49

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

МОСКВИЧЕВА МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

Почетный профессор

Розенфельд Лариса Григорьевна

Официальное оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Кудрина Валентина Григорьевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится «____» ___________2009г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 001.047.01 при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте ВАК.

Автореферат разослан «____» ___________2009г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сложившаяся на протяжении последних десятилетий социально-экономическая ситуация в стране, нанеся существенный ущерб здоровью населения, вышла уже на тот уровень, когда государство не может не признать здоровье нации в качестве высшего национального приоритета, что отмечено в работах В.И. Стародубова (1997), Н.Ф. Герасименко (1998), Д.Д. Венедиктова (1998), Ю.П. Лисицына (1998), Б.Г. Величковского (2001), Ю.Л. Шевченко (2001). Ведущие отечественные исследователи признают состояние здоровья населения России критическим (Щепин О.П., 2001; Стародубов В.И., Соболева Н.П., 2002; Калиниченко А.В., Борцов В.А., 2005), требующим осуществления неотложных мер как со стороны государства, так и системы здравоохранения.

Социально-экономические проблемы в обществе в большей степени отражаются на сельском здравоохранении, в силу того, что преобразования в социальной и экономической жизни страны снизили ресурсное обеспечение сельского здравоохранения, ослабили лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений. По мнению исследователей проблем организации медицинской помощи в сельской местности, серьезными недостатками являются также низкая эффективность использования ресурсной базы, слабые преемственность и взаимодействие всех звеньев системы здравоохранения (Суслин С.А., Галкин Р.А., 2006; Казакова О.С. и соавт., 2008; Суслин С.А., 2008). Как установлено отечественными авторами (Рыбкин Л.И., Рыбкина Н.Л., 1997; Щепин О.П., 1999; Петренко А.П., 2000; Артемов В.А., 2002; Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., Овчаров В.К., 2002; Общественное здоровье и экономика, 2007), состояние здоровья сельского населения во всех возрастных группах значительно хуже, чем городского, и имеет стойкую тенденцию к ухудшению. В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Г.Г. Орлова (2004), занимающиеся проблемами сельского здравоохранения, пришли к выводу, что до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования состояния здоровья и здравоохранения в сельском социуме, строящиеся на определенных показателях, которые можно использовать для оперативного и стратегического управления на разных уровнях.

Данное комплексное медико-социальное исследование посвящено анализу состояния здоровья сельских жителей, факторов, его определяющих, существующей системы оказания медицинской помощи, научному обоснованию новых технологий управления сельским здравоохранением и совершенствованию системы организации медицинской помощи сельскому населению.

Цель исследования - на основе комплексного медико-социального исследования дать интегральную оценку здоровья населения сельской местности и разработать научно обоснованную организационно-аналитическую модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов. Разработать программу и план исследования.

2. Оценить состояние организации первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи сельскому населению и провести сравнительный анализ существующих вариантов организационной структуры оказания медицинской помощи в сельской местности.

3. Ретроспективно изучить и проанализировать демографическую ситуацию, уровень и структуру общей и первичной заболеваемости по обращаемости сельского населения в сравнении с городским и населением всей области.

4. Провести углубленный анализ заболеваемости сельского населения в сравнении с городским по данным медицинских профилактических осмотров и населения изучаемых сельских районов по данным медицинских профилактических и целевых осмотров.

5. Определить, оценить и ранжировать приоритетные и управляемые факторы, влияющие на состояние здоровья сельского населения, на основе медико-социальной характеристики, условий и образа жизни населения сельской местности.

6. Разработать организационно-аналитическую модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению и научно обосновать новые технологии управления здравоохранением и организации медицинской помощи в сельской местности, обеспечивающие доступность и качество медицинских услуг.

Научная новизна исследования заключается в том, что в работе впервые: медицинский помощь сельский население

Ш дана интегральная оценка состояния здоровья населения сельской местности по данным комплексного анализа медико-демографической ситуации, показателей заболеваемости по обращаемости и по данным медицинских профилактических и целевых осмотров;

Ш установлены роль и значимость условий и образа жизни сельского населения в субъективной оценке здоровья, проведено ранжирование факторов и определены среди них приоритетные управляемые, условно управляемые и неуправляемые факторы;

Ш дана комплексная оценка существующей системы организации медицинской помощи жителям сельской местности и проведено сопоставление особенностей состояния здоровья населения сельских районов, имеющих различные варианты организационной структуры оказания медицинской помощи;

Ш проанализированы показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения сельской местности и разработаны рекомендации по направлениям реструктуризации сельского здравоохранения дифференцированно для районов с различными вариантами организационной структуры оказания медицинской помощи сельскому населению;

Ш разработаны и применены в научном анализе формулы расчёта показателей оценки здоровья сельского населения и эффективности организации медицинской помощи;

Ш создана система медико-экономического мониторинга деятельности сельских учреждений здравоохранения на основе разработанных интегральных показателей состояния здоровья и эффективности деятельности системы здравоохранения сельской местности;

