Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Хирургия

на тему: Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)

Выполнил:

Ильканич Андрей Яношевич

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского округа - Югры»

Научный консультант: д.м.н., профессор Владимир Васильевич Дарвин.

Офицальные оппоненты: д.м.н., член-корреспондент РАМН, профессор Валерий Алексеевич Кубышкин, д.м.н., профессор Евгений Александрович Решетников, д.м.н., профессор Александр Николаевич Афанасьев

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8., строение 2).

Автореферат разослан « » 2009

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской Библиотеке по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проезд, д.49

Ученый секретарь диссертационного Совета Д.208.040.03 д.м.н., профессор Александр Михайлович Шулутко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность заболеваний ободочной кишки значительна и достигает 32 случая на 10 тысяч населения в Российской Федерации. По основным группам болезней этот показатель представлен следующим образом: колоректальный рак - 11,3, воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки - 18,2, прочие - 2,5 на 10 тыс. населения [Г.И. Воробьев и соавт., 2007].

При этом наиболее значимыми являются больные с раком ободочной кишки, осложненное течение заболевания у которых достигает 43,8-73% [Н.Н. Александров и соавт., 1980; Н.А. Яицкий и соавт., 2004]. Немалую долю составляют стомированные больные. Общее число больных со стомой в России колеблется от 100 000 до 120 000 [И.А. Калашникова, 2007]. Хроническим толстокишечным стазом страдает около 30-60% взрослого населения, причем 21,5% нуждается в хирургическом лечении [К.Н. Саламов и соавт., 1998; С.И. Ачкасов и соавт., 2007; Guidelines on Constipation, 2000; G.R. Locke et al., 2000]. Встречаемость отдельных неопухолевых заболеваний ободочной кишки, таких как дивертикулярная болезнь достигает 30-40%, среди взрослого населения, при частоте осложнений 8,4-12,7% [В.М. Тимербулатов и соавт., 2007].

До сих пор неудовлетворительными остаются результаты диагностики и лечения больных с патологией ободочной кишки. Так, ошибки на догоспитальном этапе достигают 87,8% [Н.А. Яицкий, 2004]. Трудности верификации диагноза связаны с несовершенством существующих методов обследования, необходимостью специальной подготовки для его проведения, потребностью в многократном повторении отдельных видов диагностики, недостоверностью получаемой информации. В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для ранней диагностики целесообразно применение комплексного подхода в обследовании больных [В.Б. Антонович, 1987; Л.М. Портной и соавт., 2000; А.И. Брегель и соавт., 2007]. Последовательность проведения исследований важна не только для решения диагностической задачи с наименьшими экономическими и временными затратами, но и для профилактики возможных осложнений [Л.Д. Линденбратен, 1997]. Создание алгоритма обследования при различных заболеваниях толстой кишки является одной из приоритетных задач, в связи с увеличением диагностических возможностей и проведением зачастую бесполезных и затратных методов исследования [Н.В. Мартынова и соавт., 2005; D. Heller, et al. 1998; M.J. Lipton et al., 2000].

Число осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки не снижается, несмотря на разнообразие мероприятий по их профилактике [М.И. Кузьмин-Крутецкий и соавт., 1996; Н.В. Наумов, 1998; В.П. Земляной и соавт., 2001; В.Ф. Куликовский и соавт., 2001; В.М. Мель-ник, 2003]. Так, например, существующие методы формирования толсто-кишечного анастомоза сопровождаются развитием несостоятельности у 1,1-32% оперированных [Н.В. Наумов и соавт., 2001; В.М. Мельник и соавт., 2003; А.Ф. Черноусов и соавт., 2005].

В то же время к сегодняшнему дню в мировой практике накоплен впечатляющий арсенал хирургических и диагностических методик, лекарственных средств, создаются новые возможности технической поддержки лечебно-диагностического процесса, все это реально способно обеспечить значительный прогресс в результативности хирургического лечения заболеваний ободочной кишки. Видимо, проблема заключена в системности использования данных инноваций. Необходимость разработки логических схем, имеющих своей целью оптимизацию каждого этапа лечебно-диагностического процесса в хирургии ободочной кишки, в форме алгоритмов действия, стандартов лечения и протоколов ведения больных очевидна.

Концепция сокращения, ускорения и снижения стоимости лечебно-диагностических мероприятий - «Fast-Track Surgical Principles», предусматривающая с позиции доказательной медицины модификацию основных этапов ведения больных с хирургической патологией ободочной кишки является доминирующей в последние несколько лет [W. Schwenk et al., 2004; C.J. Walter et al., 2006]. Эта прогрессивная концепция предусматривает разработку новых унифицированных алгоритмов процесса диагностики и хирургического лечения, в частности, для хирургической патологии ободочной кишки. В этом русле создание адекватного лечебно-диагности-ческого алгоритма, позволяющего снизить риск осложнений и уменьшить затраты на лечебный процесс может быть вариантом решения проблемы в хирургии ободочной кишки и является безусловно актуальной темой исследовательской работы.

Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с хирургической патологией ободочной кишки путем разработки и внедрения патогенетически обоснованного алгоритма, направленного на снижение частоты послеоперационных осложнений и стоимости затрат.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных с заболеваниями ободочной кишки.

2. Унифицировать диагностический алгоритм для больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки.

3. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки:

а) уточнить факторы риска несостоятельности толстокишечного анастомоза и определить возможности их коррекции;

б) разработать новый способ формирования толстокишечного анастомоза;

в) оптимизировать способ подготовки толстой кишки к оперативному вмешательству.

1. Обосновать возможность ранней реабилитации стомированных больных.

2. Определить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы антибиотикопрофилактики в хирургии ободочной кишки.

