Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия

14.00.09 - педиатрия

Казимирова Анжела Алексеевна

Челябинск 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом и детских болезней и поликлинической педиатрии № 2

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Волосников Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Гринберг Лев Моисеевич, профессор

доктор медицинских наук, Фрейнд Генриетта Герхардовна, профессор

доктор медицинских наук Захарова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Учёный секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние 20 лет в Российской Федерации отмечается рост удельного веса заболеваний желудка в структуре болезней органов пищеварительной системы у детей, среди которых доминирует хронический гастрит (Волков А.И., 2001; Щербаков П.Л., 2008; Баранов А.А. 2009).

Хронический гастрит до настоящего времени остается малоуправляемым заболеванием и, часто начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имея в дальнейшем рецидивирующее прогрессирующее течение, приводит к выраженным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка (Закомерный А.Г., 1995; Чернин В.В, 2006; Циммерман Я.С., 2009).

Высокая распространённость, прогнозируемый рост, частые осложнения хронического гастрита, низкая эффективность терапевтических мероприятий требуют поиска новых высокоинформативных методов диагностики, лечения, особенно на этапах становления заболевания, и разработки научно обоснованных подходов к управлению этой болезнью (Баранов А.А., 2008). хронический гастрит дети

Важное значение в этиологии и патогенезе хронического гастрита имеет Нelicobacter pylori-инфекция, которую сложно устранить в связи с высокой склонностью к изменчивости и резистентностью этого микроорганизма (Корсунский А.А. и соавт., 2002; Маев И.В., 2006). Существует проблема «эксгеликобактерного» гастрита, однако до настоящего времени не ясно, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения инфекта (Кононов А.В., 2004; Мозговой С.И. и соавт., 2004; Потрохова Е.А., 2004; Ливзан А.М., 2006).

Вместе с тем, вопрос о месте H.pylori в целостной симбионтной экосистеме человека остается далеким от разрешения (Базлов С.Н. и соавт., 2001; Червинец В.М., 2002). Единичные исследования микробиоты желудка при хроническом гастрите и дуоденальных язвах, ассоциированных с H.pylori (Еникеев Д.А. и соавт., 2001; Ромашкина Л.Н. и соавт., 2003; Чернин В.В., 2006), не дают однозначного ответа на вопросы: закономерны ли изменения в желудочном микробном пейзаже, насколько они связаны с H.pylori, что происходит с «геликобактерной нишей» после эрадикации? Ещё менее освещённой с клинико-микробиологических позиций является проблема хронического H.pylori-неассоциированного гастрита.

Несмотря на имеющиеся фундаментальные работы, посвященные терапевтическому аспекту хронического гастрита у детей (Корсунский А.А., 2002; Щербаков П.Л., 2004), показатели эрадикации колеблются в широких пределах - 24 - 99,9% (среднестатистический показатель эрадикации - 75 - 77%), при этом ни одна из схем не гарантирует 100% эрадикации (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Захарова Н.В., 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии эрадикационной терапии на кариотип соматических клеток больных (Бараева Т.Т и соавт., 2006). Это обусловливает целесообразность поиска новых путей оптимизации терапии хронического гастрита, основанных на принципах доказательной медицины, клинико-иммунологических и морфофункциональных исследованиях.

Многочисленные однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев хронического гастрита не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этого заболевания. Полагаем, что только комплексная оценка этиологических факторов, обстоятельств и условий становления болезни, динамики клинико-бактериологических и морфофункциональных проявлений на этапах ее развития могут сформировать взгляд на хронический гастрит как на общее заболевание с органом-мишенью - желудком и обеспечить научно обоснованный подход к новым методам диагностики и таргетной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить особенности механизмов развития, клинико-микробиологические и морфофункциональные закономерности хронического гастрита у детей на основании клинико-бактериологической характеристики, комплексного морфологического и морфометрического анализа биопсийного материала, разработать диагностический алгоритм и патогенетически обоснованную терапию этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить спектр этиологических факторов, обстоятельств, условий развития хронического гастрита у детей, состояние их общей резистентности при этом заболевании на современном этапе.

2. Изучить состояние микробиоценоза слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом и дать морфофункциональную характеристику компонентов слизьобразующего аппарата желудка в зависимости от состава бактериальной флоры его слизистой оболочки.

3. Оценить количественно-качественные свойства защитного слизевого геля в зависимости от состояния, интенсивности и полноценности процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей.

4. Исследовать плотность рецепторов ростовых факторов EGF и TGF-в на мембранах клеточных элементов слизистой оболочки желудка и оценить их роль в становлении и развитии хронического гастрита у детей.

5. Определить уровень синтеза и активации некоторых компонентов матриксной системы «протеазы-антипротеазы» на примере желатиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ TIMP-1, их роль в ремоделировании слизистой оболочки желудка и характер взаимодействий с ростовыми факторами при хроническом гастрите у детей.

