Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии

Плоткин Леонард Львович

Екатеринбург - 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Лейдерман Илья Наумович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Руднов В.А.



1. Общая характеристика работы

абдоминальный сепсис воспаление инфекционный

Актуальность. Абдоминальный сепсис (АС) среди других клинических форм генерализованной инфекции имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90%, не имея отчётливой тенденции к снижению (Ерюхин И.А. и др., 2005; Мороз В.В. и др., 2004).

В настоящее время, используя критерии сепсиса (ACCP\SCCM, 1992), стало возможным с достаточной определенностью разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните (локальная инфекция, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) и подойти к оптимизации интенсивной терапии (Савельев В.С. Гельфанд Б.Р., 2003). С позиций современных знаний следует признать, что разграничение фаз сепсиса остается в достаточной мере условным и требует углубления представлений о ключевых патогенетических механизмах в каждой из них и более полноценного обоснования градаций тяжести патологического процесса. В этих условиях неудивительно наличие противников рассмотрения сепсиса с позиций системного воспаления (Гринев М.В. и др., 2001; Козлов В.К., 2002; Соринсон С.Н., 2000). Кроме того, многие работы, оценивающие эффективность диагностики и лечения сепсиса, выполнялись без учета современных рекомендаций, касающихся методологии проведения клинических испытаний при сепсисе. Они заключаются в четком определении диагноза, характеристике больных с позиций стадий патологического процесса, оценки общей тяжести состояния, тяжести органных нарушений, стандартизации протоколов лечения (Graft J., et al., 2002).

В национальных (РАСХИ, 2004) и международных рекомендациях (SSC, 2004; 2008) по диагностики и лечению сепсиса отсутствует обоснование мониторинга ССВР (какие маркеры системного воспаления наиболее информативны в оценке тяжести состояния, прогноза и эффективности лечения). Поиск названных маркеров ССВР позволил бы дифференцированно подойти к выбору интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Выбор объема интенсивной терапии будет зависеть и от выраженности дисфункции органов, рекрутированных в септический процесс, а также от факторов, способствующих развитию органных нарушений. Органная дисфункция характерна для тяжёлого сепсиса и проявляется поражением различных систем практически у 60% пациентов (Савельев В.С. и др., 2000). Среди составляющих синдрома полиорганной дисфункции наиболее изучена взаимосвязь системного воспаления с развитием шока, острой дыхательной недостаточности и нарушением функции почек (Гологорский В.А., Гельфанд Р.Б., Багдатьев В.Е. и др., 1988.; Киров М. Ю. и др.., 2004). Оценке функционального состояния печени и эндокринной системы при сепсисе посвящено значительно меньшее число исследований. Отсутствуют работы определяющие динамику нарушений эндокринной системы на разных стадиях абдоминального сепсиса. Так же следует констатировать отсутствие единства в понимание сущности печеночной недостаточности, как ее значения в патогенезе и танатогенезе сепсиса (Костюченко А.Л. и др., 2000; Baue А. et al. 2001; Vincent J-L. et al., 1996). На сегодня нет достоверно четких критериев диагноза острой печеночной недостаточности (ОПчН) у пациентов с абдоминальным сепсисом, а используемые тесты (билирубин, АЛТ, АСТ) имеют низкую чувствительность и специфичность (Мишнев О.Д., Щеголев А.С., 2001).

Существуют также факторы, которые, при определенных обстоятельствах, обуславливают персистенцию септического процесса и прогрессирование органных нарушений. Одним из них является высокое внутрибрюшное давление. В настоящее время его влияние на течение и исход абдоминального сепсиса следует признать ещё недостаточно изученными (Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Губайдуллин Р.Р., 2002; Сабиров Д.М. и др., 2006; Cheatham M.L., 1999; Malbrain M.L., 2000).

Другим из выше указанных факторов является оперативное вмешательство. Применение существующих тактик хирургического контроля внутрибрюшной инфекции: релапаротомии «по требованию» и «по программе» имеет свои преимущества и недостатки (Гельфанд Б.Р. и др., 1996; Agiler F, et al., 2005; Lamme B. et al., 2004). Остаётся неясным насколько значимо влияние самой операционной травмы на прогрессирование системного воспаления и органных нарушений у пациентов перитонитом, возможно ли изучить механизмы развития этих нарушений в зависимости от количества оперативных вмешательств, и тем самым оптимизировать лечение больных абдоминальным сепсисом? Ответы на названные вопросы существуют лишь в единичных исследованиях, чаще всего носящих экспериментальный характер, что не позволяет их полностью экстраполировать на клиническую практику.

Все перечисленные моменты проблемы ведения больных абдоминальным сепсисом и послужили побудительными мотивами для проведения нашего исследования.

Цель исследования: разработать концепцию выбора мониторинга и интенсивной терапии абдоминального сепсиса с позиций системного воспаления.

Задачи исследования

Провести анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение;

Изучить динамику ключевых маркеров системного воспаления в различные фазы инфекционного процесса;

Выявить характер взаимосвязи индекса тяжести больного по APACHE II и уровня маркеров системного воспаления на фоне проводимого лечения;

Изучить зависимость степени выраженности дисфункции эндокринной системы и тяжести септического процесса;

Найти наиболее информационно значимые показатели с позиций выбора параметров мониторинга и фазности течения абдоминального сепсиса;

Изучить динамику наиболее значимых показателей системного кровообращения в зависимости от фазы септического процесса;

Оценить влияние высокого внутрибрюшного давления на течение системного воспаления и исход заболевания;

Установить наиболее информативные, коррелирующие с морфологическими изменениями, критерии функциональной недостаточности печени, оценить эффективность фармакологической защиты гепатоцитов;

Изучить эффективность комбинированной тактики ведения больных тяжелым сепсисом и септическим шоком, направленной на ограничение системного воспаления;

Разработать патометрический алгоритм определения уровня, объема и эффективности помощи больным абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Определено современное клиническое значение нозокомиальной формы абдоминального сепсиса.