3. Оценить клиническую эффективность применения лечебно-диагно-стического алгоритма в снижении числа послеоперационных осложнений в хирургии ободочной кишки.

4. Разработать интегральный показатель, позволяющий оценить состоя-ние здоровья больных в отдаленном периоде после хирургического вмешательства на ободочной кишке и с его помощью определить эффективность внедрения лечебно-диагностического алгоритма в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования

Дополнена гипотеза патогенеза несостоятельности толстокишечных анастомозов и уточнена роль внутрипросветной гипертензии ободочной кишки, как ключевого фактора риска развития нарушений заживления кишечного шва.

Определены принципы создания лечебно-диагностического алгоритма при хирургической патологии ободочной кишки, предусматривающие модификацию основных этапов и позволяющие достичь снижения риска осложнений и уменьшение затрат (Свидетельство о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности № 455 от 11.11.2007).

Разработан новый способ формирования толстокишечного анастомоза, направленный на повышение механической прочности и биологической герметичности, модифицирован способ подготовки толстой кишки к исследованию и операции, создан новый вариант стандарта антибиотикопрофилактики при операциях на ободочной кишке, позволяющие в комплексе снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (патент на изобретение № 51535 от 02.09.2005, Республики Ка-захстан, положительное решение формальной экспертизы № 2005140208 / 14(044811) от 20.01.2006 Российской Федерации).

С помощью фармакоэкономического анализа доказано, что модель использования антибиотикопрофилактики у больных с хирургической патологией ободочной кищки находится в доминирующей области принятия решений, а превентивная антибиотикотерапия существенно уступает анти-биотикопрофилактике по стоимости и эффективности.

Научно обоснована возможность раннего выполнения восстановитель-ных операций у стомированных больных, что приводит к существенному повышению качества жизни стомированных больных и сокращению затрат без увеличения риска развития осложнений.

Разработана новая математическая модель интегрального показателя, позволяющего оценить состояние здоровья больных в отдаленном периоде после хирургического вмешательства на ободочной кишке, и установлена возможность с его помощью оценивать эффективность лечебно-диагности-ческих алгоритмов или стандартов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного и научно обоснованного лечебно-диагностического алгоритма при хирургическом лечении заболеваний и осложнений заболеваний ободочной кишки обеспечивает достоверное и существенное снижение осложнений и неблагоприятных исходов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в сочетании со снижением стоимости лечебно-диагностических затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Унифицированный диагностический алгоритм при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки способствует ускорению процесса верификации диагноза и повышает степень рациональности использования сложных инструментальных методик.

2. Этапы лечебного алгоритма, включающего в предоперационном периоде модифицированные способ подготовки толстой кишки и стандарт антибиотикопрофилактики; оперативную тактику, основанную на оригинальном способе формирования толстокишечного анастомоза; методику послеоперационного ведения с акцентом на уменьшение внутрипросветной гипертензии ободочной кишки и реализацией принципа раннего закрытия колостом, - обеспечивают уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде при операциях на ободочной кишке.

3. В совокупности диагностический и лечебный алгоритм при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки позволяют достичь снижения риска осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обеспечивают повышение качества жизни пациентов. Лечебно-диагностический алгоритм уменьшает затраты на процесс ведения больных с хирургической патологией ободочной кишки.

4. Балльная система оценки интегрального показателя для больных, получивших лечение в связи с заболеваниями ободочной кишки, основанная на логической парадигме базовых концепций технологии экспертных систем, позволяет получать объективную оценку состояния их здоровья.

Внедрение результатов исследования

Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки внедрен в работу хирургического отделения Сургутской Окружной клинической больницы г. Сургута, отделения экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды (Республика Казахстан).

Новый способ формирования толстокишечного анастомоза внедрен в клиническую практику хирургических отделений Сургутской Окружной клинической больницы г. Сургута, Окружного травматологического центра (г. Сургут), Муниципальной городской больницы № 1 (г. Сургут).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Окружной конференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 1999; 2002; 2003; 2005; 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2000; 2004); III конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных научных исследований в хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2001); Межвузовской конференции молодых ученых «Научная молодежь XXI веку» (г. Сургут, 2001); международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (г. Тюмень, 2002); Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003; 2006); научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 2005); Всероссийской конференции общих хирургов Росийской Федерации с международным участием (г. Ростов-на-Дону - Анапа, 2005); Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологи-ческие аспекты современных хирургических технологий» (г. Санкт-Петер-бург, 2006); VII региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нягань, 2006); II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007); I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, г. Красноярск, 2008); XII Всеевропейском конгрессе колопроктологов (г. Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы, из них: 1 учебно-методическое пособие, 7 статей в периодических изданиях рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение, 1 регистрационное свидетельство на объект интеллектуальной собственности.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 455 источниками, из них 206 - на русском языке и 252 - на иностранном. Текст изложен на 327 страницах компьютерного набора с приложениями на 6 страницах, иллюстрирован 51 таблицей, 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен ретроспективный 14-летний анализ (с 1994 по 2007 гг.) лечения больных с заболеваниями ободочной кишки, который позволил определить отсутствие значимой системности в профилактических мероприятиях. Разработка системы снижения риска осложнений при хирургическом лечении, базирующейся на унификации диагностических мероприятий и оптимизации основных этапов до-, интра- и после- операционного ведения больных, явилась целью настоящей работы.

Была сформулирована следующая рабочая гипотеза: внедрение системы лечебно-диагностических мероприятий, включающей оптимизированный диагностический алгоритм, модифицированный способ подготовки толстой кишки, программу антибиотикопрофилактики, основанную на принципах доказательной медицины, новый способ формирования толстокишечного анастомоза предполагающий снижение влияния основных патогенетических звеньев несостоятельности, раннее закрытие колостом, применение современного технического оборудования при хирургическом вмешательстве, позволяет уменьшить число осложнений, повысить качество жизни, обеспечить положительный фармакоэкономический эффект у больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки.

