Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Качество жизни и социальное функционирование больных наркологическими заболеваниями и шизотипическим расстройством

14.00.45 - наркология

14.00.18 - психиатрия

Бойко Елена Олеговна

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ Национальном научном центре наркологии

Росздрава и Кубанском государственном медицинском университете.

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иванец Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович,

доктор медицинских наук Райзман Евгений Маркович,

доктор медицинских наук Кинкулькина Марина Аркадьевна.

Ведущая организация

ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского Росздрава

Защита состоится "26" мая 2009г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии по адресу:

119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3

Автореферат разослан " " 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Исследования качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) больных с синдромом зависимости привлекают большой интерес как за рубежом (Anderson J. S., 1997; Broun R.I., 1997; Foster J. H.,Marshall E. J., Peters T. J., 2000), так и в России (Гурович И.Я., 1994; Шмуклер А.Б., 1998; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Показатели КЖ и СФ включают оценку важнейших аспектов жизнедеятельности человека: социального, психического и физического. На современном этапе эти показатели рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи подчеркивают, что показатели КЖ и СФ являются новыми объективными критериями оказания медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Эти показатели используются для планирования и деятельности психиатрических служб (Oliver J. et al., 1993; Шмуклер А.Б., 1999), при изучении клинических особенностей заболевания (Richter D., Venzke A., Settelmayer J., Reker S., 2002; Polak К., 2001) и результатов лечения (Бараненко А.В., 2003). Несомненно, это напрямую относится к заболеваниям, имеющим выраженные социальные последствия. К ним относятся болезни зависимости, значительно влияющие на уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.

Пациенты с синдромом зависимости (на примере опийной наркомании) выявляют низкий уровень социального функционирования и обнаруживают выраженную социальную несостоятельность (Цетлин М.Г., Кошкина Е.А., Шведова М.В., 1992; Оруджев Н.Я., 2002; Vojtik V., Brichasek V., 1987; Pickworth W. B., Brown B. S., Hickey J.Е., Mauntaner C., 1990). Многие авторы (Елисеев И. М., 1976 и др.) отмечают, что прием ПАВ меняет социальную ориентацию личности, при этом происходит непрерывный процесс нарушения адаптации больных в обществе. Непосредственным результатом употребления ПАВ является значительное снижение трудоспособности больных: в подавляющем большинстве случаев они не работают, находятся на иждивении родственников или занимаются криминальной деятельностью, направленной на приобретение наркотика (Гречаная Т.Б., Егоров В.Ф., Архипов И.А., 1993). Чирко В.В. (2001), проведя 20-летнее клинико-катамнестическое исследование, сделал заключение, что уровень социальной адаптации и функционирования больных зависит от типа течения болезни и варьирует от умеренно выраженных нарушений до полной дезадаптации. Взаимосвязь между злоупотреблением наркотиками и социальной дисфункцией подтвердили исследования Dickworth W. B., Brown B. S., Mauntaner C. (1990).

Однако остается неясным вопрос являются ли нарушения трудовой, семейной адаптации больных с синдромом зависимости следствием болезни или данные нарушения адаптации являются следствием личностных особенностей, которые характерны для данной категории больных уже в преморбидном периоде.

Широко известно, что для больных наркологического профиля характерны низкая достоверность, низкая чувствительность, искаженные результаты, получаемые при субъективной оценке КЖ (Longabaugh R., Mattson M. E., Connors G. J., Cooney N. L., 1994.), которые связаны с искажением уровня самооценки, расхождением между уровнем самооценки и уровнем личных притязаний, нарушением мотивационно-потребностного уровня психической деятельности. Эти психические особенности сближают больных с синдромом зависимости и больных с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством).

О возможности сопоставления этих двух категорий больных свидетельствует и схожесть определенных клинических проявлений, связанных с пубертатным кризом (частые проявления антисоциального поведения, склонность к кражам, бродяжничеству, "поисковая активность" и пр.), обострением заболевания (при обострении симптоматики бросают работу и пр.), изменениями личности, происходящие в процессе болезни (и у больных синдромом зависимости, и у больных шизотипическим расстройством в динамике болезни происходит редукция энергетического потенциала, снижение волевых качеств, снижение социальной активности и пр.).

Данные группы больных, кроме того, сопоставимы и по социально-демографическим показателям (частота заболеваемости в определенном возрасте, профессиональный статус, семейное положение).

Сравнительное изучение больных синдромом зависимости и больных шизотипическим расстройством позволит в первую очередь выявить глубину искажения субъективных данных у больных наркологического профиля. Полученные результаты позволят оптимизировать реабилитационные программы и определить пути реадаптации пациентов данной группы в социум.

В настоящее время в отечественной наркологии отмечается явный дефицит научных исследований, посвященных изучению КЖ и СФ больных наркологического профиля, рассматривающих взаимосвязь между тяжестью заболевания и глубиной социальной дезадаптации больных, отсутствует инструмент объективной оценки социального функционирования наркологических больных.

Используемый в отечественной наркологии комплексный подход к терапии требует учета не только клинических и лечебных данных, но и социальных, личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния, положения в социуме и взаимоотношений с окружающим его миром, рассматриваемых в их единстве и динамике. Преимущества подобного подхода, помимо возможности на его основе оказывать всеобъемлющую помощь, заключаются в привлечении к лечебно-реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное поведение, что в значительной степени способствует улучшению социальной адаптации.

Недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы повышения качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования - изучение качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости, сравнение с шизотипическим расстройством, установление взаимосвязи клинико-динамических показателей (особенности клинической картины, тяжесть заболевания, длительность ремиссий) и качества жизни, разработка на этой основе комплексных программ терапии, направленных на реинтеграцию пациентов в общество.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, зависимость от опиатов) с использованием шкалы SF-36;

2. Сравнить качество жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством с использованием шкалы SF-36;

3. Провести сравнительную оценку шкалы КЖ с объективными шкалами (динамикой патологического влечения) на различных этапах заболевания (стационарном, амбулаторном);

4. Выявить варианты соотношения показателей КЖ с клинико-динамическими характеристиками заболевания, на этом основании изучить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом и дать их развернутую клиническую характеристику;

5. Определить особенности клинической картины и течения заболевания у групп пациентов с различными показателями качества жизни и социального функционирования;

6. Разработать инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости;

синдром зависимость шизотипический реинтеграция общество

7. Изучить влияние терапевтических программ на показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, опиатов) в сравнении с больными шизотипическим расстройством.

Впервые изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости с учетом клинических и социальных факторов. Выявлены наиболее значимые клинико-динамические параметры, влияющие на качество жизни и социальное функционирование.

На основании этих данных выделены категории больных с различной оценкой качества жизни и социального функционирование, показано влияние тяжести заболевания на эту оценку. Это обосновывает значение показателей качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей.

Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

Разработан и валидизирован инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости.

Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с зависимостью от алкоголя, опиатов.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования КЖ и СФ больных с синдромом зависимости позволяют более полно проводить диагностическую оценку каждого конкретного случая и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.

Практическое применение инструмента оценки социального функционирования поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.

Использование выявленных клинических признаков и корреляционные связи с КЖ и СФ, имеющие прогностическое значение, позволит активно влиять на реабилитационный процесс.

Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике, терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача - лечению больных с синдромом зависимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели социального функционирования и качества жизни являются важными характеристиками состояния больных с синдромом зависимости и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.

2. Разработанный инструмент оценки социального функционирования больных наркологического профиля позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы, что в конечном итоге оказывает влияние на прогноз заболевания в целом.

3. Выявленные специфические изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания отражают его динамику и находятся в корреляционных взаимосвязях с синдромом патологического влечения.

4. Различная динамика векторов КЖ рассматривается в качестве прогностического критерия актуализации синдрома патологического влечения, а также критерия оценки эффективности краткосрочных или долгосрочных программ терапии. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.

5. Различное соотношение показателей КЖ (субъективный критерий) и СФ (объективный критерий) позволяет выделять группы пациентов с различной тяжестью заболевания и, учитывая клинические, терапевтические и социальные и факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации: медикаментозной, психотерапевтической, социальной.

6. Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

7. Динамика показателей качества жизни носит сложный, изменчивый, дискретный характер, что необходимо учитывать при оценке возможного риска развития нежелательных явлений в процессе терапии, в связи с этим КЖ может эффективно использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения.

При формировании психотерапевтических программ оценка качества жизни является основным критерием эффективности психотерапии, кроме того, позволяет определить основные ее направления.

Внедрение результатов исследования

Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности психиатрической и наркологической служб г. Краснодара.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Специализированной психиатрической больницы №1 г. Краснодара, психиатрических учреждениях Краснодарского края.

Научные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, образовательную программу ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 21 научной публикации, список которых приводится в автореферате.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Краевом обществе психиатров (Краснодар, 2006), XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), Межрегиональной конференции психиатров ЮФО (Краснодар, 2008).

Апробация диссертационной работы состоялась 21 октября 2008 года на заседании объединенной Проблемной комиссии по клинической наркологии и медико-биологическим вопросам наркологии ФГУ ННЦ наркологии МЗСР РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 444 источника, из них 212 отечественных и 232 иностранных. Работа иллюстрирована 67 таблицами,19 диаграммами, приложениями, 4 клиническими примерами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в течение 2002-2007 гг. на базе стационарных отделений Специализированной клинической психиатрической больницы №1 г. Краснодара. В соответствии с задачами работы обследовано 390 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 43 лет, средний возраст составил 26,33 ± 3,73 лет. Основная выборка была представлена больными с зависимостью от опиатов (120 человек) и зависимостью от алкоголя (150 человек). В качестве группы сравнения выступали больные с шизотипическим расстройством (120 человек). В группу пациентов с шизотипическим расстройством были включены пациенты со сформированной ремиссией, достаточно сохранные в семейном и профессиональном статусах, что позволило провести корректное сравнение представленных выборок. Группы сравнивались в начале исследования (период поступления на лечение), в конце стационарного лечения (3-6 недели терапии), через 3, 6 и 12 месяцев после первого исследования. Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством оценивалось в состоянии стабильной (не менее 12 месяцев) ремиссии, являющейся, как правило, терапевтически сформированной.

Критерии включения:

1. наличие в клинической картине психических и поведенческих расстройств, связанных с синдромом зависимости от опиатов (героина), алкоголя со сформированным абстинентным синдромом, средней стадии (в соответствие с МКБ-10);

1.1 - наличие сильного желания принять психоактивное вещество (ПАВ),

1.2 - снижение способности контролировать прием ПАВ,

1.3 - сформированный абстинентный синдром

1.4 - повышение толерантности к ПАВ,

1.5 - "поглощенность" больного употреблением ПАВ

1.6 - употребление ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям.

