Хирургическая анатомия мочеточника и возможности его реконструкции трансплантатом червеобразного отростка и маточной трубы (анатомо-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Хирургическая анатомия мочеточника и возможности его реконструкции трансплантатом червеобразного отростка и маточной трубы (анатомо-экспериментальное исследование)

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Цуканов Александр Иванович

Новосибирск 2009

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Байтингер Владимир Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Летягин Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Асташов Вадим Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Защита состоится «_____»______________ 2009 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «____»_____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.В. Волков

мочеточник пластика трансплантат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Патология верхних мочевыводящих путей занимает одно их ведущих мест в структуре урологических заболеваний, основная масса которых (около 70 %) приходится на различные двигательные расстройства мочеточника (Husmann D. A., 1989; Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., 1990; Салов П. П., 1995; Карпенко В. С., 2001; Dewan P. A., 2001). Интерпретация двигательных расстройств верхних мочевыводящих путей нередко наталкивается на трудности, обусловленные недостатком знаний по морфологии мочеточника, его нервному и сосудистому обеспечению. Прежде всего это относится к его функционально-активным зонам (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения), которые, по данным клиницистов, наиболее часто вовлекаются в патологические процессы, приводящие к развитию таких заболеваний как гидронефроз со стриктурой в лоханочно-мочеточниковом сегменте, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. (Пытель Ю. А., 1955,1982; Квятковская Т. А., 1988; Либерман Э., 1999; De Greter P. et al., 2000; Рустамов У. М. с соавт., 2001; York J. W., 2001; Кернесюк Н. Л., 2005). В итоге остаётся только хирургическое решение проблемы патологии мочеточника с учётом существующего сегодня спектра органосохраняющих операций (Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., 2005; Blumenthal I., 2006).

Анализ зарубежной и отечественной литературы показал, что восстановительные оперативные вмешательства при протяжённых стриктурах мочеточника (резекция с наложением уретеро-уретероанастомоза, уретеро-цистоанастомоз) нередко приводят к неудовлетворительным функциональным результатам (развитию мочеточниково-лоханочного и пузырно-мочеточникового рефлюксов вследствие нарушения тонуса мочеточника ниже оперированного участка) (Juma S., Nickel J. C., 1990; Fernandez A. et al., 1994; Уилисс, Клиффорд Р., 1999; Kochakarn W., 2000; Павлов А. Ю., 2006).

В этой связи, при протяжённых (длиной более 5 см) дефектах мочеточника предложено множество вариантов его пластики близлежащими органами (фрагменты тонкого и толстого кишечника, желудка и т.д.). К сожалению, эти пластические операции не смогли решить проблему протяжённых дефектов мочеточника как в силу технической сложности их выполнения, так и большого вреда для донорских органов (Bartoletti R. et al., 2002; Хёрт Г., 2003; Гулиев Б. Г., 2008). Поэтому реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника необходимо разрабатывать в рамках современной идеологии реконструктивной и пластической хирургии «Хирургия без ущерба для донорской зоны» (Loda J., 1998; D`Elia G., 2000). Претендентами на пластику протяжённого дефекта мочеточника могут быть рядом расположенные органы со сходными либо близкими морфометрическими параметрами толщины стенки, ширины просвета, а также имеющими сходство в строении интрамурального и экстраорганного нервных аппаратов. Исходя из этого, основными претендентами на реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника могут выступать такие органы пищеварительной и репродуктивной систем как червеобразный отросток и маточная труба.

При разработке способов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника нельзя обойти вопрос о функциональной и хирургической анатомии не только мочеточника и его сужений, но и донорских органов, используемых в качестве пластического материала. Поэтому возникла необходимость в подробных анатомических данных об экстраорганном кровоснабжении и иннервации червеобразного отростка и маточной трубы, диаметре их экстраорганных сосудов, длине сосудистой ножки и возможности мобилизации органов на сосудистой ножке (свободный, несвободный вариант).

Таким образом, имеется единственная возможность синтеза клинической анатомии и хирургии мочеточника - это изучение хирургической анатомии мочеточника и рядом расположенных органов, которые могут быть использованы для пластики протяжённых его дефектов без ущерба для донорского органа.

Цель исследования. Изучение хирургической анатомии, функциональной морфологии, сосудистого и нервного обеспечения мочеточника и трансплантатов червеобразного отростка, маточной трубы для разработки технологии пластики протяжённых его дефектов.

Задачи исследования:

1. Изучить синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения);

2. Выявить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

3. Выявить особенности экстраорганного нервного обеспечения и интраорганного нервного аппарата мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;

4. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его синтопии;

5. Разработать и обосновать технологию пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка (в несвободном и свободном вариантах);

6. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованной маточной трубы;

7. Разработать технологию пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы (в несвободном варианте).

Научная новизна. Впервые мочеточник, червеобразный отросток, маточная труба рассматриваются вместе с позиции хирургической анатомии и с точки зрения разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника.

