Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ЭКОЛОГОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.30 - эпидемиология

ОЛЕЙНИКОВА Елизавета Васильевна

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена во ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» Федерального медико-биологического агентства России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук, профессор Нагорный Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Василенко Александр Жоржевич

доктор медицинских наук, профессор Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Пелешок Степан Андреевич

Ведущая организация - ГОУВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время нет оснований отрицать наличие экологически обусловленных болезней, происхождение которых связано с вредным воздействием среды обитания, в том числе - с недостаточностью или с избытком поступления в организм различных химических веществ, и в частности - металлов и других биологически активных элементов (Райх Э.Л., 1979; Авцин А.П., 1987; Нагорный С.В., 1987; Агаджанян Н.А., 1997; Ревич Б.А., 2001; Гичев Ю.П., 1996, 1999, 2000, 2002 и др.).

«Конец ХХ века ознаменовался различными токсическими поражениями организма человека, включая недавно легализованные диагнозы "множественной химической чувствительности", хронической усталости и другие» (Гичев Ю.П., 2000; Ревич Б.А. и др., 2004). «Дело в том, что за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотребление - почти в 1000 раз» (Гудериан Р., 1979; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 2000). При этом в столь относительно короткий промежуток времени в биосферу было внесено громадное число химических веществ, около 4 млн. из них признаны потенциально опасными для окружающей среды (ОС) (Dobberhan H.H., Horn К., 1986), а свыше 180 тысяч - обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами» (Waters M.D., 1988, Авцин А.П., 1987; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 1996). Установлено, что вредные факторы окружающей среды могут обусловливать развитие хронической патологии всех органов и систем и в частности: иммунной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной и ряда других систем (Определение микроэлементов…, 1994; Гичев Ю.П., 1996, 2000). Необходимо обратить внимание на то, что установлен также «геронтогенный» эффект различных химических веществ, который проявляется в ускоренном старении сердечно-сосудистой системы и биологических тканей вообще, в снижении регенераторно-восстановительных процессов в клетках (Ламарк Ж.Б., 1955; Агаджанян Н.А. и др., 1997). экологический эпидемиология население мониторинг

В документе «Здоровье населения и окружающая среда» (методическое пособие), разработанном и утвержденном Федеральным Центром госсанэпиднадзора в плане реализации социально-гигинического мониторинга (СГМ), четко обозначены «нерешенные вопросы», «сложности» и «недостатки» в формировании системы социально-гигиенического мониторинга. Важнейшими из перечисленных в указанном документе нерешенных проблем, с нашей точки зрения, являются следующие: «свертывание эпидемиологических обследований и исследований в установлении причинно-следственных связей возникновения неинфекционных заболеваний»; «отсутствие единого методического подхода при изучении системы окружающей среды и здоровья населения» (ЗН); «недостаточный объем и репрезентативность контролируемых и анализируемых данных»; «неувязка методологии осуществляемого госсанэпиднадзора с целями и задачами мониторинга объектов».

При этом, до сих пор практические врачи-эпидемиологи учреждений «Роспотребнадзора» и Центров гигиены и эпидемиологии занимаются регистрацией, расследованием и анализом лишь инфекционных болезней (хотя врачи и ученые еще до бактериологического периода изучали все массовые заболевания среди населения, не зависимо от причины их возникновения и развития).

До сих пор отсутствует в большинстве вузов страны программа подготовки специалистов в области экологической медицины и экологической эпидемиологии (Гичев Ю.П., 2000, Шляхтенко Л.И., 1994).

Необходимость изучения заболеваний, возникающих в связи с воздействием вредных факторов (эндемического и техногенного происхождения) среды обитания, давно назрела в России, поскольку в настоящее время 60-70% населения постоянно проживает на экологически пораженных территориях (Котляков В.М., 1994; Гичев Ю.П., 2000, 2002). В связи со сказанным существует необходимость разработки методологии (принципов, подходов, приемов, методов) диагностики экологически обусловленной патологии с целью внедрения мероприятий по оздоровлению населения и среды его обитания.

Цель исследования - обоснование самостоятельности направления «экологической эпидемиологии» и разработки системы и алгоритмов эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения.

Задачи исследования:

1. Разработать основные понятия экологической эпидемиологии.

2. Разработать методологию (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики и экспертизы экологически обусловленных болезней.

3. Провести анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра с эпидемиологических позиций с целью разработки рекомендаций по учету и регистрации экологически обусловленной патологии.

4. Выявить экологически обусловленные болезни на изучаемых территориях и определить факторы риска их возникновения и развития.

5. Определить «степень напряженности медико-экологической ситуации» на изучаемых территориях (по состоянию здоровья популяции).

6. Разработать алгоритмы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней на территориях с первоначальным наличием и отсутствием информации и баз данных о характере и степени загрязнения среды обитания.

