Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Физиотерапия

на тему: Обоснование системы дифференцированного применения методов фототерапии в комплексе с пелоидо- и фармакотерапией при заболеваниях пародонта

Выполнил:

кравченко валерий васильевич

Москва, 2009

Работа выполнена на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г.Москва.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Илларионов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита состоится "27" августа 2009 года в 11-00 часов, на заседании диссертационного Совета ДМ 208.120.02 при ФГОУ ИПК ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.30, Институт повышения квалификации, 4-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико - биологического агентства», по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д.30.

Автореферат разослан " 24 " июля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Введение в практику Российского здравоохранения научной и клинической специальности «восстановительная медицина» обосновало новое приоритетное направление оказания медицинской помощи населению, связанное с повышением адаптивных и резервных возможностей организма с целью повышения эффективности лечения и, особенно, укрепления здоровья практически здоровых лиц (Бобровницкий И.П., 2001 и др., Разумов А.Н, 2002).

«Концепция охраны здоровья населения» и развитие системы здравоохранения РФ на 2009-2020г.г. в качестве важных направлений предусматривает коренное улучшение оказания стоматологической помощи населению. Это связано, прежде всего, с ухудшением стоматологического здоровья, в том числе, с неуклонным ростом заболеваний пародонта, распространенность которых остается высокой (Кузьмина Э.М., 2002г, Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006г, Роже Детьенвиль, 2008г, R.Dentienville, Management of Advanced Periodontitis, 2002.). В связи с этим, заболевания пародонта до настоящего времени представляют важную медико-социальную проблему. В структуре воспалительной пародонтальной патологии превалируют гингивит и пародонтит, представляющие собой единый патологический процесс, в который вовлекаются отдельные ткани пародонта (десны) или тотальное поражение всех его структур, включая костную ткань. Несмотря на появление высокоэффективных современных антибактериальных и антисептических средств, лечение пародонтита остается по-прежнему недостаточно эффективным. Это связано, как с беспорядочным применением лекарственных препаратов, так и с угнетением иммунной защиты полости рта, что является основной причиной значительного роста хронизации воспалительного процесса и развития рецидивирующих форм заболевания, т.е. более утяжеленного течения патологического процесса.

В последние годы в лечении воспалительных заболеваний пародонта стали применяться различные методы физиотерапии, в частности фототерапия, которые, как показывает опыт их применения, способствуют повышению терапевтической эффективности. Однако, учитывая патогенетический полиморфизм заболеваний, по-прежнему остро стоит вопрос о разработке и применении различных комплексных программ, в том числе, фармако-физиотерапевтических.

Дентальная имплантология - новое направление стоматологии, также ставит перед специалистами задачи по профилактике развития воспалительных осложнений при установке внутрикостного имплантата, а также по повышению эффективности лечения уже развившихся периимплантитов с целью сохранения восстановленных зубных рядов. В этой области эффективное применение отдельных методов физиотерапии раскрывает широкую перспективу использования их в различных лечебных комплексах с целью снижения фармакологической нагрузки на пациента и улучшения дальнейшего прогноза после проведенного оперативного вмешательства.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Разработка и научное обоснование системы комплексного применения фармако-фото-пелоидотерапии при заболеваниях пародонта и в дентальной имплантологии.

Задачи исследования.

1. В сравнительном аспекте изучить особенности противовоспалительного действия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света у больных хроническим гингивитом.

2. Оценить влияние различных методов фототерапии на состояние микроциркуляции у больных хроническим гингивитом.

3. Выявить особенности влияния фармако-фото-пелоидотерапии на купирование основных клинических признаков локального воспаления у больных хроническим пародонтитом.

4. Изучить антибактериальный эффект различных методов фармако-фото-пелоидотерапии у больных хроническим пародонтитом.

5. Определить возможности вазокорригирующего действия различных методов фармако-фото-пелоидотерапии у больных хроническим пародонтитом по результатам их влияния на состояние капиллярного кровотока.

6. Оценить влияние различных методов фармако-фото-пелоидотерапии на неспецифические факторы защиты и локальный иммунитет полости рта у больных хроническим пародонтитом.

7. Выявить особенности влияния различных методов фармако-фото-пелоидотерапии на структуру костной ткани у больных хроническим пародонтитом

8. В сравнительном аспекте изучить влияние различных методов фототерапии на состояние тканей в послеоперационной области у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата и особенности формирования противовоспалительного эффекта при их применении.

9. Определить особенности влияния различных методов фототерапии на состояние иммунной защиты полости рта, структуру костной ткани и микроциркуляцию в области оперативного вмешательства у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата.

10. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности применения различных методов фототерапии, в том числе в комплексе с пелоидотерапией, при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите и пародонтите) и после дентальной имплантации по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.

В работе впервые разработана система дифференцированного применения различных методов фототерапии и фармако-фото-пелоидотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите и пародонтите) и после установки внутрикостного дентального имплантата.

Сравнительное изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света выявило преимущество применения лазерной терапии, проявляющегося в более высоком противовоспалительном эффекте за счет активного его влияния на состояние микроциркуляции и местной иммунной защиты.