Изучено строение верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений мочеточника человека, установлено наличие в их стенке внутренних мочеточниковых сфинктеров, определены их морфометрические параметры. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения (в отличие от верхнего и среднего) состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря. Выявлены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как возможному пластическому материалу для реконструкции верхних мочевыводящих путей. В анатомическом эксперименте была обоснована технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника - в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах).

Теоретическая и практическая значимость. Рассмотрение мочеточника с позиции функциональной морфологии и хирургической анатомии позволяет по-новому подойти к вопросу патогенеза двигательных расстройств мочеточника и профилактики сосудистых нарушений в стенке его тазового отдела после экстирпации матки и радикальной простатэктомии.

Полученные новые данные по анатомии мочеточника и его сужений, хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы могут быть полезными в практике врачей-урологов, урогинекологов и пластических хирургов, занимающихся реконструкцией верхних мочевыводящих путей. Выявленные особенности синтопии и голотопии мочеточника, червеобразного отростка и маточной трубы помогут оперирующим хирургам избежать ятрогенных ошибок при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства и малого таза. Не меньшее значение эти данные будут иметь и для общей хирургии, а именно для дифференциальной диагностики болей в правой подвздошной ямке у женщин (острый аппендицит, острый аднексит, уролитиаз правого мочеточника). Морфометрические параметры стенки мочеточника в области его переходных участков являются исходными данными для обоснования и внедрения прецизионной техники в реконструктивную хирургию мочевыводящих путей.

Разработан способ пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (положительное решение №2003118057), а также брюшного и тазового отделов левого мочеточника червеобразным отростком на микрососудистых анастомозах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анатомическим субстратом сужений просвета мочеточника являются лейосфинктеры, сформированные мускулатурой самого мочеточника. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура, происходящая из внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря.

2. Зоны верхнего и нижнего мочеточниковых сужений не имеют собственных сосудов; они кровоснабжаются сосудами рядом расположенных органов (почка, мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа у мужчин, матка у женщин). Область среднего сужения, находящаяся в тесном топографо-анатомическом взаимоотношении с подвздошными сосудами, кровоснабжается собственными сосудами от брюшной аорты. Экстраорганная иннервация стенки верхнего и среднего мочеточниковых сужений (пейсмейкерные зоны I и II порядка) обеспечивается периартериальными симпатическими нервными сплетениями и отдельными нервными стволами от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения к верхнему и внутреннего семенного (овариального у женщин) нервного сплетения к среднему. Стенка нижнего сужения иннервируется только периартериальными симпатическими нервными ветвями от нижнего пузырного нервного сплетения. В стенке мочеточниковых сужений увеличивается плотность петель безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения, а также имеются микроганглии, содержащие клетки Догеля II типа.

3. Использование червеобразного отростка в качестве пластического материала для замещения протяжённого дефекта тазового и брюшного отделов мочеточника в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах возможно и анатомически обосновано (близкие по параметрам толщина стенки, общий план строения стенки, осевой тип кровоснабжения, соответствие диаметров донорских (a. et v. circumflexa ilium profunda) и реципиентных (a. et v. appendicularis) сосудов). Разработанная технология не наносит серьёзного ущерба донорской зоне (илеоцекальный отдел толстого кишечника) и отвечает всем требованиям современной реконструктивной хирургии.

4. Анатомические особенности мобилизованной маточной трубы (перешеечная часть), а именно, малая ширина просвета и толщина стенки, небольшая длина сосудистой ножки (до 5 см), отсутствие осевого типа её кровоснабжения (рассыпной тип со слабо выраженным анастомозированием в мезосальпинксе между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы), а также экстраорганная денервация при её мобилизации исключают маточную трубу из претендентов на реконструкцию протяжённого дефекта тазового и тем более брюшного отделов мочеточника.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии», посвящённой 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 1998), на заседаниях Томского областного общества хирургов (Томск, 2002, 2004, 2006), на I и II научных конференциях с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2004, 2006), на IV и VI Всероссийских съездах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2006, 2008), на объединенном заседании кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии, анатомии человека, гистологии, эмбриологии и цитологии, госпитальной хирургии, урологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава и НИИ микрохирургии (г. Томск) (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 132 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы (первая глава), характеристики материала и методов исследования (вторая глава), результатов собственных исследований (третья глава) и их обсуждения (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 302 источника, в том числе 162 отечественных и 140 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Выявлены и изучены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как пластическому материалу, а именно, с точки зрения обоснования и разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника, часто включающих мочеточниковые сужения. В анатомическом эксперименте обоснована технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника - в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах). Маточная труба как трансплантат исключена из претендентов для пластики протяжённых дефекта тазового отдела мочеточника. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено Этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) Заключение комитета по этике СибГМУ Росздрава №670 от 19.11.2007.. Материалом для анатомо-морфологического и экспериментального обоснований исследований послужили 310 органокомплексов: 209 - мочеточника, 59 - червеобразного отростка, 42 - маточной трубы, взятых от трупов людей 22 - 60 лет, погибших скоропостижно и не имевших явной патологии в изучаемых анатомических областях.

