Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий

Кошелев Всеволод Владимирович

Москва - 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фролов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Герасименко

Доктор медицинских наук, профессор А.Т. Неборский

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Портнов

Ведущее учреждение: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Корчажкина



1. Общая характеристика работы

клинический реабилитация психический дезадаптация

Актуальность проблемы

Распространенность нарушений психической адаптации в популяции, включающих как донозологические, так и клинически сформированные невротические расстройства, достигает 25 %, а максимальная частота их выявления приходится на наиболее социально активную группу населения (Дмитриева Т.Б., 1996; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Иванова А.Е., 1997; Пожарова Е.Г., 2001; Жариков Н.М., Панченко Е.А., 2002). При относительном разнообразии клинических проявлений, основу психической дезадаптации составляют астенические нарушения, преобладающие как на начальных этапах, так и при хроническом снижении адаптационных ресурсов человека (Ласков Б.И. и др.1981; Александровский Ю.А., Собчик Л.Н., 1986; Лобзин В.С., 1989; Маликова К.Т., 1993; Александровский Ю.А., 1996).

Изучение закономерностей снижения адаптационных возможностей организма показывает, что истощение энергетического потенциала центральной нервной системы, приводящее к дисфункции психической и нейрогуморальной регуляции, запускает каскад вегетативных, гуморальных и иммунных расстройств, реализующихся на клиническом уровне и облигатно сопутствующих астенической симптоматике (Бахур В.Т.,1970; Мартюшов А.Н., 1993; Александровский Ю.А., Вельдман А.В., 1993; Першин Б.Б.,1994; Простомолотов В.Ф., 2002; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2004).

Дискуссии по вопросам этиопатогенеза астенических нарушений свидетельствуют о многофакторности механизмов их формирования, включающих конституционально-генетические, экзогенные, психогенные и соматогенные факторы, характеризующие снижение резистентности к дезадаптирующим влияниям (Коркина М.В., Цивилько М.А. Карнозов В.Л. и др., 1984; Ласков Б.И., Лобзин В.С., Липгард Н.К., 1981; Положий Б.С., 1995;).

Подчеркивается, что поиски эффективных способов восстановительного лечения и реабилитации при астенических расстройствах, исходя из сущности патогенеза и саногенеза при этой патологии, должны вестись в разных направлениях и опираться на сочетания адекватных лечебно-реабилитационных методов с учетом многофакторности патогенеза и симптоматики астенических расстройств (Коркина М.В., Цивилько М.А. Карнозов В.Л. и др., 1984; Александровский Ю.А., 1991; Кабанов М.М., 1998; Козырев В.Н., 2000; Зилов В.Г., 2003).

Традиционно для коррекции адаптационных ресурсов организма и профилактики астенических нарушений применяются такие нелекарственные методы лечения, как бальнеотерапия, физиотерапия и рефлексотерапия (Запускалова, 1998; Купеев В.Г., Хадарцев А.А., Троицкая Е.А., 2001; Зилов В.Г., 2003; Мамишев С.Н., 2003; Михайлова А.А., 2003). Самостоятельно или в сочетании с фармакологическими препаратами применяются: депривация сна, светотерапия, цветотерапия, музыкотерапия, дыхательно-релаксационный тренинг, фитотерапия, гомеопатия (Розенталь и соавт., 1986; Табеева Д.М., 1997; Schwabe C., 1972; Задорожный А.М., 1989; Storch H., 1992; Шатцберг А.Ф., 1995; Михайлова А.А., 2004). Многими авторами подчеркивается необходимость нормализации ритма труда и отдыха, восстановление полноценной диеты, применение «общеукрепляющей терапии», включающей комплексы витаминов, аминокислот, активаторов окислительно-восстановительных процессов, адаптогенов (Альтшулер Р.А. и др., 1973; Голодец Р.Г., 1976; Бамдас Б.С., 1981; Фролов В.М. и др., 1993; Алферова Т.С., 2003). Разрабатываются лечебно-профилактические и восстановительные технологии, обосновывающие алгоритмы психокоррекционной работы, направленные на формирование системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека (Карвасарский Б.Д., 2005; Прохазка Дж., 2005).

С развитием современной психофармакологии для клинической терапии при астенических состояниях применяются лекарственные препараты: психостимуляторы, ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты (Сафарова Т.П., 1998; Кошелев В.В., 1999; Давыдова И.А., 2001; Куликова Т.Ю., 2004).

Многочисленность лечебных методов, рекомендуемых к применению при астенических расстройствах, а также ограниченность их применения в связи с недостаточной эффективностью и легко возникающими побочными эффектами, указывают на необходимость дальнейшего поиска оптимизации медицинской реабилитации указанного контингента. Такой поиск должен быть направлен на создание новых технологий применения лечебно-реабилитационных методов, разработку и внедрение в практику комплексных системных подходов, опирающихся как на фармакологические, так и на неконвенциональные методы. При этом целью реабилитации и показателем эффективности ее проведения должна являться не только редукция клинических проявлений дезадаптации, но и проведение вторичной профилактики, а также максимальное восстановление психо-физического функционирования, состояния психологического комфорта и полноценной социальной адаптации, определяющих, наряду с медицинским благополучием, параметры качества жизни (Елфимов М.А., Елфимова Е.В., 2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006; Чуркин А.А., Демчева Н.К., 2008).

