Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких

14.00.29 -гематология и переливание крови

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Шавлохов Виктор Сергеевич

Москва 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН

Научные консультанты:

академик РАН и РАМН Воробьев Андрей Иванович

доктор медицинских наук Карагюлян Сурен Роландович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна

доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Добровольский Святослав Ростиславович

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится “___” _____________2009 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН

по адресу 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН

Автореферат разослан “___”_____________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 15 - 20 лет увеличилась более чем в два раза [Поддубная И.В., 2001; Hartge P., Devesa S.S., Fraumeni J.F., 1994; Medeiros L.J., Greiner T.C., 1995; Zeeb H., Blettner M., 2001; Pearce N., McLean D., 2005; Dreiher J., Kordysh E., 2006; Lim U. et al., 2007; Nieters A. et al., 2008].

В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается на данных цитологических, гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных методов исследования [Воробьев А.И., 2007; Ковригина А.М., Пробатова Н.А., 2007]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийного материала.

В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится по результатам исследования ткани биопсийного периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфаденопатии показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, наиболее адекватный для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.

Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и легких является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии [Волкова М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопные методы, ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей терапии [Трахтенберг А.Х., 1989; Пастрик Л.В, 1997; Побегалов Е.С., 2002; Ricci C. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998; Petrella F. et al., 2008].

Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.

Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить характер остаточных образований в средостении [Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., 2000; Orlandi E. et al., 1990]. Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].

Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном остаточном образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. et al.,2001]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное течение и раннее достижения ремиссии.

Цель исследования: обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и комплексной терапии лимфатических опухолей средостения и легких.

Задачи исследования:

1.Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.

2.Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.

3.Оценить частоту осложнений инвазивных методов исследования.

4.Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.

5.Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6.Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.

Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.

Разработана рациональная тактика применения диагностических процедур, направленная на повышение их безопасности, применительно к больным с большой медиастинальной опухолью.

Определена целесообразность и проанализированы результаты оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких.

Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.

Разработана тактика ведения больных после оперативных вмешательств при медиастинальных лимфатических опухолях.

Практическая ценность работы.

Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийного материала, достаточного по объему для полноценной морфологической диагностики.

Оперативные вмешательства, как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких, позволяют улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.

Внедрение в практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийного материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных изданиях.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.

Результаты работы доложены на заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель включает 90 отечественных и 166 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена в отделении хирургии (руководитель - д.м.н. С.Р.Карагюлян) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Работа основана на изучении 228 больных с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких, проходивших обследование и лечение в ГНЦ РАМН с 1996г по 2008г. Из них диагностических исследований было 211, оперативных вмешательств - 71 (табл.1).

Диагностические исследования (211) проведены 180 больным: трансторакальная биопсия «толстой срезающей иглой» -42, медиастиноскопия - 39, торакоскопия - 84, торакотомия - 46. Краевую резекцию легкого при торакоскопических вмешательствах выполняли с помощью аппарата ENDO-GIA. Достаточность количества и информативную полноценность взятого материала определяли путем срочного морфологического исследования (цитологии отпечатков, гистологическое исследование замороженных тканей). Для получения адекватного количества биопсийного материала 154 (85%) больным было достаточно 1 исследование, 21 (12%) - 2, 5 (3%) - 3. Исследования проводили как для первичной диагностики - 137 (65%), так и для исключения рецидива или обнаружения другого заболевания после проведения химио- и лучевой терапии - 74 (35%).

биопсийный хирургический лимфатический

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрастным группам

Группы	Распределение больных по возрасту (лет)
	пол	15-20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80	Всего
Диагностические вмешательства
Пункционная биопсия	муж	-	7	4	6	1	1	-	19
	жен	-	6	12	3	1	1	-	23
Медиастиноскопия	муж	3	4	3	2	-	3	2	17
	жен	4	7	6	3	1	1	-	22
Торакоскопия	муж	8	14	11	2	2	5	1	43
	жен	1	19	7	7	5	2	-	41
Торакотомия	муж	5	6	5	1	-	2	1	20
	жен	2	18	2	3	1	-	-	26
Итого	муж	16	31	23	11	3	11	4	99
	жен	7	50	27	16	8	4	-	112
Хирургическое лечение опухолей средостения и легких
Первичные больные	муж	-	4	-	-	1	-	-	5
	жен	-	-	2	1	-	-	-	3
ООС	муж	6	6	2	1	1	-	-	16
	жен	3	11	2	2	0	1	-	19
Рецидив	муж		1						1
	жен	1	2	3	2				8
Прогрессия	муж		1	2			1		4
	жен	2		2					4
Прочие	муж	2	1		2	1			6
	жен			2	1	1	1		5
Итого	муж	8	13	4	3	3	1		32
	жен	6	13	11	6	1	2		39

Трансторакальную пункционную биопсию «толстой срезающей иглой» проводили под контролем УЗИ в режиме реального времени. Биопсию опухолевой ткани осуществляли на глубине 5 -12 см от поверхности кожи из одной точки в различных направлениях до 15 - 18 раз. Выбранное число пункционных биопсий не было случайным. На каждый вид исследования (цитологическое, гистологическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое, молекулярное) направляли по 2-3 столбика ткани с учетом пустых срезов.