Органокомплекс для анатомо-гистологического исследования мочеточника включал органы и клетчатку забрюшинного пространства, за исключением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки: почка, лоханка, мочеточник - для исследования лоханочно-мочеточникового сегмента и среднего мочеточникового сужения; мочеточник, мочевой пузырь, семенные пузырьки с семявыносящими протоками (у мужчин), матку и её придатки (у женщин) - для исследования мочеточниково-пузырного сегмента. Органокомплекс червеобразного отростка включал слепую кишку, терминальный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной кишки и червеобразный отросток. Органокомплекс маточной трубы включал органы малого таза: матку - маточную трубу - яичник.

Трупный материал забирали в условиях Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Томской Области. На этой же базе проводили анатомические эксперименты по моделированию способов пластики правого и левого мочеточников трансплантатом червеобразного отростка в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах у мужчин и женщин и моделированию способа пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы у женщин. Во время взятия материала вели стандартный протокол, в котором фиксировали паспортные данные, дату и причину смерти. Анатомические и гистологические исследования были проведены в условиях кафедры оперативной хирургии имени Э. Г. Салищева Сибирского Государственного медицинского университета Росздрава.

В целом было проведено семь серий исследований. Общая характеристика материала диссертационной работы приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Материал диссертационной работы

В первой серии изучали синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения). При этом обращали внимание на строение мышечной оболочки, взаимоотношение мышечных слоёв по ходу всего мочеточника и в области перехода мочеточника в мочевой пузырь (мочеточниково-пузырный сегмент), определяли их морфометрические параметры. При изучении мочеточника со стороны слизистой оболочки особое внимание обращали на особенности строения и её рельеф в области мочеточниковых сужений. Использовали анатомический (макро- микропрепаровка с применением бинокулярной микрохирургической лупы «Kopflupe G3» фирмы «Karl Zeiss» (Германия) на увеличении х8 и микрохирургического инструментария) и гистологический (окраска поперечных и продольных гистологических срезов гематоксилином и эозином с последующим их изучением при помощи бинокулярного микроскопа МБС-9 на увеличении х40, х80) методы; приготовление слепков из полимеркристаллизующей основы криминалистической пасты (пасты «К») по методике А. А. Чеснокова (1974); рентгенологический метод (экскреторные урограммы живых людей).

Во второй, третьей, четвёртой и шестой сериях изучали особенности экстраорганного сосудистого и нервного обеспечений мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений, а также сосудистое обеспечение и экстраорганную иннервацию мобилизованного червеобразного отростка и маточной трубы. Использовали как обычную макро- микропрепаровку экстраорганных сосудов и нервов, подходящих к мочеточнику (на всём протяжении, включая почку и мочевой пузырь), червеобразному отростку и маточной трубе, так и наливку экстраорганных сосудов исследуемых органов окрашенной пастой «К» с последующей их микропрепаровкой. Изучение экстраорганного кровоснабжения червеобразного отростка проводили в зависимости от его положения (синтопии) в брюшной полости (5 типов). При этом оценивали степень подвижность мобилизованного червеобразного отростка (на сосудистой ножке) после I-го этапа ретроградной аппендэктомии, длину аппендикулярных сосудов в брыжейке червеобразного отростка, а также определяли тип кровоснабжения отростка (магистральный, рассыпной) и интенсивность его кровоснабжения по числу артериальных ветвей, идущих к стенке отростка от подвздошно-ободочной артерии. Измеряли наружный диаметр аппендикулярной артерии в 3 стандартных точках: 1 - в области отхождения аппендикулярной артерии от подвздошно-ободочной кишки, 2 - в проекции разветвления аппендикулярной артерии на магистральные ветви (в середине расстояния между местом отхождения аппендикулярной артерии от подвздошно-ободочной артерии и местом разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке отростка), 3 - в месте разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке червеобразного отростка (рисунок 1).

Рисунок 1 Проекция точек измерения артерии червеобразного отростка (схема)

При исследовании экстраорганной иннервации мочеточника (в зоне его сужений и расширений), червеобразного отростка и маточной трубы учитывали источники экстраорганных нервов, синтопию и количество нервных стволов, идущих к органам, наличие изолированных нервных ветвей, иннервирующих определённые зоны исследуемых органов. Для нейрогистологического изучения стенки сужений мочеточника использовали методику импрегнации азотнокислым серебром по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1960), так как данный метод позволяет одновременно выявлять наличие как ганглиев, так и нервных волокон. Подсчёт плотности петель безмиелиновых нервных волокон и количества нервных клеток в микроганглиях межмышечного нервного сплетения стенки мочеточника проводили с использованием бинокулярного микроскопа МБС - 9 и окулярной сетки Автандилова на увеличении х200 и х320.

