Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза

Наряду с положительной динамикой лактата и глюкозы отмечалась нормализация процессов перекисного окисления липидов и восстановление антиоксидантной защиты. Концентрация МДА у доношенных детей к 7-м суткам снижалась в большей степени при церебральной ишемии и ВЖК-I , чем при ВЖК II степени, однако контрольных значений она достигла лишь к концу наблюдаемого периода. При двусторонних внутрижелудочковых кровоизлияниях, сочетающихся с внутриутробной инфекцией, перекисное окисление липидов не имело тенденции к снижению. В этот период показатели суммарной антиоксидантной активности крови у всех детей оставались на низком уровне. Полное восстановление антиоксидантной защиты организма к 28 дню жизни происходило лишь у детей с ВЖК- I.

При лечении недоношенных детей концентрация МДА к концу 7-х суток наблюдения за детьми снизилась по сравнению с исходным уровнем: при ВЖК I степени - до 6,3 ± 0,4 нмоль/мл, при ВЖК II степени - до 6,6 ± 0,3 нмоль/мл, при ВЖК III - до 6,3 ± 0,5 нмоль/мл и сочеталась с повышением общей антиоксидантной активности крови. Однако у умерших детей за данный период содержание МДА увеличилось при ВЖК-1 до 10,1±1,8 нмоль/мл, при ВЖК-II - до 10,1±1,8 нмоль/мл и при ВЖК-III - до 9,8±1,5 нмоль/мл, или вообще не изменялось. Отрицательная динамика данного показателя сопровождалась дальнейшим снижением антиоксидантной активности.

*На 28-е сутки жизни содержание МДА у детей, оставшихся в живых, нормализовалось при ВЖК 1 степени у 57% новорожденных, при ВЖК- II - у 50%, при ВЖК-III - у 35% детей, у других оно оставалось повышенным.

Таким образом, интенсификация ПОЛ у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести так же, как и у доношенных, обусловлена тканевой гипоксией, снижением антиоксидантной защиты, внутриутробной инфекцией. Это подтверждается высокой степенью корреляции между показателями МДА и лактата (r = 0,9), МДА и АОА (r = 0,78) и наиболее выраженным увеличением малонового диальдегида при внутриутробной инфекции.

При исследовании антиоксидантной защиты в динамике отмечено существенное её повышение к 28-м суткам после включения в лечебный комплекс антиоксидантов. При этом АОА восстановилась до нормы в среднем у 50% детей всех обследованных групп, однако у остальных новорожденных она оставалась сниженной

Есть все основания полагать, что отсутствие положительной динамики уровня МДА или его увеличение, сочетающееся со снижением АОА, указывает на неэффективность лечения новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, а содержание МДА 8,1±0,5нмоль/мл и величина АОА- 51,3±7,6% при рождении имеют прогностическое значение и свидетельствуют о возможности летального исхода. Снижение интенсивности свободнорадикального окисления у недоношенных новорожденных с ВЖК после лечения обусловлено как уменьшением степени гипоксии, так и восстановлением общей антиоксидантной активности.

Развивающаяся гипоксия и интенсификация ПОЛ в эритроцитах становятся причиной нарушения их основной функции - снабжения тканей кислородом, усиливая уже имеющуюся внутриутробную гипоксию и обуславливая изменение реологических свойств крови и микроциркуляции.

При исследовании в мембранах эритроцитов интенсивности ПОЛ выявлено существенное увеличение содержания как начальных, так и конечных его метаболитов у всех детей исследуемых групп. Так, концентрация диеновых конъюгатов (ДК) была увеличена соответственно степени тяжести гипоксического поражения ЦНС у доношенных новорожденных - при церебральной ишемии на 30 %, при ВЖК I степени - на 58 %, при ВЖК- II - на 97 %. В течение наблюдаемого периода отмечалась положительная динамика показателей, однако нормализация их произошла лишь к 28-м суткам при ВЖК 1 и II степени, в то время как при ВЖК III степени концентрация ДК оставалась повышенной на 34% по сравнению с контролем.