2. наличие в клинической картине признаков, характерных для шизотипического расстройства - неврозоподобной и психопатоподобной шизофрении (в соответствие с МКБ-10):

2.1 эпизодические, квазипсихические транзиторные позитивные проявления:

2.1.1 бредоподобные симптомокомплексы;

2.1.2 необычные феномены восприятия (иллюзорное восприятие, дереализация-деперсонализация, психо - и соматосенсорные расстройства);

2.2 когнитивные расстройства (обстоятельное, непоследовательное, метафорическое, аморфное, стереотипное мышление, проявляющееся вычурностью речи без выраженной разорванности, шперрунги, ментизм, резонерство, парадоксальность суждений);

2.3 негативные (псевдопсихопатические) проявления:

2.3.1 неадекватный и/или уплощенный аффект при ограниченности или полном отсутствии интерперсональных привязанностей и сохранении рациональных контактов,

2.3.2 жесткий эгоцентризм, приходящий на смену родственным и дружеским связям,

2.3.3 изменения личности типа Verschrobene (парадоксальность эмоций, эксцентричные облик и поведение) [Смулевич А.Б. и соавт., 1983; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988].

Шизотипическое расстройство диагностировалось при первом поступлении больных, в дальнейшем указанный диагноз не менялся. Клиническая диагностика осуществлялась сотрудниками кафедры психиатрии КГМУ - д. м. н. Гладковой К.И., к. м. н. Смоленко Л. Ф, к. м. н. Набиркиным ГА., к. м. н. Солоненко А.В. в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Смулевич А.Б., 1983; Тиганов А.С., 1999) и критериями МКБ-10 (рубрики F 21.3 - F 21.4). Психопатологическая структура позитивной и негативной вялотекущей шизофрении (согласно классификации Смулевича А. Б.) представлена: обсессивно-фобическими расстройствами - 54% случаев, ипохондрическими - 12%, истероидными - 6%, деперсонализационными - 3%, аффективными в рамках реактивной шизофрении - 9%, с преобладанием астенических расстройств и бедная симптомами - 16 %.

Тяжесть симптоматики по шкале PANSS на момент обследования составляла 43,1±5,8 баллов, что соответствовало субпсихотическому уровню расстройств.

Критерии исключения:

1. возможная коморбидная патология (сопутствующими психическими заболеваниями, аффективными расстройствами в преморбиде и пр.);

2. сочетанная наркологическая патология.

3. патологическое влечение к азартным играм;

4. манифестные формы шизофрении; острые психотические расстройства;

5. психогенные состояния, формирующиеся в рамках очерченных приступов, аффективно-бредовых эпизодов или в период манифестных проявлений непрерывного течения шизофренического процесса;

6. хронические соматические заболевания в стадии обострения

Основные методы исследования - клинико-катамнестический, статистический.

Оценка психических нарушений у пациентов изученной выборки осуществлялась на основе непосредственного обследования. Учитывались сведения, полученные от пациентов, их родственников, близкого окружения, а также данные медицинской документации. На основании результатов обследования сформулировано окончательное диагностическое заключение. В ходе обследования каждый пациент, помимо психопатологической квалификации состояния, подвергался всестороннему исследованию соматического состояния с привлечением, наряду с клиническим, дополнительных диагностических методов. Большей части составивших выборку пациентов (244 наблюдений - 62,6 %) проведено катамнестическое (длительность наблюдения - от 1 года до 3 лет) обследование. Для оценки показателей качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Health status profile - Shot form 36), включающий в себя 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют 8 стандартизованных векторов (шкал), представляющих собой профиль физического и психического здоровья. На каждого больного заполнялась специально разработанная и адаптированная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования "Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования". Оценка патологического влечения к алкоголю проводилась с помощью квантифицированной шкалы В.Б. Альтшулера (1995). Оценка патологического влечения к наркотику проводилась с помощью клинической шкалы, разработанной М.А. Винниковой (1999). При исследовании терапевтической оценки препаратов и составлении комплексных программ лечения использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики). В работе использовались также шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии, а так же шкала общего клинического впечатления. Описательный статистический анализ проводился с применением программ SPSS 11.5 for Windows; Microsoft Excel 2000 (версия 7.1). При нормальном распределении выборок по гистограмме частот критерием Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни по эксцессу и асимметрии достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. При ненормальном - по ранговому критерию Вилкоксона. Для оценки корреляционных взаимосвязей применялся метод Спирмена. Считалось, что сила корреляционной связи до 0,3 - слабая, от 0,3 до 0,7 - умеренная и от 0,7 до 1,0 - высокая. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05. Использовался двусторонний статистический критерий. В случае представления данных в виде M±m, М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней. При оценке терапевтической эффективности лекарственных препаратов проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра (патологическое влечение к ПАВ, аффективные, вегетативные, астенические расстройства, нарушения сна и поведения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента для уровня значимости p<0,05. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.

Краткая характеристика исследованной выборки больных

Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами в выборке составляла 56%. Наиболее часто отмечалась отягощенность у больных с опиатной зависимостью - 65% алкоголизмом - в 59% случаев, шизотипическим расстройством - 45%. Перинатальная патология была выявлена в 41% случаев, больше у больных алкоголизмом - 48%. Изучение соматоневрологической отягощенности в преморбиде показало, что черепно-мозговые травмы наблюдались у 106 обследованных (27%). Невротические эпизоды в детстве (энурез, логоневроз, тики, ночные страхи, сноговорение) встречались у 98 пациентов (25%). Анализ семейного статуса обследованных пациентов показал, что в 32 % случаев (124 человека) пациенты воспитывались в неполных семьях, в основном матерью (преимущественно больные алкоголизмом). А в 46% случаев отношения в семье пациентами оценивались как конфликтные (чаще при опиатной зависимости). Более, чем в половине случаев наблюдались отклонения в воспитании в виде гипо - или гиперопеки (табл.1).