В пятой и седьмой сериях проводили анатомический эксперимент по моделированию технологии пластики правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах у мужчин и женщин, моделированию технологии пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы у женщин. Использовали общехирургический, урологический и гинекологический инструментарий, а также шовный материал, применяемый при операциях на органах брюшной полости, урологических и гинекологических операциях по поводу шва кишечника, мочеточника и маточной трубы (ПДС, викрил, биосин 4/0, 5/0, 6/0). При моделировании технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) использовали микрохирургический инструментарий и микрошовный материал - 9/0, 10/0 и 12/0 (50 микрон), соответствующий технологии супермикрохирургии, позволяющей накладывать микрососудистые швы на стенку сосудов толщиной от 500 - 700 микрон. Шов микрососудистых анастомозов выполняли с использованием микрохирургического клинического микроскопа фирмы «Karl Zeiss» S5/PRO - magis (Германия) на увеличении х36. Последним этапом, анатомический материал (почка, трансплантаты червеобразного отростка и маточной трубы, мочеточник) забирался для выполнения уро- и ангиограмм с целью оценки состоятельности уретеро-аппендикулярных и уретеро-тубарных анастомозов, а также адекватности кровоснабжения трансплантатов.

Статистическая обработка результатов морфометрических и нейрогистологических исследований проводилась с использованием пакета Statistica 6.0 for Windows. Определялось среднее арифметическое М и ошибка среднего арифметического m - при обработке морфометрии; при нейрогистологических исследованиях количественные данные представлены в виде среднего (M±у), где M - среднее значение, у - среднеквадратичное отклонение. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых значениях использовался t - критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика мочеточников и их синтопия

Длина мочеточника у взрослого мужчины (22 - 60 лет) составляет 30-32 см; у взрослой женщины (22 - 60 лет) - 28-30 см; просвет мочеточников неодинаков на всём протяжении и составляет от 3,5 до 8 мм. По ходу мочеточников определяются три анатомо-физиологических сужения - в области перехода мочеточника в лоханку (верхнее мочеточниковое сужение), на границе перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами (среднее мочеточниковое сужение), в области прохождения мочеточников внутри стенки мочевого пузыря (нижнее мочеточниковое сужение). На основании наших анатомических исследований считаем рациональным выделять в мочеточнике три отдела, центральным звеном в которых являются вышеназванные сужения - лоханочно-мочеточниковый сегмент (l = 2,7 см), средний мочеточниковый сегмент (l = 2,5 см) и мочеточниково-пузырный сегмент (l (мужчины) = 5,5 см, l (женщин) = 5 см).

Синтопия мочеточника в забрюшинном пространстве. На протяжении забрюшинного пространства мочеточники, отходя от лоханки на уровне II-го поясничного позвонка, расположены в двух - трёх сантиметрах от боковых поверхностей тел II - V поясничных позвонков. Сзади брюшная часть каждого мочеточника прилежит к передней поверхности, покрытой собственной фасцией большой поясничной мышцы, а на 1 см ниже перекрёста с подвздошными сосудами - к бедренно-половому нерву (n. genitofemoralis). Спереди брюшная часть каждого мочеточника вверху прилежит к заднее-внутренней поверхности почки и ветвям почечной артерии. Несколько дистальнее брюшная часть правого мочеточника спереди прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки и корню брыжейки тонкой кишки. Кнутри от брюшной части правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи - восходящая ободочная кишка. Спереди от брюшной части левого мочеточника располагается двенадцатиперстно-тощий изгиб, ниже - ветви нижних брыжеечных сосудов и брыжейка сигмовидной кишки. Кнутри от брюшной части левого мочеточника расположена брюшная часть аорты, кнаружи - нисходящая ободочная кишка.

Синтопия мочеточника в области малого таза. Тазовая часть мочеточника спускается в полость малого таза, делает выраженный изгиб во фронтальной плоскости и заканчивается устьями мочеточников в мочевом пузыре. Следует отметить, что направление мочеточников от начала изгиба в малом тазу до впадения в мочевой пузырь изменяется, и мочеточники направляются сзади наперёд и снаружи внутрь.

У мужчин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним подвздошным сосудам и запирательному нерву (n. obturatorius); кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди примыкают петли тонкого отдела кишечника. Ниже, в околопузырном (юкставезикальном) отделе, тазовая часть мочеточника прилежит к передней стенке семявыносящего протока и верхнему полюсу семенных пузырьков.

У женщин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним подвздошным сосудам и отходящей маточной артерии, а также запирательному нерву (n. obturatorius); кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди - свободный край яичника. Поворачивая кпереди, кнутри и вниз мочеточник располагается в толще основания широкой связки матки, на расстоянии 1,5 - 3 см от шейки матки, под маточными сосудами.

Мочеточниковые сужения (верхнее, среднее, нижнее) - это места наиболее частой локализации патологических процессов верхних мочевыводящих путей (стенозы, стриктуры, вколоченные камни и др.) и представляют значительный интерес с точки зрения функциональной морфологии и хирургической анатомии.

Общая характеристика и синтопия мочеточниковых сужений

На извлечённых из трупов органокомплексах мы выявили, что верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения характеризуются различной степени выраженности циркулярным уменьшением наружного их диаметра.

Наружный диаметр верхнего мочеточникового сужения, локализующегося на границе перехода лоханки в мочеточник, в среднем в 3,3 раза меньше такового нижней трети лоханки, и в 2 раза меньше начального отдела мочеточника. Наружный диаметр среднего мочеточникового сужения, локализующегося на границе брюшного и тазового отделов мочеточника, в среднем в 2,2 раза меньше наружного диаметра прилежащего участка брюшного отдела мочеточника, и 1,9 раза - тазового.

