Вертебропластика в лечении патологии позвоночника (клинико-экспериментальное исследование)

Проведен сравнительный анализ эффективности работы миксерных систем «Stryker» (США), «De Рuy» (США), «Somatex» (Герамния). Установлено, что все системы соответствовали предъявляемым к ним требованиям.

Введение костного цемента осуществлялось с помощью разнообразных устройств, начиная от инъекторов (инъекционных шприцев фирмы «Luer-Lock») до таких систем, как инъекционные дозаторы фирмы «Somatex», винтообразные нагнетатели «Cook», системы пистолетного типа «Stryker» и, наконец, наиболее современные и отвечающие сегодняшним требованиям дозированного ввода цемента системы PSD «Stryker», «De Puy». На кафедре нейрохирургии ВМедА и РНХ НИИ им. И.Л. Поленова в 2008 году разработано устройство для введения вязких масс в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04. 2008г.) Предложенное устройство, обладая всеми положительными свойствами винтовых систем, позволяло вводить костный цемент с постоянным контролем давления композита в системе. Последнее было исключительно важным, так как повышение давления композита сигнализировало о каких-либо препятствиях на пути проникновения полимера в тело позвонка. При значительном повышении давления в системе (отсутствии контроля за ним) в последующем происходил резкий его сброс, и костный цемент бесконтрольно неуправляемо перемещался в губчатом веществе. В этот момент экстравертебральная миграция композитного материала была наиболее вероятна. При использовании устройства для введения вязких масс четко определялось повышение давления в системе, процедура введения костного цемента замедлялась или вовсе останавливалась. Лишь при снижении давления введение полимера продолжалось. Риск эмболических осложнений значительно снижался. При повышении давления в системе была возможность мгновенного прекращения введения композитного материала.

Следует отметить, что герметичные системы введения костного цемента в наибольшей степени соответствовали требованиям, предъявляемым к аппаратуре для проведения ПВП. Они были одноразового использования, достаточно просты в применении, сочетали в себе и миксер, и собственно шприц для проталкивания костного цемента. При повышении давления в системе была возможность мгновенного прекращения процедуры, а при использовании системы PCD «Stryker», даже создания отрицательного давления. Таким образом, оптимальными для практического применения были выбраны системы PSD «Stryker», «DePuy» (США).

II. Обсуждение результатов клинического исследования

Клиническое исследование состояло из сравнительной оценки результатов лечения пациентов с различной патологией позвоночника методом ПВП и другими альтернативными, традиционными способами.

1. Обсуждение результатов лечения пациентов с остеопоротическими деформациями

Прежде всего, отметим, что 180 больных, составивших основную и контрольную группы исследования были близки по степени нарушения качества жизни при поступлении на стационарное лечение. Достоверных различий в обеих группах в степени выраженности болевого синдрома и зависимости пациентов от анальгетической терапии не выявлено (p=0.194 и p=0.88 соответственно). Нарушения двигательной сферы были значительными в обеих группах. 73 (66,4%) пациента в I группе и 43 (61,4%) во II-ой не имели возможности передвигаться без посторонней помощи и костылей, однако, при статистическом анализе выявлены существенные различия в степени выраженности нарушений двигательной активности в обеих группах. В связи с выявленными значимыми различиями в нарушениях в двигательной сфере, последние сравнивались в подгруппах по методике, до и после операции или курса консервативной терапии. Качество жизни больных сравниваемых групп до начала лечения существенно не отличалось (р=0.839).

Анализ степени нарушения качества жизни больных показал, что наибольшее число пациентов - 77 (70,0%) в первой и 48 (68,6%) во второй группах при поступлении в стационар имели выраженные нарушения функции позвоночника и абсолютно неудовлетворительное качество жизни. Умеренные нарушения функции позвоночника и относительно удовлетворительное состояние качества жизни было у 17 (15,5%) больных в I-ой группе и 12 (17,1%) во второй. Таким образом, большая часть больных имела стадию декомпенсации заболевания, и наличие патологических переломов, что существенным образом изменяло качество их жизни.

Консервативная лечебная тактика у пациентов II группы строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, реклинирующих методик, а в последующем, через 20-45 суток наружной иммобилизации корсетом. Выбор консервативного метода лечения определялся предпочтениями медицинского персонала. Пациентам I группы выполнялась ПВП. Оценка результатов лечения проводилась через двое суток и 6 месяцев после начала лечения.

В результате ПВП в абсолютном большинстве наблюдений пациенты отмечали регресс локального болевого синдрома. Так уже через 3 часа после оперативного пособия 108 (98,2%) больным был расширен до общего режим пребывания в стационаре. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 4,3 суток. Болевой синдром регрессировал сразу после оперативного пособия у 105 (95,5%) больных.

