Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии

Индекс обсеменённости H.pylori СОЖ антрального отдела желудка был достаточно высоким, что обусловливало наибольшую активность воспаления в 1-й группе. На валиках активность воспаления составляла - Ме=22,5 (19,525), в ямках она была умеренно выраженной - Ме=15 (1317), а в строме активность воспаления имела наименьшие значения - Ме=3(33,5). Активность воспаления во 2-й группе значительно уступала одноимённому показателю 1-й группы: на валиках - Ме=12,5 (9,514), в ямках - Ме=9 (811,5), в строме - Ме=1,5(12,5), (p<0,05). Воспалительно-дисрегенераторные процессы при ХГ на ранних этапах течения заболевания имеют определённые различия в зависимости от его этиологического варианта: для H.pylori-ассоциированного ХГ в антральном отделе характерным является истончение железистого слоя (Ме= 99, в сравнение со 2-й и 3-й группами - 123 и 116 соответственно, р<0,001), уменьшение относительного объёма желёз (Ме=32, в сравнение со 2-й и 3-й группами -35 и 39 соответственно, р<0,001), наряду с увеличением относительного объёма соединительной ткани (Ме=38, в сравнение со 2-й и 3-й группами -31 и 31 соответственно, р<0,001) и объемной плотности капилляров (Ме=35, в сравнение со 2-й и 3-й группами - 29 и 30 соответственно, р<0,001); для H.pylori-неассоциированного ХГ в фундальном отделе - увеличение толщины железистого слоя (Ме=120 (119-121,5), в сравнение с 1-й и 3-й группами -120 (115123) и 119 (117120) соответственно, р<0,001) и снижение относительного объёма желёз (Ме=35 (33,539,5), в сравнение с 1-й и 3-й группами - 43 (4144) и 44 (4146) соответственно, р<0,001), наиболее высокий относительный объём соединительной ткани (Ме=35,5 (3437), в сравнение с 1-й и 3-й группами - 34 (3236) и 28 (2730) соответственно, р<0,001). Количество фибробластов в биоптатах из антрального отдела СОЖ 1-й группы превышало их количество во 2-й и 3-й группах (Ме=36, Ме=30 и Ме=21 соответственно, р<0,001), а в биоптатах фундального отдела 2-й группы - одноименные показатели 1-й и 3-й групп (Ме=28, Ме=24 и Ме=19 соответственно, р<0,001). Наибольшая ширина базальной мембраны была в 1-й группе и в антральном, и в фундальном отделах (соответственно: Ме=5 и Ме=6 в сравнение с Ме=4 и Ме=3 во 2-й группе, Ме=3 и Ме=3 - в 3-й, р<0,001). Таким образом, если ХГ ассоциирован с H.pylori, то воспалительно-дисрегенераторные изменения выраженнее в СОЖ антрального отдела, а в отсутствие ассоциации ХГ с H.pylori больше страдает фундальный отдел желудка.

Иммунорегуляторный индекс (CD₄/CD₈) был наиболее низким в гастробиоптатах больных 1-й группы (в антральном отделе - 1,68, в фундальном - 2,25) и наиболее высоким - у пациентов 3-й группы (в антральном отделе - 3,5, в фундальном - 3,1), (р<0,001). При H.pylori-неассоциированном ХГ этот показатель имел промежуточные значения. Отмечены средней силы корреляционные связи между активностью воспаления и экспрессией CD₄ и CD₈ субпопуляций лимфоцитов в СОЖ как антрального (r=0,58 (р<0,001), r=0,61 (р<0,001)), так и фундального (r=0,54 (р<0,001), r=0,51 (р<0,001)) отделов.

При ФД экспрессия MUC-5AC была наиболее низкой (в антральном отделе - Ме=1,3 балла (1,2 1,4), в фундальном - Ме=1,2 балла (11,3). У пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ уровень экспонирования MUC-5AC покровно-ямочным эпителием и эпителием глубоких отделах желёз примерно в 2,53 раза превышал данный параметр при ФД: в антральном отделе - Ме =3 балла (2,8 3,0) (р < 0,01), в фундальном - 2,4 балла (2 - 2,7) (р < 0,001). Параметры экспрессии MUC-5AC покровно-ямочным эпителием и эпителием глубоких отделов желёз СОЖ больных H.pylori-неассоциированным ХГ были выше, чем при ФД (р<0,001), но ниже, чем при H.pylori-ассоциированном ХГ (р<0,001 - для антрального отдела и р<0,05 - для фундального): в антральном отделе - Ме=2,1 балла (2 - 2,3), в фундальном - Ме=2 балла (1,6-2,1). Уровень экспрессии MUC-6 у пациентов 1-й группы был в 1,5 раза ниже, чем метки MUC-5AC: в гландулоцитах антрального отдела Ме=2 балла (1,82), в фундальном - Ме=1,5 (1,41,9). Экспрессия MUC-6 в СОЖ и антрального, и фундального отделов желудка была значительно выше у детей с ФД: в антральном отделе - Ме=2,9 балла (2,43), в фундальном - Ме=2,5 (2,42,7) (р<0,001). Уровень экспрессии MUC-6 у пациентов 2-й группы был несколько ниже, чем экспонирование метки MUC-5AC: в антральном отделе - Ме=2 балла (1,92,1), в фундальном - 2 балла (22,2). Экспрессия MUC-6 отмечалась также только в цитоплазме эпителиоцитов глубоких отделов желёз. Параметры экспрессии этого маркёра в фундальном отделе желудка у пациентов 2-й группы были выше, чем у пациентов 1-й группы (р<0,001). В антральном отделе между 1-й и 2-й группами различие в уровнях этой метки оказалось недостоверным (р>0,1). При этом уровень экспрессии MUC-6 у пациентов 2-й группы также, как и у пациентов 1-й группы, не достигал одноименных показателей 3-й группы (р<0,001). Локальная метка выявлялась MUC-2 лишь в очагах полной кишечной метаплазии у 4 больных с H.pylori-ассоциированным ХГ, а уровень экспонирования маркёра не превышал 2 баллов.

