Ультразвук - ассистированные операции при заболеваниях щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

УЛЬТРАЗВУК - АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

МОГУТОВ Михаил Сергеевич

Москва - 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Терновой Сергей Константинович

доктор медицинских наук, профессор

Александров Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Калинин Ариан Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор

Шехтер Анатолий Ильич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «........» 2009 года в ..... часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, по адресу: г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава. 117998,г. Москва, Нахимовский пр. д. 49.

Автореферат разослан «…..» .............................. 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

Актуальность проблемы

Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ). По данным ВОЗ в мире зарегистрировано около 300 миллионов больных зобом, в том числе в России - более одного миллиона. Суммарная частота различных форм тиреопатий составляет не менее 20%, а в эндемичных по зобу областях эта цифра превышает 50% (А. П. Калинин и соавт., 2004). Рост числа больных в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба (Т. Д. Евменова, 2002). Многие исследователи сообщают о 4 - 5 - кратном увеличении за последние годы числа больных с узловыми заболеваниями ЩЖ. Однако увеличение числа больных с узлами ЩЖ обусловлено не только истинным ростом заболеваемости, но и улучшенной диагностикой вследствие широкого внедрения в медицинскую практику современных методов исследования. Частота выявления узловых образований при УЗИ у пациентов, обследуемых с профилактической целью, достигает 11 - 50% (Ю. К. Александров, 1997, И. И. Дедов и соавт., 2008). Катастрофически быстрое увеличение числа пациентов с узловыми очаговыми поражениями требует переосмысления сложившейся ситуации, выработки новых тактических и стратегических подходов.

Выбор диагностической и лечебной тактики при узловом зобе является камнем преткновения более 150 лет, с момента разработки научных подходов. Несмотря на многолетний опыт, единый подход к лечению больных с узловыми поражениями ЩЖ до сих пор не выработан. Ведущим методом лечения узлов ЩЖ считается хирургический (И. И. Дедов и соавт., 2003). Часть хирургов потенциально видят в каждом узловом образовании ЩЖ опухоль, поэтому рекомендуют оперировать все выявленные тиреоидные узлы. Сторонники консервативной тактики, наоборот, в своих публикациях приводят данные о положительном эффекте медикаментозной терапии узлов щитовидной железы небольших размеров (В. В. Фадеев, 2002). Они отмечают, что после операции на щитовидной железе могут возникнуть специфические осложнения, которые существенно снижают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства (МИМ) под контролем ультразвукового исследования, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел (Ю. К. Александров, 1997; А. Н. Барсуков с соавт., 2002; М. Bartos, 2000).

На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой "пассивному" наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескожное введение склерозантов в ткань узла или кисту (Ю. Н. Агапитов, 1996; О. В. Селиверстов с соавт., 2003; А. Н. Барсуков с соавт., 2000), диатермокоагуляция ткани узла (Ю. К. Александров, 1998), криодеструкция (Ю. И. Караченцев, 2007) и лазерная фотокоагуляция узла (Ж. Ревель-Муроз, 1999; О. В. Селиверстов с соавт., 2001, 2007). Основанием к их разработке и применению на первом этапе явилось наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии.

Создание этих методик позволило по-новому взглянуть на проблему узлового зоба. Вместе с тем развитие новых методов поставило новые задачи. Наиболее оптимальным и, часто, единственно возможным методом контроля за правильностью выполнения малоинвазивных манипуляций является опосредованное ультразвуковое изображение. Возможности оценки изображения в настоящее время не стандартизированы и в значительной степени зависят от знаний и опыта хирурга. Несмотря на положительные качества ЧИЭ и ИЛФ, эффективность этих методов при лечении заболеваний щитовидной железы недостаточно аргументирована. Нет единого мнения относительно показаний, противопоказаний, техники выполнения. Отсутствуют четкие критерии оценки выполнения и оценки эффективности методов. Отсутствует градация вероятных осложнений малоинвазивных операций и рекомендации по их профилактике (F. Monzani et al., 1998).

На сегодняшний день нет основанных на результатах экспериментов и математических расчётах ответов на вопросы: каковы оптимальные характеристики узлов щитовидной железы для выполнения МИМ? Каковы оптимальные режимы выполнения ЧИЭ и ИЛФ при узлах различного строения? Каковы особенности возникающего некробиоза тканей узла ЩЖ, и в чем особенности регенераторных процессов при каждом из МИМ? Зависит ли эффективность МИМ от природы узлового новообразования, его размеров, давности заболевания? Какие параметры, характеристики узла позволят прогнозировать конечный результат ИЛФ и ЧИЭ? До сих пор отсутствует детальная проработка техники этих манипуляций, что позволило бы снизить вероятность потенциальных осложнений. Не определён перечень заболеваний и клинических ситуаций, при которых ИЛФ и ЧИЭ имеют значимые преимущества перед другими способами лечения. Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место МИМ в ряду методов уже широко использующихся при лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ. Необходимостью решения представленных проблем определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Разработать систему комплексного хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы с использованием малоинвазивных технологий под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования

1. Разработать критерии отбора больных и уточнить показания и противопоказания для методик чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловых образованиях щитовидной железы.

2. Изучить динамику эхографических изменений, возникающих в узлах ЩЖ и окружающих тканях при проведении малоинвазивных методов.

