Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких

Рецидив с поражением легкого обнаружен в 2 случаях, с поражением легкого и спинного мозга - 1, с поражением средостения - 1, с поражением легкого и средостения - в 5. Ранние рецидивы были у 6 больных, поздние: через 2, 3 и 12 лет у больных саркомой Ходжкина. Среди больных с ранними рецидивами в 1 случае (ЛГМ) рецидив был повторный, второй по счету.

Доминирующим в лечении рецидивов лимфатических опухолей должна быть химиолучевая терапия. В то же время, необходимо учитывать, что каждый следующий рецидив снижает шансы больного на долговременную выживаемость, а каждая новая противоопухолевая терапия чревата опасностью возникновения осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и даже приводят к летальному исходу. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов. Особенно это касается вовлечения легких. В одном из наблюдений у больной после проведения 17 курсов ПХТ и лучевой терапии удалось радикально удалить легкое, пораженное опухолью, после чего была достигнута полная ремиссия без последующей химиолучевой терапии. В двух других случаях больные с резекцией легкого погибли через 5-6 месяцев от осложнений проводимой ПХТ. На патологоанатомическом вскрытии опухолевого поражения в легком не обнаружено, т.е. хирургическое лечение было успешным.

В средостении рецидивы наблюдаются наиболее часто. Известно, что рецидивы после ПХТ чаще всего возникают в зонах первичного поражения [Поддубная И.В., 2001]. В наших наблюдениях в одном случае отмечался рецидив с поражением средостения, в 5-ти других - с поражением средостения и легкого. Первому больному (ЛГМ, нодулярный склероз II типа, II Вв ст.), учитывая локальный характер поражения, выполнено оперативное удаление опухоли средостения в 2003году. В дальнейшем, несмотря на интенсивную ПХТ по программам второй линии, ремиссии не удалось достичь, заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий течение, но уже с поражением шейных лимфоузлов. До настоящего времени пациент жив, проводятся поддерживающие курсы ПХТ. Срок наблюдения более 5 лет.

При поражении средостения у большинства больных отмечено сращение части легкого (S3) с опухолью. И здесь необходимым условием правильной диагностики является краевая резекция легкого. В этой ситуации по данным литературы в 14-20% случаев подтверждается опухолевое прорастание участка легкого [Вишневский А.А., Адамян А.Д., 1977; Neef H., 1990].

В 5 наблюдениях отмечен рецидив с поражением средостения и легкого. Две пациентки погибли в послеоперационном периоде от острой дыхательной недостаточности вследствие присоединившихся легочных осложнений (пневмонии, плеврита) на фоне постлучевого фиброза легочной ткани. В одном из наблюдений был допущен ряд серьезных ошибок. Больной, перенесшей множество курсов ПХТ и лучевой терапии, с обширным поражением средостения и легкого, была показана паллиативная операция, т.е. удаление части опухоли. Проведение пульмонэктомии являлось тактической ошибкой.

Это наблюдение еще раз подчеркивает, что в каждом конкретном случае после проведенной химиолучевой терапии, необходимо оценивать состояние больного, особенно, функциональное состояние и резервные возможности сердечно-сосудистой и легочной систем, представлять распространенность опухолевого процесса, предвидеть возможные осложнения, и, исходя из этого, планировать объем операции. Выполнение комбинированных операций у больных с рецидивом заболевания, особенно сопряженных с обширным удалением легочной ткани, прошедших множество курсов ПХТ и лучевой терапии, представляет непосредственный высокий риск для их жизни, хотя и сопоставимый с угрозой рецидива опухолевого процесса.

Следующим 3 больным успешно проведены сочетанные операции: лобэктомии и удаление опухоли средостения. В большинстве случаев удается выполнить эти радикальные операции.

На операции, в связи с прорастанием опухоли, вынужденно резецированы: в 4-х случаях диафрагмальный нерв, в 1 - возвратный, в 1 - блуждающий, в 2 - перикард.

Интраоперационных осложнений не было

Интраоперационной летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения: пневмония - 4, плеврит -2, паралич диафрагмы - 6, парез голосовой связки- 2, пневмоторакс-1, сегментарные ателектазы - 2, несостоятельность швов культи правого главного бронха - 1, остаточная полость - 1, тромбоз внутренней яремной вены - 1.

Среди 9 больных живы 5. В 1 случае достигнута полная ремиссия, срок наблюдения - 4 года, в 4-х других - проводится химиотерапия, срок наблюдения от 8 месяцев до 5 лет. Погибли 4 больных: 2 - в послеоперационном периоде от легочных осложнений, 2 - (в ремиссии) через 5 месяцев после операции от осложнений ПХТ.

