Региональные и возрастные особенности заболеваемости бронхиальной астмой и ассоциированных с ней болезней в условиях воздействия аэрополлютантов

По нашим данным относительное количество CD3+CD25+ (без CD4+) клеток у подростков обеих групп в пределах нормы (16,25% 1,76), что косвенно подтверждает наличие преимущественно Th-2 типа иммунного ответа у больных БА 10-14 лет.

При анализе абсолютного содержания CD20+CD5+ и CD20+CD5- установлено достоверное увеличение удельного веса (51,37% ± 2,65; р < 0,05) и абсолютного числа В2 клеток у больных БА (158,42 ± 4,0; р < 0,05) по сравнению с аналогичными показателями здоровых подростков. Соответственно у них произошло снижение абсолютного (149,47 ± 18,44; в норме - 208,33 ± 21,95 р < 0,05) содержания В1-клеток. Подобные изменения закономерны, так функцией В2 лимфоцитов является ответ на тимусзависимые антигены (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).

Таблица 2 Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых и больных с бронхиальной астмой в возрасте 10-14 лет (M ± m)

Иммунофенотипы	Больные БА ( n = 60)	Здоровые (n = 40)
	%	абс. кол-во	%	абс. кол-во
CD 3+	65,95 ± 1,35	1532,63 ± 146,64	70,33 ± 1,39	1818,33 ± 151,54
CD 3+ CD 4+	36,947 ± 1,66	802,63 ± 82,30	38,42 ± 1,65	995,83 ± 102,57
CD 3+ CD 8+	27,16 ± 1,38	604,21 ± 68,13	27,75 ± 1,49	724,17 ±74,70
CD 8+	34,74 ± 1,45	771,05 ± 86,58	35,0 ± 1,95	915,83 ± 95,73
CD 19+	14,47 ± 0,71	306,84 ± 29,13	13,33 ± 0,72	344,17 ± 27,59
CD 19+ CD 23+	53,95 ± 3,50	165,54 ± 10,2	60,17 ± 5,78	207,08 ± 15,94
CD 19+CD 62L+	55 ± 6,27*	168,76 ± 18,27	71,92 ± 5,04*	247,53 ± 13,9
CD 20+ CD 5+	49,16 ± 2,81*	149,47 ± 18,44*	60,92 ± 4,16*	208,33 ± 21,95*
CD 20+ CD 5-	51,37 ± 2,65	158,42 ± 15,40*	39,08 ± 4,16*	135,83 ± 19,01
CD 3- CD 16 & CD 56+	15,21 ± 1,22	319,47 ± 30,52	15,33 ± 1,25	411,67 ± 59,17
CD 3- CD 8+	6,53 ± 0,80	139,47 ± 19,37	5,83 ± 0,63	155,83 ± 24,26
CD 3+ CD 16 & CD 56+	14,11 ± 1,55	313,68 ± 53,68	13,33 ± 1,49	330,83 ± 42,26
CD 4+ CD 62L+	78,63 ± 2,24	631,10 ± 18,44	80,75 ± 2,10	804,13 ± 21,5
CD 3+ CD 25+	16,47 ± 1,38	561,58 ± 65,97	16,25 ± 1,76	534,17 ± 105,82
CD 3+ CD 4+ CD 25+	23,32 ± 1,59	187,17 ± 13,09	26,17 ± 2,27	260,61 ± 23,28
CD 3+ ТС Rab-	8,74 ± 1,12	133,88 ± 13,41	7,0 ± 1,20	127,28 ± 15,21
CD 4/all CD 8+	1,13 ± 0,10	-	1,14 ± 0,08	-

*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05).

Регистрируется достоверное снижение удельного веса в периферической крови больных БА В-лимфоцитов, несущих молекулу адгезии СD62L (55% 6,27 р > 0,05).

При атопии количество клеток, несущих СD23+ молекулу повышено (Аллахвердиева Л.И., 2004). Но в наших исследованиях, содержание этой субпопуляции лимфоцитов в крови здоровых и больных подростков практически не отличалось, хотя у последних оно было чуть ниже (табл. 3). Вероятно, все-таки, заболевание в этой возрастной категории не носит чисто атопический характер.

У подростков, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы.).

Таблица 3 Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых (число обследованных n = 60) и больных с бронхиальной астмой (n = 40) в возрасте 40-55 лет (M ± m)