Оперативное удаление опухолей средостения и легких выполнено 71 больному в период с 1999г по 2008г. Эти оперативные вмешательства носили и лечебный и диагностический характер. У 23 пациентов до операции проведены инвазивные диагностические исследования и выявлен характер опухоли, остальные 48 - оперированы с дальнейшим установлением диагноза.

Женщин было 39, мужчин - 32. Возраст больных - от 15 до 68 лет, медиана - 34г. 12 пациентам операция выполнена до проведения химиолучевой терапии, остальные 59(83%) больных подверглись хирургическим вмешательствам после полихимиотерапии (ПХТ) и/или лучевой. Им проводили от 1 до 17 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и более получили 58% пациентов), комбинированную терапию (ПХТ + лучевая) применили у 27 (46%) больных.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Инвазивные методы диагностики лимфатических опухолей средостения

и легких.

Пункционная биопсия «толстой срезающей иглой»

Трансторакальная пункционная биопсия опухоли передне-верхнего

средостения проведена 42 пациентам в возрасте от 21 до 66 лет (медиана -32 года). Соотношение мужчин/женщин - 19/23. В 35 из 42 случаев биопсия применялaсь для первичной диагностики опухолей средостения (I группа), в 7 - для уточнения диагноза у больных с подозрением на лимфатические опухоли, ранее получавших различные курсы химиолучевой терапии в других учреждениях (II группа).

Из 35 больных, которым проводилась первичная диагностика с помощью пункционной биопсии, диагноз удалось установить у 31 (89%). Более 70% приходилось на долю лимфатических опухолей (табл.2).

Таблица 2 Результаты пункционной биопсии первичных больных (I группа)

Верифицированные диагнозы	Первичные больные (35)
	Число больных	пол
		М	Ж
Лимфогранулематоз,	9 + 4* (37%)	6	7
Лимфосаркома	12 (34%)	5	7
Злокачественная тимома	3(9%)	1	2
Рак тимуса	2(6%)	2
Гиперплазия тимуса	5(14%)	3	2
ИТОГО	35(100%)	17	18

Примечание: * - диагноз ЛГМ установлен на торакотомии

Диагноз лимфогранулематоза (ЛГМ) установлен в 9 случаях, первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы (ЛС) - в 10, Т-клеточной ЛС с поражением средостения - 2, злокачественной тимомы - 3, рака тимуса - 2, гиперплазии тимуса - 5. Остальные 4 больных были оперированы с радикальным удалением опухоли и последующей верификацией диагноза. Установлен ЛГМ, причем у 3-х пациентов - с саркоматизацией. Результативность метода в этой группе составила 89%.

В одном случае у больной с синдромом сдавления верхней полой вены, (диагноз: первичная В - крупноклеточная ЛС средостения высокой степени злокачественности), когда остро стоял вопрос о возможности развития тампонады сердца, терапия была начата через 2 часа после пункционной биопсии с последующим положительным эффектом. Это показывает, что в терапии неотложных состояний, обусловленных опухолью средостения, пункционный метод обеспечивает быструю диагностику и выбор адекватной терапии.

Одной из наиболее сложных проблем в диагностике лимфатических опухолей средостения является пересмотр диагнозов, ранее установленных без достаточного морфологического подтверждения в других лечебных учреждениях, у больных, прошедших различные курсы химиотерапии. Больных ЛГМ было 4, ЛС - 2, миеломная болезнь - 1 (табл.3). Ни у одного из 7 больных, которые получили от 1 до 8 курсов химиотерапии, при пункционной биопсии не удалось определить истинный диагноз опухоли. И только после хирургического удаления опухолевых масс выявляли морфологическую картину заболевания.

Таблица 3 Результаты пункционной биопсии у больных, получавших ПХТ (II группа)

Заболевания	Число больных	Результаты пункционной биопсии	Результаты биопсии на торакотомии	Число Б больных
ЛГМ	4	Не установлен	ЛГМ ХНЗЛ*	3 1
ЛС	2	Не установлен	Злокачественная тимома Доброкачественная тимома	1 1
Миеломная болезнь	1	Нейрофиброма	Плазмоцитома	1

Примечание: *- хроническое неспецифическое заболевание легкого

Среди 7 оперированных больных у 3-х подтвержден диагноз ЛГМ, у остальных удалось установить совсем иные заболевания, чем были до хирургического вмешательства: злокачественную тимому, доброкачественную тимому, солитарную плазмоцитому средостения, хроническое неспецифическое заболевание легкого. Несмотря на малое число наблюдений (7 больных), наш опыт свидетельствует о неэффективности пункционной биопсии у данной категории больных.