6. Дать морфометрическую характеристику особенностей воспалительно-дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при различных этиологических вариантах хронического гастрита у детей.

7. Оптимизировать диагностический алгоритм и терапию хронического гастрита у детей на основе полученных данных о патогенезе и морфогенезе этого заболевания, оценить влияние эрадикационной терапии на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка при хроническом H.рylori-ассоциированном гастрите.

8. Предложить рабочую классификацию хронического гастрита у детей для обоснованных подходов к клинико-анатомическому анализу этого заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследован спектр этиологических факторов, обстоятельств и условий развития хронического гастрита у детей с оценкой их особенностей при этиологических вариантах этого заболевания. Дана микробиологическая характеристика биоценоза желудка при этиологических вариантах хронического гастрита.

Охарактеризован медико-социальный портрет детей с хроническим гастритом. Произведена оценка общей резистентности организма больного ребенка при этом заболевании со сравнительной характеристикой нарушений адаптационных реакций и иммунного гомеостаза при этиологических вариантах хронического гастрита.

Впервые произведена комплексная оценка морфофункционального статуса слизистой оболочки желудка при этиологических вариантах хронического гастрита у детей. Впервые установлены молекулярные преобразования структуры гликопротеинов слизьобразующего аппарата желудка, способствующие колонизации слизистой оболочки желудка патогенными микроорганизмами и последующей их персистенции. Впервые дана комплексная оценка основных звеньев системы ремоделирования слизистой оболочки желудка в их взаимосвязи с процессами клеточного обновления и ростовыми факторами. Установлен стереотипный характер нарушений процессов клеточного обновления, цитокиновой регуляции и дисбаланса в системе матриксных «протеаз-антипротеаз» в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей, которые выражены в большей степени при H.pylori-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложена новая рабочая синтетическая классификация хронического гастрита у детей с обоснованием подходов к клинико-патоморфологическому анализу этого заболевания.

Оптимизированы диагностическая программа и терапия детей с хроническим гастритом, ориентированные на этиологические варианты болезни, что позволило достичь высокой эффективности лечения.

Созданный медико-социальный портрет ребёнка, страдающего хроническим гастритом, характеристика критериев риска развития заболевания существенно облегчают выделение категории детей для целенаправленной профилактики развития этой болезни.

Предложена к применению высокоинформативная методика лектиногистохимического исследования гастробиоптатов, которая дает возможность получить информацию о состоянии слизьобразующего аппарата желудка на молекулярном уровне.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический гастрит у детей характеризуется сложными воспалительно-дисрегенераторный процессами в слизистой оболочке желудка, общими проявлениями в виде нарушения адаптационных реакций, иммунного гомеостаза организма, а также высокой полиморбидностью.

2. Хронический гастрит у детей протекает с нарушением микробиоценоза слизистой оболочки желудка, что приводит к изменениям количественно-качественных характеристик прикреплённого слизевого геля и способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов.

3. При хроническом гастрите у детей возникает дисбаланс в системе матриксных «протеаз-антипротеаз», что обусловливает нарушение процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка и ее ремоделирование.

4. Хронический H.рylori-ассоциированный гастрит у детей характеризуется наиболее существенными изменениями морфофункциональных характеристик слизистой оболочки желудка, чем хронический негеликобактерный гастрит. Неэффективная антигеликобактерная терапия ускоряет прогрессирование и распространение воспалительно-дисрегенераторного процесса в слизистой оболочке желудка.

5. Лечение пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным и направленным не только на этиологический фактор, но и на ведущие патогенетические звенья этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику специализированного гастроэнтерологического отделения Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская детская областная клиническая больница» в соответствии с принятым учрежденческим стандартом, областного Государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены на II Съезде Российского общества патологоанатомов и V Всероссийской учебно-методической конференции заведующих кафедрами патологической анатомии (Москва, 2006), научно-практической «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), конференции, посвящённой 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), Конгрессе Европейского общества патологов (Стамбул, 2007), научной конференции, посвящённой 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс Челябинской области, 2008), Конгрессе Международного общества патологов (Афины, 2008), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2008), III cъезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 30 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 375 страницах машинописного текста и включают в себя введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (178 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 104 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования явились 176 детей в возрасте от 7 до 15 лет, госпитализированных для обследования и лечения в 2003 - 2005 гг. в специализированное гастроэнтерологическое отделение ГМЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (главный врач - канд. мед. наук Е.И. Летягин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 (зав. - д-р мед. наук, профессор Д.К. Волосников) ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Все дети при госпитализации имели диагноз «функциональная диспепсия», «хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит», который уточнялся в ходе проведения комплекса диагностических методов исследования. Для формирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в анализируемые группы и исключения из них.