Иммунофенотипы	БА M ± m (n = 60)	Здоровые M ± m (n = 40)
	абс	%	абс	%
CD 3+	73,21 ± 1,53	2912,11 ± 341,77*	69,8 ± 1,65	1381,0 ± 75,20
CD 3+ CD 4+	46,58 ± 1,24	1838,95 ± 210,22*	41,0 ± 1,78	810,00 ± 63,55
CD 3+ CD 8+	27,05 ± 1,75	1078,42 ± 146,42*	24,9 ± 2,25	499 ± 60,73
CD 8+	34,79 ± 1,81	1414,74 ± 194,95*	32,4 ± 2,27	653 ± 72,56
CD 19+	14,9 ± 1,31	667,37 ± 176,59*	13,5 ± 0,73	272,0 ± 22,94
CD 19+ CD 23+	48,21 ± 2,8	276,0 ± 64,17	40,8 ± 5,74	171,13 ± 10,75
CD 19+CD 62L+	62,269 ± 6,49*	286,31 ± 83,14	80,3 ± 1,06	219,0 ± 18,44
CD 20+ CD 5+	46,47 ± 3,35	312,11 ± 96,42*	36,6 ± 1,69*	101,16 ± 10,92
CD 20+ CD 5-	53,26 ± 3,35	355,79 ± 83,43	60,6 ± 1,92	169 ± 15,01
CD 3- CD 16 & CD 56+	12,68 ± 1,41	512,11 ± 85,55	15,5 ± 1,54	311,01 ± 37,61
CD 3- CD 8+	7,9 ± 1,12	335,26 ± 70,70*	7,4 ±1,07	152,05 ±25,77
CD 3+ CD 16 & CD 56+	15,68 ± 1,35	590,0 ± 86,41*	11,2 ± 1,5	192,55 ± 52,34
CD 4+ CD 62L+	70,63 ± 2,56	1300,63 ± 178,84*	75,3 ± 1,27	610,0 ± 40,44
CD 3+ CD 25+	30,16 ± 1,75*	896,84 ± 1,44*	19,1 ± 1,7	260,0 ± 28,58
CD 3+ CD 4+ CD 25+	39,58 ± 2,27*	727,86 ± 73,49*	28,3 ± 2,94	226,0 ± 24,05
CD 3+ ТСR ab-	3,15 ± 0,44	128,36 ± 39,84*	3,65 ± 0,31	74,69 ± 14,64
CD 4/all CD 8+	1,43±0,11		1,43±0,8	-

*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05)

Нами также изучены клеточный состав и содержание иммунофенотипов периферической крови у больных БА в возрасте 40-55 лет (II группа), результаты представлены в таблице 3.

В отличие от больных подростков у взрослых, страдающих БА, в периферической крови достоверно повышено абсолютное содержание лейкоцитов (10126,32 ± 924,26 р < 0,05), лимфоцитов (4048,42 ± 546,02*, р < 0,05), гранулоцитов (5405,26 ± 637,0 р < 0,05).

Абсолютное содержание CD3+ у взрослых, больных БА, выше, чем у подростков с БА. При повышении хелперных клонов Т-лимфоцитов одновременно отмечается повышение количества зрелых В-лимфоцитов, что в результате приводит к повышению их способности выполнять функции антителопродуцирующих клеток.

У больных 40-55 лет (II группа), так же как и у подростков, страдающих БА (I группа), относительное содержание NK клеток в периферической крови достоверно не изменено. Хотя в III группе отмечается тенденция к повышению абсолютного числа CD16+ (512,11 ± 85,55, р > 0,05), что, в некоторой степени, можно объяснить активацией неспецифического иммунитета.

У взрослых больных абсолютное содержание В-лимфоцитов в крови больше, чем у подростков. Такие показатели связаны с возрастом и подтверждены данными Л.В. Рябовой и др. (2004).

Популяции В1 и В2 лимфоцитов у пациентов II группы ведут себя иначе, чем у подростков c БА. В группе больных 40-55 лет достоверного увеличения содержания этих клеток не отмечено, хотя их количество несколько выше, чем у здоровых людей. А вот достоверный рост абсолютного числа (312,11 ± 96,42, р < 0,05) и относительного содержания (46,47% ± 3,35, р < 0,05) В1 лимфоцитов у пациентов II группы зарегистрирован, что может свидетельствовать об увеличении синтеза IgM.

О возможности нарастания иммунного ответа цитотоксического характера у взрослых больных свидетельствует и повышение абсолютного содержания всех изученных нами субпопуляций клеток, выполняющих цитотоксическую функцию (CD3+ CD8+; CD8+; CD3- CD8+; CD3+ CD16+& CD56+).

Достоверно повышено содержание относительного и абсолютного числа активированных CD3+ CD4+CD 25+ клеток (727,86 73,49, р < 0,05) у взрослых больных. Известно, что экспрессия CD25-рецептора CD4+ Т-лимфоцитов коррелирует с тяжестью заболевания (Mintz S. et al., 2002).

Достоверное повышение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD 19+), CD 19+ CD 23+ клеток и нормальное содержание (NK-клеток) свидетельствуют о существующей в обследуемой нами группе больных атопии.

В субпопуляциях Т- и В- лимфоцитов, несущих (CD 62L) маркер, в III группе зарегистрировано достоверное повышение абсолютного содержания CD4+ CD 62L, при неизменном удельном весе, что свидетельствует о возможности нарушения хоминга в лимфатические узлы при БА.

Достоверное повышение абсолютного количества (128,36 39,84; р < 0,05) у больных БА 40-55 лет при стабильном относительном содержании (3,15% 0,44 и у здоровых 3,65% 0,31) отмечено и у ТСRаb- клеток. Увеличение циркулирующего в периферической крови пула гдT-клеток подтверждает преимущественное развитие лимфоцитов Th2 типа (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. , 2001).

У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения иммунного статуса; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).

Показано, что важнейшим критерием иммунной системы служит степень связанности ее компонентов, т.е. число достоверных взаимосвязей между параметрами. Причем большое число корреляционных связей служит признаком функционального напряжения иммунной системы, ее нестабильности и неравновесного состояния (Земсков А.М., 1986).