Аналогичная закономерность была выявлена и в изменении концентрации МДА: при церебральной ишемии она оказалась повышенной на 30%, при ВЖК I степени - на 23%, при ВЖК- II - на 55%. К 7-м суткам жизни отмечалось уменьшение интенсивности пероксидации у всех обследованных детей, что подтверждалось снижением содержания малонового диальдегида. К концу наблюдения за детьми с ВЖК-III, несмотря на проводимую терапию, концентрация МДА у 50 % из них оставалась повышенной, в то время как у детей с ВЖК-1 и ВЖК-II величина данного показателя соответствовала контролю.

Сопоставление ДК и МДА при рождении и в динамике наблюдений указывает на недостаточность антиоксидантной защиты в мембране эритроцитов и несовершенство коррекции перекисного окисления липидов при лечении. Это явилось основанием для исследования содержания основного антиоксиданта в мембране эритроцита - восстановленного глутатиона, обеспечивающего её прочность, эластичность и физиологическую устойчивость клеток красной крови к гемолизу.

Концентрация восстановленного глутатиона у новорожденных с внутри-желудочковыми кровоизлияниями была снижена по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,05). Самые низкие значения (4,6 - 5,0 мкмоль/г) отмечались у новорожденных с ВЖК II степени. Как известно, снижение содержания восстановленного глутатиона в условиях гипоксии обусловлено не только интенсивно протекающей пероксидацией фосфолипидов мембран эритроцитов и использованием его на обезвреживание липоперекисей, но и недостаточным образованием в ходе апотомического окислении глюкозы, интенсивность которого снижается в этих условиях [И.В. Морева, 1988].

Накопление продуктов пероксидации и уменьшение восстановленного глутатиона в эритроцитах являются факторами, повышающими ригидность мембран и снижающими их эластичность со всеми вытекающими последствиями. При этом модифицируется форма и поверхностная архитектоника красных клеток, снижается деформируемость и повышается агрегационная способность.

У новорожденных с церебральной ишемией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями I и II степени гипоксического генеза показатель, отражающий способность эритроцитов деформироваться, оказался сниженным соответственно тяжести поражения ЦНС: при церебральной ишемии - в 1,2 раза, ВЖК-1 - в 1,6 раза и ВЖК -II - в 2,3 раза. При этом у детей с ВЖК II степени отмечался наибольший разброс показателей; наименьшие значения были выявлены у детей, находившихся в наиболее тяжелом состоянии. Следует отметить, что между показателями деформируемости эритроцитов и клиническим состоянием детей определялась сильная обратная коррелятивная связь (r = - 0,89) - чем меньше была величина показателя, тем тяжелее состояние новорожденного. К концу раннего неонатального периода отмечалась положительная динамика показателей. При этом деформируемость эритроцитов при ВЖК, как и у здоровых детей, увеличивалась, но не достигала референтных значений, несмотря на проводимую терапию. Полная нормализация деформируемости эритроцитов произошла к концу наблюдения лишь при ВЖК I степени, а при ВЖК- II она отмечалась лишь у 50% детей. Именно у этих детей оставались повышенными показатели ПОЛ в мембранах, а также содержание лактата и МДА в крови.

Исследование скорости агрегации эритроцитов выявило ее увеличение у всех обследованных детей. Так, у новорожденных с церебральной ишемией скорость агрегации эритроцитов была повышена на 42%, при ВЖК I степени - на 124%, а при ВЖК- II - на 127% по сравнению со здоровыми. В результате проводимой терапии к концу наблюдения агрегационная способность эритроцитов полностью нормализовалась у детей с церебральной ишемией, при ВЖК I степени - в 82% случаев и при ВЖК- II - у 64 %.

Таким образом, изменение метаболизма липидов в мембранах эритроцитов оказывает решающее влияние и на их агрегационную способность. Это подтверждается сильной корреляционной связью между показателями МДА, деформируемости эритроцитов и скорости их агрегации (r = 0,88 и 0,87).

Как было отмечено ранее, повышение интенсивности ПОЛ делает мембраны эритроцитов более жесткими, ригидными, что является причиной повышенного гемолиза. Результаты определения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в первые сутки жизни у всех детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I и II степени позволили выявить их снижение по сравнению с референтными значениями.

При отсутствии достоверных изменений средних показателей между обследуемыми группами, нами выявлен достаточно высокий процент детей со значениями эритроцитов и гемоглобина ниже среднестатистических - при ВЖК 1 степени - 30%, при ВЖК-II - 55% , при ВЖК-III - 64 %. Следует особо подчеркнуть, что именно у этих детей отмечались наиболее высокие показатели МДА в мембранах эритроцитов и низкие значения их деформируемости.