Анализ лектиногистохимических реакций показал, что при H.pylori-ассоциированном ХГ и H.pylori -неассоциированном ХГ возникает перераспределение рецепторов к лектинам, различающееся степенью выраженности и указывающее на глубокие структурные изменения в углеводной цепочке гликопротеинов. Так, отмечено значительное ослабление связывания WGA и SNA (в антральном отделе: в 1-й группе «+»/15, во 2-й «+»/20, в сравнение с 3-й группой - «++»/55; в фундальном: в 1-й группе «+»/10, во 2-й «+»/15 в сравнение с 3-й группой - «+»/30, р<0,01 ) и SNA (в антральном отделе: в 1-й группе «-»/0, во 2-й «-»/0, в сравнение с с 3-й группой - «+» /30; в фундальном: в 1-й группе «-»/0, во 2-й «+»/15 в сравнение с 3-й группой - «+» /30, р<0,01) рецепторами всех клеток, реагирующих с этими лектинами в норме, особенно поверхностных эпителиоцитов желудочных ямок, что указывает на обеднение местных гликопротеинов сиаловыми кислотами. Наряду с этим, нарастала интенсивность связывания con А и LAL покровно-ямочными клетками (в антральном отделе: в 1-й группе «+»/10 и «++» / 65, во 2-й - «+»/5 и «++» / 60, в сравнение с 3-й группой - «-»/0 и + /30; в фундальном: в 1-й группе «+»/10 и «+++» / 65, во 2-й «+»/5 и «++» / 60 в сравнение с 3-й группой - «-»/0 и «++» /35, р<0,01), что, вероятно, следует связать с повышением содержания в этих эпителиоцитах гликоконъюгатов, богатых терминальной маннозой и фукозой. Следует отметить, что при одинаковой направленности перераспределения рецепторов к лектинам при ХГ выраженность изменений у больных с H.pylori-неассоциированным ХГ была меньше (р<0,05).

При исследовании параметров клеточного обновления выявлено, что при H.pylori-ассоциированном ХГ митотическая активность эпителиоцитов с учетом маркера Ki-67 составила: Ме=9,3% (8,59,6) в антральном отделе и Ме=6,5% (5,87,2) - в фундальном отделе желудка. Во 2-й группе во всех отделах СОЖ индекс пролиферации (ИП) был достоверно ниже (в 2,4 раза), чем при H.pylori-ассоциированном ХГ, особенно в покровно-ямочном эпителии и гландулоцитах глубоких отделов желез. Экспрессия Ki-67 эпителиоцитами антрального отдела желудка у этих пациентов составила: Ме=6,7% (6,46,9) в антральном отделе, в фундальном отделе - Ме=4,0% (3,2-4,40). При ФД данные параметры были достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах: Ме=3,4% (3,23,9) - в антральном отделе и Ме=1,9 (1,62,1) - в фундальном отделе желудка. При H.pylori-ассоциированном ХГ количество СРР32-позитивных клеток было наибольшим в сравнение с другими группами (р<0,01). Эпителиоциты, экспрессирующие СРР32, наиболее часто [Ме=3,9% (3,44,4)] обнаруживались в антральном отделе, реже [Ме=2,2% (22,6)] - в теле желудка. При этом индекс апоптоза (ИА) в гастробиоптатах 1-й группы был в 2,8 раза выше, чем при H.pylori-неассоциированном ХГ. В образцах СОЖ 2-й группы СРР32-экспрессирующие клетки были немногочисленны и локализовались в зоне шеек желез [в антральном отделе желудка Ме=2,35% (1,7-2,8), в фундальном - Ме=1,5% (1,31,8)]. При ФД данный параметр был достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах: Ме=1,4 % (1,21,7) в антральном отделе и Ме=1% (0,81,2) в фундальном отделе желудка.

Выявлена прямая сильная корреляционная связь EGFR со степенью активности воспаления в СОЖ (r=0,80, р<0,001). Более высокий уровень экспрессии EGFR отмечен у пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ (в антральном отделе: Ме=2,8 балла (2,6 - 3,0); в фундальном: 2,2 балла (22,6), чем в образцах СОЖ 2-й группы детей [соответственно Ме=2,2 балла (1,72,4) и Ме=1,4 балла (1,11,7)]. Самый низкий уровень экспрессии EGFR регистрировался у пациентов с ФД: в антральном отделе желудка - Ме=1,1 балла (0,91,3), в фундальном - 0,8 балла (0,70,9).