Консервативная терапия переносилась пациентами тяжело, что было обусловлено длительным соблюдением пострадавшими постельного режима, использованием болезненных реклинирующих методик. Оценка результатов лечения была затруднена в связи с отказом 58 (82,9%) пациентов от проведения реклинации и соблюдения постельного режима. Средняя продолжительность постельного режима не превышала 20 суток, что было связано с категорическим отказом больных от дальнейшего лечения. После выписки из стационаров 48 (68,6%) больных прошли курс реабилитационного лечения, остальные 22 (31,4%) человека ограничились многократными курсами амбулаторного лечения в поликлиниках по месту жительства. Продолжительность иммобилизации мягкими и жесткими корсетами колебалась от 30 до 90 суток, в среднем равняясь 47,8 суткам. Анализ результатов консервативной терапии у больных II контрольной группы в течение двух дней показал ее меньшую эффективность по сравнению с оперативным лечением (ПВП). Так, не смотря на активную медикаментозную терапию (анальгетики, НПВП и т.д.), строгий постельный режим, ограничения двигательной активности купировать локальный болевой синдром не удалось у большинства пациентов. 67 (95,7%) больных оценивали качество жизни как неудовлетворительное, какого-либо существенного регресса болевого синдрома не отмечали. Обращают на себя внимание достоверные различия в динамике степени выраженности болевого синдрома (p<0.0001), двигательной активности (p=0.0001) и зависимости от анальгетиков (p=0.0001) у пациентов I и II групп после двух суток лечения.

При ретроспективной оценке состояния больных после ПВП и консервативной терапии через 6 месяцев установили, что ни один пациент после консервативной терапии не отметил восстановления качества жизни, которое у него присутствовало до возникновения остеопоротической деформации. Несмотря на прогнозируемое ухудшение качества жизни больных в обеих группах вследствие закономерного прогрессирования остеопороза и увеличение вероятности возникновения новых деформаций и переломов, качественные показатели в группах сравнения и исследования имели существенное различие. За шесть месяцев достаточно интенсивной консервативной терапии менее чем треть (21 (30,0%) пациент из II группы) имели лишь легкие нарушения функции позвоночника и вернулись к своей обычной деятельности с небольшими ограничениями. Однако, 2/3 больных имели умеренные (26 (37,1%) больных) и выраженные (23 (32,9%) пациента) нарушения функции позвоночника, что существенно ограничивало их качество жизни. После ПВП лишь 2 (1,8%) пациента имели выраженные нарушения функции позвоночника, 4 (3,6%) - умеренные и 6 (5,5%) - легкие. Остальные 98 (89,1%) вернулись к обычной жизни и имели хорошее качество жизни без нарушения функции позвоночника.

Анализ представленных данных убедительно свидетельствует о несомненной эффективности метода вертебропластики в лечении больных с остеопоротическими деформациями. Применение ПВП позволяет достигать лучших результатов лечения в кратчайшие сроки, что крайне важно у больных преклонного возраста.

2. Обсуждение результатов лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами травматической природы

Изучены результаты лечения двух групп пострадавших (88 человек) с компрессионными неосложненными переломами тел позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проводился сравнительный анализ между группами пострадавших (I группа - ПВП, II группа - традиционная консервативная терапия). Оценка результатов лечения строилась на сравнительном анализе динамики нарушений качества жизни у пострадавших обеих групп. При поступлении в стационар существенных различий в обеих группах в степени выраженности болевого синдрома, нарушений двигательной активности не выявлено (p=0.47 и p=0.79 соответственно). Обе группы пациентов были сопоставимы по объему принимаемых анальгетических препаратов (p=0.75). Преобладающее количество пациентов в обеих группах - 23 (82,1%) в I группе и 48 (80,0%) - во второй имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни, что было обусловлено значительными ограничениями физической активности, связанными со строгим постельным режимом. Достоверных различий в степени нарушения качества жизни между двумя сравниваемыми группами не обнаружено (р=0.79).

После начала лечения динамика изменений качества жизни пострадавших в группах имела существенные различия. Консервативная лечебная тактика строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, а в последующем, через 35,2+7,3 суток наружной иммобилизации корсетом сроком на 83,2+14,5 суток, проведения реабилитационного лечения длительностью не менее 30+5,7 суток. ПВП расценивалась как операция, в результате которой восстанавливалась опороспособность компремированного позвонка. Так, через несколько часов после оперативного пособия всем 28 (100%) пострадавшим расширялся до общего режим пребывания в стационаре. Выписка из клиники проводилась на 3,7 сутки. Болевой синдром регрессировал сразу после оперативного пособия у всех 28 (100%) пострадавших, однако ощущения дискомфорта, проявляющегося в чувстве распирания в области вмешательства, сохранялись в течение следующих суток у 26 (92,9%) пациентов. Пациентов, которые испытывали какие-либо боли после оперативного пособия не было. Напротив, мы не выявили достоверного улучшения качества жизни у 60 (100%) пострадавших, проходивших курс консервативной терапии. Пострадавшие, составившие II контрольную группу получали медикаментозную терапию (анальгетики, НПВП и т.д.), соблюдали строгий постельный режим, ограничения двигательной активности у них сохранялись на прежнем уровне. Локальный болевой синдром, связанный с травмой позвоночника, купировать полностью не удалось у 48 (80,0%) пациентов. Исходя из полученных данных опроса пострадавших об изменениях качества жизни, следует отметить, что эффективность ПВП по сравнению с другими методиками консервативной терапии не вызывала никаких сомнений. При проведении статистического анализа установлено, что в отличие от пострадавших, получавших консервативное лечение, пациенты после ПВП были избавлены от болевого синдрома (p<0.0001), двигательная активность у них восстановилась до нормы (p<0.0001), ограничения режима пребывания в стационаре были сняты. Анальгетическая терапия или не применялась, или была минимизирована (p<0.0001).