Ш научно обоснована и разработана на основе концептуального подхода организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Научно-практическая значимость работы определяется тем, что на основании результатов исследования:

Ш теоретически обоснована необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи сельскому населению;

Ш определены механизмы реализации и разработаны пути совершенствования системы организации медицинской помощи жителям сельской местности, учитывающие результаты интегральной оценки здоровья сельского населения;

Ш научно обоснованы и внедрены в практику новые технологии проведения медицинских профилактических осмотров и комплексного медико-социального мониторинга сельского населения с использованием выездных профилактических бригад;

Ш определены механизмы и пути реализации областной целевой программы организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики населению, проживающему в сельских районах;

Ш разработаны и внедрены новые формы организации профилактической работы в учреждениях здравоохранения, направленные на формирование здорового образа жизни, повышение уровня здоровья и увеличение продолжительности жизни сельского населения;

Ш предложена система оценки эффективности деятельности лечебно- профилактических учреждений с использованием разработанных автором показателей, специфичных для сельского здравоохранения, позволяющая принимать управленческие решения на региональном и муниципальном уровнях;

Ш предложены научно обоснованные направления реструктуризации сельского здравоохранения в зависимости от вариантов организационно- управленческой структуры оказания медицинской помощи сельскому населению.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в деятельности: органов управления и учреждений здравоохранения сельских муниципальных образований Челябинской области; ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»; ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»; ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного образования специалистов здравоохранения».

По материалам исследования разработаны: областная целевая программа «Социальная поддержка села Челябинской области на 2005-2010 годы» и региональная программа «Совершенствование медицинской помощи сельскому населению» как подпрограмма областной целевой программы реализации национального проекта «Здоровье» в Челябинской области на 2006-2010 годы, которые реализуются при непосредственном участии автора. Разработаны и внедрены методические рекомендации «Организация комплексного медико-социального мониторинга сельского населения», «О порядке подготовки общих врачебных практик муниципальных образований Челябинской области к лицензированию»; «Организация ведомственной экспертизы качества среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Челябинской области», «Организационные технологии профилактики и раннего выявления социально значимых заболеваний»; «Анализ эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения». Разработанные технологии используются в деятельности Центральных районных больниц сельских муниципальных образований Челябинской области, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности существующей системы организации медицинской помощи населению сельской местности.

2. Выявленные особенности состояния здоровья сельского населения и их взаимосвязь с вариантами организационно-управленческой структуры здравоохранения сельской местности.

3. Приоритетные управляемые факторы, влияющие на субъективную оценку здоровья сельского населения, и их ранговое распределение.

4. Эффективность разработанной организационно-аналитической модели совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению в обеспечении доступности и качества медицинских услуг.

Публикации и апробация работы.

По результатам исследования опубликовано 52 работы, в том числе 10 работ в журналах, рецензируемых ВАК, 6 на международном, 8 на общероссийском, 12 на региональном уровнях, 5 методических рекомендаций. Основные положения исследования доложены на Первой Международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» Челябинск-Монреаль (Челябинск, 2003год), Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006 год); Второй научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Стратегия развития общеврачебной (семейной) практики» (Челябинск, 2005 год); Втором Южно-Уральском профилактическом Форуме (Челябинск, 2007 год); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 год), Южно-Уральском социальном Форуме «Здоровая семья, здоровое общество» и Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008 год), VI съезде врачей Челябинской области, посвященном 75-летию Челябинской области (Челябинск, 2008 год), научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2008 год), третьем Всероссийском съезде врачей общей практики (Иваново, 2008 год). Кроме того, результаты данного исследования докладывались на совещаниях регионального и областного уровня, коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области, на совместном заседании проблемной комиссии, сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и представителей практического здравоохранения, а также на межотделенческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 379 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов.

Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 118 таблицами, 89 рисунками. Указатель литературы содержит 419 источников, в том числе 62 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных здоровью, условиям и образу жизни сельского населения, организации медицинской помощи жителям сельской местности. В результате анализа литературных источников выявлено, что в охране здоровья сельского населения, а также в организации и управлении сельским здравоохранением существует много проблем.

Вторая глава посвящена программе, материалу и методологическим подходам к изучаемой проблеме. В ней определены этапы исследования, дана характеристика предмета и объекта исследования. За методологическую основу взята классическая методика комплексного социально-гигиенического исследования, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета под руководством академика РАМН Ю.П. Лисицына, дополненная и расширенная Л.Г. Розенфельд (1984), и адаптированная автором к цели и задачам настоящего исследования.