Клиническая проверка данной гипотезы и экспериментальное ее подтверждение явилось сущностью данного исследования.

Материалы и методы исследования

Проведенный ретроспективный анализ позволил разработать и внедрить с 1999 г. в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки. Эффективность консервативного и оперативного лечения при применении алгоритма оценена в группе из 370 больных, получивших медицинскую помощь на базах лечебно-профилактических учреждений г. Сургута в период с 1999 по 2007 гг. Учитывая характер научного поиска, связанный с изучением широкого перечня нозологических форм и их осложнений, условно были выделены две группы больных: получившие лечение в экстренном и в плановом порядке.

В группу экстренных больных вошли 242 пациента (65,4%) с осложнениями рака ободочной кишки, осложнениями неопухолевых и воспалительных заболеваний ободочной кишки (Табл. 1).

Во вторую, условно выделенную группу плановых больных, представленную 128 (34,6%) пациентами, были включены стомированные боль-ные, страдающие хроническим толстокишечным стазом и неопухолевыми заболеваниями ободочной кишки (Табл. 2).

Таблица 1 Характер заболеваний в группе экстренных больных

Заболевания	Характер осложнения заболевания	Абс.	%
Злокачественные заболевания ободочной кишки (n - 106)	Острая кишечная непроходимость	91	37,6
	Толстокишечное кровотечение	3	1,2
	Перитонит	12	5,0
Неопухолевые заболевания ободочной кишки (n - 123)	Перфорация дивертикула ободочной кишки	8	3,3
	Дивертикулит	28	11,6
	Некроз жирового подвеска	13	5,4
	Некроз стенки сигмовидной кишки	3	1,2
	Заворот долихосигмы	8	3,3
	Стеноз толстокишечного анастомоза	4	1,6
	Ущемление колостомы с некрозом	1	0,4
	Острая спаечная толстокишечная непрохо-димость	6	2,5
	Хроническое нарушение мезентериального кровообращения	19	7,9
	Острый сегментарный тромбоз	7	2,9
	Кровотечение из полипа ободочной кишки	14	5,8
	Кровотечение из дивертикула ободочной кишки	12	5,0
Воспалительные заболевания ободочной кишки (n - 13)	Острая кишечная непроходимость	2	0,8
	Толстокишечное кровотечение	3	1,2
	Перитонит	7	2,9
	Токсическая дилатация	1	0,4
Всего (n - 242)		242	100,0

Проведенное обследование включало в себя клиническую и лабораторную диагностику, эндоскопические методики (RRS, ФКС, лапароскопию), лучевые методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностику, КТ). При этом, RRS была выполнена 100% плановых больных и 14,7% экстренных. ФКС в группе плановых больных выполнена 97%, в группе экстренных - 21,9%. В 12,3% экстренная ФКС обеспечила восстановление пассажа по ободочной кишке в результате туннелизации опухоли. Диагностическая лапароскопия позволила установить диагноз у 21 больного, при этом отказаться от «напрасной» лапаротомии у 8. Для диагностики внекишечной патологии УЗИ проведено 47,4%, госпитализированных в плановом порядке, и 63% экстренных больных. Для оценки характера патологии толстой кишки использовали трансабдоминальное УЗИ с помощью водных толстокишечных клизм. Данная методика не нашла широкого применения из-за длительности и сложности ее проведения, в сочетании с невысокой информативностью, и выполнена лишь 14 больным.

Таблица 2 Характер заболеваний плановых больных

Заболевания	Характер заболеваний плановых больных	Абс.	%
Стомированные больные (вид стомы)	Одноствольная концевая сигмостома	32	25
	Раздельная двуствольная сигмостома	6	4,6
	Петлевая сигмостома	3	2,3
	Одноствольная концевая трансверзостома	13	10,2
	Петлевая трансверзостома	3	2,3
	Одноствольные раздельные трансверзо- и сигмостома	5	3,9
	Илеостома	1	0,8
	Цекостома	1	0,8
Хронический толстокишечный стаз	Правосторонний	3	2,3
	Левосторонний	13	10,2
	Трансверзостаз	3	2,3
	Дистальный	24	18,7
Неопухолевые заболевания ободочной кишки	Дивертикулез ободочной кишки	11	8,6
	Долихосигма	3	2,3
	Множественные полипы толстой кишки	3	2,3
	Диффузный семейный полипоз	2	1,6
	Стеноз толстокишечного анастомоза	2	1,6
Всего (n - 128)		128	100,0

Виртуальная колоноскопия (ВКС) была выполнена у 15 больных и использована как заключительный диагностический этап при планировании хирургического лечения.

Апробация методики ВКС (Рис. 1, 2) позволила сделать заключение, что в большинстве диагностических алгоритмов ВКС не должна рутинно использоваться в качестве метода первичной диагностики. Ее применение оправдано при стенозировании просвета кишки, когда фиброколоноскопия или ирригоскопия не могут быть выполнены. Также ВКС может быть альтернативой традиционной ирригоскопии при планировании хирургического вмешательства.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечебный алгоритм. Включал следующие этапы: стандартную предоперационную подготовку, проведение антибиотикопрофилактики по ори-гинальной схеме, унифицированную тактику хирургического пособия с включением нового способа толстокишечного анастомоза и использование принципа раннего закрытия колостом, единую для всех категорий больных тактику ведения в послеоперационном периоде.