Таким образом, удаление рецидивной опухоли у больных ЛГМ и ЛС показано при локальных поражениях легкого и/или средостения. При обширном опухолевом процессе предпочтение нужно отдавать паллиативным резекциям.

2.4. Больные ЛГМ и ЛС, оперированные в прогрессии.

Данная группа объединяет самых тяжелых больных лимфатическими опухолями средостения и легких, для которых характерны:

1. инвазивный рост опухоли. Помимо прорастания опухоли средостения, легких, плевры, перикарда, отмечалось также поражение соседних органов, крупных сосудов, костальной плевры, диафрагмы, мягких тканей и ребер грудной клетки;

2. способность к метастазированию;

3. тяжелое состояние пациентов вследствие проведения множественных

курсов ПХТ и лучевой терапии.

Прибегая к хирургическим методам лечения, мы отдавали себе отчет в реально низкой возможности получения эффекта у больных в последней, практически терминальной стадии заболевания, резистентной ко всем видам противоопухолевого лечения, т.е. хирургическое пособие использовалось как терапия отчаяния.

Оперировано 8 пациентов. В одном случае наблюдался ЛГМ, нодулярный склероз II типа, IVВв (ретикулярноклеточный вариант). У 5-ти больных была В-клеточная ЛС, у 2 - Т- клеточная ЛС. Все пациенты с ЛС относились к развернутой стадии заболевания - IVВв. Поражение средостения обнаружено в 2 случаях; поражение легкого и средостения - 3; поражение легкого, средостения и грудной стенки - 3. Первоначально у 6 больных до лечения отмечалось массивное опухолевое поражение средостения. 5 больным до операции применялась комбинированная химиолучевая терапия, 3 - только ПХТ. Проводилось от 5 до 16 курсов ПХТ по программам первой и второй линии. 6 больных получили более 7 курсов ПХТ.

Цель хирургического вмешательства на фоне прогрессии основного заболевания заключается в частичном или полном удалении опухолевой ткани, не отягощая состояние больных. Комплексное использование результатов клинико-рентгенологического исследования на современном этапе позволяют всесторонне оценить рост опухолевого процесса, вовлеченность различных органов и структур, степень инвазии и прогноз при выборе оперативного пособия. В случае возникновения одиночного метастаза, необходимо предусмотреть возможность радикального удаления данной опухоли, особенно, на ранних фазах роста опухоли. Так, у больного, 67лет, наблюдалась массивная стенозирующая опухоль илеоцекального угла толстой кишки, по поводу чего была произведена правосторонняя гемиколэктомия. При плановом гистологическом исследовании установлена В-клеточная ЛС. На фоне проведения ПХТ обнаружена вторая опухоль в правом кардиодиафрагмальном углу, растущая из средостения, размерами 9 х 7см. При торакоскопической биопсии гистологически установлена ЛС, доказано прогрессирование основного заболевания на терапии первой линии. После смены ПХТ на терапию второй линии отмечено уменьшение размеров опухолевого образования в правом кардиодиафрагмальном углу до 8 х 6 см. Учитывая ограниченный характер опухоли, последняя была радикально удалена с резекцией средней доли правого легкого и перикарда. В последующем у больного обнаружена опухоль в малом тазу, сдавливающая мочеточник, прямую кишку. Проводились множественные курсы ПХТ, однако, с кратковременным успехом. Через 7 месяцев после последней операции больной умер от прогрессирования основного заболевания. На секции рецидива опухоли в средостении и в легком не выявлено. В связи с наличием резистентной опухоли, локализующейся в брюшной полости, длительной ремиссии получить не удалось. В то же время, на примере этого больного считаем целесообразным проведение подобных оперативных вмешательств, которые в определенной степени уменьшают риск дальнейшего распространения опухоли.

Но эта тактика приемлема, прежде всего, при ограниченных локальных метастазах. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли выполнение расширенных операций не гарантирует от возникновения новых метастазов. Так, больной, резистентной к проводимой ПХТ, в связи с ростом опухоли (В-крупноклеточная ЛС) в левом легком и средостении выполнена пульмонэктомия, удаление остаточных «опухолевых» масс переднего средостения, резекция грудной стенки, резекция диафрагмального нерва, гемиперикардэктомия. Через 1 месяц на контрольной КТ органов грудной клетки выявлены признаки поражения правого легкого. Учитывая тяжелое состояние больной, обусловленное прогрессией основного заболевания, тяжелый астенический синдром, проводилась паллиативная химиотерапия. Больная умерла через 7 месяцев после проведения операции.