Исследование проводилось в 2003-2007 годах, первичный материал собирался ретроспективно с 1998 года, а для применения метода прогнозирования - с 1993 года. Базой исследования явилась Челябинская область и изучаемые Варненский, Пластовский и Троицкий сельские районы. При отборе районов был использован метод паракопий. Критериями отбора, отражающими общность исследуемых сельских районов, явилось то, что эти районы относятся к одной климатогеографической (лесостепной) зоне, равноотдалены от крупных городов, имеют сходные социально-экономические характеристики, в том числе возрастно-половую структуру населения, уровень сельскохозяйственного производства. Критерием отличия послужила различная организационно-управленческая структура здравоохранения данных районов. Предметом исследования явились: существующая система организации медицинской помощи в сельских районах Челябинской области, демографические процессы, заболеваемость городского и сельского населения по обращаемости и по данным профилактических медицинских осмотров, социально-гигиеническая, материально-экономическая, психологическая характеристики, условия и образ жизни жителей Варненского, Пластовского и Троицкого сельских районов. Объектом исследования было городское и сельское население Челябинской области, население изучаемых районов, система организации медицинской помощи в сельских районах области.

Поставленные задачи обусловили использование комплекса методов, включающего в себя социологический, социально-гигиенический, экспертных оценок, математико-статистический, экспериментальный методы.

Источниками информации служили: учетные и отчетные формы лечебно-профилактических учреждений. Из учетных форм использовались формы №025/2у, №025/12у, №030/у, №131/у, №048/у, №039/у, 106/у, из отчетных форм использовались формы №12, №30, №14, №12-Д, №14ДС, №40, №62, №17; отчетная документация Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области; разработанная автором анкета для изучения медико-социальной и психологической характеристик, условий и образа жизни населения исследуемых районов; разработанная автором медицинская карта профилактического приема с календарем профилактических мероприятий по первичной, вторичной, третичной профилактике.

В рамках математико-статистического метода применялись методы параметрической и непараметрической статистики, расчёт относительных и средних величин, их ошибки, прямой метод стандартизации. О достоверности различия показателей сравниваемых групп судили по критерию Стьюдента (t) в случае нормального распределения. Использовались анализ динамического ряда, корреляционный анализ в виде расчёта табличного коэффициента ранговой корреляции по Спирмену, осуществлялось прогнозирование с учетом теории вероятности с помощью статистического пакета «SPSS 11,0», использовался графический метод.

Исследование проводилось в 5 этапов в соответствии с разделами программы. Последовательность и содержание этапов, материалы и объем выполненных исследований отражены на схеме 1.

На первом, подготовительном, этапе были поставлены и решены следующие задачи: изучено состояние проблемы по доступным литературным источникам отечественных и зарубежных авторов и уточнены аспекты, требующие научного анализа; составлены план, программа сбора, разработки и анализа материала, определена экспериментальная база; разработан статистический инструментарий исследования; проведено пилотажное исследование для уточнения и корректировки программы анкетного метода.



Схема 1. Этапы комплексного медико-социального исследования здоровья сельского населения и совершенствования медицинской помощи.

Объем выборочной совокупности при проведении пилотажного исследования составил 295 человек. На этом этапе изучено 285 единиц наблюдения, обработано и проанализировано 285 единиц информации.

На втором этапе была изучена организация медицинской помощи сельскому населению Челябинской области, материальные и кадровые ресурсы учреждений сельского здравоохранения, доступность и качество медицинской помощи на основании результатов анализа объективных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Основным методом сбора информации была выкопировка сведений из компьютерной базы данных учетной и отчётной документации с последующей обработкой информации методами параметрической статистики. Для применения метода экспертных оценок использован составленный бланк экспертной оценки.

Всего на этом этапе проанализирована деятельность 21 ЦРБ, 1 ЦГБ, 7 городских (поселковых) больниц, 64 участковых больниц, 57 амбулаторий, 696 ФАПов.

На третьем этапе было изучено здоровье населения, выявлены особенности здоровья сельского населения области. Решение задач этого этапа осуществлялось в 2 подэтапа.

На первом подэтапе были решены следующие задачи: проведен анализ демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост, ожидаемая средняя продолжительность предстоящей жизни) сельского населения Челябинобласти за 1998-2007 гг. в сравнении с городским; составлен прогноз рождаемости и смертности среди городского и сельского населения на период до 2012 года; осуществлен анализ уровня, структуры, динамики общей и первичной заболеваемости по обращаемости населения области за 2002-2007 гг.; проанализированы распространенность и структура основных классов болезней среди населения региона за 2002-2007 гг.; изучены уровень, структура и динамика общей и первичной заболеваемости по обращаемости населения трех сельских районов области: Варненского, Пластовского и Троицкого за 2005-2007 гг., проведен сравнительный анализ распространенности и структуры общей и первичной заболеваемости по обращаемости ведущих классов болезней среди населения исследуемых сельских районов за 2005-2007 гг. Общий объем статистической совокупности на первом подэтапе третьего этапа составил 1850,0 тыс. единиц наблюдения, на которые собрано и проанализировано 130494 ед. информации. Из общего числа единиц наблюдения 489,0 тысяч были жители сельской местности; 2361,0 тысяч единиц наблюдения - жители городской местности; единицы наблюдения изучаемых районов (130465) вошли в общее количество единиц наблюдения на этом подэтапе и составили около 65% от генеральной совокупности жителей этих районов.