Цель исследования

Разработка и клиническая реализация системы медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе технологии поэтапного комплексного использования методов восстановительного лечения и научного изучения особенностей их применения.

Задачи исследования

1. Разработать и апробировать систему комплексного восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими нарушениями, включающую лекарственные и нелекарственные методы, направленные на максимальную коррекцию психофизических, психосоматических и психосоциальных нарушений.

2. Оценить эффективность и особенности действия фармакологических препаратов, сочетающих психостимулирующие, анксиолитические и вегетонормализующие свойства для лечения пациентов с астенической дезадаптацией.

3. Изучить особенности применения нелекарственных методов при лечении пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и их влияние на эффективность лечебно-восстановительного процесса при комбинированном применении с фармакопрепаратами.

4. Создать организационную модель поэтапного применения методов восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и изучить ее влияние на медико-социальную эффективность реабилитации.

5. Разработать алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов на разных этапах восстановительного лечения и обосновать показания к их использованию при восстановительной терапии пациентов с преобладающими астеническими нарушениями.

6. Выявить особенности оценки эффективности реабилитации при психической дезадаптацией с преобладанием астенических нарушений. На основе полученных данных провести сравнительную оценку эффективности комплексной этапной реабилитации указанного контингента пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

Этиопатогенез и клиническая картина астенических состояний позволяют научно обосновать необходимость комплексного восстановительного лечения, включающего различные методы нелекарственной и медикаментозной терапии, применяемые поэтапно, в зависимости от особенностей клинической динамики астенического синдрома, что способствует гармоничной редукции всего спектра астенических расстройств и повышает эффективность восстановительного лечения.

Организационные и психотерапевтические мероприятия консультативного этапа реабилитации способны оказывать существенное влияние на формирование терапевтических ожиданий пациентов и общую эффективность лечебно-восстановительного курса.

Применение на этапе клинической терапии фармакологических препаратов метаболического действия, сочетающих стимулирующий и анксиолитический эффекты с минимизацией побочных и нежелательных проявлений, способно оптимизировать терапевтическую динамику астенической симптоматики и ускорить ее редукцию.

Соматовегетативные и опорно-двигательные нарушения, выявляемые у пациентов с проявлениями астенической дезадаптации, определяют показания для применения рефлексотерапии и мануальной терапии в комплексе восстановительного лечения. Включение в реабилитационный комплекс психотерапевтического воздействия и лечебной гимнастики способствуют повышению эффективности восстановительного лечения и вторичной профилактике астенических нарушений. Дифференцированное применение методов реабилитации в зависимости от клинических особенностей астенического состояния повышает медико-социальную эффективность реабилитации.

Оценка эффективности реабилитации у пациентов с астеническими расстройствами должна проводиться не только с применением клинических и психологических методов, но и с изучением психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования.

Разработанная в процессе исследования система поэтапного комплексного восстановительного лечения, основанная на динамичном применении лечебно-реабилитационных методов и режимов различной интенсивности, способствует сокращению сроков стационарного лечения и лечебно-восстановительного процесса в целом, уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, повышению экономической и медико-социальной эффективности и является перспективным фактором развития восстановительной медицины.

Научная новизна

Впервые разработана и научно обоснована система медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений, основанная на технологии поэтапного использования комплекса лекарственных и нелекарственных методов восстановительного лечения. Создан алгоритм дифференцированного применения методов восстановительного лечения на каждом этапе реабилитации и проведена сравнительная оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей клинической картины. Доказано, что поэтапное комплексное применение фармакологических и нелекарственных методов повышает эффективность их использования.

Впервые доказано, что применение лекарственных препаратов метаболического действия, сочетающих стимулирующее и анксиолитическое влияние с минимизацией побочных и нежелательных эффектов, а также дифференцированное использование рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии и лечебных физических упражнений способствует гармоничной редукции всего спектра астено-невротических нарушений, свидетельствующей о достижении значительного положительного эффекта вследствие внедрения инновационных форм деятельности.

Впервые выявлено, что наибольшее число пациентов с астено-невротическими расстройствами имеет сопутствующую патологию опорно-двигательной системы, что позволило обосновать показания к применению методов мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении.

Впервые доказана необходимость выделения консультативного этапа реабилитации, организационные и психотерапевтические мероприятия которого способствовали повышению эффективности лечебно-восстановительного курса. Показано, что этапная организация медицинской помощи, основанная на применении лечебных режимов различной интенсивности, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.

Впервые обоснована необходимость дополнения клинических методов оценки эффективности лечебно-реабилитационного курса при нарушении адаптации с преобладающими астеническими проявлениями исследованием психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования, позволяющих объективизировать степень медико-социального восстановления пациентов.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены практические рекомендации и алгоритм комплексного дифференцированного применения лекарственных и нелекарственных методов восстановительного лечения состояний психической дезадаптации с преобладающими астеническими нарушениями, с учетом полученных данных об особенностях их применения на разных этапах реабилитации. Разработанная система комплексного поэтапного применения методов восстановительного лечения является перспективным фактором развития и повышения эффективности применения методов восстановительной медицины.