Доказано, что включение в лечебный комплекс пелоидотерапии способствует повышению противовоспалительного эффекта, основанного на более выраженной коррекции микроциркуляторных нарушений. Комплексное применение фотофореза холисала, левзеи и гликодента и пелоидотерапии способствует значительному повышению эффективности лечения больных хроническим пародонтитом, однако в результате проведенных исследований удалось выявить особенности формирования таких высоких клинических результатов. Так, при применении фотофореза левзеи и пелоидотерапии отмечается более активное влияние на состояние иммунной защиты полости рта, при применении фотофореза холисала отмечено более высокое антибактериальное действие, а при применении фотофореза гликодента и пелоидотерапии наблюдается не только высокое антимикробное действие, но и улучшение состояния костной ткани.

Полученные результаты подтвердились и при использовании фотофореза левзеи и гликодента, примененных в качестве методов монотерапии у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата. парадонт фототерапия противовоспалительный

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения разработана система дифференцированного применения различных методов фототерапии, в том числе в комплексе с пелоидотерапией, у больных с различной степенью тяжести поражения тканей пародонта при заболеваниях воспалительно-дистрофического генеза.

Для реализации разработанных методов используется сертифицированный портативный отечественный аппарат для лазеротерапии «Азор-2К-02» (можно использовать и другие лазерные аппараты, генерирующие лазерное излучение с соответствующими параметрами) и отечественные сертифицированные препараты: гель левзеи, холисала и гликодента, а также одноразовые десневые пелоидные аппликаторы, разрешенные для применения на территории Российской Федерации. Удобство и простота осуществления разработанных методов позволяет рекомендовать их для применения в широкой стоматологической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение лазерного излучения обладает более выраженным противовоспалительным, вазопротекторным и иммунокорригирующим действием по сравнению с поляризованным светом при хроническом гингивите.

2. Комплексное применение лазеро- и пелоидотерапии способствует повышению выраженности противовоспалительного эффекта при лечении заболеваний пародонта за счет усиления капиллярного кровотока и повышения перфузии крови в тканях пародонта.

3. Комплексное применение фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии способствует повышению эффективности за счет различных механизмов формирования терапевтического эффекта: при фотофорезе левзеи за счет повышения иммунной защиты полости рта; при фотофорезе холисала - за счет усиления антибактериального действия, а при фотофорезе гликодента, как за счет усиления антибактериального, так и за счет улучшения структуры костной ткани.

4. Фотофорез левзеи и гликодента являются высокоэффективными методами профилактики развития воспалительных осложнений в имплантологии.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Первом съезде Европейской конференции, посвященной проблемам стоматологической имплантологии, Львов, 2002; Пятом международном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», Самара, 2002; Конгрессе «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005»; Научно-практической конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», Москва, 2005; Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005»; Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2006; Международной научной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)», Греция, Солоники, 2006; VI Всероссийском съезде физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006; 1-м Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины, Москва, 2007; Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины», Иерусалим, 2007; IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2007; Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; Медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007»; Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», Москва, 2008; Пятом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008; Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», Москва, 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» 21 февраля 2009г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 35 рисунками. Список литературы включает 329 источник (208 отечественных и 121 зарубежных).

Публикации и внедрение.

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Результаты диссертационной работы используются в работе ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна» ФМБА России, Клинического центра стоматологии ФМБА России, МОНИКИ им.Владимирского, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (г.Ставрополь), а также в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины; кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России, на кафедре восстановительной медицины Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, в УМЦ при ФГУ «РНЦ ВМ и К Минздравсоцразвития», на кафедре стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников МГМСУ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами было проведено обследование 245 больных, из них - 60 больных хроническим гингивитом (К 05.0 по МКБ-10), 120 больных хроническим пародонтитом (К 05.3 по МКБ-10) и 65 больных, которым была проведена дентальная имплантация. Средний возраст больных составил 41,1±3,5 года. Больные с заболеваниями пародонта не нуждались в ортопедическом или ортодонтическом лечении, имели стойкий навык ухода за полостью рта.

В соответствии с задачами исследования методом рандомизации, в зависимости от применяемого метода лечения, все наблюдаемые больные были разделены на сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.

Больные хроническим гингивитом - на 3 группы:

основная 1 - 20 больных, которым на фоне базисного стоматологического комплекса проводось лечение низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением инфракрасного диапазона (0,89 мкм);

основная 2 - 20 больных, которым на фоне базисного стоматологического комплекса проводилось лечение полихроматическим поляризованным светом;

контроль - 20 больных, которым проводилось стандартное лечение местно на область патологического процесса, включающее профессиональную гигиену и антисептические средства.

Больные хроническим пародонтитом - на 6 групп, из которых 3 были основными, где на фоне базисного пародонтологического комплекса проводились: фотофорез холисала и пелоидотерапия (основная 1 - 20 больных); фотофорез левзеи и пелоидотерапия (основная 2 - 20 больных) и фотофорез гликодента и пелоидотерапия (основная 3 - 20 больных);

Кроме того, было 2 группы сравнения, которым на фоне базисного пародонтологического комплекса проводились: лазеро-пелоидотерапия (сравнение 1 - 20 больных) и лазерная терапия (сравнение 2 - 20 больных) и контрольная группа - 20 больных, которым проводилось только базисное пародонтологическое лечение, включающее: гигиеническую обработку полости рта, удаление назубных отложений, аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов; при необходимости проводилось пришлифовывание зубов, при гноетечении из пародонтальных карманов кюретаж и использование протеолитических ферментов местно. По показаниям проводились открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутные операции, шинирование (временное и постоянное) подвижных зубов.

