Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Виктор Алексеевич Люсов.

Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения во многих экономических развитых странах. В Российской Федерации в 2006 году от этого заболевания умерло более 60 000 человек. Госпитальная летальность сохраняется на уровне 15 - 22% при первичном ИМ и достигает 40% при повторном. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2004 г., госпитальная летальность составила 19,5%. Таким образом, ИМ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества Оганов Р.Г. и соавт., 2004. В последние несколько лет наметилась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так, в 2006 году в Российской Федерации отмечено снижение смертности на 4%. По данным Д.Г. Иоселиани 2008 за прошедшие 7 лет смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась на 28%. Это стало возможным в связи с более широким внедрением тромболитической терапии, в том числе и на догоспитальном этапе и высокотехнологичных методов восстановления проходимости коронарных артерий.

В настоящее время доказано, что основной причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому основной патогенетический метод лечения инфаркта миокарда - это скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [Панченко Е.П. 2005]. С целью восстановления коронарного кровотока в настоящее время используются тромболитическая терапия, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. На сегодня тромболитическая терапия - самый доступный путь достижения коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда. Тромболитическая терапия успешно восстанавливает антеградный кровоток у 60-90% пациентов. Если тромболитическая терапия безуспешна, кровоток, как правило, может быть восстановлен при помощи транслюминальной ангиопластики, проводимой немедленно после неудачного тромболизиса. Создание четкого алгоритма оценки эффективности тромболизиса позволит провести точный отбор пациентов для ангиопластики и избежать необоснованных экстренных катетеризаций.

Оценка степени риска при остром инфаркте миокарда необходима для выявления тех больных, у кого определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. На прогноз после перенесенного ИМ оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение и предшествующие цереброваскулярные события. Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы [Аронов Д.М 2003]. Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма [Беленков Ю.Н 1999]. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени для оценки степени риска кардиологических больных, определяющий дальнейшее направление исследования [Замотаев Ю.Н. 2006].

Совершенствование лабораторной и инструментальной диагностики позволило расширить возможности врача в прогнозировании течения инфаркта миокарда. Роль нарушения процессов перекисного окисления липидов при остром инфаркте миокарда хорошо изучена [Ланкин В.З. 2000 ], однако остается открытым вопрос о диагностической ценности этих изменений в разные сроки заболевания и их связи с развитием различных осложнений инфаркта миокарда. В последние годы появились сообщения о том, что некоторые показатели, в частности С-реактивный белок, гомоцистеин, могут быть маркерами неблагоприятного течения инфаркта миокарда [Чукаева И.И.,Кисляк О.А., 2006].

В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов инфаркта миокарда. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ритма сердца, обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у данной категории больных. Клиницистам трудно разобраться в потоке информации, исходящей из различных научных центров, и выбрать из множества обсуждаемых переменных (корригированных и некорригированных) наиболее воспроизводимые и прогностически важные показатели, равно как и определиться со сроками их регистрации. Несмотря на то, что исследованию дисперсии QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда посвящено значительное количество работ, многие вопросы еще требуют уточнения. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия реперфузии после проведенной тромболитической терапии.

Таким образом, представляется актуальным разработка эффективного критерия оценки эффективности тромболитической терапии, оценка прогностического значения нарушений в системе перекисного окисления липидов и гемостаза, роль С-реактивного белка и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения инфаркта миокарда, влияние неинвазивных диагностических тестов на отдаленный прогноз заболевания в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений, проведение многофакторного анализа показателей с целью выявления наиболее четких маркеров тяжести течения инфаркта миокарда после системного тромболизиса.

Цель исследования: Оценка клинического течения инфаркта миокарда, разработка эффективных неинвазивных критериев оценки эффективности тромболитической терапии, выявление прогностических факторов развития осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии

2. Изучить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и ее влияния на прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

3. Изучить диагностическую ценность определения содержания С-реактивного белка для оценки достижения реперфузии и прогнозирования осложнений инфаркта миокарда

4. Изучить взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценить роль этих нарушений в развитии осложнений инфаркта миокарда

5. Определить взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала QT, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

6. Изучить роль анамнестических факторов (предшествующей истории ИБС, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) и наличия сопутствующих заболеваний в прогнозе наступления реперфузии и развитии осложнений инфаркта миокарда.

7. Провести многофакторный анализ клинических, биохимических и инструментальных показателей с целью определения наиболее значимых факторов развития осложнений инфаркта миокарда в катамнезе.

Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет. Ангинозный приступ при поступлении должен был продолжаться не менее 30 минут и не более 6 часов. На ЭКГ регистрировался подъем сегмента ST более 2 миллиметров в двух и более смежных отведениях, согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: Критериями исключения являлись: противопоказания для проведения тромболизиса и коронароангиографии, кардиогенный шок, хронические нарушения ритма и проводимости сердца, затрудняющие интерпретацию данных нагрузочных тестов, ранее существующая недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по классификации NYHA, отказ больного от участия в исследовании.

Научная новизна: Впервые показана возможность с высокой степенью достоверности клинически выявлять категорию больных, у которых тромболитическая терапия не восстановила антеградный кровоток, разработана математическая модель оценки достижения реперфузии. Впервые проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных в первые сутки заболевания, выявлена их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания и летальностью в течение 3-х лет от развития инфаркта миокарда. Показана роль гипергомоцистеинемии в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Впервые продемонстрировано, что у больных ИМ после системного тромболизиса при наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Получены достоверные доказательства того, что у пациентов после перенесенного ИМ наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина. Показана диагностическая ценность определения уровня С-реактивного белка в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности. Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала QT при стресс-тесте на тредмиле более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов, 5отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова, ГКБ№13, Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, получен патент №2321336

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ, кафедры факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ и врачей ГКБ№15 им. О.М.Филатова г. Москвы 03.02. 2009г. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 254 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблиц и диаграмм. Библиографический список включает в себя 252 отечественных и 313 иностранных источников.

Содержание работы

Характеристика больных и методы исследования.

Было обследовано 552 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 35 до 79 лет, из них 356 мужчин и 196 женщин, поступивших в блок кардиореанимации 15 ГКБ г. Москвы с 2001 по 2004г.

Диагноз был установлен на основании клинической картины, электрокардиографии, ферментодиагностики. В исследование были включены больные, которые поступили в стационар не позднее 6 часов от начала ОИМ, и которым было показано проведение тромболитической терапии.

Первый ИМ на фоне впервые возникшей стенокардии был у 257 больных, первый ИМ на фоне длительно существующей ИБС - у 184 больных, повторный ИМ - у 111 больных.

Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 228 больных, нижний - у 201 больного, нижне-боковой - 92 больных, боковой - 31 больного.

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 419 больных, пароксизмальная форма мерцательной аритмии - у 72 больных, сердечная недостаточность I ФК (NYHA) у 52 больных, II ФК (NYHA) у 21 пациента. Сахарный диабет II типа выявлен у 178 больных, язвенная болезнь в стадии ремиссии - у 94 больных, ожирение II-III степени (ИМТ>30) - у 99 больных, мочекаменная болезнь - у 53 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - у 72 больных, хронический холецистит в стадии ремиссии - у 44 больных, холецистэктомия в анамнезе - у 21 больных, хронический бронхит в стадии ремиссии - у 101 больного, атеросклероз артерий нижних конечностей - у 67 больных.

В исследование не включались больные, которым не могла быть проведена тромболитическая терапия, больные с поражением клапанного аппарата сердца, с НК III-IV ФК (по Killip) на момент поступления в стационар, больные с хроническими нарушениями ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса), затрудняющими интерпретацию нагрузочных тестов, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, больные с противопоказаниями к проведению коронароангиографии.

194 больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг - внутривенно струйно, 50 мг - внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг - в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг - внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение 60 минут (максимум 35 мг). 358 больным системный тромболизис проводился стрептокиназой (Белмедпрепараты, Белоруссия) в дозе 1,5 миллиона единиц в течение 60 минут. Также всем больным проводилась терапия аспирином, антикоагулянтами, статинами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ. Нитраты были назначены 241 больным, клопидогрель - 118 больным, антагонисты кальциевых каналов - 83 больным.

Для оценки эффективности ТЛТ применялось мониторное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели КФК и МВ-КФК плазмы крови исходно, через 3 часа, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография (КАГ).

Эффективность ТЛТ первых 164 больных, включенных в исследование, оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ.

На основании данных ЭКГ, фементодиагностики и коронароангиографии была создана математическая модель оценки эффективности ТЛТ и далее распределение больных по группам проводилось на ее основе.

Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 375 больных, у которых тромболизис был оценен как эффективный. 2 группу составили 177 больных, у которых сохранялась окклюзия инфаркт-ответственной артерии.