Критериями включения являлись: 1) возраст 7 - 15 лет; 2) наличие синдрома язвенноподобной или неязвенной желудочной диспепсии (абдоминальный болевой синдром и/или синдром желудочной диспепсии). Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании (Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; Основы Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», Приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» 2005 г.) и публикацию его результатов в открытой печати.

Критериями исключения являлись: 1) прием антибактериальных, антисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию; 2) наличие аллергических, иммунопатологических или других болезней, способных оказать влияние на течение основного заболевания; 3) табакокурение и употребление алкогольных напитков; 4) наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Настоящее исследование носило характер когортного, проспективного, контролируемого клинико-морфологического исследования с элементами ретроспективного анализа (Гланц С., 1999; Власов В.В., 2001; Schulz K.F.et al.,1995). Формирование подгрупп для оценки эффективности схем лечения осуществлялось с соблюдением принципов рандомизации и простого слепого метода (Гланц С., 1999). При постановке диагноза руководствовались Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (1996), с учётом классификации хронического гастрита (ХГ) В.А. Суринова, Я.С. Циммермана (1998).

В результате для анализа материала было сформировано 3 группы исследования: 1-я группа - 106 детей с H.pylori-ассоциированным ХГ: 2-я группа - 40 пациентов с H.pylori-неассоциированным ХГ; 3-я группа (контрольная) - 30 пациентов с функциональной диспепсией (ФД), у которых при морфологическом исследовании гастробиоптатов структурных отклонений от нормы не регистрировалось. Комплексное обследование пациентов проводилось при госпитализации, через 4-6 недель после лечения, а также при неэффективном антигеликобактерном лечении через 4-6 недель после повторного курса эрадикационной терапии.

Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме с углубленным изучением органов пищеварительного тракта в соответствии с Приказом № 76 МЗ РФ (1999) «О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», Приказом № 248 МЗ и СР РФ (2004) «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Для оценки типов адаптационных реакций организма детей с ХГ и ФД были исследованы параметры лейкограмм по Х.Л. Гаркави и соавт. (1979).

Исследование общей резистентности проводили с помощью иммунологического метода: исследовали содержание CD3-,CD-4, CD-8, CD22-лимфоцитов в крови (метод непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител), уровни иммуноглобулинов (Ig) классов A,G,M (метод радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток) и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля), фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) с использованием частиц латекса).

После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) с помощью детского фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного) с последующим бактериологическим и гистологическим исследованием тканевых образцов.

Исследование секрето- и кислотообразующей функции желудка проводилось по методике Р.И. Королёвой (1978) (в качестве энтерального раздражителя использовался 7% капустный отвар) у 73 больных ХГ (50%). У 73 (50%) больных с клинико-лабораторными проявлениями обострения ХГ выполнено интрагастральное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН-зонд) c помощью программно-аппаратного комплекса («Гастроскан», Россия). Данные кислотообразования оценивались согласно общепринятым критериям (Узунова А.Н. и соавт., 2000).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек с определением показателя двигательной функции желчного пузыря проводилось всем пациентам.

Идентификацию H.pylori-инфекции проводили с использованием двух методов согласно положениям Маастрихтских соглашений (I, II, III, 2000 - 2006) и Российским рекомендациям по диагностике и лечению инфекции H.pylori у детей (Корсунский А.А. и соавт., 2002). Первичную диагностику H.pylori-инфекции осуществляли с помощью серологического и гистобактериоскопического методов исследования. Серологический метод включал определение антител IgM, IgG к H.pylori (иммунофлюоресцентный анализ, «ELISA»). Оценка эрадикации проводилась через 4 - 6 недель после лечения. Для контроля эрадикации H.рylori наряду с гистобактериоскопическим применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала (праймеры - blaTEM, blaSHV, blaOXA; «ДНК-технология», Россия). ПЦР выполнялась в вирусологическом центре Госсанэпиднадзора г. Челябинска. Кроме того, все больные были обследованы с помощью серологического метода на наличие антител (IgM, IgG) к Lamblia intestinalis, Echinococcus granulosis, Ascaris toxocaris, Trychinella spiralis.

Все пациенты 1-й группы получали антигеликобактерную терапию. Схемы антигеликобактерной терапии базировались на положениях, утвержденных Маастрихтскими соглашениями (I, II, III, 2000 - 2006) и Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H.pylori у детей (Морозов И.А. и соавт., 2001; Корсунский А.А. и соавт., 2002). В соответствии с вышеизложенными документами, применялось несколько трехкомпонентных схем эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных средств и антисекреторного препарата (блокатора протонового нососа) или трикалия дицитратовисмута (коллоидного субцитрата висмута). Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был продиктован непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также использование отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование). Пациенты 2-й и 3-й групп получали дифференцированное лечение в зависимости от ведущего клинического синдрома. Кроме того, больным 2а подгруппы, при выявлении у них исследования патогенной микрофлоры в ассоциациях в СОЖ (с помощью бактериологического исследования), назначались антибактериальные препараты в возрастных дозировках с учётом чувствительности патогена in vitro. Пациенты 1а и 2а подгрупп дополнительно получали инъекции иммуномодулятора «Деринат» (дезоксирибонуклеат натрия; ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия) и пробиотик «Примадофилус» (“Nature Way's”, США), а также целенаправленную терапию адаптационных нарушений. Пациентов 1b и 2b подгрупп лечили только по традиционным схемам.