7. Разработать подходы и мероприятия по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга; разработать и внедрить медико-санитарные паспорта на территориях особого риска проживания - в зонах защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнялись все виды работ, касающиеся эпидемиологических исследований:

- разработка программ исследований о состоянии здоровья населения и персонала различных объектов, в том числе - особо опасных;

- сбор, обработка и анализ материала о здоровье всего населения и репрезентативных групп на изучаемых территориях в ретроспективе и динамике на глубину и на протяжении 5-7 - 10 лет;

- разработка критериев оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям состояния здоровья населения;

- оценка возможности использования потенциальных и реальных рисков в различных ситуациях (с первоначальным наличием или отсутствием данных о характере и степени загрязнения среды обитания), расчеты реальных рисков во всех проводимых исследованиях;

- научное определение понятий «лидирующей», «индикаторной», «экологически обусловленной», «условно специфической» патологии на различных территориях и прогноз динамики ее развития;

- популяционная диагностика экологически обусловленных болезней на различных территориях;

- разработка (и последующее «ведение») медико-санитарного паспорта (МСП) зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия (по разделу «здоровье персонала и населения ЗЗМ ОХХО и ОУХО»);

- комплексный анализ причинно-следственных связей в системе «здоровье - вредные факторы среды обитания» - совместно с гигиенистами и другими специалистами (токсикологами, клиницистами);

- использование результатов гигиенических, клинических, токсикологических и других исследований для проведения эпидемиологического расследования, анализа и поиска причин возникновения и развития экологически зависимых болезней.

Научная новизна исследования. Обоснована необходимость включения в структуру современной эпидемиологической науки самостоятельного направления - «экологической эпидемиологии» (определены ее особенности, категории, предмет и методы).

Проведен эпидемиологический анализ состояния регистрации экологически обусловленных болезней (ЭОБ) в современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х); разработаны предложения по совершенствованию системы регистрации ЭОБ в МКБ;

Усовершенствованы и внедрены в регионах и населенных пунктах приемы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, установлена последовательность приемов диагностики в различных исходных ситуациях (в начале расследования) в плане наличия или отсутствия информации (баз данных) о характере и степени загрязнения среды обитания населения.

Усовершенствован эпидемиологический блок «специального комплексного социально-гигиенического мониторинга» (СКСГМ) за динамикой состояния здоровья населения близлежащей к бывшему объекту по производству химического оружия (БОПХО) территории, а также - персонала БОПХО, с целью включения СКСГМ в «единую систему медицинского мониторинга» (ЕСММ) для «зон защитных мероприятий» объектов хранения и уничтожения химического оружия (ОХХО и ОУХО).

Теоретическая значимость исследования. Обоснована самостоятельность «экологической эпидемиологии» как направления в структуре науки эпидемиологии;

Определены роль и место эпидемиологической диагностики в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ).

Разработана методология (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения различных территорий в различных исходных ситуациях - с наличием или отсутствием информации (баз данных - БД) о характере загрязнения среды обитания.

Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные нами приемы и методы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также способы экспертизы «степени напряженности медико-экологической ситуации» по состоянию здоровья популяции внедрены на различных территориях страны.

Разработанные подходы по диагностике экологически обусловленной патологии позволили упорядочить работу по выявлению, снижению, предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания и снижению риска заболеваемости населения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при комплексной оценке степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в г. Липецке, г. Новочебоксарске, на территории Ленинградской обл. и др. регионах по состоянию здоровья населения с учетом нагрузки на среду обитания вредных химических веществ техногенного происхождения.

Перечень документов, внедренных в практику.

Документы, утвержденные на федеральном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения : метод. рек., утв. Гл. гос. сан. врачом РФ 30.07.97 г., рег. № 2510/5716-97-32;

- Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ : метод. рек., утв. Госсанэпиднадзором МЗ РФ 30.07.97 г., рег. № 2510/5718-97-32;

- Аналитическая записка Межведомственной комиссии по экологической безопасности Российской Федерации (феномен «желтые дети») (М., 1994 г.);

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (схема паспорта), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по составлению, ведению и использованию медико-санитарного паспорта зоны защитных мероприятий объектов ХХО и УХО, утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Леонидовка Пензенской области), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Почеп Брянской обл.), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Марадыковский Кировской области), утв. 12.12.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Щучье Курганской обл.), утв. 12.12.2006 г. Гл. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по профилактике вредного воздействия токсикантов на работников бывшего объекта по производству химического оружия, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методические рекомендации по организации и использованию Информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (ИАС СКСГМ) на уничтожаемом объекте (ФГУП «Филиал ГосНИИОХТ» в г. Новочебоксарске «Обособленный завод №4» - бывшее производство вещества VХ и снаряжения им боеприпасов), утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методика по сбору, систематизации, хранению и использованию данных для формирования информационной базы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.