По клиническому течению инфаркта миокарда больные были разделены на 2 подгруппы:

А. Неосложненное течение инфаркта миокарда.

Пациенты, у которых при клиническом обследовании и при использовании дополнительных инструментальных методов не было отмечено рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения, клинически значимых нарушений сердечного ритма, симптомов недостаточности кровообращения, аневризмы сердца и пристеночного тромбоза.

Б. Осложненное течение инфаркта миокарда. Пациенты, у которых наблюдали развитие ранней постинфарктной стенокардии, рецидив инфаркта миокарда, клинически значимые нарушения ритма сердца, симптомы недостаточности кровообращения II-III ФК по классификации Killip и NYHA, и пациенты, у которых инфаркт миокарда осложнился формированием подострой аневризмы левого желудочка.

При поступлении и на 5-е сутки ИМ брали образцы периферической венозной крови для определения С-реактивного белка и показателей МДА, СОД и ГП. При поступлении проводился клинический анализ крови, биохимический анализ крови, забор крови для определения уровня гомоцистеина, агрегации тромбоцитов, антитромбина III, протеина С. Рассчитывался клиренс креатинина. Эхокардиография выполнялась в первые и 10-14 сутки заболевания. Проводилась оценка общей сократимости миокарда, вычисляли следующие показатели:

- конечный диастолический размер, который определяли на уровне зубца Р синхронно записываемой ЭКГ;

- конечный систолический размер полости левого желудочка, который определяли при наибольшем сближении задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в том же сердечном цикле. Фракция выброса рассчитывалась по формуле, предложенной Simpson:

ФВ=(EDV-ESV)/ED (%),

где EDV, ESV - конечный диастолический и систолический объемы соответственно.

Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов по методике, предложенной Schiller (Schiller N.B. и соавт., 1989) и рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии.

Интервал QT измеряли на поверхностной ЭКГ (Shiller, Switzerland), зарегистрированной в 12 отведениях. Корригированный интервал QT рассчитывали на основе формулы H.Bazett. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT в любом из 12 отведений; корригированную дисперсию интервала QTc - как разницу между QT_{c max} и QT_{c min} Производился расчет QTd в динамике ежедневно, в течение первых 7 суток острого инфаркта миокарда. С целью выявления осложнений проводилась клиническая оценка состояния больного во время ежедневного осмотра лечащим врачом и по ежедневным дневникам больного. Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на 5-7 сутки ИМ, при отсутствии противопоказаний проводилась проба с дозированной физической нагрузкой на 7-14 сутки от начала ИМ На 10 - 14 сутки лечения выполнялась плановая коронароангиография и левая вентрикулография..

Результаты исследования.

Для оценки эффективности тромболитической терапии и разработки математической модели нами было исследовано 164 больных инфарктом миокарда. По данным коронароангиографии больные были разделены на две группы в зависимости от состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии. Для оценки состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии использовалась классификация TIMI. Первую группу составили 125 больных, у которых регистрировался адекватный антеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии (TIMI 2-3). Вторую группу составили 39 пациентов с кровотоком TIMI 1-0 по инфаркт-связанной артерии. При регистрации ЭКГ через 3 часа от начала ТЛТ снижение сегмента ST более 50% (в отведениях с максимальным подъемом сегмента ST на исходной ЭКГ) выявлено у 115 больных 1 группы (92%) и у 6 больных 2 группы (15,3%). При клинической оценке наступления реперфузии время от начала симптомов до пика содержания МВ-КФК в первой группе больных составило 13,6 часа, во второй группе - 26,6 часа. Таким образом, уровень повышения КФК и МВ-КФК в первой и второй группе реально отражает наступление или отсутствие реперфузии. К сожалению, этот метод оценки наступления реперфузии является ретроспективным и не может помочь выявлению категории больных, у которых тромболитическая терапия была безуспешной с целью их отбора для экстренной ангиопластики.

Мы попытались проанализировать взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью прироста концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала тромболитической терапии для определения вероятности наступления реперфузии. На рисунке №1 полученные данные представлены графически. На рисунке видно достаточно четкое разграничение больных с адекватным (TIMI 3) и сниженным кровотоком (TIMI 2 и ниже).

Рисунок № 1 Взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью повышения концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала ТЛТ.