Бактериологическое исследование количественного и качественного состава микрофлоры СОЖ проводилось до лечения у 60 детей 1-й группы и 20 пациентов 2-й группы и после терапии у 60 детей 1-й группы (48 пациентов с эрадикацией и 12 без эрадикации).

Стерилизацию инструментов, исключающую дополнительную контаминацию биоптатов, проводили в соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года, № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст.1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиолологическом нормировании», утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года, № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295), СанПиН (С.П. 3.1.125-03, МУ 3.5 1937-04 Дезинфектология, очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним МУ от 04.03.2004 № 35.1937-04, Постановление главного санитарного врача РФ от 04.03.2004).

Бактериологические исследования проводились в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (зав. - канд. мед. наук, доцент Л.И. Бахарева). При этом исследовали гастробиоптат с пристеночной слизью из фундального отдела желудка, разделенный стерильной препаровальной иглой на два фрагмента (на аэробную и анаэробную микрофлору). Материал доставляли в лабораторию в течение двух часов с момента забора в специальной стерильной таре с транспортной средой.

Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду BBL “Port-A-Cul”. Тканевые фрагменты, подлежащие исследованию на аэробную микрофлору, помещали в стерильную взвешенную ёмкость с 0,9% раствором натрия хлорида. Из гомогенной суспензии гастробиоптата готовился ряд последовательных десятикратных разведений в изотоническом растворе. Количественный посев производился на плотные и жидкие питательные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиогликолевую (для факультативно-анаэробных кокков и палочек), а также среды Блаурокка и МРС (для обнаружения бифидо- и лактобактерий). При идентификации культуры пользовались морфологическими, культуральными и биохимическими тестами согласно «Определителю бактерий Берги» (1997) по стандартным методикам (Руководство ВОЗ, 1994; Поздеев О.К., 2001).

Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих единиц в 1 г материала (lg КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения.

Для выделения и идентификации облигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal (“Becton Dikinson”, США). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон-петля» с последующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси. Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 10³ КОЕ/г (Еникеев Д.А. и др., 2001).

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (зав. - д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков). Объектом для морфологического исследования являлись 1056 гастробиоптатов, полученных в ходе диагностической ЭГДФС у 176 детей, в том числе у 106 пациентов при контрольных обследованиях после проведения курса эрадикационной трёхкомпонентной терапии и 17 больных - после курса квадротерапии.

Фрагменты взятой при ЭГДФС ткани СОЖ после извлечения щипцов фиброскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5 - 10) на 10 12 предметных стёклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе (табл. 1). Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятой методике (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

H.pylori идентифицировали в биоптатах антрального и фундального отделов желудка с помощью гистобактериоскопического методов (Ткач С.М., 1998; Голофеевский В.Ю. 2005) с последующей оценкой индекса обсеменённости СОЖ с использованием визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Индекс обсеменённости (ИО) СОЖ Н.pylori и другими микроорганизмами оценивали по методике Л.И. Аруина, В.А. Исакова (1995) при увеличении микроскопа 400 с помощью следующих критериев: ИО СОЖ = число ямок и валиков с Н.pylori (другими бактериями) / общее число ямок и валиков х 100. Кроме того, для оценки активности ХГ использовали следующие критерии (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995): а) активность на валиках СОЖ = число валиков с нейтрофильными гранулоцитами / общее число валиков х 100; б) активность в ямках СОЖ = число ямок с нейтрофильными гранулоцитами / общее число ямок х 100; д) активность в собственной пластинке СОЖ оценивали, согласно Сиднейской классификации, по трём степеням.

Таблица 1

Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования гастробиоптатов

Название методики (окраски)	Выявляемые структуры	Количество препаратов
гематоксилин-эозин	обзорная микроскопия	1056
фукселин по Харту	эластические волокна	679
пикрофуксин по ван Гизону	коллагеновые волокна	1056
ШИК-реакция с постановкой контрольных реакций, альциановый синий (при рН 2,5)	нейтральные муцины и кислые несульфатированные гликозаминогликаны	1056
альциановый синий (при рН 0,5-1,0)	селективная идентификация сульфомуцинов	718
анилиновый генциановый фиолетовый по Грам - Вейгерту, ШИК-реакция	бактерии и грибы	1056
метиленовый синий	H.pylori	1056
метиловый зеленый - пиронин по Браше	РНК ядер и цитоплазмы	42

Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с учётом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации ХГ (Аруин Л.И. и соавт., 1998) и методических рекомендаций «Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале» (Кокшаров В.Н., 2007). При этом принимали во внимание гистологический тип ХГ, топографию и активность процесса, степень обсеменённости Н. pylori, наличие, характер эрозий и метаплазии, состояние лимфатических узелков. Результаты гистологического изучения биоптатов сопоставлялись с заключением клинического и эндоскопического обследования пациентов.