В результате практического применения организационных инноваций этапной медицинской помощи с выделением консультативного этапа реабилитации и динамичным применением лечебных режимов различной интенсивности, достигнуто сокращение сроков лечебно-восстановительного процесса и временной утраты трудоспособности, уменьшение койко-дня в условиях стационара с переносом акцента на амбулаторный и полустационарные восстановительные режимы. Поэтапное применение фармакологических и нелекарственных методов способствовало повышению эффективности их использования и вторичной профилактике астенической дезадаптации. Разработанные лечебно-реабилитационные и организационные подходы привели к достижению значительного положительного эффекта у пролеченных пациентов вследствие внедрения инновационных форм деятельности.

На основе полученных результатов изучения психофизиологических параметров, терапевтической динамики качества жизни и социального функционирования определены методы, которые рекомендованы для оценки медико-социальной эффективности применения средств восстановительной медицины.

Результаты работы внедрены и используются в научной деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедры мануальной терапии ММА им. И.М. Сеченова, лечебной практике Специализированной клинической больницы №8 «Клиника неврозов», Психиатрической клинической больницы №12 Департамента здравоохранения города Москвы.

Полученные данные об эффективности разработанного комплекса и алгоритма его применения на основе предложенной организационной модели позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при оказании лечебной и реабилитационной помощи населению и использовать полученный опыт для оптимизации лечебно-реабилитационной помощи населению РФ.

Реализация результатов исследования

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, из них 11 в рецензируемых медицинских научных журналах.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Основные результаты работы доложены: на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19-22 мая 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 37 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 659 источников отечественных и зарубежных авторов.

2. Содержание работы

Организация и методика исследования

Работа проводилась в период с 1999 по 2007 года на базе ПКБ № 12 Департамента здравоохранения города Москвы.

Для достижения поставленной цели и решения исследовательских задач были проведены три этапа научного исследования.

На первом этапе проведено изучение возможностей и особенностей применения фармакотерапии астенических расстройств, обосновано и апробировано применение в комплексе восстановительного лечения лекарственных препаратов, обладающих оптимальным для терапии астенических нарушений спектром фармакологических эффектов и составляющих континуум в ряду нарастания анксиолитических и уменьшения активирующих свойств: бемитила, мексидола, гидазепама. Выбранные для изучения лекарственные препараты являлись представителями разных фармакологических групп, рекомендуемых к применению при астенической патологии, и обладали оптимальными по отношению к структуре астенических нарушений клиническими эффектами, включающими транквило-активирующее и вегето-протективное действие при минимизации нежелательных и побочных проявлений терапии.

На втором этапе исследовались особенности применения и эффективность нелекарственных методов восстановительного лечения астенических расстройств, обоснованы показания к их дифференцированному использованию. Учитывая облигатность включения в клиническую картину астенической патологии сомато-вегетативных нарушений, локализованных болезненных ощущений и синдромов опорно-двигательной системы, характеризующихся резистентностью при фармакотерапии, а также снижение функциональной активности сердечно-сосудистой, центральной нервной и эндокринной систем, для восстановления оптимального функционирования регуляторных механизмов гомеостаза применялись традиционные нелекарственные методы, отличающиеся широтой клинических эффектов, разнообразием показаний и активно применяющиеся в клинике пограничной психиатрии: рефлексотерапия, лечебная физкультура и мануальная терапия. Кроме того, было изучено применение методов психотерапии, включение которых в терапевтический комплекс позволяло повысить эффективность реабилитации и провести коррекцию стратегий преодоления, являющихся важнейшим звеном вторичной профилактики астенической дезадаптации.

Каждый из исследованных методов нелекарственного лечения применялся в комплексе со стандартными фармакотерапевтическими препаратами, назначенными в соответствии с клинической картиной расстройства. Контрольной группой служили пациенты, получавшие комплексную фармакотерапию в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для пациентов с невротическими расстройствами.

На третьем этапе с учетом полученных данных, разрабатывалась технология дифференцированного комплексного применения методов лекарственного и нелекарственного восстановительного лечения астенических расстройств. Проводилось изучение эффективности применения восстановительных методов в зависимости от структуры клинической картины и формирование алгоритма их поэтапного применения. Изучались особенности консультативного этапа и их влияние на итоговую эффективность реабилитации. Исследовалась возможность повышения медико-социальной эффективности реабилитации под влиянием организационных особенностей медицинской помощи. Исследование проводилось с использованием организационной модели амбулаторно-стационарного комплекса, особенностями которой были структурное объединение амбулаторной, полустационарной и стационарной лечебной помощи в рамках клинического отделения и поэтапное дифференцированное применение спектра лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности: стационарного, стационарного с дифференцированным пребыванием, дневного стационара, ночного стационара, амбулаторного режима. Оптимальный для каждого больного лечебный режим определялся лечащим врачом, курирующим пациента на всех этапах медицинской помощи. При этом обеспечивалась необходимая преемственность и динамичность лечебного процесса.

Традиционно эффективность лечения и реабилитации при невротических и неврозоподобных состояниях определяется посредством клинической оценки редукции симптомов заболевания и жалоб пациента. Однако оценка эффективности реабилитации при астенических расстройствах представляет собой сложную задачу, как по причине относительной «смазанности» астенической симптоматики и значительной доли субъективизма в оценке ее динамики, так и потому, что редукция симптоматики не полностью отражает степень восстановления психофизиологических, психологических и социальных функций индивидуума и медико-социальную эффективность реабилитации. Для решения указанной проблемы итоговая оценка эффективности реабилитации проводилась с исследованием психофизиологических параметров, непосредственно связанных с механизмами формирования астенических расстройств, а также с изучением динамики показателей качества жизни, характеризующих социальный аспект эффективности реабилитационных программ. Кроме того, проводилось сравнительное изучение катамнестических данных, продолжительности реабилитации и сроков временной нетрудоспособности.

