Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике

Ивойлов Алексей Юрьевич

Москва - 2009



Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Рышардовна

доктор медицинских наук, профессор Самбулов Вячеслав Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.



1. Общая характеристика работы

гнойный отит воспалительный ухо

Актуальность темы.

По данным отечественных и зарубежных авторов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения в мире (Янов Ю.К. и соавт., 2002; Sanna M. et al., 1988), из них дети составляют 1,5% (Енин Е.П. и соавт., 2004). Заболеваемость ХГСО у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха (Енин Е.П. и соавт., 2004).

ХГСО - это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания (Мишенькин Н.В. 1994; Усачев А.С., 2000; Пальчун В.Т., 2002).

Известно, что снижение слуха у детей раннего возраста приводит к серьезным изменениям не только в формировании речи, но и в психоэмоциональном развитии, а также - к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1996; Енин И.П. и соавт., 2004; Отвагин И.В., 2005; Holm V.A. et al., 1969; Lous J. et al., 1988; Zielhuis G.A., 1998).

ХГСО может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма - мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума. В структуре ХГСО у детей мезотимпанит занимает ведущее место и составляет больше половины всех случаев этого заболевания. Другая форма, эпитимпанит, на который приходится около 20 % случаев ХГСО, характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, причем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома. Около 30% ХГСО приходится на смешанную форму - эпимезотимпанит (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002).

На сегодняшний день изучены лишь отдельные звенья патогенеза ХГСО, но, к сожалению, без учета возрастных особенностей детского организма. Известно, что среди факторов, оказывающих влияние на развитие и течение ХГСО у детей, важную роль играют различного рода отклонения в антенатальном и постнатальном периодах развития. Однако до настоящего времени не выявлены факторы, которые обусловливают переход острого воспаления в среднем ухе в детском возрасте в хроническое. Известны только предрасполагающие факторы, которыми являются: анатомо-физиологические особенности среднего уха у детей; несовершенство у них механизмов общего и местного иммунитета; частое наличие у детей аденоидных вегетаций, являющихся источником постоянного инфицирования относительно широкой, прямой и короткой у детей слуховой трубы; высокая заболеваемость детей ОРВИ, гриппом, оказывающих негативное влияние на состояние общей резистентности организма ребёнка к инфекционным агентам; детские инфекции.

Открытие пептидных биорегуляторов явилось огромным и перспективным достижением молекулярной биологии, физиологии и медицины. В последние годы появились работы, в которых приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие об участии биологически активных веществ пептидной природы в процессах регуляции и координирования физиологических функций и их влиянии на различные патологические процессы, протекающие в организме (Ашмарин И.П., 1982, 1996; Шестаков В.А., 1997).

Вместе с тем, сведений о влиянии биорегуляторных пептидов (вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротевезин и т.д.) на развитие и течение ХГСО у детей в литературе нет.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной темы научного исследования по разработке адекватных способов лечения детей с различными формами ХГСО.

Цель исследования: повышение эффективности лечения детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом, посредством разработки лечебно-диагностического алгоритма, нового эффективного способа консервативного воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, а также обоснование прогностических критериев течения и исхода этого заболевания.

Для осуществления этой цели было необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии детского возраста по данным «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

2. Выявить особенности клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита и сформулировать дифференциально-диагностические признаки этой патологии в детском возрасте.

3. Выявить факторы, влияющие на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей в различных возрастных группах, характер микрофлоры среднего уха.

4. Исследовать функциональное состояние слуховой трубы и изучить его влияние на развитие и течение хронического гнойного среднего отита у детей.

5. Провести комплексное исследование функций внутреннего уха больных с различными формами хронического гнойного среднего отита для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.

6. Провести сравнительный анализ данных рентгенографии и компьютерной томографии височных костей, оценить диагностическое значение последней при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей посредством сопоставления данных компьютерной томографии с хирургическими находками.

7. Изучить состояние вегетативной нервной системы у обследованных детей - соотношение типов исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности, адатационно-компенсаторных возможностей организма при разных формах хронического гнойного среднего отита.

8. Исследовать отдельные факторы врожденного и адаптивного иммунного статуса у детей с хроническим гнойным средним отитом до и после лечения и оценить характер иммунных расстройств в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.

9. Изучить характеристики БСС «Актоинвит» и оценить эффективность её использования в комплексной терапии больных с различными формами хронического гнойного среднего отита.

10. Разработать критерии для выделения больных в группу с повышенным риском развития хронического гнойного среднего отита и осложнений при этом заболевании.

11. Разработать принципы лечебной тактики при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и оценить ее эффективность на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных.

Научная новизна исследования. Впервые на основании детального анализа клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита у детей конкретизированы особенности их клинических проявлений, показана их зависимость от состояния исходного вегетативного тонуса. Впервые представлен характер вестибулярных и слуховых нарушений у детей при различных формах хронического гнойного среднего отита, показана их взаимосвязь с функциональным состоянием слуховой трубы.

Впервые показана клиническая эффективность использования пептидных биорегуляторов, содержащихся в сыворотке «Актоинвит», при хроническом гнойном среднем отите у детей, подтвержденная результатами иммунологических исследований и данными катамнеза. Научная новизна этого способа подтверждена патентом РФ № 2238744 от 27 октября 2004 г. на «Способ лечения хронических гнойных средних отитов у детей».