В 4-х случаях при опухолевой инфильтрации легочной ткани тяжесть состояния больных, в первую очередь, была обусловлена интоксикацией, вследствие нагноения ателектазированного участка легкого. Удаление пораженных участков легких (3 пульмонэктомии, 1 лобэктомия) способствовали улучшению состояния больных, и расширяло возможности дальнейшей противоопухолевой терапии. Так, у больной саркомой Ходжкина с массивным поражением средостения и легких, получившей 16 курсов химиолучевой терапии, опухоль оставалась преимущественно в легочной ткани, вызывая ателектаз всего легкого. Дальнейшее проведение ПХТ было бесперспективным. Наличие гнойного очага в легком препятствовало выполнению даже паллиативных курсов противоопухолевой терапии. Учитывая локальный характер поражения, было принято решение о хирургическом вмешательстве. Несмотря на значительные технические трудности, удалось выполнить удаление пораженного легкого (пульмонэктомия). Больная благополучно перенесла оперативное вмешательство, в последующем продолжена ПХТ.

Интраоперационная кровопотеря в этой группе больных колебалась от 450мл до 4л, зависела от степени васкуляризации опухолевой ткани и, как правило, превалировала на этапе удаления опухоли.

На операции в связи с прорастанием опухолью: в 2 случаях вынужденно резецирован диафрагмальный нерв, в 1 - блуждающий в 1 - возвратный, в 6 случаях выполнена резекция перикарда, в 1 - резекция верхней полой вены.

Интраоперационные осложнения. Надрыв правой плечеголовной и правой подключичной вен произошел у 1 больного, левой плечеголовной вены и плечеголовного артериального ствола - 1.

Интраоперационной летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения. Среди них: пневмония - 4, плеврит -2, паралич диафрагмы - 2, парез голосовой связки - 1, сегментарные ателектазы - 1, отек мозга - 1, гематома области удаленной опухоли - 2, нагноение раны - 1.

Все 8 пациентов умерли: 2 - в раннем послеоперационном периоде от отека головного мозга (перевязка верхней полой вены) и острой дыхательной недостаточности, вследствие присоединившихся легочных осложнений; 6- от прогрессирования основного заболевания: 5 - в сроки от 1 до 7 месяцев; 1 - через 2 года.

Таким образом, у больных, находящихся в прогрессии основного заболевания, радикальное оперативное лечение показано при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли возможность радикальной операции сомнительна. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать химиолучевой терапии. Однако паллиативное оперативное вмешательство при некоторых состояниях также можно рассматривать в комплексном лечении с целью улучшения качества жизни. Это особенно важно учитывать в случае нагноения ателектазированного участка легкого вследствие опухолевой обструкции и при различных кардиологических нарушениях, обусловленных резким смещением опухолью органов средостения.

Ошибки в диагностике опухолей средостения и легких.

Оперированы 11 пациентов. У 5 больных на основании морфологического исследования материала, полученного при трансторакальной пункционной биопсии опухоли средостения в других лечебных учреждениях, были установлены ошибочные диагнозы (ЛГМ - 2, ЛС -3). Проводимая им химиолучевая терапия оказалась малоэффективной, в связи с чем возникли сомнения в правильности диагноза лимфатической опухоли. После удаления опухолей у 3 больных обнаружена злокачественная тимома, у 1- злокачественная тератома, у 1 - хроническая очаговая неспецифическая пневмония. Пациенты благополучно перенесли оперативные вмешательства. Один из них умер через 7 месяцев от вторичной опухоли - острого миеломонобластного лейкоза, другой - через 1 год от прогрессии основного заболевания. Живы 2 больных, они находятся под наблюдением онкологов. У 1 больной ЛГМ не подтвердился, выявлена хроническая очаговая неспецифическая пневмония. В настоящее время больная здорова, специфического лечения не получает.

Следовательно, проведение неадекватной противоопухолевой терапии, вследствие установления ошибочного диагноза, не позволяет достичь регрессии опухоли, а в некоторых случаях приводит к образованию вторичной опухоли. Во всех случаях, когда диагноз подвергается сомнению, особенно, у больных, получавших противоопухолевую терапию, с целью окончательной верификации диагноза показана расширенная диагностическая операция, не исключающая и возможность радикального удаления опухолевого процесса

Анализ клинических наблюдений, показал, что у 6 больных, находящихся в ГНЦ РАМН с подозрением на лимфатические опухоли средостения, не получено убедительных данных о характере заболевания по гистологической картине. Тем не менее, в связи с локальным характером поражения, больные были оперированы. При морфологическом исследование операционных препаратов у них установлены рак тимуса, злокачественная тимома, киста тимуса, солитарная плазмоцитома заднего средостения, перикардиальная киста, фиброма легкого.