При рассмотрении нижнего мочеточникового сужения, необходимо отметить, что изучаемые нами зоны верхнего и среднего мочеточниковых сужений у мужчин и женщин по своему строению представляют собой сугубо мочеточниковые структуры. Этого нельзя сказать о нижнем мочеточниковом сужении, поскольку здесь имеются особые анатомические взаимоотношения тазового отдела мочеточника с мочевым пузырём. Наружный диаметр нижнего мочеточникового сужения, локализующегося в дистальной части тазового отдела мочеточника на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь, характеризовался наличием различной степени выраженности его уменьшением в интрамуральном участке мочеточника протяжённостью от 3,5 до 6 мм.

Верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения контурируются на фиксированных анатомических препаратах, на слепках просвета, изготовленных с применением пасты «К», а также на урограммах при проведении экскреторной урографии в виде участка перерыва контрастной тени при сокращении мочеточника.

На приготовленных из пасты «К» слепках просвета анатомических препаратов тазового отдела мочеточника видно, что нижнее мочеточниковое сужение представляет собой конусовидное локальное уменьшение просвета мочеточника в интрамуральном его участке. Уменьшение просвета данного отдела мочеточника, по нашему мнению, может быть обусловлено либо утолщением стенки самого мочеточника, либо внешней компрессией мочеточника мышечной оболочкой мочевого пузыря. Для уточнения данного обстоятельства мы проводили наливку пастой «К» просвета противоположного мочеточника, взятого от того же трупа, предварительно рассекая мышечную оболочку мочевого пузыря вдоль тазового отдела мочеточника с сохранением его стенки, ликвидировав тем самым тесную взаимосвязь интрамурального участка тазового отдела мочеточника с детрузором мочевого пузыря. На полученных затем слепках мы не обнаружили локального кругового вдавления, соответствующего интрамуральному участку тазового отдела мочеточника. Уменьшение просвета интрамурального участка тазового отдела мочеточника связано, скорее всего, с внешней компрессией со стороны мышечной оболочки мочевого пузыря.

На экскреторных урограммах мочеточниково-пузырный сегмент, включающий в себя интрамуральный участок, в фазе диастолы представляет собой равномерное конусовидное уменьшение перед впадением в просвет мочевого пузыря.

Таким образом, при сопоставлении полученных анатомических и функциональных данных мы можем утверждать, что уменьшение наружного диаметра лоханочно-мочеточникового, среднего мочеточникового и мочеточниково-пузырного сегментов соответствует обнаруженным нами сужениям просвета верхних мочевыводящих путей в зоне перехода лоханки в мочеточник, на границе брюшного и тазового отделов мочеточника (область перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами) и на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь. То есть речь идёт не о физиологических, а о настоящих анатомических сужениях просвета мочеточника.

Морфология стенки мочеточниковых сужений

По данным гистологического исследования, стенка мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений состоит из четырёх слоёв: адвентициальной и мышечной оболочек, подслизистой основы и слизистой оболочки.

Наибольший интерес представляет мышечная оболочка мочеточниковых сужений, которая представлена двумя мышечными слоями: наружным - циркулярным, внутренним - продольным. Слои и пучки мышц разделены прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани. Особенность миоархитектоники стенки мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений (в отличие от прилежащих участков мочевыводящих путей) состоит в том, что мышечные волокна внутреннего продольного слоя расположены здесь более компактно.

По данным морфометрии, стенка мочеточника в области верхнего и среднего сужений утолщена за счёт мышечной оболочки, составляя соответственно 230,0 ± 16,1 и 202,0 ± 15,2 мкм, тогда как на 1 см выше и ниже сужений толщина мышечной оболочки верхних мочевыводящих путей колеблется от 146 до 152 мкм. В целом толщина мышечной оболочки в области верхнего и среднего мочеточниковых сужений соответственно в 1,5 и 1,4 раза больше, чем в рядом расположенных участках нижней трети лоханки, верхней и средней трети мочеточника. Протяжённость описываемых утолщений - от 1,5 до 2,3 мм (верхнее сужение) и от 1,3 до 2,1 мм (среднее сужение). Характерно, что мышечные утолщения в зоне верхнего и среднего мочеточниковых сужений образованы в основном за счёт наружного мышечного слоя, который представлен равномерно расположенными пучками циркулярно ориентированных гладких мышечных клеток.

Микроанатомия нижнего мочеточникового сужения, в отличие от верхнего и среднего, более сложная. Это обусловлено особыми взаимоотношениями мочеточника со стенкой мочевого пузыря, а именно внутреннего его слоя и интрамурального участка тазового отдела мочеточника. По данным макро- и микропрепаровки, на границе интрамурального и подслизистого участков тазового отдела мочеточника мускулатура внутреннего слоя мочевого пузыря формирует анатомически обособленный фрагмент из внутреннего слоя детрузора. Это мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря, представляет собой скопление гладкой мускулатуры в виде полукольца шириной 5 - 7 мм и толщиной 1 - 1,5 мм, которое перекидывается через переднюю стенку мочеточника. При своём сокращении эти мышечные волокна вполне способны пережать просвет мочеточника в интрамуральном и подслизистом его участках, вызывая компрессионное воздействие непосредственно на мочеточник.