На втором подэтапе осуществлен анализ заболеваемости всего работающего городского и сельского населения Челябинской области, сельского населения Варненского, Пластовского и Троицкого районов по данным профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках дополнительной диспансеризации и целевых профилактических медицинских осмотров, проводимых выездными профилактическими бригадами.

Объем статистической совокупности на втором подэтапе составил 118 726 единиц наблюдения, в том числе: 115 505 работающего населения области, 3221 населения исследуемых районов. Собрано и проанализировано 356178 единиц информации.

На четвертом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика сельского населения Челябинской области, особенности возрастного состава, семейного положения, образовательного уровня, условий и образа жизни, уровня информированности по здоровому образу жизни, медицинской активности, субъективной оценки собственного здоровья, удовлетворенности оказываемой медицинской помощью населения Варненского, Пластовского и Троицкого районов. Проведение социологического исследования основывалось на теоретических разработках, изложенных в трудах А.В. Решетникова (2002, 2003), в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза при t ? 2, обеспечивающего достоверность на 95%. Статистическая обработка анкет осуществлялась с помощью компьютерной программы «SPSS 11,0». Характер составленной анкеты определялся целью социологического исследования.

Объектом исследования на данном этапе служили жители Варненского, Пластовского и Троицкого районов, прошедшие целевой профилактический медицинский осмотр. Исследование проводилось на выборочной совокупности, которая формировалась случайным методом.

Для выявления значимости факторов, влияющих на здоровье, применена методика выявления степени риска изучаемых факторов с их интегральной оценкой и расчётом интегральных показателей риска (ИПР) для каждого фактора по разработанной нами формуле.

На четвертом этапе изучено 2997 единиц наблюдения и проанализировано 2997 единиц информации.

На пятом этапе на основании проанализированных материалов по здоровью населения, социально-гигиенической характеристике, условиям и образу жизни населения, организации и управлению оказанием медицинской помощи была разработана организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи населению сельских районов Челябинской области, направленная на повышение доступности и качества медицинских услуг.

Всего за 5 этапов исследования изучено 1 975 005 единиц наблюдения, проанализировано 489 954 единиц информации.

Третья глава посвящена изучению организации медицинской помощи сельскому населению области. Проведенным анализом, наряду с общеизвестными особенностями организации медицинской помощи в сельской местности, установлено наличие внутренних особенностей организационно-управленческой структуры здравоохранения в различных сельских районах. Выявлены три основных варианта структуры оказания медицинской помощи в сельской местности.

Первый вариант - централизованный, когда медицинская помощь сельскому населению предоставляется учреждением здравоохранения - Центральной районной больницей (ЦРБ), являющейся единым юридическим лицом, в структуру которого входят многопрофильный стационар, поликлиника ЦРБ, участковые больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), отделения (пункты) скорой медицинской помощи (СМП) - рисунок 1.

Это наиболее распространенный вариант организационно-управленческой структуры оказания медицинской помощи в сельских районах Челябинской области.

Рис. 1. Централизованный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Данный вариант характерен для 16 из 24 сельских районов (66,7%). К районам, имеющим централизованный вариант организационно-управленческой структуры, относится изучаемый Варненский район.

Второй вариант - децентрализованный - характеризуется отсутствием в структуре системы здравоохранения муниципального района Центральной районной больницы. Система здравоохранения представлена несколькими самостоятельными учреждениями здравоохранения: участковыми больницами, в структуру каждой из которых входят амбулатории, пункты СМП и ФАПы - рисунок 2.

Данный вариант организационной структуры явился следствием административно-территориального деления, проведенного в области в соответствии с федеральным законом от 06.10.2003г. № 131-ФЗ (законом о местном самоуправлении), которое привело к разделению ряда муниципальных образований, имевших централизованный вариант организационной структуры здравоохранения, на городские округа и сельские муниципальные районы. При этом в городских округах остались Центральные районные больницы, тогда как в сельских районах структура здравоохранения представлена лишь первым этапом оказания медицинской помощи.



Рис. 2. Децентрализованный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Децентрализованный вариант организации первичной медицинской помощи представлен в двух сельских муниципальных районах из 24 (8,3%) и характеризуется отсутствием приемов врачей-специалистов в структуре амбулаторного приема, специализированных отделений в структуре стационара, отделений родовспоможения и женских консультаций, отделений (пунктов) скорой медицинской помощи, что значительно ограничивает объем и доступность медицинской помощи населению этих сельских районов. Отсутствие ЦРБ в структуре здравоохранения района приводит к невозможности осуществления организационно-методической работы, ведомственного контроля качества медицинской помощи, единого управления здравоохранением на уровне сельского района. К районам с децентрализованным вариантом организационно-управленческой структуры относится изучаемый Троицкий район.