65 больных после дентальной имплантации, которым было установлено 138 внутрикостных имплантатов фирмы «Альфа-Био» (Израиль) на нижней челюсти по двухэтапной методике с последующим протезированием через 2-3 месяца. Больные также были разделены на 3 группы, которым с 2-х суток после дентальной имплантации проводили: фотофорез гликодента (основная 1 - 25 больных); фотофорез левзеи (основная 2 - 25 больных) и курс лазерной терапии (контрольная группа - 15 больных). Лечение проводилось на фоне базисной терапии, включающей хирургическую обработку и применение антисептических препаратов для обработки периимплантатных тканей (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин).

Кроме общеклинического обследования всем больным для оценки воспалительного процесса в изучаемой области применялись специальные пародонтологические методы исследования:

1. Для объективизации активности воспалительного процесса в десне нами было проведено изучение проб и индексов, которые рекомендованы ВОЗ

· Гигиенические индексы Грина-Вермиллиона (OHI-S), Федорова-Володкиной использовались для определения качественной и количественной оценки уровня гигиены полости рта.

· Гингивальные индексы Силнес-Лоу и Мюлеманна (SBI) - для изучения состояния десны и степени ее кровоточивости.

· Пародонтальный индекс Рамфиорда - для изучения воспаления и ретракции десны и глубины патологических зубодесневых карманов. Все исследования проводились до лечения, после 5 и 10-и процедур, через 3, 6 месяцев и 1 год.

2. Локальная термометрия десен в периимплантантной области измерялась с помощью портативного термометра ТПМ-2-ОТ. Исследования проводились до лечения, через 5 процедур, после курса лечения и через 1 месяц.

3. Цитологическое исследование смешанной слюны с изучением качественного и количественного состава в ней клеточных элементов (лейкоцитов и эпителиальных клеток) и индекса дифференцировки клеток.

4. Бактериологический метод исследования:

Количественное исследование микрофлоры пародонтального кармана проводилось с использованием техники анаэробного и аэробного культивирования. При изучении анаэробной флоры производили посев содержимого пародонтального кармана на 5% кровяной гемин-агар, (Brain-Heart Infusion фирмы Difco Германия).

Идентификация анаэробных бактерий проводилась на основании данных "Краткого определителя микроорганизмов" Берги общепринятыми методами, а также с использованием тест-системы АР1-20 А, для микроаэробных стрептококов применялась тест-система АР1-20 Strept.

5. Рентгенологическое исследование проводили для изучения процессов остеоинтеграции и остеорепарации. Оно включало прицельную или панорамную рентгенографию зубов. Ортопантомография выполнялась на ортопантомографе Кранекс-Д 3 (фирма Соредекс, Финляндия). Условия съемки: 60-75МА, длительность движения системы 10-12 сек. Рентгенологическое исследование проводили планово до и через 6 месяцев после проведенной дентальной имплантации.

6. Лазерная допплеровская флуорометрия (ЛДФ) при помощи аппарата «ЛАКК-01» (НПО «Лазма») использовалась для оценки состояния локальной микроциркуляции в области патологического процесса, с оценкой показателей уровеня капиллярного кровотока (М) и вазомоторной активности микрососудов (Кv) и общей интенсивности микроциркуляции (д).

7. Иммунологические исследования включали изучение локального иммунитета полости рта по содержанию секреторного иммуноглобулина А в слюне (методика Mancini G.C.,1965) и неспецифические факторы защиты (ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов, ФИ - фагоцитарный индекс и лизоцим в слюне).

8. Психо-эмоциональный статус изучался с помощью цветового теста Люшера с оценкой уровня тревожности (УТ), эмоциональной стабильности (ЭС) и устойчивости к стрессу (УС).

Методики лечения.

Всем больным перед началом лечения проводилось удаление наддесневых и поддесневых отложений, менялись неполноценные пломбы, неправильно изготовленные протезы, проводилось избирательное пришлифовывание зубов. Перед проведением процедур проводилась гигиеническая обработка полоскание полости рта 1% раствором перекиси водорода или 1% раствором фурациллина.

Методика проведения процедур полихроматического поляризованного света.

Для воздействия полихроматическим поляризованным светом использовался аппарат «Биоптрон Компакт» («Цептер Интернациональ», Швейцария). Воздействие осуществляли, направляя луч поляризованного света на патологическую область в течение 2-3 минут на каждое поле с общей продолжительностью не более 10 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Методика проведения лазерной терапии.

Процедуру лазерной терапии осуществляли с помощью отечественного лазерного генератора «АЗОР-2К-02». Воздействие импульсным инфракрасным лазерным излучением проводили дистанционно, на расстоянии 1 см над областью патологического очага с оральной и вестибулярной стороны, по лабильной методике, при частоте 1500 Гц, длине волны 0,89мкм, мощностью в импульсе 5-7 Вт, время экспозиции 3 минуты на одно поле. На курс лечения 8-10 ежедневных процедур.

Методика проведения фотофореза лекарственных веществ.

Для фотофореза лекарственных веществ использовались: гель левзеи, холисала и гель гликодента. Предыдущие физико-химические исследования подтвердили возможность их одномоментного применения с низкоинтнсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона.

На область патологического очага с оральной и вестибулярной стороны десны наносился гель лекарственного вещества, после чего осуществлялось воздействие низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением по выше описанной методике. Курс лечения состоял из 8-10 ежедневных процедур.