Всего в исследовании участвовало 728 больных, средний возраст 48,10 + 8,61 лет. Преобладали женщины - 60,99 %. Лица с высшим образованием составили 59,48 %, со средним - 20,74 %. При соматическом обследовании у 33,52% пациентов были диагностированы хронические заболевания (НЦД, ГБ, ИБС, хр. бронхит, хр. холецистит, хр. колит, хр. гастрит) вне обострения. У 17,72% - рассеянная неврологическая симптоматика.

У всех пациентов в клинической картине преобладали астенические расстройства, которые, в зависимости от особенностей превалирующей симптоматики, были сгруппированы в три синдромальные варианта:

Астенический с преобладанием гиперстенических проявлений;

Астенический с преобладанием гипостенических проявлений;

Астено-депрессивный (дистимический).

Основными клиническими проявлениями астенических состояний были следующие: нарастание психической истощаемости, эмоциональная неустойчивость, гиперестезия, диссомния, соматовегетативные расстройства, функциональное снижение памяти и внимания. При гиперстеническом варианте превалировала эмоциональная лабильность с частыми, возникающими по незначительному поводу, реакциями раздражительности, обиды или тревоги. Пациенты испытывали болезненную чувствительность к яркому свету и громким звукам, гипертрофированную сенситивность. В случаях преобладания гипостенических проявлений в клинической картине преобладали жалобы на выраженную утомляемость, упадок сил, вялость, апатию, «лень», «снижение жизненного тонуса». При диагностике астено-депрессивного варианта клинической картины наряду с характерными для астенического состояния симптомами существенный вклад в структуру болезненного состояния вносило характерное для дистимии устойчивое снижение настроения. В ряде случае отмечалось снижение аппетита, ухудшение ночного сна с пре-, интра- и постсомническими нарушениями, ангедония. Необходимо отметить, что в структуре клинической картины, наряду с астенической симптоматикой были представлены тревожные, соматизированные и соматоформные расстройства, нарушения функций памяти, реакции и внимания, сексуальная дисфункция, однако эти симптомы носили менее выраженный или непостоянный характер и не определяли состояния больных.

Методы исследования:

«Унифицированная система оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами» (Александровский Ю.А., Руденко Г.М., Незнамов Г.Г. и др., 1984).

Тест дифференцированной самооценки состояния (В.А. Доскин и соавт. 1973).

Комплексная компьютерная методика оценки психофизиологического состояния (Морозов И.С. и др. 1992).

Визуальная аналоговая шкала астении

Субъективная шкала оценки астении MFI-20 (E. Smets et, all. 1994).

Шкала общего клинического впечатления (W. Guy, 1976)

Метод цветовых выборов (Собчик Л.Н., 1999)

Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (Собчик Л.Н., 1995).

Опросник для оценки качества жизни SF-36 (John E., Ware Jr., 2004).

Клинико-психопатологический.

Клинико-катамнестический.

Реоэнцефалография.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета статистических и графических программ STATGRAF. Применяли t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона, t-критерий для относительных величин, точный критерий Фишера, а также критерий «кси-квадрат».

Результаты собственных исследований

В третьей главе диссертации представлен анализ применения лекарственных средств. Проведена оценка использования традиционной при астенических нарушениях фармакотерапии, включающей следующие препараты: ноотропил, ноопепт, танакан, пиразидол, феназепам, стугерон, кавинтон, эуфиллин, компламин, витамины: С, В1, В6, РР. Фармакологические средства применялись в наиболее оптимальных сочетаниях, подобранных в зависимости от индивидуальной клинической картины. В результате исследования выявлена относительно низкая эффективность стандартной фармакотерапии и значительное число побочных и нежелательных эффектов. Поэтому было предпринято исследование возможности применения фармакопрепаратов, характеризующихся хорошей переносимостью и обладающих спектром фармакологической активности, наиболее соответствующим основным компонентам астенического синдрома - повышенной истощаемости, эмоционально-гиперэстетическим и вегетативным расстройствам. Лекарственные средства, представляющие разные фармакологические группы и обладающие необходимыми клиническими эффектами в континууме нарастания активирующих и снижения анксиолитических свойств: гидазепам, мексидол, бемитил назначались внутрь, в рекомендованных производителями суточных дозах (Кошелев В.В., 1999). Допускалось назначение сопутствующей терапии - церебральных вазодилятаторов (стугерон, винпоцетин, пирроксан) и витаминов (С, В1, В6, В12, РР).

Отмечены общие закономерности формирования отдельных терапевтических, в том числе нежелательных эффектов фармакотерапии. Наиболее быстро, на 3-7 день восстановительного лечения, формировался транквилизирующий эффект, в период 7-14 дней - вегетостабилизирующий и гипнотический эффекты, к 14 дню - антиастенический (психостимулирующий). При этом максимальная клиническая эффективность достигалась к 14 дню восстановительного лечения за счет проявления всего спектра терапевтических и минимальной выраженности нежелательных эффектов фармакопрепаратов. Дальнейшее продолжение приема фармакологических средств характеризовалось отчетливой тенденцией к нарастанию числа и выраженности нежелательных явлений (раздражительности, нарушений сна, гиперэстезии, истощаемости, миорелаксации, психомоторной заторможенности, апатичности, дневной сонливости) при незначительной тенденции к увеличению терапевтических эффектов (Рис. 1).