Совершенно очевидно, что чем скорее будет удалена опухоль, тем больше шансов на выздоровление. У 2 из 3 больных с опухолевыми процессами в средостении выполнение оперативного вмешательства с последующим проведением противоопухолевого лечения, обеспечило достижение полной ремиссии. В третьем случае, хотя опухоль и была удалена, хирургическое вмешательство было осуществлено с большим опозданием, что в последующем, возможно, и привело к летальному исходу. У 3 больных для удаления кисты перикарда, ограниченной фибромы легкого и злокачественной тимомы была применена видеоторакоскопическая техника, позволившая через минимальный доступ проводить малоинвазивные операции.

Интраоперационной летальности не отмечено.

Итак, при локальных опухолевых процессах в средостении или в легком, особенно в случае сомнительной морфологической диагностики, показано оперативное вмешательство с целью удаления опухолевого образования и окончательной верификации диагноза. Оперативные вмешательства при ограниченных опухолях средостения и/или легкого могут быть успешно выполнены с применением видеоторакоскопической техники.

III. Послеоперационный период и осложнения

Послеоперационный период у больных с опухолями средостения и легких оказывает не меньшее влияние на исход операции, чем техника её выполнения. Первостепенное значение для больных после торакальных операций приобретают методы обеспечения беспрепятственной вентиляции легких и дренирование плевральной полости [Вагнер Е.А.,Тавровский В.М., 1977; Климанский В.А.,1975]. В послеоперационном периоде у больных лимфатическими опухолями средостения и/или легких, особенно, перенесших химиолучевую терапию, всегда имеются предпосылки к нарушению бронхиальной проходимости. Среди них можно выделить следующие: ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей в области послеоперационной раны; паралич диафрагмы из-за резекции диафрагмального нерва; парез гортани из-за резекции возвратного гортанного нерва; слабый кашлевой толчок; склонность слизистой оболочки бронхов и трахеи к отеку.

Среди 71 операции, выполненной по поводу лимфатических опухолей средостения и легких, отмечено 102 осложнения у 42 больных, что составило 59% от всех оперированных: по одному осложнению наблюдали у 7 больных, по два - у 10, по три - 25 (табл.11). Основная часть осложнений приходилась на нехирургические осложнения.

В 51% (36 из 71) случаев диагностирована длительная гиповентиляция. Наиболее часто она встречалась в группе больных с ООС, рецидивами и прогрессии. Длительная гиповентиляция более 48 часов является причиной развития ателектаза, пневмонии и др., что, по нашему мнению, служит показанием для неотложного вмешательства. Одной из основных причин гиповентиляции в послеоперационном периоде в наших наблюдениях при вмешательствах на органах средостения, является резекция диафрагмального и возвратного гортанного нервов на операции, в связи с их вовлечением в опухолевый процесс.

Таблица 11 Частота и характер послеоперационных осложнений в зависимости от течения основного заболевания

Примечание: * - смерть в ближайшем послеоперационном периоде.

Из 40 случаев с параличом диафрагмы и голосовой связки, гиповентиляция обнаружена у 34 пациентов. Другие случаи гиповентиляции, не связанные с повреждением диафрагмального и голосового нервов, были обусловлены обструктивным бронхитом.

Следовательно, больным с парезом диафрагмы и гортани с первых часов послеоперационного периода необходимо особое внимание для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Показаны регулярные санационные фибробронхоскопии.

Самым частым осложнением у 16 (22%) больных был плеврит как реакция плевры на операционную травму. Для эвакуации выпота плевральную полость дренировали. После операции, как правило, через сутки - двое, при достаточном герметизме легочной ткани, дренажи удаляли. В случаях накопления плевральной жидкости после удаления дренажей её эвакуировали пункционным методом.

Послеоперационная пневмония - второе по частоте осложнение - развилась на 3--5-й день после хирургического вмешательства у 14 (20 %) больных в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета, а также на фоне постлучевого пульмонита. У 8 пациентов пневмония в оперированном легком возникла после ателектаза.