Третий вариант - смешанный - характерен для сельских районов с центром в городах и представлен наличием в структуре здравоохранения двух или более многопрофильных учреждений здравоохранения - городских больниц, одна из которых выполняет функции Центральной городской больницы (ЦГБ), оказывающей медицинскую помощь сельскому населению. В ее структуру входят участковые больницы, амбулатории, ФАПы и пункты СМП. ЦГБ в данном случае выполняет роль органа управления здравоохранением муниципального района - рисунок 3.

Рис. 3. Смешанный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Данная модель структуры организации медицинской помощи используется в шести сельских районах (25%) области, к их числу относится изучаемый Пластовский район.

С целью оценки доступности медицинской помощи, оказываемой сельскому населению, нами проанализированы показатели исполнения территориальной программы государственных гарантий сельскими учреждениями здравоохранения в сравнении с городскими, а также учреждениями сельских районов, имеющих различные варианты организационной структуры оказания медицинской помощи.

Выявлены особенности анализируемых показателей для сельских районов с различными вариантами организационно - управленческой структуры: наиболее оптимальные соотношения объемных показателей характерны для сельских районов, имеющих первый, централизованный вариант организационной структуры. Наиболее неблагоприятное соотношение объемных показателей амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи установлено для сельских районов, имеющих децентрализованный вариант организационной структуры - на 46,8%, 40,9%, 41,4% соответственно ниже средних показателей по сельским районам, что свидетельствует о выраженном дефиците доступности всех видов медицинской помощи в данных районах. Для сельских районов со смешанным вариантом организационной структуры установлено превышение объемов оказания стационарной и скорой медицинской помощи - на 30,2% и 8,5% соответственно выше по сравнению со средними по сельским районам, что может свидетельствовать о неэффективной организации и управлении здравоохранением данных районов.

Анализ существующей системы организации медицинского обеспечения населения сельской местности на этапах оказания медицинской помощи показал следующее: для первого этапа характерными являются низкая доступность врачебной помощи, неэффективная работа стационарных отделений участковых больниц, высокий удельный вес госпитализации в участковые больницы по социальным показаниям; недостаточные объемы профилактической работы.

Для второго этапа характерным является низкая степень обеспеченности на амбулаторном этапе врачами наиболее востребованных в соответствии с уровнем заболеваемости и социальной значимостью специальностей, различная степень доступности амбулаторно-поликлинической помощи с наиболее выраженным дефицитом в районах с децентрализованным вариантом структуры здравоохранения.

Особенностью организации стационарной помощи на втором этапе является различная степень её доступности. Сельские жители, проживающие в районах со смешанным вариантом организационной структуры здравоохранения, полностью обеспечены больничной помощью, в районах с централизованным вариантом организационной структуры здравоохранения - в недостаточной степени обеспечены по месту проживания такими видами специализированной стационарной помощи, как кардиологическая, урологическая, эндокринологическая, офтальмологическая, отоларингологическая. Жители сельских районов с децентрализованным вариантом организации медицинской помощи полностью лишены возможности получения стационарной помощи в ЦРБ по месту жительства.

Полученные данные подтверждают, что существенное влияние на состояние здравоохранения в сельской местности на втором этапе оказывают различия организационно-управленческой структуры здравоохранения сельских районов.

Служба скорой медицинской помощи сельской местности имеет отличия от службы СМП городских округов, находящие отражение в объемных и качественных показателях. Интегральным показателем, отражающим доступность скорой медицинской помощи, эффективность и качество её оказания является показатель летальных случаев на 100 вызовов, который на селе в 1,6 раза выше по сравнению с городом (р<0,05). Наиболее высокий показатель летальности отмечается в сельских районах с децентрализованным вариантом организационной структуры, где он составляет 3,5 на 100 вызовов СМП, что в 2,2 раза выше, чем в среднем по сельским районам и в 3,5 раза выше, чем в среднем в городах (р<0,05).

Выявленные проблемы организации скорой медицинской помощи в сельских районах области обосновывают необходимость оптимизации деятельности службы СМП сельских районов как на селе в целом, так и с учетом внутренних организационных различий сельских районов.

С целью объективизации оценки эффективности работы учреждений здравоохранения изучаемых районов проведён сравнительный анализ их деятельности с расчётом предложенного нами интегрального показателя эффективности (ИПЭ).

Как следует из результатов анализа, наиболее эффективным является оказание медицинской помощи в Варненском районе (ИПЭ= 17,4), ниже уровень эффективности - в Пластовском районе (ИПЭ= 11,0) и наименее эффективным - в Троицком районе (ИПЭ= -21,1). Полученные результаты объективизируют уровень эффективности работы учреждений здравоохранения изучаемых сельских районов и могут быть использованы для дифференцированного подхода к стратегическому и оперативному управлению здравоохранением каждого сельского района.

В четвертой главе дана комплексная оценка состояния здоровья сельского населения, которая включала анализ демографических показателей и показателей заболеваемости, их динамики и структуры по районам проживания с целью выявления особенностей общих и частных тенденций в здоровье населения сельских районов области.