Эффект внедрения оригинальной схемы антибиотикопрофилактики. Оценен на 200 пациентах, которым была выполнена операция по поводу хирургической патологии ободочной кишки. В основную группу вошли 100 человек, получавших антибиотикопрофилактику в соответствии с разработанным стандартом. В контрольную группу включили 100 человек, получавших антибиотики в послеоперационном периоде, начиная с первых суток после операции в течение 7 суток с целью профилактики послеоперационных осложнений (превентивная послеоперационная антимикробная терапия, отражающая стереотип привычной клинической практики). Оценивался эффект предотвращения послеоперационных осложнений и фармакоэкономические показатели.

Экспериментально-клинические объекты и методы исследования. Новый способ формирования толстокишечного анастомоза, учитывающий патогенетическое представление о причинах несостоятельности был разработан в экспериментальных условиях в опытах на кроликах (96 голов). Проведена макро- и микроскопическая оценка швов, определялась механическая прочность и биологическая герметичность.

В анализируемой группе толстокишечный анастомоз сформирован у 174 больных. При этом использованы четыре типа анастомозов: однорядный внутриузелковый анастомоз по разработанной методике - у 96 больных (55,2%), двухрядный анастомоз - у 17 (9,8%), аппаратные анастомозы с применением циркулярных - у 58 (33,3%) и линейных степплеров - у 2 (1,1%), анастомозирование при помощи имплантата с памятью формы - у 1 (0,6%). Мы провели анализ эффективности разработанного способа, оценив характер заживления, частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде и длительность пребывания в стационаре при применении каждого из методов толстокишечных анастомозов.

Тактика раннего восстановления непрерывности пищеваритель-ного тракта. Апробирована на 27 пациентах, проведено сравнение по критериям качества жизни этих пациентов с 37 больными, которым выполнялась восстановительная операция в отдаленном периоде.

Эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Оценивалась по клиническим результатам в ближайшем и отдален-ном периоде. Кроме этого был использован метод математического моделирования для интегральной оценки полученного результата по оригинальной методике с использованием пакета прикладных программ Matlab Simulink.

Этапы обоснования лечебно-диагностического алгоритма при хирургической патологии ободочной кишки приведены последовательно ниже.

Лечебно-диагностический алгоритм был разделен на три этапа. Первый этап, соответствующий дооперационному периоду, включал в себя использование комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования с одновременным проведением лечебных мероприятий для ликвидации осложнений и предоперационной подготовки; второй - выполнение хирургического лечебного пособия и интраоперационных диагностических манипуляций; третий - послеоперационную реабилитацию. Различия в диагностических и лечебных мероприятиях корректировались в соответствии с заболеванием или группой заболеваний со сходными этиологическими или клиническими проявлениями. Апробация унифицированных диагностических алгоритмов проводилась в группах больных с экстренными заболеваниями ободочной кишки: осложнениями рака, неопухолевых, воспалительных заболеваний. И в группе больных, которым хирургическая помощь была оказана в плановом порядке: стомированные больные, пациенты с хроническим толстокишечным стазом, с неопухолевыми заболеваниями ободочной кишки.

Принципиальную схему диагностического алгоритма можно представить в графическом виде (Рис. 3).

	Диагностический скрининг: клинико-лабораторная диагностика; УЗИ; обзорная рентгенография органов брюшной полости
	Формулировка диагностической версии, для определения перечня необходимых методов специфической диагностики
	Использование специфических методов диагностики, для установления клинического диагноза
	Определение тактики консервативного и/или хирургического лечения, в зависимости от результатов специфических тестов
	Стандартное проведение мероприятий профилактики осложнений в дооперационном периоде и на этапе выполнения операции
	Следование унифицированному лечебно-диагностическому алгоритму ведения больных в послеоперационном периоде

Рис. 3. Схема диагностического алгоритма

Результаты исследования.

Дооперационный этап (диагностика и подготовка к операции).

Алгоритм предполагает разделение всех диагностических мероприятий на скрининговые, обязательные в любом случае, к числу таковых относятся общеклиническое исследование, лабораторное, обзорная рентгенография органов брюшной полости ультразвуковое исследование и специальные. Диагностический алгоритм уменьшил вероятность бессистемного и частого использования повторных рентгеновских исследований, контрольного ультразвукового исследования, фиброколоноскопии.

Внедрение диагностического алгоритма в клиническую практику позволило на протяжении последних 5 лет - 2002-2007 гг., сократить количественное использование инструментальных методов исследования по сравнению с периодом 1994-1999 гг. Так, если среднее количество специальных инструментальных исследований для больных с патологией ободочной кишки прежде составляло 5,2 ± 1,3 на одного больного за год, то после перехода к работе по диагностическому алгоритму аналогичные виды инструментального обследования применялись ежегодно не более чем 3,1 ± 1,1. Различие статистически достоверно - Р < 0,05. Реже стали использовать лучевые методы исследования, рентгенографию брюшной полости в динамике и динамическое ультразвуковое исследование. Средний пе-риод верификации диагноза при хирургической патологии ободочной киш-ки при использовании диагностического алгоритма составил в среднем 120,6 ± 20,5 мин. против 180,8 ± 15,3 (Р ? 0,05).

Для удобства анализа в когорте экстренных больных мы выделяли три группы: 1) нуждающиеся в экстренном хирургическом вмешательстве (при перитоните); 2) планируемые на операцию после подготовки и/или неэффективного консервативного лечения (при острой кишечной непроходимости, рецидиве кровотечения и пр.); 3) планируемые к хирургическому вмешательству после купирования клинических проявлений осложнений заболеваний (дивертикулит, заворот долихосигмы и пр.). Комплекс предоперационной подготовки включал в себя для больных 1 и 2 группы:

1. Декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (317 больных).

2. Механическую очистку толстой кишки (у 21,7% в предоперационном периоде).

3. Инфузионно-трансфузионную терапию экстренным больным (100% наблюдений).