Количественный (морфометрический и стереометрический) и морфологический анализ гастробиоптатов проведен в 102 наблюдениях (56 - с Н.pylori-ассоциированным, 26 - с Н.pylori-неассоциированным ХГ, 20 - с ФД). Толщину компонентов собственной пластинки СОЖ и подслизистой основы определяли с помощью объект-микрометра и окулярного микрометра; количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного инфильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали по методу E. Savilahti (1972). Выявление объемных соотношений тканей, входящих в состав желудочной стенки, осуществляли с помощью точкосчетной объемометрии (Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 1990, 1999).

Исследовано распределение остаточных олиго- и моносахаров в слизь-продуцирующих и слизь-содержащих структурах СОЖ по методу А.Д. Луцика (1989) у 90 больных: у 60 пациентов - до лечения (30 - с Н.pylori-ассоциированным ХГ, 20 - с Н.pylori-неассоциированным ХГ, 10 - с ФД) и у 30 больных - после лечения ( 20 пациентов с эрадикацией Н.pylori и 10 - без эрадикации Н.pylori). Для этого использовали набор из 6 лектинов различной углеводной специфичности (табл. 2), меченых пероксидазой хрена (НПО «Лектiнотест», Украина).

Таблица 2

Лектины, использованные для лектиногистохимического исследования гастробиоптатов

Название лектина	Обозначение*	Углеводная специфичность
лектин завязей пшеницы	WGA	N-ацетил-D-глюкозамин
конканавалин А	con A	б-D-манноза
лектин сои	SBA	N-ацетил-D-галактозамин
лектин клещевины	RGA	б-D-галактоза
лектин бузины чёрной	SNA	N-ацетилнейроминовая (сиаловая кислота)
лектин бобовника анагиролистного	LAL	б-L-фукоза

Примечание:? сокращения наименования лектинов представлены в соответствии с международной номенклатурой лектинов (Bob-Hanzen T.S., Breborowich J., 1985).

Оценку результатов реакции связывания лектинов клетками слизь-образующего аппарата СОЖ проводили с учетом локализации зоны реагирования и интенсивности реакции. Зона реагирования определяла стадии формирования углеводной цепи гликопротеинов. Интенсивность реакции указывала на концентрацию рецепторов лектинов, что позволяло косвенно (полуколичественный метод) судить об уровне содержания олиго- и моносахаридов в составе цепочек гликопротеинов (Казачков Е.Л., 1996; Куренков Е.Л. и соавт., 2006): 535% позитивных клеток /«+» - слабая степень, 40-65%/ «++» - умеренная; 70% и более/ «+++» - высокая степень.

Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании («Novocastra», Великобритания), были предназначены для работы с парафиновыми срезами (табл. 3).

Таблица 3

Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании

МKАТ / ПКАТ	Клон	Рабочее разведение
CD4	1F6	Ready to use
CD8	1A5	Ready to use
Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal	NCL-IgAp	1:200
Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal	NCL-IgMp	1:200
Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal	NCL-IgGp	1:200
Caspase-3 (CPP32)	JHM62	1:50
Ki-67	MM1	1:100
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)	EGFR.25	Ready to use
Transforming Growth Factor Beta Receptor1 (TGFR-в1)	8A11	1:100
MUC-5AC Glycoprotein	CLH2	1:70
MUC-6 Glycoprotein	CLH5	1:70
MUC-2 Glycoprotein	Ccp58	1:150
Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 (TIMP1)	6F6a	1:150
Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2)	17B11	1:60
Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9)	15W2	1:30
«Novostain Universal Detection Kit»	NCL-D	Ready to use

Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 1824 часов, заливали в парафин по общепринятым методикам. Затем готовили гистологические срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы помещали на покрытые силаном предметные стекла («DAKO», Дания), тщательно высушивали, депарафинировали, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при рН 7,27,4.

Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида МКАТ/ПКАТ с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ печи при 95⁰ в течение 30 минут в цитратном буферном растворе при рН 6,0.

После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37⁰C. Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания). После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавидиновыми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37⁰ и тщательной отмывки антигенреактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрахлорида в буферном растворе. Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония. После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Использование каждого вида МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций. Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов желудка учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67, который метит ядра клеток в G₁ -, G₂ - и S-фазу митотического цикла. Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки желудка изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии белка СРР32. Клетки воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4-, CD8-, IgA-, IgМ- и IgG-антигенам.