В результате проведенного комплексного исследования впервые получены данные, позволяющие объективизировать фазность течения абдоминального сепсиса с позиций выраженности системного воспаления, эндокринных нарушений и кислородного транспорта.

Доказано, что нарастание системного воспаления сопровождается развитием эндокринных нарушений. Выявлены три варианта эндокринной дисфункции (истинный, гепатоэндокринный и интерселлярной гипертензии), характеризующиеся различным типом внутрисистемных взаимоотношений АКТГ, кортизола и тиреоидных гормонов.

Установлены маркеры системного воспаления, обладающие максимальной информационной ценностью в оценке течения и исхода патологического процесса. Определено различие в содержании ПКТ, СРБ и IL-6 в зависимости от динамики клинического состояния и окончательного прогноза.

Выявлены биохимические параметры, ассоциирующие с развитием морфологических изменений в печени.

Показано влияние хирургической тактики, контроля внутрибрюшного давления, медикаментозной защиты печени и вазопрессина на течение синдрома системного воспаления и результаты лечения.

Обоснована целесообразность патометрического подхода в определении уровня и объёма проводимого лечения.

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают правомочность выделения фаз в течение интраабдоминальной инфекции и целесообразность реализации в клинической практике новой стратегии ведения больных, основанной на контроле синдрома системного воспаления. Определены маркеры системного воспаления, отражающие направленность развития синдрома и прогноз исхода. Данный подход позволяет стратифицировать популяцию больных абдоминальным сепсисом по степени тяжести и определить показания для госпитализации в ОРИТ, оценить ответ на проводимую интенсивную терапию и необходимость её коррекции. Установлены ранние биохимические критерии, отражающие развитие морфологических изменений в печени с последующим формированием функциональных расстройств и аргументированы клинически эффективные варианты медикаментозной защиты. С позиций синдрома системного воспаления доказаны преимущества тактики релапаротомий «по требованию», перед тактикой «по программе». Предложен алгоритм, основанный на патометрическом подходе, позволяющий подобрать место проведения интенсивной терапии и объём помощи конкретному больному.

Внедрение в клиническую практику стратегии ведения больных абдоминальным сепсисом, основанной на контроле процесса системного воспаления, позволяет улучшить результаты лечения - повысить выживаемость и сократить число послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу отделений хирургических инфекций, реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница № 8». Полученные данные и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО « ЧелГМА Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

Абдоминальный сепсис занимает первое место в структуре осложнений различных хирургических инфекций. Доминирующее значение в развитие абдоминального сепсиса играет госпитальная инфекция, характер которой, в основном, определяет течение и исход данного заболевания.

Значимое увеличение в системной циркуляции содержание С - реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина - 6 указывает на развитие системной воспалительной реакции у пациентов с распространенным перитонитом. Органные нарушения происходят на фоне повышения в крови уровня названных маркеров системного воспаления.

На фоне оперативного лечения и интенсивной терапии меняется взаимосвязь между индексом оценки тяжести APACHE II и уровнем маркеров системного воспаления в зависимости от исхода заболевания.

У пациентов абдоминальным сепсисом существует вариабельность ответа нейроэндокринной системы в зависимости от фазы септического процесса;

Наибольшей информационной значимостью для мониторинга системного воспаления у больных абдоминальным сепсисом обладают ПКТ, IL-6 и кортизол.

Гемодинамические показатели претерпевают определенную фазность изменений в зависимости от тяжести системного воспаления.

Высокое внутрибрюшное давление обуславливает персистенцию системного воспаления, ухудшая тем самым прогноз течения абдоминального сепсиса;

Наиболее ранними маркерами печеночной недостаточности являются триглицириды и щелочная фосфатаза, уровень которых коррелирует с морфологическими изменениями в печени и тяжестью состояния больного. Фармакологическая защита печени улучшает показатель выживаемости больных абдоминальным сепсисом.

Тактика комбинированного подхода к ограничению и контролю процесса системного воспаления у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком позволяет достичь более быстрого регресса индекса общей тяжести состояния АРАСНЕ II и снижения летальности.

Патометрический подход с подсчетом суммы патов и оценки их динамики позволяет объективизировать уровень и объём помощи, необходимый для конкретного больного, определить эффективность проводимого лечения.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», на заседании областного общества хирургов (Челябинск, 2004, 2006), на Уральской Межрегиональной конференции хирургов (Екатеринбург, 2005), на конференции хирургов Южно-Уральской железной дороги (2006), на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2007), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение перитонита» (Челябинск, 2007), научно-практической конференции врачей Южно-Уральской железной дороги (Челябинск, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 2 монографии, 3 методических рекомендации, 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 224 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 37 таблицами.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в многопрофильной хирургической клинике, являющейся базой кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА, в период 1993-2007 гг. Дизайн исследования включал три этапа. Первый этап представлен результатами ретроспективного анализа 2376 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, В анализ включены верифицированные во время операции и в дальнейшем подтвержденные микробиологическими методами случаи хирургических инфекций. Второй этап представлен результатами продольного проспективного исследования 395 больных абдоминальным сепсисом. В исследования включены случаи верифицированного во время операции распространенного перитонита, соответствующие расширенным диагностическим критериям сепсиса (SCC., 2004). Третий этап включал результаты рандоминизированного, простого, контролируемого исследования, в котором участвовало 179 пациентов с абдоминальным сепсисом. На этом этапе все больные были рандоминизированы методом «случайных чисел» (Флетчер Р. и др., 1998). Второй и третий этапы исследования по продолжительности занимали весь отсроченный послеоперационный период.

Средний возраст больных был 48+0,5 (16-81) лет, среди них 74,6% мужчин. Показатель летальности составил 50,7%. Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале APACHE II, а органной дисфункции по шкале SOFA.

Критерий исключения из исследования. Из исследования были исключены случаи разлитого гнойного перитонита, если очаг внутрибрюшной инфекции был ликвидирован в ходе первой операции, а клиника заболевания не соответствовала расширенным диагностическим критериям сепсиса. На первом этапе из исследования было исключено 556 (58,2%) пациентов, а на последующих этапах исследования 64(16%) больных с перитонитом. На втором и третьем этапах критерии исключения из исследования были дополнены. Они включали в себя данные анамнеза жизни о ранее перенесенных заболеваниях печени, эндокринной системы, хроническом алкоголизме.