При ретроспективной шкальной оценке состояния качества жизни пострадавших после ПВП и консервативной терапии через 6 месяцев установили, что полученные хорошие результаты после вертебропластики сохранялись. Все пациенты через 12+5 дней вернулись к обычной деятельности, ограничения трудоспособности имели среднюю продолжительность до 23+7 суток. Результаты консервативной терапии можно признать неудовлетворительными. Несмотря на наличие у пострадавших лишь минимальных компрессионных деформаций и продолжения курса консервативной терапии в стационарных условиях у большинства пациентов сохранялся умеренный локальный болевой синдром. Продолжительность стационарного лечения составила 35,2+7,3 суток, последующего реабилитационного лечения - 30+5,7 суток. 43 (71,7%) пациента вынуждены были носить корсеты более 90 суток, средние сроки наружной иммобилизации корсетами у II группы пациентов составили 83,2+14,5 суток. За шесть месяцев наблюдения установлено, что 27 (96,4%) пострадавших из I группы из 28 (100%) не имели каких-либо ограничений качества жизни, вернулись к обычной деятельности. Во второй группе 15 (25%) пациентов имели умеренные нарушения функции позвоночника, качество жизни у них не вернулось к исходному, они были вынуждены продолжать реабилитационное лечение. Вернулись к обычной деятельности при наличии легких нарушений 39 (65,0%) пострадавших из II группы. Выявленные различия в группах сравнения являлись высоко достоверными (р<0.0001).

Оценка изменений качества жизни больных при ПВП и консервативной терапии убедительно показывает эффективность операции - спондилопластики в лечении пострадавших с минимальными компрессионными деформациями травматической природы.

3. Обсуждение результатов лечения больных с агрессивными гемангиомами позвонков

На сегодняшний день остаются открытыми многие аспекты патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков. Неопределенность местоположения гемангиом в гистологической классификации во многом объясняет столь существенные различия в их клинической симптоматике. Так к одной группе относят как инертные клинические формы, так и активные опухоли с деструирующей характеристикой роста. Достаточно четкий по критериям лучевой диагностики диагноз - «гемангиома позвонка» в настоящее время объединяет разные по своей сути образования.

Основным методом диагностики гемангиом позвонков следует признать компьютерную томографию, позволяющую определить их размеры, распространенность, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику. Магнитно-резонансная томография также исключительно информативна, но с хирургической точки зрения, может считаться лишь вспомогательным методом, уточняющим структуру и распространенность мягкотканного компонента опухоли. Диагностическая ценность других неинвазивных методик исследования, достаточно низка, что не позволяет рекомендовать их применение для верификации гемангиом. Пункционная биопсия была информативна лишь в 56 (36,4%) наблюдениях. В большинстве случаев результаты биопсии были отрицательными.

Средний возраст больных агрессивными гемангиомами составил 52,4 года. Основная часть заболевших - женщины. Соотношение мужчин и женщин по данной нозологии - 1:2,9 соответственно. Наибольшее число гемангиом выявлено в грудном отделе - 132 (53,2%), несколько меньше в поясничном - 107 (43,1%), и 9 (3,6%) - в шейном отделе позвоночника, что соответствовало опубликованным ранее исследованиям. Наиболее часто выявлено поражение гемангиомой третьего поясничного позвонка, множественные гемангиомы верифицированы у 32 (16,6%) больных в обеих группах и, как правило, располагались в грудном отделе позвоночника - 12 больных основной группы и 10 контрольной. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 100% наблюдений. В 35% - 38,3% случаев в процесс вовлекались задние структуры позвонков, изолированное поражение дуг, и отростков позвонков не обнаружено.

В клинической картине заболевания преобладал выраженный в той или иной степени локальный болевой синдром (92,6%). В отличие от болей, связанных с дегенеративными изменениями в позвоночнике болезненные ощущения при гемангиомах характеризовались четкой локализацией и постоянством. Корешковые расстройства менее характерны для этой нозологии, и чаще были обусловлены дегенеративным процессом. Проводниковые неврологические нарушения, связанные с воздействием мягкотканного компонента агрессивной гемангиомы на спинной мозг, выявлены в двух наблюдениях. Распространение агрессивной гемангиомы в позвоночный канал - редко встречающийся признак агрессивности.

Среди общепризнанных критериев агрессивности гемангиом позвонков чаще других выявлены следующие:

- неравномерная трабекулярная структура позвонка (149 случаев, 60,1%);

- низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ с контрастированием (121 случай, 48,8%);

- распространение новообразования на корни дужек позвонков (90 случаев, 36,3%);

- расположение новообразования на уровне ThIII-ThIX позвонков (84 случая, 33,8%);

Предложенный нами признак агрессивности - деструкция кортикального слоя тела позвонка выявлен в 65 (26,2%) наблюдениях.

Патологические компрессионные переломы, обусловленные наличием агрессивных гемангиом, занимающих более 60% объема тел позвонков, обнаружены в 19 (7,7%) наблюдениях. Агрессивные гемангиомы тотально поражающие тело позвонка составили 77 (31%) случаев.

При анализе полученных данных объективного осмотра больных с агрессивными гемангиомами отметили, что клиническая симптоматика у пациентов была исключительно вариабельной, и на этапе объективного осмотра пациента верификация диагноза не представлялась возможной.

С целью объективизации данных неврологического обследования и последующего анализа состояния функции позвоночника до и после лечения больные, имевшие неврологические нарушения были выведены из обеих сборных групп (41 человек из I группы и 12 из второй), так как невозможно было с высокой долей вероятности определить причинность возникновения нарушений. Выведенные больные составили I Б и II Б группы соответственно, результаты лечения этих пациентов анализировались отдельно.

