Сравнительная оценка ЭКГ в зависимости от наличия ангиографических признаков БКАПС

Из представленных в таблице 25 данных видно, что различие ЭКГ признаков в исследованных группах отсутствует. Примерно в 60% случаев в обеих группах практически невозможно анализировать ЭКГ из-за наличия блокады ножек пучка Гиса и электрокардиостимуляции. В тех случаях, когда ЭКГ можно анализировать, частота ишемических изменений в виде депрессии ST сегмента или динамики T зубца была одинаковой в обеих группах. Таким образом, из представленных данных следует, что ЭКГ при оценке кровоснабжения миокарда у пациентов после ТС является малоинформативным методом.

Анализ результатов ЭХОКГ исследований показал отсутствие различий в величине конечно систолических объемов при развитии БКАПС, достоверные увеличение КДО и снижение ФИ ЛЖ (таблица 27).

Таблица 27. Динамика объемных показателей ЛЖ при поражении коронарных артерий трансплантата

КДО - конечно-диастолический объем;

КСО - конечно-систолический объем;

ФИ - фракция изгнания.

Более информативными в выявлении особенностей деятельности ЛЖ трансплантированного сердца при развитии БКАПС оказались ультразвуковые и радиоизотопные методы, отражающие механическую активность миокарда и скоростные параметры диастолической фазы сердечного цикла (таблица 28 и 29).

Таблица 28. Изменения диастолической функции ЛЖ при поражении коронарных артерий трансплантата по данным допплеровского метода исследования митрального потока.

V E - Скорость раннего диастолического наполнения;

V A - Скорость позднего диастолического наполнения;

Как видно из таблицы 28, при развитии БКАПС достоверно снижаются скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ и соотношение скоростей раннего и позднего наполнения. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ, полученные радиоизотопными методами, полностью совпадают с данными ультразвуковых исследований и демонстрируют более высокую достоверность значений. Кроме того, радиоизотопная вентрикулография позволяет одновременно оценивать скоростные и объемные параметры как диастолической, так и систолической фаз деятельности сердца (таблица 29).

Таблица 29. Изменения показателей систолической и диастолической функции ЛЖ по данным радиоизотопной вентрикулографии

ФИ - фракция изгнания

МСИ - максимальная скорость изгнания

ФН - фракция наполнения.

При выявлении гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях трансплантата метод радиоизотопной вентрикулографии позволяет обнаружить достоверное снижение ФИ ЛЖ, максимальной скрости изгнания и ФН за 1/3 диастолы (таблица 29).

Представленные данные позволяют видеть, что развитие БКАПС проявляется в большей степени изменением диастолических показателей по отношению к систолическим (величина Ve уменьшилась на 50%, ФИ ЛЖ на 8%). Другими словами, показатели диастолической функции ЛЖ являются более чувствительными и информативными, чем систолические параметры.

Оценка эффективности лечения болезни коронарных артерий пересаженного сердца с использованием ЧКВ.

Среди обследованных нами реципиентов донорского сердца у 24 пациентов выявлены ангиографические признаки БКАПС. Анализ КГ- признаков поражения КА позволил отнести 13 пациентов к первому типу поражения КА трансплантата. Этим пациентам было выполнено 28 процедур ЧКВ и одна операция АКШ. В 11 случаях поражение КА было отнесено ко второму типу и выполнение ЧКВ было признано нецелесообразным из-за выраженного поражения дистального русла, предопределяющего низкую эффективность вмешательства. В одном случае такого характера поражения была произведена ретрансплантация сердца. При выявлении БКАПС первого типа ЧКВ подвергали преимущественно проксимальные и средние сегменты КА 1-го, 2-го или 3-го порядка при снижении площади просвета сосуда более чем на 75%. В 14 случаях выполнили ЧКВ на одной КА: ПМЖВ ЛКА (12 случаев), ПКА (2 случая). В 10 случаях выполняли ЧКВ на двух КА: ПМЖВ ЛКА и ПКА, в остальных - различные комбинации ветвей третьего порядка системы ЛКА. В общей сложности ЧКВ подвергли 40 сегментов коронарного русла и имплантировали 13 стентов. Во всех случаях получили положительный ангиографический результат. Отдаленные результаты ЧКВ оценивали по данным регулярных КГ, которые выполняли через 6 - 12 месяцев после ЧКВ. Выявлены две группы пациентов, различающиеся по возрасту и характеру реакции КА на ЧКВ и имплантацию стентов. Основные характеристики групп в сравнительном аспекте приведены в таблице 30.