Все пациенты, на втором и третьем этапах исследования, получали сопоставимый по объему курс интенсивной терапии согласно отечественным рекомендациям по лечению сепсиса (РАСХИ, 2004). В качестве специального критерия эффективности лечения изучалась 28 дневная выживаемость больных.

Биохимические и иммунолгические методы. В исследование применялись колориметрические методы определения в плазме крови альбумина, глюкозы, триглициридов, щелочной фосфотазы, лактата артериальной крови. Методы иммуноферментного анализа для изучения содержания в плазме крови пациентов АС: NO, IL-6, АКТГ, ТТГ, Т_3, Т₄, вазопрессина. Методом латекс-агглютинации определлось содержание СРБ, а иммунолюмиметрическим методом - ПКТ.

Микробиологические методы. Всем больным после лапаротомии забирался экссудат из брюшной полости на микробиологическое исследование. А также до начала антибактериальной терапии проводилось бактериологическое исследование крови на стерильностью. Исследование экссудата из брюшной полости проводилось стандартным методом, гемокультуры - методом глубинного посева на агаре по методике, предложенной Х.И. Исхаковым, Х.М. Вахидовой (1996).

Инструментальные методы исследования. Состояние системы кровообращения изучалось методом импедансометрии по методике, предложенной А.А. Астаховым (1996).

Величину внутрибрюшного давления (ВБД) определяли методом, предложенным J.L. Kron (1984).

Морфологические методы исследования. Материал для морфологического исследования печени был получен в результате аутопсии 147 умерших больных. Диагноз острой печеночной недостаточности (ОПчН) устанавливался на основании критериев, предложенных О.Д. Мишневым, А.С. Щеголевым (2002): размеры печени не выходят за рамки возрастных колебаний, масса печени не увеличена, выраженные нарушения кровообращения в печени, повреждение ацинусов, полнокровие сосудов портального тракта, синусоидные сосуды расширены и полнокровны, содержат агрегаты эритроцитов, фибриновые тромбы, некроз гепатоцитов различной степени выраженности.

Фармакологические методы. Для решения поставленных задач исследовались следующие фармакологические препараты: вазопрессин (1+0,3 мкг/кг/мин.), сулодексид (вессел дуэ ф) (600 ЕД/сутки), кетамин (внутривенно медленно, со скоростью 0,5 мг/кг/час), оксибутират натрия(30-40 мг/кг, вводимый со скоростью 12 мл/час), допамин(5-16 мкг/кг/мин) и добутамин (5-10 мкг/кг/мин). Все названные препараты разрешены для клинического использования фармакопеей РФ, а также на их применение получено письменное согласие пациента или его родственников. Все больные, участвующие в этапе исследования, в котором применялись названные выше лекарственные средства, были рандоминизированны методом «случайных чисел».

Статистические методы исследования. Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Также были произведены расчеты относительного риска наступления летального исхода (ОР) как отношения количества умерших пациентов к общему количеству больных, доверительного интервала (ДИ) = М+ t_х, где М - величина выборочного среднего; t - коэффициент Стьюдента; _{х -} среднеквадратичное отклонение = / n: n - объем выборки; - ошибка выборочного среднего = х_i - М/ n-1; х_i - значение оцениваемого признака (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000).

Для сравнения чувствительности и специфичности изучаемых тестов строилась характерологическая кривая (ROC-cure, receiver-operator characteristic curve). Эффективность теста определялась площадью под кривой (чем она больше, тем эффективней тест) (программа MedCalk) (Флетчер Р. и др., 1998). Патометрический метод, целью которого было произвести расчет диагностических коэффициентов (ДК) - патов (Гублер Е.В., 1990). Паты вычислялись по преобразованной формуле Байесса: ДК = 5 lg Р₂ /Р₁, где Р₂ - вероятность более опасного состояния, Р₁ - вероятность менее опасного состояния. Расчет вероятности производился по формуле; Р = n/N, n -число наблюдений, где встречается этот признак, N - общее число наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течения. Анализ 2376 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями показал, что у 828 (34,8%) больных течение основного заболевания осложнилось сепсисом. Наиболее частыми причинами развития сепсиса были случаи хирургических инфекций с локализацией в брюшной полости (41%), легких и средостенье (23,2%). Вне госпиталя абдоминальный сепсис развился у 33,6% пациентов, а у 66,4% больных сепсис диагностирован через 48 и более часов от момента поступления и явился следствием присоединения или прогрессирования интраабдоминальной инфекции.

Средний возраст пациентов АС был 48+0,5 (16-81) лет, среди них было мужчин 283 (72,2%) и 109 (27,8%) женщин. Средний показатель летальности составила 51% (умер 200 больных). Показатель летальности у мужчин был 73,4%.

Непосредственная причина смерти у пациентов абдоминальным сепсисом. Синдром полиорганной недостаточности был непосредственной причиной смерти у 48,3%, а септический шок явился причиной смерти у 26,3% больных АС. В остальных случаях причинами неблагоприятного исхода были: госпитальная пневмония (9,8%), тромбоэмболия легочной артерии (6,5%), желудочные кровотечения (3,3%) и ятрогенные причины (5,8%).

Градации тяжести сепсиса. При ранжировании пациентов АС по тяжести состояния получены следующие данные (табл. 1). В изучаемой популяции больных с абдоминальным сепсисом, практически в два раза, преобладали пациенты с госпитальным сепсисом. Среди них отмечено достоверное увеличение пациентов со всеми градациями АС.