При исследовании показателей крови в динамике на 7-е и 28-е сутки жизни было установлено дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови. При этом процент детей с показателями красной крови ниже референтных значений увеличивался. Так, при ВЖК I степени он повысился с 32% до 70,8%, при ВЖК- II - с 52,3% до 85,0%, при ВЖК III степени- с 64,0% до 86,3%. К концу наблюдаемого периода процент составил соответственно 80,9%, 50%, 91,6%

Снижение количества эритроцитов на 7-е и 28-е сутки жизни сочеталось с дальнейшим падением уровня гемоглобина крови. Число детей с показателями Нb ниже референтных также увеличилось на 7-е сутки в группе с ВЖК I степени с 28% до 66,6%, при ВЖК II степени - с 57,1% до 85%, при ВЖК III степени - с 64% до 86,3%. Однако к 28-м суткам жизни отмечалась положительная динамика, и процент таких детей уменьшился при ВЖК 1-ой и II степени до 28,5%, при ВЖК-III - до 75%.

Таким образом, практически у всех детей, перенесших ВЖК и оставшихся в живых, показатели красной крови после лечения оставались ниже нормы.

Проведенные исследования красной крови дают основание полагать, что изменение содержания эритроцитов является следствием гемолиза в результате интенсификации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов. Нельзя исключить и влияния жесткого режима ИВЛ, внутривенных инфузий и медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков, назначаемых детям при сопутствующей внутриутробной инфекции, угнетающих эритропоэз. Гемолитическая анемия различной степени тяжести у новорожденных подтверждается повышенной в 2-2,5 раза концентрацией непрямого билирубина в крови. Так, на 4-5 день, содержание общего билирубина за счет непрямого увеличивалось при ВЖК I степени на 17 %, при ВЖК- II - на 34 %, при ВЖК- III - на 64 % по сравнению с исходным уровнем. К моменту выписки детей для продолжения лечения уровень данного показателя превышал верхнюю границу нормы (17,1мкмоль/л) в 2,8 раза. Можно полагать, что неврологическая симптоматика у детей с ВЖК обусловлена не только гипоксией, повреждением клеточных мембран в результате интенсификации ПОЛ, но и токсическим воздействием билирубина на ЦНС.

Следовательно, полученные нами данные позволили установить взаимосвязь снижения деформируемости и повышения агрегацией эритроцитов, снижения количества клеток красной крови, гемоглобина, увеличения непрямого билирубина, с одной стороны, с интенсивностью перекисного окисления липидов и снижения восстановленного глутатиона в мембранах эритроцитов, с другой. Кроме того, проведенными исследованиями доказано, что важную роль в патогенезе ВЖК у новорожденных играют изменения реологических свойств крови, обусловленные перестройкой метаболических процессов в организме вследствие тканевой гипоксии.

Таким образом, использование клинических, функциональных и биохимических методов исследования позволило выявить новые биохимические звенья патогенеза ВЖК, которые отражены в схеме (рис.6) и, тем самым, расширить представления о развитии данной патологии у новорожденных. Разработанные на основании этого критерии диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов и оценки эффективности лечения новорожденных с данной патологией, предложены в виде алгоритмов. В соответствии с выявленными нами изменениями для коррекции метаболических нарушений в протокол лечения новорожденных с ВЖК должны быть включены препараты, направленные на нормализацию реологических свойств крови, коррекцию перекисного окисления липидов, восстановление антиоксидантной защиты, энергетической недостаточности, пластических процессов. Объем и длительность терапевтических мероприятий зависит от тяжести состояния ребенка при рождении, динамики клинической симптоматики и лабораторных данных.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.6. Механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Выводы.

1. Среди факторов риска со стороны матери наибольшую

прогностическую значимость в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных имеют предстоящие первые роды, первая беременность, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков, неблагополучное социально-экономическое положение в семье, вредные привычки отца (курение, алкоголь), маточные кровотечения во время беременности, отеки беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром, ожирение, хронические специфические инфекции. К факторам высокого риска со стороны плода относятся гипоксия, тазовое предлежание, внутриутробные инфекции.