Методика проведения грязелечения.

Грязелечение проводили с помощью разовых стоматологических аппликаторов фирмы «Логос», подогретых до температуры 38-40 градусов которые располагали на область десны на 15-20 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Весь полученный цифровой материал был подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC. Статистическая обработка данных проведена на РС «Pentium - 2».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выявления особенностей влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического некогерентного поляризованного света на основные клинические проявления заболевания у больных хроническим катаральным гингивитом, нами были проведены исследования, прежде всего, по оценке выраженности их объективных и субъективных признаков, выявляемых при обследовании.

Субъективные признаки заболевания, оцениваемые по жалобам обследованных больных, выявили преобладание болевого синдрома, который был локализован, как правило, в области патологического процесса в десне и характеризовался полиморфизмом причин его возникновения. Практически у всех больных (98,3%) боль возникала при приеме твердой пищи, чистке зубов и надавливании. Наряду с этим, у подавляющего большинства больных (85%) были жалобы на кровоточивость десен, которая также как и боль, возникала при чистке зубов или при приеме твердой пищи. У 60% отмечалось повышенное слюноотделение. Отмечались также такие проявления заболевания, как жжение и распирание в области десен (в 51,6% и 61,6% случаев соответственно).

Обращает на себя внимание и наличие неприятного запаха изо рта почти у 1/3 больных (31,6%), что связано, на наш взгляд, с наличием наддесневых зубных отложений.

Субъективные признаки воспаления десны подтверждались результатами стоматологического обследования больных, при котором также выявлялись признаки локального воспаления в области десны. Так, болевой синдром в виде болезненности при инструментальном исследовании практически соответствовал жалобам и составил 95,3%. Отек десны в области патологического процесса наблюдался в 91,7% случаев и характеризовался отеком межзубных сосочков и десневого края, что сопровождалось сглаженностью его фестончатости. Одним из часто выявляемых признаков локального воспаления десны была гиперемия (88,3%), которая у 36,7% больных приобретала цианотичный оттенок, что может свидетельствовать о хронизации и рецидивировании процесса, сопровождающегося венозным застоем. Вместе с тем, у всех больных определялся мягкий назубный налет беловато-желтоватого цвета с легким неприятным запахом, в отличие от наддесневого камня, который определялся у 78,3%, но имел более резкий неприятный запах, что, по мнению ведущих стоматологов, связано с преобладанием анаэробной патогенной флоры ( Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Овчинникова В.В., 2001,). При сравнительном анализе купирования субъективных и объективных признаков заболевания под влиянием различных методов фототерапии было выявлено, что как низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, так и полихроматическое некогерентное излучение (поляризованный свет), уже через 5 процедур вызывало значительный регресс субъективных клинических проявлений заболевания: полностью исчез неприятный запах изо рта, а другие жалобы сохранялись у больных основных групп 1 и 2 в среднем лишь в 21,7% и 15% соответственно, то время как в контроле в этот период оставались еще жалобы, в среднем, у 57,5 % больных. Еще более заметный регресс клинической симптоматики наблюдался после курса лечения в основных группах (рис 4), что подтверждалось сохранением лишь у единичных больных отдельных жалоб на не резко выраженные проявления заболевания (кровоточивость и жжение в полости рта).

Купирование основных клинических проявлений заболевания подтверждалось также данными объективного обследования. После 5-и процедур фототерапии без достоверных различий при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического поляризованного света наблюдалось выраженное купирование основной симптоматики у подавляющего большинства больных (в среднем у 85% больных). У больных контрольной группы в этот период подобные результаты наблюдались в среднем лишь в 54% случаев. Назубный налет и наддесневой камень не определялся ни у одного наблюдаемого больного, включая пациентов контрольной группы.

После курса фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечался еще более выраженный регресс клинической симптоматики, что подтверждалось улучшением состояния десен после купирования отека и гиперемии десны в 95% случаев, проявляющегося в виде восстановления нормальной бледно-розовой окраски, а также фестончатости десневого края и конфигурации сосочков, характерных для здоровых лиц. У больных контрольной группы, несмотря на улучшение стоматологического статуса, еще у 35% больных сохранялась болезненность и сглаженность фестончатости десневого края, а у 30% - отека и гиперемии, но цианотический оттенок определялся лишь у единичных больных (5%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном купировании локального воспалительного процесса в десне под влиянием методов фототерапии, без достоверных различий между ними, но достоверно более значимых по сравнению с местной базисной терапией.

При оценке результатов гигиенических индексов Федорова-Володкиной (табл.1). и Грин-Вермильона (OHI-S) у наблюдаемых больных было выявлено высокодостоверное повышение значений этих индексов (в 2,92 и в 2,7 раза соответственно), что свидетельствует о резком снижении качества гигиены полости рта, которое создает условия для развития воспалительного процесса.