При H.pylori-ассоциированном ХГ представительство TGFR-в-позитивных клеточных элементов варьировало в пределах квартильного размаха от 1,6 до 2,4 баллов (Ме=2 балла) в антральном отделе и Ме=1,9 (1,52,2 балла) - в фундальном отделе желудка. Во 2-й группе Ме уровня экспрессии TGFR-в клетками антрального отдела желудка составила 1,8 балла (1,4 2,2), фундального отдела - 1,4 балла (1,2 1,8). У пациентов с ФД уровень экспрессии TGFR-в был существенно ниже, чем при ХГ, ассоциированном или неассоциированном с H.pylori-инфекцией: Ме в антральном отделе составила 1,1 балла (0,91,5) и в фундальном отделе - 0,9 балла (0,71). Наиболее сильные корреляционные связи при этом варианте ХГ установлены в фундальном отделе между Ki-67 и EGFR - r=0,79 (р<0,001), между Ki-67 в антральном и фундальном отделах - r=0,78 (р<0,001), между Ki-67 в антральном отделе и EGFR в фундальном отделе желудка - r=0,80 (р<0,0001), между Ki-67 в фундальном отделе и TGFR-в в антральном отделе желудка - r=0,76 (р<0,001), между EGFR в антральном и фундальном отделах желудка - r=0,83 (р<0,0001), в антральном отделе между EGFR и TGFR-в - r=0,74 (р<0,0001), между EGFR в фундальном отделе и TGFR-в в антральном отделе - r=0,87 (р<0,0001).

При хроническом H.pylori-неассоциированном ХГ регистрировались различной силы прямые корреляционные связи. Отмечена сильная положительная связь между СРР32 в антральном и фундальном отделах - r=0,77 (р<0,001), между Ki-67 в антральном отделе и TGFR-в в антральном отделе желудка - r=0,82 (р<0,0001), между EGFR в антральном и фундальном отделах желудка - r=0,83 (р<0,0001), между EGFR в антральном и TGFR-в в фундальном отделах желудка - r=0,76 (р<0,001), между TGFR-в в антральном и фундальном отделах желудка - r=0,80 (р<0,0001).

У пациентов с H.pylori-ассоциированным ХГ уровень экспонирования MMP-9 эпителиоцитами желез и клетками стромы значительно (р<0,005 р<0,001) превышал данный параметр при H.pylori-неассоциированном ХГ и ФД: в антральном отделе - в эпителиоцитах и гландулоцитах Ме=2,6 балла (2,22,9), в базальной мембране и клетках воспалительного инфильтрата - 2,2 балла (1,92,4); в фундальном отделе в эпителиоцитах - 3 балла (2,63,0) и в строме - 2,45 балла (2,02,5). При H.pylori-неассоциированном ХГ экспрессия ММР-9 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах - Ме=2,05 балла (1,652,4), в строме - 1,8 балла (1,451,85); в фундальном отделе: в эпителиоцитах - Ме=2,25 (2,052,5), в строме - Ме=2,0 (1,72,3), что было также значительно выше, чем при ФД (р<0,025 р<0,001). При ФД экспрессия ММР-9 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах - Ме=1,07 балла (0,21,4), в строме - 0,75 балла (0,51,5); в фундальном отделе: в эпителиоцитах - 1,3 балла (0,81,8), в строме - 1,35 балла (1,01,6). Следует отметить, что усиление концентрации метки ММР-9 отмечалось в поверхностных эпителиоцитах по апикальному краю мембраны, базальной мембране валиков и ямок. В глубоких отделах желёз накопление этого маркёра происходило преимущественно в базальных отделах гландулоцитов и базальной мембране.

Уровень экспрессии MMP-2 при H.pylori-ассоциированном ХГ был достоверно выше (р<0,005 р < 0,001) и в антральном, и в фундальном отделах желудка в сравнении с параметрами 2-й и 3-й групп: в антральном отделе - в эпителиоцитах и гландулоцитах Ме составила 1,9 балла (1,72,0), в базальной мембране и клетках воспалительного инфильтрата - 2 балла (1,92,3); в фундальном - 2,55 балла (2,33,0) и 2 балла (2,02,3) соответственно, что было значительно выше, чем в образцах СОЖ 2-й и 3-й групп детей. Во 2-й группе экспрессия ММР-2 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах - Ме=1,5 балла (1,31,6), в строме - Ме=1,65 (1,51, 9); в фундальном отделе: в эпителиоцитах - Ме=2,15 (1,82,55), в строме - Ме=1,65 (1,51,8), что было достоверно выше, чем при ФД (р<0,01р<0,001). В 3-й группе экспрессия ММР-2 в антральном отделе составила: в эпителиоцитах 1 балл (0,51,4), в строме - 0,5 балла (01,0); в фундальном отделе: в эпителиоцитах - 0,8 балла (0,41,2), в строме - 0,85 балла (0,71,0).

Распределение TIMP-1 в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов и эпителиоцитов желёз было неравномерным и превышало уровни MMP-9 и MMP-2 (р<0,05). При H.pylori-ассоциированном ХГ представительство TIMP-1-позитивных клеточных элементов варьировало: в эпителиоцитах антрального отдела Ме составила 2,5 балла (2,32,7), в строме - 2,85 балла (2,73,0); в эпителиоцитах фундального отдела - 3,0 балла (3,03,0) и в строме - 3,0 балла (2,53,0). Во 2-й и 3-й группах уровень экспрессии TIMP-1 клетками антрального и фундального отдела желудка был значительно ниже в сравнении с параметрами 1-й группы (р<0,005р<0,0001). В то же время экспрессия этого маркёра была достоверно выше у пациентов 2-й группы в сравнении с параметрами 3-й группы (р<0,01 р<0,001) При H.pylori-неассоциированном ХГ представительство TIMP-1-позитивных клеточных элементов также варьировало: в эпителиоцитах антрального отдела Ме составила 2,0 балла (1,62,3), в строме - 2,35 балла (2,32,5); в эпителиоцитах фундального отдела - 2,5 балла (2,42,6) и в строме - 2,5 балла (2,32,6). При ФД в антральном отделе позитивное окрашивание эпителиоцитов составило 1,0 балл (0,51,7), клеток стромы, внеклеточного вещества - 1,45 балла (1,31,7). В фундальном отделе экспрессия этого маркёра была выражена несколько сильнее: в эпителиоцитах - 1,65 балла (1,31,8) и в строме 1,85 (1,62,0). Нам удалось проследить прямую корреляционную связь между активностью воспаления и повышением продукции ММР-2 , ММР-9 и TIMP-1 (r = 0,640,78).