4. Антибиотикопрофилактику старались провести всем пациентам, ис-ключая тех, кто заведомо нуждался в полном курсе антибиотикотерапии, таковых оказалось 27 из 317.

5. Профилактику тромбоэмболических осложнений (85%).

Для больных, планируемых к хирургическому вмешательству после купирования клинических проявлений осложнений заболеваний, предоперационные мероприятия не отличалась от таковых у плановых больных, содержали все перечисленные компоненты с некоторыми изменениями, которые, в частности, заключалась в ортоградной очистке толстой кишки препаратами полиэтиленгликоля. В нашей клинике был проведен сравнительный анализ эффективности 3 схем подготовки толстой кишки на 48 больных. Сравнивали 3 группы по 16 человек с разным режимом введения полиэтиленгликоля. Учитывались следующие показатели: количество оставшейся жидкости в толстой кишке, возможность тотальной колоноскопии, качество очистки, возможность обзора слизистой оболочки. Отличной подготовкой считали отсутствие кала и остатков жидкости, хорошей - небольшое количество фекальной жидкости, удовлетворительной - присутствие кала и фекальной жидкости, затрудняющее исследование, неудовлетворительной - невозможность исследования.

Первая схема заключалась в даче 4 л препарата за 10-12 часов до обследования. Отличный результат был получен у 1, хороший - у 3, удовлетворительный - у 9, неудовлетворительный - у 3 пациентов.

Вторая схема предполагала дачу 2 литров препарата за 10-12 часов и 2 литров за 4-6 часов до манипуляции. Отличный результат отмечен у 3, хороший - у 3, удовлетворительный - у 6, неудовлетворительный - у 2 больных.

Третья: за 10-12 часов до проведения исследования больные выпивали в течение 4 часов 4 литра полиэтиленгликоля, разбавляя 1 пакетик препарата в 1 литре воды. Утром, за 2 часа до ФКС дополнительно проводили очистительную клизму водой комнатной температуры и после опорожнения устанавливали на 20 мин. газоотводную трубку для полного удаления промывных вод. Данная схема позволила добиться лучших результатов подготовки: отличный - у 3, хороший - у 8, удовлетворительный - у 2; неудовлетворительный - у 1. (Рис. 4).



Рис. 4. Эффективность схемы подготовки ободочной кишки (плановые больные)

Учитывая высокую эффективность апробированной схемы, мы применили ее при подготовке к плановым хирургическим вмешательствам. Близкие результаты по использованию полиэтиленгликоля описаны, например, в работе G. Geraci и соавт., (2007) где приводится и собственный опыт использования различных методик подготовки кишечника, и анализируются данные по 12 итальянским клиникам 2000-2006 гг.

Антибиотикопрофилактика. Известно, что общепринятых стандартов антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии не существует, а спорных вопросов достаточное количество. Руководствуясь наиболее об-щими принципами, мы попытались определить условия проведения антибиотикопрофилактики и установить алгоритм использования антибиотиков в хирургии ободочной кишки.

В качестве основополагающего принципа мы приняли положение о 100% потребности в антибиотикопрофилактике при любом типе оперативных вмешательств на ободочной кишке.

Первую дозу антибиотиков вводили за 30-60 минут до разреза тканей. Расчетная доза препаратов для профилактики соответствовала значениям средних терапевтических разовых доз, что согласуется с догмами клинической фармакологии. В большинстве случаев использовали внутривенный путь введения, поскольку считали, что именно таким образом гарантированно создается эффективный терапевтический уровень концентрации антибиотиков в тканях области операции.

Продолжительность ведения антибиотиков не превышала в условиях нашего наблюдения 4,31 ± 1,08 суток. Основным ориентиром выбора конкретных препаратов для антибиотикопрофилактики служили данные по региональной чувствительности. Наиболее значимыми этиопатогенами послеоперационных осложнений при операциях на ободочной кишке считали S. аureus, семейство энтеробактерий, B. fragilis, Pseudomonas aeruginosa. В семействе Enterobacteriaceae как наиболее этиологически значимый выделяли род Echerichia и Klebsiella. К этим патогенам нами мониторировался уровень чувствительности к антибиотикам в 2004-2006 гг. Штаммы S. аureus, выделенные у хирургических больных нашей клиники, чувствительность к амикацину, цефазолину и цефтриаксону сохраняют в пределах 70-88,3%; штаммы E. сoli чувствительны к амикацину и цефтриаксону в 80,5-95,4%; штаммы рода Klebsiella в 76,7-87,6% чувствительны к цефтриаксону и амикацину, некоторую чувствительность 63,6-78,6% сохраняют P. аeruginosa к амикацину, а B. fragilis до 95,4-100% являются чувствительными к метронидазолу. Именно цефазолин, цефтриаксон, амикацин и метронидазол наиболее часто использовали в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики.

Следует указать, что принципы, положенные в основу разработанной нами модели антибиотикопрофилактики, соответствуют общим положениям, изложенным в руководстве American Society of Colon and Rectal Surgeon за 2007 г.

Модель стандарта антибиотикопрофилактики при операциях на ободочной кишке выглядит следующим образом:

- за 30-60 минут до разреза тканей в/в введение 1 г цефтриаксона + 500 мг метронидазола, в послеоперационном периоде на протяжении 3 суток ежедневное введение 1 г цефтриаксона + 500 мг метронидазола.

- альтернативный вариант - за 30-60 минут до разреза тканей в/в введение 1 г амикацина + 1 г цефазолина + 500 мг метронидазола, в послеоперационном периоде на протяжении 3-4 суток ежедневное введение 1 г амикацина + 1 г цефазолина + 500 мг метронидазола.