У больных в подростковом возрасте выявлены общие с контролем корреляционные пары: лейкоциты-моноциты (r = 0,66; p < 0,05), CD3+ - лимфоциты (r = 0,99; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,9; p < 0,05), CD4+ - лимфоциты (r = 0,89; p < 0,05), CD4+ - CD19+ (r = 0,8; p < 0,05), CD3+ - CD3+-CD16+ (r = 0,64; p < 0,05). Нами не обнаружена связь между лимфоцитами и нейтрофилами у здоровых подростков, что свидетельствует о неустойчивости иммунной системы и может быть связано с неблагоприятными экологическими воздействиями на их организм. Последнее косвенно подтверждает и тот факт, что у обследованных здоровых людей в возрасте 40-55 лет количество выявленных корреляционных пар ниже, чем у здоровых подростков, т.е. их иммунная система находится в более спокойном состоянии, она менее подвержена влиянию внешних факторов.

Исследования, проведенные в возрастной группе 40-55 лет, выявили лишь три общие с контролем корреляционные пары: CD3+ - лимфоциты (r = 0,98; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,98; p < 0,05), CD4+ - лимфоциты (r = 0,96; p < 0,05).

У взрослых, больных БА, обнаруженные прямые корреляционные пары, такие как лейкоциты-лимфоциты (r = 0,7; p < 0,05), лейкоциты-CD4+ (r = 0,64; p < 0,05), лейкоциты - CD19+ (r = 0,62; p < 0,05), свидетельствуют о том, что в этой исследуемой группе увеличение числа лейкоцитов происходит за счет Т- и В-лимфоцитов.

Концентрация общего IgE у больных подростков была достоверно выше, чем у детей контрольной группы. Концентрация IgE у 45% обследованных нами подростков контрольной группы находилась в пределах 20,9-42,5 МЕ/мл, а в 55% - этот показатель превышал 100 МЕ/мл, достигая в одном случае 592 МЕ/мл, т.е. наряду с низкими показателями, встречаются и высокие значения общего IgE, что связано, вероятно, с увеличением аллергизации населения вследствие негативного влияния экологических и социальных факторов.

Учитывая, что в контрольной группе детей, уровень общего IgE в сыворотке крови значительно превышал норму, представлялось целесообразным изучить количество лактоферрина в крови здоровых и больных БА детей, поскольку исследование трансферрина крови предлагается как индикатор экопатогенного воздействия на человека (Вельтищев Ю.Е., 1996). В крови больных БА подростков уровень лактоферрина был в 1,8 раза выше показателя контрольной группы (1348,8 ± 462,0 нг/мл и 769,3 ± 137,0 нг/мл р < 0,05).

У здоровых подростков концентрации ЛФ также как и IgE, часто были увеличенными, как и больных, что, возможно, является следствием воздействия экологических факторов на их организм.

Средние значения содержания ЛФ в крови у больных в стадии обострения и здоровых взрослых людей достоверно не отличались. Полученные результаты косвенно указывают на угнетение неспецифического звена иммунной системы у людей, длительно болеющих БА.

Для подтверждения наличия атопии кровь этих больных исследована на содержание общего иммуноглобулина E. У больных БА уровень общего IgE был достоверно выше, чем у здоровых добровольцев, что свидетельствует о наличии атопии в данной группе больных.

Изменения иммунной системы и естественных факторов защиты организма от микробов играют важную роль в развитии острых гнойных конъюнктивитов у детей и взрослых. В наших исследованиях по частоте монокультуральной высеваемости при анализе мазков, взятых с конъюнктивы у детей до 3 лет с острым конъюнктивитом, протекающим на фоне ОРВИ, атопического дерматита и изолированно лидировал Staphylococcus epidermidis. Такие же данные получены и при изучении результатов бактериологического посева из полости конъюнктивы у подростков с БА 10-14 лет и взрослых в возрасте до 50 лет, а также у пациентов этих возрастных групп, где острый гнойный конъюнктивит протекал на неосложненном аллергическими заболеваниями фоне.

Учитывая, что Staphylococcus epidermidis является нормальной микрофлорой для клинически здоровой конъюнктивы, его активация может свидетельствовать о снижении местных факторов неспецифической защиты организма.

В 5 главе изучались механизмы токсического влияния выхлопных газов дизеля на ткани эксперимента экспериментальных животных

Через две недели после дизельной затравки в тканях глаз молодых животных возрастает общее количество фосфолипидов (в 1,7 раза). Выявлено статистически достоверно повышалось содержание глицерофосфата в 1, 8 раза (p < 0,001), лизофосфатидилхолина и сфингомиелина в 1,6 раза (p < 0,005), фосфатидилхолина в 1,5 (p < 0,005), фосфатидилэтаноламина в 1,7 (p < 0,001), полиглицерофосфатидов и фосфатидных кислот в 1,6 раза (p < 0,001), накапливались ТБК-активные продукты (увеличение в 1,2 раза), снижалась антиокислительная активность липидов в 1,3 раза (p < 0,001). Соотношение между легкоокисляемыми фосфолипидами и устойчивыми к окислению практически не изменялось.

Месячное пребывание крыс в камерах оставляет сниженной в 1,4 раза антиокислительную активность (АОА) липидов в тканях глаз. В тоже время количество ТБК активных продуктов у этих животных было таким же, как и у интактных. Восстанавливалось общее количество фосфолипидов, на 38% повысился уровень легкоокисляемых фракций. Статистически достоверно увеличена концентрация нейтральных и кислых фосфолипидов, но их соотношение уменьшено на 15,7%. Поскольку кислые фосфолипиды обладают антикоагулянтными свойствами, а нейтральные - прокоагулянтными (И.Х. Геворкян и др., 1979), изменение их содержания является сигналом развития сосудистых заболеваний глаз, поэтому их определение открывает возможность ранней диагностики и предупреждения глазной патологии.