Для маркеров CD4, CD8, IgA, IgМ и IgG, Ki-67, CPP32 в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм²) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм² по E. Savilahti (1972). Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкосчетной объёмометрии (Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 1990, 1999).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в СОЖ вычисляли индекс пролиферации (ИП экспонирование клетками Ki-67 антигена), индекс апоптоза (ИА экспонирование клетками СРР32-антигена), как процентное отношение числа иммуногистохимически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов. Применяли систему компьютерного анализа цветового изображения «Диаморф-цито» (Россия). Количество выполненных иммуногистохимических исследований представлено в таблице 4.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Таблица 4

Количество выполненных иммуногистохимических исследований

МKАТ / ПКАТ	ХГ Нр(+)	ХГ Нр()	ФД
CD4	52	24	20
CD8	52	24	20
Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal	52	24	20
Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal	52	24	20
Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal	52	24	20
Caspase-3 (CPP32)	48	20	20
Ki-67	48	20	20
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)	48	20	20
Transforming Growth Factor Beta Receptor1 (TGFR-в1)	48	20	20
MUC-5AC Glycoprotein	40	20	16
MUC-6 Glycoprotein	40	20	16
MUC-2 Glycoprotein	40	20	16
Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 (TIMP 1)	60	20	10
Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2)	60	20	10
Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9)	60	20	10

Примечание: ХГНр(+) - ХГ H.pylori-ассоциированный; ХГНр() - ХГ H.pylori-ассоциированный.

Статистический анализ материала начинался с определения типа изучаемых переменных. При нормальном типе распределения в качестве основных характеристик описательной статистики использовались средняя арифметическая и стандартное отклонение (д).

В том случае, если распределение в группах исследования отличалось от нормального, указывались Ме, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (H) квартили (Платонов А.Е. 2000). При нормальном распределении количественных переменных двух групп применялся t - критерий Стьюдента с вариантами для связанных (группы пациентов до и после проведения эрадикационной терапии) и независимых (контрольная группа до лечения) выборок (различия считали достоверными при р0,05). Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера (четырёхпольная таблица, одно-или двувариантный) (различия считали достоверными при р0,05). При множественном сравнении (3 группы) вводился поправочный коэффициент Данета, который составил к=0,05Ч3=0,15 (Гланц С. 1999). Вариационный анализ в случаях распределения ненормального типа осуществляли с помощью критериев Смирнова-Колмогорова и Манна-Уитни - для двух независимых выборок (при сравнении количественных параметров), Вилкоксона (W) -для двух связанных выборок. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путём вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (с). Для расчетов использован статистический пакет лицензионных программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 для операционной системы Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распределение детей по полу в анализируемых группах пациентов было относительно равномерным. При изучении возрастного состава наблюдаемых детей нами зарегистрированы некоторые особенности. Так, частота H.pylori-ассоциированного ХГ у пациентов обоего пола постепенно нарастала до 10-летнего возраста, на протяжении следующего года жизни снижалась с формированием повторного пика в 13 лет у девочек и в 14 лет - у мальчиков. Средний возраст пациентов, страдающих ФД, составил 11,03±2,9 лет, при Н.pylori-ассоциированном ХГ - 11,50±2,13 лет, при Н.pylori-негативном ХГ- 12,65±1,92 лет.

Наиболее интенсивные боли в животе отмечали пациенты 1-й группы (р<0,05; t=2,37; д.и. 95 - 99%). Иррадиация боли в область поясницы либо в правое подреберье отмечалась только у пациентов с Н.pylori-ассоциированным ХГ (у 9 из 106). При ФД интенсивность боли была существенно меньше, чем при ХГ, наиболее частым провоцирующим её возникновение фактором было нервно-психическое напряжение (у 19 из 20 детей с этими жалобами).

У Н.pylori-позитивных больных синдром желудочной диспепсии был более выражен, чем у Н.pylori-негативных пациентов с ХГ и ФД (р^1,2,3<0,05; t=2,28, д.и. 95 - 99%). Причем сочетание симптомов желудочной диспепсии наблюдалось достоверно чаще при Н.pylori-инфекции (р^1,2<0,05; t=2,31, д.и. 95 - 99%).

В семьях детей группы Н.pylori-неассоциированного ХГ и ФД достоверно чаще, чем в 1-й группе (в 73,6% семей этих пациентов посуду мыли в тазу), соблюдались санитарно-гигиенические нормы: мытье посуды осуществлялось в проточной воде у 28 из 40 детей - 2-й группы и 30 - 3-й (р<0,001; t=5,92; д.и. - >99,9% и р<0,001; t=12,41; д.и. - >99,9%), вероятно, этому способствовал более высокий уровень образования родителей (у половины детей 2-й группы и у 18 из 30 - 3-й группы родители имели высшее образование в сравнение с 1-й - лишь у 20 из 106). В группе с Н.pylori-ассоциированным ХГ не придерживались определённого режима питания 100 больных (94,3%) из 106. Наиболее упорядоченным был пищевой режим в 3-й группе - у 2/3 пациентов (р^1,3<0,001; t=6,7; д.и. - >99,9% и р^2,3<0,001; t=5,3; д.и. >99,9%).