Впервые разработаны прогностические критерии (индексы), позволяющие определить факторы риска развития хронического гнойного среднего отита и степень риска возникновения осложнений при этом заболевании у детей, и на основании этих индексов выделять их в группу риска.

В целом полученные при проведённом исследовании результаты позволили разработать прогностические критерии исхода хронического гнойного среднего отита и, главное, - разработать новое направление в лечении детей с этим заболеванием в виде использования пептидных биорегуляторов (сыворотка «Актоинвит»).

Практическая значимость. Проведённые исследования позволили: обосновать оптимальный объём обследования больных, позволяющий провести дифференциальную диагностику различных форм хронического гнойного среднего отита у детей; на основании результатов компьютерной томографии височных костей как наиболее информативного метода рентгенологического исследования у детей с хроническим гнойным средним отитом разработать показания к проведению щадящего хирургического лечения больных с тяжелыми формами этого заболевания; на основании разработанных прогностических индексов течения заболевания выделять детей с хроническим гнойным средним отитом в группу риска; значительно повысить результаты консервативного лечения детей с хроническим гнойным средним отитом с помощью применения сыворотки «Актоинвит»; уменьшить число прооперированных детей с данной патологией и повысить эффективность реабилитации больных.

Внедрение разработанных методов диагностики и лечения в практику здравоохранения повысит эффективность лечения и реабилитации детей с хроническим гнойным средним отитом.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику «Отдела микрохирургии уха» ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, 25-го и 43-го ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, ЛОР-отделений детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, оториноларингологического отделения «Областная детская клиническая больница» ГУЗ Ярославской области, в поликлиническом отделении «Дорожная больница» г. Минска Республики Беларусь, ООО «Профессорско-консультативный Центр» ЛОДЭ г. Минска Республики Беларусь, Центре восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией Северного административного округа.

Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены:

на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003 г.);

на Симпозиуме в рамках итоговой коллегии Минздрава РФ в программах: «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» и «Проблемы охраны материнства и детства» (г. Москва, 2003 г.);

на научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003, 2004, 2005 и 2006 гг.);

на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 г.);

на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы (2001-2008 гг.).

Апробация диссертационной работы прошла на научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ 15 мая 2009 г., протокол № 11.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы: из них 13 в центральной печати, 3 методические рекомендации, 6 патентов на изобретение РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная томография височных костей у детей с хроническим гнойным средним отитом является наиболее информативным методом рентгенологического исследования, так как она позволяет определить выраженность не только кариозно-грануляционного процесса в барабанной полости и сосцевидном отростке с деструкцией их костных стенок, но и кариес слуховых косточек, их дислокацию, а главное, наличие и распространенность холестеатомы, что позволяет определить объем хирургического вмешательства и оптимальную хирургическую тактику.

2. Разработанные прогностические критерии (индексы) позволяют определять степень риска возникновения хронического гнойного среднего отита у детей, возможного развития его осложнений, и на основании этих индексов выделять их в группу риска с проведением необходимых в этих случаях профилактических (диспансеризация) и лечебных мероприятий.

3. Состояние иммунного статуса как показателя состояния врожденного иммунитета и адаптивного иммунного ответа у детей с различными формами хронического гнойного среднего отита у большинства больных отражает тяжесть имеющегося у них заболевания. Об этом же свидетельствуют соответствующие изменения вегетативной нервной системы (типы исходного вегетативного тонуса). После проведения лечения по данным катамнестических исследований эти показатели нормализуются.

4. Регуляторные пептиды влияют на различные воспалительные процессы, протекающие в организме человека, и позволяют эффективно использовать их (БСС «Актоинвит») при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и значительно улучшить результаты лечения, что подтверждают результаты динамического исследования иммунной и вегетативной нервной систем.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 378 источников (191 отечественных и 187 зарубежных работ). Диссертация содержит 39 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками.

2. Содержание работы

Объект и методы исследования. Исследование проведено в рамках целевой программы по оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы «Совершенствование и разработка методов диагностики и патогенетически обоснованного лечения острой и хронической патологии ЛОР-органов у детей и взрослых» за период с 2001 по 2008 годы в «Отделе ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы, расположенном на базе детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского (гл. врач - к.м.н. П.П. Продеус) и «Отделе микрохирургии уха» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы (директор - проф. А.И. Крюков).

Проведено обследование и лечение 139 пациентов (N), страдающих различными формами хронического гнойного среднего отита, при этом исследованы состояние и функция 159 ушей (n). Эти больные были выделены в основную группу.

Контрольную группу составили 86 пациентов (N), (101 ухо, n), также страдавших различными формами ХГСО - состояние их было оценено по материалам архивированных историй болезни. Этим детям были проведены различные виды консервативного и хирургического лечения в период с 1995 по 2000 гг. в ЛОР-отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

В третью группу вошло 60 здоровых детей. Обследование здоровых детей того же возраста было необходимо для определения нормативных данных иммунных и биохимических показателей в биологических жидкостях организма для сравнения с таковыми у больных с различными формами ХГСО.

Согласно классификации периодов онтогенеза Н.П. Гундобина в модификации В.М. Смирнова (1993 г.) все дети были разделены на 3 возрастных периода:

- дошкольный (от 3-х до 7 лет);

- младший школьный (от 7 до 11 лет);

- старший школьный (пубертатный - от 11 до 18 лет).