Стоимость проведения антибиотикопрофилактики на одного больного составляет от 747,6 до 301,6 рубля. Внедрение принципов антибиотикопрофилактики привело к снижению осложнений с 17,8% до 9,3%, сокращению количества койко-дней в послеоперационном периоде на 4,5 ± 1,3 суток и уменьшению летальных исходов, связанных с хирургической инфекцией с 3,1% до 1,7% (Рис. 5).

Таким образом, ориентируясь на общепризнанные международные фактические данные, соответствующие критериям доказательной медицины, и основываясь на характеристике локальной антибиотикорезистентности, а также сложившихся принципах привычной клинической практики, мы разработали модель стандарта антибиотикопрофилактики для колоректальной хирургии, позволяющую, по нашему мнению, в комплексе с другими мероприятиями уменьшить число послеоперационных осложнений.

Рис. 5. Клиническая эффективность предложенного стандарта антибиотикопрофилактики

В настоящем исследовании использованы фармакоэкономические ме-тоды с целью объективизации данных при сравнении тактики ведения больных при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями ободочной кишки. С позиций фармакоэкономики оценивалась разработанная модель алгоритма антибиотикопрофилактики с хирургическими заболеваниями толстой кишки, имеющая своей целью снижение количества осложнений. В качестве альтернативы и метода сравнения использован вариант ведения больных в рутинной клинической практике.

В проведенное нами исследование вошли 200 пациентов, которым была выполнена операция по поводу хирургической патологии ободочной кишки: антибиотикопрофилактика в соответствии с разработанным стандартом (100 больных) и введение антибиотиков в послеоперационном периоде в течение 7 суток с целью профилактики послеоперационных осложнений (100 больных).

Распределение больных по группам отвечало принципам рандомизации. Тип анализа - ретроспективный. Истории болезни всех пациентов, которые подвергались оперативному вмешательству по поводу патологии ободочной кишки, были разделены на две группы: группу больных, которым проводили антибиотикопрофилактику, и группу пациентов, которым до операции не проводили антибиотикопрофилактику, а после операции назначали курс превентивной антибиотикотерапии. Из каждого массива историй болезней случайным образом выделяли по 100 историй, предназначенных для фармакоэкономического анализа. Каждой истории был присвоен номер, затем эти номера введены в компьютерную программу отбора случайных цифр - метод Монте-Карло. Номера историй, указанные компьютером вносили в исследуемые группы. Весь процесс отбора носил совершенно случайный характер и отвечал принципу рандомизации, то есть отвечал критериям доказательной медицины. В фармакоэкономический анализ не включены истории болезни пациентов с летальным исходом.

В прямые медицинские затраты включали затраты на послеоперационный койко-день; затраты на лечебно-диагностические мероприятия в послеоперационном периоде; затраты на антимикробные средства, назначаемые для профилактики и лечения развившихся послеоперационных осложнений. В разряд непрямых затрат относили расходы по оплате листков нетрудоспособности; потери производства в связи с временным отсутствием на рабочем месте (средняя стоимость производственного труда за 1 час работы). Общая сумма расходов представляла собой сумму прямых и непрямых затрат на лечение. Стоимость всех услуг была определена на 2006-2007 г.

При изучении затрат не учитывались: затраты на предоперационное обследование и пребывание в стационаре (они были идентичны в обеих группах); затраты на консультации врачей-специалистов в стационаре (идентичны в обеих группах); затраты на другие (помимо антибактериальных) лекарственные средства, применяемые в послеоперационном периоде (предполагается схожее использование ресурсов в обеих группах); затраты на амбулаторные визиты к врачу-хирургу после выписки из стационара (идентичны в обеих группах) (Рис. 6).

Рис. 6. Суммарные затраты при проведении антимикробной профилактики и превентивной антибиотикотерапии в хирургии ободочной кишки

Кроме простого фармакоэкономического расчета затрат на проведение антибиотикопрофилактики, нами проводилось фармакоэкономическое моделирование по программе ВОЗ - «AgeeTree Pro 2007». Рассчитывали следующие параметры: Сost/effectiveness analysis - оценка рентабельности. Отношение суммы денежных затрат к значению эффекта, выраженного в естественных единицах на уровне популяций и субпопуляций. Direct medical costs - прямые медицинские расходы. Фиксированные и меняющиеся цены, связанные непосредственно с медицинским вмешательством. Incremental cost - добавленная стоимость (Рис. 7).

Рис. 7. Область принятия решений по эффективности антибиотикопрофилактики

В результате проведения фармакоэкономического исследования были получены доказательства, что проведение антибиотикопрофилактики у больных с хирургической патологией ободочной кишки оправдано и целесообразно. лечебный алгоритм ободочная кишка

Разработанный комплекс лечебных мероприятий с использованием предлагаемой схемы антибиотикопрофилактики позволил при операциях на ободочной кишке: уменьшить количество послеоперационных осложнений с 17,8% до 9,3%; сократить количество койко-дней в послеоперационном периоде на 4,5 ± 1,3 суток; сэкономить 399,8 тыс. руб. на каждые 100 пациентов; уменьшить показатель затраты/эффективность с 3,8 до 1,2. В итоге, стоимость предотвращения одного случая послеоперационного осложнения после операции на ободочной кишке на 2007 год составляет 268 руб. на одного больного. Анализ чувствительности по данным моделирования проведен по параметру «изменение стоимости на предстоящие 3 года с коэффициентом дисконтирования 0,8». Incremental cost может меняться в пределах max-min от 652,4 руб. до 81,2 руб., в пределах достоверности Р = 95%. Наконец, с помощью данного варианта антибиотикопрофилактики удалось улучшить параметр NNT - интегральный и наиболее достоверный показатель - снизить с 56,9 до 24,3, то есть количество больных, которых нужно подвергнуть антибиотикопрофилактике для предотвращения одного случая послеоперационного гнойного осложнения, составляет 24, а для предотвращения одного случая послеоперационного гнойного осложнения без проведения антибиотикопрофилактики, но с использованием курса послеоперационного введения антибиотиков, необходимо лечить 57 пациентов.