Итоги разработок внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, тропической медицины, профилактической медицины и здоровья населения и на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Документы, внедренные на региональном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (МУ 2.1.9.005-96, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. 09.12.96 г.);

- Документ «Профилактические и оздоровительные мероприятия по оптимизации условий жизни населения, снижению и предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания в г. Липецке», утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. (11.12.1998 г.);

- Программа апробации информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) изменения здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению объекта по производству химического оружия и исследование вопросов эксплуатации создаваемой системы (работа на основе НИР шифр «Медик»), утв. 10.05.06 г. Гл. врачом ЦГиЭ-29, Нач. МСЧ-29 г. Новочебоксарск.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Экологическая эпидемиология» - самостоятельное направление науки эпидемиологии, изучающая болезни и состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды обитания.

2. Состояние регистрации экологически обусловленной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра требует совершенствования.

3. Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней (в связи с их особенностями) необходимы адаптированные методы классической эпидемиологии с усовершенствованием и разработкой алгоритмов и специальных приемов диагностики и мониторинга.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (7 апреля 2009 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 5 международных, 13 - Всероссийских и 14 - региональных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, в т.ч. на:

- Научно-практической конференции (Липецк, 20-21 апреля 1994 г.);

- 2-ом областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области (г. Липецк, 1994 г.);

- Всероссийской научной конференции (СПб., 23-24 ноября 1994 г.);

- Научно-практической конференции (СПб., 25-27 мая 1994 г.);

- Региональной научно-практической конференции (СПб., 1995);

- 1-й Всероссийской конференции токсикологов «Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах» (СПб., 1995 г.);

- Международной конференции «Воздух - 95» (СПб., 7-9 июня 1995 г.);

- Научно-технической конференции (СПб., 4-6 июля 1995 г.);

- Научно-практической конференции (Липецк, 25-26 апреля 1996 г.);

- Научно-практической конференции (СПб., 1996 г.);

- Всероссийской конференции токсикологов (СПб., 24-25 сентября 1996 г.);

- 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Калуга, 14-16 мая 1996 г.);

- 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей;

- Научной конференции Северо-западного и других регионов Российской Федерации (СПб., 1997 г.);

- 3-й Международной конференции «Экология и развитие Северо-запада России» (СПб., 5-9 июля 1998 г.).

- Всероссийской научной конференции «Экология, здоровье человека», посвященной 70-летию военного полигона (Шиханы, 1998 г.);

- II Всероссийском семинаре-конференции (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (Москва, 1998 г.);

- научно-технической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность - 98» (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова (14-16 ноября 2001 г.);

- ХI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН (Москва, 2002 г.);

- Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (20-21 декабря 2001 г.);

- XXXV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» (СПб., октябрь 2002 г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГПЭЧ (СПб., 2002 г.);

- Конференции в рамках «Неделя окружающей среды в Санкт- Петербурге» (СПб., 23 сентября 2002 г.);

- Международном экологическом форуме (29 июня - 2 июля, 2003 г.);

- Международном симпозиуме «Медицинские и биологические проблемы, связанные с уничтожением химического оружия» (Волгоград, 26-28 августа 2003 г.);

- Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 17-19 декабря 2003 г.);

- Международной конференции, посвященной 60-летию РАМН и 125-летию со дня рождения А.А. Сысина (Москва, 2004 г.);

- Конференции, посвященной 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина (Москва, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 45-летию НИИ ГПЭЧ ФМБА России (СПб., 2007 г.);

- Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007 г.);

- Расширенном заседаним биомедицинской секции Дома Ученых РАН (СПб., 25.02.2009 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России (9 апреля 2009 г.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 74 научных статьях и других работах, опубликованных в центральных научных журналах, материалах съездов, симпозиумов, всероссийских и международных конференций, в том числе 18 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Кроме того, результаты исследований отражены:

- в монографии «Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях» (под ред. В.Г. Маймулова, С.В. Нагорного, А.В. Шаброва; глава 1, а также разделы: 1.2, 1.3, 1.4. в главах 2, 3, 4) (СПб., 2000 г.);

- в учебнике «Эпидемиология» (под ред. Л.П. Зуевой и Р.Х. Яфаева; глава 32 «Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний») (СПб., 2005, 745 с.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 508 источников литературы, в том числе 400 отечественных и 108 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в комплексных НИР (в отделе общей гигиены и экологии человека НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства России) на протяжении 15 лет по одиннадцати темам НИР, зарегистрированным под шифрами: «Алтай», «Новочебоксарск», «Медик», «Липецк», «Красный Бор (Ситуация»), «Паспорт ЗЗМ», «Пусковой период», «Фон», «Гимназия», «Мониторинг».

Методы:

- эпидемиологические: описательные (наблюдение - мониторинг, обследование, расследование), аналитические, экспериментальные;

- статистические (методы вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с помощью пакета прикладных программ SAS в среде операционной системы VAX/VMS, программ для статистического анализа «STATISTICA» и «Excel»);

- использование результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.