Пневмоторакс с коллабированием нижней доли левого легкого возник у 1 больной через 3 недели после проведения верхней лобэктомии с удалением остаточной опухоли (ЛС) передне-верхнего средостения. Просачивание воздуха через ушитую легочную паренхиму было связано с рыхлостью и ранимостью тканей, обусловленной проведенными ранее интенсивными курсами ПХТ. Кроме того, известно, что после идеально выполненной сегментарной резекции заживление раны легкого заканчивается к 21 дню. [Климанский В.А., 1975; Kausel H.W., 1955]. В течение этого срока вполне возможно просачивание воздуха в плевральную полость через поврежденную альвеолярную ткань, особенно, во время кашля пациента. Данное осложнение было вовремя диагностировано и купировано дренированием плевральной полости.

В одном случае отмечено внутриплевральное кровотечение, которое развилось у больного саркомой Ходжкина на 15 сутки после операции (продольная стернотомия + билатеральная торакотомия, удаление опухоли переднего средостения, пульмонэктомия справа), по поводу чего в экстренном порядке выполнена реторакотомия, удаление свернувшегося гемоторакса. При ревизии источник кровотечения выявлен не был. Это ещё раз подчеркивает, насколько важен тщательный гемостаз мелких сосудов плевральных спаек, клетчатки средостения и межреберья.

Одним из специфичных, наиболее тяжелых и опасных осложнений при пульмонэктомии является бронхиальный свищ. Данное осложнение наблюдалось у 1 больной с рецидивом ЛГМ - поражение средостения и верхней доли правого легкого. Причинами несостоятельности швов культи главного бронха была инфильтрация его опухолью. Несмотря на реторакотомию и повторное ушивание культи бронха, больная погибла от острой дыхательной недостаточности вследствие пневмонии единственного легкого.

Гематомы в области удаленной опухоли средостения как осложнение послеоперационного периода отмечены у 7 больных. В 3 случаях, в связи с возможностью инфицирования, потребовалось удаление их пункционным методом. Объем эвакуированных образований составлял от 80 до 150мл. В остальных случаях последние были небольших размеров, в виде плащевидных образований и постепенно рассасывались в течение 3-4 недель.

Формирование остаточной полости отмечено в 2 случаях после верхней билобэктомии и верхней лобэктомии. Операции проводились в связи с наличием остаточной опухоли (ЛГМ, ЛС) передне-верхнего средостения с поражением долей легкого. Основными причинами данного осложнения являлось несоответствие остатка легкого и плевральной полости по форме и размерам, а также, что немаловажно для больных, получивших химиотерапию, склерозирование легочной ткани. Дренирование остаточной полости в течение 2 недель и обеспечение хорошей вентиляции оперированного легкого позволило устранить данное осложнение.

Отек мозга, приведший к летальному исходу, развился у больного с прогрессией опухолевого процесса в средостении (ЛС) и поражением верхней полой вены. На операции в связи с повреждением верхней полой вены при её выделении, последняя была резецирована и лигирована. В данном случае не были использованы возможности протезирования верхней полой вены, которое давало бы шанс на благоприятный исход послеоперационного периода.

Тромбоэмболические осложнения выявлены у 3 больных: в одном случае - тромбоэмболия легочной артерии, в 2-х других - тромбозы внутренней яремной и плечеголовной вены. Диагностика их подтверждалась как клиническими проявлениями, так и ультразвуковым исследованием. При тромбоэмболии ветвей легочной артерии диагноз устанавливали на основании сцинтиграфии легких. Своевременная диагностика и ранняя антикоагулянтная терапия позволила купировать данные осложнения.

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 7 (9,8%) больных, из них, в 3-х случаях наблюдалось частичное расхождение краев раны.

Среди 71 больного, перенесшего операцию по поводу лимфатических опухолей средостения и легких, в раннем послеоперационном периоде умерло 5. Послеоперационная летальность составила 7% и была обусловлена тяжелым контингентом больных, оперированных, в основном, в рецидиве и в прогрессии основного заболевания. Основной причиной послеоперационной летальности в нашем исследовании явилась дыхательная недостаточность, которая возникала вследствие обширной резекции легочной паренхимы, особенно, у больных, перенесших химиолучевую терапию, а также при несовместимой с жизнью резекцией жизненно важного органа - верхней полой вены.

Таким образом, послеоперационный период у 41% (29 из 71) больных с опухолями средостения и легких, которым проводились оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% (42 из 71) случаев отмечались различные послеоперационные осложнения. Большинство из них не представляло угрозы для жизни пациентов, и, при своевременной диагностике и правильном лечении, не оставляли последствий.

