Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)

4. Инфузионно-трансфузионная терапия присутствовала в любом случае.

5. Экстракорпоральная детоксикация проведена 26 больным - 8,2%, в том числе плазмаферез - 19, ультрагемофильтация - 7.

6. Нутритивная поддержка осуществлена 24 (7,5%) пациентам в послеоперационном периоде, регулярный прием пищи начинался у больных после восстановления перистальтики, в среднем через 2,5 ± 0,4 суток после операции.

7. Антибиотикотерапия в случае развития осложнений - у 27 больных из 317.

8. Стимуляция перистальтики кишечника выполнялась всем паци-ентам.

9. Программа ранней активизации больных реализовалась во всех слу-чаях, когда позволяло их состояние. Так, у 116 пациентов расширение режима движения было возможным через 2,3 ± 1,2 суток, у 56,9% - с 4,3± 2,8 суток.

10. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась всем оперированным.

Ранние восстановительные операции. В связи с тем, что большая часть хирургических вмешательств при операциях на ободочной кишке завершается формированием колостом нами изучена возможность смещения сроков выполнения восстановительных операций с целью получения доказательств о реальности раннего варианта восстановительных операций у стомированных больных и возможности получения при этом дополнительных преимуществ для больных по качеству жизни.

В условиях нашего наблюдения восстановительные операции были проведены 64 больным. Ранние восстановительные операции, в срок от 7-14 суток после первичного вмешательства, были выполнены у 27 пациентов (42,2%), поздние - осуществлены у 37 больных (57,8%). При проведении сравнительного анализа результативности восстановительных операций в ранний и поздний периоды оценивались число послеоперационных осложнений, качество жизни и стоимость лечения больных. Технологии подготовки, проведения операции и ведение в послеоперационном периоде не отличались.

В обеих сравниваемых группах при формировании толстокишечных анастомозов были применены однотипные методические приемы: гармонический ультразвуковой скальпель Ultracision, генератор для электролигирования сосудов Liga Sure, электротомы: Elektrotome - 621 (Berchold) и Erbotom ICC 350 (ERBE). Линейные и циркулярные сшивающие аппараты были использованы в 39%. При выполнении ручного шва в большинстве случаев (40,7%) использована оригинальная методика толстокишечного анастомоза, важным элементом которой является укрепление линии анастомоза пластиной Тахокомб. Это привело к снижению травматичности хирургического вмешательства, сокращению времени операции до 67,3 ± 8,4 мин. (против 97,3 ± 7,9). Незначительное число нарушений заживления толстокишечного анастомоза связано с проведением трансанальной интубации (100%), что позволило контролировать уровень внутрикишечной гипертензии.

Периоперационные мероприятия в обеих группах обеспечили качественную подготовку сегментов кишки, подлежащих анастомозированию. Примененная схема подготовки толстой кишки оказалась эффективной в 94,4% наблюдений.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что срок проведения восстановительной операции существенно не повлиял на частоту осложнений. В группе больных, оперированных в ранние сроки, осложнения развились у 3 больных - 11,1%. При операциях, проводимых в отдаленном периоде, частота осложнений достигла 14,3% (в срок через 6-8 мес.) и 12,5% (в срок через 10-12 мес.) (Рис. 18).

Определено, что при раннем восстановлении непрерывности ободочной кишки пребывание в стационаре составило в среднем 29,0 ± 2,0 дней, а в группе с отдаленным восстановлением - 34,0 ± 2,8 (различия статистически недостоверны, р > 0,05). Однако при ранних восстановительных операциях сроки амбулаторного наблюдения пациентов были значительно меньше - 30,0 ± 3,0 дней, а при поздних - данный период составил 287,0 ± 8,0 дней (различия достоверны, р < 0,001) (Рис.19).