По возрастным периодам больные основной группы были распределены следующим образом: 14, 27 и 98 детей соответственно. В контрольной группе имело место похожее распределение больных детей по возрастным периодам.

Длительность заболевания у детей составила от 3 до 14 лет, причем их наибольшее количество (78,5%) заболело ХГСО в возрасте от 1 до 3-х лет.

Согласно классификации И.И. Потапова (1961) ХГСО в зависимости от характера воспалительного процесса в среднем ухе, локализации и размеров перфорации барабанной перепонки подразделяется на три формы: 1) мезотимпанит, для которого характерно только разной степени выраженности хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки (мукозит) слуховой трубы, среднего и нижнего отделов барабанной полости (мезо- и гипотимпанума) и центральный дефект барабанной перепонки; 2) эпитимпанит, характеризующийся кариозно-грануляционным процессом (часто с холестеатомой) в надбарабанном пространстве (аттике) барабанной полости, при котором перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки; 3) эпимезотимпанит (тотальный тимпанит), при котором наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам ХГСО, а воспалительный процесс носит смешанный характер.

Как в основной, так и в контрольной группах больных преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит - 103 (64,8%) и 49 (48,5%) соответственно, тогда как эпитимпанит наблюдался в 38 (23,9%) и 36 (35,6%), а эпимезотимпанит - в 18 (11,3%) и 16 (15,9%) случаев соответственно. Приведенные данные свидетельствуют о схожести групп и их репрезентативности, поскольку процент заболевания больных определенной формой ХГСО согласуется с таковым, приводимым в литературе другими исследователями (Шеврыгин Б.В., 1996; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002). У 20 детей основной группы хронический отит был двусторонним (так что всех случаев ХГСО было 159).

У детей основной группы, страдающих ХГСО со стороны ЛОР-органов были выявлены следующие сопутствующие заболевания: 1. С мезотимпанитом - аденоиды II-III степени (28), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (11), острый гнойный синусит (3), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (7), вазомоторный ринит (9); 2. С эпи- и эпимезотимпанитом - аденоиды II-III степени (9), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (5), острый гнойный синусит (4), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (5), вазомоторный ринит (5).

При обследовании больных были использованы современные клинические и лабораторные методы исследования, а также методы статистической обработки полученных данных.

Клинические методы исследования включали: сбор анамнеза заболевания; сбор анамнеза жизни ребенка; сбор анамнеза жизни родителей, течения беременности и родов матери; сбор анамнеза перенесенных ребёнком заболеваний; оториноларингологический осмотр; эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и уха; рентгенографию околоносовых пазух, носоглотки и височных костей; при наличии показаний проводилась КТ височных костей; аудиологическое исследование; исследование состояния функций слуховых труб; исследование вестибулярной функции; исследование состояния вегетативной нервной системы; исследование состояния иммунной системы; катамнестическое наблюдение.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью жёсткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, углом осмотра 0? и 30?. Эндоскопическую картину можно было регистрировать с помощью видеокамеры «Эндокам-450».

Рентгенологическое исследование височных костей у детей проводили на аппарате ЭРЕН-1 (Россия), используя классические проекции по Шюллеру и Майеру. При несоответствии клинической картины ХГСО и данных рентгенологического исследования использовался метод КТ височных костей, проводимой в сагиттальной, коронарной (фронтальной), аксиальной (косой) проекциях. КТ проводили на компьютерном томографе «CT-MAX 640» фирмы «General Electric» методом высокого разрешения обычно в аксиальной и коронарной проекциях шагом 2 мм (толщина среза 2 мм).

Аудиологическое исследование больных включало: исследование слуха с помощью шёпотной и разговорной речи; проведение камертональных опытов Ринне, Федеричи, Вебера (C 128, C 512); тональную пороговую аудиометрию, проводимую с помощью клинического аудиометра MA-31 (Германия) в стандартном диапазоне частот (125-8000 Гц) с предварительной стандартизацией уровней воздушного и костного звукопроведения по международному стандарту ISO-64 и с проведением 2 раза в год его биологической калибровкой; речевую аудиометрия (у детей среднего и старшего возрастных периодов) с определением порога недифференцированного восприятия речи, 50, 80 и 100% разборчивости речи.

Состояние вентиляционной функции слуховой трубы определяли (у детей II и III возрастных групп), применяя метод выравнивания давления по G. Miller (1965), и оценивая результаты с использованием его же классификации. При этом применяли акустический импедансометр «MAICO-34» (Германия).

Состояние дренажной функции слуховой трубы у больных исследовали методом транстимпанального введения крахмал-агарового геля по Г.И. Маркову (1986), добавляя несколько капель водного раствора индигокармина для лучшей его визуализации в носоглотке (синее окрашивание). Этот метод является физиологичным (крахмал-агаровый гель по вязкости и рН соответствует нормальной слизи, находящейся на поверхности слизистой оболочки среднего уха), объективным, количественным, простым в выполнении. При этом выделяли три степени состояния дренажной функции трубы: I степень - крахмал-агаровый гель проходит в носоглотку при глотательных движениях пациента в течение 2 минут; II степень - гель попадает в носоглотку при тех же условиях в течение 4 минут; III степень - гель проходит в носоглотку только после транстимпанального нагнетания посредством неоднократного надавливания на козелок.

Для ориентировочной оценки состояния у детей вестибулярной функции мы проводили следующие простые пробы: исследование функции равновесия с помощью проведения простой и сенсибилизированной проб Ромберга; указательных (пальце-носовая и пальце-пальцевая) и пневматической (прессорная) проб.