Заключение

На современном этапе морфологическая диагностика лимфатических опухолей средостения и легких требует получения достаточно больших объемов ткани, что во многом определяет выбор и лечебной тактики, и прогноз заболевания. Это обеспечивается такими диагностическими вмешательствами, как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Каждый из них имеет свои показания. Диагностические исследования проводились как для первичной диагностики, так и с целью подтверждения сохраняющейся опухоли, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с ранее установленными лимфатическими опухолями, прошедших различные курсы ПХТ.

Среди впервые диагностируемых лимфатических опухолей средостения основную массу составляли ЛГМ - 44 (32%) и ЛС - 40 (29%). Среди других 48 (35%) заболеваний были выявлены следующие: злокачественная тимома - 5, рак тимуса - 6, гиперплазия тимуса - 9, саркоидоз - 12, туберкулез -5, рак легкого с метастазами в средостение - 3, рак почки с метастазами в средостение -1, экссудативный плеврит - 2, киста перикарда - 1, злокачественная тератома -1, мезотелиома - 1, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 1, фиброзирующий альвеолит - 1. В 5 (4%) случаях - диагноз не установлен.

Возможности хирургического метода в лечении больных с лимфатическими опухолями средостения и легких не следует ограничивать лишь выполнением биопсии для установления морфологического диагноза. Оперативное вмешательство, направленное на удаление всего опухолевого очага или большей его части, необходимо включать в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов. Операции «тотальной биопсии» в лечебно-диагностических целях оправданы лишь при условии минимального риска развития тяжелых осложнений и летальности. Удаление лимфатических опухолей средостения и легких показаны при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов. Проведение сочетанных или комбинированных операций в случае распространенного опухолевого поражения средостения и легкого следует считать нецелесообразным.

Большинство оперативных вмешательств произведено пациентам ЛГМ - 37 (52%) и ЛС - 23 (32%). У остальных 11(16%) больных подозревали наличие лимфатической опухоли. После операции диагностировали: злокачественную тимому - 4, рак тимуса - 1, гиперплазию и кисту тимуса -1, солитарную плазмоцитому заднего средостения - 1, злокачественную тератому легкого - 1, перикардиальную кисту - 1, хроническое неспецифическое заболевание легкого - 1, фиброму нижней доли левого легкого -1.

Развитие послеоперационных осложнений, их характер и тяжесть в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия.

Выводы

1. Лимфатические опухоли средостения в большинстве случаев химиотерапевтически излечимы, но необходимым условием выбора адекватной программы лечения является установление точного иммуноморфологического диагноза путем получения достаточного количество биопсийного материала. При резистентности опухоли к химиотерапевтическому воздействию эффективным может являться хирургическое удаление остаточного образования.

2. Показано, что получение биопсийного материала из средостения и легочной ткани у больных лимфатическими опухолями, включающее пункционную биопсию «толстой срезающей иглой», медиастиноскопию, торакоскопию, обеспечивает в 90% случаев полноценную морфологическую диагностику, что предопределяет адекватность последующего химиотерапевтического воздействия.

3. Отмечено, что пункционная биопсия «толстой срезающей иглой» опухоли переднего средостения результативна только при проведении множественных пункций (не менее 15 раз) из одной точки в различных направлениях, позволяя таким образом получить большой объем биопсийного материала. У больных, ранее получавших химиолучевую терапию (т.е. при остаточных образованиях), пункционная биопсия чаще всего не позволяет установить истинный характер опухоли, поскольку из-за развившегося фиброза в биоптат может попасть недостаточный объем опухолевой ткани; поэтому у данной категории больных показано удаление части или всей опухолевой массы путем торакоскопии или торакотомии.

4. Установлено, что при медиастиноскопии оптимальным является выполнение биопсии не только лимфоузлов, но и окружающих тканей, в связи с возможным поражением паратрахеальной клетчатки лимфатической опухолью. Результативность такого подхода приближается к 92%.

5. Показано, что торакоскопия у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой может быть не только диагностической операцией, но и первым этапом лечения, поскольку позволяет удалять ограниченные лимфатические опухоли средостения или легких. Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%, после химиолучевой терапии - 77%.

6. Показания к диагностической торакотомии с целью морфологической диагностики должны быть ограничены лишь случаями выраженного адгезивного процесса в плевральной полости и некоторыми индуративными изменениями легочной ткани, что у первичных больных встречается примерно в 17% случаев, а у перенесших химиолучевую терапию - в 32%.

7. Оперативное лечение первичных больных с лимфатическими опухолями средостения и легких, предусматривающее возможность радикального удаления или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией, показано только при локализованной форме опухоли и отсутствии инвазии магистральных сосудов, сердца.