Для оценки прогноза эффективности тромболитической терапии мы провели линию, отделяющую пациентов с кровотоком TIMI 3 в инфаркт-ответственной артерии от других пациентов и описали этот график в виде математической зависимости, которая позволяла бы проводить этот анализ в клинической практике. Эта зависимость описывается следующей формулой:

0,61x + 0,146y - 100 = индекс реперфузии

где х - снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в процентах, а y - прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении, а не в абсолютных значениях. Процентные отношения использовались для унификации и простоты применения, в связи с неоднородностью показателей у различных пациентов, и невозможностью их использования в абсолютных значениях. Расчет показателя производится к концу 3 часа от начала тромболизиса. Если вычисленный показатель больше нуля (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается и надо рассматривать другие варианты восстановления адекватного кровотока в инфаркт - ответственной артерии. В дальнейшем исследовании мы использовали индекс реперфузии для распределения больных по группам. Было обследовано 388 больных инфарктом миокарда. Положительное значение индекса реперфузии было выявлено у 250 больных, отрицательное - у 138 больных. Данные распределения больных по группам представлены в таблице. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 65%. Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных составила 68%. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболитического агента (альтеплаза или стрептокиназа) достоверной разницы в эффективности ТЛТ не выявлено. Из 194 больных, которым проводилась ТЛТ альтеплазой, эффективный тромболизис был отмечен у 129 больных, из 358 больных, которым тромболизис проводился стрептокиназой, положительный эффект лечения регистрировался в 246 случаях.

Мы провели анализ клинического течения госпитального периода инфаркта миокарда в исследуемых группах больных.

Таблица №1 Клиническое течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17,2 дня для больных 1 группы и 19,9 для больных второй группы. В 1-ой группе больных постинфарктная стенокардия отмечалась достоверно чаще, чем во 2-ой группе (р < 0,05). Из них ранняя постинфарктная стенокардия, приведшая к развитию рецидива ИМ, отмечалась у 29 больных в первой группе и у 9 во второй группе, причем рецидив инфаркта миокарда развился в бассейне инфаркт-связанной артерии у 4, а у 5 - в бассейне другого сосуда. Количество рецидивов ИМ было достоверно ниже во 2-ой группе. Нитраты достоверно чаще назначались больным первой группы. Такая разница объясняется сохранением резидуального стеноза в инфаркт-связанной артерии и наличием жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта.Сердечная недостаточность достоверно чаще регистрировалась у больных второй группы. Различия по клинически значимым нарушениям ритма сердца недостоверны.

Рисунок № 2. Частота развития сердечной недостаточности II ФК по Killip

Как видно из рисунка, в первой группе сердечная недостаточность нарастала по мере расширения двигательного режима, тогда как во группе отмечалось некоторое уменьшение количества больных с сердечной недостаточностью к 5 суткам лечения (в т.ч. за счет умерших в эти сроки), далее опять регистрировался рост.

К 15 суткам инфаркта миокарда суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное тестирование было проведено 356 больным 1 группы и 142 больным 2 группы. Признаки ишемии при проведении неинвазивных тестов регистрировались у 124 больных 1 группы и 78 больных 2 группы.

Таким образом, на основании клинической картины и неинвазивных тестов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А - неосложненное течение инфаркта миокарда и подгруппа Б - осложненное течение инфаркта миокарда. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице №2

Таблица № 2 Распределение больных по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда

Как видно из таблицы, во второй группе регистрируется достоверно большее количество осложнений при инфаркте миокарда ( р< 0,05).

За время госпитализации умерло 33 больных, участвующих в исследовании. Летальность составила 5,92%. При анализе летальности по подгруппам выявлено, что в 1Б группе умерло 8 больных (6,06%), а во 2 Б подгруппе 25 больных (30,48%) (р <0,01).

Рисунок № 3 Летальность в госпитальном периоде инфаркта миокарда

При анализе причин смерти выявлено, что в первой Б подгруппе у 3 больных причиной смерти стали фатальные аритмии в первые сутки заболевания, у одного больного - разрыв миокарда, у 4 больных - рецидив инфаркта миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности. Во 2Б подгруппе от нарушений ритма сердца в первые сутки умерло 2 больных, от развития кардиогенного шока 6 человек, от острой левожелудочковой недостаточности - 7 больных, от наружного разрыва миокарда 5 больных, от разрыва межжелудочковой перегородки с развитием сердечной недостаточности 1 больной, 4 больных умерло позже 5 суток от начала заболевания от рецидива инфаркта миокарда, сопровождавшегося острой левожелудочковой недостаточностью.