Таблица 1 Динамика показателей индекса Федорова - Володкиной у больных хроническим гингивитом под влиянием фототерапии (M±m)

Период проведения исследования	Методы лечения
	Основная 1(n=20)	Основная 2 (n=20)	Контроль (n=20)
Норма	0,76 ±0,03
До лечения	2,22±0,07 Р1***	2,24±0,09 Р1***	2,23±0,08 Р1***
После 5-и процедур	1,10±0,03 Р1**,Р2***	1,12±0,06 Р1**,Р2***	1,62±0,09 Р1***,Р2***, Р3*
После курса лечения	0,72±0,09 Р2***	0,78±0,07 Р2***	1,32±0,06 Р1***,Р2***, Р3***
Через 3 месяца	0,79±0,07 Р2***	0,86±0,07 Р2***	1,42±0,09 Р1***,Р2*, Р3***
Через 6 месяцев	0,84±0,09 Р2***	0,87±0,09 Р2***	1,68±0,1 Р1***, Р2*,Р3***
Через год	0,89±0,07 Р2 ***	0,86±0,09 Р2***	2,17±0,1 Р1***, Р3***

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, Р3 - сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001; ? - тенденция.

При анализе результатов гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мюлеманна, отражающих состояние кровоточивости десен, одного из важных признаков катарального гингивита, было выявлено резкое повышение значений этих индексов по сравнению с нормой (в 4,73 и 3,7 раза соответственно), что объективно подтверждает наличие воспалительного процесса десны, сопровождающегося усилением кровоточивости в области патологического процесса.

Под влиянием профессиональной гигиены полости рта и различных методов фототерапии наблюдалось значимое повышение качества гигиены полости рта уже после 5 процедур, что подтверждалось высокодостоверным снижением значений индексов Грин-Вермильона (OHI-S) и Федорова-Володкиной (2 и 2,15 раза соответственно). После курса фототерапии эти результаты становились еще более выраженными; значения изучаемых гигиенических индексов Федорова-Володкиной и Грина-Вермилиона снизились в 3 раза и в 3,1 раза соответственно и не отличались от значений нормы.

Полученные результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения (до 1 года).

Под влиянием местной базисной терапии, хотя и отмечалось достоверное снижение значений изучаемых гигиенических индексов, однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция к их повышению, а через 6 месяцев имелась достоверная отрицательная динамика, а через год значения этих индексов не отличались от исходного уровня.

Подобные результаты были получены и при изучении влияния методов фототерапии на значения гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мулеманна, значения которых снизились после 5-и процедур в 1,2 и 1,9 раза соответственно, а после курса лечения достигли нормальных величин, которые сохранялись до 1-го года. В контрольной группе кровоточивость десен, согласно изучаемых индексов, снизилась также в среднем в 1,5 и 1,73 раза соответственно уже после 5 процедур, а после курса лечения в 1,9 и 2,2 раза соответственно. Однако через 3 месяца после лечения отмечалась тенденция к повышению этих показателей, которые через 1 год достигли исходного уровня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте фототерапии как с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света, проявляющегося не только в купировании субъективных и объективных признаков локального воспаления, но и в восстановлении до нормальных значений показателей гигиенических и гингивальных индексов, что выгодно отличается от применения только базисной местной терапии, под влиянием которой полученные результаты были непродолжительными и уже через 3 месяца имели тенденцию к ухудшению. При цитологическом исследовании количества лейкоцитов в слюне у наблюдаемых больных, выявлялся выраженный лейкоцитоз, о чем свидетельствовало превышение количества лейкоцитов в 5,3 раза по сравнению с нормой (табл.2).

После 5-и процедур фототерапии, как в основной группе 1, так и в основной группе 2, наблюдалось достоверно значимое снижение лейкоцитов (в 2,8 и 2,6 соответственно). После курса фототерапии это снижение становилось более выраженное (в 5,2 и 4,4 раза соответственно). Эти результаты сохранялись и через 3 месяца соответственно. В контрольной группе были получены достоверно менее значимые результаты.

При цитологическом обследовании слюны у больных, включенных в исследование, было выявлено также резкое повышение содержания эпителиальных клеток в слюне в 4,2 раза, что косвенно свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в области десны. При применении фототерапии с использованием как низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света отмечалось высокодостоверное снижение количества эпителиальных клеток (в 2,56 и 2,05 раза соответственно) уже после 5 процедур, которое становилось более выраженным после курса лечения (в 4,2 и 3,2 раза соответственно). Полученные результаты сохранялись у больных основных групп и через 3 месяца.

Таблица 2 Динамика количества лейкоцитов в слюне у больных хроническим катаральным гингивитом под влиянием различных методов фототерапии.

Период исследования	Группы больных
	Основная 1(n=15)	Основная 2 (n=15)	Контроль (n=15)
Норма	0,80,1
До лечения	4,20,1 Р1***	4,40,2 Р1***	4,30,2 Р1***
После 5-и процедур	1,50,1 Р2***	1,70,12 Р2***	3,80,2 Р1***,Р3***
После курса лечения	0,80,1 Р2***	1,00,1 Р2***	3,10,22 Р1**,Р2*,Р3***
Через 3 месяца	0,840,06 Р2***	0,850,07 Р2***	3,60,2 Р1*,Р2?,Р3***

Примечание: Р1 - достоверность различий по сравнению с нормой; Р2 - достоверность различий до и после лечения; Р < - * - 0,05 ; ** - 0,01; *** - 0,001.

При применении базисной местной терапии наблюдалось существенное уменьшение эпителиальных клеток уже после курса лечения (1,4 раза). Однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция возвращения количества эпителиальных клеток к исходному уровню.

Таким образом, цитологические исследования объективно подтверждают результаты стоматологического обследования и свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии методов фототерапии по сравнению с медикаментозной терапией и доказывает необходимость включения их в лечебный комплекс при хроническом катаральном гингивите для более эффективного купирования воспалительного процесса в области десны.