Осложнение при биопсии наблюдалось в одном случае (2,8%) в группе первичных больных: у 1 больной возник гемоторакс, потребовавший плевральной пункции (эвакуировано 80 мл крови).

Усовершенствованная нами методика пункционной биопсии коренным образом отличается от стандартных методик, описываемых в литературе [Петерсон Б.Е., Никора П.И., 1977; Глушко В.Р., 1980; Ben-Yehuda D. et al.,1996; Pappa V. et al., 1996; Sklair-Levy M. et al. 1998; de Kerviler E. et al., 2000]. Проведение именно множественных пункций (до 15-18 раз) из одной точки в разных направлениях обеспечивает высокую информативность метода, а выполнение исследования под контролем УЗИ в режиме реального времени делает его достаточно безопасным вмешательством.

При остаточных образованиях средостения в случае отрицательного результата пункционной биопсии, делать окончательное заключение об отсутствии опухоли сомнительно, т.к. из-за развившегося фиброза островки опухолевой ткани могут не попасть в зону действия иглы, а, значит, результаты исследования могут оказаться ошибочными. В этих случаях показана торакоскопическая биопсия или оперативное удаление образования.

Таким образом, метод биопсии медиастинальной опухоли «толстой

срезающей иглой» позволяет получить из глубины опухолевой ткани количество материала достаточное для проведения многочисленных (морфологических, молекулярных и цитогенетических) исследований для первичного установления диагноза. Метод показан при медиастинальной опухоли, размерами не менее 5см в диаметре (для размаха иглы при пункции в разных направлениях), выбухающей в плевральную полость, и непосредственно примыкающей к передней грудной стенке.

Трансторакальная пункционная биопсия в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких у больных после проведения ПХТ не позволяет установить правильный диагноз. Поэтому у данной категории больных этот метод исследования не показан.

1.2. Медиастиноскопия

Медиастиноскопия проводилась больным, у которых при компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости выявлялось увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследованы 39 пациентов, которым была выполнена медиастиноскопия с целью верификации диагноза. Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (медиана -37лет). Мужчин было 17, женщин - 22. Первичных - 30 больных (I группа). Показанием к проведению данного исследования являлась впервые выявленная внутригрудная (паратрахеальные, трахеобронхиальные узлы) лимфаденопатия с различной степенью выраженности клинических проявлений. II группа - 9 пациентов с ранее установленными лимфатическими опухолями, получившие различные курсы ПХТ, но с сохраняющимися увеличенными медиастинальными лимфоузлами. Медиастиноскопия проводилась им с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.

Среди 30 больных I группы диагноз удалось установить у 28, из них в 11 (37%) случаях обнаружены лимфатические опухоли: в 7 - ЛГМ, в 4 - ЛС (табл.4). У остальных 17(57%) больных выявлены неопухолевые заболевания: в 11 случаях - саркоидоз Бека, в 5 - туберкулез, в 1 - гиперплазия тимуса. У 2 (6%) больных обнаружены метастазы рака почки и легкого. В 2 случаях результаты биопсии были неинформативными, что потребовало переход на торакоскопию в одном случае и торакотомию в другом. Установлены ЛГМ и ЛС.

Таблица 4 Результаты биопсии путем медиастиноскопии у первичных больных (I группа)

Верифицированные диагнозы	Первичные больные (30)
	Число больных	пол	конверсия
		М	Ж
Лимфогранулематоз	7 (24%)	2	5	Торакоскопия 1
Лимфосаркома	4(13%)	3	1	Торакотомия 1
Саркоидоз	11(37%)	2	9
Туберкулез	5 (17%)	1	4
Гиперплазия тимуса	1(3%)		1
Метастазы рака почки	1(3%)		1
Метастазы рака легкого	1(3%)	1
ИТОГО	30 (100%)	9	21	2

Биопсийный материал для гистологического исследования при проведении медиастиноскопии обычно представлен участками лимфатического узла, измененной клетчаткой переднего средостения, частью вилочкой железы. Во всех случаях биоптат подвергали срочному гистологическому исследованию и диагностическую процедуру не заканчивали, пока не получали положительный результат. Если морфологический ответ не соответствовал характеру патологического процесса в средостении, данным клинической картины, тогда переходили на другие методы исследования, такие как торакоскопия или торакотомия. Из 30 больных только у 2 материал был неинформативным, и медиастиноскопия сменялась конверсией.

Результативность метода в I-й группе составила 93%.

Вторая группа из 9 больных была представлена следующими заболеваниями: ЛГМ - 4 больных, В- и Т-клеточные ЛС - 3, лимфобластная ЛС -1, зрелоклеточная лимфома -1 (табл.5).