На поперечных гистотопографических срезах мочеточника в области юкставезикального (нижнее мочеточниковое расширение), интрамурального (нижнее мочеточниковое сужение) и подслизистого участков мочеточниково-пузырного сегмента видна явная разница общей толщины собственно мышечной оболочки самого мочеточника. Эта разница обусловлена мышечным утолщением стенки в области нижнего мочеточникового сужения (интрамуральный участок тазового отдела мочеточника). Общая толщина мышечной оболочки интрамурального участка тазового отдела мочеточника (нижнее мочеточниковое сужение) составляет в среднем - 630 ± 26,16 мкм, тогда как в юкставезикальном и подслизистом участках - 330 ± 18,57 мкм и 460 ± 20,32 мкм соответственно. Протяжённость описываемого утолщения - от 2,1 до 2,5 мм.

Таким образом, в формировании нижнего мочеточникового сужения участвуют два компонента: собственно мочеточниковый (мышечное утолщение в стенке интрамурального участка тазового отдела мочеточника) и мочепузырный (мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря).

Сосудистое обеспечение мочеточниковых сужений

Особенность экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточниковых сужений заключается в том, что верхнее и нижнее сужения не имеют собственных сосудов: они кровоснабжаются опосредованно от артерий рядом расположенных органов - почки, мочевого пузыря, прямой кишки, простаты (у мужчин) и матки (у женщин). Необходимо отметить, что на всех изученных нами анатомических препаратах лоханочно-мочеточникового сегмента от почечной артерии к верхнему мочеточниковому сужению подходит обособленная мочеточниковая ветвь, которая кровоснабжает именно эту зону.

Результаты анатомических исследований сосудистого обеспечения среднего мочеточникового сужения показали, что в его кровоснабжении не участвуют подвздошные сосуды, к которым оно прилежит. Стенка этого сужения кровоснабжается ветвью яичниковой (яичковой) артерии и отдельной мочеточниковой ветвью брюшной аорты (средняя мочеточниковая артерия).

Экстраорганное кровоснабжение нижнего мочеточникового сужения у мужчин и женщин осуществляется из системы внутренних подвздошных сосудов (a.v. vesicalis inferior, a. uterina et rectalis media), которые являются основными (постоянными) источниками кровоснабжения. У мужчин кроме постоянных источников кровоснабжения нижнего мочеточникового сужения имеются и дополнительные (непостоянные): ветви верхней пузырной артерии, артерии семявыносящего протока и предстательной железы. У женщин к дополнительным (непостоянным) источникам кровоснабжения мы относим ветви верхней пузырной артерии (aа. vesicalis superior).

Венозный отток из области верхнего и среднего мочеточниковых сужений происходит по одноимённым венам в нижнюю полую вену; из области нижнего сужения как у мужчин так и у женщин осуществляется по венам, сопровождающим одноимённые артерии, в экстраорганные венозные сплетения соседних органов (мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища).

Экстраорганная иннервация мочеточниковых сужений

Источниками экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений являются нервные волокна, идущие от почечного, надпочечникового и внутреннего семенного нервных сплетений. Последние достигают вышеуказанных сужений в составе периартериальных симпатических нервных сплетений артерий, кровоснабжающих эти зоны.

Кроме того, в экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений принимают участие 1-2 отдельных нервных стволика, которые отходят непосредственно от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Эти обособленные нервные стволики были прослежены нами на всех препаратах экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений.

Экстраорганная иннервация нижнего мочеточникового сужения как у мужчин, так и у женщин осуществляется ветвями нижнего пузырного нервного сплетения. Однако, существуют половые различия при его иннервации периартериальными симпатическими нервными сплетениями: у мужчин - по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной артерий, мочеточниковых ветвей верхней пузырной артерии и артерии семявыносящего протока; у женщин - по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной и маточной артерий.

Интраорганный нервный аппарат мочеточниковых сужений

Существование сфинктерных зон в области верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений предполагало изучение особенностей строения интраорганного аппарата данных участков мочевыводящих путей. Принцип выявления этих особенностей состоял в сравнительном изучении морфологии интрамурального нервного аппарата в зоне мочеточниковых сужений и рядом расположенных участков лоханки и мочеточника.

Интраорганный нервный аппарат мочеточниковых сужений представлен адвентициальным, межмышечным (наиболее выраженным) и подслизистым нервными сплетениями, состоящими преимущественно из безмиелиновых нервных волокон. В зоне верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений, в отличие от нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника, отмечено увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения (в среднем - 41,06 ± 5,28 на 1 кв. мм в зоне сужений, 18,06 ± 1,54 на 1 кв. мм - в рядом, выше и ниже расположенных участках верхних мочевыводящих путей).