У ближайших родственников и родителей пациентов 1-й группы ХГ регистрировался достоверно чаще, чем другие заболевания желудочно-кишечного тракта (р<0,001; t=7,5; д.и. - >99,9%) и чаще, чем у родственников больных детей 2-й группы (р<0,001; t=2,60; д.и. >99%).

Глистная и/или протозойная инвазия гораздо чаще присутствовала у пациентов 2-й группы (у 22 из 40), чем у больных 1-й группы (у 29 из 106) и не выявлялась в группе контроля (р^1,2<0,01 (t=2,76; д.и. 95 - 99%).

Более двух заболеваний органов пищеварительной системы имели 68 (64,2%) пациентов 1-й группы и 18 из 40 детей 2-й группы. Таким образом, полиморбидность достоверно чаще регистрировалась у Н.pylori-позитивных пациентов (t=2,4, д.и. 95 - 99%).

У пациентов с Н.pylori-неассоциированным ХГ достоверно чаще (у 8 из 40), чем у больных с геликобактериозом (у 4 из 106), выявлялся хронический тонзиллит (р<0,05, t=2,5, д.и. 9599%), причём в группе контроля это заболевание не выявлено.

Иммунограммы были выполнены 64 пациентам с Н.pylori-ассоциированным ХГ и 28 больным пациентам с Н.pylori-неассоциированным ХГ. ЦИК регистрировались значительно чаще у Н.pylori-позитивных пациентов, чем у больных 2-й группы (Ме=64,5 (47 - 97,5) и 56 (4480) усл.ед. соответственно, р<0,005). При этом мелкие ЦИК обнаружены только у 12 больных Н.pylori-ассоциированным ХГ (р=0,033).

При исследовании адаптационных реакций (табл.5) видно, что их изменения являются типичными для ХГ, причем независимо от связи этого заболевания с Н.pylori.

Таблица 5

Адаптационные реакции у детей с хроническим гастритом и функциональной диспепсией

Реакция	Абс.	p
	ХГНр(+) n=106	ХГНр() n=40	ФД
Тренировки	2	9	21*	р1,2<0,001; р1,3<0,0001; р2,3<0,0001
Активации (зона спокойной активации)	24	2	9	р1,2<0,001; р1,3>0,005; р2,3<0,005
Активации (зона повышенной активации)	7	0	0	-
Переактивации	6	11*	0	р1,2<0,005
Неполноценности напряжения	62*,**	12	0	р1,2<0,001
Стресса	5	6	0	р1,2>0,005
Всего	106	40	30

Примечание: р^1,2,3 - ошибка и порядковые номера групп; * различия достоверны при сравнении по горизонтали;** - различия достоверны при сравнении по вертикали.

ФД, напротив, характеризуется физиологическими параметрами адаптационных реакций. При этом наряду с расстройствами адаптационных реакций в виде стресса, встречающегося одинаково часто вне зависимости от варианта ХГ, переактивацией чаще реагируют пациенты с Н.pylori-неассоциированным ХГ, а неполноценностью напряжения - больные Н.pylori-ассоциированным вариантом ХГ.

Наиболее ценным эндоскопическим маркёром Н.pylori-ассоциированного ХГ у детей является зернистый рельеф СОЖ и/или двенадцатиперстной кишки, который обнаруживался в 37 случаях в желудке и 27 - в двенадцатиперстной кишке и ни в одном случае вне ассоциации патологии с Н.pylori. Следует отметить, что при Н.pylori -ассоциированном ХГ имеется тенденция к образованию эрозий, в том числе и полных.

Бактериологические исследования гастробиоптатов показали (табл.6), что у детей при H.pylori-неассоциированном ХГ в СОЖ и пристеночной слизи наряду с бифидо- и лактобактериями достоверно чаще присутствуют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях: у 18 из 20 детей определялись ассоциации микроорганизмов, состоящие из 2 (у 6 пациентов) или 3-4 (у 12) культур. Микробиоценоз желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите был менее разнообразным. Среди патогенной аэробной флоры обнаруживался Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes. Анаэробная флора была представлена Peptostreptococcus anaerobius. В отличие от наблюдений 2-й группы, при геликобактерном хроническом гастрите выделялись грибы Candida albicans в титре 10³ КОЕ/г (у 8 пациентов). Бифидо- и лактобактерии присутствовали в виде монокультур лишь у 12 детей из 60, то есть реже, чем у детей 2 группы (р<0,05). У 40 пациентов из 60 другая бактериальная флора не культивировалась. Ассоциация патогенных микроорганизмов (кроме H.pylori) была выявлена лишь у одного больного.