Анализ демографической ситуации продемонстрировал, что, начиная с 1999 года, в Челябинской области преобладают в основном негативные процессы, сопровождающиеся уменьшением численности как городского, так и сельского населения, что, по данным О.П. Щепина и соавторов (2007), характеризует демографическую ситуацию в Челябинской области как неблагоприятную, типичную для стадии устойчивой депопуляции и по результатам анализа региональных особенностей демографических процессов позволяет отнести область к группе регионов с устойчивым состоянием демографической стагнации.

Демографическая ситуация, сложившаяся в Челябинской области в целом, имеет свои особенности для сельской местности. Сравнительный анализ рождаемости в городской и сельской местностях установил, что общий коэффициент рождаемости в сельской местности в среднем на 20% выше, чем в городской. С 1998 по 2007 годы уровень рождаемости в сельских районах увеличился на 34,9% (с 10,6 в 1998 году до 14,3 в 2007 году) со среднегодовым темпом прироста 3,5% (р<0,05). Однако составление прогноза уровня рождаемости методом экстраполяции по средним годовым показателям и линейной регрессии дает основание полагать, что при условии сохранения в динамике существующей тенденции социально-экономической ситуации в обществе, системы организации медицинской помощи среднегодовой темп прироста снизится в 3 раза (1,1%), уровень рождаемости на селе составит к 2012 году 14,9 на 1000 населения.

Общий уровень смертности сельских жителей выше, чем городских. В среднем за десять лет он превышал городской уровень на 9,6% (р<0,05). Показатель смертности населения сельской местности за период наблюдения вырос на 17,1% (р<0,05). Сравнение коэффициентов смертности населения, проживающего в городской и сельской местности, выявило более высокий уровень показателей по всем половозрастным группам среди сельского населения. Этот факт при более высоком темпе прироста делает прогноз смертности до 2012 года в сельской местности менее благоприятным, чем в городской. В сельской местности показатель вырастет до 19,2 (на 17,0%), тогда как в городской - до 16,6 на 1000 населения (на 14,5%).

Проведенным анализом установлено превышение показателей смертности трудоспособного населения сельской местности над городскими показателями в среднем за весь период среди мужчин - на 47,4%, а среди женщин - на 21,3% (р<0,05). Гендерный анализ показал, что смертность мужчин трудоспособного возраста статистически достоверно выше смертности женщин этой возрастной группы в 3,6 раза.

Анализ причин смертности установил, что их структура для сельского и городского населения соответствует данным в целом по области, при этом в структуре смертности сельского населения удельный вес смертности от болезней системы кровообращения, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, болезней органов дыхания в среднем выше соответственно на 14,2%, 29,3%, 37,8%, чем у городского населения (р<0,05). Комплекс описанных показателей определил более низкий уровень показателя ожидаемой средней предстоящей продолжительности жизни (ОСППЖ) у сельского населения по сравнению с городским: в 2007 году по сравнению с 1998 разница показателей ОСППЖ для городского и сельского населения увеличилась на 32%. При этом показатель ОСППЖ сельских жителей, как мужчин, так и женщин, ниже данного показателя для городского населения в 2007 году на 3,12 года (5,3%) и на 2,83 года (3,98%) соответственно (р<0,05), что демонстрирует более неблагоприятный характер демографических процессов в сельских районах Челябинской области.

Анализ демографических процессов в изучаемых сельских районах установил наличие особенностей отдельных демографических показателей при общности тенденций в целом. Результаты проведенного изучения демографической ситуации в сельских районах области позволяют оценить её как сложную, требующую разработки мер по улучшению здоровья населения и совершенствованию медицинской помощи жителям сельской местности с учетом особенностей демографических процессов в каждом районе.

Анализ заболеваемости населения Челябинской области за 2002-2007 годы продемонстрировал негативную динамику в состоянии здоровья как городского, так и сельского населения. Общая заболеваемость взрослого населения области возросла за этот период на 7,6% (р<0,05). Для всего взрослого населения области и городского населения отмечена тенденция роста показателя первичной заболеваемости, а для сельского населения установлено достоверное снижение (на 4,2%) уровня впервые выявленной заболеваемости (р<0,05), который был на 26,4% ниже среднеобластного показателя и на 36,9% ниже, чем для городского населения (р<0,05).

Ранжирование показателей общей заболеваемости взрослого населения области, его городской и сельской популяции показало, что первое место на протяжении всего периода наблюдения во всех популяционных группах занимали болезни органов дыхания (J00-J99), которые в среднем за последние три года (2005-2007гг.) составили 19,3% с уровнем распространенности 231,6, 253,8 и 173,8 на 1000 соответствующего населения. На втором месте были болезни системы кровообращения (I00-I99) c удельным весом 14,5%, 14,3% и 15,0% соответственно и уровнем распространенности заболеваний 173,9, 185,1 и 146,3 на 1000 соответствующего населения. Третье место в структуре общей заболеваемости населения области и его городской популяции занимали травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98), составившие в среднем за три года 8,9% и 9,8% со средним показателем распространенности 106,7 и 125,2 на 1000 населения соответственно. В отличие от городского населения, третье место у сельского населения принадлежало болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) со средним удельным весом 8,6% и средним уровнем распространенности 84,6 на 1000 населения.