Исследования, проведенные через два месяца от начала эксперимента не выявили значительных изменений фосфолипидного спектра. Однако, как и в предыдущие сроки, уровень их нейтральной их фракции повышен, а эта фракция метаболически менее активна, чем кислая. Не отличались от исходного состояния процессы ПОЛ и АОА в тканях глаз животных.

Четыре месяца токсического воздействия выхлопных газов на животных не вызывали изменений уровня общих фосфолипидов в тканях глаза. Снижено было количество сфингомиелина. При анализе соотношения легкоокисляемых фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, к трудноокисляемым, выявлено увеличение коэффициента на 53%. Эти данные свидетельствуют о том, что клеточные мембраны обогащены легкоокисляемыми фракциями. Перекисное окисление липидов в этот период статистически достоверно ингибируется, повышается антиокислительная активность липидов (p < 0,005). Увеличено было содержание кислых и нейтральных фосфолипидов, однако их соотношение снижено на 35,3% по сравнению с уровнем, определенным у здоровых крыс.

Динамика изменения процессов ПОЛ в тканях глаз несколько отличалась от таковой во внутриглазной жидкости. У молодых животных через 2 недели после начала затравки в 1,2 раза возрастала АОА липидов во внутриглазной жидкости, резко снижалось (в 2,3 раза) количество ТБК активных продуктов (в 2,3 раза). В последующий период (через 1 месяц) отклонений в процессах ПОЛ не выявлено. Через 2 месяца, как и через 2 недели, наблюдалось уменьшение ТБК активных продуктов и повышение АОА.

Ускорение процессов ПОЛ (в 1,5 раза) на фоне сниженной АОА (1,2 раза) обнаружено во внутриглазной жидкости через 4 месяца.

Возможность активации ПОЛ в водянистой влаге и омываемых ею тканевых структура глаза обусловлена, по мнению А.Я. Бунина и др. (1985), содержанием в камерной влаге перекиси водорода. При действии токсических веществ, в том числе выбросов дизеля, ее количество резко возрастает, перекись диффундирует в ткани глаза, инициируя ПОЛ; происходит накопление ТБК активных продуктов (срок 2 недели и месяц), снижается АОА липидов. Через 4 месяца содержание ТБК активных продуктов возрастает, уменьшается АОА.

У всех подопытных животных определялось повышенное количество средних молекул, содержащих и не содержащих ароматические аминокислоты. Такое накопление СМ способно подавлять иммунитет, тканевое дыхание и функциональную активность клеточных мембран (Филиппович Н.Е. и др., 1988).

У старых животных изменения во внутриглазной жидкости обнаруживаются значительно позже, чем у молодых. У старых контрольных крыс метаболитов ПОЛ во внутриглазной жидкости в 4,6 раза меньше, чем у молодых. Это объясняется тем, что у старых животных уменьшено содержание ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, следовательно, меньше образуется ТБК активных продуктов (Л. М. Мажуль, 1988).

Проведенная экспериментальная работа показала, что дизельные выбросы меняют нормальное течение биохимических процессов, нарушают фосфолипидную структуру клеточных мембран, перекисное окисление липидов, состояние АОА. Все это служит причиной повреждения мембран лизосом, выхода из них ферментов, распада белков тканей, накопления СМ. Результаты этого фрагмента исследований свидетельствуют о возможности развития серьезных сосудистых и тканевых повреждений глаза.

Исследования на ультраструктурном уровне дополнили и подтвердили результаты биохимических наблюдений.

Склера, как опорная ткань глаза, страдает при различных воздействиях.

Среди клеточных элементов склеры у здоровых животных преобладали фибробласты- фиброциты. Клетки характеризовались крупным ядром и узким поясом цитоплазмы. Цитоплазма бедна органоидами, пластинчатый комплекс и эндоплазматический ретикулум выражены слабо. Спустя 2 недели от начала затравки крыс на мембранах эндоплазматической сети содержалось большое количество рибосом, что свидетельствовало об активизации процессов синтеза.

В склере животных, подвергшихся 2-х месячной затравке, содержится большое количество клеточных элементов, имеющих измененную клеточную структуру. Цитоплазма фибробластов местами просветлена, нередко в ней обнаруживаются запустевшие участки. Характерным признаком было краевое расположение гетерохроматина. Не определялось активного восстановления коллагеновых волокон, часть их вокруг фибробластов разрушена.

Встречаются фибробласты, содержащие большое количество митохондрий, часть из которых в стадии разрушения, их матрикс просветлен. На месте разрушенных жизненно важных органелл определялось большое количество вакуолей, окруженных одноконтурной мембраной.

Ультраструктурная организация коллагенового каркаса склеры также претерпевала изменения, что характеризовалось неравномерным утолщением и набуханием коллагеновых волокон. В волокнах между фибриллами отмечалось появление увеличенного пространства, как бы раздвигающего их и нарушающего нормальное расположение.

Аналогичные изменения определялись спустя 4 месяца после токсического воздействия. В структуре фибробластов в этот период выявлялись более глубокие изменения. Цитоплазма их просветлена, встречались клетки в состоянии апоптоза.