Для более детального изучения состояния вестибулярной функции у детей старшего возрастного периода мы проводили оценку имеющегося у них спонтанного нистагма визуально (используя для этого очки Френцеля + 20 диоптрий) и с помощью электронистагмографии. Реактивность вестибулярного аппарата определяли с помощью проведения экспериментальной калорической пробы, используя для этого воздушный отокалориметр Vestitherm-Air (Германия) и электронистагмограф (NS - 100, фирмы «Fucuda» (Япония).

Оценку состояния у больных вестибулярной возбудимости мы проводили, придерживаясь общепринятой классификации: I степень функциональной рефлексии означает отличие от нормальных показателей на 20%; II степень возбудимости означает снижение вестибулярной функции до 40% по сравнению с нормой; III степень гипофункции - угнетение до 60%; IV степень гипорефлексии - до 80%, а V степень гипорефлексии - до 100%.

Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводилось по таблицам диагностических признаков, разработанных в центре «Проблемы вегетологии» Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (Вейн А.М., 2000), адаптированными применительно к детскому возрасту (Лазарев В.Н., 2000), которые включают элементы опросника и результаты регистрации объективных показателей, отражающие их диагностическую информативность в определении состояния вегетативной нервной системы.

Адаптационно-компенсаторные возможности детей с ХГСО оценивали по показателям кардиоинтервалографии (КИГ) с проведением клинооортостатической пробы (КОП). Этот метод позволяет дать оценку регуляции синусового сердечного ритма. Он включает регистрацию и математический анализ КИГ, представляющей собой непрерывный массив из 100 сердечных циклов, зарегистрированных во 2-ом стандартном отведении регистрации ЭКГ.

Регистрация КИГ проводилась на кардиографе «2 ЭКГ-02М» при скорости движения бумаги 50 мм/с в утренние часы в спокойной обстановке в исходном положении «лежа» (КИГ 1), сразу после активного перехода в вертикальное положение (КИГ 2) и затем - через 10 минут после возвращения ребёнка в горизонтальное положение (КИГ 3) - клинооортостатическаяй проба (КОП).. Значение интервалов R-R на ЭКГ измеряли с точностью до 0,02 с, а затем проводили математический расчет полученных результатов измерений.

Лабораторные методы исследования, помимо плановых общих анализов крови, мочи и определения группы крови и резус-фактора больного, включали: микробиологическое исследование отделяемого из уха с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; исследование местного и системного иммунитета; биохимическое исследование крови; патоморфологическое исследование биоптатов интраоперационного материала.

Микробиологическое исследование клинического материала осуществляли, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 535 от 22.04.1985 г. Оно состояло из нескольких этапов: отбор проб для исследования, посев на питательные среды, выделение чистой культуры, идентификация возбудителя, оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

В качестве питательных сред использовали 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среду Эндо, среду Сабуро. Посевы помещали в термостат при 37? C. Через 18-24 часа посевы просматривали, выделяли чистые культуры и приступали к их изучению и определению чувствительности к антибиотикам, используя метод бумажных дисков.

Количественное содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по G. Mancini et al., 1965 в модификации Fahey, McKelvey, 1965.

Исследование функциональной активности фагоцитов (нейтрофилов) проводилось по классической методике в модификации В.А. Антоновой -И.Я. Серебрийского (1950). В качестве объекта фагоцитоза использовали взвесь суточной культуры штамма St. aureus, содержащую 1 млрд микробных тел. Подсчет показателей фагоцитоза проводили через 20 минут и 2 часа. При этом оценивали следующие показатели:

1) активность фагоцитов - процент активных нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе (норма - 52-85%);

2) фагоцитарное число - среднее число микробов, поглощенных одним нейтрофилом, которое характеризует захватывающую способность нейтрофила (норма - 5-10);

3) индекс завершенности фагоцитоза - характеризует переваривающую способность фагоцитов и определяется отношением фагоцитарного числа через 30 минут к таковому через 2 часа (норма - 1,25-2,8).

Патоморфологическое исследование биоптатов интраоперационного материала проводили в патологоанатомическом отделении детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Статистическую обработку полученных данных при обследовании и лечении детей с различными формами ХГСО проводили, руководствуясь учебным пособием С. Гланца (1998).

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере с операционной системой «Windows» с использованием программы Microsoft «Excel». Критерии статистической обработки включали в себя анализ количественных, качественных и порядковых признаков.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение уровня заболеваемости ХГСО в структуре ЛОР-патологии детского возраста в г. Москве было проведено на основании анализа архивного материала за 2001-2005 гг. «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ города Москвы, находящегося на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Оно показало, что заболеваемость воспалительной патологией уха за период с 2001 г. по 2005 г. увеличивалась в 1,6 раза и в 2005 году составила 16% против 9,9% в 2001 году.

Удельный вес ХГСО оставался в этот период неизменным, что свидетельствует о преемственности в работе поликлиник и стационаров в г. Москве.