2. Клиническое состояние доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза при рождении характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-ой - 5-ой минутах жизни - 6-7 баллов и менее при ВЖК I степени, 3-4 балла и менее при ВЖК II степени, массой тела, соответствующей норме или менее 2500 г, умеренной или выраженной долихоморфией, наличием задержки внутриутробного развития на фоне внутриутробной инфекции в 20%-28% случаев. Клиническое состояние недоношенных новорожденных (32-34 недели) с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II , III степени характеризуется оценкой по шкале Апгар - 3 и менее баллов, дефицитом массы тела 15% -30%, гипотрофией II - III степени, признаками гестационной незрелости, выраженной долихоморфией (68%-88%), внутриутробной инфекцией в 66%-76% случаев в зависимости от степени тяжести кровоизлияния.

3. Неврологические нарушения у доношенных новорожденных проявляются 4 основными синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС и судорожным - при церебральной ишемии соответственно в 66%, 23%, 10% и 0%; при ВЖК 1 степени - в 8%, 60%, 12% и 20 %; при ВЖК II степени - в 0%, 12%, 64% и 24%. У недоношенных новорожденных нарушения неврологического статуса проявляются тремя синдромами: гипертензивным, угнетения ЦНС и судорожным - при ВЖК 1 степени - в 48%, 32% и 20%; при ВЖК- II степени - в 4,8%, 66,6% и 28,6%; при ВЖК-III -в 8%, 80% и 32% случаев. Манифестация ведущих синдромов при ВЖК 1 степени отмечается в 1-2 сутки жизни, при ВЖК II и III степени - в первые сутки жизни. Независимо от степени кровоизлияния у каждого третьего ребенка развивается судорожный синдром с нарушением дыхания в виде апноэ, тахипноэ и брадипноэ на вторые сутки жизни.

4. Одним из механизмов развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза являются изменения биохимических процессов в организме новорожденного ребёнка вследствие хронической тканевой гипоксии на антенатальном этапе развития. В сложном комплексе нарушений взаимосвязанных метаболических процессов центральное место занимает интенсификация перекисного окисления липидов, сочетающаяся со снижением антиоксидантной защиты, лактат-ацидозом, нарушением утилизации глюкозы, энергетической недостаточностью и угнетением пластических процессов в тканях.

5. Нарушения реологических свойств крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями сопряжены с интенсификацией перекисного окисления липидов, недостаточностью восстановленного глутатиона в мембране эритроцитов, определяющих снижение их деформируемости, повышение агрегации и гемолиза. Выраженность изменений реологических свойств крови отражает тяжесть клинического состояния ребенка и неврологических синдромов.

6. У новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжесть клинического состояния и неврологических синдромов при рождении и в динамике коррелирует с изменением биохимических и клинико-лабораторных показателей крови, в наибольшей степени выраженным у недоношенных детей. Наиболее тяжелым поражениям головного мозга, низким показателям физического развития и сопутствующей внутриутробной инфекции соответствуют более высокие показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, билирубина, и наименьшие значения антиоксидантной активности, восстановленного глутатиона, количества эритроцитов и гемоглобина.

7. Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, оценка степени их тяжести, независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и включать определение в крови содержания лактата, глюкозы, малонового диальдегида, количества эритроцитов и гемоглобина, что позволяет также обосновать коррекцию и оценить эффективность лечения.

Практические рекомендации.

1. При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов, с выраженной долихоморфией, с синдромом задержки внутриутробного развития, внутриутробной инфекцией и неврологической симптоматикой, соответствующей перинатальным поражениям ЦНС, рекомендуется определять в крови интегральные биохимические показатели - содержание лактата, глюкозы и МДА У доношенных новорожденных при концентрации лактата свыше 2,5 ммоль/л, МДА - свыше 5,9 нмоль/мл и глюкозы - свыше 3,5 ммоль/л, а у недоношенных - лактата свыше 3,2 ммоль/л, МДА - свыше 7,2 нмоль/мл, и глюкозы - свыше 2,9 ммоль/л предполагается внутрижелудочковое кровоизлияние.