Таблица 1. Распределение больных с внебольничным и госпитальным абдоминальным сепсисом в зависимости от тяжести септического процесса и показателю летальности

Показатели	Пациенты абдоминальным сепсисом (n=392)
	Внебольничный (n=132)	Госпитальный (n=260)
Сепсис (n=214)	72 (17,9%)	142 (36,2%)*
Тяжелый сепсис (n=104)	44 (11,1%)	60 (15,3%)*
Септический шок (n=74)	18 (4,6%)	56 (14,9%)*
Показатель летальности	36%	66%*

* p < 0,05

Показатель летальности также достоверно был выше у больных АС, развившимся в госпитальных условиях. Относительный риск наступления летального исхода у больных сепсисом был соответственно 1,9 (ДИ=95%; 2,7-1,1; р=0,03) и 5,4 (ДИ=95%; 6,6-4,2 р=0,03). У пациентов тяжелым сепсисом ОР=4,1 (ДИ=95%; 5,9-3,3; р=0,002) и 7,2 ( ДИ=95%;7,8 - 6,6; р=0,03). И лишь у больных СШ относительный риск летального исхода практически не отличался и был у больных внебольничным сепсисом - 8,7 (ДИ=63%; 8,9-8,5; р=0,05) и госпитальным сепсисом - 8,8 (ДИ=63%; 9,1-8,5; р=0,05).

Структура синдрома полиорганной дисфункции. Среднее число дисфункций на одного пациента составило 2,7+0,2 (1-5). Среднее время развития ПОН - 7,5+1,5 суток. Ведущим синдромом в структуре ПОН были синдром острой дыхательной недостаточности. Однако были выявлены отличия в спектре органных дисфункций у больных внебольничным и госпитальным сепсисом. Так у больных с внебольничным абдоминальным сепсисом доминировал ДВС - синдром (32,3%), в сравнение с пациентами сепсисом, развившимся вследствие госпитальной инфекции (12,2%), где достоверно чаще регистрировались синдромы: нарушенной гемодинамики (30,2% - 17,7%), энцефалопатии (56,4% - 23,2%) и ОПчН (21% - 4%). Среднее число дисфункций на одного пациента с внегоспитальным сепсисом составило 1,5+0,2 (1-3), а у больных с госпитальным сепсисом -3,9+0,2 (3 - 5).

Оценка по шкале APACHE II у больных первой из изучаемых групп на момент поступления в ОРИТ была 17+2,1, а у второй группы достоверно выше 24+1,2 (p<0,05). Длительность ИВЛ у выживших больных с внебольничным сепсисом составила 8,0+2,2 суток, а у пациентов с госпитальным сепсисом 21+3,5 суток.

Микробиологические исследования. Результат бактериологического исследования крови был позитивным у 102 (26%) пациентов абдоминальным сепсисом. Наиболее часто идентифицировали Pseudomonas aeruginosa (26%), Acinetobacter spp. (23%), Klebsiella pneumoniae (14,3%). Среди больных сепсисом с позитивной гемокультурой (11%) достоверно преобладают пациенты, у которых он развился на фоне прогрессирования госпитальной инфекции. Более того, у данной группы больных достоверно увеличен и показатель летальности (28%) в сравнении с пациентами с внебольничным сепсисом (22%). У больных с внебольничным, тяжелым сепсисом, у которых были положительны результаты гемокультутры (7,1%), показатель летальности был достоверно выше (51,2%), чем у больных с госпитальным, тяжелым сепсисом (2,3%), аналогичный показатель у которых был 42,6%.

Однако среди пациентов тяжелым сепсисом с отрицательным результатом гемокультуры, преобладали больные с госпитальным сепсисом (14,1%). Кроме того, у названной группы больных был достоверно увеличен показатель летальности (56,8%). Пациентов, у которых развился септический шок, было больше в группе больных с госпитальным сепсисом, но показатель летальности у этой группы больных был, сравним с аналогичным показателем в группе пациентов с внебольничным сепсисом.

Оценка 28 дневной выживаемости. Среднее время нахождения больных абдоминальным сепсисом в ОРИТ составило 12+1,3 дня, но у пациентов с госпитальным сепсисом этот показатель достоверно возрастал до 27+2,3 дня (p<0,05). Длительность госпитализации у пациентов с внебольничным абдоминальным сепсисом составила 24+3,2 дня, а госпитальным сепсисом - 36+2,8 дня. В период времени с момента поступления до 28 дня выжило 194 пациента (49,5%). Показатель 28 дневной выживаемости у больных с внегоспитальным сепсисом составил 64,3%, а госпитальным сепсисом 34,7% (p<0,05).

Хирургическое лечение. Релапаротомии (по требованию и по программе) были проведены у 233 (59,4%) пациентов абдоминальным сепсисом. Одна релапаротомия была произведена у 79 (20,2%), три релапаротомии у 90(23%), более трех у 63 (16,4%) больных.

Градации тяжести сепсиса. При ранжировании пациентов абдоминальным сепсисом, которым проводились релапаротомии, по тяжести состояния, получены следующие данные (табл. 2).



Таблица 2. Распределение больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от количества релапаротомий и тяжести септического процесса (n=233)

Количество релапаротомий	Оценка по APACHE II, баллы	Градации сепсиса
	Сепсис (n=79)	Тяжелый сепсис (n=138)	Септический шок (n=16)
одна	12+2,7	64 (27,4%)	14 (6%)	-
три	17+2,4*	14 (6%)	66 (28,3%)	10 (4,3%)
более трех	24+2,2*	-	58 (24,9%)	6 (3,1%)

* p < 0,05

Таким образом, увеличение тяжести состояния пациентов и тяжести септического процесса соответствует количеству релапаротомий у изучаемой госпитальной популяции. Аналогичный результат получен и при оценке показателя летальности, который в группе повторно оперированных больных был выше на 7% , чем группе пациентов, перенесших одну операцию, и составил 63% (p<0,05). С увеличением количества релапаротомий достоверно возрастает и показатель летальности, достигая максимальных значений (79%) (p< 0,05) у больных оперированных более трех раз.