При обследовании больных хроническим катаральным гингивитом методом ЛДФ было выявлено достоверно значимое снижение уровня капиллярного кровотока (М) в 1,9 раза за счет уменьшения вазомоторной активности микрососудов (Кv) в 1,76 раза и общей интенсивности микроциркуляции (д) в 1,9 раза (табл.3).

Таблица 3 Динамика показателей капиллярного кровотока у больных хроническим катаральным гингивитом по данным ЛДФ под влиянием курса фототерапии (M±m).

Изучаемый показатель ЛДФ	Здоровые лица (n = 20)	До лечения (n = 60)	После лечения
			Основная 1 (n = 20)	Основная 2 (n = 20)	контроль (n = 20)
Мусл.ед.	18,2±1,2	9,6±0,8 Р1***	19,1±1,0 Р2***	14,3±0,9 Р1**,Р2*,Р3**	10,7±1,3 Р1***, Р3***
Кv %)	16,0+1,1	8,1±0,1 Р1***	17,1±1,0 Р2***	13,1±0,9 Р1**,Р2**,Р3**	9,6±0,7 Р1***,Р3***
д усл.ед.	4,4±0,1	2,3±0,1 Р1***	4,2±0,1 Р2***	3,4±0,2 Р1*,Р2*,Р3*	2,6±0,12 Р1***,Р3***

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, Р3 - сравнение между группами; Р4 - в группах между непосредственными и отдаленными результатами; *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001.

Под влиянием фототерапии более существенная коррекция микроциркуляторных нарушений наблюдалась при применении низкоинтенсивного лазерного излучения, о чем свидетельствовало полное устранение микроциркуляторных нарушений до уровня здоровых лиц. При применении поляризованного света, несмотря на высокодостоверные позитивные сдвиги в изучаемых показателях микроциркуляции, они не достигали уровня здоровых лиц. У больных контрольной группы отмечалась лишь тенденция к улучшению таких показателей, как уровень капиллярного кровотока (М) и вазомоторная активность микрососудов (Кv).

Таким образом, фототерапия, в большей степени с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, способствует выраженной коррекции микроциркуляторных нарушений в патологически измененных тканях пародонта, что, по-видимому, и лежит в основе регресса основных клинических проявлений заболевания и купировании признаков локального воспаления.

В связи с этим, мы считали целесообразным изучить состояние этих важных систем иммунной защиты в полости рта у больных хроническим гингивитом при применении фототерапии.

При изучении неспецифических факторов защиты и локального иммунитета было выявлено резкое угнетение неспецифической резистентности полости рта, о чем свидетельствовало высокодостоверное снижение (р<0,001) основных ее показателей, таких, как фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) и фагоцитарный индекс (ФИ) в 1,64 и в 1,75 раза соответственно. Об угнетении локальной иммунной защиты свидетельствует также снижение и sIg A в слюне в 1,6 раза (р<0,001).

При изучении влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света были получены близкие результаты, свидетельствующие о выраженном корригирующем действии этих методов фототерапии, что проявлялось в восстановлении до значений физиологической нормы всех показателей, отражающих состояние как неспецифической резистентности полости рта, так и локального иммунитета.

При применении базисной медикаментозной терапии отмечалась лишь позитивная тенденция этих показателей, однако и после курса лечения они еще были достоверно снижены по сравнению с нормой, фагоцитарная активность была ниже в 1,33 раза, фагоцитарный индекс - в 1,5 раза и секреторный иммуноглобулин А в слюне - в 1,5 раза.

Основываясь на полученных результатах можно утверждать, что изучаемые методы фототерапии обладают выраженным иммунокорригирующим действием, что имеет важное значение в формировании терапевтического эффекта, а также обосновывают целесообразность включения их в комплексную терапию больных хроническим катаральным гингивитом.

При изучении психо-эмоционального статуса, в частности уровня тревожности, по данным теста Люшера у большинства больных хроническим катаральным гингивитом (70%) было выявлено его повышение до средних и высоких значений и лишь у 30% больных уровень тревожности соответствовал значениям нормы. Под влиянием различных методов фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечалось значительное снижение уровня тревожности за счет снижения числа лиц и с высоким, и со средним его уровнем. У больных контрольной группы полученные результаты были достоверно менее значимые.

Подобная картина наблюдалась и при изучении эмоциональной стабильности. Так, при обследовании до лечения у 60% больных отмечался низкий и средний уровень эмоциональной стабильности, а у 40% отмечался достаточно высокий уровень эмоциональной стабильности. Методы фототерапии с использованием лазерного излучения и поляризованного света вызывали однонаправленное и близкое по выраженности повышение эмоциональной стабильности до высокого уровня до 70% и 65% и среднего - до 30% и 35% соответственно. В контрольной группе еще в 35% случаев определялся низкий уровень, в 50% средний уровень эмоциональной стабильности и лишь в 15% - высокий уровень. При оценке уровня устойчивости к стрессу у наблюдаемых больных было выявлено его снижение до низкого и среднего уровня (в 40% и 45% соответственно) и лишь в 15% больных этот уровень можно было оценить как высокий.