Рис. 18 Частота осложнений в послеоперационном периоде, в зависимости от сроков выполнения восстановительной операции

Рис. 19. Сроки нетрудоспособности

Таким образом, общие сроки нетрудоспособности при ранних восстановительных операциях существенно отличались и составили - 59,0 ± 2,5, а при позднем - 321,0 ± 5,0 дней (р < 0,001).

Опросник, примененный для оценки качества жизни, по существу соответствует принципам составления анкет для оценки качества жизни больных с патологией ободочной кишки, приведенным в работе J.A. Sloan, D. Cella , R.D. Hays (2005), а также прототипом служил специализированный опросник The Stoma Quality of Life Scale (2007). Качество жизни после ликвидации колостомы и восстановления непрерывности пищеварительного тракта при оценке в баллах повышается на 69,9% и достигает 77,5 балла из 100 возможных. Как видно, ранняя восстановительная операция обеспечивает повышение качества жизни стомированных больных, что имеет очевидное и существенное преимущество.

Дополнительно были проанализированы экономические аспекты проблемы сравнения сроков восстановительных операций. При этом учитывали тарифы оказания медицинской помощи в СОКБ на начало 2008 г.

Суммарные (прямые и косвенные) затраты при раннем восстановлении непрерывности пищеварительного тракта составляют в условиях нашего наблюдения 321 746 руб., а при позднем варианте - 1 161 963 руб. Реализация варианта раннего восстановительного вмешательства у стомированных больных способна обеспечивать общий экономический эффект в 840 217 руб. на 1 пролеченного. При пересчете в процентах получается, что раннее закрытие стомы позволяет снизить затраты на 72,3%.

В целом, вариант раннего закрытия колостом и восстановления непрерывности пищеварительного тракта после оперативного вмешательства на ободочной кишке может быть признан обоснованным по основным клинико-экономическим критериям, включающим оценку качества жизни.

Комплексная оценка эффективности разработанного лечебно-ди-агностического алгоритма. В привычную клиническую практику были внедрены все обозначенные мероприятия, призванные снизить риск развития осложнений в хирургии ободочной кишки, а именно: унифицированный диагностический алгоритм; стандартизованный предоперационный этап, включающий оптимизированный вариант подготовки кишки и адекватный локальным условиям вариант антибиотикопрофилактики; ключевой этап хирургического вмешательства с использованием известных современных технологий, а также применение нового варианта наложения толстокишечного анастомоза; этап послеоперационного ведения, отличающийся мерами по направленной декомпрессии в зоне анастомоза и парадигмой раннего закрытия колостом. Каждый из фрагментов этого перечня был сопоставлен с имеющимися лучшими образцами, международными протоколами и фактами доказательной медицины, и все они были объединены в лечебно-диагностический алгоритм, который прошел клиническую апробацию с 2000 по 2008 г.

Естественно, что должны были быть определены возможности суммарной оценки эффективности функционирования лечебно-диагностиче-ского алгоритма и установленные объективные критерии оценки. В качестве таковых использовали доминирующий клинический критерий - чис-ло осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и интегральный критерий качества жизни больных после выписки из стационара.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с заболеваниями ободочной кишки позволил оценить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

Из 317 больных, подвергнутых хирургическому вмешательству, в ран-нем послеоперационном периоде умерли 24 пациента (7,6%). Все они были оперированы по неотложным показаниям при осложнениях заболеваний ободочной кишки. Большинство составили пациенты с осложнениями рака (n - 13). Летальный исход был следствием первичного заболевания и его осложнений, развитием полиорганной и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Среди больных, оперированных в плановом порядке, умерших не было.

Совокупное число осложнений, из общего числа подвергнутых хирургическому лечению в экстренном и плановом порядке, составило 41 (12,9%).

Среди осложнений раннего послеоперационного периода превалировали нагноения послеоперационных ран - 20 наблюдений, причем большее их число, 14 наблюдений, отмечено у больных, оперированных по неотложным показаниям при перитоните. Гнойно-инфекционные осложнения парастомической области, в сочетании с нагноением послеоперационной раны, отмечены у 8 пациентов.