Рис. 1. Соотношение выраженности терапевтических и нежелательных эффектов в динамике фармакотерапии (р<0,05)

Детальное изучение динамики симптоматики в процессе применения средств фармакотерапии показало, что в отличие от бемитила и мексидола, спектр клинического действия гидазепама был недостаточным для редуцирования всех свойственных астеническому синдрому нарушений, интактными оставались повышенная истощаемость психических процессов, апатия и гипотимия. Поэтому в комплексе с гидазепамом назначался классический ноотропный препарат ноотропил, проявляющий отчетливое психостимулирующее и антиастеническое действие. Основные терапевтические изменения у пациентов были связаны, прежде всего, с достоверной редукцией повышенной истощаемости (р<0,05), апатичности, повышенной раздражительности и тревоги, на уровне тенденций у больных повышалось настроение, увеличивалась двигательная активность, редуцировалась дневная сонливость. Выявлена тенденция к позитивному влиянию на соматовегетативные расстройства (лабильность АД, головные боли, проявления гипергидроза). Устойчивыми к фармакотерапии были такие симптомы, как повышенная потливость, локализованные болезненные ощущения, парестезии, сухость во рту. Нежелательные и побочные эффекты проявлялись у части пациентов и, в среднем по группе, не достигали достоверных различий с фоновыми значениями соответствующих симптомов. Отмечалось усиление внутреннего напряжения и эмоциональной лабильности, появление "одурманенности", психомоторная заторможенность, атаксия, дискоординация движений, усиление диссомнии, незначительное усиление головных болей и аффективной лабильности.

Анализ эффективности восстановительного лечения пациентов, получавших предложенные препараты и стандартную фармакотерапию продемонстрировал, что эффективность предложенной фармакотерапии превосходила соответствующие показатели в группе, получавшей стандартную фармакотерапию (р<0,05), как по степени редукции симптоматики, так и по частоте и выраженности побочных эффектов (рис. 2).

По завершении фармакотерапии у пациентов в значительной степени редуцировались основные эмоциональные, вегетативные и диссомнические проявления астенического синдрома. Однако сохранялась полиморфная симптоматика, характеризующая неполное восстановление нарушенных звеньев гомеостаза: истощаемость, психомоторная заторможенность и гиперестезия, преходящие сомато-вегетативные нарушения, эпизодические головные боли, кратковременные ощущения жара или зябкости, пониженный аппетит, зависимость самочувствия от метеоусловий и нагрузки в течение дня.

Рис. 2. Терапевтическая эффективность (А) и выраженность побочных эффектов (Б) предложенной фармакотерапии в сравнении со стандартной фармакотерапией (р<0,05)

Кроме того, психофизиологическое исследование показало, что даже у пациентов с полной терапевтической редукцией симптоматики, выявленной по клиническим данным, после завершения фармакотерапии сохранялось снижение психофизиологических параметров по сравнению со средненормативными. Поэтому были запланированы и предприняты исследования по дальнейшему поиску способов повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для изученного контингента больных.

Особенности применения нелекарственных методов отражены в четвертой главе диссертационного исследования

Применение психотерапии.

Полученные на начальных этапах исследования результаты показали, что в большинстве случаев незначительная положительная или негативная терапевтическая динамика наблюдалась у пациентов с отчетливыми характерологическими девиациями, заострением личностных особенностей, а также расстройствами стратегий интерперсонального взаимодействия, включающими ригидность поведенческих стереотипов, дисфорические проявления, черты эгоцентризма, а также наличие рентных установок и демонстративности.

Для увеличения эффективности восстановительного лечения и проведения вторичной профилактики были изучены возможности включения в лечебно-реабилитационный комплекс психотерапии, целью которой являлось улучшение самоидентификации, повышение энергетического потенциала личности, расширение арсенала копинг-стратегий, способствующие улучшению адаптации к актуальным социально-психологическим условиям.

В зависимости от структуры дезадаптивного комплекса сеансы проводилась индивидуально и в психотерапевтических группах. Применялись комплексные психотерапевтические методы, базирующиеся на принципах, рациональной, когнитивной, гештальт-, телесно-ориентированной и семейной психотерапии. Полученные в динамике результаты унифицированной обработки МЦВ продемонстрировали достоверное (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышение стабильности цветовых выборов и работоспособности, характеризующее уменьшение эмоциональной лабильности, повышение уверенности и стеничности, а также психосоциальной активности. Уменьшение тревожности и степени отклонения от нормативных параметров в исследованной группе не имели достоверных различий с контролем, как и динамика вегетативного индекса, проявлявшего тенденцию к увеличению трофотропного тонуса ВНС в обеих группах.

Самооценка по ВАШ продемонстрировала более динамичное чем в контрольной группе улучшение интегрального показателя самочувствия, при использовании психотерапии, достигающего достоверных различий с фоновыми значениями (р<0,05) уже к 14 дню лечения.

Изучение эффективности восстановительного лечения с применением шкалы CGI показало, что в группе комплексного применения психотерапевтических методов профиль терапевтической эффективности и переносимости лечебно-реабилитационных мероприятий достоверно превышал (р<0,01) показатели контрольной группы (Рис. 3) и различался на уровне тенденции при выделении пациентов с превалирующей гиперстенической, гипостенической и дистимической симптоматикой.