Объем исследований:

- материалы официальной медицинской статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф.12, ф.31, 32 и др.), статистические талоны, медицинские карточки в выше перечисленных регионах и населенных пунктах за 7-10 лет в объеме сотен единиц, на которых представлен учет заболеваемости сотен тысяч контингентов населения обследованных территорий.

- материалы клинико-лабораторных обследований выборочных групп детского и взрослого населения (в количестве более трех тысяч человек), а также материалы биоиндикации волос от 550 человек и результаты экспериментальных исследований на 450 лабораторных животных.

Результаты исследований

Настоящее исследование было посвящено разработке «экологической эпидемиологии», как актуального самостоятельного направления науки эпидемиологии. Вопрос о предмете эпидемиологии является спорным. Предметом эпидемиологии является «эпидемический процесс» (Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005 и др.), либо - своеобразный «эпидемический процесс» (Шляхтенко Л.И., 1994), либо - «нозологический процесс» (по предложению Ю.Г. Иванникова, 2008); в новейшем учебнике по эпидемиологии (СПб., 2005) предметом эпидемиологии является - «процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей» (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005).

Предметом изучения «экологической эпидемиологии» являются экологически обусловленные болезни и патологические состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды его обитания (в том числе - природного и техногенного происхождения).

Если принять положение о том, что предметом исследования науки эпидемиологии являются массовые заболевания среди населения (Башенин В.А., 1936, 1958;. Васильев К.Г., Голяченко А.М., 1983; Шляхтенко Л.И., 1994; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005, Власов В.В., 2008; Огарков П.И., Иванников Ю.Г., 2008 и др.), а предметом «экологической эпидемиологии» являются массовые экологически обусловленные болезни среди населения, то можно утверждать, что «экологическая эпидемиология» по предмету исследований является частью науки эпидемиологии, а не «самостоятельной наукой», и не «методологией» гигиены» или «экологии», или «общественного здравоохранения», как формулируют ее ряд авторов (Ревич Б.А. и др., 2004; Привалова Л.И. и др., 2003).

Термин «экологическая эпидемиология» сформировался в последние два десятилетия на Западе, вначале - как ветвь эпидемиологии неинфекционных заболеваний, затем - как особое научное направление, посвященное изучению, анализу и доказательству зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды под названием «еnvironmental epidemiologi». При этом на Западе было создано Международное научное общество по экологической эпидемиологии - ISEE - International Societi of Environmental Epidemiologi», которое «уже на протяжении 15 лет», обособленно от эпидемиологии, организует ежегодные конференции, публикует научные работы по экологической эпидемиологии, проводит учебные курсы и семинары» (Привалова Л.И. и др., 2003).

Кроме того, в англоязычной литературе существует термин «есоepidemiologi», отличный от термина «еnvironmental epidemiologi».

«По мнению ряда ученых Запада (Susser and Bressnahan, 2001), первоначально обозначавших экоэпидемиологию, как “эпидемиологию факторов риска”, в развитии эпидемиологической науки наступает эра экоэпидемиологии, приходящей на смену эре эпидемиологии факторов риска» (Привалова Л.И. и др., 2003). При этом подчеркивается, что для эко-эпидемиологии характерен наиболее широкий системный подход» (Weed, 2001, цит. по Приваловой Л.И и др., 2003). В России, по мнению ряда ведущих гигиенистов (Привалова Л.И. и др., 2003), «принципы и методы эпидемиологического анализа связей «среда - здоровье» включены в методические основы гигиенической науки» и далее: «обозначение этого комплекса принципов и методов рабочим термином «экологическая эпидемиология», соответствующим англоязычному термину «еnvironmental epidemiologi», является вполне оправданным, и он уже прочно вошел в язык отечественных гигиенистов».

Однако следует напомнить, что любая наука имеет свой предмет и методы исследования и определяется именно объектом и предметом исследования, но, отнюдь, не используемыми методами (Башенин В.А., 1956; Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005, 2008). Как было сказано выше, доказательством того, что «экологическая эпидемиология» - это одно из направлений науки эпидемиологии, является общность у них объекта, предмета и методов исследования. В связи с особенностями предмета «экологической эпидемиологии» (экологически обусловленные болезни и состояния) для выявления причин возникновения и развития таких патологических состояний нами адаптированы приемы классической эпидемиологии.

С целью разработки системы последовательности приемов популяционной диагностики ЭОБ нами даны определения понятий экологической патологии («лидирующая», «экологически обусловленная, «условно специфическая»). «Лидирующие» болезни и состояния устанавливаются среди населения на конкретных территориях при первичном анализе данных о заболеваемости и распространенности болезней (за 5-10-летний период) при их сопоставлении с аналогичными показателями на «контрольных» территориях. «Экологически обусловленные» болезни (как и «условно специфические») выявляются на последующих этапах исследований после обнаружения в среде обитания приоритетных «экотоксикантов» и проведения анализа причинно-следственных связей в системе «среда - здоровье».