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения области, его городской и сельской популяции на первом ранговом месте были болезни органов дыхания (J00-J99) со средним удельным весом соответственно 31,1%, 31,6% и 29,8%, и средним уровнем 180,4, 197,6 и 136,3 на 1000 соответствующего населения. На второе место вышли травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98) со средним удельным весом соответственно 18,2%, 19,7% и 12,9% и уровнем 105,2, 123,4 и 59,3 на 1000 населения соответственно. Третью позицию занимали у населения области и городского населения болезни мочеполовой системы (N00-N99), со средним удельным весом - 6,5% и уровнем 37,8 и 40,5 на 1000 населения соответственно. В структуре первичной заболеваемости сельского населения третье место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) с удельным весом 7,3% и средним уровнем 33,6 на 1000 населения.

При сравнительном анализе выявлены достоверно более низкие показатели распространенности заболеваний по всем приоритетным классам, блокам и рубрикам для всех возрастных групп сельского населения по сравнению с городским в среднем на 23,1%.

Учитывая результаты проведенного анализа демографических показателей и показателей заболеваемости по обращаемости населения области, мы рассчитали индекс обратимости, показывающий число зарегистрированных заболеваний на один случай смерти (Овчаров В.К., 2005, Ларионов Ю.К., 2007). В нашем исследовании индекс обратимости в среднем по всем зарегистрированным заболеваниям для городского населения равен 93,1, а для сельского - 59,9. В классе болезней системы кровообращения (I00-I99) индекс обратимости для городского населения равен 25,4, а для сельского - 16,9. При травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (S00-Т98) - для жителей города составляет 67,6, для жителей села - 22,7, по классу новообразования (С00-Д48) - 21,8 и 14,0 соответственно для городского и сельского населения.

Мы считаем, что выявленные различия обусловлены недостаточной регистрацией заболеваний среди сельского населения как в результате низкой выявляемости, так и вследствие дефектов организации медицинской помощи и статистического учета в сельских учреждениях здравоохранения. Это позволило предложить нам использование индекса обратимости в качестве одного из интегральных показателей оценки эффективности организации медицинской помощи населению.

Проведение сравнительного анализа уровней, динамики и структуры общей и первичной заболеваемости взрослого населения в районах с различной системой организации медицинской помощи, привело к следующим обобщениям. Самый высокий уровень заболеваемости, постоянный рост выявленных и впервые зарегистрированных заболеваний по обращаемости в Варненском районе, на наш взгляд, связан с централизованным типом организации медицинской помощи, характеризующимся доступностью в результате внедрения общеврачебной практики, четкой регистрации заболеваний, отработанной системы мер профилактики. Рост уровня заболеваемости можно объяснить квалификацией врачей, позволяющей обеспечить выявление заболеваний, высокое качество проведения профилактических осмотров и осуществление мониторинга здоровья населения района.

В Пластовском районе, относящемся к районам со смешанным типом организации медицинской помощи, отмечено отсутствие явно выраженной динамики уровня заболеваемости по обращаемости в течение анализируемого периода, более низкие среднегодовые показатели первичной заболеваемости по основным классам болезням, что свидетельствует о недостаточной доступности специализированной медицинской помощи сельскому населению Пластовского района по сравнению с Варненским районом, несмотря на более высокую обеспеченность врачебными кадрами (19,1 против 13,9 на 10 000 населения соответственно).

Для Троицкого района, относящегося к районам с децентрализованным типом организации здравоохранения, характерен крайне низкий уровень доступности врачебной помощи, отражением которого являются самые низкие показатели общей и первичной заболеваемости, выраженное их снижение на протяжении трех лет изучения по основным классам заболеваний.

Сравнительный анализ индекса обратимости в изучаемых сельских районах, имеющих различные варианты организационной структуры управления здравоохранением и оказания медицинской помощи сельскому населению, установил значительные колебания его значений - от 76,7 в Варненском, 66,6 в Пластовском районах до 53,7 в Троицком (р<0,05), что свидетельствует о высоком уровне невыявленной и незарегистрированной патологии у населения Троицкого района.

Наибольшие различия индекса обратимости в изучаемых районах отмечены для болезней системы кровообращения (I00-I99) - 23,9, 19,5 и 13,3 соответственно; болезней органов дыхания (J00-J99) - 226,5, 331,1 и 170,8 и некоторых инфекционных и паразитарных болезней (А00-В99) - 98,2, 111,6 и 52,8, что свидетельствует о существенных различиях в уровне невыявленной и незарегистрированной патологии у населения изучаемых районов по этим классам болезней вследствие имеющихся различий в организации медицинской помощи, обеспечении её доступности и качества.

Результаты проведенного анализа состояния здоровья сельского населения позволили выявить особенности уровня и структуры заболеваемости жителей сельской местности, а также их взаимосвязь с изучаемыми вариантами организации и управления медицинской помощью.