Таким образом, в первой группе больных осложнений было достоверно меньше, чем в группе больных с неэффективным тромболизисом, из осложнений чаще регистрировалась постинфарктная стенокардия и рецидив инфаркта миокарда, летальность была достоверно ниже, чем во второй группе.

Во второй группе достоверно чаще регистрировалась сердечная недостаточность. Достоверных различий в количестве значимых нарушений ритма сердца между группами не выявлено.

За время госпитализации эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика и стентирование) были выполнены 112 больным 1 группы и 79 больным 2 группы, из них экстренные 44 больным 1 группы и 41 больному 2 группы. Данные представлены на рисунке 9.

Рисунок 9 - Плановые и экстренные чрескожные коронарные вмешательства в исследуемых группах

Как видно из рисунка, во второй группе больше половины вмешательств были выполнены экстренно. Это связано с тем, что после разработки алгоритма оценки эффективности тромболитической терапии пациентам с отрицательным значением индекса реперфузии проводилась экстренная коронароангиография и при необходимости выполнялось экстренное ЧКВ. Причиной проведения экстренных эндоваскулярных вмешательств в первой группе в 27 случаях являлся рецидив инфаркта миокарда, в 17 случаях - ранняя постинфарктная стенокардия.

Характеристика проведенных эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика эндоваскулярных вмешательств в исследуемых группах больных.

 Мы провели оценку эффективности эндоваскулярных вмешательств после неэффективного тромболизиса у больных 2 группы (рис.10). Как видно из рисунка, проведение экстренной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при неэффективном тромболизисе снижает количество осложнений при инфаркте миокарда и количество летальных исходов. Таким образом, при получении отрицательного значения индекса реперфузии через 3 часа от начала ТЛТ необходимо, при возможности, провести экстренную коронароангиографию и реваскуляризацию миокарда.

При анализе состояния коронарного русла в исследуемых группах были выявлены следующие закономерности.

Рисунок 1 - Клиническое течение инфаркта миокарда у больных 2 группы в зависимости от проведения экстренных эндоваскулярных коронарных вмешательств

Группы достоверно не отличались по количеству пораженных сосудов. В обеих группах преобладало поражение в системе передней межжелудочковой ветви, во второй группе несколько выше процент поражения правой коронарной артерии.

При анализе поражений коронарного русла по подгруппам выявлено, что в подгруппах А чаще встречается одно- и двухсосудистое поражение коронарного русла, в то время как у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы Б) чаще выявляется поражение всех трех ветвей коронарных артерий. В то же время обращает на себя внимание, что эта тенденция максимально выражена в группе больных с эффективным тромболизисом (1 группа). Обращала на себя внимание большая частота диффузного поражения коронарных артерий у больных 2 группы. Развитое коллатеральное кровообращение регистрировалось у 47,5% больных 2 группы и у 32% больных 1 группы.

Рисунок № 4. Количество артерий с гемодинамически значимыми стенозами в исследуемых группах пациентов

При оценке состояния системы перекисного окисления липидов выявлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) в плазме крови при поступлении у больных 1 группы составило 5,54±1,1 мкмоль/л, у больных 2 группы - 6,58±1,2 мкмоль/л, что выше нормальных значений и достоверно выше, чем при реперфузии (р<0,02). К 5-м суткам ИМ показатели МДА в плазме крови при реперфузии и окклюзии практически не различались и составили 6,04±1,5 мкмоль/л и 6,02±1,2 мкмоль/л соответственно.

Рисунок № 5 Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных с реперфузией и окклюзией инфаркт-связанной артерии

При анализе содержания МДА по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено достоверное различие как в первые сутки заболевания (5,4±1,02 для подгрупп А vs 6,8±1,07 для подгрупп Б), так и на 5 сутки заболевания (5,9±1,1 для подгрупп А vs 6,9±1,06 для подгрупп Б).

Таблица № 4. Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном течении заболевания у больных 1 группы

Обозначение: *р<0.05 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда

Мы провели анализ динамики уровня МДА в зависимости от характера осложнений инфаркта миокарда по группам больных. Выявлено, что в обеих группах достоверно больший прирост содержания малонового диальдегида к 5 суткам заболевания регистрировался в группе пациентов, у которых инфаркт миокарда осложнился развитием недостаточности кровообращения и формированием аневризмы левого желудочка.