Понятием «лидирующая патология» мы предлагаем обозначать болезни различных классов МКБ-Х, показатели которых на изучаемой территории стабильно (на протяжении ряда лет) достоверно превышают фоновые (или показатели сравниваемых территорий), но причина их роста (или высокого уровня) до определенного времени не установлена. В составе «лидирующей» патологии могут оказаться как установленные позднее в результате анализа причинно-следственных связей «экологически обусловленные» заболевания, так и - болезни, обусловленные другими факторами.

«Экологически обусловленная» (или экологичски-зависимая) патология - это болезни и патологические состояния, развившиеся среди населения конкретной территории под воздействием на людей вредных факторов среды обитания и проявляющиеся в виде «неспецифической» и «специфической» патологии (Маймулов В.Г., Нагорный С.В., Шабров А.В., 2000; Олейникова Е.В., 2005). В более уточненном варианте можно дать следующее определение: экологически обусловленная патология - это предболезни и болезни любого органа и системы организма, обусловленное прямым или косвенным влиянием вредных факторов среды обитания и выражающееся либо в виде «специфических» откликов на вредное воздействие ОС, либо в виде различных нозологических форм заболеваний, учитываемых во всех классах Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

«Специфическим экологически обусловленным» заболеванием» мы обозначаем заболевание, связанное с воздействием конкретного вредного фактора среды обитания и проявляющееся характерными для действия этого причинного фактора симптомами и синдромами.

В процессе проведения эпидемиологических исследований на изучаемых территориях нами использовались последовательные приемы выделения выше перечисленных видов патологии. А именно, после уточнения причинных факторов развития той или иной патологии из перечня установленных «лидирующих» болезней выделялись «экологически обусловленные» (или «экологически зависимые») болезни. В случае наличия в среде обитания известных вредных (преимущественно, химических) факторов (и в том числе - особо опасных токсических веществ) выделяется «специфическая экологически обусловленная» патология, а в случае не полной причинной доказанности (на момент исследования) действия на людей конкретного вредного фактора - «условно специфическая».

Перечень болезней и патологических состояний, характерных для острого или хронического отравления при воздействии на человека соответствующих отравляющих веществ (ОВ), используется нами для обнаружения возможного развития «условно специфической» патологии у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия) и населения, проживающего в «зонах защитных мероприятий», при мониторинге за состоянием здоровья и «ведении» медико-санитарных паспортов на территориях возможного риска.

По результатам проведенных нами исследований на территориях с различной техногенной нагрузкой установлены и описаны экологически обусловленные болезни, в том числе - новое экологически зависимое заболевание - патологическая конъюгационная желтуха новорожденных (ПКЖН) (первоначальное название - ЖНГ - желтухи неясного генеза) (табл. 1).

Таким образом, нами были выявлены (первоначально на примере Липецка) следующие сочетания, находящиеся в причинно-следственной связи в системе «экологически обусловленные болезни - вредные факторы среды обитания»:

- врожденные аномалии: - формальдегид, бенз(а)пирен, свинец, мышьяк, биологически идентифицированное действие примесей питьевой воды, оказывающие эмбрио-, гено- и цитотоксическое и тератогенное действие, а также - дефицит цинка;

- болезни органов дыхания: - формальдегид, фенол, пыль, диоксид азота, свинец, бенз(а)пирен;

- новообразования: - бенз(а)пирен, формальдегид и другие.

Нами были изучены причины развития патологических желтух у новорожденных Алтайского Края. Вопрос стал актуальным в Алтайском крае в 1989 г. в связи с ростом этой патологии в двух районах Края - Локтевском и Тальменском, расположенных на расстоянии 500 км друг от друга. Причем интенсивный рост заболеваемости новорожденных в Локтевском районе был отмечен в мае 1989 г., а в Тальменском - с августа того же года. Заболеваемость новорожденных ЖНГ в 1990 г. была зарегистрирована - уже в 4-х районах, где превышение показателя заболеваемости новорожденных было 9-кратным в сравнении с Алтайским краем в целом и почти 28-кратным в сравнении с показателями «благополучных» районов. Аналогичная динамика сохранялась до 1994 г.