Таблица 1.

Анализ условий воспитания.

	Алкогольная зависимость	Опиатная зависимость	Шизотипическое расстройство
	n	%	n	%	n	%
Семья:
Неполная	58	39	42	35	24	20
Характер воспитания:
Гипоопека	52	35	69	58	22	18
Гиперопека	48	32	34	28	38	32
Отношения в семье:
Конфликтные	78	52	72	60	28	23

В структуре личности в преморбиде преобладали неустойчивые, возбудимые, истероидные и конформные черты у больных с зависимостью от опиатов и алкоголя; астенические, тревожно-мнительные, шизоидные черты у больных шизотипическим расстройством. Обращала на себя внимание частота психического инфантилизма в общей выборке - 40,7% (табл.2).

Таблица 2.

Личностные характеристики в преморбиде.

Личностные характеристики	Алкогольная зависимость	Опиатная зависимость	Шизотипическое расстройство
	n	%	n	%	n	%
Возбудимые	56	37	57	48	11	9,1
Эпилептоидные	21	14	33	28	--	--
Истерические	67	45	49	41	9	7,5
Неустойчивые	49	33	51	43	--	--
Астенические и тревожно-мнительные	36	24	24	20	58	48
Шизоидные	18	12	12	10	38	32
Психический инфантилизм	68	45	75	63	17	14,1
Мозаичные	14	9	21	18	4	3,3

Примечание: сумма признаков может превышать 100%, поскольку в большинстве случаев имело место сочетание преморбидных девиаций.

Среди наркологических больных женаты были 37%, разведены на момент исследования 43%, ранее в браке не состояли 20% пациентов. Подавляющее большинство пациентов с шизотипическим расстройством не состояли в браке (59%). Обращает на себя внимание следующий факт - 80% пациентов проживали не самостоятельно, а с родителями. Оценка образовательного уровня показала следующее. В общей выборке преобладали лица со средним и средне специальным образованием (61%) в группе больных наркологического профиля. Студентами ВУЗов являлись 21% пациентов, а законченное высшее образование имели лишь 18% против 27,5% среди больных шизотипическим расстройством. Среди неработающих преобладали наркозависимые - 64%, в группе психически больных не имели постоянного места работы 41% пациентов, а 27% обучались в ВУЗах. Начало приема алкоголя и первые пробы наркотиков у подавляющего большинства больных (62%) отмечалось в возрасте от 12 до 14 лет. Начало приема героина происходило в большинстве случаев (89%) в возрасте 15-17 лет, алкоголя - в 12-15 лет. Период эпизодического употребления, как правило, был редуцирован, длился, в среднем, 2 недели - 1 месяц. Период от начала приема героина до появления признаков физической зависимости (абстинентного синдрома) проходил также в сжатые сроки, занимал, в среднем, от 1-го до 3-х месяцев у 56%. Толерантность была расценена как средняя (69%) или высокая (31%). Длительность заболевания варьировала в широких пределах: от 6 месяцев до 8 лет при опийной наркомании и от 7 до 14 лет при алкоголизме. Длительность активного периода психического заболевания была сравнительно небольшой, в 57 % случаев (68 человек) составляла до 10 лет. В остальных 43% случаев (52 человека) составляла от 3-х до 5-ти лет. Как правило, тяжесть абстинентных расстройств коррелировала с давностью заболевания и величиной доз у зависимых от опиатов; от первых проб алкоголя до формирования систематического употребления (приблизительно 1-2 раза в неделю) проходило от 3-х до 5-ти лет. У большинства больных алкоголизмом темп прогредиентности заболевания был средний, а становление алкогольного абстинентного синдрома происходило в сроки от 3-х до 5-ти лет. Степень тяжести ААС в большинстве случаев была квалифицирована как средняя или тяжелая (59% и 25%).

Таблица 3.

Клинические проявления алкогольного абстинентного синдрома.

Характеристики ААС	n	%
С астеновегетативными расстройствами	14	9
С преобладанием неврологических и соматовегетативных расстройств	43	29
С преобладанием психических расстройств	93	62
Всего:	150	100

Преобладающей формой злоупотребления являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 68% пациентов. Толерантность составляла в среднем от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки. Первично госпитализированные составили 63%, повторно госпитализированные соответственно 33%. Эти данные отличаются от соответствующих данных, полученных у больных с зависимостью от опиатов (28% и 72% соответственно). Этот факт можно объяснить сравнительно небольшой длительностью алкогольной зависимости, во-первых, и, во-вторых, более злокачественным течением опиатной зависимости. Ремиссии при алкогольной зависимости до настоящего исследования наблюдались у 47%, были краткосрочными, длительностью от 6 месяцев до 1 года, преобладали спонтанные, в большинстве случаев были полными (без употребления каких либо ПАВ). В структуре ремиссий у больных опийной наркоманией преобладали ситуационно обусловленные (43%); спонтанные ремиссии наблюдались в 8% случаев, терапевтические ремиссии наблюдались у остальных 48%. Ремиссии в большинстве случаев были неполными, так как сопровождались эпизодическим употреблением других видов ПАВ, чаще всего алкоголя, каннабиса.