Разработанная нами терапевтическая схема H.pylori-ассоциированного ХГ включала:

1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протоновой помпы омепразола или хелатного соединения - трикалия дицитратовисмута; 2) пимафуцин (Yamanouchi, Голландия) энтерально - 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели - при сочетании геликобактериоза с кандидозом желудка и/или кишечника; 3) деринат (ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия) внутримышечно 1,5% раствор препарата (5 мл), 1 раз в 48 часов, 5 инъекций; 4) линекс (Lek D.D.Ljubljana, Словения) энтерально - по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2 недель и примадофилус (Nature Way's, США) по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4 недель; 5) иммунал (Lek D.D.Ljubljana, Словения) - от 7 до 12 лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше - по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель - в период клинической ремиссии) - при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или ново-пассит (IVAX, Чехия) - подбор дозы осуществлялся индивидуально с начальной дозы Ѕ таблетки 1 раз в день перед сном в течение 24 недель - при реакции острого стресса и переактивации как средства целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 6) олиговит (Ай Си Эн Октябрь, Россия) - 1 таблетка 1 раз в день в течение 34 недель; 7) психотерапию; 8) диетотерапию.

Пациенты 1б подгруппы (66 детей) получали аналогичную терапию за исключением препаратов деринат, пимафуцин и пробиотика примадофилус. Вместе с тем, 20 детям (1б*) этой подгруппы в качестве блокатора протоновой помпы был назначен препарат хелол, 20 (1б**) - препарат омепразол (другой генерик), а 26 (1б***) больным в возрасте 711 лет в качестве третьего компонента эрадикационной терапии был назначен препарат де-нол.

Больные 2a подгруппы (20 детей с Н.рylori-неассоциированным ХГ, включенных в бактериологическое исследование) были пролечены по разработанной нами схеме: 1) домперидон (мотилиум (Janssen Pharmaceutica, Бельгия)) - по 10 мг 3 раза в сутки при симптомах желудочной диспепсии, дуоденогастрального и/или гастроэзофагального рефлюкса, гипомоторной дискинезии органов пищеварительного тракта; 2) дротаверин (но-шпа (Chinion, Венгрия)) - по 20 мг 12 раза в сутки детям 612 лет, по 40 мг 12 раза в сутки детям 1315 лет при спастическом характере абдоминальных болей, гипермоторной дискинезии органов пищеварительного тракта; 3) маалокс (Phone-Poulenc Rorer, Франция) или фосфалюгель (Yamanouchi, Голландия), или альмагель (Pharmachim, Болгария) - по 510 мл детям 710 лет, по 1015 мл 23 раза в день между приёмами пищи и на ночь в течение 34 недель - с целью нейтрализации соляной кислоты и пептической активности желудочного сока; 4) при выявлении патогенной микрофлоры в слизистой оболочке желудка - антибактериальные препараты с учётом чувствительности патогена in vitro в возрастных дозировках; 5) 1,5% раствор препарата деринат внутримышечно по 5 мл 1 раз в день, 10 инъекций; 6) линекс по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 недель и примадофилус по 2 капсул 1 раз в день в течение 2 недель; 7) олиговит - 1 таблетка 1 раз в день в течение 34 недель; 8) иммунал - от 7 до 12 лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше - по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель в период клинической ремиссии) - при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или экстракт валерианы, или экстракт мелиссы, или ново-пассит - подбор дозы осуществлялся индивидуально с начальной дозы Ѕ таблетки 1 раз в день перед сном в течение 2-4 недель - при реакции острого стресса и переактивации как средство целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 9) психотерапию; 10) диетотерапию.

Во 2б подгруппу вошли 20 пациентов с Н.рylori-неассоциированным ХГ, которые получали дифференцированное симптоматическое лечение в зависимости от ведущего клинического синдрома, за исключением препаратов деринат, примадофилус, линекс и антибактериальных препаратов.

Пациенты с выявленной глистной инвазией до проведения основного комплексного лечения получили курс противогельминтной терапии в дозировках, согласно возрастным фармакопейным, у пациентов 1 группы лечение лямблиоза осуществлялось в составе разработанных нами схем при проведении эрадикационной терапии, а у пациентов 2 группы курс приёма противолямблиозного препарата (нифурантел, орнидазол) предшествовал лечению.

После лечения у детей 1-й группы расстройства адаптационных реакций были ассоциированы с отсутствием эрадикации инфекта либо обусловлены используемой схемой антигеликобактерной терапии. У пациентов 2-й группы измененные реакции адаптации после лечения почти во всех случаях были нормализованы, кроме 2 случаев хронического стресса и 2 - неполноценности реакции напряжения. Необходимо заметить, что все эти пациенты относились к подгруппе 2b и не получали в составе терапии деринат и примадофилус. Первоначально эффективность лечения в этой группе составила 95%. После проведенного нами пролонгированного лечения с включением в схему терапии этих препаратов, наряду с положительной клинико-эндоскопической динамикой заболевания, расстройств реакций адаптации не отмечено ни в одном случае 2b подгруппы. При этом результаты лечения были сопоставимы с результатами курации больных 2а подгруппы. Эффективность лечения после соответствующей коррекции составила 100%.