Таблица 30. Сравнительная характеристика групп реципиентов, подвергшихся выполнению ЧКВ в связи с развитием БКАПС 1-го типа (типА).

К первой группе отнесены 7 человек (5мужчин и 2 женщины), которым выполнено 9 ЧКВ в 12 сегментах коронарного русла со стойким ангиографическим эффектом на протяжении всего периода наблюдения (от 2 до 6 лет). Средний возраст пациентов на момент ОТТС составил 45,6 года (от 19 до 57 лет). Предшествующее заболевание: у троих ДКМП, у четверых ИБС. Интервал от ОТТС до ЧКВ в среднем составил 7,8 лет (от 2 до 15 лет). Средний возраст на момент выполнения ЧКВ составил 54 года (от 25 до 65 лет). Повторное ЧКВ потребовалось двум пациентам данной группы в связи с развитием de novo поражения в КА, ранее не подвергавшихся ЧКВ. Использовано 2 стента, поскольку в остальных случаях баллонная дилатация позволяла получить положительный ангиографический результат.

Вторая группа включала 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины), которым было выполнено 19 ЧКВ. Средний возраст на момент ОТТС - 26 лет (от19 до 38 лет). У всех предсуществующим заболеванием была ДКМП. Средний интервал между ОТТС и ЧКВ - 3,3 года (1 - 10). Средний возраст на момент выполнения ЧКВ - 29,3 года (21,5 - 48). Повторные ЧКВ были связаны преимущественно с развитием рестеноза и выполнялись с интервалом от 4 до 12 месяцев по результатам контрольных КГ. У всех пациентов данной группы поражение было локализовано в проксимальном сегменте ПМЖВ, а также сочеталось со стенозированием ОВ (3 случая) и ПКА (2 случая). В одном случае характер поражения ПМЖВ и ОВ потребовал стентирования ствола ЛКА. Всего имплантировано 11 стентов, 9 из которых имели антипролиферативное покрытие. В среднем, каждому пациенту данной группы выполнено по 4 (от 3 до 5) ЧКВ, в процессе выполнения которых потребовалась имплантация стентов с антипролиферативным покрытием. Двое из данной группы прожили более года после последнего ЧКВ и один пациент находится под наблюдением в течение трех месяцев после последнего вмешательства, двое других умерли менее чем через полгода после последней ангиопластики. Несмотря на то, что обе группы невелики, выявляется ряд существенных различий между ними. Наиболее важным является различие в отдаленных результатах коронарной ангиопластики. Непосредственный эффект не различался в обеих группах и характеризовался в большинстве случаев положительным ангиографическим эффектом баллонной дилатации. Однако пациентам первой группы повторные вмешательства выполняли только дважды по поводу de novo поражения других ветвей коронарного русла, а во второй группе повторные вмешательства и использование стентов с антипролиферативным покрытием требовались, как правило, по поводу рестенозов, в том числе и в стентах с лекарственным покрытием. Очевидным и достоверным является различие групп по возрасту и сроку появления ангиографических признаков БКАПС после ОТТС (таблица 30).

Клиническая оценка эффективности коронарной ангиопластики проводилась с использованием тех же методов, что и оценка влияния БКАПС на функциональное состояние сердечного трансплантата. Клинически существенным результатом ЧКВ является повышение толерантности пациентов к физической нагрузке. ВЭМП-проба выполнялась перед ЧКВ и через 5 - 10 дней после реваскуляризации.