Этап оперативного вмешательства. Естественно, ключевым моментом в программе ведения больных является собственно хирургическое пособие. Проведение хирургического вмешательства регламентировалось установками нашей клиники и принятой практикой оперативного вмешательства при заболеваниях ободочной кишки. При этом, однако, в условиях нашего наблюдения апробировались новые технологии, как то - способ формирования толстокишечного анастомоза, тактика раннего закрытия колостом, которые нам представлялись принципиальными по влиянию на течение послеоперационного периода, а именно - риску развития осложнений и повышению качества жизни.

Новизна методики способа анастомозирования, использованного в настоящей работе, заключалась в формировании толстокишечных анастомозов путем наложения однорядных узловых швов без захвата слизистой оболочки с последующим пластическим укреплением пластиной Тахокомб, пропитанной раствором антибиотика (амикацина).

Оригинальная методика позволила значительно улучшить течение раннего послеоперационного периода. Это подтверждено проведенными исследованиями: оценкой механической прочности, биологической герметичности, сравнительными морфологическими характеристиками.

Так, абсолютные и средние показатели механической прочности толстокишечных анастомозов у животных опытной группы были выше, чем в контрольной. Механическая прочность разработанного анастомоза характеризовалась более высокими показателями по сравнению с традиционным двухрядным анастомозом в контрольной группе через 1 сутки на 65%, через 3 суток - на 79%, через 5 суток - на 76%, через 7 суток - на 87% (Рис. 8.).

Рис. 8. Эффективность разработанного толстокишечного по показателю механической прочности

Оригинальный способ формирования толстокишечного анастомоза позволил добиться биологической герметичности зоны анастомоза во все сроки раннего послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе зона анастомоза становится стерильной по данным бактериологической пробы, при отсутствии нарушений заживления кишечного шва, только к 5 суткам.

Морфологическая оценка по основным показателям: макроскопической сравнительной характеристике и проведенному микроскопическому анализу, подтвердила более эффективное ранозаживление в основной группе.

Если исходно сразу после операции была одинаково выраженная вос-палительная реакция тканей в сравниваемых группах, то к третьим суткам воспалительные явления нарастали в контрольной группе, при этом у 2 животных (3,1%) при применении традиционного шва развилась несостоятельность кишечного анастомоза и еще у 2 (3,1%) - произошло частичное прорезывание швов. В основной группе подобных осложнений не было отмечено. На пятые сутки воспалительные явления начинали регрессировать в обеих группах, но при применении Тахокомба образование спаек носило не массивный характер, как в контрольной группе, а образовывались единичные плоскостные спайки. Еще у 2 животных контрольной группы (3,1%) развилась несостоятельность анастомоза, а частота частичного прорезывания швов достигла 12%. При применении оригинальной методики несостоятельности отмечено не было. На 7 сутки воспалительные явления в сравниваемых группах регрессировали, восстанавливалась кишечная проходимость в контрольной группе. На 14 и 21 сутки происходило постепенное купирование воспаления, восстановление пассажа по ЖКТ.

Таким образом, сравнительная макроскопическая клиническая оценка показала, что воспалительные явления при применении оригинальной методики толстокишечного анастомозирования, купировались в среднем на 3-5 сутки, в то время, как при применении традиционного способа сохранялись до 7 суток и носили более выраженный характер, сопровождаясь кишечным парезом, частичным прорезыванием швов (до 12%) и несостоятельностью толстокишечного анастомоза (4 животных - 6,25%). При применении оригинальной методики толстокишечного анастомоза послеоперационный период протекал более гладко, не сопровождаясь вышеперечисленными осложнениями, что подтвердило эффективность разработанного способа.

Результаты гистологического исследования хорошо коррелировали с вышеописанной картиной.

На первые сутки в обеих группах после операции выявлялось нарушение крово- и лимфообращения, выражавшееся отеком подслизистой оболочки, скоплением в зоне анастомоза сегментоядерных лейкоцитов, отграничением участков некроза. При этом количество сегментоядерных лейкоцитов было значительно меньше в основной группе, что свидетельствовало о меньшей воспалительной реакции тканей (Рис. 9, 10).

Рис 9. Область разработанного толстокишечного анастомоза через 1 сутки после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200.

Рис 10. Область традиционного толстокишечного анастомоза через 1 сутки после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200.

На третьи сутки признаки гнойного воспаления в контрольной группе прогрессировали, а в зоне анастомоза была отмечена тотальная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и миграцией эозинофильных лейкоцитов в подслизистый и мышечный слои. В этот же срок в основной группе воспалительные явления менее выражены. С 5 суток в обеих группах уменьшался отек стенки кишки, наблюдалось полнокровие кровеносных сосудов, снижалось количество сегментоядерных лейкоцитов в стенке кишки и начиналась пролиферация соединительной ткани. Эти процессы были более выражены в группе, где применена оригинальная методика толстокишечного анастомозирования (Рис. 12, 13). Тенденция сохранялась до 14 суток: воспалительные явления регрессировали в основной группе значительно быстрее (Рис. 14, 15).

Рис 12. Область разработанного толстокишечного анастомоза через 5 суток после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200.

Рис 13. Область традиционного толстокишечного анастомоза через 5 су-ток после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200.



Рис 14. Область разработанного толстокишечного анастомоза через 14 су-ток после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200

Рис 15. Область традиционного толстокишечного анастомоза через 14 су-ток после операции. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение 200.