Таблица 7

Распределение в подгруппах больных с агрессивными гемангиомами

Таким образом, выделены две основные группы (I и II), в которых основным симптомом заболевания были различной интенсивности локальные боли, а в дополнительные группы (соответственно I Б, II Б) отнесены пациенты, имеющие кроме того и признаки радикулярной, и проводниковой симптоматики, обусловленной разными причинами. По нашему мнению, оценка результатов лечения была более объективной именно в основных группах, так как на результаты не наслаивалась симптоматика, имеющая другие причинно-следственные связи. Существенных различий в степени выраженности болевого синдрома, нарушений двигательной активности, зависимости от анальгетической терапии в сравниваемых группах не выявлено (p=0.36, p=0.96, p=0.69 соответственно). У наибольшего количества пациентов в обеих группах качество жизни оценивалось как удовлетворительное, существенных различий между группами не выявлено (р=0.88).

При оценке результатов воздействия лучевой терапии выявлено уменьшение интенсивности локального болевого синдрома у 25 (43,1%) больных. Двигательная активность пациентов II группы, ограниченная болевым и мышечно-тоническим синдромами, расширилась на 11,5% у 20 (34,5%) больных. 35 (60,3%) больных перестали нуждаться в постоянном приеме анальгетических препаратов.

Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах не вызывала сомнений и была достоверно выше, чем при применении лучевой терапии. Так, регресс болевого синдрома на 34,4% -77,8% от исходного уровня отмечен у 102 (75,5%) пациентов. Двигательная активность и резистентность к более тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник возросла у 98 (72,6%) больных. Неврологические расстройства (радикулярный синдром) регрессировали частично или полностью у 24 (61,5%) пациентов.

Статистический анализ указывает на более высокую эффективность ПВП при купировании болевого синдрома по сравнению с лучевой терапией (p<0.0001). Также отмечена тенденция к расширению двигательной активности, достоверное уменьшение зависимости больных от обезболивающих препаратов, 70 (51,8%) пациентов после ПВП вообще не нуждались в анальгетической терапии (p=0.0001).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с наличием сопутствующих дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (группы IБ и IIБ) выявлены следующие закономерности:

- лучевая терапия оказалась одинаково эффективной в подгруппах IIА и IIБ;

- эффективность пункционной вертебропластики достоверно выше у пациентов не имеющих выраженных дегенеративных изменений позвоночника.

Этот факт, по нашему мнению, связан с неспецифическим противовоспалительным эффектом лучевой терапии у пациентов в обеих подгруппах. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли, индуцированные агрессивной гемангиомой.

При анализе структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс лучевой терапии или оперированных методом ПВП выявлена достоверная положительная динамика в обеих группах (р<0.0001, р=0.013 соответственно). При этом доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше (р<0.0001) в группе больных оперированных методом ПВП - (51,8%) по сравнению с группой, где применялась лучевая терапия (20,7%). Причем больные, у которых в первый месяц после лечения не отметилось существенной положительной динамики в клинической картине заболевания (в особенности после ПВП), в последующем значительного улучшения не отмечали. Следовательно, об эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии при агрессивных гемангиомах позвонков можно судить уже через месяц после проведенного лечения. В последующем ожидать существенных изменений касающихся интенсивности боли в спине и связанных с нею рефлекторных мышечно-тонических реакций нецелесообразно.

Таким образом, применение ПВП в лечении агрессивных гемангиом оказалось более эффективным, чем использование традиционной лучевой терапии. Кроме существенного сокращения сроков лечения, в результате ПВП удавалось излечить пациентов от указанного заболевания. Увеличение прочностных характеристик тел позвонков и восстановление венозной гемодинамики после заполнения полиметилметакрилатом полости гемангиомы способствуют не только регрессу боли, но и повышению двигательной активности и резистентности к тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник уже на первой неделе после операции.

4. Обсуждение результатов лечения больных с поражениями позвонков онкологической природы

Для выполнения задач настоящего исследования были изучены результаты лечения группы больных (всего 44 человека, 55 позвонков) с вторичными онкологическими поражениями позвонков, которым в качестве основного лечения проводилась ПВП пораженных онкологическим процессом позвонков.

При поступлении в стационар, пациентов беспокоил различной интенсивности болевой синдром, ограничения двигательной активности. Больные доставлялись в клинику или в положении лежа на носилках, или в инвалидных креслах. Практически всем пострадавшим с целью аналгезии применяли фармакологические препараты, снижающие болевые ощущения. 15 (34,1%) больных периодически применяли наркотические анальгетики. Нарушения качества жизни онкологических больных были существенными. Более половины пациентов (28 (63,6%)) в исследуемой группе имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни. 11 (25,0%) - умеренные нарушения функции позвоночника и 5 (11,4%) - легкие.

При обследовании установлено, что 7 (15,9%) больных, имели VII тип распространения новообразований по K.Tomita (2001), что соответствовало многофокусному абсолютно неоперабельному поражению позвоночника. У большинства пациентов выявлены IV, V и VI типы распространения новообразований. Более двух третей (33 (75,0%) человека) составили больные, которым ПВП выполнялась, как единственно возможное оперативное лечение с абсолютно паллиативными целями.