Пятая глава посвящена анализу результатов медицинских профилактических осмотров сельского и городского населения области, а также профилактических и целевых осмотров населения изучаемых сельских районов. Сравнение выявленных при профилактических осмотрах заболеваний с показателями распространенности зарегистрированных по обращаемости показало более высокий уровень их по данным профилактических медицинских осмотров.

Уровень выявленных заболеваний в ходе проведения дополнительной диспансеризации среди городского населения составил - 2046,8 на 1000 обследованных, а среди сельского - 1896,6 на 1000 обследованных (р<0,05). Эти показатели оказались выше показателей общей заболеваемости по обращаемости соответственно на 51,6% (1350,4 на 1000 населения) и на 93,0% (982,6) (р<0,05).

Уровень впервые выявленных по данным профилактических осмотров заболеваний составил 397,8 на 1000 обследованных из числа городского населения, а среди сельского населения - 503,2, по сравнению с показателями по обращаемости - 643,7 и 453,6 на 1000 населения соответственно (при р<0,05). Превышение уровня впервые выявленных при профилактических медицинских осмотрах заболеваний среди сельского населения подтверждает, что более низкие показатели первичной заболеваемости по обращаемости обусловлены недостатками учёта и регистрации заболеваний при обращении и более низкой обращаемостью сельского населения за медицинской помощью.

При ранжировании заболеваний, выявленных на профилактических медицинских осмотрах, первое ранговое место во всех изучаемых популяциях населения занимали болезни системы кровообращения, уровень которых среди сельского населения в 3,0 раза превышает показатель общей заболеваемости по обращаемости, а показатели впервые выявленной патологии - в 4,2 раза выше показателя впервые зарегистрированной заболеваемости.

При этом разница выявленных при профилактических медицинских осмотрах болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (блок I10-I15), среди сельского населения с зарегистрированной общей и первичной заболеваемостью по обращаемости составила соответственно 4,9 и 8,6 раза. Все выявленные различия статистически достоверны (р<0,05) - рисунок 4.



Рис. 4. Сравнение общей и первичной заболеваемости по обращаемости (на 1000 населения) болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (блок I 10-I 15) c уровнем заболеваний этого блока, выявленных при медицинских профилактических осмотрах (на 1000 обследованных) у городского и сельского населения.

Второе ранговое место по выявляемости среди городского и сельского населения принадлежит болезням глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59). Впервые выявленные болезни этого класса оказались на третьем ранговом месте после болезней эндокринной системы, расстройств питания и обмена веществ (Е00-Е99).

Уровень всех и впервые выявленных болезней глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59) для сельского населения был выше соответствующих показателей заболеваемости по обращаемости в 6,1 и в 2,7 раза. Различия статистически достоверны.

Третье ранговое место в структуре выявленной патологии занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00-E99). Впервые выявленные заболевания этого класса среди сельского населения занимают второе место, оттеснив на третью ранговую позицию болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59). Уровень выявленных при дополнительной диспансеризации болезней эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00-E99) среди сельского населения оказался выше их уровня по обращаемости в 8,7 раз, впервые выявленная патология - выше соответственно в 12,5 раза (р<0,05).

Сравнительный анализ уровня заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров установил превышение показателей заболеваемости по приоритетным классам болезней среди сельского населения - таблица 1.

Таблица 1 Сравнительный анализ уровня заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров

Классы болезней	Выявленные заболевания	Впервые выявленные заболевания
	Городское население	Сельское население	Различия показателей (в %)	Городское население	Сельское население	Различия показателей (в %)
1. Болезни системы кровообращения	449,4	456,9	+1,7% p>0,05	89,5	100,3	+12,1% р<0,05
2. Болезни эндокринной системы	350,3	371,9	+6,2% р<0,05	78,5	96,7	+23,2% р<0,05
3. Болезни глаз	381,7	430,4	+12,8% р<0,05	47,9	83,8	+75,4 р<0,05
4. Болезни мочеполовой системы	184,5	225,4	+22,2% р<0,05	49,7	63,5	+27,8% р<0,05
5. Болезни костно-мышечной системы	252,4	229,6	-9% р<0,05	37,7	43,4	+15,2% р<0,05

Уровень и структура выявленных при профилактических осмотрах заболеваний имеют особенности в изучаемых сельских районах. Показатели уровня выявленных заболеваний статистически достоверно выше показателей общей заболеваемости по обращаемости: в Варненском в 1,2 раза, в Пластовском районе в 1,9 раза, в Троицком - в 2,9 раза (p<0,05).

Уровень впервые выявленной патологии в Пластовском и Троицком районах выше показателя впервые зарегистрированных заболеваний по обращаемости в 1,5 и в 1,7 раза соответственно, в Варненском районе впервые выявленных заболеваний меньше, чем было впервые зарегистрировано по обращаемости в 2,6 раза (при р<0,05).

...