В результате лечения Н.рylori-ассоциированного ХГ эрадикация достигнута у 84,0% больных. При этом наилучшие результаты лечения получены в подгруппе 1а - у пациентов получавших оптимизированную нами терапию - 95%. Отсутствие клинических и эндоскопических признаков заболевания у них отмечалось чаще, а уровень ЦИК достоверно снизился относительно параметров до лечения - до 62 усл.ЕД (р<0,0001). Следует отметить, что мелкие иммунные комплексы у этих больных не регистрировались. При микроскопическом исследовании определялось частичное обратное развитие морфологических изменений до степени неактивного или слабо активного ХГ: активность воспаления в строме была минимальной - Ме=0,5 (0,50,5).

У 16,0% детей после курса лечения эрадикация патогена не произошла: индекс обсеменённости и активность ХГ в антральном отделе желудка существенно уменьшились, а в теле желудка - достоверно увеличилисьь: ИО в антральном отделе составил Ме=23,5 (20-26), в фундальном - 41 (37-44), активность воспаления в строме фундального отдела достигала Ме=2,5 (2-3,0).

При морфометрическом исследовании гастробиоптатов фундального отдела при продолжающейся персистенции H.pylori-инфекции обнаруживается увеличение абсолютного числа всех составляющих клеточного инфильтрата и его плотности (Ме=356,5) и заметное их снижение у детей с эрадикацией (Ме=135), p<0,001.

Атрофические изменения, зарегистрированные до лечения, отличаются статичностью и не подвергаются обратному развитию в процессе него, что подтверждается и другими авторами (Пиманов С.И., 2000; Ливзан М.А., 2006).

Бактериологические исследования показали, что через 46 недель после окончания антибактериальной и антисекреторной терпапии при эффективном комплексном лечении с использованием дерината и примадофилуса почти у половины пациентов в СОЖ фундального отдела желудка регистрируются лактобактерии (табл.7).

Таблица 7

Микрофлора желудка у детей с Н.pylori-ассоциированным хроническим гастритом после лечения

Примечание: * - различие достоверно при сравнении показателей по горизонтали (р<0,05); n₁ - количество детей с верификацией того или иного микроорганизма в СОЖ.

При Н. рylori-ассоциированном ХГ в условиях эрадикации и отсутствии пробиотической заместительной и иммуномодулирующей терапии в слизистой оболочке желудка пациентов достоверно чаще присутствуют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Напротив, при Н.рylori-ассоциированном ХГ в отсутствие эрадикации микробный пейзаж менее разнообразен (p<0,05). У этих детей патогенные бактерии, а также бифидо- и лактобактерии, как правило, выявить не удается, однако нередко идентифицируются патогенные грибы рода Candida.

Иммунорегуляторный индекс (CD₄/CD₈) был наиболее низким в гастробиоптатах фундального отдела желудка при неэффективном лечении, наиболее высоким - в фундальном отделе при эрадикации (р<0,001).

Сравнительный анализ перераспределения муцинов СОЖ до и после проведения антигеликобактерной терапии отмечены различия между полученными результатами у пациентов с эрадикацией и без неё. У пациентов с эрадикацией наблюдалось снижение уровня MUC 5AC относительно аналогичного показателя до лечения, причем как в антральном, так и в фундальном отделе желудка. При этом полученные значения приближались к уровню этого маркёра при ФД и были достоверно ниже, чем до лечения (р<0,001): в антральном отделе - Ме=1,3 (1,31,8), в фундальном - Ме=1,3 (1,21,5). Уровень же MUC6 у этих больных, напротив, был значительно выше по сравнению с параметрами до лечения (р<0,001): в антральном отделе - Ме=2,85 (1,93,0) и в фундальном - Ме=2,5 (2,32,7). В отсутствие эрадикации уровень MUC6 и в антральном, и в фундальном отделах желудка был незначительно ниже [Ме=1,85 (1,72,0) и Ме=2,7 (2,52,9) соответственно] в сравнении с данными до лечения. Уровень MUC5AC оставался прежним: в антральном отделе желудка - Ме=3,0 (3,03,0), в фундальном - Ме=2,7 (2,52,9), и был существенно выше (р<0,05), чем у детей с эрадикацией Н.рylori.

При исследовании гастробиоптатов установлено, что при ХГ после эрадикации возникает восстановление рецепторов к лектинам. Отмечено значительное усиление связывания WGA(в антральном отделе: «++»/45, в сравнение с 3-й группой - «++»/55 и при отсутствии эрадикации «-»/ 0; фундальном: при эрадикации «++»/40, 3-й группой - «+»/30, при отсутствии эрадикации «+»5, р<0,01 ) и SNA (в антральном отделе: при эрадикации «+»/15, при отсутствии эрадикации «-»/0, в сравнение с 3-й группой - «+» /30 ; в фундальном: в при эрадикации - «+»/25, в отсутствие эрадикации «+»/15 в сравнение с 3-й группой - «+» /30, р<0,01) рецепторами всех клеток, что указывает на обогащение местных гликопротеинов сиаловыми кислотами при эрадикации. Наряду с этим, ослаблялась интенсивность связывания LAL (в фундальном: при эрадикации «+» / 30, в отсутствие «++» / 40 в сравнение с 3-й группой - «++» /35 , в антральном отделе: при эрадикации «++»/ 40 , в отсутствие эрадикации - «+++» / 75 , в сравнение с 3-й группой - «+» /30, р<0,01) покровно-ямочными клетками, что, вероятно, следует связать с повышением содержания в этих эпителиоцитах гликоконъюгатов, богатых терминальной фукозой.