Таблица 1

Экологически обусловленные болезни, выявленные на обследованных нами территориях

Территория	Выявленные экологически обусловленные болезни	Факторы риска
Алтайский край	Патологическая коньюгационная желтуха новорожденных, патологическое поражение нервной системы, патология беременности, родов	Микотоксины (Т-2), тяжелые металлы
Липецк	Новообразования, болезни органов дыхания, эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, мочеполовой, врожденные аномалии; болезни крови	Формальдегид, бенз(а)пирен. Избыток: свинца, кадмия, бериллия, мышьяка. Дефицит цинка
Тихвин Лен. обл.	Новообразования; болезни органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, тиреотоксикоз, анемия, болезни кожи, центральной нервной системы, снижение иммунитета	Дефицит: селена, фтора, йода, кобальта, меди, цинка, хрома. Избыток: железа, марганца
Красный Бор	Болезни крови (анемии), болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета, болезни органов пищеварения (в т.ч. печени), болезни нервной системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии	Присутствие в среде обитания и избыток: бензола, толуола, ксилола, фенола, формальдегида, бенз(а)пирена, диоксида азота, мышьяка, этилацетата, никеля, ванадия, ацетона, метилэтилкетона, марганца, кадмия, хрома, меди, олова, свинца. Дефицит селена и цинка
Кировская область	Болезни печени, крови (анемии), костно-мышечной системы, врожденные пороки развития	Превышение в воде бора, кобальта, меди, кальция. Дефицит F

Для выявления и диагностики «патологической коньюгационной желтухи новорожденных» установлены следующие критерии, т.е. нами разработано рабочее «определение случая» патологической конъюгационной желтухи новорожденных: 1) наличие желтухи лица и шеи у новорожденного в первые 2 дня жизни с прогрессированием на 3-4-е сутки (до уровня пупка), 2) наличие непрямого билирубина (гипербилирубинемии) в сыворотке крови с показателями 250-400 мкмоль/л, а также наличие хотя бы одного из ниже перечисленных показателей в крови: анемии и ретикулоцитоза. В диссертации представлена дифференциальная диагностика всех встречающихся желтух новорожденных. Проведен анализ многочисленных предполагаемых причинных факторов развившейся патологии. Наиболее вероятными из них оказались загрязненные Т-2 токсином продукты питания (мука и крупы) в связи с «неправильным» их хранением (на фоне загрязнения их тяжелыми металлами).

Регистрация среди населения массовых заболеваний, обусловленных воздействием общих причинных вредных факторов среды обитания, диктует необходимость их экспертизы и регистрации на уровне Международной классификации болезней с целью защиты прав человека на жизнь в безопасных условиях (на основании Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.).

Нами была проведена с эпидемиологических позиций оценка международной классификации болезней 10-го пересмотра и состояние регистрации в МКБ-Х экологически обусловленных болезней. Обращает на себя внимание возможность регистрации в МКБ-Х преимущественно острых отравлений химическими веществами и недостаточность учета хронических химических болезней. По нашему мнению, назрела необходимость обязательной регистрации заболеваний, обусловленных воздействием вредных (и в основном - химических) факторов среды обитания, и в первую очередь таких экологически обусловленных болезней, как Кашина-Бека, Кешана, Минамата, Итаи-итаи и других состояний, вызванных избытком конкретных токсичных элементов. Следует выделить, по нашему мнению, особую рубрику в каждом классе МКБ для регистрации заболеваний, обусловленных поступлением в организм вредных химических соединений (в том числе органических) техногенного происхождения. При этом необходимо выделение и регистрация острых заболеваний «специфического» характера и, так называемых, хронических болезней (и их обострений) различных органов и систем, доказано связанных с воздействием на организм вредных факторов среды обитания. Необходимо также отнести в рубрикацию «экологически обусловленных» болезни, вызванные недостаточностью поступления в организм необходимых (эссенциальных) микроэлементов (гипосидерозы, акобальтозы, гипофторозы, гипоселенозы и др., а также их избытком - гиперкальцинозы, гиперфторозы и т.д.).

Для популяционной диагностики экологически обусловленной патологии необходимы специальные приемы и алгоритмы.

В диссертации представлены особенности и этапы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также алгоритм последовательности проведения работ по выявлению экологической патологии среди населения и установлению причинных факторов ее обусловивших (с оценкой роли специалистов различного профиля на этапах исследований, т.е. при проведении: - «предварительной эпидемиологической диагностики», «гигиенической экспертизы» и в заключение - «интегральной эпидемиолого-гигиенической диагностики».

Кроме того, показана роль и место «предварительной эпидемиологической диагностики» в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ) и комплексного эколого-гигиенического мониторинга (КЭГМ) (рис. 1).

На этапе предварительной эпидемиологической диагностики исследователи получают ответ на основной вопрос - является ли рассматриваемое заболевание предположительно экологически обусловленным, зависящим от конкретных факторов среды обитания, и каковы масштабы его распространения.

К задачам указанного периода относятся:

- определение клинической картины у наиболее пострадавших больных, имеющих наиболее яркие проявления заболевания, т.е. - установление «типичного набора» клинической симптоматики манифестирующих заболеваний;

- установление клинической картины заболеваний у менее пострадавших пациентов (картина легких и стертых форм);

- осуществление предварительной дифференциальной диагностики с известными, близкими по клинической картине заболеваниями, для чего составляется перечень диагнозов, которые ошибочно могут быть поставлены, в случае обращения пациентов с легкой формой заболевания, рассматриваемого как «экологически обусловленное»;

Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. 1. Структура комплексной эколого-гигиeничeской экспертизы (КЭГЭ) ситуации на обследуемых территориях (в регионах, населенных пунктах)

- проведение предварительных лабораторных и инструментальных обследований пострадавших, в том числе постановки аллергических проб и биоиндикации исследуемых вредных химических веществ или их метаболитов;

- разработка «стандартного определения случая» с целью его использования в дальнейшем для активного выявления больных методом сплошной диспансеризации или анкетирования.