Всем детям основной группы перед началом обследования и лечения ХГСО было проведено консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии ЛОР-органов: аденотомия - 37, тонзиллэктомия - 12, терапия обострений хронического аденоидита - 16 («Комбинированный способ лечения хронического аденоидита у детей старшего школьного возраста» патент на изобретение РФ № 2307686 от 10.10.2007 г.), острого гнойного синусита - 7 («Способ лечения острых гнойных гайморитов и гаймороэтмоидитов у детей» патент на изобретение РФ № 2329814 от 27.07.2008 г.), вазомоторного ринита - 14 («Способ лечения вазомоторного ринита у детей» патент на изобретение РФ № 2220750 от 10.01.2004 г.).

Для выявления факторов, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей в различных возрастных группах, было проведено исследование состояние у больных вегетативной нервной системы (ВНС). При этом у них оценивали вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение жизнедеятельности и адаптационно-компенсаторные возможности организма, поддерживающие гомеостаз.

Для объективизации влияния симпатической и парасимпатической систем как факторов, влияющих на развитие ХГСО у детей, мы изучили состояние у них исходного вегетативного тонуса (ИВТ), который характеризует более или менее стабильные показатели деятельности ВНС во время «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования (Осокина Г.Г., 1986).

Оказалось, что состояние ИВТ у больных детей в значительной степени влияет на развитие у них ХГСО, поскольку из 139 больных основной группы с этим заболеванием эйтония (нормотония) была определена только в 12,8% случаев, а вегетативная лабильность (состояние ИВТ, близкое к нормальному) - в 22%. У остальных больных детей определялись патологические типы ИВТ: у 53,2% - ваготонический, у 7,3% - симпатикотонический, и у 7,3% - дистонический.

Примерно такие же пропорции в ИВТ-статусе имели место у больных с ХГСО контрольной группы. Так, из 86 больных с ХГСО контрольной группы эти типы ИВТ были определены у 12,7%, 19,8%, 47,8%, 10,2% и 9,5% соответственно.

Ещё одним важным фактором, провоцирующим развитие ХГСО у детей, является состояние у них вегетативной реактивности, которую мы определяли по результатам кардиоинтервалографии (КИГ) при проведении клиноортостатической пробы (КОП), поскольку показатели функционального состояния сердечнососудистой системы четко и тонко отражают состояние механизмов регуляции и адаптационных возможностей организма. Это объясняется наличием теснейших связей сердца и сосудов с высшими регуляторными структурами (ЦНС, надсегментарный отдел ВНС), опосредованных периферическим представительством ВНС.

Оказалось, что больные основной группы с ХГСО, состояние ИВТ-статуса которых по таблицам диагностических признаков были разделены на подгруппы с эйтонией, вегетативной лабильностью, ваготонией, симпатикотонией и дистонией, и по результатам кардиоинтервалографии в основном оказались в таких же подгруппах, что свидетельствует о высокой корреляции её параметров с диагностическими признаками в ИВТ-статусе.

Таким образом, взаимосвязь между показателями ИВТ-статуса и параметрами КИГ позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и симпатико-парасимпатических отношений в сердечно-сосудистой системе.

Следует отметить, что показатели, полученные при КИГ у 86 больных с ХГСО контрольной группы (архивные истории болезни) имеют отличия в сравнении с полученными нами показателями, но эти отличия были статистически недостоверны.

На основании своего большого клинического опыта и данных литературы мы делаем вывод о том, что такое состояние ИВТ имеет место при любом хроническом воспалительном процессе в ЛОР-органах (хронический синусит, аденоидит и пр.).

КОП - это экспериментальный способ изучения реагирования организма на переход из горизонтального в вертикальное положение, при котором вследствие изменения гидростатического давления происходит депонирование крови в кровеносных сосудах, обладающих большой емкостью. При переходе в ортостатическое положение активируется симпатический отдел ВНС, который обеспечивает сохранение устойчивости гемодинамики в этом положении тела человека. В компенсаторных реакциях сердечнососудистой системы при проведении КОП у здоровых детей отмечается высокая степень координации ее различных элементов. При этом воплощается принцип системной организации функций, благодаря которому достигается совокупный приспособительный эффект.

Из полученных при определении параметров КИГ при проведении КОП данных следует, что эта проба позволяют достаточно точно оценить состояние вегетативной реактивности у больных с ХГСО. Оказалось, что она у больных основной группы была значительно нарушена и соответствовала показателям ИВТ, что свидетельствует о существовании у них реакций дезадаптации.

Проведенная нами оценка вегетативного обеспечения жизнедеятельности у больных с ХГСО основной группы показала, что его нормальное состояние, определенное по показателям гемодинамики во время проведения КОП, выявлено у абсолютного большинства здоровых детей, а у больных с ХГСО основной группы - лишь с эйтонией и вегетативной лабильностью. У остальных больных этой группы наблюдалось избыточное обеспечение жизнедеятельности (тахикардитический вариант КОП - у пациентов с ваготоническим и дистоническим типами ИВТ) или его асимпатикотонический вариант (недостаточное обеспечение жизнедеятельности - у пациентов с симпатикотоническим типом ИВТ).

Таким образом, предпринятое нами выявление факторов, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, показало, что у больных с ХГСО основной группы этими факторами являются: состояние ИВТ, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности и адаптационно-компенсаторных возможностей организма, которые у этих больных были в значительной степени нарушены, что свидетельствует о наличии у них вегетативного дисбаланса.

Кроме перечисленных выше факторов, существенными показателями, влияющими на формирование у больных ХГСО, является состояние системы врожденного и адаптивного иммунитета.