ПВП относилась к оперативным пособиям, которые достаточно легко переносились онкологическими больными. Несмотря на то, что ПВП выполнялась у ослабленных онкологических больных в условиях общей анестезии с интубацией трахеи, уже через 3 часа после оперативных пособий пациентам расширялся лечебный режим до общего. Восстановление опороспособности тела позвонка, расширение лечебного режима и снятие ограничений по физической активности больных позволяло уже на следующие сутки выписывать подавляющее их большинство под наблюдение онколога по месту жительства. Болевой синдром в значительной степени регрессировал сразу после оперативного пособия у всех 44 (100%) больных. Однако, лишь 26 (59,1%) пациентов отметили значительное улучшение и не нуждались в приеме обезболивающих препаратов. 16 (36,4%) больным в качестве анальгетической терапии в первые, да и последующие сутки после операций назначались нестероидные противовоспалительные препараты. На фоне проводимой обезболивающей терапии болевой синдром имел отчетливую тенденцию к регрессу. Степень выраженности болевого синдрома и потребность больных в приеме анальгетиков достоверно уменьшились уже на вторые сутки после оперативного вмешательства (р<0.0001 и р=0.0004 соответственно). На фоне значительного снижения степени выраженности болевого синдрома, связанного с онкологическим поражением тел позвонков, восстановления опороспособности компремированных позвонков возросла двигательная активность больных (р<0.0001). Значительно сократилось количество больных, имевших выраженные нарушения функции позвоночника и соответственно неудовлетворительное качество жизни (р<0.0001). Лишь 10 (22,7%) пациентов оценивали качество жизни после проведенной ПВП как неудовлетворительное. 11 (25,0%) больных считали, что состояние их в значительной степени улучшилось, и оценивали качество жизни как близкое к удовлетворительному. У 23 (52,3%) пациентов выявлены лишь легкие нарушения функции позвоночника, и они оценивали свое состояние как удовлетворительное. Таким образом, приемлемое качество жизни после операций имело 34 (77,3%) больных.

Через семь суток наблюдения за пациентами выявлена отчетливая тенденция к дальнейшему уменьшению болевого синдрома и восстановлению двигательной активности больных. 32 (72,7%) пациента отказались от приема обезболивающих препаратов вовсе, 6 (13,6%) - по-прежнему принимали нестероидные противовоспалительные средства и 2 (4,6%) пациента вынуждены были принимать (непостоянно) наркотические анальгетики. 12 (27,3%) больных вернулись к повседневной жизни, были трудоспособны и вышли на прежнюю работу. Остальные пациенты проходили реабилитационное лечение, химиотерапию в стационарах города или на дому.

Таким образом, через неделю после выполненной ПВП 13 (29,6%) пациентов не предъявляли жалоб, нарушения функции позвоночника у них не выявлено. Качество жизни соответствовало нормальному. 18 (40,9%) больных имели легкие нарушения функции и удовлетворительное качество жизни. 7 (15,9%) больных имели умеренные нарушения функции позвоночника, что существенным образом отражалось на качестве их жизни. Пациенты находились на амбулаторном лечении под постоянным патронажем онкологического диспанцера. 6 (13,6%) пациентов с выраженными нарушениями функции и неудовлетворительным качеством жизни были госпитализированы в онкологический стационар, где им проводилась химиотерапия, а 2 (4,6%) из них симптоматическое лечение.

Из проведенного обследования больных определили, что через неделю после ПВП 31 (70,5%) человек имели удовлетворительное качество жизни, могли самостоятельно себя обслуживать, вести обычный образ жизни. Большинство из этих пациентов поступили на оперативное лечение в клинику с выраженными нарушениями функции позвоночника и неудовлетворительным качеством жизни. Проведение оперативных пособий при терминальных онкологических метастатических поражениях позвоночного столба не влияло на продолжительность жизни больных но, даже через несколько дней после вертебропластики, существенно изменялось качество их жизни. Последующие качественные изменения жизни пациентов находились в прямой зависимости от степени злокачественности новообразований, распространенности процесса, отношения больного к своему заболеванию (то есть желания пациента к участию в лечебных протоколах в условиях онкологического стационара).

Через 6 месяцев после выполнения ПВП 4 (9,1%) пациента, имевшие многоуровневое поражение позвоночника, погибли от прогрессирования заболевания. 16 (36,4%) больных, по-прежнему, не принимали обезболивающие препараты, чувствовали себя удовлетворительно и наблюдались у онколога по месту жительства. Через шесть месяцев после ПВП объем потребления анальгетиков пациентами был достоверно ниже, чем до операции (p<0.0001). Следует отметить, что все 16 (36,4%) пациентов с удовлетворительным качеством жизни имели единичные образования I, II, III типов распространения по классификации K.Tomita (2001), из них 5 (11,4%) - IV тип. Воздействие костного цемента на опухолевую ткань приводило к деструкции последней и существенному замедлению опухолевого роста. На фоне проводимого комбинированного лечения эффективность ПВП не вызывала сомнений. При контрольных исследованиях признаков продолженного роста опухолей не выявлено.