Более того, в зонах сужений (в межмышечном нервном сплетении) обнаруживались микроганглии, содержащие до 5 нервных клеток, состоящих в основном из нейронов Догеля II типа. Ганглиев в межмышечном нервном сплетении стенки нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника мы не обнаружили.

Таким образом, верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения образованы за счёт внутристеночно расположенных (внутренних) мочеточниковых сфинктеров.

Мочеточниковые сужения характеризуются наличием обильного экстраорганного кровоснабжения (мочеточниковые ветви почечной, яичниковой (яичковой) артерий и добавочные артериальные мочеточниковые ветви почечного синуса, ветвь брюшной аорты, дополнительные источники кровоснабжения нижнего сужения у мужчин и женщин), превосходящее таковое в лоханке, брюшном и тазовом расширениях мочеточника.

Экстраорганную иннервацию верхнего и среднего мочеточниковых сужений осуществляют не только периартериальные симпатические сплетения, достигающие сужения по ходу мочеточниковых ветвей кровоснабжающих их артерий (нижнее сужение), но и отдельные постоянные нервные стволики, отходящие от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения.

Интрамуральный нервный аппарат мочеточниковых сужений имеет ряд особенностей, которые косвенно говорят о том, что область сужения - рефлексогенная зона. Здесь, в межмышечном нервном сплетении, наряду с увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения, располагаются микроганглии, содержащие афферентные нервные клетки Догеля II типа.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК КАК ПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Сосудистое обеспечение червеобразного отростка

По данным наших анатомических исследований, червеобразный отросток имеет длину от 8 до 10 см, наружный диаметр от 7 до 9 мм, ширину просвета от 7 до 8 мм, толщину стенки отростка от 1 до 2,5 мм. В 85 % случаев он покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет собственную брыжейку (mesoappendix). Безбрыжеечного анатомического варианта червеобразного отростка в наших исследованиях не наблюдалось.

Анатомическое изучение экстраорганного кровоснабжения червеобразного отростка (макро- и микропрепаровка с наливкой аппендикулярных сосудов окрашенной пастой «К») показало, что длина брыжейки отростка, а также диаметр и длина проходящих в ней аппендикулярных сосудов прямо зависят от синтопии червеобразного отростка в брюшной полости. В своей работе мы придерживались общепринятой классификации И. Г. Митасова и М. П. Бурых (2001) о вариантах положения червеобразного отростка, которая различает пять основных его положений: 1 - нормальное (нисходящее, вниз и медиально); 2 - ретроцекальное (кверху и позади слепой кишки); 3 - парацекальное (вокруг купола слепой кишки кверху по её наружной стенке); 4 - тазовое (вниз, в полость таза); 5 - анте- или ретроилеальное (вперёд и кверху).

Следует отметить, что на всех препаратах нормального (нисходящего) и ретроцекального положений червеобразного отростка аппендикулярная артерия имеет магистральный тип строения, отдаёт большее количество ветвей к верхушке, телу и основанию отростка (суммарно - 12-14 ветвей). При парацекальном и тазовом положениях червеобразного отростка - она отдаёт всего 6-8 ветвей. Это можно объяснить разной длиной брыжейки: 9,5-11 см при нисходящем и ретроцекальном положениях, 8,5-8,7 см при парацекальном и тазовом положениях.

При анте- или ретроилеальном положении червеобразного отростка на всех препаратах определялся рассыпной тип его кровоснабжения; длина брыжейки, по сравнению с другими типами его положения в брюшной полости короткая (в среднем 6,2 см). Этот тип кровоснабжения не позволяет свободно переместить отросток на сосудистой ножке в забрюшинное пространство к правому мочеточнику (таблица 2).

Таблица 2 - Длина брыжейки червеобразного отростка, длина и диаметр аппендикулярной артерии при разных вариантах положения отростка в брюшной полости

При макро- и микропрепаровке, а также наливке венозного русла пастой «К» всех типов червеобразного отростка определилось, что отток венозной крови следует по ходу артериальных ветвей аппендикулярной артерии в одноимённую вену (диаметр аппендикулярной вены составил в среднем 2,6 мм), затем в подвздошно-ободочную вену и далее в верхнюю брыжеечную.

Таким образом, на основании результатов анатомического исследования сосудистого русла червеобразного отростка можно сделать вывод, что наиболее оптимальными для реконструкции дефекта правого мочеточника в несвободном варианте (на сосудистой ножке) могут быть ретроцекальный и нисходящий варианты его положения, имеющие наибольшую длину брыжейки (сосудистой ножки) и как следствие, большую мобильность.

Экстраорганная иннервация червеобразного отростка

Иннервация червеобразного отростка представлена не только паравазальными симпатическими нервными сплетениями вдоль аппендикулярных сосудов, но и отдельными крупными нервными стволами, отходящими от верхнего брыжеечного нервного сплетения и идущими вместе с этими сосудами в брыжейке отростка вплоть до его верхушки. Данное обстоятельство необходимо учитывать при мобилизации трансплантата, максимально сохраняя нервные стволы в сосудистой ножке.