Фагоцитоз - процесс, направленный на распознавание чужеродных для организма объектов, их поглощение, разрушение и удаление из организма. Различают такие стадии фагоцитоза, как хемотаксис, аттракция, прилипание объекта к поверхности фагоцита, его поглощение, ферментативное расщепление, переваривание. Фагоцитоз считается завершенным, если его объект растворяется в клетке-фагоците и остатки переваренного материала удаляются из неё. Незавершенный фагоцитоз - это когда размножающиеся в фагоците микроорганизмы разрушают фагоцитирующую клетку. Контакты фагоцитов с чужеродными объектами заканчиваются фагоцитозом или адгезией, если последние превышают размер фагоцита.

Среди фагоцитирующих клеток выделяют систему мононуклеарных фагоцитов, объединенных сходством происхождения, морфологии, функции и кинетики (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Фагоциты являются мощными секреторными клетками, продуцирующими множество ферментов, монокинов и биологически активных веществ с разной структурой, биологическими и физико-химическими свойствами.

Макрофаги секретируют такие ферменты, как нейтральные протеиназы, кислые гидролазы, компоненты комплемента с протеолитической активностью, лизоцим и др., ингибиторы ферментов, белки плазмы и вещества, регулирующие функции и рост других клеток (интерферон, интерлейкин и др.). Секретируемые макрофагами биологически активные вещества играют важную роль в физиологических и патологических процессах, протекающих в организме (Vagel F., Propping P., 1981).

Определение состояния фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в периферической крови позволяет составить представление о характере нарушений механизма фагоцитоза при ХГСО c нарушенным вегетативным гомеостазом, судить об активности хронического воспалительного процесса, его динамике, прогнозе и эффективности проводимого лечения.

Проведенное нами выборочное исследование функциональной активности ПЯЛ в крови у пациентов с ХГСО основной группы с различными типами ИВТ показало, что при эйтонии изучаемые показатели их функциональной активности (индекс фагоцитоза и фагоцитарное число) в периферической крови не отличались от таковых у здоровых детей. При вегетативной лабильности имеет место достоверная тенденция к снижению индекса фагоцитоза и фагоцитарного числа (63,37 ± 1,22%, Р < 0,05 и 3,65 ± 0,44%, Р < 0,05 соответственно) по сравнению с контрольными (нормальными) показателями (68,84 ± 3,17 и 4,97 ± 0,58 - у здоровых детей).

А у больных с нарушенным исходным вегетативным тонусом имело место значительное достоверное (Р < 0,01) снижение фагоцитарной активности ПЯЛ (55,41 ± 2,92 и 2,68 ± 0,13 соответственно).

У больных с ХГСО контрольной группы показатели активности фагоцитоза были также сниженными (57,41 ± 1,97 и 2,99 ± 0,30 соответственно).

Местные проявления иммунитета определяются преимущественно количественными параметрами в тканях секреторного иммуноглобулина A (SIg A), который препятствует прикреплению патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам, предотвращает проникновение с поверхности эпителия слизистой оболочки внутрь бактерий, вирусов, чужеродных веществ, включая лекарства (Monniez M., 1963).

Определение у здоровых детей в носовом секрете и у больных с ХГСО основной группы с различным состоянием ИВТ в отделяемом из уха показателей местно проявляющихся иммунных реакций выявило их выраженные изменения у вторых с значительными изменениями ИВТ-статуса. Угнетение иммунной активности слизистой оболочки в очаге воспаления и снижение адаптационных возможностей нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов в периферической крови отражалось на клинических проявлениях ХГСО.

Несмотря на подробное освещение в литературе параметров местно и системно проявляющихся факторов иммунитета в формировании и хроническом течении воспалительных заболеваний в оториноларингологии, в ней отсутствуют сведения об изменении параметров врожденного иммунитета у детей с ХГСО с нарушенным вегетативным гомеостазом.

Одним из интегральных показателей функционирования иммунной системы при воспалительной патологии является функциональная активность лимфоцитов в периферической крови. Циркулирующие в кровяном русле Т-лимфоциты составляют большую часть клеток, способных к рециркуляции и распознаванию антигенов. Последнее осуществляется с помощью поверхностных мембранных рецепторов. Изменение функции Т- и В-лимфоцитов лежит в основе многих патофизиологических механизмов иммунной системы (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Мы провели исследование содержания Т- и В-лимфоцитов в крови у здоровых детей и больных ХГСО основной группы с различным исходным вегетативным тонусом. Оно показало, что абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов у них при ненарушенном вегетативном тонусе практически не отличалось от этих показателей у здоровых детей.

У детей с ХГСО, ИВТ которых оценили как ваготонический и симпатикотонический, уровни абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов в крови соответствовали доверительным границам.

При более дезадаптированном, дистоническом типе ИВТ, в периферической крови у больных детей достоверно (Р < 0,05) снижалось относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31%) в сравнении с здоровыми детьми.

Таким образом, определение состояния иммунной системы крови у больных с ХГСО показало, что оно, равно как и активность фагоцитарной системы, явно нарушено, особенно у детей с дезадаптивными типами исходного вегетативного тонуса (ваготония, дистония).