Нарушение заживления толстокишечного анастомоза отметили у 8 больных, причем данное осложнение развилось только при использовании традиционного толстокишечного анастомоза.

По результатам проведенного анализа можно судить о том, что в анализируемой группе превалировали гнойно-инфекционные осложнения (29 - 9,1%), встретившиеся преимущественно в группе экстренных больных (22 - 6,9%). Нарушение заживления толстокишечного анастомоза развивалось при применении традиционного ручного шва (8 - 2,5%). Большинство летальных исходов были связаны с тяжелым исходным заболеванием, развитием в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности.

Было проведено сопоставление результатов работы в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритма для больных с заболеваниями ободочной кишки (2000-2007 гг.) и показателями эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых вне данного алгоритма, в аналогичной группе больных, пролеченных в период с 1994 по 1999 гг., в лечебно-профилактических учреждениях г. Сургута (Табл. 4).

Проведенный анализ результатов ближайшего послеоперационного периода подтверждает преимущества разработанной модели лечебно-диаг-ностического алгоритма.

Таблица 4 Сравнительная оценка ближайших результатов эффективности разработанной модели протокола ведения больных

Число осложнений раннего послеоперационного периода уменьшилось почти вдвое - с 21,8% до 12,9%. Наиболее значимым оказалось умень-шение числа нарушений заживления толстокишечного анастомоза более чем в 2 раза. Снизилось и количество летальных исходов - с 13,2% до 7,6%. Сравнительный анализ лечения больных с заболеваниями и осложнениями заболеваний ободочной кишки в сопоставимых по основным показателям группах позволил добиться снижения осложнений и летальных исходов более чем в 2 раза.

Сравнение отдаленных результатов, полученных при использовании лечебно-диагностического алгоритма с отдаленными результатами лечения больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки, проводившимся без использования данного алгоритма, в предшествующие годы не удалось. Основная причина сводилась к невозможности проследить на протяжении длительного времени судьбу статистически значимого и сопоставимого с наблюдаемой группой числа больных, получавших лечение в 1994-1999 гг. Ретроспективный анализ был возможен только для ближайших результатов.

Оценка интегрального показателя здоровья больного. Оценка результатов использования клинико-диагностического алгоритма в отдаленном послеоперационном периоде проводилась нами с использованием параметра качества жизни.

Признанной методологии оценки качества жизни именно для больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки нам не удалось найти в доступной литературе. Однако общие принципы известны, и таковые были использованы нами при создании конкретного метода оценки ближайших и отдаленных результатов ведения больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки. Основой разработки и логической парадигмой балльной оценки явились базовые концепции технологии экспертных систем. Bве-дение в оценочную систему расчетов в условных баллах, определенных экспертным путем, обеспечивает соответствие результата поставленным задачам. В нашем случае - это оценка интегрального показателя здоровья больного, определенного совокупностью клинических и социальных признаков. Кроме этого, предложенная методика учитывает и степень корреляции отдельных клинических признаков по показателю corrcoef.

Анализ и обработка экспериментальных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Matlab/Simulink.

В отдаленном периоде проводили обследование больных в срок более 1 года после лечения.

Результат лечения оценивали тремя состояниями S={S₁, S₂, S₃}, что соответствовало следующим лингвистическим переменным S={«хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный»}.

Для оценки результата использовали интегральное уравнение:

.

Для оценки состояния результата лечения каждого больного определяли величину J и соотносили с интервалом S. Сумма результатов эффективности лечения больных по каждому интервалу позволила оценить общую картину в каждой анализируемой группе. Калибровку диапазонов определяли максимальной и минимальной суммой интегральной характеристики и экспертными суждениями.

где N - число больных с определенным состоянием здоровья S;

J _i - показатель состояния здоровья одного больного;

S - состояние больного.