У больных вялотекущей шизофренией течение заболевания проявлялось непсихотическими симптомами. Негативную симптоматику в целом (условно, с учетом уровней негативных изменений, предложенных А.В. Снежневским (1969)) можно было дифференцировать как легкую (незначительно выраженные изменения в виде заострения преморбидных личностных особенностей, астенизация психической деятельности) или средней тяжести (психопатоподобный личностный сдвиг). Как уже отмечалось выше, в выборку были включены те пациенты, у которых ремиссия составляла не менее года, что, на наш взгляд, позволяло провести корректное сравнение нозологически различных выборок. Несомненно, следует учитывать, что ремиссия длительностью в один год не является прямым и строгим критерием благоприятного течения шизофренического процесса. Тем не менее, обратим внимание, что ремиссии у этих больных были довольно высокого качества, выраженность баллов по шкале PANSS не превышала 3-х, периодически могли отмечаться кратковременные слабо выраженные депрессивные, неврозо - или психопатоподобные расстройства, которые не приводили к дезадаптации больных. Если развивались бредовые расстройства, то они были субпсихотическими, характеризовались отрывочностью и незавершенностью, данные проблемы решались амбулаторно путем назначения противорецидивных курсов терапии.

Результаты исследования

Работа выполнялась в пять этапов: На первом этапе исследования изучалась специфичность изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания (стационарный: абстинентный синдром, постабстинентное состояние; амбулаторный - этап стабильной ремиссии). На втором этапе была предпринята попытка создать инструмент для объективной оценки социального функционирования наркологического больного. На третьем этапе был проведен корреляционный анализ между субъективными показателями качества жизни и объективными данными, полученными при сборе анамнестических сведений и подтвержденных проведением тестирования по шкале социального функционирования. Четвертый этап исследования был посвящен сравнительной характеристике качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством. Пятый этап исследования посвящен изучению влияния психофармакологического лечения на показатели качества жизни и использованию оценки качества жизни и социального функционирования в терапии пациентов с опийной и алкогольной зависимостью.

Результаты 1-го этапа исследования.

На этапе стационарного исследования принимало участие 120 пациентов с зависимостью от опиатов и 150 пациентов с зависимостью от алкоголя.

При анализе КЖ на этапе ремиссии количество пациентов в группе колебалось в связи с закономерным течением заболевания и выходом определенной части больных из исследования. Так, при оценке КЖ у больных с ремиссией длительностью 3 месяца в 1 группе (зависимость от алкоголя) было опрошено 112 пациентов (75% от первоначального объема), во 2-й группе (зависимость от опиатов) - 86 пациентов (72% от первоначального объема). При оценке КЖ у больных с ремиссией 6 месяцев в 1 группе было опрошено 92 пациента (61%), во второй группе - 54 пациента (45%). При оценке КЖ у больных с ремиссией 12-18 месяцев в 1-й группе было опрошено 84 пациента (56%), а во второй группе - 40 пациентов (33%) (таблица 4).

Таблица 4.

Количество интервьюированных пациентов в зависимости от длительности ремиссии.

	Длительность ремиссии
	До 3-х месяцев	От 3-х до 6-ти месяцев	От 6-ти до 18 месяцев
Больные с алкогольной зависимостью N=150	112 пациентов (75%)*	92 пациента (61%)	84 пациента (56%)
Больные с опиатной зависимостью N=120	86 пациентов (72%)	54 пациента (45%)	40 пациентов (33%)

* - % указан в расчете от общей выборки пациентов

Количественный анализ рецидивирования в группах (диаграмма 1) показал, что ранние рецидивы (до 3-х месяцев) наблюдаются у четвертой части (25%) больных с зависимостью от алкоголя и практически у трети (28%) больных с зависимостью от опиатов.

Диаграмма 1.

Профиль рецидивирования в динамике заболевания (сравнение между группами)

В целом, пациенты с зависимостью от опиатов являются более тяжелой группой: более половины из общей выборки (55%) имеют рецидивы заболевания в период до 6-ти месяцев, а длительные ремиссии (от 6-ти до 18 месяцев) формируются лишь у 33% больных, прошедших лечение. У больных с зависимостью от алкоголя эти показатели лучше: рецидивы до 6-ти месяцев наблюдаются у 39% пациентов, а длительные ремиссии формируются практически у половины пациентов (46%). Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что у больных с зависимостью от опиатов риск развития рецидива наблюдается долго, длительность этого периода не менее 6-ти месяцев. У больных с зависимостью от алкоголя длительность периода, в котором высок риск развития рецидивов заболевания, меньшая, ее можно определить как 3 месяца. Полученные результаты во многом позволяют определить длительность комплексного терапевтического вмешательства (лечения и наблюдения) у различных групп больных.

Наряду с клиническим анализом проведен сравнительный анализ влияния различных параметров заболевания (синдрома зависимости) на шкалы качества жизни. Это позволило разделить все векторы на изменчивые (динамичные) и статичные (стационарные).

К динамичным относятся векторы "физической активности", "жизнеспособности", "боли".

К статичным относятся векторы "ролевое эмоциональное функционирование", "психическое здоровье", "социальная активность", "ролевое физическое функционирование", "общее здоровье".

В абстинентном синдроме по вектору физической активности (физического функционирования) между группами с синдромом зависимости не выявлялось выраженных различий. В период до 10 дней стационарного лечения (купирование абстинентного синдрома) физическая активность оценивалась больными как ограниченная, даже после купирования острых расстройств у больных наблюдались значительные трудности при выполнении физических нагрузок, неспособность к длительному физическому напряжению.