Под влиянием фототерапии у больных основных групп 1 и 2, достоверно значимо повысился уровень устойчивости к стрессу, до высокого уровня - у 75% и 70% больных соответственно и до среднего уровня - у 25% и 30% больных соответственно. В контроле высокий уровень устойчивости к стрессу определялся в 15% случаев, в 55% - средний уровень и оставался низким в 30% случаев.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что методы фототерапии вызывают выраженную коррекцию психо-эмоциональных нарушений в отличие от базисной медикаментозной терапии, которая оказывает достоверно менее значимое корригирующее влияние на состояние психо-эмоционального статуса у этой категории больных.

Сравнительная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования выявила преимущество разработаннго метода фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (95%), по сравнению применением поляризованного света (82,5%) и, особенно, с медикаментозной терапией (65%).

Полученные результаты подтверждюались данными отдаленных наблюдений. Достигнутая ремиссия после применения методов фототерапии сохранялась в течение года у всех больных, в то время как после применения медикаментозной терапии в 75% случаев ремиссия сохранялась до 6-и месяцев и лишь у 25% больных - от 9-и месяцев до 11 месяцев.

Таким образом, разработанные методы фототерапии являются патогенетически обоснованными и не только высокоэффективными методами лечения, но и вторичной профилактики при хроническом катаральном гингивите, что позволяет рекомендовать его для применния в широкой стоматологической практике. Вместе с тем, эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения выше, по всей вероятности за счет более выраженного корригирующего влияния на один из важнейших патогенетических механизмов хронического катарального гингивита - микроциркуляторные нарушения, что делает применение этого метода предпочтительным при более выраженных воспалительных процессах в тканях пародонта.

Сравнительный анализ субъективных проявлений заболевания у больных хроническим гингивитом и пародонтитом показал, что, несмотря на наличие одинаковых признаков воспаления интенсивность их выраженности была более значимой. Кроме того, при хроническом пародонтите выявлялись десневые карманы, подвижность и смещение зубов - в 85%, 50% и 45% случаев соответственно, которые при хроническом гингивите не встречались, что свидетельствует о более выраженном поражении тканей пародонта. При рентгенологическом обследовании у 75% больных хроническим пародонтитом, в отличие от хронического гингивита, выявлялись явления нарушение целостности кортикальных пластинок, неравномерного остеопороза и у 60% - резорбция межзубных перегородок.

Учитывая, что у больных пародонтитом разворачивается более выраженное поражение тканей пародонта, по сравнению с гингивитом, нами было изучено влияние не отдельных методов фототерапии, а различных фото-фармако- пелоидо-терапевтических комплексов на клинические проявления заболевания. Оценка динамики клинической симптоматики, проявляющаяся в регрессе субъективных и объективных признаков локального воспаления, проведенная в сравнительном аспекте под влиянием различных методов лечения, выявила неоспоримое преимущество комплексных фармако-пелоидо-физиотерапевтических методов.

Это подтверждалось купированием основных субъективных признаков заболевания у подавляющего большинства больных. Так, уже после 5 процедур комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза холисала, левзеи и гликодента купировались боль, кровоточивость и неприятный запах изо рта в среднем в 76%, 74,7% и 78,7% соответственно, в то время как, под влиянием комплекса, состоящего лишь из фото-пелоидотерапии и фототерапии - в 66,7% и 55,3% соответственно, что достоверно более значимо, чем при применении базисного пародонтального комплекса, где купирование этих субъективных признаков заболевания отмечалось лишь в 44% случаев. Ни в одном случае ни в одной группе не наблюдалось назубного налета, что было связано с регулярной профессиональной гигиенической обработкой перед процедурой.

Менее выраженному регрессу подверглись такие проявления заболевания как подвижность зубов, в основных группах в среднем в 54,7% случаев, в то время как при фототерапии - в 36% случаев, а при фото-пелоидотерапии - в 48% случаев, в контрольной группе лишь в 24% случаев.

Наиболее ярко преимущество комплексных воздействий проявилось после курса лечения. Во всех основных группах ни у одного из наблюдаемых больных не отмечалось болевого синдрома, кровоточивости, запаха изо рта и назубных отложений. Подобная картина наблюдалась при применении лазеро-пелоидотерапии. Лишь у единичных больных были незначительные болевые ощущения и кровоточивость при чистке зубов (2 больных - 8%). После применения базового пародонтального лечебного комплекса, ни у одного больного не отмечалось запаха изо рта и назубных отложений, а такие признаки заболевания, как боль и кровоточивость, определялись в 36% и 28% случаев соответственно.

Несмотря на то, что существенному регрессу подверглась подвижность зубов, она в основных группах определялась у единичных больных (2-3 больных). При применении комплекса, состоящего из лазеро-пелоидотерапии, данные признаки определялись в 12% случаев, в то время как при лазерной терапии - в 20%, а в контрольной группе - в 36% случаев.

Результаты анализа субъективных признаков заболевания у наблюдаемых больных подтверждались данными объективного стоматологического обследования, которые также выявили преимущество комплексной фармако-физио-пелоидотерапии. После 5 процедур выраженному регрессу подверглись все основные признаки заболевания, однако следует обратить внимание на регресс таких специфических проявлений, как наличие пародонтальных карманов, глубина которых у 75% больных основных групп уменьшилась в среднем на 1,0 мм, а после курса - в среднем на 1,8 мм. Менее выраженные результаты были получены при лазерной и лазеро-пелоидотерапии - на 0,5 мм и 0,8 мм соответственно после 5 процедур и на 0,9 мм и 1,2 мм соответственно после курса лечения. В контрольной группе существенного изменения глубины пародонтальных карманов в эти сроки не отмечалось.