В отдаленном периоде, через 12 месяцев после лечения, при обследовании 289 (78,1%) больных, из которых были пролечены консервативно 36 (12,5%) и оперированы 253 (87,5%), были получены следующие результаты.

Болевой синдром отсутствовал у 39,1% опрошенных, при этом у них не наблюдался кишечный дискомфорт. Эпизоды болей в животе не чаще 1 раза в 3 месяца отметили 30,1%, чаще - 19,7%. Частота и характер болей в животе и кишечного дискомфорта коррелировал у большинства больных. Стойкий болевой синдром отмечен у 11% пациентов с рецидивом злокачественного процесса. Проведенное хирургическое вмешательство сопровождалось осложнениями, связанными с операцией на ободочной кишке, которые развились у 2,8%, в то время как частота общехирургических осложнений составила 5,5%.

Из 213 пациентов, работавших до лечения, к прежней работе вернулись 61,5%. Характер работы изменился у 20,2%, что было связано с проведенным лечением и необходимостью продолжения лечения в амбулаторных условиях. 15,4% пациентов находились на инвалидности, не работали. В течение года 4,7% больных были оперированы по поводу различных осложнений: послеоперационных грыж, кожно-слизистых свищей, кишечного свища и др. У 8,3% пациентов развился рецидив заболевания, среди которых все были оперированы с осложнениями рака ободочной кишки.

Анализ отдаленных результатов лечения больных в соответствии с интегральным показателем S, позволил достоверно оценить эффективность разработанной модели ведения больных с заболеваниями и осложнениями заболеваний ободочной кишки (Рис. 20).

Рис. 20. Отдаленные результаты лечения больных в соответствии с интегральным показателем S

Среди 289 обследованных через 12 месяцев после лечения «хороший» результат был получен у большинства больных - 168 (58,1%). «удовлетворительный» - у 96 (33,2%) и характеризовался в основном функциональными нарушениями, что позволяло эффективно корректировать их консервативными мероприятиями. «Неудовлетворительный» результат, отмеченный у 25 больных (8,7%), в 96% наблюдался среди больных с осложнениями рака ободочной кишки при III-IV стадии патологического процесса.

Таким образом, основные результаты, полученные в настоящей работе, свидетельствуют, что внедрение лечебно-диагностического алгоритма, построенного на оптимизации каждого из ключевых этапов: ускорение диагностики, совершенствование предоперационной подготовки, модификация выполнения анастомозирования, рационализация послеоперационного ведения, включая принцип раннего закрытия колостом, позволяет уменьшить риск осложнений и сократить период стационарного лечения, улучшить отдаленные результаты и повысить качество жизни оперированных больных.

Следует отметить, что это лежит в русле наиболее современной тенденции в хирургии ободочной кишки, называемой концепцией «fast-track» и предусматривающей мультидисциплинарный подход к оптимизации, пересмотр основных догм абдоминальной хирургии и разработку новых программ с целью ускорения всего процесса ведения больного и удешевления такового.

Выводы

1. Ведение больных с заболеваниями ободочной кишки без соблюдения лечебно-диагностического алгоритма и стандарта антибиотикопрофилактики сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений у 21,8%: несостоятельность толстокишечного анастомоза - у 6,6%, гнойно-инфекционные осложнения - у 12,5%, с продолжительностью стационарного лечения не менее 30,6 ± 2,3 койко-дня; средний показатель летальности при этом составляет 13,2%.

2. Разработанный диагностический алгоритм у больных с экстренной патологией ободочной кишки позволяет сократить сроки верификации диагноза в среднем на 60 минут (с 180,8 ± 15,3 до 120,6 ± 20,5) и количество специальных методов обследования с 5,2 ± 1,3 до 3,1 ± 1,1 на одного больного за счет четко отработанного маршрута последовательности исследований, исключения малоинформативных и ненужных методик.