При этом большинство пациентов связывали свою сниженную физическую активность не с проблемами физического здоровья, а с астеническими, зачастую эмоциональными расстройствами. В период абстинентных расстройств больными с зависимостью от алкоголя свое состояние переживалось тяжело (показатели в пределах 47,2-63,8 при их стремлении в N к 100), однако все-таки не так, как больными с опиатной зависимостью, где эти показатели значительно ниже (в пределах от 39,3 до 43,6). Статистические различия между группами регистрировались с 5-го по 10-й день с повышением достоверности. То есть, ось физической активности более динамична для больных с зависимостью от алкоголя (диаграмма 2).

Заметная динамика данного вектора прослеживалась у больных с синдромом зависимости от опиатов на этапе формирования ремиссии (контрольные опросы через 3, 6 и 12-18 месяцев воздержания от употребления ПАВ) - наблюдался плавный рост показателей по данной оси: динамика от 74,8 до 83. У больных с алкогольной зависимостью в период от 3-х до 18 месяцев воздержания от алкоголя показатель физической активности практически не изменялся (то есть, был стабилен), оставаясь на достаточно высоком уровне: колебания от 87,2 до 89.

Диаграмма 2.

Показатели КЖ по оси физической активности: сравнение группы с зависимостью от опиатов с группой с зависимостью от алкоголя в период абстинентных расстройств.

Примечание: (*) - р <0,05; (**) - р <0,01, межгрупповое сравнение

Вектор жизнеспособности, характеризующий психический компонент здоровья в шкале MOS-SF-36 определяет субъективную оценку жизненного тонуса. Исследования показали, что этот вектор является наиболее динамичным, в связи с чем, возможно ориентироваться на получаемые изменения для оценки краткосрочных программ терапии, например, стационарного этапа (диаграмма 3).

Диаграмма 3.

Изменение вектора "жизнеспособность" в группах в сравнении

Примечание: (*) - р <0,05; внутригрупповое сравнение, достоверные изменения показателя уже к 10-му дню лечения, сравнение с 1-м днем

Данные диаграммы показывают, что как у больных с зависимостью от алкоголя, так и у больных с зависимостью от опиатов наблюдалось достоверное улучшение показателя уже к 10-му дню лечения в стационарных условиях. Следует отметить отсутствие различий в динамике данного показателя между группами, что позволяет предположить универсальность данного вектора в отношении больных с синдромом зависимости.

По вектору "боль" динамика прослеживалась только в остром состоянии (в нашем случае - при синдроме лишения): у больных алкоголизмом субъективное влияние боли на повседневную жизнедеятельность переставал занимать приоритетное место после купирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС) - к пятому дню стационарного лечения, в то время как у больных опиатной наркоманией это влияние продолжалось в течение не менее 10 дней.

Наиболее яркие изменения были обнаружены по двум статичным векторам: "ролевое эмоциональное функционирование" и "психическое здоровье".

Важно отметить, что у больных с синдромом зависимости была обнаружена четкая связь изменений по представленным векторам с динамикой синдрома патологического влечения. Таким образом, улучшение показателей по данным векторам можно считать критерием стабилизации состояния.

У больных с зависимостью от опиатов заметное улучшение показателей наблюдалось только к 3-му месяцу воздержания от употребления ПАВ, у больных с зависимостью от алкоголя - раньше, спустя 1-1,5 месяца воздержания от употребления алкоголя.

Обращает на себя внимание низкий уровень показателей по статичному вектору "социальная активность". У пациентов с опийной зависимостью показатели ниже, а восстановление этих показателей происходит значительно медленнее. Даже при длительном воздержании, пациенты оценивают свою социальную активность достаточно низко. Констатация данного факта позволяет сделать правильные акценты в комплексной программе терапии на медикаментозную, психотерапевтическую или социотерапевтическую составляющие, что, на наш взгляд, является важным моментом.

По остальным векторам ("ролевое физическое функционирование" и "общее здоровье") динамика прослеживалась слабая. Незначительные изменения показателей по данным векторам достаточно сложно использовать для оценки терапевтического вмешательства, например, фармакологического лечения. Однако для оценки реабилитационного (длительного) процесса, изменения данных показателей являются важным критерием оценки эффективности.

При рассмотрении корреляционных взаимосвязей между отдельными осями КЖ с уровнем синдрома патологического влечения были получены следующие результаты (табл.5).

Таблица 5.

Взаимосвязь показателей качества жизни с синдромом патологического влечения - стационарный этап

Векторы КЖ	Коэффициент корреляции
	r	p
Физическая активность	0,21
Ролевое физическое функционирование	0,14	р<0,05
Боль	0,29
Общее здоровье	0,32	р<0,01
Жизнеспособность	-0,64	р<0,05
Социальная активность	-0,31	р<0,05
Ролевое эмоциональное функционирование	-0,67	р<0,05
Психическое здоровье	-0,62	р<0,05

На этапе стационарного лечения были выявлены обратные связи с векторами социальной активности (средней выраженности), жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья (сильные корреляционные связи). По вектору общего здоровья прямая связь с синдромом патологического влечения, а по всем остальным векторам связи обнаружено не было.

Таким образом, снижение показателей шкалы КЖ по векторам эмоционального функционирования, психического здоровья и жизнеспособности может являться прогностическим критерием актуализации синдрома патологического влечения.