Вместе с тем, рентгенологическое исследование, проведенное через 6 месяцев и особенно через год, показало и замедление резорбции костной ткани, выраженное в большей степени при применении лечебных комплексов, что проявлялось в виде улучшения структуры костной ткани и увеличения ее плотности. В меньшей степени это наблюдалось при лазерной терапии, и незначительно - при применении стандартного пародонтологического комплекса.

При оценке данных индекса Рамфьорда у наблюдаемых больных отмечалась выраженная патология тканей пародонта, что подтверждалось повышением значений этого индекса в 7,5 раза по сравнению с нормой, что свидетельствует не только о высокой степени активности воспалительного процесса, но и наличии декструктивного процесса в тканях пародонта. Высокие значения этого индекса могут объясняться и наличием пародонтальных карманов глубиной до 5,0 мм.

При применении различных лечебных методов было выявлено преимущество лечебных комплексов, применяемых не только в основных группах, но и в группе сравнения 2, при которых уже под влиянием 5-и процедур отмечалось высокодостоверное снижение значений пародонтального индекса в 2,3 раза и в 2,1 раза соответственно, в то время как в группе сравнения 1, и особенно в группе контроля, это снижение было менее значимым (1,7 и 1,4 раза соответственно).

Преимущество применяемых комплексов подтверждалось результатами курсового применения, которые констатировали снижение изучаемого индекса до нормальных значений. При применении лазеро-пелоидотерапии, хотя и отмечалось значительное снижение индекса (в 6,2 раза), однако его значения не достигали нормы. В группе сравнения 1 и, особенно, в контроле, снижение значений этого индекса было менее достоверным (1,97 и 1,4 раза соответственно).

Полученные результаты в основных группах и в группах сравнения сохранялись в течение 6 месяцев, в то время как группе контроля уже через 3 месяца имелась тенденция к повышению, достигая максимума через 6 месяцев, хотя они не достигали исходного уровня. Полученные результаты подтверждались и данными изучения индекса Мюлемана.

При цитологическом исследовании определялся локальный лейкоцитоз, о чем свидетельствует увеличение более чем в 2 раза лейкоцитов в десневой жидкости, что достоверно подтверждает наличие активного воспаления в тканях пародонта.

При анализе влияние лечебных комплексов на состояние лейкоцитоза у наблюдаемых больных было установлено, что лишь лечебные комплексы, применяемые в основных группах, вызвали снижение количества лейкоцитов до уровня здоровых лиц, которое сохранялось в течение 3-х месяцев. Применение лазеро-пелоидотерапии вызывало также достоверно значимое снижение числа лейкоцитов (в 2,5 раза), которое через 3 месяца становилось еще более выраженным. При применении лазерной терапии отмечалось снижение в 2,2 раза количества лейкоцитов, но через 3 месяца вновь отмечалось достоверно значимое повышение, хотя и не достигающее исходного уровня. Под влиянием стандартного пародонтологического комплекса после курса лечения количество лейкоцитов еще в 4,4 раза превышало значения нормы.

При изучении другого, не менее значимого маркера воспаления - эпителиальных клеток, выявлялось значительное повышение их количества в десневой жидкости в 5,3 раза (9,1 по сравнению с нормой 1,7), что также свидетельствует о наличии активновного воспалительного процесса в тканях пародонта. Наиболее выраженное положительное влияние на цитологическую картину десневой жидкости оказывали пелоидо-фотофоретические комплексы, о чем свидетельствует восстановление до нормальных значений эпителиальных клеток в исследуемом биоптате, которые сохранялись в течение 3-х месяцев, что, несомненно, характеризует их выраженное противовоспалительное действие. Несколько менее значимые, хотя и достаточно выраженные (снижение количества эпителиальных клеток в 3,3 раза) изменения были получены при применении лечебного комплекса, состоящего из лазерной и пелоидотерапии, которые сохранялись в течение всего периода наблюдения (3 месяца). Достоверно значимые сдвиги произошли при применении лазерной терапии и базового пародонтологического комплекса (снижение количества эпителиальных клеток в 2,4 и 1,9 раза соответственно), но они были нестойкими и через 3 месяца достоверно отличались от показателей после лечения.

При пародонтите имеет важное значение не только определение степени активности воспалительного процесса, но и определение степени происходящей деструкции в тканях пародонта, что наиболее четко прослеживается по количеству незрелых клеток в отпечатках со слизистой оболочки в области воспалительного процесса (Григорьян,2003г). У большинства больных (75%) отмечалось значительное замедление процессов созревания эпителиальных клеток, что проявлялось в увеличении количества незрелых клеток (III, IV и V стадии созревания), и лишь у 25% больных наблюдалась 6-я (завершающая) фаза их созревания. Мы определили также индекс дифференцировки клеток (ИДК), по которому можно судить о наличии процессов деструкции в тканях пародонта. У обследованных больных хроническим пародонтитом отмечалось значительное снижение вышеуказанного индекса (в 2 раза; р<0,01) за счет увеличения числа незрелых эпителиальных клеток.

Наиболее выраженное увеличение индекса дифференцировки клеток вызывали физиотерапевтические комплексы, применяемые в основных группах, под влиянием которых после курса лечения его показатели соответствовали значениям нормы, что сохранялось в течение 3-х месяцев.

...