3. Изучить ультразвуковые эффекты, возникающие в узлах и окружающих тканях при динамическом наблюдении за пациентами после выполнения малоинвазивных методов.

4. Оценить эффективность малоинвазивных методов лечения узлового зоба в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины (размеров, эхогенности, структуры, локализации) узловых образований щитовидной железы и других факторов.

5. Изучить морфологические изменения ткани щитовидной железы после малоинвазивных вмешательств.

6. Определить возможности и место малоинвазивных методов в системе хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ.

Научная новизна

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору хирургического лечения, включая различные малоинвазивные методы, при тиреоидной патологии с учетом структуры узловых образований ЩЖ и их исходного объема. Усовершенствованы методики чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

На основании данных ультразвукового мониторинга разработаны оптимальные сроки проведения повторных сеансов чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции. Обоснованы прогностические критерии эффективности ЧИЭ и ИЛФ.

Впервые проведено параллельное детальное изучение морфологических изменений в ткани узлов щитовидной железы при проведении чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции, установлены отличия в развитии некробиотических и регенераторных процессов при ЧИЭ и ИЛФ.

Предложена, научно обоснована и апробирована система хирургического лечения больных с узловым зобом, включающая в себя традиционные и малоинвазивные методы. Разработан лечебно - диагностический алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы.

Практическая значимость работы

Уточнены показания и противопоказания к использованию чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы в зависимости от различных факторов, что позволило оптимизировать лечение данной категории больных, а во многих случаях - избежать традиционного оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений.

Усовершенствована техника выполнения малоинвазивных методик с учётом эхографической картины. Подтверждено, что для достижения полной безопасности проведения малоинвазивных методик лечения при различной тиреоидной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Доказано, что кроме режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов необходимо выполнять допплеровский контроль как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении.

Установлено, что при солидных узлах щитовидной железы и рецидивном узловом зобе методом выбора является ИЛФ, а при кистах и узлах с кистозным компонентом наиболее предпочтительно использовать ЧИЭ.

Установлено, что малоинвазивные методики являются «операторозависимыми», результаты их применения, также как и традиционного оперативного вмешательства зависят от опыта специалистов и строгого соблюдения техники.

Разработан алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы, который включает в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации. Важной составляющей данного алгоритма является широкое использование малоинвазивных методов хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чрескожные инъекции этанола и интерстициальная лазерная фотокоагуляция являются альтернативными способами лечения узлового нетоксического и токсического зоба.

2. Для достижения полной безопасности проведения малоинвазивных методик лечения при различной тиреоидной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Помимо режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов необходимо выполнять допплеровский контроль как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении.

3. Раннее выявление доброкачественных узлов щитовидной железы, активное и своевременное использование локальной деструкции этанолом и лазерной фотокоагуляции позволяет у большинства больных добиться полного или частичного регресса узла и предотвратить оперативное вмешательство.

4. Морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ИЛФ характеризуются локальностью (повреждением ткани в основном в зоне расположения световода), минимальной реакцией в ранние сроки и отсутствием реакции в поздние сроки интактной ткани щитовидной железы, практически полным замещением ткани узла ЩЖ соединительнотканным рубцом, что исключает возможность регенерации ткани на данном участке.

5. Появление новых диагностических и лечебных методик позволяет пересмотреть традиционные подходы к выбору методов лечения узловых образований ЩЖ. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с узлами ЩЖ должен включать в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации.

6. Хирургические методы являются основными методами лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При выборе метода хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ необходим дифференцированный подход, основанный на данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Наряду с оперативным методом малоинвазивные вмешательства являются эффективным методом лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах: IX Российский симпозиум по хирургической эндокринологии (г. Челябинск, 2000), 18-я научно - практическая конференция «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно - диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (г. Ярославль, 2001), 2-ой Российский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2002), 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (г. Москва, 2003), XI Международная конференция «Современное состояние методов инвазивной диагностики в медицине «АНГИОДОП-2004» (г. Сочи, 2004), XII (XIV) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии с международным участием (г. Ярославль, 2004), Всероссийский форум «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), 1-ый Съезд врачей железнодорожного транспорта России (г. Москва, 2004), Всероссийский научного форума «Радиология - 2005» (г. Москва, 2005), 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) (Seul, Korea, 2006), Первый Украинско - Российского симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (г. Киев, Украина, 2006), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (г. Москва, 2007), European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2007), Научно-практическая конференция Северо-западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (г. Санкт - Петербург, 2007), XVI Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007), 5-ый Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007), IV Всероссийский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2007), Международный научный симпозиум «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургической и диагностических служб городской клинической больницы №9 г. Ярославля, МУЗ медико - санитарной части АО “Автодизель” г. Ярославля, детской больницы №3 г. Ярославля, НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса со студентами V - VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами ЯГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 2 монографии. В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, по теме диссертации - 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 124 рисунками, содержит 63 таблицы. Указатель литературы представлен 216 источниками, включая 144 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.

железа щитовидный фотокоагуляция лазерный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В работе выполнен анализ результатов лечения пациентов малоинвазивными методами в больницах № 9 и №5 г.Ярославля и Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль. Всего в исследование включены 528 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ в возрасте 13 - 78 лет. Средний возраст женщин - 45,39 ± 7,04 лет, средний возраст мужчин - 42,6 ± 6,13 года. Среди пациентов преобладали женщины - 481 (91,1%). По возрасту пациенты распределились следующим образом (рис. 1). Как следует из представленных данных, большинство больных были трудоспособного возраста, а пик выполнения МИМ приходился на возрастную категорию 36 - 55 лет.

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту

Эффективность применения ЧИЭ оценивалась по результатам лечения 298 человек, в том числе 269 женщин (90,3%) и 29 мужчин (9,7%). Всего у этих пациентов было выполнено 439 чрескожных инъекций этанола в 309 узлов ЩЖ. У 130 пациентов ЧИЭ в узлы ЩЖ проводились неоднократно (в количестве от 2 до 5 инъекций) при наличии показаний к методике. После лечения с помощью ЧИЭ пациенты находились под наблюдением в течение длительного периода (максимальный срок наблюдения в исследовании составил 5 лет).

Эффективность применения ИЛФ оценивалась по результатам лечения 236 больных с узловым зобом, в том числе у 209 женщин (88,6%) и 27 мужчин (11,4%). Всего у 236 пациентов были выполнены 585 сеансов ИЛФ на 258 узлах. У большинства больных сеансы ИЛФ проводились повторно при наличии показаний. После лечения с помощью ИЛФ больные находились под наблюдением в течение длительного периода (максимальный срок наблюдения в исследовании составил 4 года).

Методы исследования

В ходе исследования всем пациентам амбулаторно и в специализированном стационаре было проведено клиническое обследование, которое включало в себя сбор жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию ЩЖ. При проведении обследования изучались данные медицинской документации: частота и результаты консультативных посещений эндокринолога или хирурга-эндокринолога, функциональное состояние щитовидной железы, результаты предыдущих ультразвуковых обследований, выполнение рекомендаций по приёму тиреоидных препаратов и их дозировка, проводилось физикальное обследование пациентов.

Определение содержания в крови пациентов тиреотропного гормона, свободных Т3 и Т4 проводилось одностадийным твердофазным иммуноферментным методом тест - наборами BCM DIAGNOSTICS LLC, USA. Количественное определение гормонов основывалось на принципе иммуноферментного анализа (ИФА).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы производилось на ультразвуковых сканерах Aloka-630,Ultramark-9, Aloka - SSD5500, Phillips en Visor, Medison Pico с датчиками для сканирования щитовидной железы (7,5-12 МГц).

Ультразвуковое исследование состояло из двух последовательных этапов - первичного обследования и уточняющей диагностики. На первом этапе исследование проводилось датчиками 7,5 и 10 МГц, в ходе него первоначально фиксировались изменения в железе. В сомнительных случаях пациент осматривался более тщательно на ультразвуковом сканере Philips en Visor датчиком 7,5-12,5 МГц, что позволяло более точно визуализировать структуру железы. В дальнейшем регистрация ультразвуковых изображений осуществлялась на термобумагу или на жесткие носители.

УЗИ проводилось по методике, предложенной Е. Ю. Трофимовой, Т. Я. Стручковой и В. С. Паршиным (2002).

В ультразвуковой картине отмечалось положение, размеры, форма и контуры щитовидной железы и их изменения, наличие очагового или диффузного изменения структуры ткани.

При выявлении узловых образований определялись: их количество, форма и контуры, структура, эхогенность, локализация, наличие капсулы и кальцинатов, гипоэхогенного ободка «хало». Ультразвуковое заключение об объемном образовании давалось при визуализации узла как минимум в обеих перпендикулярных проекциях.

Объем узла вычислялся по формуле: Vnod = (Pmax x p1 x p2) х 0,52. Размеры образований определялись в трех перпендикулярных областях. Для этого измерялась максимальная ширина (р1) узла, и перпендикулярно этому размеру - толщина (р2). Затем изменялось положение датчика (под прямым углом к ширине), и делалось последнее измерение, как правило, наибольшее значение, обозначавшееся как максимальный диаметр (Рmax). Обязательно учитывалась смещаемость выявленных узлов и собственно органа. Для этого использовались дополнительные методические приемы - компрессия узла датчиком, глотательные движения (для уточнения подвижности структуры относительно пищевода).

Для уточнения морфологической картины поражения ЩЖ проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Цитологическое исследование позволяло установить или отвергнуть наличие опухоли и АИТ, а также оценить степень активности перестройки ткани в узле, что было важно при формировании лечебной тактики и показаний к операции. Материал для цитологического исследования брался из узловых образований ЩЖ согласно рекомендациям Н. А. Шапиро (1991, 1992).

При одноузловом зобе с узлом < 1см производили 1 пункцию, в которой необходимо оценивали не менее 6 скоплений (10 клеток и более) клеток с признаками доброкачественности.

При одноузловом зобе с узлом > 1см производили 2 пункции, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности. При неоднородных по эхоструктуре объемных образований материал брался из наиболее подозрительных участков в центре и периферии узла. При многоузловом зобе пунктировали по 2 узла, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности.

Процедура проводилась под ультразвуковым контролем двумя врачами (хирургом-эндокринологом и специалистом ультразвуковой диагностики).

На начальном этапе исследования с целью изучения морфологических процессов, протекающих в щитовидной железе в ранние и поздние сроки после ЧИЭ выполнено клинико - морфологическое исследование. Для проведения исследования были отобраны 11 пациентов с узловым эутиреоидным зобом 3 степени, поступившие в стационар для оперативного лечения. Пациентам в соответствии с Хельсинкской декларацией были объяснены цель и методика планируемой работы, после чего было получено их согласие на проведение исследования. В предоперационном периоде под контролем УЗИ в центр узлового образования вводился 96% этанол в количестве 1 - 2 мл. Плановые операции начинались через 1 час (4 больных), 3 часа (3 больных), 24 часа (3 больных), 48 часов после (1 больная) проведения ЧИЭ. После удаления щитовидной железы из нее вырезались кусочки ткани как из узлов, подвергнутых ИЛФ, так и рядом расположенных. Для гистологического изучения кусочки ЩЖ через 30 минут после операции фиксировали в 10% нейтральном формалине, готовили парафиновые блоки. Гистологическое и гистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 - 7 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, азуром-эозином, по Ван - Гизону.

С целью изучения изменений, происходящих в ткани щитовидной железы под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения, также было предпринято клинико - морфологическое исследование. Для проведения исследования были отобраны 8 пациентов с многоузловым эутиреоидным зобом, поступившие в ДКБ ст. Ярославль для оперативного лечения. Пациентам в соответствии с Хельсинкской декларацией были объяснены цель и методика планируемого исследования, после чего было получено их согласие на проведение исследования. В предоперационном периоде им под контролем УЗИ проводилось интерстициальная лазерная фотокоагуляция отдельных узлов щитовидной железы в стандартном режиме (длина волны - 1060 нм, мощность 3,0 Вт, число импульсов - от 400 до 600, длина импульса 200 мс, интервал - 10 мс) до получения отчетливой УЗ - картины разрушения ткани УОЩЖ. Плановые операции начинались через 3 часа (4 больных) и 24 часа (3 больных) после проведения ИЛФ. Кроме того, морфологические исследования выполнены у 5 больных с УОЩЖ, которым через 2-4 года после ИЛФ были выполнены операции в связи с патологией околощитовидных желез или в связи с отрицательными изменениями со стороны соседних узлов

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы было использовано в 14 случаях. Показаниями к выполнению сканирования были отнесены рецидив зоба и тиротоксикоза после операций, подозрение на токсическую аденому, наличие опухоли на шее, подозрительной на РЩЖ, необходимость определения степени и характера увеличения щитовидной железы в случаях, когда пальпация и УЗИ затруднены, предполагаемая необычная локализация тиреоидной ткани. Сканирование проводилось по стандартной методике с изотопом I-131. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы Tc99 (по показаниям) проводилось на гамматопографе МВ - 9200 «Сцинтикарт» фирмы «Гамма» (Венгрия).

Радиометрия проводилась через 2,4 и 24 часа дистантным методом. Результаты исследования в виде графического изображения сравнивались с результатами ультразвукового сканирования, после чего делался окончательный вывод о топике узловых образований ЩЖ.

Математическая обработка результатов проводилась традиционными методами вариационной статистики. Выбор центральных характеристик полученных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова - Смирнова.

Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным анализом с учетом множественности сравнений (Scheffe test). Достоверность различий оценивался при помощи параметрического критерия. Использовался t - критерий Стьюдента.

Все вычисления проводили с помощью программ «Microsoft Excel» «Microsoft Access» и математических пакетов “Statistica for Windows, Release 6.0” (STARSOFT Inc.) и SPSS.

Результаты исследований

1. В ходе проделанной работы определены показания к ЧИЭ при эутиреоидном узловом зобе:

- кисты ЩЖ любого объема (оптимально - до 25 мм в диаметре);

- узловой коллоидный зоб 1-3 степени (оптимально - до 10 мм в диаметре);

- рецидив диффузно- узлового зоба;

- узловой зоб с преобладанием жидкостного компонента.

2. Уточнены противопоказания к ЧИЭ в узлы щитовидной железы:

- замещение ткани железы множественными узлами более 30 мм в диаметре;

- получение при цитологическом исследовании заключения о наличии опухоли или о подозрении на малигнизацию;

- явления нарастающей компрессии органов шеи узлом;

- кистозный узел с капсулой толщиной более 2-3 мм;

- наличие крупного или множественных кальцификатов в узле, выраженного фиброза и гиалиноза;

- рецидив узлового зоба после “полного” удаления ЩЖ (рецидив узла при отсутствии окружающей ткани щитовидной железы).

3. В ходе работы так же была усовершенствована методика ЧИЭ при узловом эутиреоидном зобе.

Наиболее оптимальным условием ЧИЭ в узлы ШЖ должна быть полная аспирация жидкостного содержимого. Однако необходимо учитывать наличие узлов с густым содержимым или многокамерных кист, полная аспирация жидкостной части которых может быть затруднена. Полнота аспирации достоверно повлияла только на среднюю скорость абсолютного уменьшения объема узла, что также было связано с объемом аспирированной жидкости.

Выявлена прямая зависимость всех параметров уменьшения узла ЩЖ от количества вводимого в него склерозанта. Установлено, что введение этанола в объеме до 60% от аспирированного содержимого приводит к большей скорости сокращения объема узла.

Получены данные о том, что оптимальным является введение в узел склерозанта в объеме до 60% от объема аспирированной жидкости и до 20% от расчетного объема узла по данным УЗИ (учитывая тканевой компонент при кистозно-солидном и солидно-кистозном строении).

В рамках данного исследования был сделан вывод, что склерозирующее вещество целесообразно вводить в узел солидного строения в объеме около 30% от расчетного объема узла. Введение склерозанта в узел в объеме более 60-70% значительно ухудшает эффект склеротерапии в плане уменьшения объема узла (в данной главе функциональное состояние узлов не анализируется). При этом достоверных различий при p<0,05 (включая анализ корреляций) для показателей объема вводимого склерозанта не выявлено.

4. Усовершенствована техника ультразвукового сопровождения ЧИЭ.

- Выполнении ЧИЭ при узловом эутиреоидном зобе должно сопровождаться качественным ультразвуковым сопровождением, что является первым обязательным условием, гарантирующим успех лечения.

- Важным обязательным условием является хорошая визуализация кончика иглы в узле ЩЖ.

- При выполнении ЧИЭ необходимо выявлять участки мягких тканей шеи с малым количеством сосудов. Траектории введения иглы должна проходить через эти бессосудистые зоны или участки с малым количеством сосудов.

- При введении иглы в узел также необходимо использовать бессосудистые зоны. При несоблюдении данного приема полость жидкостного узла может частично или полностью заполняться кровью. Это затрудняет в последующем облитерацию полости узла и снижает эффективность ЧИЭ.

- При аспирации содержимого из кистозных узлов последние меняют свои размеры, форму, эхогенность, иногда очень значительно. Поэтому после аспирации перед введением склерозанта обязательно проводится визуализация иглы, и последняя должна находиться в полости узла во избежание введения этанола в мягкие ткани шеи.

- При солидных узлах игла должна подводиться к участку с максимальной васкуляризацией.

Разработка на основании этого новых приемов, представленных в работе, позволила «обезопасить» выполнение ЧИЭ, что сказалось на существенном уменьшении числа осложнений (р < 0,0029).

5. Определены оптимальные критерии оценки эффективности ЧИЭ.

- при сравнительном анализе эффективности ЧИЭ при узлах жидкостного и солидного строения было установлено, что относительные скорости уменьшения жидкостных узлов ЩЖ выше, чем солидных;

- при анализе влияния исходных размеров и объема узлов ЩЖ жидкостного строения на последующую динамику размеров и объема после ЧИЭ произведено разделение больных на группы в зависимости от выраженности жидкостного компонента в узлах. При выполнении исследования нами были выявлены следующие тенденции (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительный анализ показателей узла после ЧИЭ в зависимости от его исходного объема по данным УЗИ при узлах с жидкостным компонентом (M±sd).

Показатели	Исходный объем узла, см3
	? 6 (n = 196)	> 6 (n = 56)	P
?V%	49,5±49,1	75,2±29,5	0,000002
?V/сут	0,004±0,091	0,187±0,580	<0,000001
?V%/сут	0,51±0,74	1,22±3,56	0,006

Обнаружено достоверно более быстрое уменьшение узлов объемом больше 6 см3 в сравнении с узлами меньшего объема. При этом крупные узлы уменьшались не только с большей относительной и абсолютной скоростью, но и в конечном итоге достигали большей степени уменьшения;

- была выявлена прямая корреляционная связь объема аспирата с относительным уменьшением объема узла (?V%) по данным УЗИ (n=173, Spearman R = 0,18, p=0,019) и средней скоростью абсолютного уменьшения объема узла (?V%/сутки, n=173, Spearman R = 0,55, p<0,000001);

- при ЧИЭ узлов солидного строения была выявлена прямая корреляционная связь между исходным объемом узлов на момент ЧИЭ и средней скоростью абсолютного уменьшения объема узлов (Spearman R = 0,59, p=0,00016);

- при солидных узлах ЩЖ обычной эхогенности наблюдалось большее относительное уменьшение объема и большая средняя скорость относительного уменьшения объема по сравнению с гипоэхогенными узлами;

- при исследовании влияния четкости контуров узлов ЩЖ на итоги ЧИЭ было установлено, что значимый эффект ЧИЭ регистрируется только при узлах с четкими контурами.

Основными предикторами эффективности ЧИЭ при узловом эутиреоидном зобе являются исходный объем узла, ультразвуковые характеристики (эхоплотность, эхоструктура, четкость контуров) и количество жидкостного компонента. ЧИЭ более эффективна при гомогенных анэхогенных и гипоэхогенных узлах объемом более 6,0 см3 с максимальным содержанием жидкостной части. При узлах с жидкостным компонентом максимальная эффективность наблюдается при содержании жидкостной части 80-100% объема узла с введением склерозанта до 60% от объема аспирированной жидкости и до 20% объема узла с последующей полной реаспирацией содержимого. При узлах солидного строения максимальная эффективность ожидается при изоэхогенной структуре после введения склерозанта в количестве около 30% объема узла. На сновании расчетов была сформулирована концепция обоснованности ЧИЭ при узлах щитовидной железы различного строения.

6. При изучении эффективности ИЛФ нами был использован такой же дизайн исследования, как и при оценке ЧИЭ. Исследование проводилось в два этапа (2000-2004 г.г. и 2005-2006 г.г.). Первый этап выполнялся в больнице №5 г. Ярославля, второй этап - в НУЗ «Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО «РЖД». В исследование включались только больные с цитологически верифицированными доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ. Пациенты, у которых ИЛФ использовалась с циторедуктивной целью при РЩЖ и рецидивном токсическом зобе из исследования исключены. Больные, у которых динамика узловых образований не документирована результатами УЗИ, из исследования были исключены. Таким образом, в исследование включено 585 сеансов ИЛФ на 258 узлах у 236 больных узловым зобом за период 2000-2006 г.г.

В ходе первого этапа работы (120 больных) совершенствовалась и отрабатывалась методика, изучались и систематизировались ультразвуковые эффекты и критерии правильности выполнения ИЛФ, изучалась динамика морфологических изменений в ткани узлов щитовидной железы после ИЛФ.

На первом этапе ИЛФ проводилась у 96 (80%) больных с солидными узлами и у 24 пациентов (20%) с узлами, содержащими преимущественно жидкостный компонент (кисты щитовидной железы, узловой эутиреоидный коллоидный зоб с преобладанием жидкостного компонента).

При анализе данных первого этапа установлено, что при солидных узлах ЩЖ эффективность ИЛФ статистически значимо выше эффективности ЧИЭ (p < 0,01), а при жидкостных узлах ЩЖ они практически идентичны. Исходя из этого, в последующем для применения ИЛФ использовались другие ультразвуковые и клинические критерии, которые были более подробно изучены во время второго этапа. В ходе второго этапа (2005 - 2008 гг.) были изучены результаты лечения методом ИЛФ еще у 116 больных с узлами ЩЖ различного строения. Общее заключение по эффективности ИЛФ при узлах ЩЖ с различными характеристиками проводилось по сумме обоих этапов.

При выполнении второго этапа работы показания для выполнения ИЛФ были те же, что и на первом этапе, но также как и при использовании ЧИЭ сформировалась группа больных, которым ИЛФ проводилась не по альтернативным показаниям: пролиферирующий коллоидный зоб, имеющий тенденцию к росту на основании данных динамического УЗИ.

В результате проведенного исследования был установлен факт положительного лечебного эффекта ИЛФ при узлах щитовидной железы как солидного так и жидкостного строения. Причем максимальная скорость регресса регистрируется в первые 3 месяца после ИЛФ, а в последующем регресс объема узлов ЩЖ регистрировался в сроки до 1 - 2, 5 лет.

В ходе исследований были изучены факторы влияющие на эффективность сеанса ИЛФ:

- полученные данные характеризуют тенденцию к снижению эффективности метода с возрастом больных при прочих равных условиях, выражающуюся в сокращении размеров и объема узла после сеанса ИЛФ в меньшей степени, чем в более молодой возрастной группе;

- получены данные о том, что более крупные узлы имеют меньшую тенденцию к сокращению в размерах и объеме, чем узлы более мелких размеров;

- для достижения положительного результата необходимо приложение большей лазерной энергии при узлах большего объема и интенсивности васкуляризации для достижения желаемого эффекта ИЛФ.

Поскольку из проведенных 585 сеансов ИЛФ первичными были только 258, а остальные 327 сеансов проводились уже на узлах ЩЖ, подвергнутых лазерной фотокоагуляции, были проведены исследования об определении влияния предшествовавших сеансов ИЛФ на конечные результаты лечения, а также попытка установить критическое максимально возможное в плане эффективности число сеансов. Выявлено, что эффективными являются только первые две манипуляции. Все последующие сеансы ИЛФ ведут к статистически незначимому снижению объема узлов, что может быть обусловлено не только проведенными третьим и последующими сеансами, но и самостоятельной регрессией узла после первых двух сеансов.

Выявлено, что основными предикторами эффективности ИЛФ при узловом эутиреоидном зобе являются исходный объем узла и выраженность васкуляризации ткани. Ультразвуковые характеристики (эхоплотность, эхоструктура, четкость контуров), расположение узла и количество жидкостного компонента в нем не оказывают существенного влияния на прогноз лечения. ИЛФ наиболее эффективна в молодом возрасте при неоднородных гипоэхогенных аваскулярных и гиповаскулярных узлах объемом менее 1,0 см3. В пожилом возрасте, по мере увеличения однородности и эхоплотности узла по данным ультразвукового исследования и, особенно, по мере роста объема и интенсивности васкуляризации эффективность ИЛФ снижается, что выражается в более медленной регрессии узла с меньшим снижением объема и увеличением числа проводимых сеансов ИЛФ. Наибольший эффект отмечается после проведения 1-2 сеансов ИЛФ, проведение большего числа сеансов в короткие сроки не оказывает существенного влияния на динамику регресса размеров и объема узлов. Между мощностью прилагаемого лазерного излучения и относительным уменьшением объема узлов щитовидной железы существует слабая отрицательная корреляция, что свидетельствует о необходимости индивидуального подбора характеристик лазерного излучения.

В ходе работы были изучены и усовершенствованы этапы ультразвукового сопровождения ИЛФ, систематизированы ультразвуковые эффекты и артефакты, возникающие в ходе операции, а также разработаны оптимальные критерии оценки эффективности и диагностики осложнений ИЛФ у пациентов с узловым эутиреоидным зобом:

- процедура ИЛФ достаточно длительная, может продолжаться более 10 минут. Поэтому доступ должен быть удобен для хирурга, обеспечивать возможность широкого маневра иглой путем ее наклона и при этом обеспечивать постоянный ультразвуковой контроль при любом положении иглы;

- траектория должна быть выбрана таким образом, чтобы ни по ходу иглы, ни глубже по ходу не находились жизненно важные структуры;

- после фиксации иглы через нее подводится волоконооптический световод. В отличие от известных методик, мы регистрируем проведение световода не только в узле, но и по игле (по движению гиперэхогенного сигнала в проекции иглы и появлению нового линейного гиперэхосигнала исходящего из кончика иглы). Этот прием уменьшает вероятность ошибок репозиции световода и делает ИЛФ более безопасной;

- целесообразно начинать процедуру ИЛФ с дорсальных отделов узла, что позволяет свести к минимуму помехи и затруднения ультразвукового контроля, связанные с вапоризацией. При этом в ходе процедуры передние отделы узла остаются доступными для ультразвуковой визуализации, что позволяет, перемещая световод, последовательно подвергать аблации весь объем узла. Данный прием повышает эффективность ИЛФ;

- надежным косвенным ориентиром расположения торца световода во время ИЛФ является только окрашиваемая зона при энергетическом или цветовом доплеровском картировании.

Анализ ультразвуковых эффектов и артефактов, возникающих в ходе ИЛФ показал, что все эффекты, регистрирующиеся в ходе ультразвукового сопровождения ИЛФ, можно условно разделить на феномены, возникающие при лазерном воздействии, и артефакты. Ультразвуковые феномены ИЛФ по частоте возникновения, значимости для манипуляции и воспроизводимости могут быть разделены на две группы: основные (регистрация и анализ которых во время операции обязателен, так как они несут важную информацию о правильности выполнения процедуры) и второстепенные (возникновение которых не несет существенной дополнительной информации и не влияет на ход вмешательства).

Феномены, связанные с воздействием лазера на ткань узла щитовидной железы при ИЛФ.

Основные:

- визуализация иглы и световода;

- визуализация гиперэхогенной зоны вапоризации и феномен

контрастирования узла;

- феномен окрашивания зоны вапоризации в режимах

энергетического и цветового доплеровского картирования.

Второстепенные:

- феномен контрастирования капсулы узла;

- феномен движения микропузырьков газа по игле;

- феномен движения микропузырьков газа по сосудам;

- феномен контрастирования стенок сосудов;

- феномен контрастирования фасций и межтканевых

перегородок;

- феномен контрастирования капсулы железы и ее визуального

утолщения.

Артефакты, возникающие при выполнении ИЛФ:

- «ложные» иглы;

- «веерный» артефакт от конца иглы;

- феномен атипичной акустической тени дорсальнее зоны вапоризации

и распространяющегося газа;

- феномен допплеровского окрашивания акустической тени;

- феномен допплеровского окрашивания иглы.

Поскольку ИЛФ является строго ультразвук - ассистированной манипуляцией, знание возникающих при ней ультразвуковых феноменов и артефактов изображения является обязательным и для хирурга, выполняющего вмешательство. Ультразвуковые эффекты, сопровождающие ИЛФ, обеспечивают правильную технологию ее проведения, являются гарантом безопасности, служат критериями прекращения и в целом определяют эффективность лечения.

После ИЛФ ультразвуковые характеристики узлов изменяются (снижается эхоплотность и васкуляризация, возрастает неоднородность эхоструктуры, уменьшается четкость контуров). Динамика размеров и объема узла после сеанса ИЛФ имеет нелинейный вид с увеличением в первые 10 дней после манипуляции и значимым уменьшением в сроки более 30 дней. Эффект ИЛФ является стойким, роста узлов после ИЛФ за время исследования (наблюдение более 5 лет) не зарегистрировано.

В ходе работы выявлено, что морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ИЛФ характеризуются локальностью (повреждением ткани в основном в зоне расположения световода), минимальной реакцией в ранние сроки и отсутствием реакции в поздние сроки интактной ткани щитовидной железы, практически полным замещением ткани УОЩЖ соединительнотканным рубцом, что исключает возможность регенерации ткани на данном участке.

В результате исследования был разработан лечебно-диагностический алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы. Появление новых диагностических и лечебных методик позволяет пересмотреть традиционные подходы к выбору методов лечения узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ). С признанием низкой эффективности медикаментозной терапии узлового зоба хирургические методы вновь признаны основными в лечении этой группы больных.

Предложен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, который включает в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации. В каждом из этапов помимо врачей амбулаторного звена (поликлиники г. Ярославля, Ярославской области и других регионов) предполагается участие хирургов ДКБ, что делает реальным принцип преемственности и последовательности в оказании хирургической помощи больным с узловыми образованиями щитовидной железы различной природы.

Анализ данных работы за двухлетний период показал, что современное ультразвуковое оборудование позволяет выявлять УОЩЖ размерами от 2 мм (макрофолликул) и более, это приводит к расширению контингента лиц, нуждающихся в консультации эндокринолога. В то же время УЗИ является субъективным методом, результаты использования которого зависят от многих составляющих, в первую очередь от качества оборудования и опыта специалиста. Поэтому на этапе специализированной диагностики должно проводиться контрольное УЗИ, выполняемое специалистами систематически обследующими пациентов с патологией щитовидной железы и органов шеи.