У больных ХГ с эрадикацией H.pylori после окончания лечения выявлено достоверное изменение уровня экспонирования меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFRв в эпителиоцитах и компонентах стромы антрального и фундального отделов желудка в сравнении с аналогичными значениями до лечения (табл.8). При этом интенсивность экспрессии СРР32, Ki-67, EGFR клетками СОЖ значительно снижалась, а TGFRв, напротив, возрастала.

Вне эрадикации H.pylori у 2 из 4 детей в антральном отделе желудка отмечена тенденция к снижению уровня экспрессии EGFR в сравнении с параметрами до лечения, а интенсивность экспонирования метки TGFRв была несколько выше у всех 4 больных (табл.9). В фундальном отделе желудка у этих пациентов имелась тенденция к сохранению исходного уровня EGFR на фоне достоверного повышения экспрессии маркёров апоптоза СРР32 и пролиферации Ki-67 , а также снижения экспрессии TGFRв).

Таблица 8

Экспонирование меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFRв в слизистой оболочке желудка после эрадикации

Примечание (здесь и в табл.9-11): * статистическое различие при сравнении с параметрами до лечения; АО - антральный отдел; ФО - фундальный отдел.

Таблица 9

Экспонирование меток СРР32, Ki-67, EGFR и TGFRв в слизистой оболочке желудка после неэффективной антигеликобактерной терапии

Примечание: **- после эрадикации.

Отмечена обратная умеренная корреляционная связь в антральном отделе желудка между экспрессией TGFRв и СРР32 после лечения (r = -0,46; р<0,05), прямая умеренная корреляционная связь между экспонированием метки СРР32 в антральном отделе желудка до и после эрадикации - r=0,61 (р=0,004), а также между уровнем экспрессии Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения и СРР32 - после эрадикации r=0,62 (р=0,07). Очень сильная прямая корреляционная связь прослеживалась между уровнем Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения и в фундальном - после успешной антигеликобактерной терапии (r=0,95; р<0,0001). Кроме того, выраженность экспрессии Ki-67 в антральном отделе желудка до лечения прямо коррелировала с уровнем EGFR (r=0,62) и с EGFR в фундальном отделе (r=0,75), а также с экспрессией TGFRв - в антральном отделе (r=0,76) (р<0,001) после проведенной терапии.

При эффективной терапии и устранении H.pylori-инфекции зарегистрировано снижение уровня экспрессии желатиназ в СОЖ как антрального, так и фундального отделов по сравнению с их параметрами до лечения (табл.10). Их тканевой ингибитор TIMP-1 после эрадикации в антральном отделе желудка экспрессировался несколько слабее, чем до неё. В фундальном отделе этот маркёр, несмотря на уменьшение интенсивности экспонирования в покровно-ямочном эпителии и гландулоцитах, в клетках стромы и внеклеточном матриксе был представлен в большей мере.

В тех случаях, когда после лечения эрадикация не была достигнута, уровень TIMP-1 был ниже, чем при эффективной терапии и чем до лечения в фундальном отделе желудка (табл.11).

Таблица 10

Экспонирование меток желатиназ и TIMP-1 в слизистой оболочке желудка у детей при Н.рylori-ассоциированном хроническом гастрите после эрадикации

Таблица 11

Экспонирование меток желатиназ и TIMP-1 в слизистой оболочке желудка у детей после неэффективного лечения Н.рylori-ассоциированного хронического гастрита

Уровень же ММР-9 возрастал в компонентах стромы СОЖ фундального отдела желудка в сравнение с одноимённым показателем при эрадикации и снижался в покровно-ямочных эпителиоцитах и эпителиоцитах желёз антрального отдела относительно значений до лечения, однако был выше, чем при эффективном лечении. На основании обобщающего анализа современной литературы и собственных данных, нами разработана современная схема пато- и морфогенеза H.pylori-ассоциированного ХГ у детей (рис.1; на рисунке серым цветом выделены изученные нами звенья).

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастрит у детей характеризуется расстройствами адаптационных реакций: стрессом, неполноценностью напряжения или переактивацией. Маркёром нарушения иммунного гомеостаза при хроническом гастрите, особенно при его ассоциации с Н.pylori-инфекцией, выступает повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (Mе=64,5 (47-97,5) усл. ед. и 56 (44-80) усл. ед. соответственно, р<0,005), в том числе и мелких.

2. Нарушение микробиоценоза в слизистой оболочке желудка в виде избыточного бактериального роста регистрируется при хроническом H.pylori-неассоциированном гастрите и в постэрадикационный период H.pylori-ассоциированного хронического гастрита у детей: при хроническом H.pylori-неассоциированном гастрите в слизистой оболочке желудка и пристеночной слизи наряду с бифидо- и лактобактериями выявляются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях; при хроническом гастрите, ассоциированном с H.pylori, до эрадикации бифидо-, лактобактерии и патогенные микробы обнаруживаются редко, однако после эрадикации в отсутствие терапии пробиотиками патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях выявляются чаще (р<0,005).

3. При хроническом гастрите у детей изменяются свойства защитного слизевого геля в виде нарушения последовательности включения моносахаров в олигосахаридную цепь: повышается продукция MUC5AC, что обусловлено высоким уровнем связывания рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки желудка лектинов, имеющих сродство к фукомуцинам, и снижается образование MUC6 в связи с падением уровня рецепторов к сиаломуцинам. Перераспределение рецепторов к лектинам, MUC5AC и MUC6 более выражено при наличии H.pylori-инфекции и является следствием альтерации эпителиоцитов патогенной микрофлорой (H.pylori и другими микроорганизмами), что проявляется смещением вектора процессов клеточного обновления в сторону апоптоза, способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке желудка.