Таблица 31. Динамика показателей велоэргометрической пробы после реваскуляризации сердечного трансплантата.

* Р<0,05

Вт - мощность нагрузки в ваттах; RPP - величина «двойного произведения»; T - продолжительность нагрузки в минутах; АДсИ - АД систолическое перед ВЭМ пробой; АДдИ - АД диастолическое перед ВЭМ пробой; АДсМ - АД систолическое максимальное; АДдМ - АД диастолическое максимальное; ЧССИ - ЧСС перед ВЭМ пробой; ЧССМ - ЧСС максимальная.

Изменение показателей нагрузочных тестов до и после выполнения ЧКВ показало достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, как за счет увеличения мощности, выполненной нагрузки, так и продолжительности нагрузки после реваскуляризации миокарда. Значимо увеличивалось потребление кислорода организмом, связанное с ростом максимальных значений ЧСС и АД (Таблица 31). В равной степени происходило восстановление функциональных показателей ЛЖ, характеризующих увеличение скорости диастолического наполнения в первую 1\3 диастолы, возрастание силы (ФИ) и скорости изгнания (МСИ) ЛЖ. (Таблицы 32 и 33).

Таблица 32. Динамика изменения показателей диастолической функции ЛЖ по данным допплерографии (n = 18).

V E - Скорость раннего диастолического наполнения;

V A - Скорость позднего диастолического наполнения;

*Р<0,05

Таблица 33. Изменения показателей систолической и диастолической функции ЛЖ после реваскуляризации по данным радиоизотопной вентрикулографии (n = 22) .

ФИ - фракция изгнания

МСИ - максимальная скорость изгнания

ФН - фракция наполнения.

* Р < 0,05

Преобладание стенозирующих образований в проксимальных сегментах эпикардиальных ветвей позволяет выполнить успешную реваскуляризацию миокарда трансплантата с помощью ЧКВ и получить клинический успех. Реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения БКАПС, что подтверждается увеличением толерантности пациентов к физической нагрузке, нормализацией диастолической функции ЛЖ и увеличением ФИ ЛЖ, уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения. Динамика скоростных показателей сердечной деятельности убедительно свидетельствует об уменьшении ишемии миокарда аллотрансплантата и говорит о том, что ангиопластика является патогенетическим методом лечения БКАПС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все варианты статистического анализа, проведенного в нашем исследовании показали, что принадлежность реципиента к возрастной группе «Старше 40 лет» в сравнении с возрастной группой «20-29 лет» достоверно улучшает выживаемость после ТС. По всей вероятности, такая ситуация обусловлена снижением иммунологической реактивности в старшем возрасте и как следствие этого - меньшим риском развития иммунологически обусловленных осложнений - острого и хронического отторжения трансплантата. С точки зрения прогноза выживаемости реципиенты этой возрастной группы являются «оптимальными».

Анализ Каплана-Майера показал, что наличие в предтрансплантационном периоде медикаментозной или механической поддержки кровообращения не является фактором, лимитирующим длительность выживания после ТС. Регрессионный анализ Кокса так же не идентифицировал статус 1А-В как предиктор неблагоприятного прогноза. Данная находка позволяет широко использовать стратегию механической поддержки кровообращения в предтрансплантационном периоде с уверенностью за благоприятный прогноз отдаленной выживаемости.

Отношение шансов и относительный риск больше 1 указывают на «ухудшающее» влияние следующих предтрансплантационных факторов: возраст реципиента меньше 40 лет, женский пол реципиента, 5-6 MM HLA A-B-DR, предтрансплантационный диагноз ИКМП, относительно возможности дожить до 5.6 лет. Значения ODDR и RR меньше 1 показали на «благоприятный» прогноз прожить более 5.6 лет для носителей следующих факторов: cтатус 2 по UNOS, идентичность по группе крови пары донор-реципиент, ТПГ < 10 мм рт. ст. (p < 0.05).