Таблица № 5. Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном течении заболевания у больных 2 группы

Следует отметить, что при сравнении между группами достоверно больший прирост уровня МДА регистрировался у больных 1Б группы, у которых сформировалась аневризма ЛЖ. Это подтверждает роль накопления продуктов липопероксидации в развитии реперфузионного повреждения и гибели кардиомиоцитов при восстановлении кровотока по окклюзированной артерии.

Активность супероксиддисмутазы (СОД) у больных с реперфузией при поступлении составляла 513,4±49,9 Е/мл х эр, у больных с окклюзией активность СОД была ниже - 438,3±60,9 Е/мл х эр (р<0,01). К 5-м суткам активность СОД увеличилась в обеих группах. При анализе активности СОД по подгруппам выявлено, что группе больных с реперфузией показатели СОД оказались выше у больных 1 А группы и составили 528,0±36,9 Е/мл х эр, что превышает нормальные значения. У больных 1 Б группы повышения активности СОД к 5-м суткам не отмечено, значение СОД составило 447,5±78,6 Е/мл х эр.

Рисунок № 6 Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией

При анализе динамики активности супероксиддисмутазы выявлено, что у больных 2 Б группы активность СОД на 5-е сутки заболевания осталась на исходном уровне и составила 415,4±71,4 Е/мл х эр (М±у). У больных без осложнений выявлена существенная активация антиоксидантной системы. Средние показатели активности СОД у пациентов без осложнений составили 459,9±44,5 Е/мл х эр. Активность СОД у пациентов без осложнений к 5-м суткам инфаркта миокарда превысила нормальные значения и оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами 2 Б группы (р<0,05).

Результаты представлены на рис.6.

Обозначение: * - р<0,05 при сравнении с пациентами 1-й группы

Рисунок № 7 Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы

Мы провели анализ активности СОД в зависимости от различных осложнений в группах больных. Данные представлены в таблицах № 6 и 7. Как видно из представленных данных, мы не выявили достоверных различий в активности СОД как исходно, так и на 5 сутки заболевания в зависимости от развития осложнений.

Таблица № 6 Динамика активности супероксиддисмутазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях у больных 1 группы

Таблица № 7. Динамика активности супероксиддисмутазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях у больных 2 группы

Активность глютатионпероксидазы (ГП) у больных с реперфузией при поступлении несколько выше, чем у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии: 4,94±0,81 мкмоль/мл х мин и 4,23±0,56 мкмоль/мл х мин соответственно(р<0,01). Активность ГП к 5-м суткам ИМ увеличилась в обеих группах, значения ГП в группах не различались: 5,04±0,81 мкмоль/мл х мин при реперфузии и 4,9±0,75 мкмоль/мл х мин у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии. При оценке активности ГП в 1 группе у больных осложненным течением ИМ отмечается тенденция к снижению показателя относительно исходного уровня и составляет 3,89±0,65 мкмоль/мл х мин, что ниже нормальных значений. У больных без осложнений на 5-е сутки отмечаются нормальные показатели активности ГП и наблюдается тенденция к её повышению по сравнению с исходным уровнем - 4,17±0,88 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Различия носят статистически достоверный характер. Полученные данные представлены на рис. 8 На 5-е сутки инфаркта миокарда среднее значение активности ГП во 2Б группе осталось на исходном уровне и составило 3,99±0,67 мкмоль/мл х мин по сравнению с активностью ГП во 2 А группе, где выявлена тенденция к повышению - 4,07±0,84 мкмоль/мл х мин. Различия активности ГП в группах на 5-е сутки инфаркта миокарда статистически достоверны (р<0,05).

Рисунок № 8 Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией

Рисунок № 9 Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы

Мы провели анализ активности глютатионпероксидазы в зависимости от характера осложнений в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Выявлено, что при развитии постинфарктной стенокардии в группе больных с достигнутой реперфузией (1 группа) по сравнению с группой больных инфарктом миокарда неосложненного течения достоверных различий выявлено не было. В то же время, активность ГП была достоверно ниже в группе больных, у которых течение заболевания осложнилось развитием сердечной недостаточности и/или формированием аневризмы левого желудочка.

Таблица № 8. Динамика активности глютатионпероксидазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях в 1 группе

Обозначение: *р=0,01 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда

Таблица № 9. Динамика активности глютатионпероксидазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях во 2 группе

 При анализе динамики активности ГП у больных 2 группы мы наблюдаем схожие изменения. Достоверные различия в динамике активности ГП получены только у больных, течение инфаркта миокарда у которых осложнилось развитием недостаточности кровообращения и/или формированием аневризмы левого желудочка.