Научные исследования, начиная со сбора данных по оценке степени медико-экологической напряженности среды обитания той или иной территории (региона, населенного пункта), проводятся (как для ускорения достижения цели, так и для независимости и достоверности получения результатов) параллельно во всех возможных направлениях. А именно, с одной стороны, исследования проводятся от анализа состояния здоровья к вредному(ым) фактору(ам), с другой - от вредных факторов к здоровью популяции и ее отдельных групп с использованием методов биотестирования субстратов человека и моделирования натурных условий в эксперименте на животных и биоиндикации токсикантов в биосредах человека и животных (Нагорный С.В. и др., 1997, 2000, 2002). Сбор данных, как правило, осуществляется группой исследователей - гигиенистов, эпидемиологов, клиницистов, токсикологов. С этой целью нами разработан алгоритм последовательности приемов диагностики и экспертизы экологически обусловленной патологии с разработкой направлений «предварительной популяционной диагностики» экологически обусловленных болезней, «гигиенической экспертизы» и завершающей «комплексной интегральной эпидемиологической и эколого-гигиенической экспертизы» всех установленных «баз данных» (Нагорный С.В.и др. 2002, 2005).

Проведенные нами исследования на различных территориях страны при различных исходных ситуациях (при наличии или отсутствии информации о загрязнении среды обитания, т.е. при первично известных или неизвестных вредных факторах) позволили разработать специальный алгоритм проведения эпидемиологической диагностики экологически обусловленных заболеваний. Прежде всего, в указанных ситуациях различна «формула поиска» причинного фактора. Так, в ситуациях с наличием информации о вредных факторах среды обитания (территория - Красный Бор Ленинградской области) «формула поиска» звучит таким образом: «от известных вредных факторов - к состоянию здоровья популяции» (т.е. к поиску возможной, патогенетически - обусловленной патологии). В ситуациях с «отсутствием информации о вредных факторах», т.е. о характере и степени загрязнения среды обитания (территории: Липецк, Новочебоксарск, Тихвин Лен. области и др.), «формула поиска» причинного фактора иная: «от состояния здоровья популяции - к вредным факторам», т.е. по характеру «лидирующей» патологии среди взрослых и детей осуществляется поиск предположительно возможных вредных факторов.

Кроме того, в указанных ситуациях различен и так называемый, сетевой график, т.е. последовательность приемов диагностики ЭОБ.

В ситуациях с «известными вредными факторами» в среде обитания первичными мероприятиями являются: картографирование вредных факторов по изучаемой территории, т.е. качественное и количественное «зонирование» нагрузки вредными факторами на среду обитание, а также - ретроспективный (не менее чем за 10 лет) анализ заболеваемости населения (всех возрастных групп) по классам болезней по изучаемой территории в целом и по «микротерриториям» с различной нагрузкой на них вредных факторов.

В ситуациях «с первичным отсутствием информации о вредных факторах среды обитания» сбор данных и анализ начинается с эпидемиологического оперативного и ретроспективного расследования состояния здоровья населения изучаемой территории, также - по всем классам болезней (в целом по населенному пункту и по врачебным участкам) в сопоставлении с теми же показателями на контрольных территориях (близлежащих районах и областях), с целью определения «лидирующей» патологии и в соответствии с ней - предположительно возможных вредных факторов.

С целью поиска причинных факторов в развитии возможных экологически обусловленных изменений в состоянии здоровья популяции (или отдельных контингентов, в основном - групп риска) нами предложен способ формирования «внутренних контролей», прежде всего, в ситуациях с «первоначально неизвестными вредными факторами» в изучаемой среде обитания, а также в случаях отсутствия возможностей выбора адекватных территорий в качестве внешнего контроля. С этой целью первоначально изучается заболеваемость (и распространенность болезней) в населенном пункте в целом (как среди детей, так и взрослых), а далее - на территориях, обслуживаемых различными поликлиническими учреждениями (распределение групп наблюдения по территориальному принципу). В результате анализа выделяются территории (поликлиники) со стабильно (на протяжении 5-10 и более лет) максимальной (Мах-1) и стабильно минимальной (Мин-1) заболеваемостью (1-й уровень внутреннего контроля). На этом этапе проводится поиск вредных факторов на территории «Мах-1». Далее, в поликлиниках с максимальной заболеваемостью (Мах-1) проводится анализ показателей заболеваемости по классам болезней в разрезе врачебных участков (по улицам обслуживания населения) с выделением участка (улиц и домов) с максимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мах-2), а в поликлинике с наименьшей заболеваемостью (Мин-1)- участок с минимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мин-2), т.е. формируется 2-ой уровень «внутренних контролей».