Таким образом, в крупном хирургическом стационаре абдоминальный сепсис занимает первое место по распространённости среди других клинических форм данного патологического процесса. Одним из главных факторов, определяющим его течение и прогноз, является факт развития сепсиса в госпитальных условиях. Нозокомиальный характер абдоминального сепсиса сопровождается повышенной частотой бактериемии, более широким спектром органно-системных нарушений наряду с большей тяжестью полиорганного синдрома, замедленным регрессом воспалительных изменений в брюшной полости, требующих увеличения числа санационных лапаротомий, и соответственно периода пребывания в ОРИТ, а также крайне высокой летальностью.

Клинико-патофизиологическое обоснование фазности течения интраабдоминальной инфекции и выбора параметров мониторинга на этапе интенсивной терапии. В настоящем исследовании изучена динамика трех, маркеров, отражающих процесс системного воспаления: СРБ, ПКТ и IL-6 (табл. 3). Согласно данным таблицы с увеличением тяжести септического процесса достоверно увеличивается уровень всех изучаемых маркеров воспаления, исходный уровень которых коррелировал с оценкой тяжести состояния по шкале APACHE II (r=0,83 + 0,07). Более того, только у больных сепсисом с двумя симптомами ССВР уровень ПКТ был достоверно выше (p<0,05), чем аналогичные показатели у больных перитонитом без явлений ССВР. В группе пациентов сепсисом с тремя и более симптомами ССВР уровень изучаемых маркеров сепсиса был достоверно выше, чем в группе больных сепсисом с двумя симптомами ССВР.

Таблица 3. Зависимость между уровнем маркеров сепсиса и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом в период до операции (n=334)

Градации тяжести	Оценка по шкале APACHE II, баллы	СРБ мг/л	ПКТ нг/мл	IL-6 пг/мл
Перитонит без ССВР (n=17)	9+0,2	6,9+0,3	1,0+0,2	6,2+0,3
Сепсис 2	10 + 0,3	7,2 + 0,4	2,5 + 0,3*	10 + 1,1
Сепсис 3	12 + 0,7*	11 + 0,7*	15 + 0,5*	25 + 1,3*
Тяжелый сепсис	17 + 0,4*	24 + 0,5*	30 + 1,4*	95 + 5,6*
Септический шок	24 + 0,2*	46 + 2,5*	45 + 2,1*	145+12,5*

Примечание: Сепсис² - больные с двумя симптомами системной воспалительной реакции; Сепсис³ больные с тремя и более симптомами системной воспалительной реакции; * - различия показателей достоверны между группами (p<0,05).

Аналогичный результат получен при изучении концентрации СРБ, ПКТ и IL-6 в группах пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Их уровень был достоверно выше в случае трансформации тяжелого сепсиса в септический шок.

В дальнейшем изучалась динамика маркеров сепсиса на протяжении десяти дней после операции (табл. 4). Согласно данным таблицы значения изучаемых маркеров сепсиса непосредственной перед операцией были увеличены, но в группе больных с неблагоприятным исходом они были достоверно выше, чем аналогичные показатели в группе пациентов с благоприятным течением абдоминального сепсиса. В первый день после операции в обеих группах сравнения отмечено достоверное увеличение уровня всех маркеров сепсиса. Однако в группе умерших больных их абсолютные значения были выше, чем в группе выживших пациентов. Начиная с третьих суток раннего послеоперационного периода, уровень СРБ и ПКТ снижается в группах выживших и умерших больных, хотя достоверное отличие этих показателей в группах сравнения сохранялись. К десятым суткам наблюдения величина СРБ и ПКТ достигает нормальных значений не зависимо от исхода абдоминального сепсиса. В аналогичный период наблюдения уровень IL-6 в плазме крови у больных с благоприятным исходом также имеет тенденцию к снижению, но к 10 суткам остается достоверно выше нормы.

Таблица 4. Сравнительная динамика маркеров сепсиса в зависимости от исхода у пациентов абдоминальным сепсисом

Дни	Выжившие (n=133)	Умершие (n=200)
	APACНE баллы	СРБ мг/мл	ПКТ нг/мл	IL-6 пг/мл	APACHE баллы	СРБ мг/мл	ПКТ нг/мл	IL-6 пг/мл
д/о	11 + 1,5	9,1 + 0,5	8,5+0,4	17 +1,2	19 +2,30	18 +0,4 0	32+1,7 0	120+9,10
1	17 +1,4*	24 + 1,3*	28 +1,3*	187+26,4*	24 +2,2	42 +1,2*0	60+2,10	425+41,20
3	15 + 0,6	12 + 0,6*	11 +0,6*	82 + 2,5*	26 +1,80	28 +1,5*0	42+0,30	687+48,40
5	15 + 0,8	7,5 + 0,3*	9 +0,2*	78 + 1,8	27 +1,40	17 +1,6*	12+0,40	689+47,30
7	12 +0,4*	6 + 0,5	1,8+0,3*	77 + 0,8	27 +1,30	8 +0,3*	2 + 0,4*	830+45,30
10	8 0,4*	6 + 0,3	0,5+0,1*	42 +1,2*	28 +1,30	7,5+0,5	1,2+0,20	910+51,20

Примечание: д/о - период до операции; * различия показателей достоверны внутри группы (p<0,05); ⁰ различия показателей достоверны между группами (p<0,05)

В группе умерших пациентов значение IL-6 значительно превышало уровень аналогичного показателя в группе больных с благоприятным исходом. Оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II коррелировало с содержанием IL-6 в плазме крови (r = 0,83+0,07). При построении кривых соотношения чувствительности и специфичности (ROC - cure, receiver-operator characteristic curve), изучаемых маркеров сепсиса точкой разделения были взяты показатели пятых суток послеоперационного периода. Площадь под кривой СРБ была 0,679+0,053(ДИ 95%; 0,578-0,769), ПКТ - 0,715+0,029 (ДИ 95%; 0,685-0,802), IL-6 - 0,947+0,023 (ДИ 95%; 0,883 - 0,981). Таким образом, диагностическая эффективность IL-6, определяемого в плазме крови, является наиболее чувствительным тестом оценки тяжести и прогноза у пациентов АС.