Технология пластики протяжённого дефекта правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке) (1) и левого мочеточника в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) (2)

1. На основании изученных анатомических особенностей червеобразного отростка (длина отростка - 10-11 см, длина сосудистой ножки - 9,5-11 см, ширина просвета отростка и - 7-8 мм, толщина стенки - в среднем 1,8 мм) нами разработана технология пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника с входящим в него верхним мочеточниковым сужением, в несвободном варианте (на сосудистой ножке).

Экспериментальное моделирование технологии пластики правого и мочеточника трансплантатом червеобразного отростка у мужчин и женщин в несвободном варианте (на сосудистой ножке) проведено на 12 трупах. Описание технологии. При положении анатомического препарата на спине выполняли разрез Волковича - Дьяконова и производили доступ к червеобразному отростку. Выполняли ретроградную мобилизацию отростка и его брыжейки с оценкой варианта его расположения, мобильности (длины) сосудистой ножки трансплантата. Затем отсекали червеобразный отросток от слепой кишки, погружая культю основания отростка в купол слепой кишки кисетным и Z - образным швами (классическая аппендэктомия).

Следующим этапом меняли положение анатомического препарата, укладывая его на левый бок на валике и проводили дополнительный разрез по Бергману-Израэлю, соединяя его с ранее выполненным разрезом Волковича-Дьяконова (расширение доступа для подхода к верхнему отделу мочеточника). Затем выделяли почечную лоханку и брюшной отдел мочеточника на протяжении 8-10 см. Далее продольно рассекали париетальную брюшину в проекции нижней границы правого брыжеечного синуса (l = 3 - 4 см) и через сформированное «окно» в брюшине перемещали трансплантат червеобразного отростка из брюшной полости в забрюшинное пространство. Проводили ушивание «окна» брюшины в области правого брыжеечного синуса рассасывающим шовным материалом.

Пластику правого мочеточника червеобразным отростком в несвободном варианте завершали наложением уретеро-аппендикулярных анастомозов конец - в - конец без захвата слизистых оболочек. Проводили послойное ушивание раны. Для контроля состоятельности уретеро-аппендикулярных швов и адекватности кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка после моделирования технологии пластики правого мочеточника макропрепарат (почка - трансплантат червеобразного отростка - мочеточник) забирали для визуальной оценки анастомозов со стороны слизистой оболочки и выполнения ангио- и уретерографии.

Таким образом, проведённый нами анатомический эксперимент доказал возможность использования червеобразного отростка в несвободном варианте для пластики не только тазового, но и брюшного отделов мочеточника. При этом без напряжения удаётся провести замещение области верхнего мочеточникового сужения и верхней трети брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка. Ангиография и уретерография трансплантата и прилежащих участков мочеточника показали хорошее кровоснабжение «вставки» и сопоставимость диаметров просвета донорского и реципиентного органов.

2. Экспериментальное моделирование технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка у мужчин и женщин в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) проведёно на 12 трупах. Данная технология выполняется в том же объёме, что и при несвободной пластике правого мочеточника, но лишь до момента отсечения червеобразного отростка от слепой кишки и ушивания раны правой подвздошной области (классическая аппендэктомия).

Сам факт отсечения сосудистой ножки трансплантата червеобразного отростка от подвздошно-ободочной артерии и переноса его в другую анатомическую область подразумевает прецизионное включение в кровоток артерии и вены трансплантата для адекватного его кровоснабжения. Проведя анатомические исследования (макро- и микропрепаровка) мы пришли к выводу, что оптимальным источником для сосудистого запитывания трансплантата червеобразного отростка являются ветви левой глубокой артерии и вены, окружающей подвздошную кость (a. et v. circumflexa ilium profunda); диаметр артерии - в среднем 1,8 мм, вены - 2 мм. Критериями выбора именно этих сосудов стали: 1 - их анатомическое постоянство; 2 - близость к левому мочеточнику; 3 - сопоставимый диаметр с аппендикулярной артерией (2,2 мм) и веной (2,4 мм); 4 - использование данных сосудов не наносит ущерба для кровоснабжения окружающих тканей области таза.

После проведения классической аппендэктомии меняли положение анатомического препарата, укладывая его на правый бок на валике, проводили разрез по Бергману-Израэлю (для доступа к левому мочеточнику) и выделяли мочеточник на протяжении 8-10 см. Далее, при помощи макро- и микропрепаровки и микрохирургического инструментария, находили и выделяли восходящие ветви глубокой артерии и вены, окружающей подвздошную кость, из прилежащих подостных мышц и мышц левой поясничной области; оценивали их диаметр и проводили подготовку сосудов для наложения прецизионного микрососудистого шва с аппендикулярной артерией и веной (клипирование, адвентицэктомия). Таким же способом проводили микрохирургическую обработку концов аппендикулярной артерии и вены трансплантата червеобразного отростка. Затем изоперистальтически располагали трансплантат (основание червеобразного отростка дистально, верхушка - проксимально) в проекции дефекта левого мочеточника и накладывали проксимальный и дистальный анастомозы между мочеточником и трансплантатом без захвата слизистых оболочек вставки трансплантата и мочеточника.