Таблица 5 Результаты биопсии путем медиастиноскопии у больных, получавших ПХТ (II группа)

Заболевания	Число больных 9	Результаты биопсии
	пол
	М	Ж	Рецидив	Ремиссия	Конверсия
Лимфогранулематоз	3	1	2	2	Торакоскопия 2 Торакотомия 1
Крупноклеточные лимфосаркомы	3		2	1	Торакоскопия 1
Лимфобластная лимфосаркома	1		1
Зрелоклеточная лимфома	1			1
ИТОГО	8	1	5	4	4

Больные получили различные курсы химиолучевой терапии и до недавнего времени находились в ремиссии. В связи с ухудшением состояния и увеличением внутригрудных лимфоузлов не исключалась вероятность рецидива или другого заболевания. Среди 9 больных удалось выявить в 5 случаях рецидив заболевания, в 4 - ремиссию. В 4 случаях медиастиноскопия дополнялась торакоскопией или торакотомией, в связи с сомнениями в диагнозе, а именно, обнаружением фиброза, некроза в биопсийном материале. У 3 - изменения, выявленные на медиастиноскопии, соответствовали изменениям, обнаруженным на торакоскопии, что подтверждало ремиссию. Лишь у 1 больного на медиастиноскопии не удалось установить рецидив заболевания, который был подтвержден на торакотомии. Осложнений на медиастиноскопии не отмечено. Результативность метода в этой группе - 89%.

Среди 39 больных, подвергшихся медиастиноскопии, у 36 удалось получить достоверное заключение. В 3 случаях биопсийный материал был малоинформативен, и медиастиноскопия сменялась торакоскопией или торакотомией. Результативность метода в целом составила 92%. Медиастиноскопия рассматривается как менее инвазивный, по сравнению с торакоскопией и торакотомией и достаточно информативный метод с целью верификации диагноза при увеличенных лимфатических узлах паратрахеальной, трахеобронхиальной областей переднего средостения, как у первичных больных, так у больных лимфатическими опухолями, прошедших химиолучевую терапию. При медиастиноскопии дифференциальная диагностика у первичных больных в 90% случаев проводилась между лимфатическими опухолями средостения, саркоидозом и туберкулезом.

Таким образом, медиастиноскопия показана для установления диагноза у первичных больных внутригрудными лимфаденопатиями, с целью подтверждения рецидива у больных с лимфатическими опухолями средостения после проведения ПХТ и/или лучевой терапии, при дифференциальной диагностике между лимфатическими опухолями средостения и опухолями другого генеза.

1.3. Торакоскопия

Больным с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких произведено 85 диагностических торакоскопий. Одной больной торакоскопия проводилась дважды. Среди пациентов: женщин -41, мужчин - 43. Возраст их колебался от 15 до 72 лет, медиана- 34 года. Все больные в зависимости от проводимого лечения были разделены на 2 группы. I группа - 53 больных, которым проводилась первичная диагностика лимфатических опухолей средостения и легких; II группа - 31 пациент, с ранее выявленными лимфатическими опухолями средостения и легких, после различных курсов ПХТ. Для них торакоскопия проводилась с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.

Среди 53 первичных больных большинство (68%) составляли пациенты ЛГМ и ЛС (табл.6). У остальных выявлены разные заболевания, которые, как показали наши исследования, наиболее часто присутствуют в дифференциальной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого. Такие злокачественные новообразования как рак тимуса, злокачественная тимома, метастазы рака легкого в средостение, злокачественная тератома установлены у 7 (14%) больных, для которых характерна была сходная симптоматика, клиническое течение и рентгенологическая картина, что нередко оказывалось причиной установления ошибочных диагнозов на предыдущих этапах исследования. Поэтому, при любых сомнениях в достоверности диагноза необходимо применять диагностическую торакоскопию.

Таблица 6 Результаты торакоскопической биопсии опухоли средостения и легких у первичных больных (I группа)

Верифицированные диагнозы	Первичные - 53* больных (исследований - 54)
	Число больных	пол	Переход на торакотомию
		М	Ж
Лимфогранулематоз,	18 (33%)	7	11	2
Лимфосаркома	19 (35)	9	10	2
Гиперплазия тимуса	3(5%)	1	2
Рак тимуса	2 (4%)	2
Злокачественная тимома	2 (4%)	2
Рак легкого	2 (4%)	2
Злокачественная тератома	1(2%)	1
Злокачественная мезотелиома	1(2%)	1
Киста перикарда	1(2%)		1
Реактивный плеврит	2(4%)	1	1
Диагноз не установлен	3(5%)	2	1	2
ИТОГО	54	28	26	6

* - одной больной торакоскопия проводилась дважды

В 38 (70%) случаях выполнялось срочное гистологическое исследование с целью подтверждения факта наличия опухоли во взятом материале. У 6 (16%) их них возникла необходимость повторных биопсий в ходе операции, вследствие неинформативности исследуемого материала, т.е. каждый шестой больной после срочной биопсии нуждался в проведении повторной биопсии. В случае невозможности морфологической верификации диагноза при ограниченном опухолевом процессе, который локализовался в средостении или в легком, показан был переход на торакотомию и удаление новообразования.