3. В патогенезе несостоятельности толстокишечного анастомоза ведущая роль в нарушении заживления принадлежит внутрикишечной гипертензии, при этом критический уровень внутрикишечного давления составляет 16,5-17,0 мм. рт.ст. при длительности воздействия в течение 12-18 часов.

4. Способ формирования толстокишечного анастомоза с применением однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва с использованием абсорбируемого биодеградирующего шовного материала - дексона и укрытием линии анастомоза пластиной Тахокомба в оригинальной модификации с импрегнацией антибиотиком аминогликозидового ряда - амикацином, позволяет (в эксперименте) улучшить процесс ранозаживления, повышает механическую прочность на 65-87,2% и биологическую герметичность анастомоза в раннем послеоперационном периоде, и снизить частоту нарушений заживления толстокишечного анастомоза более чем в 6 раз.

5. Включение новых технологий при операциях на ободочной кишке: ультразвукового скальпеля «Ultracision», аппарата «Liga Sure», пластины Тахокомб, электрооборудования последней генерации, сшивающих аппаратов, пролонгированной эпидуральной анестезии, способствует уменьшению продолжительности операции на 31,9 ± 4,5 мин., и, следовательно, ее травматичности, снижению кровопотери, сокращению периода медикаментозного обезболивания в послеоперационном периоде и восстановлению перистальтики на 2,1 ± 0,3 сутки.

6. Модифицированная методика подготовки толстой кишки к операции на основе препаратов полиэтиленгликоля позволяет добиться отличного результата у 26,3%, хорошего - у 56,2%, удовлетворительного - у 14,7; неудовлетворительного - у 2,8%.

7. Ранняя хирургическая реабилитация стомированных больных обес-печивает сокращение периода нетрудоспособности с 321,0 ± 5,0 до 59,0 ± 2,5 дней без увеличения риска осложнений, повышение качества жизни на 66,9% и снижение стоимости бюджетных затрат на социальную и медицинскую реабилитацию на 72,3%.Общий экономический эффект варианта раннего закрытия колостом составляет 840 217 рублей на 1 пролеченного больного.

8. Комплексная программа антибиотикопрофилактики и системная антибиотикотерапия обеспечивают существенный фармакоэкономический эффект: позволяют экономить 399,8 тыс. руб. на каждые 100 пациентов; уменьшить показатель затраты/эффективность с 3,8 до 1,2; улучшить параметр NNT с 56,9 до 24,3. Стоимость предотвращения одного случая послеоперационного осложнения после операции на ободочной кишке на 2007 год составляет 268 руб., на одного больного, не более 652,4 руб., но не менее 81,2 руб. в прогнозе на три предстоящих года (после 2007).

9. Разработанный лечебно диагностический алгоритм профилактики осложнений у больных с заболеваниями ободочной кишки обеспечивает снижение частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 17,8% до 9,3% (на 47,7%,), сокращает длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде на 4,5 ± 1,3 суток и летальных исходов, связанных с хирургической инфекцией с 3,1% до 1,7% (на 45,1%).

10. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с заболеваниями ободочной кишки улучшает результаты в отдаленном периоде: «хороший» результат по критерию качества жизни был получен у 58,1% больных, «удовлетворительный» у 33,2%, «неудовлетворительный» у 8,7%.

Практические рекомендации

1. Диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки включает в себя применение блока скринингового исследования (клинико-лабораторного, рентгенологического, ультразвукового) и блока специальных (ирригоскопия, фиброколоноскопия, пассаж рентгеноконтрастных пре-паратов и маркеров, лапароскопия) методов исследования, последовательность применения которых должна быть строго регламентирована.

2. Дооперационные профилактические мероприятия лечебно-диагно-стического алгоритма наряду с общепринятыми принципами включают в себя подготовку пищеварительного тракта ортоградным промыванием пре-паратами полиэтиленгликоля по разработанной технологии, антибиотикопрофилактику по предложенной схеме.