Также следует отметить, что недостоверность или отсутствие влияния тех или иных факторов, продемонстрированное в нашем исследовании вовсе не означает, что такого влияния нет на самом деле. Одна из серьезных проблем нашего анализа - маленькая популяция наблюдаемых пациентов. И тем не менее, в отношении влияния большинства предтрансплантационных факторов на прогноз выживаемости результаты нашего исследования совпадают с данными, опубликованными зарубежными авторами, располагающими большим опытом и большими массивами наблюдений, что подтверждает корректность результатов, полученных в нашем исследовании.

Данные, полученные в нашем исследовании, указывают на отсутствие статистически достоверного влияния оцененных интратрансплантационных факторов на прогноз выживаемости. Результаты шансового анализа (значения ODDR<1 для возраста донора менее 35 лет, мужского пола донора и длительности ишемии менее 180 минут) обозначают ситуацию лишь приблизительно, так как шансовый анализ в малых выборках, как уже отмечалось, является весьма грубым статистическим инструментом. Ценность полученных нами данных заключается в том, что на их основании возможно расширение донорской базы и географии забора сердца без значимого опасения за прогноз отдаленной выживаемости реципиентов.

Анализ посттрансплантационных факторов по формуле накопленной вероятности выживаемости Каплана-Майера показал, что достоверное положительное влияние на актуриальную выживаемость оказывает только ЧКВ на коронарных артериях пересаженного сердца при типе А артериопатии трансплантата (Р < 0.05). Острое клеточное или острое гуморальное отторжение не оказывают негативного влияния на прогноз выживаемости. Наличие других анализируемых нами факторов (ЭКС, БПНПГ, АГ,ЗН, ЦМВ и ГИ) не ухудшает для их носителей прогноза выживаемости. Отношение шансов и относительный риск больше 1 указывают на «ухудшающее» влияние относительно возможности дожить до 5,6 лет следующих факторов: постоянная электрокардиостимуляция, инфицирование CMV и наличие артериальной гипертензии. Однако, шансовый анализ в небольших популяциях является весьма грубым инструментом оценки прогноза, и поэтому относиться к его результатам следует весьма сдержанно.

Результаты мультивариантного анализа по Коксу показали, что наиболее важными предикторами риска являются наличие БКАПС, наличие типов В1, В2 и С артериопатии трансплантата, причем как в сопоставлении с наличием типа А, позволившим в нашей популяции пациентов выполнить ЧКВ, так и в сопоставлении с пациентами без БКАПС (Р<0,05). Результаты, полученные в главе 5 свидетельствуют о роли БКАПС как основного фактора, ухудшающего прогноз выживаемости после трансплантации сердца. Так же показано, что БКАПС типа А можно успешно лечить, применяя ЧКВ на артериях трансплантата, причем прогноз выживаемости в этой группе больных после лечения становится не хуже, чем в группе пациентов без БКАПС. Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о том факте, что выполнение ЧКВ при типе поражения А позволяет практически уравнять степень риска для этой группы и для группы реципиентов без БКАПС относительно прогноза выживаемости по сравнению с группой с типом поражения КА В и С. Сравнение актуриальной выживаемости в группе пациентов без БКАПС и в группе пациентов с БКАПС, у которых было выполнено ЧКВ, показало достоверно более высокую выживаемость в последней группе. Такая ситуация может быть обусловлена тем обстоятельством, что устранение гемодинамически значимых стенозов КА при типе поражения А значительно улучшает прогноз выживаемости и выводит его на уровень, близкий к реципиентам без БКАПС. Возможной причиной такого результата является то обстоятельство, что пациенты, которым было выполнено ЧКВ, находятся под более пристальным и частым наблюдением, что позволяет профилактизировать у них развитие других осложнений, сокращающих длительность жизни. Результаты анализа актуриальной выживаемости по Каплану-Майеру в некоторых парах групп («БКАПС» против «Нет БКАПС») на первый взгляд трудно объяснимы. Такие «парадоксы» обусловлены во-первых, малочисленностью указанных групп, во-вторых тем, что БКАПС как диагноз мы используем тогда, когда выявлены уже минимальные стенозирущие поражения КА. В-третьих, при статистическом анализе как нами, так и другими авторами включены в анализ все пациенты с БКА, независимо от степени поражения КА пересаженного сердца, независимо от варианта течения БКА - быстропрогрессирующего (до 6 месяцев) или медленнопрогрессирующего (от 6 месяцев до 10 и более лет). В настоящем исследовании отсутствует дифференцированный подход при анализе актуриальной выживаемости в зависимости от степени стенозирования (менее или более 50%), варианта поражения КА (тип А, В1-2, С) и клинического варианта течения БКАПС. К сожалению, выполнение подобного дифференцированного анализа было невозможным из-за малочисленности наблюдений. Таким образом ЧКВ, без или со стентированием КА, пролонгирует выживаемость, а летальность у этой категории больных не всегда связана со стенозирующими поражением КА пересаженного сердца.