Полученные экспериментальные данные послужили основой для клинической апробации разработанного способа формирования толстокишечного анастомоза при хирургическом лечении пациентов, включив методику в комплекс профилактических мероприятий при операциях на ободочной кишке.

В нашем исследовании толстокишечный анастомоз был наложен 174 больным. Проведенный анализ эффективности разработанного способа подтвердил преимущества разработанного способа формирования толстокишечного шва (Табл. 3).

Таблица 3 Оценка эффективности разработанного толстокишечного анастомоза в клинике

Вид анастомоза	Нагноение п/о раны	Несостоятельность анастомоза	Анастомозит	Инфильтрат зоны анастомоза	Всего осложнений
Анастомоз по разработанной методике (n - 95)	2	--	--	--	2
Традиционный анастомоз (n - 17)	8	1	5	1	15
Аппаратный циркулярный анастомоз (n - 58)	3	--	2	-	3
Аппаратный линейный анастомоз (n - 2)	--	--	--	--	--
Анастомоз с имплантатом с памятью формы (n - 1)	1	--	--	--	1
Всего 174	14	1	7	1	21

Наибольшее число осложнений со стороны кишечного шва пришлось на традиционный двухрядный анастомоз - 41,2%. Как следствие этого - самый длительный период пребывания в стационаре - 26,3 ± 2,5 суток.

Вполне сопоставимые результаты получены при использовании аппаратного и разработанного анастомоза - 3,4% и 0, соответственно. Длительность стационарного лечения в случае использования аппаратного шва составила 16,6 ± 2,0 суток, при применении оригинального способа ана-стомозирования - 15,9 ± 1,9 суток, достоверного различия не было (Р > 0,5). Несостоятельность анастомоза развилась у одного больного при приме-нении традиционного ручного шва, при использовании разработанного варианта или аппаратного шва случаев несостоятельности не наблюдали.

Таким образом, можно считать, что разработанная методика формирования толстокишечного анастомоза превосходит по эффективности традици-онный вариант анастомозирования сегментов толстой кишки и не уступает более дорогостоящему варианту с использованием сшивающих аппаратов.

Внутрикишечное давление. Гипотеза, определяющая внутрикишечную гипертензию, как основной разрешающий фактор нарушения заживления кишечного шва, была положена нами в основу концепции развития несостоятельности толстокишечного анастомоза. В соответствии с общими положениями, касающимися кишечника в целом, мы предположили, что разрешающим патогенетическим фактором в развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза могут быть выраженные колебания уровня внутрикишечного давления с переходом к устойчивой внутрикишечной гипертензии и последующим развитием критического уровня гипертензии (Рис. 16).

Рис. 16. Схема концепции патогенеза нарушения заживления кишечного шва

Проверка этого предположения осуществлялась в клинических условиях. В клинике у всех больных с развившимися нарушениями заживления кишечного шва отмечено повышение внутриполостного давления через 16-60 ч. при давлении 10,5-12,5 мм рт. ст., причем в течение всего анализируемого периода уровень внутриполостной гипертензии был выше в 2-3 раза по сравнению с соответствующим сегментом у больных, у которых отмечено неосложненное течение послеоперационного периода. Подобная динамика давления наблюдалась вплоть до развития несостоятельности кишечного шва, после чего отмечено снижение внутриполостного давления. При анастомозите подобного снижения внутриполостного давления не было.

Таким образом, значение внутрипросветной гипертензии в развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза можно считать доказанным. Некоррегируемая внутрикишечная гипертензия снижает механическую прочность анастомозов. Это обстоятельство позволяет определить некоторые способы снижения риска несостоятельности анастомозов ободочной кишки путем коррекции внутрипросветной гипертензии, а именно более активное использование методов декомпрессии просвета желудочно-кишечного тракта.

В клинических условиях были изучены характеристики прямого метода декомпрессии - трансанального дренирования. Установлено, что трансанальное зондовое дренирование обеспечивает эффективное снижение внутриполостного давления на 50-60%, создавая в послеоперационном периоде в просвете толстой кишки оптимальный уровень давления. При этом требуется регулярное промывание зонда не реже одного раза в 6-8 часов. Определено, что декомпрессивный эффект трансанального зондового дренирования обеспечивает снижение внутрипросветного давления на 3,0 ± 1,5 мм рт. ст. (53-69% от исходного). Однократное промывание трансанального зонда снижает внутрипросветное давление в течение 4-6 ч., после чего оно повышается на 31-40%, что обосновывает необходимость промывания зонда не реже 6 раз в сутки (Рис. 17).



Рис 17. Динамика внутрикишечного давления (ВКД) в ободочной кишке

Таким образом, можно считать мероприятия по снижению внутрипро-светного давления в ободочной кишке ключевым моментом в системе профилактики послеоперационных осложнений в хирургии ободочной кишки.

Этап послеоперационной реабилитации. В целом, в послеоперационном периоде комплекс мероприятий в условиях нашего исследования направлен на стабилизацию состояния, восстановление функционирования органов и систем, объема циркулирующей крови, обезболивание, дезинтоксикацию, купирование воспалительной реакции, обеспечение эффективного ранозаживления, раннее восстановление перистальтики кишечника, профилактику гнойно-инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

В любом случае мы старались последовательно выполнять следующие пункты:

1. Адекватное обезболивание: эпидуральная анестезия проведена 125 пациентам (39,4%), в том числе продленная эпидуральная анестезия у 112.

2. Дренирование верхних отделов пищеварительного тракта с помощью назогастрального зонда в 100% случаев из них, антеградная интубация тонкой кишки была в 7,6%.

3. Дренирование дистальных отделов пищеварительного тракта путем трансанальной интубации выполнена у 174 больных, которым поводилось формирование толстокишечного анастомоза.

...