2. Новорожденным с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в зависимости от выявленных изменений показателей крови рекомендуется дополнить комплекс лечебных мероприятий индивидуальной патогенетически обоснованной коррекцией, включающей нормализацию гемодинамики и микроциркуляции, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, стабилизацию клеточных мембран, улучшение энергетического обмена, коррекцию лактат-ацидоза.

3. Для оценки эффективности лечения доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени предлагается наряду с оценкой клинических и неврологических симптомов в крови в динамике определять количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина, лактата, малонового диальдегида. При положительной динамике этих показателей или снижении их до референтных значений: лактата - до 1,85±0,06 ммоль/л, малонового диальдегида - до 4,54±0,11 нмоль/мл, эритроцитов - до 5,64±0,58 Т/л, гемоглобина - до 197±22 г/л лечение оценивается как эффективное. При отсутствии изменений и ухудшении показателей лечение оценивается как неэффективное.

4. Для прогнозирования исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у

новорожденных рекомендуется использовать дополнительные биохимические критерии - содержание в крови молочной кислоты и малонового диальдегида. При показателе лактата крови свыше 3,8 ммоль/л и малонового диальдегида более 8,1 нмоль/мл прогнозируется возможность летального исхода.

В качестве дополнительного критерия для диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных предлагается определение в пуповинной или периферической крови содержания малонового диальдегида. При его концентрации свыше 7,35+0,7 нмоль/мл предполагается инфекция, наличие которой должно быть подтверждено методами ИФА или ПЦР с определением чувствительности к антибиотикам.

У женщин при планировании беременности и во время гестационного процесса необходимо выявлять факторы высокой степени риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей для своевременной эффективной профилактики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Факторы риска и прогнозирование перинатальных

поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. // Вопросы современной педиатрии. - М., 2008. - Том 7,- №4. - с.24-29.

2.Динамика неврологических синдромов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных детей /Черняховский О.Б. //Российский педиатрический журнал. - М., 2008. - №5. - с.34-36.

3.Особенности неонатального периода у доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза /О.Б. Черняховский, Н.И. Кулакова, В.А.Кузнецова, С.М.Кушнир // Вопросы практической педиатрии.- М., 2008. - Том 3, № 6. - с. 59-63.

4.Клиническое значение определение лактата в крови в

перинатологии /Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. Кузнецова В.А., Абрамова И.В. //Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - М., -№2.- c. 8-11.

5.Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода /Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А., Ляшко 3.3. Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т.//Акушерство и гинекология. - М., 2009. - № 2. - с. 35-40.

6.Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска /Черняховский О.Б., Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2009. - № 1. - с. 17-18.

7.Динамика показателей крови и ликвора у недоношенных

новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести /Кустова О.А., Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т. //Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008.- №9.- С.7.

8.Взаимосвязь показателей крови малонового диальдегида

и общей антиоксидантной активности крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза. /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Саламадина Г.Е.// Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008. -№9. - С.13.

9.Динамика показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т.// Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5 - с.54-55.

10.Перинатальные исходы у беременных при плацентарной

недостаточности, обусловленной внутриутробной инфекцией / Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т., Абрамова И.В. //Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5 - С.55.

11. Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития (краткое сообщение) /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2008.-Том 53- №5.- с.15-16.

12.Лабораторные критерии оценки эффективности

коррекции метаболических нарушений у беременных при синдроме задержки развития плода. /Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б., Саламадина Г.Е //Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008., №9.- С.11.

13. Содержание лактата в крови новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Абрамова И.В. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008.-с.206-207.

14.Дополнение в диагностический алгоритм обследования

новорожденных с нарушением мозгового кровообращения. /ЧерняховскийО.Б. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - с.205-206.

15. Клиника и диагностика нарушения мозгового кровообращения у новорожденных детей, родившихся в асфиксии /Черняховский О.Б., Шиляев Р.Р. //Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2002.- №1-3. - с. 143-144.

16.Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных

по содержанию в крови малонового диальдегида. /Абрамова

И.В., Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С. 171.

17. Общий анализ крови у беременных и новорожденных детей при внутриутробной инфекции. /Абрамова И.В., Саламадина Г.Е., Лебедева Л.Н., Черняховский О.Б.// Научные труды IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке».- М., 2008. - с.112-113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность крови

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ДК - диеновые конъюгаты

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦИ - церебральная ишемия

Размещено на Allbest.ru