3. Программа интраоперационных патогенетически обоснованных ме-роприятий включает в себя новый способ формирования толстокишечного анастомоза с применением однорядного узлового серозно-мышечно-под-слизистого шва и укрытием линии анастомоза пластиной Тахокомба с импрегнацией антибиотиком; включение новых технологий при операциях на ободочной кишке; пролонгированную эпидуральную анестезию; прямые и непрямые методы декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

4. Для оптимизации показателя «качество жизни» стомированных больных возможно выполнение ранних восстановительных операций в сроки 7-14 суток после первичного вмешательства, что не сопровождается увеличением числа осложнений раннего послеоперационного периода.

5. Модель использования антибиотикопрофилактики у больных с хирургической патологией ободочной кищки находится в доминирующей области принятия решений, а превентивная антибиотикотерапия существенно уступает ей по стоимости и эффективности, при том, что параметр стоимость/эффективность является кардинальным параметром фармакоэкономики.

6. Интегральный показатель здоровья больного (J), определенного совокупностью клинических и социальных признаков является объективным критерием, основой разработки и логической парадигмой которого являются концепции технологии экспертных систем бальной оценки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Климова Н.В., Пехото Г.Г., Лысак М.М., Беспалов А.А. Несостоятельность швов тонкой и толстой кишки. Международный Форум по проблемам науки, техники и образования. Сборник трудов. - М., 1999. - С. 124-125.

2. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Пехото Г.Г., Беспалов А.А. Внутри-кишечная гипертензия в нарушении заживления ран и анастомозов толстой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №8. Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. - 1999. - Т. 9, № 5. - С. 60.

3. Климова Н.В., Дарвин В.В., Ильканич А.Я. Рентгенфункциональ-ная оценка толстой кишки у больных с хроническими запорами. Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение № 8. Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. - 1999. - Т. 9, № 5. - С. 153.

4. Ильканич А.Я., Дарвин В.В. Выбор лечебной программы у больных с хроническим колостазом. Медико-биологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. материалов Всероссийской научно-практи-ческой конф. - Сургут, 2000. - С. 134-137.

5. Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. Ренгенофункциональ-ные критерии хронического запора. Медико-биологические проблемы здо-ровья человека на Севере: Сб. материалов Всероссийской научно-практи-ческой конф. - Сургут, 2000. - С. 122 - 126.

6. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М. Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желудочно-кишеч-ного тракта. Медико-биологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. материалов Всероссийской научно-практической конф. - Сургут, 2000. - С. 161-163.

7. Ильканич А.Я. Дифференцированная тактика лечения у больных с хроническим запором. Наука и образование ХМАО XXI веку: Окружная конф. молодых ученых и специалистов: сб. тезисов докладов. -Сургут, 2000. - С. 69-70.

8. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Лысак М.М., Лаптина В.И. Способ улучшения качественных характеристик толстокишечных швов. Морфология и хирургия. Выпуск 2: Научные труды. - Новосибирск, 2000. - Т. 151.- С. 72-73.

9. Дарвин В.В., Гвоздь Н.Г., Ильканич А.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М. Применение пластин Тахокомб в хирургии толстой кишки. Сборник статей Тахокомб - пятилетний опыт применения в России - М., 2001. - С. 37-38.

10. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Бериашвили З.А., Пехото Г.Г., Лысак М.М., Беспалов А.А. Профилактика гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии. III конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Материалы конгресса. - М., 2001. - С. 132-133.

11. Дарвин В.В., Лаптина В.И., Ильканич А.Я., Лысак М.М. Анато-мическое обоснование способа ушивания ран ободочной кишки. Теория и практика прикладных научных исследований в хирургии: материалы Всероссийской научной конференции. - С-Пб., 2001. - С. 46-47.

12. Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. Ренгенологические критерии хронического толстокишечного стаза. Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека: Сб. научных трудов российской научно-практической конф. - Тюмень, 2002. - С. 89-91.

13. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Лысак М.М. Новый способ формирования толстокишечного анастомоза. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - Т.1. - С. 48-50.

14. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операций на толстой и прямой кишках. Хирургия. - 2002. - № 7. - С. 47-49.

15. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Климова Н.В. Диагностические кри-терии, определяющие эффективность хирургического лечения хронического толстокишечного стаза. Медицина и охрана здоровья 2002: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 2002. - С. 53.

16. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Лысак М.М., Онищенко С.В. Профилактика госпитальной инфекции при операциях на толстой и прямой кишке. Актуальные проблемы современной хирургии: труды конгресса. - М., 2003. - С. 100.

17. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М., Онищенко С.В., Климова Н.В. Новый способ анастомозирования толстой кишки при хирургическом лечении хронического толстокишечного стаза. Всероссийская конференции хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 107.

18. Дарвин В.В., Лысак М.М., Ильканич А.Я. Хирургическая реабилитация больных с хроническим толстокишечным стазом. Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 421-422.

19. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Беспалов А.А. Выбор оптимального срока выполнения восстановительной операции у стомированных больных. Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 348-349.

20. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М., Пехото Г.Г., Мкртычева Т.А. Оптимизация хирургического лечения больных с заболевания-ми и повреждениями толстой кишки. Успенские чтения. Выпуск 3: Материалы научно-практической конф. врачей России. - Тверь, 2003. - С. 158-159.

21. Климова Н.В., Ильканич А.Я., Дарвин В.В. Рентгенологический мониторинг в диагностике хронического запора. Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Материалы международной научной конференции. - Сургут, 2004. - С. 285-276.

22. Ильканич А.Я. К вопросу о тактике ведения больных с заболеваниями ободочной кишки. Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Материалы международной научной конференции. - Сургут, 2004. - С. 276-278.

23. Дарвин В.В., Ильканич А.Я. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных: возможно ли их сокращение? Актуальные проблемы колопроктологии: Тезисы докладов научной конф. с международным участием. - М., 2005. - С. 205-207.

24. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений на ободочной кишке. Актуальные проблемы колопроктологии: Тезисы докладов научной конф. с международным участием. - М., 2005. - С. 427-429.

25. Дарвин, Ильканич А.Я., Лысак М.М. В.В. Новый способ формирования толстокишечного анастомоза. Современные аспекты профилактики и лечения хирургических заболеваний: Сб. научно-практических статей II региональной конф. хирургов и анестезиологов-реаниматоло-гов. - Х.-Мансийск, 2005. - С. 103-105.

26. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М. Пути совершенствования хирургического лечения больных с заболеваниями ободочной киш-ки. Современные аспекты профилактики и лечения хирургических заболеваний: Сб. научно-практических статей II региональной конф. хирургов и анестезиологов-реаниматологов. - Х.-Мансийск, 2005. - С.112-117.

27. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Зуевский В.П., Климова Н.В., Лысак М.М., Онищенко С.В. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально-клиническое исследование). Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165, № 5. - С. 36-40.

28. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В. Алгоритм диагностики и лечения больных с осложнениями злокачественных опухолей толстой кишки. Актуальные проблемы неотложной хирургии: Материалы III региональной конф. хирургов. - Х.-Мансийск, 2006. - С. 87-91.

29. Климова Н.В., Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Колмаков П.Н. Алгоритм обследования больных с заболеваниями ободочной кишки в амбулаторных условиях. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологиию. - 2006. - № 2(22). - С. 73-77.

30. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М. Экспериментальное обоснование нового способа толстокишечного анастомоза. Анатомо-фи-зиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской конф. - СПб., 2006. - С. 94-95.

31. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Лысак М.М., Токовенко В.Н. Современные технологии в профилактике нарушений заживления швов тол-стой кишки. Многопрофильная больница: проблемы и решения: материа-лы VII научно-практической окружной конф. - Нягань, 2006. - С. 61-63.