4. Для хронического гастрита у детей характерно значительное повышение экспрессии EGFR с формированием прямых корреляционных связей с выраженностью процессов клеточного обновления и степенью активности воспалительного процесса. С другой стороны, интенсификация пролиферации и апоптоза связана с недостаточным уровнем представительства TGFR-в на мембранах клеток слизистой оболочки желудка, причём максимальная выраженность экспрессии EGFR и минимальная - TGFR-в отмечается при хроническом H.pylori-ассоциированном гастрите.

5. При хроническом гастрите у детей в слизистой оболочке желудка регистрируется дисбаланс в системе матриксных «протеаз-антипротеаз», что проявляется преобладанием гиперпродукции TIMP-1 над повышением синтеза желатиназ и обусловлено низким уровнем экспрессии рецепторов ростового фактора TGF-в. Это приводит к усилению активации ММР-2 и ММР-9, интенсификации апоптоза, способствует прогрессированию коллагеногенеза и нарушению регенераторных процессов.

6. При хроническом гастрите у детей направленность вектора воспалительно-дисрегенераторных процессов в паренхиматозно-стромальных отношениях в слизистой оболочке желудка имеет морфометрические различия в зависимости от этиологического варианта болезни: для H.pylori-ассоциированного гастрита характерно истончение железистого слоя, уменьшение относительного объёма желёз наряду с увеличением относительного объёма соединительной ткани в антральном отделе желудка, а H.pylori-неассоциированному гастриту свойственны увеличение высоты железистого слоя и высокая выраженность фиброза слизистой оболочки фундального отдела желудка.

7. При эрадикации H.pylori происходит частичное восстановление распределения муцинов и экспрессии рецепторов к лектинам, снижение интенсивности апоптоза и пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка, экспрессии EGFR, ММР-2, ММР-9 и усиление экспонирования рецепторов ростового фактора TGF-в, а также изменение морфометрических показателей гастробиоптатов до параметров, характерных для негеликобактерного хронического гастрита, что требует внесения корректив в терапевтическую схему.

8. Введение в традиционную схему терапии хронического H.pylori-ассоциированного гастрита иммуномодуляторов, пролонгированного курса пробиотиков, препаратов, нормализующих адаптационные реакции, позволило без увеличения доз антибактериальных препаратов, блокаторов протоновой помпы и продолжительности их приема достичь эрадикации у 95% больных. Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности патогенной микрофлоры слизистой оболочки желудка in vitro, иммуномодуляторов, пролонгированного курса пробиотиков и препаратов, нормализующих адаптационные реакции, позволило достичь стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у 100% детей с хроническим негеликобактерным гастритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения профилактических мероприятий и в качестве клинического скрининга хронического гастрита следует учитывать медико-социальный портрет больного ребёнка. Для медико-социального портрета пациентов, страдающих геликобактерным хроническим гастритом, характерно: а) средний или ниже среднего уровень образования родителей; б) низкий социальный статус членов семьи; в) больные хроническим гастритом члены семьи и необследованные с диспепсическими жалобами и абдоминальными болями в микроокружении ребенка; г) члены семьи, не имеющие должного представления о санитарно-гигиенических нормах или пренебрегающие ими; д) возрастной период (10-14 лет); е) беспорядочный характер питания. Медико-социальный портрет ребёнка с Н.pylori-неассоциированным хроническим гастритом отличается более высоким уровнем образования родителей, что способствует соблюдению санитарно-гигиенических норм и снижает вероятность распространения геликобактерной инфекции в семье, а также глистной и/или протозойной инвазией в анамнезе.

2. Мероприятия по профилактике возникновения и развития хронического гастрита у детей должны включать:

- проведение бесед с матерями о необходимости и полезности грудного вскармливания;

- разъяснительную работу в семьях с низким социально-экономическим и культурным уровнем родителей, о целесообразности обеспечение мер, направленных на исключение передачи инфекции с первых дней жизни ребёнка: соблюдение санитарно-гигиенических норм, повышение культуры питания, активное выявление и санация инфицированных Н.pylori и глистно-протозойной инфекцией.

3. Диагностический поиск при хроническом гастрите должен начинаться с исключения глистно-протозойной инвазии, Н.pylori-инфекции и только при их отсутствии дополняться проведением бактериологического исследования гастробиоптатов.

4. При выявлении расстройств продукции и содержания гликопротеинов в прикрепленном слизистом геле и эпителиальных структурах стенки желудка при хроническом гастрите у детей следует рекомендовать включение в комплексную патогенетическую терапию этого страдания препарата де-нол, улучшающего протективные свойства желудочной слизи.

5. Коррекция нарушений микробиоценоза желудка, выявленного с помощью бактериологического исследования гастробиоптатов, должна проводиться с учётом чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к антибиотикам, установленной in vitro.

6. Для повышения эффективности лечения хронического гастрита у детей в традиционные схемы терапии следует включать иммуномодулирующий препарат деринат и полонгированный курс препарата пробиотического действия примадофилус, а также препараты, корригирующие расстройства адаптационных реакций.