Больные с V, VI, и особенно VII типами распространения новообразований по K.Tomita (2001) отметили постепенное ухудшение состояния. Прежде всего, это было обусловлено не особенностями оперативных пособий, а закономерным течением онкологических заболеваний. При обширном и/или многофокусном распространении процесса эффективность перкутанной вертебропластики была несомненной, но носила относительно кратковременный характер. Тем не менее, следует отметить, что даже при многоуровневом поражении удавалось достичь восстановления осевой опороспособности пораженных, компремированных позвонков. Динамика прогрессирования болевого синдрома была менее резкой. Кроме того, с постепенным появлением и нарастанием болей в области расположения образований, возникновение каких-либо двигательных и чувствительных нарушений было замедленным. Нарастающей деформации позвонков, подвергшихся вертебропластике не выявлено ни в одном наблюдении. Как правило, новообразования имели тенденцию к продолженному росту, охватывали расположенный в теле позвонка костный цемент и распространялись в сторону позвоночного канала, что и приводило к усилению болевого синдрома. Тем не менее, при сравнении степени выраженности болевого синдрома до операции и через шесть месяцев после ПВП определялась достоверная положительная динамика (p=0.011). Двигательная активность больных оставалась достоверно более высокой, чем до оперативного лечения (p=0.021). При онкологических поражениях тел позвонков с V, VI, и VII типами распространения по K.Tomita (2001), прорастанием опухолей в задние костные структуры воздействие костного цемента минимизировалось. Удавалось восстановить опороспособность компремированного позвонка, предотвратить последующую вероятную нарастающую деформацию, но приостановить развитие опухолевого процесса не удавалось вовсе.

Исходя из полученных данных, установили, что 14 (31,8%) пациентов в исследуемой группе уже через шесть месяцев после операций имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни. Ухудшение качества жизни было, прежде всего, обусловлено нарастанием болевого синдрома. При этом больные не теряли способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию себя в пределах квартиры. 9 (20,5%) пациентов имели умеренные нарушения функции позвоночника и приемлемое ближе к удовлетворительному качество жизни, 7 (15,9%) - легкие нарушения функции позвоночника и удовлетворительное качество жизни.

Таким образом, анализ качества жизни больных перенесших ПВП убедительно свидетельствовал об эффективности этого паллиативного вмешательства у пациентов с онкологической патологией. При наличии раковой болезни IV стадии, метастазировании в позвоночник применение ПВП значительно улучшало качество жизни, позволяло больным социально адаптироваться и в последующем наблюдаться у онколога по месту жительства. Закономерное прогрессирование основного заболевания приводило к известным результатам. Тем не менее, удавалось продлить период жизни онкологических пациентов без болевого синдрома, снизить количество принимаемых анальгетических препаратов.

5. Осложнения перкутанной вертебропластики

Широкое распространение метода вертебропластики обусловлено не только его высокой и несомненной эффективностью, но и относительно небольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, осложнения, связанные с применением методики не так уж и редки. Для удобства классификации все возможные осложнения разделили на “немые”, то есть клинически не проявлявшиеся и осложнения, сопровождавшиеся какой-либо клинической симптоматикой.

Таблица 8

Осложнения перкутанной вертебропластики

Все осложнения, проявляющиеся клинически, разделили на группы:

I. Аллергические реакции.

II. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (проведением игл).

III. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (введением костного цемента).

IV. Осложнения во время операции эмболического характера.

V. Инфекционные осложнения.

Нами учитывались все имевшие место быть осложнения, в том числе и клинически не проявлявшиеся, но имевшие прямую связь с оперативным пособием (таблица № 8).

Высокое абсолютное число и процентное отношение количества осложнений перкутанной вертебропластики (29 (7,6%)) имело свое объяснение. При исключении из табличных данных аллергических реакций, осложнений, связанных с экстравертебральной миграцией композитного материала в вены межпозвонкового промежутка и паравертебральные вены (клинически не проявлялись), результаты получались совсем иными (таблица №9). Полученные показатели соответствовали литературным данным.

Таблица 9

Осложнения, специфичные для ПВП, сопровождавшиеся клиническими проявлениями

Возникновение каких-либо аллергических реакций относили к исключительно редко встречающимся осложнениям. Так, из 317 больных аллергические реакции имели место лишь в 4 (1,3%) наблюдениях и проявлялись кожной сыпью, легкой формой аллергического дерматита.

Большую группу составили пациенты с осложнениями, связанными с хирургическими манипуляциями. У 2 (0,6%) больных имело место повреждение капсул межпозвонковых суставов при проведении пункционных игл. Повреждения корней дужек, головок ребер наблюдались у 1 (0,3%) больного при пункции у него 2 (0,5%) позвонков и вызваны изначально неверным наведением игл, попытками изменения их направления, когда кончики игл уже были расположены в корнях дужек.

Миграция композитного материала наблюдалась при выполнении вертебропластики 15 (3,9%) позвонков. Достаточно высок был риск экстравертебрального распространения костного цемента при вертебропластике гигантстких гемангиом, занимающих более 2\3 тела позвонка (4 (1,0%) позвонка). Миграция композитного материала визуализировалась как паравертебрально, так и в сторону позвоночного канала, что было связано с большими по диаметру венозными коллекторами, выходящими из гемангиомы и низкой прочностью кортикального слоя позвонка. Миграция костного цемента при выполнении пластики по поводу компрессионных переломов травматической природы и остеопоротических деформаций верифицирована в 5 (1,6%) наблюдениях. Микротрещины кортикального слоя имели сообщение с губчатым веществом, и проникновение костного цемента через них было вероятным. Избежать риска подобных осложнений удавалось оптимальным планированием сроков оперативного пособия. Исключалось выполнение вертебропластики в первую неделю после возникновения перелома. Через 7-10 дней микротрещины в кортикальной стенке закрывались грануляционной, фиброзной тканью, что было достаточным для предотвращения миграции цемента. В одном наблюдении отмечена миграция фрагментов композита в кровеносное русло, венозную систему с эмболией мелких ветвей легочной артерии.

В одном наблюдении, при одномоментной цементопластике четырех позвонков у пациента развилась кратковременная артериальная гипотензия.