В 48 (89%) случаях, благодаря торакоскопии, удалось получить достаточный материал для морфологического исследования и установить правильный диагноз. У 6 больных потребовался переход на торакотомию (конверсия) для окончательной верификации диагноза. В 4 случаях из них конверсия осуществлялась сразу после торакоскопии. Причинами конверсии являлись выраженный спаечный процесс плевральной полости у одного больного и невозможность морфологической верификации на торакоскопии (фиброз, некроз) у 3-х других. Остальные 2 больных были оперированы через 1 - 2 недели после диагностической торакоскопии вследствие малого количества и неинформативности биопсийного материала. У 3 из 6 больных, в связи с невозможностью получить достоверную информацию о характере новообразования, было принято решение об оперативном удалении всего массива первичной опухоли с диагностической и лечебной целью.

В число первично диагностируемых больных были включены 6 пациентов, которым на основании трансторакальной пункционной биопсии опухоли средостения и трансбронхиальной пункционной биопсии (на фибробронхоскопии) легкого установлены ЛГМ и ЛС и проведены 1 - 2 курса химиотерапии. В 4 случаях первичное установление диагноза и проведение химиотерапии было осуществлено в других лечебных учреждениях без четкой морфологической верификации диагноза. При торакоскопии у больного с диагнозом ЛС выявлена злокачественная тимома, а у 3 больных с ранее установленным ЛГМ диагноз не удалось верифицировать. У 2-х больных с учетом положительного эффекта на первых двух ранее проведенных курсах ПХТ терапия была продолжена по прежней схеме. У третьей больной, в связи с локальным поражением верхней доли левого легкого, произведена торакотомия, верхняя лобэктомия. Установлено хроническое неспецифическое заболевание легкого.

У 2 больных с ЛС пункционная биопсия осуществлялась в ГНЦ РАМН по разработанной методике. В обоих случаях подтвержден предполагаемый диагноз первичная медиастинальная В-клеточная ЛС и терапия продолжена.

На торакоскопии в 44 (81%) случаях отмечено поражение лимфоузлов средостения, в 8 (14%) - сочетанное поражение лимфоузлов средостения и/или плевры и/или ткани легкого. Изолированное поражение ткани легкого и плевры выявлено по 1 (1,8%) случаю каждый.

Отмечено 1 (1,8%) интраоперационное осложнение с летальным исходом у больного с массивной опухолью средостения (злокачественная мезотелиома), прораставшей в легкое, перикард, грудную стенку, с синдромом сдавления верхней полой вены. При наложении пневмоторакса произошла остановка сердечной деятельности, вероятно, вследствие смещения средостения.

Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%.

II группа - 31 пациент с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедший различные курсы химиолучевой терапии (табл.7). Среди них: 21 больной ЛГМ, 9 - В- и Т- клеточной ЛС и один - зрелоклеточной лимфомой. Только у 24 (77%) пациентов на торакоскопии удалось окончательно установить диагноз. Это стало возможным, вследствие полноценного осмотра и безопасного выполнения биопсии с последующим морфологическим исследованием. В остальных 7 случаях показан был переход на торакотомию. Причиной конверсии у 2 больных был тотальный адгезивный плеврит, у 3 - определялся фиброз при неоднократных попытках биопсий, и у 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого с помощью аппарата ENDO-GIA, вследствие патологически измененного (инфильтрация) участка его паренхимы.

Таблица 7 Результаты торакоскопической биопсии у больных, получавших ПХТ (II группа)

Результаты биопсии	Заболевания	ИТОГО
	ЛГМ	ЛС	Зрелоклеточная лимфома
Рецидив	10(1*)	2		12
Прогрессия	2(1**)	2		4
Ремиссия: -фиброз -пневмония -ТБС -рак легкого -гиперплазия тимуса	3(2*) 5(1*)	2(1*) 1 1 1	1*	14
Частичная ремиссия	1(1*)			1
ИТОГО	21	9	1	31

Примечание: * - случаи перехода на торакотомию.

**- случай выявления прогрессии ЛГМ + ТВС

При выявлении фиброза ткани легкого или узлов средостения на торакоскопической биопсии, окончательная диагностика на этом не заканчивалась. Результаты проведенных оперативных вмешательств показали, что среди 3 больных, у которых на торакоскопии при гистологическом исследовании подтверждался фиброз, на торакотомии в 1 случае обнаружена остаточная опухоль. Несмотря на, казалось бы, убедительные данные об отсутствии опухолевого процесса, возникшие сомнения необходимо решать на торакотомии.

У 22 (71%) больных выполнялось срочное гистологическое исследование опухоли средостения, легкого, участка плевры. В остальных случаях биопсийный материал исследовался в плановом порядке. Рецидив с поражением легкого обнаружен в 5 случаях; с поражением средостения - 3; легкого и средостения - 2; плевры и перикарда -1; легкого, средостения и плевры -1. Из 12 больных с рецидивом заболевания у 9 подтверждался ранний рецидив, у 3 рецидив возник через 2, 10, 12 лет после химиолучевой терапии по поводу ЛГМ. Среди 4 больных, у которых отмечалась прогрессия заболевания, у 3 выявлено поражение легкого, у 1 - средостение.