7. Схема лечения Н.pylori-ассоциированного хронического гастрита должна включать: 1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протоновой помпы омепразола или хелатного соединения - трикалия дицитратовисмута; 2) натамицин энтерально - 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели - при сочетании геликобактериоза с кандидозом желудка и/или кишечника; 3) иммуномодулятор (препарат выбора - деринат: внутримышечно 1,5% раствор препарата (5 мл), 1 раз в 48 часов, 5 инъекций); 4) пробиотик (линекс, примадофилус: по 2 капсулы 1 раз в день в течение 46 недель); 5) адаптогены (иммунал: от 7 до 12 лет энтерально - по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше - по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель в период клинической ремиссии) - при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или седативные препараты растительного происхождения (ново-пассит - подбор дозы индивидуально: с начальной дозы Ѕ таблетки 1 раз в день перед сном в течение 24 недель) - при реакции острого стресса и переактивации как средства целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 6) поливитамины; 7) психотерапию; 8) диетотерапию.

8. Схема лечения Н.pylori-неассоциированного хронического гастрита должна включать: 1) домперидон - по 10 мг 3 раза в сутки при симптомах желудочной диспепсии, дуоденогастрального и/или гастроэзофагального рефлюкса, гипомоторной дискинезии органов пищеварительного тракта или дротаверин - по 20 мг 12 раза в сутки детям 612 лет, по 40 мг 12 раза в сутки детям 1315 лет при спастическом характере абдоминальных болей, гипермоторной дискинезии органов пищеварительного тракта; 2) маалокс или фосфалюгель, или альмагель - по 510 мл детям 710 лет, по 1015 мл 23 раза в день между приёмами пищи и на ночь в течение 34 недель - с целью нейтрализации соляной кислоты и пептической активности желудочного сока; 3) при выявлении патогенной микрофлоры в слизистой оболочке желудка - антибактериальные препараты с учётом чувствительности патогена in vitro в возрастных дозировках; 4) иммуномодулятор (деринат 1,5% раствор внутримышечно по 5 мл 1 раз в день, 10 инъекций; 5) пробиотик (линекс, примадофилус по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4 недель); 6) поливитамины в течение 3-4 недель; 7) адаптоген (иммунал - от 7 до 12 лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше - по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель в период клинической ремиссии) - при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или экстракт валерианы, или экстракт мелиссы, или ново-пассит - подбор дозы осуществлялся индивидуально с начальной дозы Ѕ таблетки 1 раз в день перед сном в течение 24 недель - при реакции острого стресса и переактивации, как средство целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 8) психотерапию; 9) диетотерапию.

9. Предлагаем для использования разработанную нами рабочую классификацию хронического гастрита у детей, которая, кроме пунктов Хьюстонской классификации хронического гастрита (1996) и традиционных функциональных признаков, а также фазы течения, содержит оценку общей резистентности больного, характеристику микробиоценоза и состояния слизеобразования слизистой оболочки желудка, наличие фовеолярной гиперплазии и фолликулярной гиперплазии в ней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казимирова А.А. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе / А.А. Казимирова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. Челябинск, 2004. Т. 1. Вып. 5. С.54-57.

2. Казимирова А.А. Клинико-морфологическая характеристика хронического хеликобактерного гастрита у детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.А. Казимирова // Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы: матер. науч.-практ. конф. заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа. Магнитогорск, 2004. С.299-303.

3. Казачков Е.Л. Содержание и распределение гликопротеинов в эпителиоцитах желудка при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей (лектиногистохимическое исследование) / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова // Актуальные вопросы патологической анатомии: матер. I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. Орёл, 2005. С.130-132.

4. Волосников Д.К. Некоторые особенности гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей с различной патологией верхнего отдела пищеварительного тракта / Д.К. Волосников, А.А. Казимирова, Н.В. Зуб // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. 2005. Прил. 1(13). С.70.

5. Казачков Е.Л. Лектиногистохимическая характеристика слизьобразующего аппарата желудка при хроническом H.pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005.- T.9, № 5 (прил. № 26). С.26.

6. Казимирова А.А. Роль качества ингибитора протонной помпы в эрадикации при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите у детей / А.А. Казимирова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. T.9, № 5 (прил. № 26). С.26.

7. Казимирова А.А. Клиническая характеристика и патогенетические аспекты хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастродуоденита у детей / А.А. Казимирова, Е.Л. Казачков // Матер. II съезда акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области: сб. науч.-практ. тр.Челябинск, 2005. С.169-172.

8. Казимирова А.А. Микробиоценоз желудка у детей, страдающих хроническим Helicobacter pylori-неассоциированным гастритом / А.А. Казимирова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: cб. науч.-практ. тр. Челябинск, 2005. Т. 2. С.75-76.

9. Казачков Е.Л. Патогенетические аспекты Helicobacter pylori-ассоциированного хронического гастрита у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова, П.В. Целищева // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: матер. конф., посвящ. 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории ЧелГМА. Челябинск, 2006. С.30-32.

10. Казачков Е.Л. Применение лектинов в гистохимии углеводов / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева, А.А. Казимирова // Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология: матер. науч.-практ. конф. старших мед. сестер, главных лаборантов патологоанатомических учреждений Уральского Федерального округа. Челябинск, 2006. С.87-89.

11. Казачков Е.Л. Лектиногистохимический анализ состояния слизьобразующего аппарата желудка при функциональной диспепсии и хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова // тр. II Съезда Российского общ-ва патологоанатомов. М., 2006. Т.1. С.184-186.

12. Казачков Е.Л. Патогенетические аспекты функциональной диспепсии и хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита: лектиногистохимическое исследование / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ. Челябинск, 2006. С.219-221.

13. Казимирова А.А. Микробиоценоз желудка при хроническом Helicobacter pylori- ассоциированном и эксгеликобактерном гастрите детей / А.А. Казимирова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2006. T.6, № 5 (прил. № 28). С.105.