Таким образом, было показано, что включение психотерапии в лечебно-реабилитационный комплекс у пациентов с преобладающей астенической симптоматикой улучшало объективные, субъективные и клинические параметры состояния пациентов и способствовало повышению эффективности лечебно-восстановительных мероприятий.

Рис. 3. Процент пациентов с высокой эффективностью восстаноывительного лечения в группе применения психотерапевтических методов и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А-сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимической).

При этом более существенное позитивное влияние психотерапевтической реабилитации отмечено у пациентов с преобладающей дистимической (астено-депрессивной) симптоматикой, менее выраженное повышение эффективности зафиксировано в случаях преобладания гиперстенических и гипостенических нарушений.

Применение рефлексотерапии

Устойчивость к терапевтическому влиянию функциональных соматических и вегетативных нарушений при астенических состояниях обусловлена полисистемностью механизмов их патогенеза с преобладанием роли регулирующих систем организма. Это предполагало необходимость включения в лечебно-реабилитационный комплекс метода системного влияния на механизмы гомеостаза, функциональный уровень регуляторных систем организма и функционирование внутренних органов. Наиболее соответствовал указанным задачам метод рефлексотерапии, позволяющий добиваться компенсации всех сомато-вегетативных нарушений функционального характера, оптимизировать лечебно-реабилитационную динамику и обеспечивать, при комплексном применении, полноту редукции сомато-вегетативных составляющих астенического симптомокомплекса.

Применение рефлексотерапии осуществлялось в три этапа. Целью 1-го этапа было снижение психоэмоционального напряжения и уменьшение вегетативного дисбаланса, а также - общеукрепляющее действие. На 2-ом этапе, в зависимости от преобладающих в психическом статусе гиперэргических или гипоэргических нарушений, оказывалось тонизирующее действие (воздействие на отдаленные точки меридианов MC, С, RP, R, F, I) либо тормозное действие (воздействие на отдаленные точки меридианов MC, С, TR, E, F, RP). Одновременно, с целью воздействия на наиболее существенные сомато-вегетативные нарушения у всех пациентов применялось воздействие на локальные корпоральные точки по ходу меридианов VB, E, TR, IG (1-2 на процедуру VB₄, VB₇, E₈, TR₂₁, TR₂₃, IG₁₉) и аурикулярные точки (АТ 13, 25, 7а, 55, 35, 34, 51, 1-2 на процедуру). На третьем этапе для достижения устойчивости достигнутого эффекта использовались корпоральные точки общего действия (второй вариант тормозного метода- MC₆, С₅, TR₈, E₃₆, F₈, RP₆, RP₉ по 2-3 точки на процедуру).

Клиническая оценка динамики психического состояния пациентов при комплексном использовании рефлексотерапии выявила уменьшение тревоги, эмоциональной лабильности и, особенно, ипохондрической фиксации (р<0,01), а также - улучшение настроения, витальных функций и вегетативной регуляции, достоверно (р<0,05) превышающие результаты контроля. Также отмечено уменьшение побочных эффектов фармакотерапии, проявляющихся в виде постсомнических расстройств, дневной сонливости, сухости во рту, повышенной потливости, колебаний АД, запоров, вздутия живота, которые достоверно реже (р<0,05) отмечались в группе использования РТ по сравнению с контрольной группой.

Унифицированная обработка результатов МЦВ продемонстрировала достоверное (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышение эмоциональной стабильности и работоспособности. Динамика вегетативного индекса, позволила зафиксировать увеличение трофотропного тонуса ВНС как в группе применения РТ, так и в контрольной группе.

Однако уменьшение вегетативного дисбаланса у пациентов, получавших РТ, достоверное (р<0,05) превышало результаты контроля. Анализ терапевтической динамики ВАШ показал, что улучшение самочувствия в группе пациентов, получавших в комплексном лечении РТ, к окончанию лечебно-реабилитационного курса достоверно (р<0,01) превышало показатели контрольной группы, причем максимальная положительная динамика самочувствия зафиксирована в подгруппе с превалирующими в состоянии гипоэргическими нарушениями.

В качестве одного из критериев сравнительной эффективности применения рефлексотерапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий использована оценка редукции головной боли как наиболее часто встречающейся соматической жалобы у изученного контингента больных. Отмечена достоверно более выраженная (р<0,01) редукция цефалгий у пациентов, получавших РТ, в отличие от группы сравнения.

Анализ эффективности включения РТ в лечебно-реабилитационный комплекс, проведенный с применением CGI, показал (Рис.4), что РТ способствовала достоверному (р<0,01) превышению показателей эффективности по сравнению с контрольной группой, при этом у 17,10% пациентов, применявших РТ, наблюдалось «очень значительное улучшение», отсутствовавшее у пациентов из группы сравнения, а суммарный процент пациентов с отсутствием и незначительной положительной реабилитационной динамикой отмечались в группе применения РТ и контрольной группе соответственно в 31,23 % и в 41,7 % случаев. Нежелательные и побочные последствия восстановительного лечения в группе применения РТ отмечены у 3,41 % пациентов, а в контрольной группе - в 16,74 % случаев.

Рис. 4. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения рефлексотерапии и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А - сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической (р<0,05) ; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимической).