Задачей следующего этапа исследования было изучение содержание маркеров воспаления в зависимости от количества релапаротомий (табл. 5). Согласно полученным данным имеется достоверное увеличение значений IL-6 у больных с неблагоприятным исходом в сравнение с аналогичными показателями в группе пациентов с благоприятным исходом течения абдоминального сепсиса. Кроме того, отмечено увеличение изучаемых показателей в зависимости от количества оперативных вмешательств. Эта разница достигла достоверных значений в группе умерших пациентов, которым было произведено более трех релапаротомий.

Таблица 5. Мониторинг IL-6, примененный для оценки эффективности лечения больных абдоминальным сепсисом

Маркеры сепсиса	Количество релапаротомий
	1 (n=189)	3 (n =77)	более 3 (n=29)
	выжившие	умершие	выжившие	умершие	выживше	умершие
IL-6 п пг/мл	82 + 2,5	687+48*	78+1,8	689+47,3*	77 + 0,8	876+453* 0
Показатель летальности n (%)		35 (18,5)		33 (42,9)		23(79,3)*

Примечание: IL-6 ^п - уровень в плазме; ;* p < 0,05 внутри группы; ⁰ p< 0,05 между группами

Относительный риск наступления летального исхода у пациентов после одной релапаротомии составил 1,7 (ДИ=68%; 1,9 - 1,5; p=0,04), после трех релапаротомий - 3,5 (ДИ=95%; 5,7-1,3; p= 0,03), и у больных, которым проведено более трех релапаротомий - 4,7 (ДИ=95%; 6,8-2,6;p=0,03).

Таким образом, достоверное увеличение концентрации в крови пациентов распространенным перитонитом СРБ, ПКТ и IL-6 является диагностически значимым в отношении развития у них ССВР. Формирование органной дисфункции происходит на фоне дальнейшего существенного повышения в кровотоке данных биомаркеров. У пациентов с абдоминальным сепсисом в дооперационном периоде имеется тесная взаимосвязь между содержанием биомаркеров системного воспаления и индексом общей тяжести состояния АРАСНЕ II. После первичной оперативной санации инфекционного очага на фоне интенсивной терапии характер взаимосвязи меняется и зависит от исхода заболевания. У выживших больных в течение отсроченного послеоперационного периода отмечается постепенное снижение всех трёх исследуемых маркеров - СРБ, ПКТ и IL-6 в сочетании с индексом тяжести АРАСНЕ II. У умерших пациентов при росте индекса тяжести состояния АРАСНЕ II и IL-6 в плазме и перитонеальном экссудате имеет место снижение содержания СРБ и ПКТ.

Функциональное состояние эндокринной системы во взаимосвязи с тяжестью инфекционного процесса. Нарушения эндокринной системы изучались у 270 пациентов абдоминальным сепсисом. Все больные были разделены на три группы в зависимости от градации тяжести септического процесса. В первую группу вошли 122 пациента сепсисом. Вторую группу составили 86 больных с тяжелым сепсисом, и третья группа образована из 62 пациентов с септическим шоком (табл. 6).

Тяжесть состояния изучаемой клинической популяции больных коррелирует с оценкой по шкале APACHE II и интенсивностью синдрома системного воспалительного ответа (достоверно высокое значение IL-6 в группах с различными градациями тяжести абдоминального сепсиса). Для больных сепсисом была характерна однородность проявлений эндокринной дисфункции. Она заключалась в повышении, в сравнении с физиологическими значениями, уровня АКТГ, уменьшением концентрации кортизола и сохранением внутрисистемного взаимоотношения этих гормонов. Содержание вазопрессина было в пределах нормальных значений.

Таблица 6. Зависимость между уровнем эндокринных нарушений и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом (n=270)

Показатели	Градации тяжести сепсиса
	Сепсис (n=122)	Тяжелый сепсис (n=86)	Септический шок (n=62)
Группы	1	2а (n=68)	2б (n=18)	3(n=33)	3б(n=19)	3в(n=10)
APACHEII, баллы	12+0,3	17+0,4*	20+0,30	24+0,2*	24+0,2*	26+0,40
IL-6, пг/мл	25+1,3	68+2,4*	95+5,60	110+8,6*	145+8,2*0	210+11,330
ТГ, ммоль/л	7,2+0,4	7,8+0,3	1,5+0,20	3,5+0,4*	0,43+0,1*0	1,8+0,10
АКТГ,пг/мл	126+2,3	187+10,5*	163+8,3	186+9,2	280+21,3*0	51+1,30
Кортизол, нмоль/л	520+23,5	126+7,2*	470+10,20	230+8,6	380+21,60	110+10,20
АКТГ/кортизол	0,2+0,09	0,8+0,08*	0.35+0,080	0,9+0,01	0,4+0,010	0,5+0,020
Вазопрессин, пг/мл	12+1,4	7,1+0,8*	5,2+0,20	5,1+0,4	4,8+0,3	3,2+0,010
ТТГ, мкМЕ/мл	5,6+0,4	5,3+0,2	2,3+0,30	4,2+0,4	2,1+0,20	0,18+0,030
Т4, нмоль/л	8,0+0,6	7,1+0,4	24,2+0,3*0	7,0+0,3	15+0,5*0	3,8+0,20
Т3, нмоль/л	0.7+0,02	0,6+0,1	0,3+0,050	0,3+0,05	0,7+0,1*0	0,2+0,050
Т4/Т3	8,0+0,3	5,9+0,4*	3+0,060	5,4+0,6	36,2+0.6*0	6,3+0,40
Летальность,%	19,2	26,1	36,3	59*	68	92*

* различия достоверны между группами (p<0,05)

⁰ различия достоверны внутри группы (p<0,05)

Повышение содержания в периферической крови ТТГ не привело к увеличению уровня Т₄ и Т₃. Соотношение тиреоидных гормонов также было не нарушено. В группе больных тяжелым сепсисом проявления эндокринной дисфункции были неоднородными, что позволило выделить из нее подгруппы 2а и 2б.