Суммируя вышеизложенное, общее заключение о факторах, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, сводится к следующим положениям: 1) у детей имеется значительное нарушение исходного вегетативного тонуса, т.е. вегетативный дисбаланс; 2) у них значительно снижены показатели врожденной защиты организма (фагоцитоз; 3) показатели уровня SIg A в очаге воспаления (в отделяемом из уха) у детей с ХГСО также были достоверно снижены и зависели от состояния у них ИВТ - у здоровых детей в носовом секрете содержание SIg A составляло 0,15 ± 0,01 г/л, а при вегетативной лабильности оно уже отличалось от нормы (0,12 ± 0,01 г/л, Р < 0,05); при ваготонии этот показатель был равен 0,07 ± 0,01 г/л (Р < 0,05), а при дистонии - уже 0,05 ± 0,01 г/л (Р < 0,01); 4) состояние системного иммунитета у больных с ХГСО не столь значительно отличалось от такового у здоровых детей; так, абсолютное количество Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов у больных с ваготонией, симпатикотонией и наиболее дезадаптивном дистоническим типом ИВТ практически соответствовало нормальным значениям. Достоверно (Р < 0,05) было снижено только относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31% ( при нормальном значении, равном 38,84 ± 1,87%).

Вестибулярная симптоматика, проявляющаяся появлением спонтанного нистагма, направленного в сторону больного уха (раздражения), сопровождающегося системным периферическим головокружением, тошнотой, иногда даже рвотой появляется у больных детей при обострении тяжелых форм ХГСО (эпитимпанита, эпимезотимпанита) и свидетельствует о развитии у них лабиринтных или других внутричерепных осложнений.

Поскольку обследованные и леченые нами больные поступали для лечения в плановом порядке и внутричерепные осложнения у них отсутствовали, мы такой симптоматики ни у одного из наших больных не наблюдали.

Проведенное нами у 98 больных старшего возрастного периода детальное вестибулологическое исследование не выявило каких-либо существенных изменений вестибулярной функции. Все проанализированные нами параметры электронистагмограмм не выходили за пределы физиологического разброса показателей, которые могут колебаться в интервале ± 20% (норморефлексия - I степень вестибулярной реактивности). Ни в одном случае у больных детей основной группы мы не зарегистрировали вестибулярной гипо- или гиперфункции.

Всем больным с различными формами ХГСО было проведено аудиологическое исследование для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.

Для возможности сравнения слуховых порогов у больных основной и контрольной групп мы рассчитывали величину среднего слухового порога на речевые частоты (500-2000 Гц) стандартной аудиометрической тон-шкалы с определением среднего значения, средней ошибки и других показателей, применяемых при статистической обработке результатов. Сравнивая значения средних слуховых порогов у больных разных групп, мы вычисляли критерий t Стьюдента, определяли достоверность различия полученных величин.

Средний слуховой порог мы вычисляли у больных основной группы (n = 159) отдельно для каждой формы ХГСО, а затем сравнили этот показатель с таковым у больных контрольной группы (n = 101). Оказалось, что у больных основной группы при мезотимпаните (103 случая) средние величины слуховых порогов на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению практически не отличались от таковых у больных контрольной группы - 2,2 ± 0,2 дБ, 26,4 ± 2,2 дБ и 1,4 ± 0,4 дБ, 27,5 ± 2,4 дБ соответственно.

То же самое наблюдалось и при других формах ХГСО у больных основной и контрольной групп, но при этих заболеваниях у них в обеих группах имелся сравнительно небольшой (5,0 ± 0,6 дБ и 4,2 ± 0,8 дБ при эпитимпаните, 10,0 ± 1,8 дБ и 12,1 ± 1,6 дБ при эпимезотимпаните соответственно) нейросенсорный компонент тугоухости.

Мы объясняем это сравнительно небольшой длительностью заболевания у детей, поскольку у взрослых больных, у которых ХГСО часто длится 20 и более лет, имеет место более выраженный нейросенсорный компонент тугоухости в связи с проникновением токсичных продуктов воспаления из барабанной полости через полупроницаемую вторичную мембрану окна улитки во внутреннее ухо. Этот факт проникновения различных веществ из барабанной полости во внутреннее ухо хорошо известен отиатрам (Пакунов А.Т., 1996; Goycoolea M.V. et al, 1980).

Особенностью восприятия речи обследованными нами больными с ХГСО является её 100% разборчивость и отсутствие речевого ФУНГа, даже несмотря на относительно высокие слуховые пороги по воздушному звукопроведению.

Исследование функционального состояния слуховой трубы мы проводили всем больным детям основной группы, поскольку оно имеет большое значение в прогнозировании течения заболевания (в том числе возможности развития осложнений ХГСО), результатов консервативного и хирургического лечения пациентов.

Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у больных основной группы мы исследовали с помощью метода выравнивания давления по G. Miller.

У большинства больных основной группы с мезотимпанитом (в 73 наблюдениях - 70,9%) вентиляционная функция слуховой трубы была нарушена умеренно (III степени - 58 случаев) и значительно (IV степени - 15 случаев), но ни в одном случае не было её непроходимости. В то же время при этой форме ХГСО в 29,1% наблюдений нарушение этой функции было незначительным (II степень).

У больных с эпи- и, особенно, с эпимезотимпанитом наблюдалось гораздо более выраженное нарушение вентиляционной функции трубы. Так, III-IV степени вентиляционной функции имели место в 31 (81,6%) и 15 (83,4%) случаях при эпитимпаните и эпимезотимпаните соответственно. В 13,7% слуховая труба была вообще непроходима для воздуха при этих формах ХГСО.