Эти факты побудили нас к проведению анализа эффективности применения стратегии выполнения ЧКВ КА трансплантата при БКАПС типа А.

В исследовании было показано, что ЭКГ при оценке кровоснабжения миокарда у пациентов после трансплантации сердца является малоинформативным методом, что можно связать с влиянием целого ряда иммунных, метаболических, медикаментозных и др. факторов, сопровождающих аллотрансплантацию органа. Высокая частота БНПГ и ЭКС (около 60% всех случаев) существенно ограничивают использование функциональных ЭКГ-проб для оценки состояния сердечного трансплантата. В этих случаях источником информации о кровоснабжении миокарда могут быть эхокардиографические и радиоизотопные методы исследования. Анализ результатов ЭХОКГ исследований показал отсутствие различий в величине конечно-систолических объемов при развитии БКАПС, умеренное увеличение КДО и снижение ФИ (Р=0,05). Более информативными в выявлении особенностей деятельности ЛЖ трансплантированного сердца при развитии коронарной ангиопатии оказались ультразвуковые и радиоизотопные методы, отражающие механическую активность миокарда и скоростные параметры диастолической фазы сердечного цикла. Было показано достоверное уменьшение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ, полученные радиоизотопными методами, полностью совпадают с данными ультразвуковых исследований и демонстрируют более высокую достоверность значений.