При проведении такой же процедуры на этапе стабильной ремиссии (не менее 12 месяцев) была получена иная картина. Помимо векторов, характеризующих эмоциональную (психическую) сферу пациентов, получены достоверные обратные связи с векторами физической активности и ролевого физического функционирования. Объяснить это можно следующим образом. В стационарных условиях по векторам, отражающим социальную и физическую активность пациента, показатели низкие, что связано с хронической интоксикацией и острым состоянием. При формировании ремиссии социальная сфера приобретает значимость. В связи с этим повышается и чувствительность социальных связей пациента при изменении его психического состояния.

Шкала оценки КЖ SF-36 чувствительна к изменениям интенсивности синдрома патологического влечения, точно отражает изменения физического и эмоционального состояния больных, а полученные с ее помощью показатели совпадают с объективно наблюдаемыми клиническими проявлениями. В связи с этим, изменение по векторам шкалы КЖ можно использовать в качестве прогностических критериев возможного развития рецидива заболевания. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.

Результаты 2-го этапа исследования.

На втором этапе исследования был создан инструмент для объективной оценки социального функционирования наркологического больного.

Социальное функционирование не аналогично качеству жизни. Качество жизни является целиком субъективно оцениваемой величиной, в то время как социальное функционирование в большей степени объективный показатель, который включает в себя две важных составляющих.

1 - личностные особенности и индивидуальные характеристики. Несомненно, первостепенное значение имеют преморбидные личностные особенности. Наличие черт возбудимости, неустойчивости, истероидности является предрасполагающим фактором в развитии синдрома зависимости, а глубина личностных расстройств определяет тяжесть течения болезни. Однако при оценке социального функционирования врач имеет дело уже с больным человеком, поэтому прогностическое значение приобретают именно те изменения, которые произошли в процессе болезни, такие, например, как выраженность психопатоподобных, психоорганических нарушений, сохранность критических способностей, наличие или отсутствие аффективных расстройств.

2 - социально направленная деятельность. Социально направленная деятельность характеризуется следующими признаками: отношением к работе, способностью учиться, участием в домашних делах, контактами с друзьями, знакомыми. Важным аспектом социального функционирования является отношение пациента к семье, семейным обязанностям, способности и понимании необходимости заботиться о своем партнере, детях, родителях.

Выбор признаков для шкалы производился таким образом, чтобы она отражала 4 основные области социального функционирования: личностные характеристики, которые определяют особенности поведения; самообслуживание; отношения с близкими и другие социальные контакты; социально полезная деятельность. Личностные особенности и индивидуальные характеристики выделялись с учетом клинических данных и клинического опыта.

Социально-психологические характеристики (признаки) были выделены на основании проведенной работы по анализу качества жизни. Из общего количества неспецифичных признаков были выбраны высоко специфичные - с наибольшей частотой повторяемости в общей выборке. Их оказалось сравнительно небольшое количество: агрессивное/аутоагрессивное поведение, аффективные расстройства, психоорганические нарушения, критические способности, способность к самообслуживанию, трудовая (профессиональная) деятельность, контакты с друзьями, знакомыми, семейные отношения, забота о родителях/детях, структурирование свободного времени. Помимо частоты встречаемости признаков, были изучены корреляционные взаимосвязи между стабильностью ремиссии (качественный признак) и выделенными личностно-психологическими и социальными признаками (табл.6).

Таблица 6.

Корреляционные связи между показателями социального функционирования и стабильностью ремиссии

№	Показатели социального функционирования	Коэффициент корреляции
		r	p
1	агрессивное/аутоагрессивное поведение	-0,86	р<0,01
2	аффективные расстройства	-0,72	р<0,01
3	психоорганические расстройства	-0,41	р<0,01
4	критические способности	0,81	р<0,01
5	способность к самообслуживанию	0,61	р<0,01
6	трудовая (профессиональная) занятость	0,67	р<0,05
7	контакты с друзьями, знакомыми	0,47	р<0,05
8	семейные отношения	0,41	р<0,05
9	забота о родителях/детях	0,39	р<0,05
10	структурирование свободного времени (наличие интересов, увлечений и пр.)	0,49	р<0,05

Высокая степень прямых корреляционных связей отмечена с такими характеристиками социального функционирования, как способность к самообслуживанию, сохранность критических способностей, понимание необходимости работы, наличие работы, установка на сохранность семьи. Средняя степень прямых корреляционных связей отмечена с такими характеристиками, как забота о родителях и детях, а также способность поддерживать свое жилище в порядке и чистоте. Сильная, но обратная корреляционная связь обнаружена с такими личностными характеристиками, как выраженность агрессивного и аутоагрессивного поведения.

В разработанной шкале была применена 5-балльная градация тяжести выделенных признаков, от 0 до 4 баллов, где 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - мало выражено, 2 балла - средне выражено, 3 балла - сильно выражено, 4 балла - очень сильно выражено (табл.7).

Таблица 7.

Шкала показателей социального функционирования у больных с синдромом зависимости показатели /баллы

показатели /баллы
1. агрессивное/аутоагрессивное поведение
0 - отсутствие симптоматики 1 балл - держится грубовато, замкнуто, но не наносит физический ущерб себе или окружающим. 2 балла - держится агрессивно (грубо, фамильярно разговаривает, публично оскорбляет других), ломает или портит вещи. Совершает аутоагрессивные поступки (самопорезы, частые аварии и др.). Без намерения нанести физический ущерб себе или окружающим. Расстройства поведения эпизодические, но яркие 3 балла - расстройства поведения частые: вербальные угрозы, физическое насилие (драчливость). Агрессивные (аутоагрессивные) поступки без намерения или возможности нанести серьезный физический ущерб себе или окружающим. 4 балла - частые агрессивные (аутоагрессивные) поступки с целью нанести физический ущерб себе или окружающим. ...