Подводя итог сказанному, можно отметить, что выявлена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур склеры. Изменение структуры фибробластов нарушает не только синтез коллагеновых волокон и межклеточного вещества, но и архитектонику их расположения, а также регуляцию межклеточной среды, что способствует нарушению функций склеры, а также ее дегенеративные изменения.

Первые патологические изменения в эндотелии капилляров обнаружены через 2 недели после затравки животных. В цитоплазме отдельных эндотелиальных клеток уже в этот период определялась выраженная очаговая дезорганизация органелл, формировались скопления разрушенных цитоплазматических структур клетки.

Через 2 месяца после токсического воздействия изменения в хориокапиллярах нарастали. Эндотелиальные клетки сосудов округлялись, в них появились миелиноподобные структуры, увеличивалось число митохондрий. Заметны изменения ядер, их укрупнение, приобретение ими неправильной формы. Увеличивалось число клеток с регрессивными признаками, что может быть обусловлено повышением их рабочей активности в ответ на действие ксенобиотиков.

Через 4 месяца от начала эксперимента выявлялись нарушения рельефа сосудистой стенки. Нередко определялся стаз эритроцитов. Несомненно, стаз в капиллярной сети приводил к извитости сосудов, что вероятно, ухудшало условия транскапиллярного обмена с накоплением продуктов метаболизма в тканях. Наряду с этим происходило оголение базальной мембраны, свидетельствующее об отторжении эндотелиальных клеток. В зонах, где эндотелий сохранялся, наблюдалось расширение межэндотелиальных стыков с проникновением в них гранул пигмента, что, по нашему мнению, отражает инволютивные изменения.

Таким образом, из приведенных данных следует, что выхлопные газы дизеля оказывают воздействие на сосудистую систему глаза, активируя структуры, выполняющие защитно-компенсаторные реакции и вызывая их ускоренное изнашивание.

Кристаллические исследования подтвердили данные Н.И. Даниловой, (1989) о четком различии кристаллических рисунков в норме и патологии. Через 2 недели после начала эксперимента центр кристаллизации сохранялся, но толщина лучей становилась значительно меньше, количество иголочек на лучах увеличивалось. Спустя 2 месяца кристаллы напоминали «морозный рисунок на стекле». Четко выражен ромбовидный центр кристаллизации, уменьшалось количество лучей, отходящих от центра, часть из них становилась короче, отростки лучей были более ветвистыми.

Через 4 месяца исследования происходило «облысение» лучей, они истончались и фрагментировались.

Таким образом, биохимические, электронномикроскопические и кристаллографические методы исследования позволили вскрыть механизмы токсического действия факторов окружающей среды, в основе которых лежат нарушения процессов ПОЛ, структуры клеточных мембран и резервных запасов АОА.

В шестой главе представлены результаты исследования отношения больных к своему здоровью и приоритетные направления в комплексе мероприятий по минимизации воздействия аэрополлютантов.

Анализ результатов работы «Астма-школы» показал, что у 60% детей, прошедших в ней подготовку, уменьшилась частота обострений БА. У детей, не прошедших обучения в «Астма-школе» этот показатель был существенно ниже и составил 3%.

Однако работа «Астма-школы» требует оптимизации. Целесообразным является выделение должности и привлечение к педагогическому процессу медицинской сестры с высшим образованием. Это даст возможность школе функционировать полный рабочий день.

Но, главная проблема - это отсутствие должностей специалистов по обучению в штатном расписании лечебных учреждений. Существующее в настоящее время положение, когда должность медсестры в «Астма-школе» выделяется за счет лечебного учреждения, приводит к тому, что эта ставка останется свободной, т.к. зарплата, не удовлетворяет потребности специалиста даже среднего звена.

Анализ работы аллерголога показал, что во время приема существует высокая нагрузка (4,0 человека/час при норме 2,8 человека/час). Учитывая непрерывный рост аллергопатологии в Великом Новгороде за последние годы, требуется пересмотр существующей нагрузки на врача, т. е. увеличение штата аллергологов.

Используя критерий знаков, обработаны результаты анкетирования родителей, у которых дети заболели острым гнойным конъюнктивитом. Если обозначить знаком плюс обратившихся к врачу в первый день заболевания, а знаком минус в последующие дни, то с вероятностью от 99 до 99,5% можно считать, что основная часть опрошенных родителей занимается самолечением детей, используя свободный доступ к лекарственным препаратам, советы знакомых, ранее выписанные рецепты. Достоверным остается факт безграмотного применения глазных лекарственных форм, особенно содержащих антибиотики, гормональные препараты (95,0% < Р < 97,5%). Несвоевременное обращение за медицинской помощью, ввиду сложности записи на прием, требует реорганизации работы поликлиники, усиления санитарно-профилактической работы на амбулаторном этапе, с привлечением к ней медицинских сестер с высшим образованием.

Назначения традиционных схем лечения детям с учетом экологической ситуации недостаточно. Подобная терапия не учитывает весь комплекс патологических изменений, развивающихся у данных больных. Дополнительное назначение фармакологических препаратов, повышающих резистентность организма, приведет к ненужной полипрагмазии. Поэтому особого внимания заслуживают возможности, которые представляет клиническое питание (Ткаченко Е.И., 2003). Важная роль в санации организма принадлежит рациональному вскармливанию и питанию детей с применением экологически чистых продуктов. У детей младшего возраста эффективно добавление в рацион продуктов питания, обогащенных естественными защитными факторами, и гипоаллергенных продуктов; диет с элиминацией аллергена. Большое значение придается белкам, антиоксидантам, витаминам, растительным волокнам, сорбентам, способствующим выведению из организма различных аллергенов.