32. Дарвин В.В., Мкртычева Т.А., Ильканич А.Я. Выбор объема опе-рации при травме толстой кишки: возможности дооперационного прогнозирования. Современные хирургические технологии: Сб. научн. тр. - Красноярск, 2006. - С. 478-480.

33. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В. Хирургическое ле-чение больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Успенские чтения: материалы научно- практической. конф. врачей России. Выпуск 4. - Тверь, 2006. - С. 151-152.

34. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В. Техническое обеспечение операций на ободочной кишке: оценка эффективности применения. Современные проблемы хирургии. - СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2007. - С. 317-321.

35. Климова Н.В., Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В., Шурыгина И.Л., Чернобай С.Ю. Апробация методики виртуальной колоноскопии и ее возможное место в алгоритме обследования заболеваний толстой кишки. Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - № 3. - С. 36-40.

36. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Климова Н.В., Васильев В.В. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с осложнениями доброкачественных заболеваний ободочной кишки. Актуальные вопросы колопрок-тологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 408-409.

37. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В. Хирургическая реабилитация больных с колостомами: выбор сроков восстановительных операций. Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 489-491.

38. Климова Н.В., Ильканич А.Я. Алгоритмы диагностики заболеваний толстой кишки: Учебно-метод. пособие. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2007. - 40 с.

39. Ильканич А.Я., Коротецкая Е.С. Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма у больных с осложнениями опухолей ободочной кишки: Сб. научн. тр. Выпуск 27: Естественные науки.- Сургут, 2007. - С. 146-154.

40. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Климова Н.В. Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки. Хирургия. - 2007. - № 6. - С. 8-12.

41. Ильканич А.Я., Климова Н.В., Краснов Е.А., Токовенко В.Н., Шпич-ка А.В. Профилактика осложнений в хирургии острой кишечной непроходимости. Актуальные вопросы хирургии: Сб. материалов IV региональной научно-практической конф. - Нижневартовск, 2007. - С. 35-37.

42. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Васильев В.В., Лы-сак М.М. Современные подходы к формированию лечебно-диагностиче-ского алгоритма при острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Актуальные вопросы хирургии: Сб. материалов IV региональной научно-практической конф. - Нижневартовск, 2007. - С. 25-27.

43. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Васильев В.В. Нарушения заживления толстокишечных швов: патогенез, профилактика. Актуальные вопросы современной хирургии: Сб. мат. научно-практ. конф. - Москва, Красноярск. - 2008. - С. 211-214.

44. Климова Н.В., Дарвин В.В., Ильканич А.Я. Возможности лучевой диагностики осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки. Актуальные вопросы современной хирургии: Сб. мат. научно-практ. конф. - Москва, Красноярск. - 2008. - С. 245-246.

45. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Лысак М.М., Васильев В.В. Оптимизация технологии формирования швов толстой кишки. Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 5. - С. 17-19.

46. Дарвин В.В., Лысак М.М., Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Васильев В.В. Принципы формирования лечебно-диагностической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости. Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 5. - С. 20-21.

47. Гуляев А.Е., Ильканич А.Я. Антибиотикопрофилактика в колоректальной хирургии. Вестник СурГУ. Медицина. - 2008. - № 1. - С. 52-57.

48. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В. Профилактика осложнений при хирургической реабилитации больных с колостомой: Сб. тезисов I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 20.

49. Ильканич А.Я., Романов К.А. Фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики в хирургии ободочной кишки. Хирург. - 2008. - № 8. - С. 69-74.

50. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Гуляев А.Е., Васильев В.В. Сорбционная способность полоски Тахокомб в отношении антибиотика амикацин. Хирург. - 2008. - № 9. - С. 10-12.

51. Ильканич А.Я., Тюрина И.А., Дарвин В.В. Оценка экономической эффективности и качества жизни при ранних восстановительных операциях у стомированных больных. Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 4 - С. 34-36.

Размещено на Allbest.ru