Из 16 больных, в связи с установлением рецидива и прогрессии основного заболевания, у 11 (69%) выявлено поражение легочной ткани, у 2 (18%) из них обнаружены локальные поражения: ателектаз доли, сегмента. Несмотря на высокий риск проведения торакоскопии у данной группы больных (адгезивный плеврит, внутриплевральное кровотечение), в большинстве случаев удавалось осуществить исследование без серьезных интраоперационных осложнений.

С целью исключения вторичной опухоли биоптат получали из нескольких участков пораженного отдела или органа. Рак легкого выявлен у 2 (6%) больных крупноклеточной анаплазированной ЛС и зрелоклеточной лимфомой, причем в 1 случае показан был переход на торакотомию, вследствие адгезивного плеврита.

Дифференциальная диагностика в большинстве случаев проводилась между рецидивом основного заболевания и инфекционным процессом. Среди выявленных 7 случаев пневмоний 5 протекали атипично и были вызваны Pneumocysta carinii, а также герпес-вирусами: цитомегаловирусом (CMV), Эпштейна-Барр (EBV), вирусом простого герпеса (HSV), что подтверждалось иммуногистохимическими методами с помощью моноклональных антител к вирусному антигену. Наряду с этим в выявлении этиологического фактора дополнительно применяли микробиологические и вирусологические исследования. У 2 больных обнаружен туберкулез, который проявлялся экссудативным плевритом и гипертермией.

Осложнений на торакоскопии во II группе пациентов не отмечено. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался ограниченный плеврит, который удалось купировать антибактериальной терапией и дренированием плевральной полости. Результативность торакоскопии у больных после химиолучевой терапии составила 77%.

Таким образом, торакоскопия как малоинвазивная хирургическая операция занимает одно из основных мест в диагностике лимфатических опухолей средостения, плевры и легких, особенно, у первичных больных. Во всех случаях количество биопсированного материала было достаточно для цитологического, гистологического, иммунофенотипического, цитогенетического и молекулярного исследований. На торакоскопии в обязательном порядке должно проводиться срочное гистологическое исследование. При неинформативности проводимого исследования показан переход на торакотомию.

Торакоскопия показана для:

- морфологической верификации лимфатических опухолей средостения и легкого;

- оценки характера и распространенности опухолевого процесса при лимфатических опухолях средостения и легкого;

- решения вопроса о необходимости оперативного удаления ограниченной лимфатической опухоли средостения и легкого;

- уточнения диагноза с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с лимфатическими опухолями средостения и легкого, прошедших ранее химиолучевую терапию;

- выявления сопутствующих инфекционных осложнений, не диагностируемых иными методами.

1.4. Диагностическая торакотомия

Диагностическая торакотомия является завершающим этапом в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких. Исследованы 46 больных. Женщин было 26, мужчин -20. Возраст больных - от 15 до 72 лет, медиана - 31год. Все больные были разделены на 2 группы. Первая - 18 больных, которым проводилась первичная морфологическая верификация опухоли (табл.8).

Вторая группа состояла из 28 пациентов с ранее установленными диагнозами лимфатических опухолей средостения и легких, прошедших различные курсы ПХТ и лучевой терапии.

Таблица 8 Результаты биопсии у первичных больных путем торакотомии (I группа)

Верифицированные диагнозы	Число больных	пол
		М	Ж
Лимфогранулематоз	6(1*)	2	4
Лимфосаркома	6(1*)	2	4
Рак тимуса	2	2
Саркоидоз	1		1
Злок. фиброзная гистиоцитома	1		1
Фиброзирующий альвеолит	1	1
Не установлен	1*	1
ИТОГО	18	8	10

Примечание: * - случаи адгезивного плеврита.

Одним из показаний к проведению диагностической торакотомии являлось наличие спаечного процесса в плевральной полости, который определялся при торакоскопии. В наших наблюдениях только у 3 (17%) из 18 больных (I группа) выявлен адгезивный плеврит. В остальных 15 (83%) случаях, несмотря на то, что торакотомия имеет высокие разрешающие способности, как показал последующий анализ накопленного нами 10-летнего опыта, были прямые показания к торакоскопии, особенно, при выявлении саркоидоза, фиброзирующего альвеолита и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Среди 18 больных лишь у одного не удалось выявить истинный гистогенез опухоли, у 12 (67%) обнаружены лимфатические опухоли: ЛГМ - 6, ЛС - 6. В остальных случаях удалось установить: рак тимуса -2, саркоидоз - 1, фиброзирующий альвеолит - 1, злок. фиброзная гистиоцитома - 1. В 13 (72%) случаях на операции проводилось срочное гистологическое исследование. Осложнений во время диагностической торакотомии и в послеоперационном периоде не отмечено.