Определение состояния дренажной функции слуховой трубы у больных основной группы мы проводили по несколько модифицированной нами методике Г.И. Маркова (использование в качестве тестирующего вещества крахмал-агарового геля с добавлением водного раствора индигокармина). У больных с мезотимпанитом в 68,0% случаев дренажная функция слуховой трубы была определена как II степени (умеренное нарушение), в 29,1% случаев эта функция слуховой трубы была не изменена, и только в 2,9% наблюдений труба была непроходима для крахмал-агарового геля. Так что, учитывая тот факт, что случаев мезотимпанита в общем контингенте больных было большинство (103 случая (64,8 %) из 159), о нарушении дренажной функции слуховой трубы у больных основной группы можно сделать заключение как об умеренном.

Таким образом, на основании полученных при исследовании функционального состояния слуховой трубы результатов можно сделать такой вывод: оно, несомненно, влияет на развитие ХГСО у детей и поддерживает его течение, но не способствует развитию осложнений. Улучшение же функций слуховой трубы в результате проведенного больным основной группы консервативного лечения, наряду с другими факторами, способствует прекращению хронического воспалительного процесса в среднем ухе при мезотимпаните с достижением стойкой ремиссии, а при эпи- и эпимезотимпаните способствует купированию обострения ХГСО, что значительно уменьшает объем проводимого этим больным в дальнейшем хирургического вмешательства.

Объем проводимой больным основной группы при эпи- и эпимезотимпаните хирургической операции определялся прежде всего в зависимости от данных анамнеза, отоскопической картины (локализация и размер перфорации барабанной перепонки, наличие и характер грануляций, состояние видимой через перфорацию слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости, наличие признаков холестеатомы), данных рентгенологического исследования височных костей в классических проекциях и, главное, результатов КТ.

Данные рентгенологического исследования височных костей в классических проекциях позволяют оценить общую картину имеющихся при тяжелых формах ХГСО разрушений костной ткани структур среднего уха, а результаты КТ - детализировать её, выявляют наличие и размер холестеатомы, степень разрушения слуховых косточек, их дислокацию, другие мелкие детали.

Таким образом, разработанный нами прогностический индекс для выделения больных в группу с повышенным риском развития осложнений ХГСО основывается на следующих показателях: 1) данных анамнеза (длительность ХГСО и частота его обострений); 2) отоскопической картине; 3) наличии у них вегетативного дисбаланса; 4) снижении показателей состояния врожденного иммунитета (уровня фагоцитоза, содержания в тканях SIg A); 5) снижении адаптивного иммунного ответа (уменьшение в периферической крови относительного количества Т-лимфоцитов); 6) данных рентгенологического и КТ-исследований височных костей. Особенно опасен в этом отношении в силу описанных выше его характеристик холестеатомный процесс.

Наиболее благоприятен прогноз при самой легкой форме ХГСО - мезотимпаните. Как показали результаты проведенного нами всем больным основной группы консервативного лечения с применением биологической стимулирующей сыворотки (БСС) «Актоинвит», при мезотимпаните практически у всех пациентов удалось добиться прекращения выделений из уха и стойкой ремиссии воспалительного процесса, что позволило в дальнейшем этим больным провести тимпанопластику, тогда как при эпитимпаните и эпимезотимпаните удалось лишь купировать явления обострения заболевания. Так что в целом результаты лечения больных основной группы с ХГСО с помощью БСС «Актоинвит» мы оценили как «отличные» и «хорошие».

Мы применили биологическую стимулирующую сыворотку «Актоинвит» для консервативного лечения больных с ХГСО в связи с тем, что в последние десятилетия в биологической и медицинской литературе появилось много публикаций, в которых приведены данные научных исследований, свидетельствующие об участии биологически активных веществ пептидной природы в процессах регуляции и координирования физиологических функций и их влиянии на различные патологические, в том числе воспалительные процессы, протекающие в организме (Ашмарин И.П., 1996; Шестаков В.А., 1997). К биорегуляторным пептидам относят такие биологически активные вещества, как эндорфины и их производные, вазопрессин, меланостатин, окситоцин, фрагменты АКТГ, тиролиберин и др.

Прежде чем применить БСС «Актоинвит» для лечения больных, мы провели экспериментальное исследование in vitro с использованием «слепого» метода с целью определения характера её действия на воспалительный процесс. Оказалось, что в этой сыворотке содержатся в большой концентрации все классы иммуноглобулинов, особенно SIg A, она в значительной степени повышает уровень фагоцитоза. Общее заключение по результатам проведенного экспериментального исследования звучало так: «вещество» (БСС «Актоинвит») рекомендуется использовать в клинике для лечения больных с воспалительными заболеваниями бактериального характера, в частности, - при ХГСО.

Общепризнанная в настоящее время большинством педиатров-отохирургов тактика при лечении больных детей с ХГСО такова: 1) при всех формах этого заболевания вначале проводится интенсивное консервативное лечение с целью купирования хронического воспалительного процесса в ухе при мезотимпаните с прекращением выделений из уха, нормализацией отоскопической картины и достижения стойкой ремиссии; 2) при достижении такого результата больным с мезотимпанитом в возрасте 12 и более лет проводится тимпанопластикпа; 3) при более тяжелых форм ХГСО (эпи- и эпимезотимпаните, особенно с холестеатомой) сначала необходимо купировать обострение воспалительного процесса в ухе, а затем обязательно проводить хирургическое лечение во избежание возможного развития внутричерепных осложнений, представляющих собой угрозу для жизни ребенка.

...