Одна из важных проблем экопатологии - это повышение иммунологической резистентности организма у детей. Использование неспецифических стимуляторов иммунного ответа увеличивает клеточный иммунитет, лейкопоэз, факторы неспецифической защиты. Рекомендованы и адаптогены растительного происхождения, такие как элеутерококк, женьшень, лимонник и другие средства, повышающие защитные функции организма и хорошо зарекомендовавшие себя в педиатрической практике.

Изменение окружающей среды приводит к нарушениям нормального количественного и качественного состава микрофлоры кишечника ребенка, поэтому необходима коррекция дисбиоза после получения результатов бактериологического исследования.

Особая роль в реабилитации детей из регионов экологического неблагополучия должна принадлежать санаторно-курортному лечению, обладающему большими возможностями восстановления нарушенных функций организма. При правильной организации реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальный подход к ребенку, происходит стабилизация патологического процесса, снижение числа рецидивов болезни.

В заключении суммируются результаты проведенного исследования, приводятся регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней загрязнения воздушной среды аэрополлютантами.

ВЫВОДЫ

Изучение спектра медико-экологических факторов позволило установить, что в Великом Новгороде трансграничные, экстратерриториальные выбросы других регионов России и стран Северной и Центральной Европы, автотранспорт и местная промышленность являются основными источниками загрязнения атмосферы и создают многокомпонентное загрязнение воздуха аэрополлютантами, определяющее уровень и структуру заболеваемости населения БА и ассоциированных с ней болезнями.

В течение изучаемых лет произошел опережающий рост заболеваемости БА в Великом Новгороде по сравнению с данными по России (в 2001 г. - 8,0 и 6,3; в 2005г. - 11,1 и 7,5 соответственно). Установлено, что риск заболеть БА наиболее высок у детей.

Степень влияния отдельных загрязнителей атмосферного воздуха на заболеваемость по обращаемости различных групп населения неодинакова. Колебания уровней максимального содержания формальдегида и в меньшей степени диоксида азота влияют на обращаемость детей в поликлинику с БА и ассоциированными с ней заболеваниями. Достоверная корреляционная зависимость между уровнем аэрополлютантов и обращаемостью установлена для детей с БА в возрасте 10-14 лет, с аллергическим бронхитом, ОРВИ в возрасте 1-3 лет и больных с острым гнойным конъюнктивитом весной и осенью. На частоту вызовов скорой помощи у лиц БА старше 60 лет также влияет содержание формальдегида в атмосфере.

Частота обострений БА зависит от времени года и уровней аэрополлютантов. Наибольшее значение уровня обращаемости БА среди женского населения приходится на весну, а среди мужского населения - на лето. Для различных сезонов получены качественные регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней аэрополлютантов. Разработанные модели можно использовать для прогнозирования заболеваемости населения в половозрастных группах.

Изменения иммунного статуса выражаются в том, что у детей 10-14 лет, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы). У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).

У взрослых больных БА на фоне высокого содержания общего Ig Е снижается неспецифическая защита организма как на уровне общего (отсутствие лактоферринового ответа при обострении заболевания), так и местного звена иммунитета, выражающееся в активиции эпидермального стафилококка у больных конъюнктивитом на фоне бронхиальной астмы.

Экспериментально установлено, что продукты сгорания дизельного топлива на ткани глаз животных вызывают:

нарушение содержания общих фосфолипидов в тканях глаз подопытных крыс, изменяют в них фосфолипидный спектр, интенсифицируют процессы ПОЛ.

во внутриглазной жидкости изменяются процессы ПОЛ, усиливаются катаболические процессы, отмечаются нарушения естественной детоксикации идентифицируемые по увеличению содержания средних молекул.

В склере глаз выявлено нарушение проницаемости сосудистой стенки, найдена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур.

Отмечено формирование компенсаторно-приспособительных механизмов выражаемых гипертрофией и гиперплазией митохондрий, апоптозом, изменением структуры фибробластов.

Выявленная зависимость заболеваемости БА и ассоциированных с ней болезней от особенностей загрязнения воздуха аэрополютантами позволяет предложить систему мер по дифференцированной профилактике этих заболеваний у лиц разного пола и возраста.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Получены качественные регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней аэрополлютантов. Разработанные модели можно использовать для прогнозирования заболеваемости населения бронхиальной астмой в возрастном аспекте.

Оценка количественных показателей Т- и В- систем иммунитета у больных с бронхиальной астмой может быть использована для выработки иммунологических и прогностических критериев заболевания на региональном уровне.

В лабораторную практику предложено определение уровней IgE общего и ЛФ в сыворотке крови у здоровых в качестве показателей неблагоприятного воздействия экологической обстановки на организм.

Определение содержания лактоферрина в сыворотке крови больных БА и здоровых предложено в качестве скрининг метода для решения вопроса о целесообразности применения антиоксидантов у пациентов. Нарушения процессов ПОЛ подтверждены экспериментальными исследованиями.

Необходимо усилить санитарно-просветительскую работу с целью повышения ответственности населения за свое здоровье. Требуется оптимизация работы амбулаторного звена медицинской помощи и запрещение безрецептурной продажи лекарственных средств.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

БА - бронхиальная астма

ПДК - предельно допустимая концентрация

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ВГД - выхлопные газы дизеля

NO2 - диоксид азота

NO2 с - среднесуточная концентрация диоксида азота

NO2 м - максимально-разовая концентрация диоксида азота в воздухе

ЛФ - лактоферрин

АОА - антиокислительная активность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - средние молекулы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оконенко Т.И. О роли медицинских сестер с высшим образованием // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - В. Новгород-Алматы, 2000. - Т. 6. - С. 24-27.

2. Основы сестринского дела / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., Оконенко Т.И. и др. - М.: Медицина, 2001. - 496 с.

3. Оконенко Т.И., Чувакова О.А., Белый Г.И., Ковалевская М.В. Организация медицинской помощи больным с конъюнктивитом в условиях семейной медицины // Актуальные проблемы современной медицины: матер. Х науч. конф. ИМО НовГУ (1-4 апреля 2003). - Великий Новгород, 2003. - С. 51-53.

4. Жгун Т.В., Оконенко Т.И. Исследование зависимости концентрации формальдегида в воздухе и первичной обращаемостью детей в поликлиники В. Новгорода // Актуальные проблемы современной медицины: мат. XI научн. конф. ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2004. - С. 228-233.

5. Воловик О.Н., Оконенко Т.И., Белый Г.И. Некоторые вопросы организации детской аллергологической службы // Актуальные проблемы современной медицины: мат. XI научн. конф. ИМО НовГУ. - В. Новгород 2004. - С. 225-228.

6. Оконенко Т.И. Некоторые проблемы организации медицинской помощи детям с конъюнктивитами различной этиологии в условиях перехода к семейной медицине // Актуальные вопросы инфекционной патологии: мат. науч. практ. конф. - Великий Новгород, 2004. - С. 139-143.

7. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Организация реабилитационных мероприятий у больных аллергологическими заболеваниями с учетом влияния аэрополлютантов // Здоровье населения и приоритеты здравоохранения: сб. науч. тр. Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2005. - С. 97-101.

8. Оконенко Т.И., Сомов Е.Е. Состояние атмосферного воздуха г. Великий Новгород и его влияние на заболеваемость детей с ЛОР-патологией // Науковий потенцiал свiту - 2005: Матерiали II Мiжнародноп науково-практичноп конференцнп. - Днiпропетровьск: Наука I освiта, 2005. - Т. 11. - С. 25-27.

9. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Обращаемость детей с обострениями хронического тонзиллита и ОРВИ за медицинской помощью в зависимости от уровня загрязнения атмосферного воздуха // Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики (X Булатовские чтения): материалы науч. практ. конф. - СПб: РИФ «Роза мира», 2005. - С. 59-61.

10. Оконенко Т.И. Влияние факторов загрязнения атмосферного воздуха на частоту возникновения ОРВИ и обострений бронхиальной астмы у детей Великого Новгорода // Вестник НовГУ. - 2005. - № 32. - С. 15-19.

11. Оконенко Т.И. Влияние аэрополлютантов на обращаемость в поликлинику детей с обострениями бронхиальной астмы и острыми отитами // Вестник НовГУ. - 2005. - № 32. - С. 11-15.

12. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Клинико-морфологические последствия влияния факторов загрязнения атмосферного воздуха. - Великий Новгород, 2005. - 99 с.

13. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Влияние факторов загрязнения атмосферы на заболеваемость инфекционно-аллергическим конъюнктивитом и морфологическое состояние глаза // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3. - С. 12-123.

14. Оконенко Т.И. Влияние низких концентраций формальдегида и диоксида азота на заболеваемость детей с ОРВИ, аллергодерматозами, острыми конъюнктивитами // Вестник НовГУ. - 2006. - № 35. - С. 64-67.

15. Оконенко Т.И. Воздействие некоторых антропогенных факторов окружающей среды на здоровье детей // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2006. - Вып. 8. - С. 35-40.

16. Оконенко Т.И., Токмачев М.С., Вебер В.Р. Экологические подходы к оценке влияния загрязнения атмосферного воздуха на детей с заболеваниями дыхательной системы // Экология человека. - 2006. - № 4. - С. 6-9.

17. Оконенко Т.И., Сомов Е.Е., Вебер В.Р. О влиянии низких концентраций аэрополлютантов на заболеваемость детей острым инфекционным конъюнктивитом // Экология человека. - 2006 . - № 7. - С. 20-22.

18. Оконенко Т.И., Вебер В. Р. Низкие концентрации аэрополлютантов и заболеваемость детей // «Новые технологии в интегративной медицине и биологии», «Стресс и экстремальные состояния»: труды междунар. междисплинарного семинара. - Таиланд (Бангкок-Паттайя), 2006. - С. 51-52.

19. Оконенко Т.И., Вебер В.Р., Сомов Е.Е. Бактериальные конъюнктивиты и окружающая среда: Метод. рекомендации / НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2006. - 32 с.

20. Оконенко Т.И. Уровень иммуноглобулина Е и лактоферрина у больных бронхиальной астмой подростков Научные труды VII международ. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г. Москва, 2006. - С. 375-376.

21. Оконенко Т.И., Александров А.С. Показатели иммунного статуса подростков с бронхиальной астмой г. Великого Новгорода // Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики: сб. тр. Новгород. науч. центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2006. - Т. 5. - С. 153-157.

22. Okonenko T. Peculiarities of general immunity of the teenagers with bronchial asthma in Novgorod region «New technology in medicine and experimental biology” «IW+SDCґ 07» Thailand (Pattaya-Bangkok) 26 February - 08 March, 2007. - C. 54-55.

23. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Метод. рекомендации / Великий Новгород, 2007. - 35 с.

24. Оконенко Т.И. Реабилитационные мероприятия у больных с аллергическими заболеваниями в современных экологических условиях // Экология человека. Приложение 4/2. - 2006. - С. 334-336.

25. Оконенко Т.И. Уровень иммуноглобулина Е и лактоферрина в крови у здоровых и больных бронхиальной астмой подростков // Экология человека. - 2007. - № 4. - С. 24-27.

26. Оконенко Т.И., Вебер В. Р., Варнавская Т.Н., Лазутина Н.И. Роль лактоферрина в организме и его уровень у здоровых и больных бронхиальной астмой подростков г. Великого Новгорода // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - 2006. - Т. 13. - С. 240-246.

27. Архипова Е.И., Оконенко Т.И. Характеристика заболеваемости населения Великого Новгорода с учетом уровня загрязнения атмосферного воздуха // Экология человека. - 2007. - № 5. - С. 11-14.

28. Оконенко Т.И., Вебер В.Р, Соловьев К.И., Александров А.С. Изменение иммунного статуса у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2007. - Т. 14. - С. 43-50.

29. Оконенко Т.И. Иммунный статус и содержание лактоферрина в крови подростков с бронхиальной астмой // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород -Алматы, 2007. - Т. 14. - С. 57-63.

30. Оконенко Т.И. Аэрополлютанты и конъюнктивиты // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2007. - Т. 14. - С. 50-56.

31. Оконенко Т.И. Нормальная микрофлора глаза, атопия и бактериальные конъюнктивиты // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 194-201.

32. Оконенко Т.И., Ионова Е.В. Офтальмологические лекарственные средства, их ассортимент и применение в клинике // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 202-211.

33. Оконенко Т.И. Сравнительный анализ концентраций лактоферрина в сыворотке крови больных бронхиальной астмой в возрастном аспекте // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 188-194.

34. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Бактериальные конъюнктивиты и аэрополлютанты // Медико-физиологические проблемы экологии человека: матер. Всероссийской конф. с междунар. участием (24-28 сентября 2007) Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 185-186.

35. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Региональные особенности состояния иммунной системы больных бронхиальной астмой разного возраста // Медико-физиологические проблемы экологии человека: матер. Всероссийской конф. с междунар. участием (24-28 сентября 2007) Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 187-188.

36. Оконенко Т.И., Вебер В.Р., Прошина Л.Г. Аэрополлютанты и их воздействие на морфологическую и кристаллографическую картину глаза // Естествознание и гуманизм. Сб. науч. тр. - Томск, 2007. - Т. 4. - № 2. - С. 94-96.

37. Оконенко Т.И. Показатели иммунограммы у больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в XXI веке (концепции болезней цивилизации): науч. тр. VIII международного конгресса (14-17 ноября 2007, РУДН, Москва). - Москва, 2007. - С. 466.

38. Архипов Г.С., Оконенко Т.И. Архипова Е.И. Природа бактериальных конъюнктивитов у детей в современных экологических условиях // Магнитные поля и здоровье человека: Труды симпозиума (18 декабря 2007). - Курск, 2007. - С. 6-8.

39. Оконенко Т.И., Лазутина Н.И. Анализ работы астма-школы в современных условиях // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2007. - Т. 15. - С. 82-87.

40. Оконенко Т.И. Анализ проблем и условий лечения больных с острым конъюнктивитом // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства: сб. матер. Всероссийской науч.-практ. конф. и тр. Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2007. - Т. 6. - С. 122-124.

41. Оконенко Т.И., Архипов Г.С., Вебер В.Р. Отклонение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных бронхиальной астмой // Вестник РУДН. - № 5. - 2007. - С. 189-194.

42. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой подростков // Медицинский академический журнал. - 2008. - № 2. - С. 69-73.

43. Оконенко Т.И. Этиология гнойных конъюнктивитов у детей в современных экологических условиях // Экология человека. - 2008. - № 3. - С. 10-13.

44. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Основные виды микроорганизмов, вызывающих острый гнойный конъюнктивит у детей до трех лет в современных условиях // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. 2 (22), часть II - С. 659-660.

45. Оконенко Т.И. Характеристика загрязнения атмосферного воздуха и его влияние на заболеваемость по обращаемости детей с острыми конъюнктивитами г. Великий Новгород // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2008. - Т. 10. - Ч. 1. - С. 314-317.

46. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Содержание IgE и лактоферрина в крови здоровых и больных бронхиальной астмой людей различного возраста в современных экологических условиях // Вестник Российской военно-Медицинской академии. - 2008. - 3 (23), часть I - С. 31-32.

47. Оконенко Т.И. Влияние экотоксикантов на обращаемость детей с аллергическим бронхитом и атопическим дерматитом к аллергологу // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2008. - Т. 16. - С. 281-286.

48. Оконенко Т.И. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на уровень аллергизации населения // Здоровье населения - основа процветания России: сб. трудов Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2008. - Т. 7. - С. 105-108.

49. Оконенко Т.И., Токмачев М.С. Анализ заболеваемости по обращаемости бронхиальной астмой населения Новгородской области в возрастно-половом аспекте // Здоровье населения - основа процветания России: сб. трудов Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2008. - Т. 7. - С. 109-116.

Размещено на Allbest.ru

...