Подобные документы

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Оценка качества жизни больных с билиарным панкреатитом

  Билиарный панкреатит, причины его формирования, клинические проявления, диагностика. Оценка эффективности оперативного и консервативного методов лечения больных в отделении общей хирургии ГБ СМП г. Курска, анализ качества жизни пациентов и прогноз.
  
  курсовая работа [117,5 K], добавлен 14.03.2014
  

• Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

  Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
  
  реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010
  

• Качество жизни пациентов как основополагающая задача современной психиатрии

  Сущность здравоохранения в современном глобализованном мире. Отношения врача и пациента в психиатрической практике. Стигматизация психических больных в медицине. Синергия качества жизни и социальной психиатрии: сфера оптимизации. Проблемы лечения.
  
  презентация [443,6 K], добавлен 05.02.2014
  

• Стрессовое недержанием мочи

  Оценка качества жизни и психологический аспект в состоянии пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и недержанием мочи при стрессовых напряжениях. Анализ профилактической деятельности медсестры и разработка методов по улучшению качества жизни больных.
  
  курсовая работа [50,4 K], добавлен 16.09.2011
  

• Шизоаффективные нарушения у пациентов

  Понятие шизоаффективного расстройства. Характеристика его клинических проявлений и эпидемиология. Сравнение когнитивного дефицита шизоаффективного с биполярным аффективным расстройством. Психическое состояние больных и определение способов их лечения.
  
  дипломная работа [70,0 K], добавлен 30.11.2017
  

• Реабилитация больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

  Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.
  
  дипломная работа [558,1 K], добавлен 16.06.2015
  

• Сравнительная характеристика применения антитромботических препаратов у больных с инфарктом миокарда при проведении экстренного чрескожного вмешательства

  Оценка антитромбоцитарной терапии у больных с инфарктом миокарда, прошедших экстренное чрескожное вмешательство. Расчет риска кровотечения у данных пациентов. Фармако-экономический анализ в зависимости от применения антитромботических препаратов.
  
  дипломная работа [2,1 M], добавлен 01.08.2015
  

• Оптимизация деятельности медицинской сестры дерматологического отделения на примере создания школы для больных псориазом

  Псориаз и псориатический артрит: определение, эпидемиология, лечение. Мероприятия для улучшения качества жизни пациентов. Оценка эффективности "школы" для больных псориазом по динамике показателей уровня знаний (информированности) о своем заболевании.
  
  дипломная работа [316,5 K], добавлен 25.11.2011
  

• Оценка эффективности комплексного лечения заболеваний бронхолёгочной системы с использованием аппарата "The Vest Airway Clearance System"

  Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
  
  курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014
  

• Методы исследования больных с заболеваниями эндокринной системы

  Порядок и схема исследования больных с заболеваниями эндокринной системы, их основные жалобы. Анамнез болезни и жизни, общий осмотр, диагностика, пальпация, перкуссия, аускультация, а также другие методы исследования заболеваний эндокринной системы.
  
  контрольная работа [24,4 K], добавлен 23.11.2009
  

• Роль академической медицинской сестры - преподавателя с высшим образованием в реабилитации пациентов с поллинозом

  Представления о поллинозе и принципах контроля заболевания. Этиология и эпидемиологические аспекты, патогенетические механизмы развития. Клинические проявления поллиноза. Качество жизни больных, функции медицинской сестры в реабилитации пациентов.
  
  дипломная работа [2,3 M], добавлен 01.08.2016
  

• Качество жизни, связанное со здоровьем

  История появления концепции качества жизни как ключевого фактора взаимодействия врача и пациента. Составляющие современной концепции качества жизни в медицине. Исследование медико-социального поведения населения по отношению к здоровью и здравоохранению.
  
  реферат [19,0 K], добавлен 07.10.2014
  

• Качество жизни, связанное со здоровьем. Валеологические аспекты здоровья

  Определение качества жизни человека в медицине. Паллиативная помощь и паллиативная медицина. Годы жизни с поправкой на качество. Фармакоэкономика и качество жизни. Методологические основы валеологии. Разработка прогностических моделей течения болезней.
  
  презентация [81,1 K], добавлен 27.12.2013
  

• Лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями ЖКТ

  Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.
  
  лекция [15,9 K], добавлен 09.03.2010
  

• Когнитивно-бихевиоральная терапия в лечении больных рассеянным склерозом

  Исследование психологических особенносттей больных рассеянным склерозом. Принципы когнитивно-бихевиоральной терапии. Применение когнитивно-бихевиоральной терапии в виде гетеросуггестивной психомышечной релаксации в терапии больных рассеянным склерозом.
  
  дипломная работа [2,6 M], добавлен 04.05.2011
  

• Виды инфузионной терапии

  Назначение и порядок проведения базисной инфузионной терапии для больных с нарушениями функций почек, определение потребности в воде и электролитах. Направления применения корригирующей инфузионной терапии, возможные осложнения и пути их устранения.
  
  реферат [19,9 K], добавлен 10.09.2009
  

• Транспортировка больных и пострадавших в машинах скорой помощи

  Обзор способов переноски и транспортировки больных. Алгоритм действий медицинских работников при перевозке больных и пострадавших в машинах скорой помощи. Основные принципы фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности.
  
  презентация [258,3 K], добавлен 06.10.2015
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• Лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области

  План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.
  
  реферат [353,2 K], добавлен 05.03.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам