Первое место стабильно занимает диабетическая периферическая полинейропатия (37 %), на втором - диабетическая нефропатия, которая в динамике (2003-2006гг.) уменьшилась с 25,1 % до 19,4 %. Возможной причиной данного явления служит хорошая организация первичной, вторичной профилактики ДН. Отмечен некоторый рост диабетической кардиомиопатии и диабетической ретинопатии. Это связано, прежде всего, с улучшением диагностики данных осложнений.

Из указанного выше перечня диабетических осложнений, регистрируемых в Нижегородской области, не все включены в Регистр СД, точнее, в его учетную форму МЗ РФ № 40-99. Например, такие как, задержка полового развития (ЗПР), липоидный некробиоз и др. В то же время в эту форму включены не актуальные для детей осложнения, такие как макроангиопатии (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт).

Выявлены тесные корреляционные связи нестабильного течения СД 1 типа (частые декомпенсации) не только со специфическими диабетическими осложнениями (ДППН r=0,49; р<0,05; ДН r=0,53; р<0,05; ДР r=0,51; р<0,05), но и с ассоциированными с СД 1 состояниями, такими как, ЗФР (r=0,47; р<0,05), ХП (r=0,40; р<0,05), ДКМП (r=0,46; р<0,05), ЗПР (r =+0,42; р<0,05), жировым гепатозом печени (r=0,46; р<0,05), частыми простудными заболеваниями (r=0,56; р<0,05), наличием хронических очагов инфекции (r=0,47; р<0,05).

Для организации системы регионального мониторинга диабетических осложнений, прежде всего, необходимо систематизировать все возникающие у детей и подростков изменения в органах и системах при сахарном диабете 1 типа, а также адаптировать территориальный Регистр СД для детей и подростков.

В публикациях ведущих детских эндокринологов указываются на нарушения в том или ином органе или системе у ребенка с СД 1, особенно, в условиях хронической декомпенсации углеводного обмена [Касаткина, 1996, Строев Ю.И., 2004; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006]. До сих пор терминология некоторых состояний не однозначна: относить ли их к осложнениям или рассматривать как особенности течения СД 1 типа [Котов, 2000]. Классификация диабетических осложнений, предложенная ВОЗ, не обновлялась с 1985 года. В существующей и рекомендуемой ВОЗ классификации СД (1999) не предусмотрена информация об осложнениях. Общепринятые осложнения СД, как макроангиопатии не актуальны для детского возраста. Для ребенка с СД 1 важно учитывать все возникшие патологические состояния, которые будут определять качество его жизни, и с которыми он придет во взрослую жизнь. Учет, а значит, мониторирование ассоциированных состояний с СД 1 типа в лечебных учреждениях не проводится. Для улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам остро возникла потребность в классификации диабетических осложнений.

Нами предложена рабочая классификация диабетических осложнений путем нозоологической группировки всех патологических состояний, возникающих при СД 1 типа у детей и подростков и регистрирующихся в Нижегородском регионе с выделением 2 основных групп: 1-ая группа - специфические диабетические осложнения и 2-ая группа - неспецифические или ассоциированные с СД 1 патологические клинические состояния.

К первой группе рекомендуем относить те состояния, которые возникают только при СД 1 типа и вне диабета такие осложнения не возникают. Это острые осложнения, куда единогласно относят все коматозные состояния, возникающие на фоне декомпенсации углеводного обмена. А также поздние или хронические специфические осложнения: микроангиопатии, нейропатии, синдром диабетической стопы. Все, что не относятся к вышеуказанным специфическим состояниям, а возникают у ребенка на фоне СД 1 типа, относить ко 2 группе и называть как неспецифические осложнения или ассоциированные с СД 1 типа патологические клинические состояния. Данные патологические состояния возникают при диабете, усугубляют его течение и способствуют развитию специфических осложнений. Но эти состояния могут возникать и вне диабета, однако при диабете протекают более тяжело.

Состояния, которые не встречаются в детской практике, исключены. Например, такие как, макроангиопатии (инсульт, инфаркт миокарда и др.).

Рабочая классификация осложнений СД 1 типа у детей и подростков

1. Специфические диабетические осложнения

1.1. Острые специфические диабетические осложнения

1.1.1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома

1.1.2. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома

1.1.3. Гиперосмолярная кома

1.1.4. Лактатацидотическая кома

1.2. Хронические или поздние специфические диабетические осложнения

1.2.1. Микроангиопатии

1.2.1.1. Диабетическая нефропатия

1.2.1.2. Диабетическая ретинопатия

1.2.2. Диабетическая нейропатия

1.2.2.1. Диабетическая периферическая полинейропатия

- с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма)

- с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма)

- с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма)

1.2.2.2. Автономная нейропатия (сердечно-сосудистая форма, поражение желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, диафрагмального нерва)

1.2.3. Синдром диабетической стопы

2. Неспецифические осложнения или ассоциированные с СД 1 патологические состояния и заболевания

2.1. Задержка физического развития

2.2. Задержка полового развития

2.3. Липоидный некробиоз

2.4. Жировой гепатоз или стеатогепатоз

2.5. Поражения глаз: катаракта, глаукома

2.6. Инфекционные заболевания:

2.7. Нарушения опорно-двигательного аппарата

2.7.1. Ограниченная подвижность суставов (хайропатия)

2.7.2. Остепения/остеопороз

Предложенная рабочая классификация позволит полнее учитывать все возникающие патологические состояния у детей и подростков на фоне СД 1 типа и даст возможность их мониторировать в Нижегородском регионе.

С целью улучшения мониторинга диабетических осложнений мы модифицировали Регистр СД путем: а) внесения информации только по детям и подросткам, б) расширения перечня возникающих и имеющих значение для детей и подростков диабетических осложнений за счет ассоциированных с СД 1 типа состояний в) оценки полученных данных согласно нормативам, рекомендованным ISPAD Consensus Guidelines (2000); г) занесения всей информации в программу Microsoft Excel, в которой легко проводить все статистические расчеты. Данные о не учтенных в форме МЗ РФ № 40-99 осложнений СД 1 типа брали из составленных нами карты учета осложнений СД 1.

При анализе организованного нами специализированного Регистра СД выявлено, что половина детей и подростков, находящихся на учете в Нижегородском регионе, имеют диабетические осложнения на всем протяжении динамического наблюдения (2003-2006 гг.). Однако, благодаря организации тщательного мониторинга диабетических осложнений и проводимых своевременно мероприятий первичной и вторичной профилактики, имеется положительная динамика в виде уменьшения как абсолютного (с 278 на 01.01.2004 до 233 пациентов на 01.01.2007), так и относительного количества детей и подростков с осложнениями СД 1 типа (с 51,1 % в 2003 году до 42,0 % в 2006 году). Отмечено сокращение общего количества выявляемых диабетических осложнений у детей и подростков с 552 в 2003 г. до 448 в 2006г. Достоверное снизилось содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) с 8,84± 0,10 % в 2003 году до 8,54±0,02 % в 2006 году (р=0,002). Это свидетельствует об эффективности проводимых нами первичной, вторичной профилактики развития диабетических осложнений.

Самое низкое количество пациентов, имеющих осложнения СД 1, находится в возрастной группе 0-9 лет (12,7 %). Этот показатель в 4,7 раз ниже, чем в группе 10-14 лет (р=0,000) и в 6 раз ниже возрастной группы 15-17 лет (р=0,000). Подростки 15-17 лет практически одинаково часто имеют осложнения, как в городе, так и на селе (рис. 4).

Рис. 4. Количество пациентов с осложнениями СД 1 (%) в зависимости от возраста и места жительства в Нижегородском регионе

Для данной возрастной группы - это период бурных перестроек, в том числе гормональных, и который сопровождается нестабильностью углеводного обмена.

По данным специализированного регистра СД 1 детей и подростков на 01.01.2004, 01.01.2005, 01.01.2006 и 01.01.2007 годы среднестатистический ребенок с диабетическими осложнениями в Нижегородском регионе - это ребенок возраста 14 лет (14,220,16 лет), заболевший СД 1 типа в 7,5 лет (7,900,21 лет), имеющий стаж СД 1 типа 6 лет (6,310,20 лет) и в среднем 2 диабетических осложнений. Осложнения диабета появились через 4 года от момента заболевания при среднем возрасте 11 лет. Наличие диабетических осложнений не зависели от пола ребенка.

Первые осложнения появились при стаже СД до 5 лет у 71,4 % детей и у 63,9 % подростков. Нами выявлено, что появление диабетических осложнений зависит от возраста ребенка на момент манифестации СД 1типа (r = - 0,6, р=0,0000). В группе детей 0-4 года средний возраст манифестации СД 1типа составил 2,74±0,15 лет, а осложнения диагностировали в 9,0±0,44 лет, т.е. через 6,12±0,41 лет. В то время как у подростков 15-17 лет осложнения СД 1 появились через 1,12±0,22 года от момента манифестации заболевания (рис. 5).

Рис. 5. Средний возраст на момент заболевания СД 1 и стаж СД 1типа, когда появляются диабетические осложнения

Поэтому, вопреки общепринятым нормам, мы считаем, что скрининг осложнений у детей необходимо начинать ранее 5 летнего стажа СД 1 типа и учитывать возраст на момент манифестации диабета: а) если ребенок заболел СД 1 в возрасте - 5-9 лет - через 4 года; б) в возрасте 10-15 лет - через 2-2,5 года; в) возрасте 15-17 лет - через 1-1,5 года от постановки диагноза СД 1. И только заболевшим в возрасте 0-4 года скрининг проводить, согласно стандартам СД (Дедов И.И. др. 2007), после 5 лет стажа СД 1.

Количество осложнений зависит от возраста пациента. Самое большое количество осложнений имеют подростки 15-17 лет, а именно 2,43±0,12 осложнений в среднем на 1 подростка, в то время как в группе детей 0-9 лет - 1,21±0,11 (р=0,001).

Пациенты с диабетическими осложнениями имеют по данным регистров достоверно худшие показатели углеводного (HbA1c - 8,75±0,14 % в основной группе и 8,28±0,16 % в группе сравнения, р=0,033), липидного обмена: общего холестерина (4,57±0,08 ммоль/л и 4,27±0,07 ммоль/л, соответственно р=0,011), триглицеридов (1,28±0,05 ммоль/л и 1,10±0,06 ммоль/л, соответвственно р=0,05) и креатинина (0,07±0,003 и 0,006±0,001, р=0,021).

Проведенное анкетирование выявило, что дети и подростки, у которых сахарный диабет протекал с осложнениями, находятся в худших медико-социальных условиях. Причем эти неблагоприятные факторы начинаются проявляться уже с перинатального периода т.е. с беременности и родов (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительная характеристика течения беременности данным ребенком у матерей основной и группы сравнения: 1 - возраст матери до 18 лет, 2 - прием во время беременности алкоголя и наркотиков, 3 - заболевания почек, 4 - артериальная гипертония, 5 - сахарный диабет

Корреляционный анализ выявил тесную связь между осложнениями СД 1 у ребенка и наличием родственников, больных СД (r=0,32; р<0,05), сердечно-сосудистыми заболеваниями (r=0,42;р<0,05), артериальной гипертонией (r=0,48;р<0,05).

Из социальных факторов наиболее значимы в развитии диабетических осложнений - проблемные и конфликтные ситуации в семьях (r=+0,52; р<0,05), особенно с ребенком (r=0,61;р<0,05), курение пациентами ((r=+0,45;р<0,05). Проблемы в 4 раза чаще возникали в семьях основной группы на фоне болезни ребенком СД 1типа.

Пациенты с осложнениями диабета, относятся менее серьезно к своему состоянию, чем в группе контроля. Ежедневно самоконтроль проводят 60 % больных основной группы (в группе сравнения - 86 %). Обучаются в школе СД 1 раз в год и более только 22,4 % пациентов основной группы (39,2 % группы сравнения). Дети и подростки основной группы реже меняют дозу инсулина по показаниям глюкометра (меняют - 20,5 % основной группы и 39,6 % группы сравнения), а также продолжают употреблять ежедневно сладкое (95,7 % основной группы и 48,8 % -сравнения). Более того, подростки не хотят понимать пагубность влияния никотина и алкоголя на здоровье, особенно на формирование осложнений СД 1. При опросе 54 подростков с осложнениями СД положительно ответили, что курят 31 (57,4 %), причем регулярно - 9 пациентов (16,7 %), а крепкие алкогольные напитки пробовали 14 (26 %), пиво пьют 16 пациентов (29,6 %).

Анкетирование показало, что дети, подростки с СД 1 и их родители мало информированы о факторах риска образа жизни и негативном влиянии их на течение сахарного диабета, а наши усилия по внедрению самоконтроля в практику здравоохранения еще недостаточно эффективны.

Выявлена прямая корреляционная связь между развитием осложнений СД 1 и сроком постановки диагноза СД 1 от момента появления первых признаков диабета (r=+0,32; р<0,05). Более поздняя диагностика СД 1 отмечена у пациентов основной группы, следовательно, у них были более длительные "стартовые" нарушения углеводного обмена. Имеющиеся ранние проявления СД 1 принимали за другие заболевания и соответственно их лечили, оттягивая тем самым начало проведения инсулинотерапии (рис. 7).

Рис. 7. Структура "начальных диагнозов", предшествующих постановке СД 1 типа

Таковых оказалось 114 детей и подростков из 458 анкетированных (25,4 %), причем 89 оказались из основной группы (30,1 %) и 25 из группы сравнения (15,3 %). Одной из причин позднего установления нарушений углеводного обмена является, на наш взгляд, недостаточная информированность педиатров о ранних признаках СД 1типа.

Известно, что на возникновение осложнений влияет характер течения сахарного диабета, а именно частота декомпенсации. В 5 раз больше детей и подростков основной группы имеют частые декомпенсации СД 1 (более 1 раза в 3 месяца), чем в группе сравнения (р=0,0000).

Выявлена статистически значимая (р<0,05) прямая корреляционная связь между длительностью гипергликемии и: наличием осложнений (r=+0,46), количеством осложнений (r=+0,33), возникновением ДППН (r=+0,52), диабетической нефропатии (r=+0,57), кетоацидоза (r=+0,45).

Отмечена статистически значимая (р<0,05) прямая корреляционная связь наличия диабетических осложнений(r=+0,42) с резкими перепадами гликемии в течение суток. Данный показатель является свидетельством декомпенсации диабета [Криницкая, 2006]. Особенно высокие показатели корреляции получены при развитии микроангиопатий: ДН (r=+0,62) и ДР (r=+0,56).

Нами получено статистически значимая (р<0,05) обратная корреляционная связь между наличием осложнений и количеством измерений сахара крови (r= -0,38), особенно для ДН (r=-0,48), а также количеством посещений школы СД (r= -0,39).

В стационар планово поступил лишь каждый десятый ребенок с СД 1 как с осложнением, так и без осложнения. При поступлении в стационар отмечены высокие цифры показателей углеводного обмена в обеих группах, т.е. уровень нарушения углеводного обмена не зависел от наличия осложнений СД 1типа. В процессе лечения у детей и подростков, имеющих диабетические осложнения, медленнее происходит уменьшение гипергликемии, несмотря на то, что доза вводимого инсулина на 1 кг массы тела статистически значимо выше в данной группе. Это можно объяснить снижением резервных возможностей организма к регуляции углеводного обмена при развитии осложнений. Клинические признаки декомпенсации СД 1 типа исчезают практически у всех пациентов, как с осложнениями, так и без них к моменту выписки. Не удается за отведенное стандартами время в 3 недели добиться нормализации лабораторных данных показателей углеводного обмена. Это касается и группы пациентов, не имеющих диабетических осложнений. Поэтому требуется более ответственное наблюдение по месту жительства за выписавшимися из стационара детьми и подростками с СД 1 типа.

Из метаболических показателей наиболее статистически значимы (р<0,05) в возникновении осложнений СД 1 не только нарушения в углеводном обмене, но и нарушения липидного обмена: повышение общего холестерина (r = +0,51) и триглицеридов (r=+0,58), а также - артериальная гипертензия (r=+0,47). Выявлена прямая корреляционная связь между наличием изменений в липидограмме и стажем СД 1 (r=+0,38; р<0,05). Известно, что при сахарном диабете у детей, независимо от возраста, выявленные нарушения липидного обмена способствуют менее стабильному течению СД 1 и развитию осложнений [Рыбкин и др., 2006].

При сравнительном анализе основной группы и контроля выявлено статистически значимые различия в уровне МАУ: в 3 раза выше среднее содержание МАУ в основной группе 0-17лет (р=0,000). Уровень HbA1c у больных с нормоальбуминурией составил 8,6±1,84 % и достоверно отличался (р=0,03) от уровня HbA1с у больных с МАУ (12,92±0,63 %). Это позволяет утверждать, что в генезе МАУ у этой категории больных имеет значение, прежде всего, действие такого фактора как длительная выраженная декомпенсация заболевания и сопровождающая ее гиперперфузия почек. Сдвиги носят функциональный характер и быстро устраняются оптимальной коррекцией гликемии.

Выявлена тесная корреляционная связь между наличием осложнений и сопутствующей патологией (r=0,28; р<0,05), частыми простудными заболеваниями (r=0,58;р<0,05), туберкулезом (r=0,43;р<0,05), тубинфицированностью (r=0,38;р<0,05).

В три раза чаще в основной группе встречались хронические очаги инфекции (р=0,000) и в два раза - заболевания желудочно-кишечного тракта (р=0,001), патология почек (р=0,001), патология ЛОР органов (р=0,001).

Объективная оценка тяжести состояния больных необходима для улучшения оказания квалифицированной медицинской помощи. В клинической практике для этого чаще всего используют совокупность клинических и лабораторных показателей. Однако не всегда, например, уровень гипергликемии при сахарном диабете (СД) может служить показателем тяжести состояния пациента в данный момент времени. К тому же тяжесть состояния может быть обусловлена и сопутствующими заболеваниями. Самыми частыми ошибками, которые встречаются на догоспитальном этапе, как отмечают В.В. Городецкий и соавт. (2002), являются недостаточно тщательное обследование, недооценка тяжести и прогноза состояния, а также неправильная лечебная тактика. Кроме того, не все лечебные учреждения оснащены современными лабораторными комплексами, позволяющими проводить экспресс-диагностику.

Выявлено расхождение в оценке тяжести состояния у 18,7 % обследованных детей и подростков при переходе с догоспитального на госпитальный этап оказания медицинской помощи. Недооценка состояния тяжести определялась в 14,5 % случаях, переоценка тяжести состояния на момент поступления - 4,2 % случаях.

Нами обнаружено различное время выделения 1 мл слюны у 48 детей и подростков в возрасте от 2 до 16 лет с сахарным диабетом 1 типа; при этом скорость выделения зависела от тяжести состояния пациента. При увеличении времени секреции по сравнению с физиологической нормой (90 ± 15 сек) констатировали ухудшение состояния больного. Если показатель составлял 178,6 ± 55,0 сек, то диагностировали легкую степень тяжести состояния (р < 0,001 по сравнению с контролем). При средней степени тяжести показатели саливации были 376,7 ± 54,0 сек, что статистически значимо отличалось, как от контрольной группы (р < 0,001), так и от пациентов с легкой тяжестью (р <0,01). В группе с тяжелым состоянием время секреции составляло 678,2 ± 85,5 сек, что также статистически значимо отличается от контроля (р < 0,001) и от показателя 2-й группы (р <0,01).

Сопоставив клинические и лабораторные данные с показателями салива-теста, найдены тесные корреляционные связи с тяжестью состояния. Показатель корреляции по Спирмену между тяжестью состояния и салива-тестом при легкой степени тяжести составил r=0,874(р=0,001), при средней тяжести - r =0,948 (р=0,00087); при тяжелой степени - r=0,957 (р=0,00076). На основании этих данных предлагаем использовать салива-тест, как метод экспресс диагностики тяжести общего состояния при заболевании у детей, особенно, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (патент на изобретение РФ №2184489 от 10.07.2002). Чувствительность методики составляет 72 %, специфичность 91 %, прогностическая ценность положительного результата - 89 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 87 %.

Ведущими среди острых осложнений у детей и подростков явились кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Данные состояния возникали у пациентов, поступивших в РАО, в 43,8 % случаях при манифестации СД 1 и в 56,2 % случаев на фоне уже имевшего СД 1 типа при среднем стаже заболевания 5,45±0,73 лет. Это свидетельствует о том, что до сих пор диагностика сахарного диабета вызывает определенные трудности у врачей первичного звена. В 81,2 % случаев ДКА возникал на фоне уже имеющегося диабетического осложнения СД 1.

Кетоацидотические комы были чаще у подростков основной группы, чем у детей (в среднем 0,250,04 раз на 1 подростка и 0,140,01 раз на 1 ребенка, р=0,049), причем у 27,6 % детей и подростков отмечались повторные комы. Провоцирующим фактором развития кетоацидоза у каждого четвертого (25,4 %) были острое респираторное заболевание, причем у детей в 2 раза чаще провоцировали декомпенсацию СД острые респираторные инфекции (р=0,01), у подростков - стрессы (р=0,042). Диету соблюдали и проводили самоконтроль только 11,1 % детей и подростков, поступивших в РАО, что в 2,2 раза меньше чем в основной группе (р=0,001), и в 8,2 раза в группе сравнения (р=0,000).

Диабетический кетоацидоз (ДКА)- это тяжелая метаболическая декомпенсация сахарного диабета. Ошибочная диагностика, несвоевременная госпитализация в специализированное отделение, отсроченное начало терапии удлиняет период ликвидации кетоацидоза и выведения из коматозного состояния. Вследствие этого осложняется течение и прогноз основного заболевания, возрастает неэффективность лечения [Горбатенко и др. 2006].

Известно, что одним из патогенетических звеньев кетоацидоза является развитие внеклеточной гипогидратациии. Потеря 10 % и более объема циркулирующей крови приводит к гиповолемическому шоку. Клиническая оценка степени дегидратации, а, следовательно, и ранняя диагностика шока затруднена, особенно у детей первых лет жизни. Шок может развиваться и при неадекватных реанимационных мероприятиях, неадекватном действии инсулина при септических состояниях.

Нами изучена возможность использования салива-теста в диагностике гиповолемического шока при кетоацидотическом состоянии у 24 детей в возрасте от 3 до 15 лет со стажем СД 1 типа от 3 до 15 лет. Патофизиологические изменения при шоке одинаковы, не зависимо от причины его возникновения. Поэтому в группу сравнения были взяты 15 детей, у которых был выявлен гиповолемический шок на фоне тяжелых инфекционных заболеваний. Время выделения 1 мл слюны: 1168,2± 39,7 секунд - при первой стадии шока; 2 стадия=1371,1± 42,4; 3 стадия=1638,4±77,9; 4 стадия=1966,3± 115,8 секунд. При увеличении времени саливации более чем в 11 раз диагностируют обратимый шок, при увеличении более чем в 14 раз констатируют наличие условно-обратимого шока. Обе эти формы имеют благоприятное течение. Показания салива теста более, чем в 20 раз выявляются при необратимом шоке с затяжным течением, а при превышении более чем 37-40 раз - прогнозируют неблагоприятный исход шока (патент РФ № 2241996 от 10.12.2004 г. "Способ прогнозирования степени тяжести и длительности течения шока").

Таким образом, предложенный способ диагностики тяжести и прогнозирования течения шока по результатам анализа времени саливации позволяет оценить состояние и прогноз течения заболевания. Данный метод имеет ряд преимуществ: неинвазивен, прост в исполнении, не надо дорогостоящей аппаратуры и длительной затраты времени, удобен на этапе догоспитальной диагностики или в условиях приемного покоя, когда необходимо решать вопрос об объеме и месте оказания медицинской помощи - в соматическом или реанимационном отделении.