Следует иметь в виду, что количество осложнений существенно зависело от вида патологии, при которой выполнялась ПВП (таблица №10).

Таблица 10

Суммарное количество осложнений ПВП в зависимости от патологии позвоночника

Риск возникновения неврологических расстройств и других осложнений при выполнении вертебропластики был значительно выше у больных с метастатическими поражениями позвоночника (остеолитическими метастазами, поражением тел позвонков при миеломной болезни), чем у пациентов с остеопоротическими деформациями. По нашим данным, при выполнении вертебропластики 55 позвонков, пораженных онкологическим процессом, в 12 (27,3%) случаях имели место какие-либо осложнения. Выполнение вертебропластики при остеолитических метастазах должно проводиться только опытными хирургами, с обязательным постоянным флюороскопическим контролем всех манипуляций.

***

Обобщая результаты проведенного исследования, следует сказать, что лечение столь разнородной группы больных и пострадавших с разнообразной патологией позвоночника, не может быть основано только на одном даже весьма эффективном методе. Безусловно, применение перкутанной вертебропластики позволило достичь более высоких результатов в лечении, по сравнению с другими традиционными методиками. Тем не менее, метод спондилопластики не является панацеей от всех заболеваний и травм позвоночника. Только разумное использование методики гарантирует получение хороших результатов. Завышение показаний, пренебрежение противопоказаниями к применению метода вертебропластики может привести к обратно пропорциональным результатам. Даже столь эффективный способ лечения не позволяет бороться со всем разнообразием патологии позвоночника. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению больного, основанный на грамотном выборе оптимальной лечебной тактики.

Проводимое лечение не мыслимо без полноценного КТ и МР томографического контроля. Лечение должно проводиться в условиях многопрофильных медицинских центров, имеющих специализированные операционные и штат высококвалифицированных специалистов.

Только совместные усилия нейрохирургов, ортопедов, онкологов, радиологов и врачей других специальностей позволят добиться хороших результатов лечения, обеспечивая пациентам высокое качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Все изученные марки костных цементов имеют высокие показатели удельной прочности, превышающие прочность тел позвонков с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани более чем в двадцать раз.

2. Использование костных цементов «Surgical Simplex P», «Spineplex» обладающих высокими температурными показателями в процессе полимеризации оптимально при онкологической патологии за счет термодеструкции опухолевой ткани и анталгического эффекта. При травматических и остеопоротических деформациях тел позвонков лучшими цементами являются «Cemento Fixx» и «DePuy CMW-3 Gentamicin» в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

3. Предложенная схема расчета усредненных основных анатомических параметров тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет упростить предоперационное планирование, выбрать на этапе подготовки к операции пункционные иглы оптимальной длины, диаметра, планировать количество вводимого композитного материала в зависимости от общего объема тела позвонка и объема его межтрабекулярного пространства. Тем самым предотвращаются осложнения, связанные с введением излишнего количества композитного материала.

4. Введение композитного материала, составляющего не менее 20% от общего объема тел позвонков позволяет достигать эффекта восстановления осевой опороспособности компремированного позвонка.

5. Применение интраоперационной методики веноспондилографии показано при вертебропластике позвонков, пораженных продуктивным процессом, травматических компрессионных переломах, агрессивных гемангиомах с целью оценки скоростных показателей венозного кровотока в теле позвонка, определения истинных размеров и степени кровоснабжения новообразований, путей оттока венозной крови, выявления оскольчатого характера перелома, повреждения задней стенки позвонка. В связи с увеличенным объемом межтрабекулярных простанств и минимальными скоростными показателями кровотока в компремированных телах позвонков при остеопорозе проведение веноспондилографии нецелесообразно.

6. Каждая из методик интраоперационного наведения пункционных игл имеет свои преимущества и недостатки. Выбор флюороскопии предпочтителен при выполнении операций на уровне СIII-CVII, ThV-SI позвонков, применении веноспондилографии. КТ навигация необходима для получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне СI-CII, у больных астенического телосложения на уровне ThI-ThII позвонков и у тучных пациентов на уровне СVII-ThIV.

7. При сравнительной оценке однородных групп пациентов с остеопоротическими деформациями, получивших консервативное лечение и оперированных методом веребропластики, выявлена большая эффективность хирургической методики. Через 3 часа после спондилопластики 108 (98,2%) больным были сняты ограничения двигательной активности, болевой синдром регрессировал у 105 (95,5%) больных. Среднее время пребывания в стационаре составило 4,3 суток. Выявлены достоверные отличия эффективности перкутанной вертебропластики по сравнению с консервативной терапией пациентов с остеопоротическими деформациями в динамике степени выраженности болевого синдрома (p<0.0001), двигательной активности (p=0.0001) и зависимости от анальгетиков (p=0.0001) после двух суток лечения и в последующее время.

8. При сравнительном анализе динамики нарушений качества жизни у пострадавших с минимальными компрессионными переломами травматической природы, составивших однородные группы консервативного лечения и оперированных методом вертебропластики выявлена несомненная эффективность хирургической методики. Консервативная лечебная тактика строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, а в последующем, через 35,2+7,3 суток наружной иммобилизации корсетом сроком на 83,2+14,5 суток, проведения реабилитационного лечения длительностью не менее 30+5,7 суток. В результате перкутанной вертебропластики восстанавливалась опороспособность компремированных позвонков, сразу после операции всем 28 (100%) пострадавшим был расширен до общего режим пребывания в стационаре, выписка из клиники проводилась на 3,7 сутки. В отличие от пострадавших, получавших консервативное лечение, пациенты после спондилопластики были избавлены от болевого синдрома (p<0.0001), двигательная активность у них восстановилась до нормы (p<0.0001), обезболивающая терапия или не применялась, или была минимизирована (p<0.0001).