Следовательно, только у 3 (17%) из 18 больных оказались прямые показания к проведению диагностической торакотомии.

Исследованы 28 пациентов (II группа) с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедших различные курсы химиолучевой терапии (табл. 9) с диагнозами: ЛГМ - 23 больных, В- и Т- клеточные ЛС - 3, зрелоклеточные лимфомы - 2. Больные получали от 3 до 14 курсов ПХТ и различные дозы лучевой терапии.

Таблица 9 Результаты биопсии у больных на торакотомии, получавших ПХТ (II группа)

Результаты биопсии	Заболевания	ИТОГО
	ЛГМ	ЛС	Зрелоклеточная лимфома
Рецидив	8			8
Прогрессия	5	2	1	8
Ремиссия: -пневмония -ТБС -рак легкого -прочие	2 5 3	1	1	12
ИТОГО	23	3	2	28

Среди 28 больных у 9 (32%) были прямые показания к диагностической торакотомии. Так, в 6 случаях обнаружена картина тотального адгезивного плеврита; в 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого на торакоскопии вследствие патологически измененного участка его паренхимы; в 1 случае при торакоскопии не удавалось обнаружить деструктивных изменений, и диагноз оставался неясным. У остальных 19 (68%) больных для диагностики следовало применять торакоскопию, как менее инвазивный метод исследования, особенно, у пациентов после химиолучевой терапии.

Срочное гистологическое исследование проведено в 9 (32%) случаях. Среди 23 больных ЛГМ у 8 выявлен рецидив, у 5 - прогрессия заболевания. Следует отметить, что из 13 больных с рецидивом и прогрессией, в 9 случаях превалировали саркомные варианты ЛГМ. У большинства больных ЛГМ отмечались ранние рецидивы и только в 3 случаях - поздние, через 2 года. Среди 5 больных ЛС и зрелоклеточными лимфомами прогрессия определялась в 3 случаях.

Из 28 больных II группы ремиссия установлена у 12 (43%) больных. Среди них в 5 случаях выявлен туберкулез; в 3 - пневмонии, вызванные Pneumocysta carinii, EBV, HSV2 и аспергиллами; в 1- обнаружен рак легкого; в 1 - постлучевой перикардит; в 2 - фиброзные изменения в легких. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не выявлено.

Таким образом, диагностическая торакотомия оказалась, безусловно, востребованной в 26% случаев (12 из 46 больных) и была показана: для первичной морфологической верификации лимфатической опухоли средостения и легких в случае адгезивного плеврита; при обширном опухолевом процессе, поражающим более Ѕ грудной полости; при невозможности установления диагноза другими методами исследования; для подтверждения сохраняющегося опухолевого заболевания, выявления рецидива, или обнаружение нового заболевания у больных с установленными ранее лимфатическим опухолями, получавших химиолучевую терапию, в случае выраженного спаечного процесса в плевральной полости; для визуальной и морфологической оценки опухолевого процесса у больных с остаточными образованиями средостения или легкого.

II. Хирургическое лечение лимфатических опухолей средостения и легких.

Все оперированные больные, которым была удалена опухоль средостения и/или легкого, были разделены на 5 групп. В 1 группу (первичные больные) включены 8 больных с впервые выявленными ЛГМ и ЛС, не получавшие ПХТ или лучевую терапию. Во 2-ю группу вошло 35 больных ЛГМ и ЛС с остаточными образованиями средостения и легких. В третью группу было включено 9 больных ЛГМ и ЛС, оперированных в период рецидива; в 4-ю группу - 8 больных в период прогрессии заболевания. В 5 группу включили 11 больных, у которых ошибочно диагностированы или были подозрения на лимфатические опухоли средостения.

Основным принципом при выборе тактики хирургического вмешательства у больных с опухолями средостения и легких являлись ограниченность опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца.

Под термином «радикальные операции» подразумевали удаление всего видимого массива опухолевого конгломерата с окружающей клетчаткой. Главной особенностью операций, выполняемых после массивной ПХТ и ЛТ, являлся выраженный фиброз клетчатки средостения и нарушенные вследствие этого топографоанатомические взаимоотношения между органами и сосудами средостения на фоне повышенной кровоточивости и ранимости тканей. Из прочих особенностей операций следует отметить возможность плотных сращений опухолевой и/или рубцовой ткани с перикардом, легким, крупными сосудами и нервным стволом.