Первая подгруппа была образована из 68 (79%), а во - вторую вошли 18 (21%) пациентов тяжелым сепсисом. Для больных подгруппы 2а было характерно достоверное увеличение уровня АКТГ и уменьшение содержания кортизола, а, также, нарушение взаимоотношения этих гормонов в сравнении с аналогичными показателями в группе пациентов сепсисом. Уровень вазопрессина и Т₄ в данной подгруппе был снижен, достоверных же различий в содержании ТТГ и Т₃ у этих больных, в сравнении со значениями соответствующих показателей у пациентов сепсисом, получено не было. Кроме того, было нарушено соотношение тиреоидных гормонов, проявляющееся относительным увеличением концентрации Т₃ на фоне снижения в крови уровня кортизола.

Гормональная дисфункция у пациентов тяжелым сепсисом в подгруппе 2б характеризовалась нарушением соотношения гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы за счет достоверного увеличения концентрации в крови кортизола, в сравнение с больными подгруппы 2а. У пациентов подгруппы 2б снижается уровень вазопрессина и ТТГ. Более того, у них было нарушено взаимоотношение тиреоидных гормонов, обусловленное увеличением концентрации Т₄ и достоверным уменьшением уровня Т₃. При этом получена непрямая корреляционная связь (r= - 0,85+0,11; - 0,83+0,2) соответственно между уровнем кортизола и Т₄ с одной стороны и содержанием триглициридов с другой.

Еще большая гетерогенность изменений эндокринной системы была получена у пациентов септическим шоком. Все больные этой группы были разделены на подгруппы 3а, 3б, 3в. Они образованы соответственно, из 33 (57%), 19 (30%) и 14 (17%) пациентов. И, если в - первых двух подгруппах, динамика изменений эндокринной системы была аналогична соответствующим подгруппам (2а и 2б) у больных тяжелым сепсисом, то в подгруппе 3в характер эндокринных нарушений принципиально отличался от предыдущих двух подгрупп. Эти изменения проявлялись достоверным снижением спектра всех изучаемых гормонов. В литературе описано подобное состояние, как синдром интраселлярной гипертензии, характерный для больных в критическом состоянии (Медведев Ю.А., Савостьянов Г.Д., 1996). Данные аутопсии 9 пациентов подгруппы 3в подтвердили наличие у них этого синдрома. На вскрытии обнаружено увеличение объема гипофиза в 1,5-2 раза за счет его отека и пролабирование гипофиза в полость черепа.

Анализ результатов исследования позволил выделить три варианта эндокринной дисфункции у больных абдоминальным сепсисом. Первый вариант - истинной эндокринной дисфункции обусловлен нарушением функции гипофиза и щитовидной железы в условиях развития сепсиса у больных перитонитом. Этот вариант эндокринной дисфункции характеризуется надпочечниковой недостаточностью и вторичным гипотиреозом. Развитие второго варианта эндокринных нарушений (гепатоэндокринный синдром) обусловлена развитием печеночной недостаточности и проявляется высоким уровнем кортизола и Т₄ и низкой концентрацией Т₃ и вазопрессина в плазме больных абдоминальным сепсисом. Третий вариант эндокринных нарушений возникает в случае развития отека гипофиза и угнетения выработки им регулирующих другие эндокринные железы гормонов (АКТГ, ТТГ). Все варианты эндокринных нарушений коррелировали с интенсивностью синдрома системной воспалительной реакции и тяжестью состояния пациентов (табл. 7). Относительный риск наступления летального исхода при I варианте эндокринной дисфункции у больных сепсисом был 1,23 (ДИ=95%; 1,29-1,17; р=0,02), у пациентов тяжелым сепсисом равен 2,36 (ДИ=95%; 2,42-1,24; р=0,03) и больных септическим шоком - 3,4 (ДИ=68%; 3,6-3,2; р=0,04). Аналогичный показатель у пациентов тяжелым сепсисом со II вариантом нарушений эндокринной системы был равен 1,64 (ДИ=95%; 1,75-1,52; р=0,02), а больных септическим шоком равен 2,6 (ДИ=95%; 3,0 -2,2;р=0,02). Для пациентов септическим шоком в случае развития III варианта эндокринной дисфункции, относительный риск наступления летального исхода был равен 9,0 (ДИ=68%; 9,2-8,8; р=0,04). Таким образом, течение абдоминального сепсиса со II и III вариантами эндокринных нарушений прогностически более неблагоприятно.



Таблица 7. Зависимость вариантов эндокринных нарушений от тяжести состояния больного и интенсивности системной воспалительной реакции

Варианты эндокринных нарушений	Сепсис %	Тяжелый сепсис %	Септический шок %	APACHE II баллы	IL-6, пг/мл	Летальность %
I	77	45	9	14+0,3	27+0.3	23
II	23	52	29	16+0,2*	98+2,4*	44*
III	-	3	62	22+0,4*	189+12,3*	78*

*p < 0,05

В результате исследования получены данные о вариабельности ответа эндокринной системы на развития сепсиса у больных абдоминальным сепсисом. Более того, с нарастанием тяжести состояния, происходит переход одного варианта эндокринных нарушений в другой, который оказывается менее благоприятным и, соответственно, увеличивается риск наступления летального исхода.

Роль внутрибрюшной гипертензии в поддержании системного воспаления. Зависимость между значениями внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом была изучена у 334 больных (табл. 8).

Таблица 8. Зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом в период до операции

Градации сепсиса	Количество больных n (%)	ВБД мм рт. ст.	APACHE II баллы	IL-6 пг/мл	Показатель летальности %
Сепсис	172 (51,6)	20 + 1,5	12 + 0,7	25 + 1,3	39,8
Тяжелый сепсис	88 (26,3)	24+0,4*	17 + 0,4 *	95 + 5,6*	69,3*
Септический шок	74 (22,1)	25 + 0,3	24 + 0,2 *	145+8,2*	92,0*

* p < 0,05



Согласно представленным данным уровень ВБД достоверно увеличивается по мере нарастания тяжести септического процесса, подтвержденного также достоверными изменениями бальной оценки по шкале APACHE II и уровня IL-6 в плазме крови. Уровень ВБД достоверно увеличивался в группе пациентов тяжелым сепсисом в сравнение с группой больных с сепсисом. У пациентов с септическим шоком не получено достоверных различий в значениях внутрибрюшного давления в сравнение с больными тяжелым сепсисом, но его абсолютное значение соответствовало III степени внутрибрюшной гипертензии по классификации J.M. Burh et al. (1996).