9. Анализ изменений качества жизни онкологических больных перенесших перкутанную вертебропластику, убедительно свидетельствует об эффективности этого паллиативного вмешательства. В результате операций у больных существенным образом регрессировал болевой синдром (р<0.0001), достоверно уменьшалась потребность в анальгетической терапии (р=0.0004). С восстановлением опороспособности компремированных позвонков расширялась двигательная активность (р<0.0001). При сравнении степени выраженности болевого синдрома, двигательной активности, объема потребляемых анальгетиков до операции и через шесть месяцев после спондилопластики по-прежнему определялась достоверная положительная динамика (p=0.011, p=0.021, p<0.0001 соответственно).

10. Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах достоверно выше, чем при применении лучевой терапии. Применение костной пластики агрессивных гемангиом значительно эффективнее купировало болевой синдром по сравнению с лучевой терапией (p<0.0001). Также выявлена тенденция к расширению двигательной активности у большего числа оперированных пациентов по сравнению с группой больных подвергшихся лучевой терапии, достоверное уменьшение зависимости их от обезболивающих препаратов (p=0.0001). Вертебропластика приводила к излечению больных от заболевания агрессивной гемангиомой.

11. При выполнении спондилопластики необходимо учитывать все имеющие место быть осложнения, в том числе и клинически не проявляющиеся, но имеющие прямую связь с оперативным вмешательством. Потенциально, наиболее высок риск возникновения осложнений при выполнении перкутанной вертебропластики при онкологических поражениях позвонков (до 27,3%). Значительно ниже частота осложнений при вертебропластике травматических компрессионных неосложненных переломов позвонков (2 (7,1%)). Минимальное количество осложнений встречается при спондилопластике агрессивных гемангиом и остеопоротических деформаций (6 (4,5%) и 5 (4,6%) случаев соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перкутанная вертебропластика должна применяться по строгим показаниям, отступление от которых может привести к серьезным осложнениям. Операция проводится в рентгеноперационной (КТ операционной), оснащенной флюороскопическим аппаратом, позволяющим получать мультипланарное рентгеновское изображение высокой четкости, серийные рентгенограммы, выполнять веноспондилографию.

2. Медицинский персонал должен иметь всестороннюю подготовку в области спинальной нейрохирургии. При возникновении осложнений необходимо присутствие операционной бригады высококвалифицированных специалистов, способных в кратчайшие сроки устранить компрессию невральных структур и другие осложнения, которые возможны при проведении костной пластики.

3. Для специализированной подготовки врачей к выполнению спондилопластики рекомендуем использовать модель обучения технике операции - транскутанной вертебропластике (Патент на полезную модель №76217 от 17.12. 2007 г).

4. Оценка качества жизни больных и пострадавших до операции и после нее должна проводиться в обязательном порядке. Для упрощения и оптимизации оценки качества жизни пациентов рекомендуем использование стандартизованных шкал J.R. Gaughen с соавторами (2000) и В.А. Мануковского, М.Н. Кравцова (2005).

5. Для навигации пункционных игл и проведения перкутанной вертебропластики возможно использование как операционного фрюороскопа, так и компьютерного томографа. Выбор интраоперационной флюороскопии предпочтителен при выполнении операций на уровнях СIII-CVII, ThV-SI позвонков, применении веноспондилографии. Применение КТ навигации предпочтительно при необходимости получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне СI-CII, у больных астенического телосложения на уровне ThI-ThII позвонков и у тучных пациентов на уровне СVII-ThIV.

6. При вертебропластике остеопоротических деформаций веноспондилография является опциональной диагностической процедурой. Напротив, при спондилопластике компрессионных травматических неосложненных переломов и новообразований позвонков проведение диагностической веноспондилографии обязательно.

7. Для вертебропластики возможно применение всех изученных нами костных цементов в связи с их биоинертностью, достаточной прочностью и рентгенконтрастностью. Однако, использование костных цементов «Surgical Simplex P», «Spineplex» фирмы «Stryker» (США) предпочтительно при онкологической патологии за счет их высоких температурных показателей в процессе полимеризации. В таких случаях, кроме восстановления осевой опороспособности компремированных позвонков происходит термодеструкция опухолевой ткани, усиливается антальгический эффект. При травматических и остеопоротических деформациях тел позвонков оптимальным считаем применение цементов «Cemento Fixx» фирмы «Synimed» (Франция) и «DePuy CMW-3 Gentamicin» фирмы «Johnson&Johnson» (Великобритания) в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

8. Системы для введения костного цемента PSD “Stryker” (США), DePuy (США) в наибольшей степени соответствуют требованиям, предъявляемым к аппаратуре для проведения вертебропластики. Они одноразового использования, достаточно просты в применении, герметичны, сочетают в себе и миксер, и собственно шприц для проталкивания костного цемента. В клинических случаях, когда прогнозируется высокая вероятность экстравертебральной миграции композитного материала, рекомендуем применять систему PSD “Stryker” (США) или устройство для введения вязких масс в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04. 2008 г). Использование указанных систем позволяет при необходимости мгновенно прекратить процедуру введения цемента, создать отрицательное давление и обеспечить обратный ток композитного материала.