Таблица 6

Микрофлора желудка при хроническом гастрите у детей

Культивируемый микроорганизм	ХГ Нр(+), n=60	ХГ Hр (), n=20	р
	КОЕ/г	n=60	КОЕ/г	n=20
Escherichia coli	-	-	103 - 106	4	р>0,05
Staphylococcus epidermidis	103	3	-	-	р>0,05
Staphylococcus aureus	-	-	105	4	р>0,05
Streptococcus viridans	104	4	103 -104	8*	р< 0,01
Streptococcus pyogenes (гр. А)	104	4	103 -104	10*	р< 0,001
Peptostreptococcus anaerobius	104 -105	5	103	2	р>0,05
Peptostreptococcus prevrotii	-	-	104	2	р>0,05
Candida albicans	103	8	-	-	р>0,05
Bifidobacterium speciaens	104	6	103 -104	14*	р< 0,001
Lactobacillus speciaens	102	6	103 -104	12*	р< 0,001

Примечание: * различия достоверны при сравнении по горизонтали.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов у пациентов группы контроля в гастробиоптатах зарегистрирована гистологическая норма, а у больных 1-й и 2-й групп выявлялся ХГ различной степени активности. При этом у 106 пациентов в слизи, покрывающей валики и ямки СОЖ при окраске метиленовым синим обнаруживались спиралевидные палочки. Активность ХГ у этого контингента наблюдаемых была преимущественно высокой - у 55 (51,8%) пациентов, у них также отмечались и наиболее выраженные дистрофические изменения и расстройства микроциркуляции в СОЖ. Кроме того, у 35 детей 1-й группы в СОЖ регистрировались лимфоидные фолликулы в антральном отделе, у 2 пациентов - острые эрозии в фундальном отделе, у 2 - острые эрозии в антральном отделе, у 4 - хронические эрозии в антральном отделе желудка. Атрофия структур СОЖ наблюдалась у 19 (17,9%) человек из 106: у 12 пациентов - слабой, у 7 - умеренной степени выраженности. У 5 из 7 пациентов с умеренной степенью атрофии регистрировалась полная кишечная метаплазия эпителия желез.

При ХГ, неассоциированном с H.pylori, в слизи часто выявлялись разновеликие кокки и прямые палочки, а активность воспаления и связанные с ней дисциркуляторные и дистрофические изменения были, как правило, умеренной - у 22 детей из 40, реже - слабой (у 16 больных) степени выраженности, а высокая активность ХГ наблюдалась лишь у 2 пациентов этой группы. Эрозии СОЖ, лимфоидные фолликулы, кишечная метаплазия эпителия в данной группе пациентов не регистрировались. У 3 детей из 40 выявлена атрофия СОЖ слабой степени выраженности и только у 1 - умеренной степени.

Морфометрический анализ гастробиоптатов показал, что количественно-качественный состав воспалительно-клеточного инфильтрата обусловлен характером повреждающего фактора, вызвавшего и поддерживающего патологические процессы в СОЖ. Клеточный инфильтрат в СОЖ был наиболее плотным у больных H.pylori-ассоциированным ХГ [в антральном отделе - Ме=420,5 (409431)] в фундальном отделе - Ме=266,5 (259278)) по сравнению с другими группами [2-я группа: антральный отдел - Ме=306 (302309), фундальный отдел - Ме= 220 (219221); 3-я группа: антральный отдел - Ме= 118 (115120); фундальный отдел - Ме= 95 (9298)]. Среди компонентов инфильтрата превалировали лимфоциты. В антральном отделе СОЖ их было больше при H.pylori-ассоциированном ХГ, в фундальном - при H.pylori-неассоциированном ХГ: 1-я группа: антральный отдел Ме= 173,5 (166186)*, фундальный отдел - Ме= 98 (91107); 2-я группа: антральный отдел - Ме=140 (137142,5) , фундальный отдел - Ме=110,5 (108113); 3-я группа: антральный отдел - Ме=74 (7277); фундальный отдел - Ме=56 (5357), (р<0,050,001). У детей основных групп, кроме лимфоцитов, на поле воспаления часто обнаруживались макрофаги (19,5% - H.pylori-ассоциированном ХГ, 22,5% при H.pylori-негативном варианте ХГ и 12,3% при ФД) (р<0,050,001). Плазмоциты регистрировались в клеточном инфильтрате примерно одинаково часто у пациентов 1-й и 2-й групп (11,9% и 11,1% соответственно) и в значительно меньшем количестве у пациентов с ФД. Нейтрофильные гранулоциты среди элементов воспалительно-клеточного инфильтрата чаще регистрировались при H.pylori-позитивном ХГ (7,6%), чем у пациентов 2-й и 3-й групп (4,9% и 1,7% соответственно, р<0,050,001). Кроме того, дегранулированные лаброциты регистрировались только в составе воспалительного инфильтрата у больных с ХГ.

...