Сравнение показателей эффективности в группе с включением РТ и контрольной группе (Рис.4) продемонстрировало, что имеются различия эффективности применения РТ в зависимости от преобладающей симптоматики. Показано, что наиболее высокая эффективность отмечалась у пациентов с преобладающими гиперстеническими нарушениями, более низкая, приближающаяся к значениям контроля, при астено-депрессивных расстройствах. При гипостенических нарушениях высокая эффективность отмечалась реже, в 41,18 % случаев, что превышало данные контрольной группы на уровне тенденции и, при сопоставлении с терапевтической динамикой самооценки пациентов, характеризовало позитивный эффект от применения РТ в комплексе восстановительного лечения.

Таким образом, применение РТ для восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими расстройствами повышает эффективности лечебно-реабилитационной программы, особенно значительно при наличии в клинической картине выраженной сомато-вегетативной и цефалгической симптоматики. В комплексе с психофармакотерапией РТ позволяла добиваться более высокой эффективности реабилитации по сравнению с группой фармакотерапии за счет нивелирования нежелательных и побочных эффектов фармакотерапии и более полной редукции сомато-вегетативной симптоматики.

Применение мануальной терапии.

Предварительное обследование изученной выборки пациентов выявило, что у 86,23 % имеются нарушения опорно-двигательного аппарата разной степени выраженности в виде мышечно-тонических, вертебральных, патобиомеханических и болевых синдромов. Патология опорно-двигательной системы затрудняла восстановительное лечение астенических состояний и была способна ухудшать его эффективность. В частности, патология шейного отдела позвоночника участвовала в развитии астеноневротической симптоматики за счет нарушения церебральной гемодинамики, а хронический мышечный гипертонус и болевые синдромы опорно-двигательного аппарата коррелировали с развитием эмоциональных нарушений (Фролов В.А., 2002).



Рис. 5. Нарушения опорно-двигательной системы у пациентов с астеническими расстройствами

Примечание: ЦКА - цервикокраниалгия; НКМ - синдром нижней косой мышцы головы; ПЛМ - синдром передней лестничной мышцы; ККС - компрессионные корешковые синдромы; МГМ - синдром малой грудной мышцы; МПЛ - синдром мышцы поднимающей лопатку

Для изучения особенностей клинического действия и возможности применения в реабилитационной программе у пациентов с астеническими нарушениями МТ применялась в виде мягкотканой мультимобилизационной техники в комплексе с традиционной фармакотерапией. Клиническая оценка эффективности комплексного применения МТ и ее сопоставление с результатами психологической оценки показало, что терапевтическая редукция патологических синдромов опорно-двигательного аппарата способствовала достоверному (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышению параметра работоспособности в тесте МЦВ, уменьшению тревожности и смещению параметров тонуса вегетативной нервной системы к уровню нормотонии.

Самооценка пациентов по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) продемонстрировала разнонаправленную динамику на начальных этапах применения МТ. При более выраженных в клинической картине нарушениях опорно-двигательной системы, а также - в случаях преобладания гиперстенической симптоматики, параметры ВАШ в течение первых 3-5 сеансов МТ демонстрировали тенденцию к снижению, затем достоверно (р<0,05) повышались в сравнении с фоновыми значениями, достигая максимальных значений лишь к концу терапевтического курса. При незначительных нарушениях опорно-двигательного аппарата у пациентов с гипостеническими и дистимическими симптомами самооценка повышалась в течение всей продолжительности лечения, достигая достоверной разницы с параметрами фона (р<0,05) к 14 дню восстановительного лечения. Достоверная разница с показателями контрольной группы (р<0,05) была достигнута к завершению реабилитационного курса.

Учитывая значительный вклад вертеброгенных нарушений гемоциркуляции в патогенез астено-невротических расстройств оценивалась терапевтическая динамика параметров РЭГ, которая продемонстрировала улучшение церебральной гемоперфузии (р<0,01), как за счет уменьшения ассиметрии вертебробазилярного кровотока, так и за счет оптимизации сосудистого тонуса в бассейнах позвоночных и внутренних сонных артерий. Терапевтическая редукция симптомов опорно-двигательных нарушений позволяла более эффективно (рис. 6) редуцировать астено-невротическую патологию и достоверно (р<0,05) превысить результаты группы сравнения по эффективности лечебно-реабилитационного курса. Наиболее высокой эффективности применение МТ позволяло достичь у пациентов с превалирующими дистимическими (астено-депрессивными) расстройствами. Превышение данных контроля по эффективности терапии на уровне тенденции отмечалось соответственно при гиперстенических и гипостенических проявлениях астении.



Рис. 6. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения мануальной терапии и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А - сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимический) (р<0,05)

Таким образом, частота выявления нарушений опорно-двигательной системы у пациентов с астеническими расстройствами определяла необходимость применения МТ в лечебно-реабилитационном комплексе, а редукция опорно-двигательных нарушений и патологии церебральной гемодинамики позволяла повысить эффективность восстановительного лечения преобладающих астенических и, в частности, астено-депрессивных расстройств.

Применение лечебных физических упражнений.