8. При распространенном опухолевом поражении средостения и легких, тяжелом декомпенсированном состоянии первичных больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой радикальная операция не показана в связи с высокой травматичностью хирургического вмешательства, повышенной кровоточивостью тканей и риском развития осложнений; операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного.

9. Радикальные операции выполнены у 94% больных с остаточными образованиями средостения и легких, что представляется оправданным, т.к. в 51% случаев только благодаря операции удалось морфологически установить характер опухолевого процесса и определить дальнейший план лечения. Удаление всего опухолевого очага или большей его части у таких больных необходимо включать в комплекс лечения для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии - для увеличения продолжительности жизни.

10. У больных в рецидиве или прогрессии лимфогранулематоза и лимфосаркомы, после множества курсов химиолучевой терапии радикальное оперативное лечение показано лишь при одиночном ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли, при ограниченном опухолевом очаге в средостении и/или при изолированном поражении части или всего легкого без поражения другого. При прогрессирующем инфильтративном росте предпочтение следует отдавать химиолучевой терапии. Проведение больших комбинированных операций в связи с низкими функциональными резервами органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, является тактической ошибкой: возрастает риск смертельно опасных осложнений (до 7%), неизбежен рецидив.

11. При лимфатических опухолях средостения, располагающихся у места деления верхней полой вены, в области дуги аорты и её ветвей, методом выбора следует считать продольную стернотомию, поскольку лишь широкий доступ позволяет безопасно осуществлять манипуляции на органах и магистральных сосудах и полностью удалять конгломераты узлов.

12. Характер и частота послеоперационных осложнений в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного химиолучевого воздействия; осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных операций, сопровождавшихся резекцией диафрагмального (41%) и возвратного (15%) нервов, в связи с их вовлечением в опухолевый процесс, а также у оперированных больных (83%), получавших ранее интенсивное противоопухолевое лечение.

13. Послеоперационный период у 41% больных с опухолями средостения и легких, перенесших оперативные вмешательства, протекал гладко, без осложнений. В 59% отмечались различные послеоперационные осложнения, большинство из которых не представляло угрозы для жизни и при своевременной диагностике и правильном лечении не оставляли последствий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., Щевелев А.А, Шавлохов В.С., Ефимов И.В. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом. // Болезнь Ходжкина: материалы междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.-С.33-35

2. Строяковский Д.Л., Шавлохов В.С., Ефимов И.В., .Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Капланская И.Б., Трахтенберг А.Х., А.В.Пивник А.В. Удаление остаточных образований у больных резистентным течением лимфогранулематоза. // Болезнь Ходжкина: материалы междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.- С.63-65

3. Строяковский Д.Л., Пивник А.В., Шавлохов В.С., Сотников В.М., Моисеева Т.Н., Растригин Н.А., Марголин О.В., Ефимов И.В., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б., Рощина Л.С. Первые результаты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогранулематоза (полихимиотрапия, лучевая терапия, удаление остаточного медиастинального образования). // Тер.архив. - 2000.- №7.- С.42-48

4. Карагюлян С.Р., Загреков И.А., Захаров Г.Н., Точенов А.В., Шавлохов В.С.,Фадеев О.А., Галузяк В.С., Гржималовский А.В., Данишян К.И., Ефимов И.В., Матвеева Т.И., Ньютон И., Попова О.Ю. Гематологическая хирургия к началу ХХI века.// Гематология и трансфузиология.- 2001.- Т.46, №3 (Объединенный).- С.55-59.

5. Джумабаева Б.Т, Воробьев А.И., Пивник А.В., Шавлохов В.С.,Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шевелев А.А., Зыбунова Е.Е., Моисеева Т.Н. // Результаты комбинированной интенсивной терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. //Сб. тез.: Медицина на пороге ХХI века. Актуальные проблемы и вопросы. Материалы первой московсой городской научно-практической молодежной конференции. Москва, 2001. - С.31.

6. Строяковский Д.Л., Пивник А.В., Шавлохов В.С., Сотников В. М., Моисеева Т.Н., Чернова Н.Г. // Основные аспекты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогрануломатоза. Мат. II междунар. науч.- практ. конферен. «Болезнь Ходжкина». (27-29 июня 2001), Петрозаводск.- 2001. - С.52-55.

7. Данишян К.И., Гржималовский А.В., Карагюлян С.Р., Шавлохов В.С. // Малоинвазивные вмешательств в гематологии. Материалы ХХII конференции «Лейкозы и лимфомы». Терапия и фундаментальные исследования. Москва, 26 - 28 июня 2002г. Проблемы гемат. и перел. крови. -2002.- №3.- С.52 - 53.

8. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман Л.Н., Савченко В.Г., Сперанская Л.Л., Тихонова Л.Ю., Шавлохов В.С., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Евсеева Л.Ф. Поражение легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения. //Тер. архив.- 2002, № 4.- С.25-35.

9. Джумабаева Б.Т, Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Марголин О.В., Пивник А.В., Вишневская Е.С. Возможности способа отсроченной денситометрии “позднего (фиксированного) контраста”, применяемого в качестве теста опухоли в остаточном образовании средостения при первичных медиастинальных лимфосаркомах после окончания полихимиотерапии. // Тер. архив.- 2002.- № 7.- C. 53-56.

10. Джумабаева Б.Т,.Шавлохов В.С, Готман Л.Н., Капланская И.Б., Кременецкая А.М. Лечение первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. // Проблемы гематол. и перелив. Крови.- 2002.- №1.- С.26-27.

11. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Щевелев А.А., Капланская И.Б., Карагюлян С.Р., Ефимов И.В. Пункционная биопсия в диагностики первичной медиастинальной опухоли. // Тер. Архив.- 2003.- №4.- С.37-40.

12. Исхаков Э.Д., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Шавлохов В.С., Семенова Е.А., Кравченко С.К., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Материалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии. Проблемы гемат. и перел. крови.- 2003.-№2.- С.42-43.

13. Джумабаева Б.Т.,.Кременецкая А.М, Шавлохов В.С., Готман Л.Н., Пивник А.В., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., Франк Г.А., Воробьев А.И. Сравнительный анализ эффективности терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы программами 1, 2, и 3-й генерации. // Гематол. и трансфузиол.- 2003.- Т.48, №4.- С.11-13.

14. Исхаков Э.Д.,Сахибов Я.Д, Сагдиева Н.Ш.,Кравченко С.К., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эфективности лечения лимфатических опухолей средостения. // Гематол. и трансфузиол.- 2004.- Т.49, N2.- С.17 - 21.

15. Шавлохов В.С.,.Карагюлян С.Р., Пивник А.В., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М., Фадеев О.А., Матвеева Т.И. Хирургическое лечение остаточных опухолей средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Рос. онкологич. журнал.- 2004.- №3. - С. 24-27.

16. Исхаков Э.Д.. Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т., Шавлохов В.С., Кравченко С.К., Готман Л.Н., Щевелев А.А. Гаммасцинтиграфия с 67Gа-цитратом в дифференциальной диагностике резидуальных опухолей и остаточных фиброзных образований средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркомах.// Тер.архив.- 2005.- №7.- С.61-64.

17. Джумабаева Б.Т., Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Кравченко С.К., Вишневская Е.С., Гемджян Э.Г., Франк Г.А. Эффективность различных программ химиотерапии, показания к хирургическому лечению и лучевой терапии при первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркоме.// Тер. архив.- 2005.- №8.- С.78-81.

18. Пивник А.В., Растригин Н.А., Моисеева Т.Н., Луценко И.Н., Дударова Р.Г., Шавлохов В.С., Ефимов И.В., Кожурин С.В., Шитарева И.В., Гемджян Э.Г., Цыба Н.Н., Колосова Л.Ю., Меликян А.Л., Скидан Н.И., Паньшин Г.А., Сотников В.М., Доценко П.В., Нечистюк А.В. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу МОРР-АВVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). // Тер. архив.- 2006.- Т. 78, №8.- С.57-62.

19. Шавлохов В.С., Карагюлян С.Р., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б. Шулутко Е.М. Хирургическое лечение остаточных лимфатических опухолей средостения и легких.// Тез.докл. ХI Российского онкологического конгресса.- Москва, 2007.- С.197.

20. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Карагюлян С.Р.,

Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М. Хирургическое лечение «остаточных опухолей» средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Новое в гематологии и трансфузиологии. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови: материалы Всеукраинской научно-практичной конф.,( 2-3 октября, 2008г).-Яремча, 2008.- С 89-93.

21. Шавлохов В.С., Моисеева Т.Н., Джумабаева Б. Т., Карагюлян С. Р., Готман Л. Н., Ефимов И. В., Капланская И. Б., Галстян Г. М., Джулакян У. Л., Волкова Я. К. Хирургическое лечение опухолей средостения у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Гематология и трансфузиология. - 2009.- Т. 54, №3. - С 41-47.

Размещено на Allbest.ru