Обоснование выбора параметров мониторинга у пациентов абдоминальным сепсисом. За критерии ССВР были взяты: содержание IL-6, ПКТ (гуморальная составляющая ССВР) и концентрация кортизола (гормональная составляющая ССВР). Кроме того, выбраны уже известные параметры мониторинга - ударный объем сердца и периферическое сосудистое сопротивление (табл. 9).

Таблица 9. Объективизация фаз интраабдоминальной инфекции

	Градации тяжести интраабдоминальной инфекции
Показатели	Перитонит без ССВР (n=17)	Сепсис (n=236)	Тяжелый cепсис (n=88)	Септический шок (n=71)
IL-6 пг/мл	6,2+0,3	25+1,3*	95+5,6*	145 +12,5*
ПКТ нг/мл	1,0+0,2	8,3+0,5*	30+1,4*	45+2,1*
Кортизол, нмоль/л	680+14,2	520+23,5*	298+8,7*	240+13,5*
УО, мл	70+8,3	70+12,4	35+0,6*	22+0,5*
ОПС, мОМ	52+6,4	30+0,8*	45+0,6*	21+0,3*

Примечание: * p<0,05 между группами сравнения (1-й и 2-й, 3-й, 4-й; 2-й и 3-й, 4-й; 3-й и 4-й).

Все пациенты разделены по расширенным критериям сепсиса (SCC, 2004) на четыре группы: больных без признаков ССВР, а также пациентов сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Согласно данным таблицы концентрация IL-6 и ПКТ у пациентов абдоминальным сепсисом достоверно отличается от значений этого показателя у больных перитонитом без клинических признаков ССВР, и зависела от фазы септического процесса. По мере утяжеления фазы сепсиса, достоверно увеличивается и уровень изучаемых маркеров системного воспаления.

Уровень кортизола достоверно снижался в случае перехода одной фазы абдоминального сепсиса в другую. Другими словами, в каждую последующею фазу в сравнении с предыдущей прогрессировала относительная надпочечниковая недостаточность. Одним из критериев диагностики фаз сепсиса является из менее показателей кровообращения. Величина ударного объема сердца у пациентов сепсисом и перитонитом без ССВР достоверно не отличалась. У больных тяжелым сепсисом и септическим шоком получено достоверное различие в значениях этого показателя в отличие от пациентов сепсисом. Общее периферическое сосудистое сопротивление изменялось в зависимости от фазы абдоминального сепсиса. В фазу сепсиса оно достоверно увеличивается, в фазу тяжелого сепсиса уменьшалось, а в фазу септического шока вновь увеличивалось.

Таким образом, интерлейкина-6, ПКТ и кортизола, отражают фазный характер течения абдоминального сепсиса и могут быть параметрами выбора мониторинга с этим заболеванием. Более того, по результатам проведённого ROC - анализа наибольшей ценностью в плане определения прогноза исхода заболевания обладает все же интерлейкин - 6.

Влияние хирургической тактики на выраженность синдрома системного воспаления и динамику тяжести состояния. Из всей изучаемой госпитальной популяции больных с абдоминальным сепсисом (n=395), тактика лечения перитонита «по требованию» была применена у 127 (32,2%) (1 группа) пациентов, тогда как тактика лечения «по программе» использована у 189 (48%) (2 группа) из общего числа оперированных больных. Остальные 79 (18%) пациентов были оперированы однократно.

Таблица 10. Распределение больных абдоминальным сепсисом по тяжести состояния и выраженности септического процесса в группах с различной тактикой оперативного лечения

Градации сепсиса	Релапаротомии по требованию (n=127)	Релапаротомии по программе (n=189)
Сепсис	20 (16%)	72 (38%)*
Тяжелый сепсис	82 (65%)	102 (54%)
Септический шок	25 (19%)	17 (8%)*
Оценка по APACHE II, баллы	24+2,2	15+2,1*

*р < 0,05

Ранжирование пациентов изучаемых групп по тяжести септического процесса и оценка тяжести их состояния по шкале APACHE II в период до операции привело к следующему результату (табл. 10). Среди пациентов, которым проводились релапаротомии по требованию, преобладали больные с тяжелым сепсисом и септическим шоком в сравнении с группой пациентов, которым проводили программируемые релапаротомии. В последней из названных групп доминировали больные сепсисом и тяжелым сепсисом.

В ходе исследования была изучена динамика концентрации IL-6 в плазме больных на протяжении отсроченного послеоперационного периода у пациентов с различной тактикой хирургического лечения. В период до операции уровень IL-6 в плазме больных, которым предстояла релапаротомия по требованию, был достоверно выше, чем у пациентов, оперированных «по программе». Однако к третьим суткам после операции в обеих группах сравнения зарегистрировано увеличение концентрации в плазме больных IL-6, не зависимо от проводимой тактики хирургического лечения. Высокий уровень изучаемого маркера сепсиса сохраняется на протяжении 5 суток после операции. И лишь к 7 суткам концентрация IL-6 в плазме крови больных, которым проводилась релапаротомия по требованию, начинает снижаться. И к концу отсроченного послеоперационного периода уровень IL-6 в плазме крови больных, оперированных «по требованию» достоверно ниже, чем у пациентов после проведения программируемых релапаротомий.

Показатель летальности к 10 суткам после операции у больных первой группы был 42%, что достоверно ниже (p<0,05), чем у пациентов второй группы, который был 50,7%. Причиной летального исхода у пациентов с релапаротомиями по требованию в 3% случаев был септический шок и в 27% случаев полиорганная недостаточность. В тоже время у больных, которым была выбрана тактика хирургического лечения «по программе», септический шок явился причиной смерти у 35%, а полиорганная недостаточность 52% паци...