На этом этапе также изучаются все факторы и условия, могущие оказаться причинными факторами высокой заболеваемости населения на территории «Мах-2» (при сопоставлении ее с внутренними контролями 1-го и 2-го уровней). С целью обнаружения возможной экологически обусловленной патологии («индикаторных» болезней) на территориях с высокими уровнями заболеваемости населения необходимо изучить и сопоставить структуру регистрируемых заболеваний по поликлиникам с контрастной заболеваемостью («Мах-1» и «Мин-1»), а также - на участках с максимальной и минимальной заболеваемостью и распространенностью (Мах-2 и Мин-2). При этом, в первую очередь следует провести анализ структуры (регистрируемой на протяжении ряда лет) патологии в «диспансерных» группах, а также среди лиц часто и длительно болеющих, что представляет 3-й уровень внутренних контролей.

По перечню «лидирующей» патологии (при анализе структуры) на максимально «пораженных» территориях можно выдвинуть предположение о характере действующих в среде обитания вредных факторов и направить усилия исследователей-гигиенистов на их поиск в нужном направлении.

Последующие приемы анализа примерно аналогичны и преследуют одни цели - установление причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье» с целью диагностики «экологически обусловленной» патологии.

В процессе проведения исследований нами разработана и внедрена на федеральном уровне методика оценки «степени напряженности медико-экологической ситуации» (МЭС) по показателям, характеризующим состояние здоровья населения (Методические рекомендации: «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения» № 2510/5716-97-32 от 30.07.97). В соответствии с этим нами предложены следующие 4 группы показателей (основные группы и дополнительные) с их значениями по пяти различным уровням (градациям) напряженности ситуации. К основным показателям отнесены: - медико-демографические (смертность, средняя продолжительность жизни), медико-статистические (заболеваемость и распространенность болезней), медико-генетические и иммунологические (частота врожденных пороков развития, отклонение в физическом развитии и др.). К дополнительным показателям отнесены данные о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тяжелых металлов и искомых экотоксикантов, обнаруженных в среде обитания населения.

Показатели изменений здоровья подвержены колебаниям, обусловленным как объективными для страны и региона, так и «субъективными» для исследуемой территории процессами, в связи с чем следует учитывать лишь четкую стабильную динамику или тенденцию к увеличению (росту) тех или иных показателей не менее, чем за 5-летний период наблюдения.

В предлагаемой системе анализа (Методические рекомендации № 2510/5716-97-32) изменения в состоянии здоровья популяции в 1-ю очередь необходимо анализировать по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения, а также - по результатам выборочных клинико-лабораторных исследований групп населения, наиболее пораженных и наиболее чувствительных (в первую очередь, детей и беременных женщин) к действию «токсикантов» и других факторов риска (физических, биологических). Оценка напряженности медико-экологической ситуации по критериям изменения здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия.

При этом следует подчеркнуть, что ранжирование показателей изменения здоровья на первоначальном этапе - до проведения анализа причинно-следственных связей, оценивается как потенциально значимый показатель, возможно, экологически обусловленной патологии. Окончательное заключение об экологической обусловленности тех или иных изменений в состоянии здоровья популяции, а, следовательно, и об уровне напряженности медико-экологической ситуации, формулируется при доказанности причинно-следственных связей в системе «человек - среда обитания», в т.ч. с выявлением этиопатогенетических связей между выявленными патологическими состояниями и действием конкретных токсикантов (с учетом идентичности изменений в организме людей и в исследуемых моделях).

Основой для разработки указанной концепции и непосредственно обсуждаемой методики послужили результаты анализа данных собственных исследований и литературных материалов, относящихся к проблеме оценки опасности вредных факторов среды обитания, рисков здоровью людей, критических эколого-токсических ситуаций в населенных пунктах и регионах, расследования очагов химического поражения территорий. При этом нами активно внедрены в проведение экспертизы методы анализа причинно-следственных связей в системе «здоровье - среда обитания». Концепция и метод разрабатывались в ходе региональных эпидемиологических и санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Ленинградской, Липецкой областях и др. территориях (Нагорный С.В., 1993; Нагорный С.В., Цибульская Е.А., Пашкина Е.Н., Олейникова Е.В., 1994; Нагорный С.В. и др., 1995, 1998).

Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения (в связи с действием вредных факторов среды обитания) заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений уровней от среднего - «фонового», «регионального» или «контрольного», как отдельных показателей (характеризующих состояние здоровья популяции или отдельных социальных групп), так и общих медико-демографических характеристик.

Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте), по нашему мнению, следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1 - удовлетворительная; 2 - относительно напряженная; 3 - существенно напряженная; 4 - критическая или чрезвычайная экологическая; 5 - катастрофическая или ситуация экологического бедствия.

...