Полученные данные заставили нас провести анализ состояния процессов липопероксидации у больных в зависимости от формирования аневризмы ЛЖ. Для анализа была выбрана группа больных передним инфарктом миокарда, у которых была достигнута реперфузия .

У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ (N=76) содержание МДА в плазме крови при поступлении составило 5,6±1,1 мкмоль/л. К 5-м суткам заболевания у этих больных отмечается тенденция к снижению уровня МДА - 5,2±0,6 мкмоль/л (уровень МДА уменьшился на 7,1%). У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда, у которых отмечено формирование аневризмы ЛЖ (N=34), уровень МДА при поступлении составил 5,8±0,9 мкмоль/л, т.е. исходный уровень МДА в обеих группах существенно не различался. Однако к 5-м суткам инфаркта миокарда у больных с аневризмой ЛЖ уровень МДА превысил границы нормальных значений и был существенно увеличен по сравнению с исходным - 6,8±1,2 мкмоль/л, р=0,05 (уровень МДА увеличился на 17,2%).

Таким образом, у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы и аневризмой ЛЖ к 5-м суткам заболевания уровни МДА в плазме крови различаются с высокой степенью достоверности, р<0,001.

Активность СОД у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 414,6±55 Е/мл х эр. К 5-м суткам инфаркта миокарда у пациентов без аневризмы ЛЖ отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 438,1±67,2 Е/мл х эр (увеличение СОД на 5,7%).

У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ исходный уровень СОД составил 428,1±53,5 Е/мл х эр, что незначительно превышает уровень СОД у больных без аневризмы ЛЖ. К 5-м суткам заболевания у больных с аневризмой ЛЖ также отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 442,9±63,9 Е/мл х эр (увеличение СОД на 3,5%).

Показатели активности СОД при поступлении и на 5-е сутки инфаркта миокарда в обеих группах находятся в пределах нормальных значений и достоверно не различаются.

Активность ГП у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 4,17±0,75 мкмоль/мл х мин. К 5-м суткам инфаркта миокарда у больных без аневризмы ЛЖ активность ГП существенно не изменилась - 4,21±0,74 мкмоль/мл х мин. Показатели активности ГП при Q-образующем переднем распространенном инфаркте миокарда без аневризмы ЛЖ находятся в пределах нормальных значений. Активность ГП у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ при поступлении составила 3,25±0,4 мкмоль/мл х мин, что ниже нижней границы нормы и существенно ниже, чем у пациентов без аневризмы, р=0,001. К 5-м суткам ИМ у пациентов с аневризмой ЛЖ отмечается достоверное увеличение активности ГП - 3,84±0,6 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Однако активность ГП у пациентов с аневризмой левого желудочка к 5-м суткам находится ниже нижней границы нормы. Таким образом, нарушения в системе липопероксидации уже в первые сутки заболевания позволяют прогнозировать формирование аневризмы левого желудочка.

Мы провели анализ уровня С-реактивного белка (СРБ) при реперфузии и окклюзии инфаркт-связанной артерии. При поступлении наблюдался выраженный разброс показателей СРБ. В группе пациентов с реперфузией ИСА при поступлении минимальное значение СРБ составило 0,62 мг/л, максимальное - 75,2 мг/л, медиана - 9,1 мг/л.

Рисунок № 10 Динамика уровня С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда в зависимости от достижения реперфузии

В группе пациентов с окклюзией ИСА минимальное значение составило 0,1 мг/л, максимальное - 66,4 мг/л, медиана - 5,31 мг/л. Таким образом, наиболее высокие показатели СРБ при поступлении были отмечены у больных с реперфузией инфаркт-связанной артерии. В то же время, мы наблюдаем достоверный прирост уровня СРБ у больных с сохраняющейся окклюзией инфаркт-ответственной артерии к 5 суткам заболевания.