2.1. Первичные больные - 8 человек, (ЛГМ -7 и ЛС 1), не получавшие ранее химиолучевую терапию. Среди пациентов с вовлечением средостения, массивное опухолевое поражение - «bulky disease» наблюдалось у 3 (2 - ЛГМ, 1 - ЛС). В наших исследованиях у 7 из 8 больных определялись ограниченные массивные опухоли: у 3 - в средостении, у 3 - в средостении и легком, у 1 - в легком. У этих пациентов инвазии крупных сосудов не отмечено как при обследовании до операции, так и интраоперационно. Напротив, у последнего больного опухоль была гигантских размеров, диффузно поражала средостение и легкое, прочно окутывала магистральные сосуды. Данные изменения выявлялись и при дооперационном обследовании. До операции на основании инструментальных методов исследования только у 3 больных удалось верифицировать диагноз. В других случаях диагноз оставался неясным или установлен ошибочный.

По характеру проведенной операции больные были разделены на 3 группы: удаление опухоли средостения - 4 больных, удаление опухоли легкого- 2, удаление опухоли средостения и легкого - 2. Торакотомный доступ применен у 5, продольная стернотомия - у 3. Масса удаленных новообразований средостения составляла от 70 до 470г.

В большинстве случаев, учитывая локальный характер поражения, объем операции сводился к удалению ограниченного участка опухоли или части легкого. Больному с диффузным поражением легкого и средостения произведена расширенная пульмонэктомия с удалением опухолевого конгломерата из средостения. В данном случае выполнение пульмонэктомии считаем необоснованной. Проведение больших сочетанных операций, включающих экстирпацию опухоли средостения и легкого, резко отягощает состояние больного и надолго затягивает период реабилитации. Особенно следует учитывать, что больным с рецидивными и прогностически неблагоприятными формами ЛГМ, необходимо проведение более интенсивных курсов ПХТ [Воробьев А.И., 2003]. Однако пациенты, перенесшие большой объем операции, в том числе и пульмонэктомию, в связи с низкими функциональными резервами, не способны переносить агрессивную противоопухолевую терапию и остаются на паллиативных курсах ПХТ, что в конечном итоге, приводит к прогрессии заболевания.

Из 8 больных, которым проводилась химиолучевое лечение после операции, у 7 - была достигнута полная ремиссия. У больного ЛГМ (саркомный вариант) с обширным диффузным поражением средостения и легкого заболевание прогрессировало, и он умер через 6 месяцев после операции. Из 7 больных, достигших полной ремиссии, погибла 1 больная ЛГМ от развившегося через 2 года вторичного острого миеломонобластного лейкоза. Остальные 6 пациентов до настоящего времени здоровы. Сроки наблюдения - от 2 до 7 лет.

Интраоперационной летальности не было. Из тяжелых послеоперационных осложнений отмечалось внутриплевральное кровотечение у больного (ЛГМ, саркомный вариант) с обширным поражением средостения и легкого, потребовавшее реторакотомии, удаления сгустков и остановки кровотечения.

Таким образом, оперативное лечение первичных больных лимфатическими опухолями средостения и легких предусматривает возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией. Оно показано при локализованной форме опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца. В случае распространенного опухолевого поражения средостения и легких проведение сочетанных или комбинированных операций недопустимо. Операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного. В послеоперационном периоде каждый больной должен иметь возможность получения адекватной химиолучевой терапии.

2.2. Остаточные образования средостения и легких.

35 пациентов, в том числе 16 мужчин и 19 женщин, были подвергнуты удалению остаточных образований средостения и легких. Больные ЛГМ составили 22, ЛС - 13. У одной больной заболевание проявлялось поражением легкого, а в остальных случаях до лечения наблюдалось массивное опухолевое поражение средостения.

У больных ЛГМ были диагностированы: нодулярный склероз I типа -у 8, синтициально-клеточный тип - у 12, смешанно-клеточный вариант - у 2. Распределение по стадиям было следующим: IIA - у 2 , IIB - 5, IIIA - 1, IIIB - 4, IVA - 1, IVB - 9. В - клеточная ЛС диагностирована у 9 больных, Т - клеточная ЛС - 3, Т- лимфобластная лимфосаркома - 1. Распределение по стадиям: IIA - у 3 пациентов, IIB - 4, IIIB - 1, IVA - 1, IVВ - 4.

До операции больным проводилось от 3 до 12 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и больше получили 68% пациентов). Комбинированная терапия (полихимиотерапия + лучевая) была у 12 (34%) больных.

При гистологическом исследовании удаленного остаточного образования в 18(51%) случаях из 35 были выявлены разрастания опухолевых клеток (табл.10). У остальных больных в удаленной ткани выявлен фиброз с очагами некроза, остатки вилочковой железы с кистозными полостями, туберкулез.

Таблица 10 Результаты гистологического исследования удаленных остаточных образований средостения и легких

Заболевание	Гистологическая картина	ВСЕГО
	Опухоль	фиброз
ЛГМ	10	12	22
ЛС	8	5	13
ИТОГО	18 (51%)	17 (49%)	35

Радикальные операции были выполнены у 33 (94%) пациентов. В 2-х случаях, вследствие опухолевой инфильтрации крупных сосудов (дуги аорты, плечеголовного ствола, верхней полой вены), операции ограничились лишь резекцией опухоли. Радикальное хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском травматического ...