Основанием для обращения к хирургу и выполнения ТАПБ является первичное выявление УОЩЖ размерами более 5 - 10 мм, растущие УОЩЖ и УОЩЖ, имеющие клинические и ультразвуковые признаки опухоли ЩЖ. По результату ТАПБ с последующим цитологическим исследованием при повторной консультации хирургом решается вопрос о необходимости и методике хирургического лечения.

Совершенствование диагностики привело к тому, что на фоне увеличения общего количества больных увеличилось число операций по поводу опухолей щитовидной железы, что соответствует предварительными прогнозам. В то же время количество случаев выявленного рака щитовидной железы за последние восемь лет в Ярославле не имеет тенденции к росту (30-50 случаев в год), что, вероятно, отражает истинную частоту встречаемости данной патологии в регионе.

Несмотря на увеличение числа пациентов с УОЩЖ, нуждающихся в хирургическом лечении, количество выполненных операций остается на уровне 1999-2001 г.г. (меньше прогностического показателя), что обусловлено выработкой дифференцированного подхода к формированию показаний для радикального лечения. В первую очередь уменьшилось число операций по поводу коллоидного зоба и рецидивного коллоидного зоба, что связано с применением малоинвазивных методик хирургического лечения у данных категорий больных. Также редко стали выполняться операции при АИТ ввиду приоритетности консервативного лечения у данной группы больных.

Увеличение количества операций по поводу диффузного, узлового и диффузно-узлового токсического зоба связано с общей тенденцией настоящего времени к увеличению числа этих больных, а также с отсутствием в регионе адекватной альтернативы хирургическому лечению токсического зоба в виде радиойодтерапии.

Современные подходы к хирургическому лечению больных с УОЩЖ привели к увеличению не только органосохраняющих, но и радикальных операций на щитовидной железе.

При индивидуальном подходе к выбору хирургического лечения пациентов с узловым зобом удается добиться сокращения сроков пребывания в стационаре и более быстрой реабилитации у большей части больных, особенно у тех, кому возможно выполнение МИМ или операций из минидоступа.

Таким образом, хирургические методы являются основными методами лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При выборе метода хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы необходим дифференцированный подход, основанный на данным инструментальных и лабораторных методов исследования. Наряду с оперативным методом малоинвазивные вмешательства являются эффективным методом лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивные вмешательства (чрескожные инъекции этанола, интерстициальная лазерная фотокоагуляция) под эхографическим контролем являются высокотехнологичными методами хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, альтернативными медикаментозной терапии и традиционным операциям.

2. При узлах щитовидной железы с преобладанием жидкостного компонента наиболее предпочтительным является использование чрескожных инъекций этанола под контролем УЗИ. Положительный результат лечения регистрируется у 89,9% больных (у 6,9% - полное исчезновение узлов, у 83% - уменьшение объема узла более чем на 50%), отсутствие значимого эффекта фиксируется у 10,1% больных (отсутствие изменений или уменьшение объема узла менее чем на 50%).

3. Для проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции под контролем методов лучевой диагностики основным показанием являются единичные доброкачественные узловые образования (коллоидный зоб) солидного строения без изменений окружающей ткани или на фоне диффузного увеличения ЩЖ без значительного изменения ее эхогенности и эхоструктуры. Положительный эффект лечения отмечается у 82,2% больных (у 38,6% - полное исчезновение узлов, у 43,6% - уменьшение объема узла более чем на 50%), отрицательный результат (отсутствие изменений или уменьшение объема узла менее чем на 50%) - у 17,8% пациентов.

4. Основными показаниями для выполнения малоинвазивных методов под контролем методов лучевой визуализации являются узловой зоб у пациентов, имеющих противопоказания к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), кисты щитовидной железы, аденомы щитовидной железы, эутиреоидный коллоидный зоб с максимальным диаметром менее 20 мм, рецидивный узловой зоб. Структура и размеры узла, устанавливаемые с помощью УЗИ, являются определяющими факторами при выборе методов.

5. Ультразвуковое исследование с применением цветного и энергетического допплеровского картирования является обязательным и высокоинформативным методом контроля при выполнении малоинвазивных методик. УЗИ дает возможность с высокой достоверностью оценивать объем деструкции ткани узла в момент операции.

6. Изменения ультразвуковой картины в момент проведения малоинвазивных методик и в ходе последующего мониторинга по времени совпадают с морфологическими изменениями в узле. Использование ультразвукового исследования в качестве основной и единственно адекватной визуализирующей методики позволяет с большой долей достоверности прогнозировать и оценивать течение послеоперационного периода, а также оценивать возможность развития осложнений.

Морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ИЛФ характеризуются локальностью и высокой прогнозируемостью деструкции. Этанол оказывает выраженное деструктивное действие на клетки и коллоид узлов ЩЖ, но зона окончательного повреждения ткани превышает размеры зоны повреждения в момент проведении вмешательства, что необходимо учитывать при расчете объема вводимого этанола.

7. Малоинвазивные методы хирургического лечения доброкачественных образований щитовидной железы должны проводиться в специализированных центрах с соблюдением разработанных методологических принципов, так как их безопасность и эффективность зависит в первую очередь от опыта и согласованности действий хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики, строгого соблюдения техники операции, класса ультразвукового и лазерного оборудования.

...