У 243 пациентов 1 группы после тромболитической терапии наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда составило 6,7±3,8 мг/л (М±у). В среднем в группе к 5-м суткам инфаркта миокарда отмечалось увеличение уровня СРБ в 2,4 раза. Среднее значение СРБ к 5-м суткам у больных с неосложненным инфарктом миокарда 14,6±8,03 мг/л. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным инфарктом миокарда и у больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения (РРКК) достоверно не различались, а на 5-е сутки заболевания составило 23,5±17,02 мг/л (М±у), что достоверно выше, чем у больных с неосложненным инфарктом миокарда, р=0,05. Достоверность показателей оценивалась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. У 41 больного инфарктом миокарда, у которых в последующем на этапе стационарного лечения были отмечены симптомы застойной сердечной недостаточности либо формирование аневризмы левого желудочка, уровень СРБ при поступлении был с высокой степенью достоверности выше, чем при неосложненном инфаркте и составлял 13,1±8,3 мг/л (М±у), р=0,004. На 5-е сутки заболевания в среднем уровень СРБ у больных в данной группе увеличился в 2,5 раза и составил 32,3 мг/л, что достоверно выше чем при неосложненном инфаркте миокарда, р=0,001. Динамика уровня СРБ у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка представлена на рис.11 и рис. 12.

Рис.11 Уровень СРБ при поступлении у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка

Рис.12 Уровень СРБ на 5-е сутки у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка

Таким образом, высокий уровень СРБ при поступлении у больных с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда указывает на высокую вероятность формирования аневризмы левого желудочка.

Мы исследовали динамику количества лейкоцитов у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии. При поступлении количество лейкоцитов в периферической крови у больных 1 группы составило 10,2х10є/л, у больных 2 группы 11,5910є/л. (р<0,05) Динамика показателя в первые 5 суток лечения представлена на рис № 13.

На рисунке видно, что количество лейкоцитов у больных 1 группы достоверно ниже в течение всего периода наблюдения и уже к 4 суткам достигает нормальных значений, в то время как во второй группе даже на 5 день от начала заболевания уровень лейкоцитов остается выше нормы.

Рисунок № 13 Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии

При анализе содержания лейкоцитов в периферической крови в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено, что при поступлении имеются статистически достоверные различия этого показателя. В подгруппах А этот показатель при поступлении составил 8,06х10*9/л, в подгруппах Б - 14,48х10*9/л (р<0,001). Такая значительная разница не зависела от эффективности тромболитической терапии. Таким образом, высокое содержание лейкоцитов в периферической крови при поступлении прогнозирует осложненное течение инфаркта миокарда.

Мы провели анализ содержания лейкоцитов в периферической крови в динамике по группам больных в зависимости от наличия осложнений. Данные представлены на рисунке № 14.

Рисунок № 14 Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от развития осложнений

Как видно из рисунка, количество лейкоцитов у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы 1Б и 2Б) достоверно не различается в зависимости от эффективности тромболитической терапии и достоверно выше, чем в подгруппах больных с неосложненным течением заболевания. В то же время, у больных с эффективной тромболитической терапией и отсутствием осложнений (подгруппа 1А) уже на 3 сутки заболевания количество лейкоцитов в периферической крови достоверно ниже, чем в подгруппе больных с неэффективным тромболизисом (2А). При исследовании динамики числа лейкоцитов в периферической крови в зависимости от характера осложнений (рецидивирующие расстройства коронарного кровообращений, сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ) достоверных различий внутри подгрупп выявлено не было.

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови лиц первой группы исследования составил в среднем 10,992,37 мкмоль\л.

Рисунок № 15 Распределение больных по подгруппам в зависимости от уровня гомоцистеина в крови

Во второй исследуемой группе средний уровень гомоцистеина составил 11,55,26 мкмоль\л. Таким образом, достоверных различий в уровне гомоцистеина в зависимости от достижения реперфузии выявлено не было. Распределение больных по подгруппам в зависимости уровня гомоцистеина представлено на рисунке № 15. Как видно из рисунка, в подгруппах осложненного течения доля больных с повышенным уровнем гомоцистеина в крови достоверно выше, чем в подгруппах с неосложненным течением инфаркта миокарда. Мы провели анализ агрегационной способности тромбоцитов в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений инфаркта миокарда. Данные представлены на рисунке №16.

Рисунок № 16 Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов в исследуемых группах в зависимости от наличия осложнений

Как видно из рисунка, агрегационная способность тромбоцитов достоверно выше в группе больных с неэффективным тромболизисом. В то же время, при анализе этого показателя внутри групп мы видим, что в подгруппах неосложненного течения этот показатель достоверно ниже, чем при развитии осложнений в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда.

Результаты исследования активности антитромбина III в зависимости от эффективности тромболитической терапии представлены на рисунке № 17.

Рисунок № 17 Результаты определения активности антитромбина III в исследуемых группах больных ( - p<0,05)