Концепция лечебно-профилактического действия физических упражнений, исходящая из современных представлений о системном характере реагирования организма на физические тренировки постулирует, что индивидуально подобранные физические упражнения способны коррегировать функциональные нарушения таких систем организма, как сердечнососудистой, опорно-двигательной, центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, улучшая состояние больных, в том числе - с астено-невротическими расстройствами (Левченко К.П.,1995). Реабилитационное действие лечебной гимнастики включает такие аспекты, как биологический (энергетический, гемодинамический, функционально-регуляторный, адаптационный), а также - психотерапевтический, реализованный в данном исследовании при групповых занятиях, сочетающих применение аэробных нагрузок с ритмичным музыкальным сопровождением, приемами суггестии, влиянием группового психокоррекционного воздействия (Панченко Э.И., 2005).

Перед назначением лечебной гимнастики проводилась оценка функционального состояния ССС и ЦНС (Левченко К.П., 1998) а также - церебральной гемодинамики и психофизиологических параметров. Средства лечебной физкультуры назначались с учетом полученных данных и применением нагрузок адекватных функциональному состоянию пациентов.

Результаты МЦВ в группе, получавшей в рамках комплексной реабилитации лечебную гимнастику, показали достоверно, превосходящее результаты контрольной группы (р<0,05), повышение работоспособности, снижение эмоциональной лабильности и тревожности, приближение значений вегетативного баланса к эйтонии.

Анализ динамики самооценки, основанный на показателях ВАШ, достоверно превышал показатели контрольной группы (р<0,01), начиная с 14 дня реабилитации. Наиболее значительно субъективная оценка самочувствия и здоровья повышалась в подгруппе с превалирующей гиперстенической симптоматикой. Менее значительная динамика зафиксирована для пациентов, составивших подгруппы с гипостенической и астено-депрессивной симптоматикой.

Оценка параметров РЭГ в динамике применения лечебных упражнений продемонстрировала, что лечебная физкультура способна оптимизировать церебральную гемодинамику за счет модулирования тонуса церебральных сосудов и улучшения венозного оттока. Результаты РЭГ при использовании лечебной гимнастики достоверно превосходили (р<0,05) данные контрольной группы.

Анализ эффективности реабилитации в группе применения лечебной физкультуры, основанный на данных методики CGI, продемонстрировал, что высокая эффективность восстановительного лечения достигалась достоверно чаще (р<0,01), чем в группе контроля (Рис. 7). При изучении параметров эффективности в зависимости от преобладающей в клинической картине симптоматики отмечено, что лечебная физкультура в большей степени повышала эффективность восстановительного лечения при гиперстенических и, в отличие от применения других нелекарственных методов, у пациентов с гипостеническими проявлениями астении.

Рис. 7. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения лечебной физкультуры и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А - сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической (р<0,05); В - гипостенической (р<0,05); Г - астено-депрессивной (дистимический)

Таким образом, было показано, что включение лечебной гимнастики в лечебно-реабилитационный комплекс у пациентов с астенической симптоматикой улучшало субъективные и клинические параметры их состояния по сравнению с группой контроля, оптимизировало церебральную гемодинамику и способствовало повышению общей эффективности реабилитации, особенно в случае преобладания гиперстенических и гипостенических расстройств, существенно не влияя на пациентов с астено-депрессивной симптоматикой.

В пятой главе описана разработка алгоритма комплексного дифференцированного применения методов лекарственного и нелекарственного восстановительного лечения астенических расстройств на основе полученных данных. Определены особенности применения методов реабилитации и показания к их дифференцированному назначению.

Анализ особенностей комплексного применения нелекарственных методов восстановительного лечения показал, что все предложенные и апробированные методы способствовали повышению эффективности восстановительного лечения по сравнению с контрольными группами, благодаря более полной и динамичной редукции всех составляющих астенического синдрома, а также уменьшению нежелательных и побочных эффектов стандартной фармакотерапии. При этом применение отдельных методов имело свои особенности, заключающиеся как в спектре их реабилитационного действия, адресованного к разным звеньям патогенеза астенических нарушений, так и в более эффективном влиянии на ту или иную симптоматику, преобладающую в рамках астенического расстройства (рис. 8).



Рис. 8. Процент случаев высокой эффективности реабилитации в зависимости от применявшихся методов восстановительного лечения в зависимости от варианта преобладающей симптоматики астенических расстройств

Примечание: ФТ - предложенная фармакотерапия; ПТ - психотерапия; РТ - рефлексотерапия; МТ - мануальная терапия; ЛФ - лечебная физкультура; СтФТ - стандартная фармакотерапия

При сравнении данных по группам в зависимости от применявшихся методов реабилитации и преобладающей в рамках астенического синдрома симптоматики отмечено, что гиперстеническая симптоматика быстрее и эффективнее редуцировалась в результате применения рефлексотерапии, лечебной физкультуры и предложенной фармакотерапии. Преобладающие гипостенические нарушения, при большей резистентности к восстановительному лечению в целом, лучше поддавались действию лечебных физических упражнений и фармакотерапии. При дистимическом варианте астенического состояния высокая эффективность чаще отмечалась в результате включения в восстановительный комплекс психотерапии, мануальной терапии и рефлексотерапии.

В процессе разработки алгоритма комплексного применения методов восстановительного лечения у пациентов с астеническими расстройствами была сформирована и апробирована модель Комплексной поэтапной организации лечебно-реабилитационного процесса с использованием дифференцированных режимов различной интенсивности лечения (Подрезов В.П. и др. 2006; Кошелев В.В., 2008), сочетающая следующие принципы организации лечебного процесса (Рис. 9):

...