Представленные данные позволяют видеть, что развитие БКАПС проявляется в большей степени изменением диастолических показателей по отношению к систолическим (величина Ve уменьшилась на 50%, ФИ ЛЖ на 8%). Механизм данного явления представляется следующим образом. Диффузное поражение периферических отделов коронарного русла или стенозирование магистральных артерий приводит к ишемии миокарда, которая определяет дефицит энергии, необходимой для полноценного расслабления кардиомиоцитов. В результате этого снижается эластичность сердечной мышцы и повышается диастолическое давление в ЛЖ, что определяет уменьшение присасывающей функции ЛЖ. Изменение фазового характера наполнения ЛЖ и снижение скорости изгнания крови указывают на то, что механические свойства миокарда меняются вследствие ишемии уже на ранних стадиях патологического процесса. Более выраженное снижение сократительной способности сердечной мышцы, которое проявляется уменьшением степени (силы) сокращения, отражается снижением величины ФИ ЛЖ. При этом величина ФИ определяется как собственно состоянием сократимости миокарда, так и степенью участия компенсаторных механизмов в поддержании этого показателя в пределах нормальных величин или близких к ним. Одним из таких факторов при очаговом нарушении коронарного кровообращения является компенсаторная гиперфункция нормально кровоснабжаемого миокарда. Другим фактором является сохранение степени сокращения сердечной мышцы за счет уменьшения скорости движения ишемизированного миокарда. Влияние обоих факторов компенсации приводит к нарастанию асинхронности движения стенок левого желудочка сердца. Раннее была показана связь между особенностью функционирования миокарда ЛЖ ТС и наличием патологических изменений в КА. При этом установлено, что развитие болезни КА ТС приводит к глобальным изменениям в общей и региональной сократительной способности сердечной стенки ЛЖ. Причем, диффузное поражение КА с вовлечением в патологический процесс дистальных сегментов сосудистого русла вызывает наиболее выраженное снижение функционального уровня миокарда. В клинической практике высокоинформативным и доступным методом оценки степени асинхронности кинетики миокарда является радиоизотопная вентрикулография. Выявлено значимое различие региональной асинхронии миокарда правого и левого желудочков сердечного трансплантата при появлении ангиографических признаков коронарной ангиопатии. Установлена высокая степень корреляции асинхронии со скоростными показателями диастолической и систолической функции ЛЖ. Есть достаточно оснований полагать, что количественная оценка асинхронизма миокарда может служить достоверным критерием для выявления признаков гуморального отторжения и БКА. Исходя из этого, можно считать оправданным изучение механического поведения сердечной стенки в процессе развития БКАПС. При локальном поражении проксимальных отделов (первый тип) реальна перспектива реваскуляризации как с помощью коронарной ангиопластики, так и АКШ. Вместе с тем из-за высокого риска и относительно неблагоприятного ближейшего и отдаленного результатов АКШ рассматривается как условно эффективный метод лечения БКАПС. При втором типе поражения механическое восстановление адекватного кровотока представляется весьма проблематичным и требуется поиск других путей лечения БКАПС, направленных на уменьшение отека и пролиферации внутренних слоев сосудистой стенки и улучшение реологических свойств крови. Выявлены две группы пациентов, различающиеся по возрасту и характеру реакции коронарных артерий на вмешательство и имплантацию стентов. Несмотря на то, что обе группы невелики (7 и 5 наблюдений), выявляется ряд существенных различий между ними. Наиболее важным является различие в отдаленных результатах коронарной ангиопластики. Непосредственный эффект не различался в обеих группах и характеризовался в большинстве случаев положительным ангиографическим эффектом баллонной дилатации. Однако, пациентам первой группы повторные вмешательства выполняли только дважды по поводу de novo поражения других ветвей коронарного русла, а во второй группе повторные вмешательства и использование стентов с антипролиферативным покрытием требовались как правило по поводу рестенозов в том числе и в стентах с лекарственным покрытием. Очевидным является различие групп по возрасту и сроку появления ангиографических признаков БКАПС после ОТТС. Интересно отметить, что особенности результата коронарной ангиопластики в первой группе по сравнению с больными ИБС могут иметь морфологическое обоснование, вторая группа является уникальной, поскольку особенности ИБС и коронарной ангиопластики у 30 - летних людей не изучены. Нельзя исключить, что столь активное рестенозирование является характерным для молодого организма.

Клиническая оценка эффективности коронарной ангиопластики проводилась с использованием тех же методов, что и оценка влияния БКАПС на функциональное состояние сердечного трансплантата. Изменение показателей нагрузочных тестов до и после выполнения ЧТКА показало увеличение толерантности к физической нагрузке, как за счет увеличения мощности, выполненной нагрузки, так и продолжительности нагрузки после реваскуляризации миокарда. Значимо увеличивалось потребление кислорода организмом, связанное с ростом максимальных значений ЧСС и АД. В равной степени происходило восстановление функциональных показателей ЛЖ, характеризующих увеличение скорости диастолического наполнения в первую 1/3 диастолы, возрастание силы (ФИ) и скорости изгнания (МСИ) ЛЖ. Такая динамика может определяться в первую очередь уменьшением степени ишемии миокарда сердечного трансплантата.

Серьезной проблемой, требующей решения, является диффузное поражение дистальных отделов коронарных артерий трансплантата, которое классифицируется как второй тип ангиографических признаков БКАПС и является проявлением хронической реакции гуморального типа отторжения. Положительный опыт применения плазмафереза при аутоиммунных заболеваниях и при лечении коагулопатий позволил использовать этот метод в комплексе мер для купирования кризов отторжения и для профилактики и лечения БКА трансплантата типов «В» и «С». Улучшение микроциркуляции, устранение гиперлипидемии, восстановление и нормализация гемокоагуляционных и реологических свойств крови, поз...